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República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia


Facultad de Humanidades y Educación
División de Estudios para Graduados
Doctorado en Ciencias Humanas

Psiconeuroinmunología en el proceso de la
enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer

Tesis Doctoral para optar al título de


Doctora en Ciencias Humanas

Autora:
Psic. Josymar Chacín de Fernández

Tutora:
Lorena C. Piñerúa de Shuhaibar

Maracaibo, Mayo 2016

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
DEDICATORIA

A mi madre quien en vida me enseñó a creer en la fuerza del amor y a sentir la


presencia de Dios …

A mi padre por enseñarme que no existen imposibles…

A mis hijos por ser mi mayor estímulo y fuente de inspiración…

A mi esposo por su amor y su apoyo incondicional…

A mi extraordinaria hermana… mi gran amiga y colega...

A mis grandes maestros… mis pacientes… por enseñarme el verdadero significado de


la vida…
RECONOCIMIENTOS

Al Dr. Jesús Fernández… mi compañero.. mi gran amigo y esposo..el mejor de los


médicos.. gracias por motivarme a que cada día puedo superarme a mi misma … con
tu apoyo es más fácil y placentero el camino.

A La Dra. Lorena Piñerúa de Shuhaibar … por ser más que una tutora… una
verdadera amiga... que de forma comprensiva me impulsaba a creer en mí y en esta
investigación.

Al Dr. Heberto Suarez, por su absoluta entrega para el desarrollo de esta investigación,
en particular por su el análisis estadístico y manuscrito.

A mi amada hija Elvira por su apoyo constante y por creatividad para la elaboración del
material ilustrativo.

A mi amado hijo Jesús Ángel, por sus palabras de amor y de estímulo… “yo sé que si
puedes mami…”

A la Psic. Margarita Chacín, mi extraordinaria hermana y colega… nuestra mágica


relación hace que podamos entendernos sin hablar … aun en la distancia…por eso
personal y profesionalmente logramos imposibles.

A la Dra. Marianela Castés, brillante profesional reconocida nacional e


internacionalmente por sus trabajos en el área de psiconeuroinmunología… fue un
honor contar con sus sabias recomendaciones.

Al grupo de Creando Salud, en especial a la Psic. Omar Barrios y Psic. María Cristina
Requiz … mis colegas y amigos de la PNI

A la Dra. Maigualida Zamora… Coordinadora de la línea de investigación de Sistemas


Humanas … gracias por su disposición y cariño desde el inicio de mi travesía en el
doctorado.
A la Dra. María Elena Urbina… médico psiquiatra entregada al desarrollo de esta
ciencia… fue un honor tenerla como jurado de tesis.. mi admiración, mi respeto y mi
cariño eterno.

A la Dra. Rosario Montilva, Coordinadora de la Unidad de Oncohematologia del Hospital


de Especialidades Pediátricas, médico oncólogo pediatra de corazón, a quien admiro
profundamente …. Mil gracias!!!!... su apoyo es incalculable en mi vida.

A todo el personal médico de la Unidad de Oncología Pediátrica, Dra. Fátima Viloria,


Dra. Yoleida Colmenares y a la Dra. Betty Urdaneta. A mis queridos residentes del
postgrado de oncohematología: Dr. Jaime Polo, Dr. Jaider Martínez , Dra. Julie Lofzang
Dra. Angélica Balzan también dispuestos a aclarar mis dudas.

A mis admiradas enfermeras de oncología pediátrica, en especial a Mayra Vargas y


Maira Álvarez, siempre pendientes para la recolección de las muestras de los pacientes.

A la Psic. María José Zavala… mi colega, amiga y co-investigadora de este gran


proyecto … imposible llegar a esta parte del camino sin tu apoyo… Mil gracias por
estar siempre dispuesta a apoyarme…. Este logro es también tuyo!

Al todo personal del Hospital de Especialidades de Especialidades Pediátricas, por ser


mi hogar para desarrollarme profesionalmente. En especial al equipo del laboratorio,
quien mostró siempre disposición para el manejo de las muestras.

A mi equipo de la Unidad de Psicología del Hospital de Especialidades Pediátricas,


coordinado por mi gran amiga Andreina… y conformado actualmente por Yusmary,
Aiskel, Valerie, Pierina, Daly, Keila, Irma, María José, Oriana,y Genny… gracias por su
apoyo!

A todo el Personal del Doctorado de Ciencias Humanas de la ilustre Universidad del


Zulia, en especial a las hermanas Lesli y Marlins, siempre con una sonrisa y dispuestas
a brindar su apoyo.

Al Fondo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (Fonacit) por el apoyo


económico recibido para el desarrollo de la investigación.
A excelentes profesionales de la medicina especialistas en inmunología… Dra. Yusvelis
García, Dr. José Luis Castillos, por todo el apoyo en la elaboración de la investigación

Al Mgs. Héctor Peña por la asesoría metodológica y a la Mgs. Gaslena Arocha, por su
asesoría en la revalidación del test psicológico aplicado en la investigación.

Gracias a mi Dios… y mis ángeles en la tierra y en el cielo… Mil gracias!!!


Chacín de Fernández, Josymar. “Psiconeuroinmunología en el proceso de la
enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer”. Trabajo especial de grado para
optar al grado de Doctor en Ciencias Humanas. Universidad del Zulia. Facultad de
Humanidades y Educación. División de Estudios para graduados. Maracaibo.
Venezuela. 2016. 295p.

Se realizó un estudio clínico experimental para determinar el efecto de un protocolo de


intervención psicológico, basado en la psiconeuroinmunología, sobre el proceso de
enfermedad y la calidad de vida de 30 pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica
aguda, durante la fase de inducción a la quimioterapéutica. Los pacientes se dividieron
aleatoriamente en 18 intervenidos (39% femeninos) y 12 controles (50% femeninos),
estos últimos solo recibieron apoyo psicológico rutinario. No hubo diferencias
significativas entre grupos respecto a edad, género, estructura familiar y condición
socioeconómica. El proceso de la enfermedad se evaluó midiendo parámetros
inmunológicos, clínicos y farmacológicos. Los niños intervenidos presentaron 6,36
menos días de fiebre que los controles, lo cual se asoció con un menor número de días
de administración de antipiréticos, terapia del dolor, antibióticos y terapias respiratorias.
El número de linfocitos totales, células NK, linfocitos T (totales, CD4 y CD8) y linfocitos
B fue significativamente mayor en el grupo intervenido al final del proceso de inducción.
Las concentraciones séricas de IgA e IgM también permanecieron significativamente
más altas en los intervenidos. La calidad de vida durante la inducción se incrementó en
ambos grupos, pero esta mejoría fue estadísticamente mayor en los intervenidos. El uso
de antibióticos se correlacionó negativamente con las células NK y linfocitos B
(inmunidad celular y humoral) mientras que la calidad de vida se correlacionó
positivamente con el número de células NK y CD8 (solo inmunidad celular). En
conclusión, la aplicación del protocolo de intervención psicológica basado en
psiconeuroinmunología, se asoció a una mejoría notoria de la evolución clínica de la
enfermedad y la calidad de vida, siendo ambas vinculadas a un perfil inmunológico más
elevado pero distinto. Esto aporta evidencia objetiva que justifica el uso de este tipo de
intervención en pacientes pediátricos con leucemia durante la inducción
quimioterapéutica.

Palabras claves:
Psiconeuroinmunologia, cáncer, leucemia, calidad de vida, niños

Correo electrónico: josymarchacin@yahoo.es


Chacín Fernández, Josymar. "Psychoneuroimmunology in the process of the disease
and quality of life of children with cancer." Doctoral Dissertation for the Degree of Doctor
of Human Sciences. University of Zulia. Faculty of Humanities and Education. Graduate
Studies Division. Maracaibo. Venezuela. 2016. 273p.

A clinical trial was conducted to determine the effect of a psychological intervention


protocol, based on psychoneuroimmunology, on the disease process and the quality of
life of 30 pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia during the induction phase
of chemotherapy. Patients were randomly divided into 18 for intervention (39% female)
and 12 for controls (50% female), the latter only received routine psychological support.
There were no significant differences between groups regarding age, gender, family
structure, and socioeconomic status. The disease process was evaluated by measuring
immunological, clinical and pharmacological parameters. Intervened children had 6.36
days of fever fewer than controls, which was associated with fewer days of antipyretics,
pain therapy, antibiotics, and respiratory therapy administration. The number of total
lymphocytes, NK cells, T lymphocytes (total, CD4 and CD8), and B lymphocytes was
significantly higher in the intervened group at the end of the induction process. Serum
concentrations of IgA and IgM also remained significantly higher in the surgery. The
quality of life during the induction was increased in both groups but this improvement
was statistically higher in the intervened. Antibiotic use was negatively correlated with
NK cells and B lymphocytes (cellular and humoral immunity) while quality of life was
positively correlated with the number of NK and CD8 cells (cellular immunity only). In
conclusion, the administration of a psychological intervention protocol, based on
psychoneuroimmunology, was associated with a marked improvement in the clinical
course of the disease and the quality of life, being both linked to a higher but different
immune profile. This provides objective evidence that justifies the use of this type of
intervention in pediatric patients with leukemia during induction chemotherapeutic.

Keywords:
Psychoneuroimmunology, cancer, leukemia, quality of life, children

Correo electrónico: josymarchacin@yahoo.es


INDICE DE CONTENIDO
http://tesis.luz.edu.ve/tde_arquivos/3/TDE-2017-03-05T16:28:49Z-7028/Publico/chacin_de_fernandez_josymar.pdf

Resumen …………………………………………………………………………….…….... 8
Abstract………………………………………………………………………..……………... 9
Introducción……………………………… ...................................................................... 19

CAPITULO I.
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Planteamiento del problema …………………………………………………………….... 23


Objetivo General …………………………………………………………………………… 27
Objetivos Específicos ……………………………………………………………………… 27
Justificación de la investigación ………………………………………………………….. 28
Delimitación de la investigación ………………………………………………………….. 30

CAPITULO II.
FUNDAMENTACION TEÓRICA

1. Psiconeuroinmunología ……………………………………………………………. 32
1.1. Concepto de Psiconeuroinmunología …………………..………………….. 32
1.2. Concepto de Sistema Inmunológico (S.I) …………………………..……..… 32
1.3. Psiconeuroinmunología: relación sistema inmune – nervioso central y 33
endocrino. ……………….……………………………………….……………..….
1.4. Breve aproximación Histórica …………………………………..…………..… 35
1.5. Funciones del Sistema Inmune (S.I) …………………………..…………..… 39
1.6. Componentes del Sistema Inmune …………………………..………………. 40
1.6.1.Linfocito T …………………………..………………………..……………… 40
1.6.2.Linfocito B ………………………..………………………..………………… 41
1.6.2.1. Inmunoglobulina G ………..………………………..………………… 41
1.6.2.2. Inmunoglobulina A ………..………………………..…………………. 42
1.6.2.3. Inmunoglobulina M ………..………………………..………………… 42
1.6.2.4. Inmunoglobulina D ………..………………………..………………… 42
1.6.2.5. Inmunoglobulina E ………..………………………..………………… 42
1.6.3.Macrófago ………..………………………..………………………………… 42
1.6.4.La Célula Natural Asesina (NK) ………………..………………………… 43
1.6.5.Polimorfo Nuclear Neutrófilo ………………..……………………………. 43
1.7. Métodos para el Estudio del sistema Inmune …..…………………………… 44
1.7.1.Ensayos in vitro …..…………………………….…………………………… 45
1.7.2.Citometría de flujo …………………………….……………………………. 46
1.7.3. Ensayos in vivo …………………………….………………………………. 47
1.8. Psico-oncología y Psicoinmunología ……………………………..………..… 48
1.9. Psiconeuroinmunología y estrés ……………………..………………..……... 50
1.10.Emociones y Psiconeuroinmunología ……………………………….………. 53
2. Calidad de vida. …………………………………………………………………..….. 56
2.1. Definición de calidad de vida: ………………………………………..……….. 56
2.2. Breve reseña histórica del término calidad de vida ……………………...… 57
2.3. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)…………………………. 57
2.4. Factores a estudiar en calidad de vida……………………………………… 58
2.5. Calidad de vida en oncología pediátrica…………………………………….. 60
3. Intervención psicológica aplicada al cáncer ……………………………………... 61
3.1. Intervención psicológica y sistema inmune………………………………… 61
3.2. Estrategias de intervención psicológicas………………………………….… 66
3.2.1.Tratamientos cognitivos - conductuales ………………………………... 66
3.2.2.Terapia de juego aplicada a los niños con cáncer……………………... 67
3.2.3.Terapia de juego cognitivo conductual…………………………………... 69
3.2.4.Técnicas de relajación infantil…………………………………………….. 71
3.2.5.Técnicas de imaginación………………………………………………….. 72
3.2.6.Psicoeducación en cáncer infantil …..………….................................... 78
4. Cáncer …..…………....................................…..………….................................. 81
4.1. Etiología del Cáncer ..........................…..…………................................... 82
4.2. Tipos de Cáncer ..........................…..…………......................................... 83
4.2.1.Leucemia ..........................…..…………............................................... 83
4.2.1.1. Signos y síntomas de la leucemia en niños…………………..…… 84
4.2.1.2. Tipos de Leucemia en niños 90
4.2.1.2.1. Leucemia Linfoblástica Aguda ………………………..……..... 90
4.2.1.2.2. Leucemia Mieloide Aguda ……………………………….......... 92
4.2.1.3. Pronóstico de la Leucemia en niños ………………………………. 92
4.2.2.Tumor cerebral………………………………..……………….…………… 94
4.2.3.Retinoblastoma………………………………..…………………………… 94
4.2.4.Osteosarcoma………………………………..………………………….… 95
4.2.5.Neuroblastoma………………………………..…………………………… 95
4.2.6.Linfoma (Hodgkin y no Hodking) ………………………………………… 95
4.2.7.Tumor de Wilms………………………………..……………………….….. 96
4.3. Incidencia del cáncer. Tipos……………………………………………….…. 96
4.4. Tratamientos Médicos aplicados al Cáncer ……………………………..…. 97
4.4.1.Quimioterapia:……………………………… ……………………………… 97

4.4.2.Cirugía:………………………………..…………………….……………….. 98
4.4.3.Transfusión de sangre:……………………………………………………. 99
4.4.4.Trasplante de médula ósea ………………………………………………. 99
4.5. Efectos secundarios del tratamiento………………………………………… 100
5. Aspectos psicológicos del cáncer …………………………………………………. 102
5.1. Etapas psicológicas del niño con cáncer.………………………………….... 102
5.2. Impacto del cáncer en el enfermo pediátrico.…………………………….… 104
5.3. Conductas del niño cáncer como consecuencia de su experiencia con la
enfermedad ………………………………………………………………...…….. 105
5.4. Efecto psicosociales del cáncer en el enfermo pediátrico y su familia…... 105

5.5. Reacciones emocionales de acuerdo al proceso de la enfermedad…….. 106

5.5.1.Vivencias de la familia en el período pre-diagnóstico……………..…… 106


5.5.2.Vivencias de la familia en el período de diagnóstico de la enfermedad 107
5.5.3.Vivencias de la familia en el período de tratamiento: enfrentando la
realidad………………………………………………………………………… 108
5.6. Sugerencias para abordar psicológicamente al niño con
cáncer……………………………………………………………………………… 110
6. Investigaciones antecedentes………………………………..…………………… 112
7. Sistema de Hipótesis……………………………..…………………………………. 115
7.1. Hipótesis general…………………………..…………………………………... 115
7.2. Hipótesis Específicas……………………………..…………………………… 115
8. Mapa de Variable………………………………..…………………………………... 116

8.1. Variable Independiente………………………………..………………………. 116


8.2. Variable Dependiente………………………………..………..………………. 116

CAPITULO III.
MARCO METODOLOGICO

1. Tipo y nivel de investigación……………………………………………………….. 123


2. Diseño de investigación…………………………………………………………….. 124

3. Sujetos de la investigación…………………………………………………………. 124

3.1. Población………………………………..……………………………………… 124


3.2. Muestreo………………………………..………………………………………. 125
3.3. Muestra………………………………..………………………………………… 126
4. Definición Operacional de las Variables.……………………………………………… 127
5. Instrumentos y técnicas de recolección de datos ……………………………………. 129
5.1. Técnica de recolección para evaluar proceso de la enfermedad …………….. 129
5.1.1. Técnica de recolección de parámetros inmunológicos ……………….. 129
5.1.2. Técnica de recolección de parámetros clínicos ………………………. 129
5.1.3. Técnica de recolección de parámetros farmacológicos ……………… 130
5.2. Técnica de recolección para evaluar calidad de vida…………………………… 130
6. Procedimiento de la investigación…………………………………………………….. 135
7. Descripción del protocolo de Intervención psicológico basado en
psiconeuroinmunología para niños con cáncer (PNI)……………………………..... 141

CAPITULO IV.
ANALISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS

RESULTADOS ………………………………………………………………………………. 146


DISCUSION DE RESULTADOS ………………………………………………………….. 170
CONCLUSIONES………………………………………....…………………………………. 188
RECOMENDACIONES…………….…………………………..……………………………. 189
REFERENCIAS………………………………………………………………………........... 190
FUENTES DOCUMENTALES……………………………………………………………… 205
ANEXOS………………………………..…………………………..……………..…………. 210

INDICE DE TABLA

Tabla 1. Características de la muestra del estudio………………………..……………... 127


Tabla 2. Dimensiones del instrumento “calidad de vida en oncología pediátrica” (a 136
validación en muestra infantil venezolana). Chacín, 2016 …………..………………….
Tabla 3. Aspectos Demográficos de los niños del estudio……………………………… 148
Tabla 4. Resumen de los efectos de la Intervención Psicológica basada en
Psiconeuroinmunología……………………………………………………………………… 171

INDICE DE GRAFICOS

Gráfico No 1. Clasificación de la muestra del estudio de acuerdo al nivel de riesgo


según el Protocolo BFM 2009…………………………………………..………………….. 156
Gráfico No. 2. Blastos en la medula ósea durante la fase de inducción a la remisión
en el grupo intervenido y el control……………………………………..………………... 157
Gráfico No 3. Promedio de tiempo de hospitalización durante la fase de inducción a
la remisión en el grupo intervenido y el control………………………..…………………. 158
Grafico No 4. Parámetros Clínicos (Síntomas y Signos) durante la fase de inducción
a la remisión en el grupo intervenido y el control…………………………..………….…. 160
Grafico No 5. Complicaciones durante la fase de inducción a la remisión en el grupo
intervenido y el control……………………………………..………………………………... 162
Grafico No 6. Fármacos administrados durante la fase de inducción a la remisión
en el grupo intervenido y el control……………………………..………………………... 163
Grafico No 7. Terapia de soporte administrada durante la fase de inducción a la
remisión en el grupo intervenido y el control…………………..…………………………. 164
Grafico No 8. Promedio linfocitos totales durante la fase de inducción a la remisión
en el grupo intervenido y el control…………………………..…………..……………..…. 166
Grafico No 9. Promedio del número células NK durante la fase de inducción a la
remisión en el grupo intervenido y el control…………………..…………..……………. 167
Grafico No 10. Promedio de linfocitos T durante la fase de inducción a la remisión
en el grupo intervenido y el control………………………………..……………………... 168
Gráfico No. 11. Promedio del número linfocitos CD4 durante la fase de inducción a
la remisión en el grupo intervenido y el control…………………………..………………. 169
Grafico No 12. Promedio de linfocitos CD8 durante la fase de inducción a la
remisión en el grupo intervenido y el control……………………………………….……... 171
Grafico No 13. Promedio de linfocitos B durante la fase de inducción a la remisión
en el grupo intervenido y el control…………………………………...…………..……… 172
Grafico No 14. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgM durante la
fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control………………….. 173
Grafico No 15. Promedio de Concentraciones séricas de anticuerpos IgA durante la
fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control……………..…… 174
Grafico No 16. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgG durante la
fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control…………………… 175
Grafico No 17. Correlación de parámetros farmacológicos e inmunológicos durante
la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control………………… 177
Grafico No 18. Calidad de vida durante la fase de inducción a la remisión en el
grupo intervenido y el control ………………………………………………………….…… 178
Grafico No 19. Correlación de calidad de vida y parámetros inmunológicos durante
la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control………………. 179

INDICE DE ANEXOS

Anexo/tabla 1. Clasificación de riesgo de los pacientes del estudio………………….... 226


Anexo/tabla 2. Blastos en el periodo de inducción a la remisión ……..……………… 226
Anexo/tabla 3. Hospitalización e inducción en los niños del estudio ………………….. 227
Anexo/tabla 4. Parámetros clínicos (síntomas y signos) …………………..…………… 227
Anexo/tabla 5. Complicaciones durante la fase de inducción …………….……………. 228
Anexo/tabla 6. Parámetros farmacológicos proporcionados al grupo experimental y
control en la fase de inducción…………………..…………..…..………………..………. 228
Anexo/tabla 7. Terapias de soporte proporcionas al grupo experimental y control en
la fase de inducción…………………………………………………..………….………….. 229
Anexo/tabla 8. Parámetros inmunológicos. Promedio de linfocitos totales en la fase
de inducción del grupo control y experimental. …………..…………..………………….. 229
Anexo/tabla 9. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de célula natural
killer en la fase de inducción del grupo control y experimental…………………………. 230
Anexo/tabla 10. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos t en
la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………….. 231
Anexo/tabla 11. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos cd4
en la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………. 232
Anexo/tabla 12. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos cd8
en la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………. 232
Anexo/tabla 13. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos b en
la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………… 233
Anexo/tabla 14. Parámetros inmunológicos. Promedio concentraciones séricas
promedio de subtipos de anticuerpos IgM durante la inducción quimioterapéutica en
pacientes controles e intervenidos…………………………………………………………. 233
Anexo/tabla 15. Parámetros inmunológicos. Promedio concentraciones séricas
promedio de subtipos de anticuerpos IgA durante la inducción quimioterapéutica en
pacientes controles e intervenidos…………………………………………………………. 234
Anexo/tabla 16. Parámetros inmunológicos. Promedio concentraciones séricas
promedio de subtipos de anticuerpos IgG durante la inducción quimioterapéutica en
pacientes controles e intervenidos……………………. ………………………………..… 234
Anexo/tabla 17. Calidad de vida durante la inducción quimioterapéutica en pacientes
controles e intervenidos …………………………........................................................... 235
Anexo 18. Protocolo De Estudio y tratamiento de Leucemia Linfoblástica Infantil.
LLA IC BFM 2009. …………………………………………………………………………... 236
Anexo 19. Definición de Términos Médicos……………………………….……………… 240
Anexo 20. Evaluación de la calidad de vida en pacientes oncológicos
pediátricos………………………………………………………………………………...…… 243
Anexo 21. Protocolo de Investigación (Distribuido en Fases)………………………..…. 245
Anexo 22. Manual para la aplicación del programa fundamentado en la
psiconeuroinmunología para el niño con leucemia………………………………………. 241
Anexo 23. Material del Protocolo de Intervención basado en PNI…………………..…. 276
19

INTRODUCCION

El creciente interés del estudio y la aplicación de la Psiconeuroinmunología en el


cáncer, se ha debido a la evidencia acumulada que parece indicar, que los factores
psicológicos y sociales pueden alterar la función inmune y por otro lado, que las
intervenciones y el apoyo psicosocial, pueden modificar estas alteraciones y contribuir a
la sobrevivencia; encontrándose resultados que apoyan la existencia de una relación
entre estos factores y la incidencia o progresión de varias enfermedades neoplásicas.

La Psiconeuroinmunología o Psiconeuroinmunoendocrinología (PNI o PNIE), como


también es conocida, es la ciencia que estudia la relación que existe entre el sistema
inmunológico, el sistema endocrino y el sistema nervioso. Es considerada por la
literatura moderna la IV herramienta en la lucha contra el cáncer dentro de un enfoque
integral, luego de la quimioterapia, la cirugía y la radioterapia.

Algunas contribuciones clínicas de las décadas de los 70 y 80 constituyen hoy en día


uno de los pilares que sustentan los paradigmas de la Psiconeuroinmunología.
Basadas en éstos aportes, el Dr. Carl Simonton (1978) médico radiólogo y oncólogo
diseñó el Programa Simonton (USA) reconocido como pionero de la introducción de la
Intervención Psicosocial en el tratamiento del paciente oncológico y adoptado en varios
centros especializados en el área a nivel mundial.

Este modelo está basado en las interacciones mente-cuerpo y bajo la premisa de que
las creencias, actitudes, espiritualidad y las perspectivas psicológicas pueden
dramáticamente afectar nuestra salud, el curso de la enfermedad y el bienestar general.

Este exitoso método introduce la Intervención socio-emocional, actividades educativas


y el soporte psicológico para el paciente y está constituido por un conjunto de
intervenciones que incluyen psicoeducación, la práctica de la relajación y visualización
como herramienta fundamental, información acerca del estrés y su relación directa en la
enfermedad y el manejo de beneficios secundarios de la misma, establecimientos de

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
20

objetivos y metas en la vida, planeamiento de actividades físicas e intervención psico-


social junto a la familia.

Otro trabajo que se resalta en la literatura es el de Leshan (1977), quien describe


investigaciones en donde se expone el manejo terapéutico con pacientes adultos con
cáncer, bajo la premisa de que una enfermedad surge de una disfunción en el sistema
inmunológico.

En Brasil, a partir del año 1986, influenciado por los Programas antes señalados, fue
creado CORA (Centro Oncológico de Rehabilitación y apoyo) y 10 años después inicia
Corelin (Diminutivo de CORA), con el objetivo de propiciar una atención personalizada,
humana y de calidad de vida a los niños con cáncer y a sus familias, estimulando el
papel activo en el proceso del tratamiento, así como promover el autoconocimiento de
las necesidades psicosociales del niño durante el tratamiento.

A nivel de investigación, el Programa Corelin desarrolló un estudio piloto, para evaluar


la eficacia del programa a nivel conductual, emocional y social, por medio de la
grabación del niño durante las sesiones grupales de tratamiento y el reporte de sus
padres, encontrando que los niños que asistían al programa mostraban mayor
información con respecto a su enfermedad, obtenían mejores estrategias de
afrontamiento en los procedimientos médicos realizados y disminuían los niveles de
ansiedad.

En Venezuela, desde el año 1995 y hasta la actualidad se realiza el programa de apoyo


con enfermedades de ato riesgo, dirigido por la Dra. Marianela Castés, quien luego de
realizar el Programa Simonton, inicia este Programa en el país, bajo la premisa de que
“ofreciéndole a los pacientes formas adicionales de lucha contra le enfermedad, ellos se
convierten en participantes activos de su propio proceso de sanación y de esta forma
aumentan considerablemente sus posibilidades de recuperación”

Partiendo de estos antecedentes y debido al reconocimiento de la necesidad de


brindarle a los niños diagnosticados con cáncer, las mejores alternativas de tratamiento,
surge esta innovadora e inédita investigación, cuyo objetivo principal fue observar el
proceso de la enfermedad en el niño y su calidad de vida, ante la aplicación de un
tratamiento psicológico basado en la psiconeuroinmunología.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
21

Es un estudio experimental prospectivo, bajo un enfoque epistemológico empirista y un


diseño de series temporales con grupo control. La muestra estuvo conformada por 30
niños, con edades comprendidas entre 5 y 15 años, con diagnóstico de Leucemia
Linfoblástica Aguda, entre marzo 2013 a marzo 2015 en el Hospital de Especialidades
Pediátricas de Maracaibo, Venezuela. La totalidad de la muestra recibió el Protocolo de
Tratamiento médico BFM, 2009.

La hipótesis general de la presente investigación fue: “Si la utilización de un protocolo


de intervención psicológica basado en psiconeuroinmunología, afecta el proceso de la
enfermedad y la calidad de vida, entonces al aplicar este protocolo a un grupo de niños
con cáncer se observarán cambios favorables en su proceso de enfermedad y en su
calidad de vida”

El proceso de la enfermedad fue evaluado de forma rigurosa por medio de la medición


de parámetros clínicos, farmacológicos e inmunológicos, y la Calidad de vida por medio
de la aplicación del Test de Calidad de Vida de Oncología Pediátrica.

En este sentido, la autora diseñó un Protocolo de tratamiento cuidadosamente


estructurado, para ser aplicado de forma individual, que incluyó la elaboración de
materiales y tecnologías que le permitieran al niño aprender a reconocer el
funcionamiento de su sistema inmunológico y de esta manera estar consciente y activo
para luchar en la sanación de su enfermedad oncológica. Para la elaboración de este
material se contó con el financiamiento del FONACIT (Fondo Nacional de Ciencia,
Tecnología e Innovación).

La investigación fue realizada cuidando todos los aspectos éticos, por ser un trabajo
experimental con niños, en este sentido, además de contar con el consentimiento
informado, se cuidaron aspectos tales como, que los estudios de laboratorio
(inmunoglobulinas) y por citometría de flujo (Población y subpoblación de Linfocitos)
fueran recolectados en el mismo momento en que se requerían otras exámenes
hematológicos de importancia, tales como: dia 1, 33 y y 64, que es cuando culmina la
fase de inducción. Además, los grupos se seleccionaron en años diferentes y a la
muestra de niños controles le fue aplicado el programa en otra fase de su tratamiento.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
22

Esta investigación espera representar un importante aporte a nivel científico para la


oncología pediatría desde el mundo de la psico-oncología y bajo los principios de la
psiconeuroinmunología, lo cual refuerza que la intervención psicológica del niño con
cáncer, es indispensable en su proceso de rehabilitación

Finalmente, el presente trabajo está estructurado por capítulos, a saber: Planteamiento


del Problema, Fundación Teórico – Conceptual, Marco metodológico, Análisis y
Discusión de Resultados, Conclusiones y Recomendaciones. Además, será sometido a
la consideración de reconocidos expertos que conforman el jurado evaluador del
mismo, para que el autor pueda optar al título de Doctor en Ciencias Humanas,
otorgado por la Universidad del Zulia, a través de la División de Estudios para
Graduados de la Facultad de Humanidades y Educación.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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CAPITULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que el cáncer es una de las


principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; en el 2012 hubo
aproximadamente 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas
con el cáncer. Se prevé que el número de nuevos casos aumente en aproximadamente
un 70% en los próximos 20 años (Organización Mundial de la Salud, 2015).

De igual forma, la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), señala en sus


estadísticas que cada año más de 160 mil niños son diagnosticados con cáncer en el
mundo. El 80% de los pacientes infantiles viven en países en vía de desarrollo (Rojas
Díaz & Pérez Guirado, 2011).

En Venezuela el cáncer constituye la primera causa de muerte por enfermedad. La


proporción indica que una de cada cuatro personas, si alcanza la edad de 74 años, será
afectada por algún tipo de cáncer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por el
mismo motivo (Capote, 2006).

El Cáncer es un término genérico bajo cuya expresión se incluye cerca de un centenar


de localizaciones o variedades morfológicas, que, aunque con rasgos comunes, tienen
características particulares, e implicaciones de orden médico y de pronóstico muy
diferentes.

El tratamiento de una enfermedad tan compleja como el cáncer, no debe solo limitarse
al abordaje físico, sobre todo partiendo que en la actualidad OMS define la salud como
aquel estado de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo como la ausencia de
enfermedad. En este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
25

biológico que supone una alteración estructural o funcional, un proceso psicológico que
conlleva sufrimiento y dolor, y un proceso social porque supone una discapacidad.

El diagnóstico y el tratamiento del cáncer, suele provocar en el que lo padece un gran


impacto emocional, e incluso serios problemas psicológicos y sociales. En los niños su
proceso evolutivo es interrumpido y se ven en la necesidad de enfrentar situaciones que
implican altos niveles de estrés, ansiedad, frustración, incertidumbre y miedo,
sensaciones y emociones que pueden afectar el desarrollo psicológico normal de la
niñez.

La adaptación del niño a su proceso de enfermedad y colaboración en la aceptación de


los tratamientos e intervenciones médicas, dependerá de la comprensión que él tenga
sobre tales aspectos. Además, se considera fundamental brindarle al infante medios
que le permitan afrontar de manera proactiva su enfermedad, proporcionándole
herramientas científicamente efectivas para mejorar su condición emocional y que
además inciden de forma positiva en su condición física.

Este nuevo enfoque de la salud se encuentra en parte sustentado en investigaciones


que reflejan las bases científicas de una nueva disciplina: la psiconeuroinmunología,
ciencia interdisciplinaria que postula la interacción entre los sistemas nervioso central,
endocrino e inmunológico, y el ámbito psicológico mediante una comunicación
bidireccional que se verifica a nivel bioquímico. Hay evidencias directas de tipo
anatómico, fisiológico y funcional que apoyan la interacción directa entre dichos
sistemas. También hay evidencias indirectas que demuestran que, los trastornos
psicológicos, son capaces de alterar el sistema inmune, lo que puede influir en la
vulnerabilidad a las enfermedades, y al curso de las mismas (Kllinger, Herrera, Díaz,
Jhann, & Tobar, 2005).

La presente investigaciones específicamente en niños está enmarcada en esta nueva


forma de evaluar y tratar la enfermedad oncológica. Su propuesta incluye la creación y
aplicación de un inédito programa para niños con cáncer basada en la
psiconeuroinmunología, a fin de comprobar su influencia en el proceso de la
enfermedad y la calidad de vida del paciente.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
26

La efectividad del Protocolo de intervención psicológica basado psiconeuroinmunología.


Se evaluará por medio de la medición de parámetros clínicos, farmacológicos e
inmunológicos del niño diagnosticado con cáncer antes, durante y después de culminar
la fase de inducción del tratamiento con quimioterapia. De igual forma, para evaluar la
repercusión en el aspecto psicológico, se tomará en consideración la variable calidad de
vida, lo cual indica considerar no solo la sanación física del paciente, sino todo el
proceso al que es sometido, dado lo prolongado del tratamiento oncológico.

De igual forma, para tener mayor veracidad de los resultados encontrados se procederá
a comparar estos parámetros médicos y la calidad de vida del niño diagnosticado con
cáncer, con un grupo control, al cual se le brindará atención psicológica tradicional.

Esta investigación proporcionará el desarrollo de un método científico para intervenir de


forma efectiva a los pacientes, con un modelo que impulsa al niño a trabajar
activamente ante su enfermedad y mejorar su calidad de vida.

Considerando la relevancia del tema científico de este problema y el amplio alcance del
mismo, se procede a formular el siguiente problema de investigación:

¿Cuál es el efecto de un protocolo de intervención psicológica basado en la


Psiconeuroinmunología en el proceso de la enfermedad y calidad de vida del niño con
cáncer?

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL

Determinar el efecto de un protocolo de intervención psicológica basado en


psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y en la calidad de vida del niño
con cáncer.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar los parámetros clínicos del niño con cáncer durante la fase de inducción del
tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de intervención
psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Comparar los parámetros farmacológicos del niño con cáncer durante la fase de
inducción del tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de
intervención psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Comparar los parámetros inmunológicos del niño con cáncer durante la fase de
inducción del tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de
intervención psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Comparar la calidad de vida del niño con cáncer durante la fase de inducción del
tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de intervención
psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

Los avances científicos en relación al diagnóstico y al tratamiento del cáncer en la


infancia han condicionado un aumento de la sobrevida en los últimos 20 años. La
literatura en los últimos tiempos hace énfasis en el impacto psicológico de esta
enfermedad tanto en el paciente como en los familiares, dadas las características
limitantes e invalidantes de este padecimiento y la amenaza explícita o no de la muerte;
las frecuentes visitas al médico y la necesidad de hospitalización pueden generar, en el
paciente y su familia, muchas vivencias negativas.

En tal sentido, algunos de los retos que impone la Oncopediatría contemporánea están
relacionados con la disponibilidad de métodos adecuados para la evaluación del dolor y
la calidad de vida (CV) en estos enfermos.

El diagnóstico de cáncer en la vida de un niño, representa el inicio de profundos y


radicales cambios en su vida, los cuales se caracterizan por modificaciones en su rutina
diaria y experiencias dolorosas a nivel físico y emocional. El niño tendrá que
permanecer periodos prolongados en el hospital, sometido a tratamientos médicos que
merman su calidad de vida y que requieren del niño una readaptación psicológica para
comprender y asumir el nuevo sistema de vida.

La adecuada elaboración mental del niño durante el proceso de la enfermedad depende


de una serie de aspectos como lo son las etapa evolutiva en la que el niño en la que el
niño se encuentre, las características de la estructura y dinámica familiar, el apoyo que
se le brinda en la institución de salud, el tipo de cáncer y el tratamiento al cual se
someta, pero sobre todo del manejo de los recursos personales en el niño, dado que el
mismo va a recibir una información que tendrá que procesar y reaccionar de acuerdo a
la percepción que el haga de la situación.

Por otro lado, una creciente bibliografía demuestra que diferentes tipos de intervención
psicosocial, como la terapia cognitivo-conductual, grupos de apoyo, relajación-
visualización, hipnoterapia, o el "biofeedback," entre otras, puede afectar la calidad de
vida y el ajuste psicosocial, y aún posiblemente mejorar el tiempo de sobrevida de los

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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pacientes con cáncer ( Simonton y col,1977 ; 1981; Spiegel y col, 1989; Fawzy y col,
1990; 1993, Kemeny y Miller, 1999, Citado por Castes 2002).
En tal sentido, partiendo de necesidad de adaptación en el niño enfermo de cáncer y de
la visión holística y multifactorial que se posee de esta enfermedad, se considera
indispensable contar con un Protocolo de intervención psicológica que contemple una
visión integral de la enfermedad.

Este Protocolo está sustentado en una nueva metodología (Psiconeuroinmunología)


para comprender y abordar la enfermedad bajo una visión integral del ser humano, el
cual es aplicable al paciente con cáncer.

De este modo, el valor científico del problema de estudio radica en la posibilidad de


aportar a la psico-oncología nuevas herramientas de intervención psicológica que
aborden al paciente oncológico pediátrico, siguiendo una perspectiva biopsicosocial y
considerando una metodología en donde se puedan obtener evidencia de su influencia
a nivel físico y psicológico.

El valor social de la presente investigación es brindarle la oportunidad al niño que


padece cáncer, a sus familiares y al equipo interdisciplinario que interviene en su
proceso de enfermedad, una visión innovadora del tratamiento del cáncer, que
potencialice su tratamiento tradicional, como lo es la quimioterapia y que además facilite
el proceso de aceptación y adaptación a la situación cambiante y estresante que
enfrenta.

En cuanto al valor heurístico de la investigación, esta radica en construir lineamientos


teóricos de la Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida
del niño con cáncer, lo cual genera una novedosa tecnología que toma en cuenta la
participación activa del paciente en su proceso de sanación.

En otras palabras, esta investigación beneficia a la población oncológica infantil, ya que


siendo el cuerpo y la mente una unidad inseparable, se hace indispensable que el
individuo tome conciencia de su situación y asuma la responsabilidad de su
enfermedad, aprendiendo a autogestionarse y dirigirse, lo cual permitirá generar
programas de intervención en donde se logre fortalecer las diferentes dimensiones del
proceso de enfermedad.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
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DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La población objeto de este estudio está conformada por niños con cáncer que
asistieron a la Unidad de Oncohematología de La Fundación Hospital de Especialidades
Pediátricas, ubicado en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia.

Esta investigación se realizó durante el periodo de marzo del 2013 a marzo del 2016. El
basamento teórico estuvo enmarcado dentro de la Teoría de la Psiconeuroinmunología
(Ader,2007 y Castes, 2014) y la Calidad de Vida (Organización Mundial de la Salud
(1998) y Jordi Bernabeu Verdú (2003)

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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CAPITULO II
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICO-
CONCEPTUAL

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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CAPITULO II

MARCO TEORICO

El objetivo central de este estudio fue explicar el efecto de un protocolo de intervención


psicológica basado en la psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad
de vida del niño con cáncer. En tal sentido, se llevó a cabo una revisión teórica de
todas las variables involucradas.

1. Psiconeuroinmunología

1.1. Concepto de Psiconeuroinmunología

La Psiconeuroinmunología es el estudio de la interacción entre los sistemas


neuroendocrino e inmune, así como el estudio de los cambios conductuales que dicha
interacción produce. La interacción es bidireccional; es decir, puede ir del sistema
neuroendocrino al sistema inmune, pero también a la inversa (Vidal, 2006).

1.2. Concepto de sistema inmunológico (S.I)

El Sistema Inmune es un conjunto de células, tejidos y órganos encargados de la


protección del cuerpo contra la invasión de agentes patógenos como bacterias, virus,
hongos y parásitos. Este sistema puede, además, detectar y destruir las células que se
han tornado neoplásicas. Estas funciones se realizan gracias a la existencia, en las
células inmunes, de receptores altamente específicos para ciertas moléculas de los
invasores, y también por una red de comunicación intercelular que incluye interacciones
directas célula a célula y señalización usando sustancias solubles. El sistema recorre
todos los tejidos del cuerpo y se moviliza hacia los sitios específicos donde se produce
una invasión, es decir tiene una elevada movilidad (Camelo, 2005).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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El Dr. Vidal (2006), en su libro ejemplifica el sistema inmunológico de la siguiente


manera: un microorganismo que nos infecta no es reconocido como componente propio
y es rechazado, lo mismo pasa con las células de un órgano trasplantado. Sin
embargo, hace falta que el componente no propio tenga cierto tamaño y cierta
complejidad estructural para que pueda ser detectado por el sistema inmune.

La función del sistema inmunológico, es defender al organismo contra los “invasores”


externos (microorganismos, sus toxinas, células extrañas, o simplemente
macromoléculas, sean nocivas o inocuas). Además, el S.I puede proteger al organismo
contra los “invasores” internos (p. ej. Células propias alteradas, sean tumorales o no).
En tal sentido, la función principal del sistema inmune es identificar y eliminar cualquier
agente que pudiera comprometer el adecuado equilibrio del organismo (Weissman y
Cooper, 1993).

El Sistema inmunológico está compuesto por muchos tipos de células interdependientes


que colectivamente protegen a nuestro organismo de bacterias, parásitos, hongos,
infecciones virales y del crecimiento de células tumorales (Gil, 2004).

Sus células, conocidas genéricamente como glóbulos blancos, se originan en la médula


ósea, junto a todas las otras células sanguíneas (glóbulos rojos y plaquetas). Allí, las
células originales tienen dos vías de diferenciación: una de ellas, la vía linfoide, da
origen a los linfocitos maduros en sus tres variedades principales (linfocitos B, linfocitos
T y células asesinas naturales -NK-); la otra línea, la vía mieloide, da origen a otras
células sanguíneas que también participan del sistema inmune, como los granulocitos
(neutrófilos, basófilos y eosinófilos), y los granulocitos (principalmente monocitos).
Todos ellos actúan englobando a las bacterias y destruyéndolas dentro de sí. Por eso
se conocen también como macrófagos (Sadock y Sadock, 2000, citado por Camelo
2005).

1.3. Psiconeuroinmunología: relación sistema inmune – nervioso central - endocrino

Las investigaciones en psiconeuroinmunología han estado enmarcado principalmente


en como los mecanismos inmunológicos están relacionados con el cerebro (Dantzer,
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
34

2004). Uno de los hallazgos más interesantes es que el sistema nervioso central y el
sistema inmune se comunican y comparten un mismo lenguaje molecular:
neurotransmisores, hormonas y citocinas; incluso se considera que existe una gran
analogía entre la estructura del sistema inmune y el sistema nervioso central. Esto se
evidenció con el descubrimiento de que los linfocitos producen neuropéptidos y
receptores que se pensaba eran exclusivos de la hipófisis y otras regiones cerebrales y
que hormonas y neuropéptidos mediadores de la respuesta de estrés se alteran con
estímulos antigénicos. También, se han encontrado receptores de citocinas en
neuronas y células endocrinas, y que las citocinas periféricas activan la producción de
interleucinas en las células gliales (Weigent y Blalock, 1987).

La integración de los sistemas nervioso, inmune y endocrino tiene como finalidad


conservar la salud, hacer efectiva la lucha por la supervivencia y controlar diversas
funciones para mantener la homeostasis (equilibrio interno). Así, el sistema nervioso
consciente o inconscientemente percibe y da respuesta a los cambios externos e
internos, el sistema inmune detecta y elimina los agentes patógenos externos o internos
y el sistema endocrino proporciona la respuesta más conveniente para la lucha.

Estos tres sistemas son sistemas de control porque ejercen sus efectos en múltiples
órganos y sistemas y están estrechamente relacionados entre sí, es decir, interactúan
los unos con los otros todo el tiempo.

Cabe destacar que el sistema inmunitario es uno de los principales mecanismos de


adaptación y defensa del organismo frente a las agresiones del ambiente y que de ese
modo proporciona una barrera ante la infección y otras amenazas potenciales para el
cuerpo conocidas como antígenos.

El cerebro será, precisamente, el encargado de integrar estrechamente los tres


sistemas señalados dirigiendo su actuación al mantenimiento de la homeostasis
(Wrona, 2006).

El sistema nervioso central y el sistema inmunológico están íntimamente ligados, de


modo que una perturbación en un sistema podría ser reflejada en el otro y tener
implicaciones en la salud física y mental (Vidal, 2006).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
35

Por otra parte, la comunicación entre el sistema endocrino y el sistema inmune modula
la respuesta del sistema inmune mediante los receptores hormonales que poseen las
células, siendo precisamente, los tejidos del sistema endocrino los que poseen
receptores para citocinas que les permiten modificar su actividad.

Actualmente se admite que “la interacción entre el sistema nervioso central y el


organismo es mucho más dinámica de lo que se creyó en un principio, puesto que hay
una serie de sustancias que, partiendo del sistema inmunitario, son capaces de alterar
las funciones psicológicas y neurológicas, actuando tanto a nivel central como
periférico, lo que hace pensar que la comunicación entre ambos sistemas tiene un
carácter bidireccional, así como la interacción existente entre el sistema inmunitario y el
sistema nervioso, ya que las células del primero son influenciadas por el sistema
nervioso, tanto central como periférico, dando lugar a la producción por parte del
sistema inmunitario de las denominadas citoquinas, que tienen capacidad para alterar la
actividad neuronal, influyendo en los distintos procesos biopsicológicos (Ayala, 2009).

1.4. Breve aproximación histórica

La historia de la psiconeuroinmunología se encuentra asociada al estudio de la salud y


de la relación mente-cuerpo que remontan desde medicinas tan antiguas como
el Ayurveda hindú o la Medicina tradicional china (Parra, Sanchez, Barreto, Bustamante
y Herrera, 2011)

Los filósofos como Hipócrates (460-370 A.C) expresaba: “Las enfermedades son
consecuencia de un desequilibrio de los "humores internos", que puede ser restablecido
con buena alimentación y con reposo del cuerpo y del espíritu.”. En la misma línea
Aristóteles (384-322 A.C.) consideraba que “Un cambio en el estado de la psique
produce un cambio en la estructura del cuerpo, y a la inversa, un cambio en la
estructura del cuerpo produce un cambio en la estructura de la psique.”

De igual manera, se puede resaltar a Galeno (129-199 A.C.), quien expresaba que
“Cada emoción está asociada con un fluido específico del cuerpo (bilis negra, bilis
amarilla, sangre y flema).
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
36

Seguidamente, con la llegada del siglo XIX, la confluencia de las teorías de Newton,
Descartes y Darwin un nuevo pensamiento el cual postulaba la separación mente-
cuerpo. A su vez, se pensaba que todas las enfermedades eran consecuencia de
alteraciones físicas. Solo fue hasta finales del siglo, que algunos autores difieren de
estas ideas. Resaltando autores como: Sigmund Freud quien postula
el psicoanálisis en la década de 1890, considerando que algunas enfermedades que no
parecían tener un origen orgánico o anatómico podían explicarse desde
procesos psíquicos. Otro de ellos es Louis Pasteur, el cual realiza en 1878 uno de los
primeros estudios acerca de la relación entre enfermedades infecciosas y situaciones
aversivas.

En el siglo XX, específicamente en el año 1911, Walter Cannon, comienza a estudiar


las relaciones entre emociones, fisiología y salud. Esté, entendía que debía haber un
equilibrio mental y físico a través de todo el organismo y en 1929, crea el
término Homeostasis, que surge del término griego Homoios, que significa similar o
igual y stasis, que significa posición o quietud. Los estudios le indicaban una relación
entre los efectos de las emociones y la percepción en el sistema nervioso autónomo,
provocando las respuestas del sistema simpático y parasimpático iniciando la respuesta
de paralización, lucha o vuelo.

En año 1939 comienzan los estudios denominados Medicina Psicosomática de Franz


Alexander, que considera la inseparabilidad de mente y cuerpo, y que estudia la
influencia de las emociones en el organismo. Dicha escuela, dentro
del psicoanálisis asocia las enfermedades a ciertas emociones, explicando por
alteraciones psíquicas numerosas enfermedades físicas.

De igual forma, surgen los planteamientos del fisiólogo Hans Selye, en 1936, quien
formuló el Síndrome General de Adaptación, introduciendo el concepto de estrés.
Esté destacó que el estrés prolongado producía reacciones internas que afectaban a
diferentes partes del organismo.

Entre los años 1926 y 1928, dos investigadores soviéticos, Metal´nikov y Chorine, en
base a los experimentos de su maestro Iván Petrovich Pavlov sobre el
condicionamiento clásico, estudiaron en el Instituto Pasteur de París las

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
37

respuestas inmunológicas condicionadas en conejillos de indias. En realidad se puede


decir que fueron los verdaderos precursores en la investigación científica en
psiconeuroinmunología.

Posteriormente, comienzan a realizarse múltiples estudios, y entre la década de los 50 y


60 son desarrollados numerosos experimentos con animales de los que se dedujo que
el estrés podría afectar a la inmunidad. En los años 60, George F. Solomón, estudia las
relaciones entre estrés, emociones, alteraciones inmunológicas y enfermedades físicas
y mentales. Solomón junto a Rudolf Moss en el año 1964 fueron los que definieron
por primera vez la Psicoinmunología.

El término psiconeuroinmunología, nace en el año 1975, como resultado de


un experimento realizado en la Universidad de Rochester por el psicólogo Robert Ader y
el inmunólogo Nicholas Cohen. Estos Basándose en el condicionamiento
clásico de Pavlov, demostraron que produciendo una señal aversiva a través
del sistema nervioso condicionaba las respuestas del sistema inmune.

Luego en el año 1977, los investigadores H. Besedovsky y E. Sorkin observaron que la


activación inmune desencadenaba una conducta inmunológica del eje hipotalámico-
hipofisario-adrenal (HHA), demostrando con ello la relación existente entre cerebro y
sistema inmunológico.

Más adelante, en 1981, David Felten de la Universidad de Indiana, descubrió por


primera vez que una red de nervios llegaba a los vasos sanguíneos y al sistema
inmune. Dicho descubrimiento aportó las primeras pruebas de cómo ocurre la
interacción entre sistema nervioso y sistema inmune.

En ese mismo año, Ader, Cohen y Felten, editan el libro Psychoneuroimmunology, en el


que se detalla la íntima relación entre cerebro y sistema inmune constituyendo un único
sistema integrado de defensa.

Seguidamente, en el año 1985, el investigador J. E. Blalock, descubrió un circuito


bidireccional entre el sistema inmune y el sistema endocrino. Esté operaría a través
de péptidos comunes. El Sistema Inmunológico actuaría como una especie
de sensor que operaría en respuesta a estímulos no cognitivos, comunicándose con el

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
38

Sistema Endocrino mediante señales de linfocitos través


de hormonas inmunorreactivas, provocando a su vez una modificación de
la homeostasis corporal.

En ese mismo año, mediante la recopilación de una serie de trabajos históricos se


produce la Fundación Científica de la Psiconeuroinmunología, plasmándose en la
edición del libro Foundations of Psychoneuroimmunology.

Existen numerosos estudios sobre la interrelación mente cuerpo, estos se pueden


dividir en tres tipos principales: (Parra, Sanchez, Barreto, Bustamante y Herrera, 2011)

 Los estudios de como diversos aspectos mentales influyen sobre la fisiología del
cuerpo humano.

 Los estudios sobre su incidencia en enfermedades.

 Los estudios de como diversas terapias y medicinas alternativas

Estos influyen en el individuo y en el devenir de las enfermedades.

Asimismo, se podría decir que los elementos psíquicos más utilizados para comprobar
las interrelaciones entre los distintos sistemas del organismo son: el estrés,
la ansiedad y la angustia, en ese sentido además de los ya mencionados anteriormente,
se pueden destacar como ejemplo los estudios de algunos factores psicosociales
estresantes, tales como: el luto, la separación o divorcio,
el paro y exámenes académicos.

Las personas que quedan viudos(as), experimentan mayor frecuencia de enfermedades


durante el año siguiente a la muerte de su cónyuge. Además, muestran
una inmunidad celular deprimida y posiblemente menor actividad de las células NK.
Estas alteraciones pueden prolongarse hasta más de un año después de la muerte de
la pareja.

Las mujeres separadas o divorciadas muestran menor inmunidad celular que las
mujeres casadas, menor respuesta al mitógeno fitohemaglutinina, mayor nivel de
anticuerpos contra el virus de Epstein Barr, y menor porcentaje de células NK. Los
hombres, muestran indicios de menor inmunidad celular que los que pertenecen al
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
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grupo de casados: mayor nivel de anticuerpos antivirus Epstein Barr, o antivirus


del herpes, y mayor frecuencia de enfermedades.

El estrés académico también es considerado un indicador que altera el sistema


inmunológico. En comparación de los estudiantes en los periodos entre exámenes, la
inmunidad en los periodos de exámenes sufre un aumento de los niveles de anticuerpos
contra los virus de Epstein Barr y del herpes tipo 1, disminución del porcentaje de
linfocitos T auxiliadores, menor respuesta a los mitógenos T, menor actividad de las
células NK y menor producción de interferón.

1.5. Funciones del sistema inmune (S.I)

La principal función del S.I es la de identificar y eliminar sustancias extrañas al


organismo. Estas sustancias se denominan "antígenos" y entre ellas se encuentran los
virus, las bacterias, los hongos o los parásitos, así como sustancias de deshecho del
propio organismo (Ramos y colab, 2008).

Según Dhabhar (2000 Citado por Ramos y colab 2008), las funciones básicas se
podrían categorizar del siguiente modo:

1. Vigilancia permanente del organismo ante la aparición de peligros inmunológicos.

2. Detección y eliminación de agentes infecciosos (bacterias, virus, etc.).

3. Detección y eliminación de material extraño no infeccioso o no dañino, como las


células muertas en los propios tejidos (apoptosis: muerte programada).

4. Curación de heridas y eliminación de residuos.

5. Detección y eliminación de tumores y tejido neoplásico.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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1.6. Componentes del sistema inmune

De acuerdo a la Dra. Marianela Castés (2014), en el interior del cuerpo se encuentran


las células del sistema de defensa, las cuales representan los glóbulos blancos,
componentes principales de la respuesta inmunológica, que tienen como función
defender al organismo de los agentes invasores.

Los glóbulos blancos, cuentan con diversos tipos de células, con características y
funciones diferentes, y cada una de ellas representa un papel distinto en la respuesta
inmunológica, a continuación, se describen cada una de ellas:

1.6.1. Linfocito T

Las células más importantes del sistema inmunológico son los linfocitos, especialmente
los linfocitos T. Este tipo de linfocitos regula y ordena toda la actividad del sistema
inmunológico, para que la respuesta sea oportuna y armónica.

El linfocito T posee la capacidad única de reconocimiento de los antígenos,


característica que le es propia y que no comparte con las otras células del sistema
inmune, a excepción del linfocito B. el linfocito T tiene unos receptores en su superficie,
una especie de antena denominada TCR (“T Cell Receptor”), capaz de identificar entre
10 y 100 millones de antígenos diferentes, es decir, que disponemos de un amplio
repertorio de linfocitos específicos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos.
Precisamente, es el reconocimiento del antígeno por parte del Linfocito T lo que
desencadena la respuesta inmunológica; es por esto que regularmente se dice que el
linfocito T es el director del sistema.

Por otro lado, existen dos tipos diferentes de linfocitos T: los linfocitos T CD4 y los
linfocitos T CD8. Son casi idénticos, excepto por el hecho de que el linfocito T CD4 tiene
una proteína en su superficie denominada CD4, mientras que el linfocito T CD8
presenta una proteína diferente, la CD8.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
41

Esa aparente pequeña diferencia en una sola proteína, en realidad determina que estas
células participen en procesos totalmente diferentes dentro de la respuesta
inmunológica.

Los linfocitos T CD4, actúan principalmente contra parásitos, bacterias y hongos y en


menor grado contra virus y antígenos tumorales, mientras que los linfocitos T CD8, van
a actuar principalmente contra células tumorales y virus.

1.6.2. Linfocito B

El linfocito B, al igual que el linfocito T, puede reconocer el antígeno a través de un


receptor de membrana específico diferente. Sin embargo, él no es capaz de actuar por
su cuenta, sino que tiene que esperar la orden y cooperación del linfocito T para
emprender la acción. El linfocito B es la única célula del sistema inmunológico capaz de
producir anticuerpos, que son unas proteínas llamadas inmunoglobulinas, las cuales
estructuralmente tienen forma de flecha. La producción de anticuerpos es sumamente
importante en la segunda fase de activación de la respuesta inmunológica, la cual una
vez concluida dará lugar a la fase efectora que finalmente destruirá al microorganismo.

Los cinco tipos diferentes de inmunoglobulinas son la IgG, IgM, IgA, IgD e IgE (Vega,
2009).

1.6.2.1. Inmunoglobulinas G: Es la que circula en mayor cantidad y la que


más aumenta en una respuesta secundaria. Cruza la placenta
ayudada por el receptor FcRn que expresan las células del
trofoblasto, por lo que protege al infante al nacer y durante los
primeros meses. Activa al complemento y favorece la fagocitosis
(opsoniza). Neutraliza patógenos con gran efectividad. Se une a
un gran número de células (cebada, macrófago, plaqueta,
etcétera) que expresan receptores para ella, con la posibilidad
de activarlas.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
42

1.6.2.2. Inmunoglobulinas A: Protege en forma importante a los epitelios,


es la inmunoglobulina que más producen los tejidos linfoides
submucosos y por consiguiente la que se encuentra en mayor
concentración en las secreciones.

1.6.2.3. Inmunoglobulinas M: Esta inmunoglobulina es la primera que


aparece en la escala filogenética, la primera que se expresa en
la superficie del linfocito B y la que predomina en la respuesta
inmune primaria. Por ser la de mayor tamaño (pentámero)
puede unir varios antígenos y es la principal activadora del
complemento, muy eficaz en eliminar bacterias.

1.6.2.4. Inmunoglobulinas D: Esta molécula se encuentra en la superficie


del linfocito B y es un marcador de su madurez. Actúa además
como receptor de antígenos y transmisor de señales hacia el
interior de la célula. Circula en cantidades muy pequeñas.

1.6.2.5. Inmunoglobulinas E: Se encuentra en cantidades muy pequeñas


en la circulación, pero tiene gran importancia por su
participación en los trastornos alérgicos. Las células cebadas,
basófilos y plaquetas tienen receptores para IgE, ésta se une a
ellos y funciona como receptor del antígeno y/o del alérgeno. La
unión Ag-IgE libera a los mediadores responsables de
inflamación y alergia. Aumenta también, durante las invasiones
parasitarias.

1.6.3. Macrófago

Los macrófagos son una célula del sistema inmunológico que se denomina monocito
cuando está en sangre y macrófago cuando está en tejido, tienen una capacidad
disminuida de reconocimiento pues no tienen receptores para identificar
específicamente a los antígenos, pero si participan en la fase efectora de la respuesta
inmune que es la que finalmente elimina al microorganismo.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
43

El macrófago es una célula muy versátil, por una parte es capaz de emitir pseudópodos,
de acuerdo a señales que le envía el linfocito T y que le permite moverse con
direccionalidad por el organismo, y por la otra, tiene capacidad de fagocitar, es decir,
comer o ingerir el microorganismo que va a liquidar.

1.6.4. La Célula Natural Asesina o NK

Las células naturales asesinas (“Natural Killer”, NK en inglés), son sumamente


importantes tanto para la prevención del cáncer, como para las personas que padecen
esta enfermedad (Heberman, 1985, citado por Castés, 2014). Las células NK son
componentes importantes en la defensa inmunitaria no específica.

Comparten un progenitor común con los linfocitos T y B, se originan también en la


médula ósea y son grandes y granulares. No son células fagocíticas. Estas células no
destruyen los microorganismos patógenos directamente, teniendo una función más
relacionada con la destrucción de células infectadas o que puedan ser cancerígenas.
Destruyen las células a través del ataque a su membrana plasmática causando difusión
de iones y agua para el interior de la célula aumentando su volumen interno hasta un
punto de ruptura en el cual ocurre la lisis. Las células NK destruyen células tumorales o
infectadas por virus por una muerte celular programada que se conoce con el nombre
de apoptosis.

Estas células tienen una actividad anti-tumoral y participan en el control de la aparición


de metástasis. Gracias a esta actividad antitumoral, ellas intervienen en la vigilancia
inmunológica impidiendo el desarrollo de un posible tumor. La célula NK es un
exterminador ya que basta un contacto con la célula tumoral, para que ésta camine
hacia su propia autodestrucción, o que se conoce como “el beso de la muerte”.

1.6.5. Polimorfonuclear neutrófilo

La Dra. Castés (2014), en su libro “Psiconeuroinmunología” señala que esta célula es


de suma importancia, ya que son altamente susceptibles al efecto del estrés que las

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Josymar Chacín de Fernández
44

hace disminuir tanto en número como en actividad. No obstante, también son muy
sensibles a los efectos de las técnicas de relajación e imaginación guiada.

Esta célula es la más abundante en la sangre, y además es la primera que aparece


cuando hay una agresión, dando tiempo para que se estructure una respuesta
inmunológica específica, proceso que puede tardar entre 3 y 5 dias.

Al igual que el macrófago, el Polimorfonuclear neutrófilo es una célula capaz de


fagocitar, es decir, de ingerir los microorganismos y también dispone de enzimas
lisosomales para la destrucción de éstos. Por lo tanto, su acción se puede interpretar
como una primera línea de defensa. Mientras que el sistema específico mediado por los
linfocitos empiezan a organizarse, ya él esta actuando, y solo si no es capaz de
controlar totalmente la infección, intervienen los linfocitos T.

1.7. Métodos para el estudio del sistema inmune:

Las pruebas inmunológicas más comúnmente utilizadas en los estudios de


Psiconeuroinmunología podrían agruparse en dos grandes tipos: enumerativas y
funcionales (Herbert y Cohen, 1993, citado por Vera 2001). Las de tipo enumerativo
consisten en el porcentaje de los diferentes elementos de células blancas presentes en
la sangre.

Estos elementos incluyen neutrófilos, monocitos, eosinófilos, basófilos y linfocitos. Este


tipo de conteo también puede incluir los diferentes tipos de linfocitos NK, linfocitos D y
linfocitos T con sus respectivos subtipos.

La segunda forma de análisis corresponde a evaluar la actividad funcional de las células


inmunitarias. Las pruebas más comúnmente utilizadas han sido medir la respuesta de
proliferación de los linfocitos y la actividad de las célulascitotóxicas NK. Para estimular
los linfocitos se utilizan mitógenos; los mayormente utilizados son el fitohemaglutinina
(PHA), concanavalina A (Con A) y fitolaca más conocida como pokeweed (PWM).

La actividad de las células NK consiste en determinar cuán efectivamente son capaces


de eliminar las células tumor; para esto las células inmunes son incubadas con células
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
45

tumor por varias horas. Los resultados indican el número de células afectoras
requeridas para eliminar un determinado porcentaje de las células tumor (Herbert y
Cohen, 1993, Citado por Vera 2001).

De acuerdo a Camelo (2005), los métodos para estudiar el sistema inmunológico puede
ser realizado de la siguiente forma:

1.7.1. Ensayos in vitro

Estos estudios pueden ser especialmente útiles para separar los mecanismos directos e
indirectos a través de los cuales los factores neuralmente controlados pueden influir
sobre la función inmune. Dos de las medidas más ampliamente usadas son: evaluar la
capacidad proliferativa de los linfocitos y determinar la capacidad citolitica de los
linfocitos T y las células NK.

Para los ensayos de proliferación se extraen células mononucleares del sujeto


experimental y se someten in vitro a estimulos mitógenos. Normalmente se usan
glicoproteinas como la concanavalin A, la fitohemagutinina y un lipopolisacárido, como
mitógenos. La linfoproliferación es monitoreada por medio de la incorporación de 3H-
timidina en el DNA de las células en división. La principal limitación de este método es
la notoria variabilidad entre ensayos y la limitada comprensión que tenemos de la
relación entre la respuesta proliferativa policlonal a un mitógeno y la respuesta
proliferativa clonal selectiva a un antigeno o patógeno especifico.

Los estudios con células NK también se han usado ampliamente. En ellos, se incuban
las células aisladas de un sujeto in vitro junto con células blanco marcadas con cromo
51. La lisis posterior de las células blancas libera el cromo 51 en el medio de incubación
y éste puede ser, más tarde, recogido y medido.

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Josymar Chacín de Fernández
46

1.7.2. Citometría de flujo

Este es uno de los métodos que vamos a implementar en la presente investigación, ya


que clínicamente, el método tiene aplicación importante en el monitoreo de la
proporción de subtipos de células inmunes en la sangre periférica de los pacientes.
Experimentalmente, el método puede ser usado para estudiar los efectos de distintos
tratamientos y factores ambientales sobre la proporción o número de sub-poblaciones
de células inmunes presentes en los varios compartimentos inmunes Barrera y colb
(2004).

La citometría constituye un complemento valioso de las técnicas clásicas utilizadas para


el estudio de la morfología, biología y bioquímica celular.

La citometría de flujo representa un método rápido objetivo y cuantitativo de análisis de


células, núcleos, cromosomas, mitocondrias u otras partículas en suspensión.

El principio en el que se basa esta tecnología es simple: hacer pasar células u otras
partículas en suspensión alineadas y de una en una por delante de un haz luminoso. La
información producida puede agruparse en dos tipos fundamentales: la generada por la
dispersión de la luz y la relacionada con la emisión de luz por los fluorocromos
presentes en la célula o partícula al ser excitados por el rayo luminoso. Las señales
luminosas detectadas se transforman en impulsos eléctricos que se amplifican y se
convierten en señales digitales que son procesadas por una computadora

La conjugación de marcadores fluorescentes con anticuerpos monoclonales o


policlonales ha hecho posible los estudios de la densidad y la distribución de
determinantes y receptores de la superficie y del citoplasma celular, permitiendo
identificar subpoblaciones celulares.

Por otra parte, en comparación con los métodos bioquímicos de análisis celular, en los
que se obtiene un resultado promedio para toda la muestra, la citometría de flujo es
capaz de proporcionar una información cuantitativa sobre cada célula en particular y
permite identificar en una muestra subpoblaciones de células diferentes, incluso cuando
están escasamente representadas.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
47

El desarrollo de Anticuepos monoclonales contra marcadores específicos de superficie


ha sido útil para monitorizar subclases de células inmunes. Los Anticuerpos
monoclonales fluorescentes y las células que se ligan a ellos pueden ser detectados por
citometría de flujo controlada por métodos láser.

1.7.3. Ensayos in vivo

Los resultados de los ensayos in vitro pueden ser difíciles de interpretar porque la
relación entre los cambios en estos ensayos y la capacidad del sistema inmune para
ejecutar respuestas efectivas in vivo es poco clara. Los estudios que exploran el
sistema inmune humano han usado cuando menos tres tipos de ensayos para el
examen in vivo: la respuesta Ac a un Ag modificado, como en el caso de las vacunas, la
producción de Ac contra virus latentes y la hipersensibilidad cutánea de tipo retardado.

El examen de la respuesta de Ac ante las vacunas permite una evaluación de todas las
fases de la respuesta inmune, incluso la de presentación del Ag, la cooperación entre
células T y B y la inmunidad humoral. Las alteraciones de los Ac contra virus latentes
(herpes virus, en particular) han sido consideradas un marcador de la reactivación viral
secundaria al deterioro en la inmunidad celular. Finalmente, la hipersensibilidad cutánea
retardada está basada en la aplicación intradérmica de uno o más Ag. Esto induce una
rápida acumulación de neutrófilos, seguida por una más persistente infiltración de
células T y de monocitos.

En el análisis de estos estudios debería tenerse en cuenta que la decisión acerca de


cuáles parámetros inmunológicos se mide también influye sobre los resultados. Al
comienzo, los investigadores estaban muy interesados en evaluar la proliferación
celular ante mitógenos, como la concavalina A y la fitohemaglutinina in vitro, pero sus
resultados son cuestionables porque pueden ser alterados por un número elevado de
influencias extrañas. Actualmente se usa más una medida de las células NK que están
implicadas en la evitación del crecimiento de tumores.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
48

Puesto que la mayor parte de los estudios son hechos ex vivo (inmunoensayo in vitro),
debe considerarse como factor importante definir el hecho de si las células pueden ser
igualmente alteradas in vivo.

1.8. Psico-oncologia y Psicoinmunología

En relación con el cáncer existen cada vez más datos en los cuales las variables
psicológicas se relacionarían en mayor o menor medida con el curso de la enfermedad.
Es necesario aclarar que desde la Psiconeuroinmunología no se plantea que las
variables psicológicas serían la causa de esta enfermedad, sino que posiblemente estas
variables podrían favorecer su manifestación, curso o posible remisión.

Uno de los estudios que demostró que las variables psicológicas se relacionan con el
curso de la enfermedad es el realizado por Spiegel, Blomm, Kraemer y Gottheil (1989,
citado en Bayés, 1994), en el cual 86 pacientes de cáncer de mama metastático se
subdividieron en dos grupos; uno de ellos recibió tratamiento médico tradicional y el
segundo tratamiento médico más intervención psicológica, la cual consistió en
psicoterapia de apoyo más autohipnosis para el manejo del dolor. Esta intervención se
administró durante un año. Lo interesante de este estudio es el seguimiento que se
realizó durante 10 años cada 4 meses. Los resultados indicaron que el tiempo de
supervivencia medio fue el doble para los que asistieron a la psicoterapia (36.6 meses)
en comparación con el grupo control (18.9 meses). Si bien este estudio no explica las
causas de estos cambios sí aporta datos sobre la importancia de una simple
intervención psicoterapéutica (Bayés, 1994).

En el tratamiento médico que se realiza cuando la persona padece de cáncer se ha


encontrado que la administración de quimioterapia produce náuseas e
inmunosupresión. Estas náuseas y vómitos también se pueden presentar en forma
anticipatoria durante la quimioterapia entre un 25 y un 75% de los pacientes. La
explicación a estas respuestas se basaría en un condicionamiento clásico, donde la
quimioterapia actuaría como un estímulo incondicionado y ciertas claves ambientales
hospitalarias como estímulos condicionados (ej. delantales blancos, camillas, paredes,

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
49

etc.). Frente a estos estímulos se evocan las respuestas de náusea y vómito (Bayés
1994).

Las drogas quimioterapéuticas tienen la particularidad de inhibir las células que se


replican rápidamente, entre ellas las células cancerosas y lamentablemente también las
células inmunes. De esta forma, las drogas quimioterapéuticas son inmunosupresivas.
Si se recuerda, en el estudio de condicionamiento clásico inmunosupresivo en ratas
(Ader y Cohen, 1975) podría esperarse también una inmunosupresión condicionada.
Otro estudio reporta que mujeres sometidas a quimioterapia por cáncer ovárico
manifiestan supresión anticipatoria de la respuesta proliferativa de células T frente a
mitógenos, junto con vómitos y náuseas previos a una sesión de quimioterapia en el
hospital (Andersen, Kiecolt-Glasery Glaser,1994).

Mulhern r. K. Bearison d.j. (1994) en su libro “ Pediatric psychooncology. Future


directions in pediatric psychooncology” (Psicooncología Pediátrica. Futuras Directtices
en psicooncología pediátrica) planteaba que la relación entre la salud psicológica y la
competencia inmunológica sigue siendo un tema controvertido dentro de la psicología y
la oncología. Los estudios empíricos bien controlados han sido poco frecuentes en la
literatura para adultos oncología y, hasta donde sabemos, ausente de la literatura de
oncología pediátrica.

Los estudios existentes en adultos oncológicos son ambiguos en general, aunque al


menos algunos indicios de una relación entre el estado de ánimo y la duración de la
supervivencia se ha demostrado.

Una limitación de esta área ha sido la discrepancia en cuanto a los métodos de


laboratorio para medir la inmunocompetencia. Hay una necesidad de investigación
longitudinal pacientes del área de la oncología pediátrica. Tales estudios deben
controlar los niveles premórbidos de estrés y la adaptación del niño y familia antes de
intentar asociar los resultados de la enfermedad con la adaptación psicológica (Mulhern
r. K. Bearison ,1994).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
50

1.9. Psiconeuroinmunología y estrés

Los estudios sobre el efecto del estrés sobre el sistema inmune han permitido el
conocimiento de la compleja interacción entre los sistemas nervioso, endocrino e
inmunológico.

El organismo humano, ante situaciones de estrés o que afecten a funciones orgánicas,


tiene mecanismos de protección para conservar la homeostasis o equilibrio corporal,
mediante la activación sobre todo de los sistemas nervioso, endocrino, e inmunológico.

El término estrés comienza a emplearse en el siglo XIV, para referirse a situaciones


difíciles, adversas, de sufrimiento y negativas, etc. Pero no será hasta el siglo XIX
cuando en 1857 Claude Bernard afirmó que los cambios ambientales, pueden alterar el
organismo. En 1929 el neurólogo Walter Cannon reconoció que los estresores que
provocan reacciones fisiológicas fruto de situaciones amenazantes o adversas podían
ser físicos y/o emocionales. Cannon además advirtió, posteriormente en 1932, sobre la
importancia de que la persona guarde un equilibrio interior al que denomino
homeostasis y que en caso de cambios intensos se producía un reajuste a través del
sistema endocrino y vegetativo. (Ortega, 2011)

Posteriormente, Hans Seyle, fisiólogo y médico, considerado por muchos como el padre
del concepto moderno de estrés, lo definió en 1936 en el British Journal Nature el
Síndrome General de Adaptación (SGA),también conocido como Ley de Seyle, como un
mecanismo automático que se dispara ante cualquier situación estresante y que
involucra un conjunto de reacciones que movilizan las reservas energéticas que implica
una activación del eje hipotálamo-hipofísico-suprarrenal y del sistema nervioso central,
que hace que el cuerpo pase por tres fases: alarma, resistencia o adaptación del
organismo y agotamiento, pudiendo, si la amenaza es suficientemente severa y
prolongada, producir incluso la muerte (Ortega, 2011).

La mayoría de los estudios encuentran que el estrés puede alterar el sistema inmune
aumentando la vulnerabilidad del organismo (procesos infecciosos, cáncer y
enfermedades autoinmunitarias) fruto de vivencias de eventos vitales estresantes

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
51

(Rosenthal; 2002; Ray, 2004; Sierra, et al., 2006; Sandín, 2008; McEwen, 2008; entre
otros, citado por Ortega, 2011)).

Cuando el estrés sobrepasa ciertos límites se afecta el sistema inmunológico,


numerosos órganos de nuestro cuerpo y hay una propensión a la aparición o
agravamiento de enfermedades al debilitar ciertas células inmunológicas que hacen que
las personas sean más susceptibles a los patógenos que causan las infecciones como
el asma, la artritis reumatoide, el herpes simple, la tuberculosis, el cáncer y la
progresión del VIH al sida, entre otras (Ortega, 2011)

La respuesta al estrés se da a tres niveles: fisiológico (taquicardia, hipertensión,


enfermedades coronarias, hiperglucemia, asma bronquial o síndrome de
hiperventilación, sequedad de boca, aumento del colesterol, diuresis, etc.), cognitivo
(dificultades de atención y concentración, irritabilidad, olvidos frecuentes, incapacidad
para decidir, etc.) y motor (tartamudeo, temblores, contracturas musculares, tics,
predisposición a accidentes, etc.). Otras alteraciones son los desequilibrios intestinales
(colitis ulcerosa, úlcera péptica, aerofagia y estreñimiento), problemas dermatológicos
(prurito, sudoración excesiva, dermatitis atípica, alopecia) y problemas sexuales
(eyaculación precoz, impotencia, vaginismo y alteraciones del deseo). Tampoco hay
que olvidar la importancia de los desequilibrios psicopatológicos, como por ejemplo,
trastornos de personalidad, fobias, miedos, consumo de drogas, adiciones, trastornos
del estrés postraumático, conductas obsesivas y compulsivas, estados ansiosos,
cambios en el patrón del sueño, etc.

Entre las consecuencias del estrés crónico en los sistemas inmunológico, nervioso
central y endocrino Ortega Navas, M. (2011) destaca lo siguiente:

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
52

EFECTOS ESTRÉS CRÓNICO EN LA SALUD


* Actividad inmunitaria deprimida.

* Debilitación del sistema inmune:


Aceleración procesos infecciosos,

resfriados y enfermedades
autoinmunes.
SISTEMA
* Problemas en la coagulación de la
INMUNOLÓGICO sangre.

* Reactivación de enfermedades
inflamatorias: dermatitis atópica y
psoriasis.

* Retención incrementada de virus en


los tejidos

* Depresión, ansiedad, pérdida del


sueño.

* Capacidades cognitivas como la


memoria y la habilidad para tomar

decisiones pueden verse


SISTEMA negativamente afectadas.
NERVIOSO * Aumento del riesgo de desarrollar
infecciones del sistema nervioso
central,

enfermedades neurodegenerativas
como la esclerosis múltiple y otras

enfermedades inflamatorias.

Aumento de azúcares y grasas en la


sangre.

* Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
SISTEMA * Síndrome de Cushing.
ENDOCRINO * Cambios hormonales: aumento de la
secreción de catecolaminas y cortisol

que tienen un efecto inmunodepresor.

* Modificación de los niveles de


prolactina, hormona del crecimiento y
ß-endorfinas

Por otra parte, el estrés también es necesario y positivo en el devenir de nuestras vidas
a ciertos niveles, pues constituye una parte esencial de la misma. El estrés positivo
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
53

supone un medio de adaptación a las situaciones diarias, un medio para la


productividad, la creatividad, incrementa el estado de alerta, mejora la concentración, la
toma de decisiones, lo cual nos hace sentirnos seguros y enfrentarnos mejor
preparados, y en definitiva encontrarnos en una situación de mayor equilibrio ante las
adversidades y enfermedades.

1.10. Emociones y Psiconeuroinmunología

Las emociones rigen todos los sistemas del organismo de modo que en el ámbito de la
psiconeuronimunología se está estudiando como las emociones son traducidas en
sustancias químicas (moléculas de información) que pueden desencadenar reacciones
en cadena que afectan la química interna optimizando o debilitando nuestro estado
funcional y que tienen impacto sobre nuestro sistema inmunológico, sistema endocrino,
sistema nervioso y otros sistemas de nuestro cuerpo. De hecho, si reprimimos la
expresión de las emociones, también reprimimos nuestras funciones orgánicas, lo que a
largo plazo se traduce en malestar o enfermedades (Ortega, 2011)

Durante la década de los años cuarenta algunas observaciones psicosomáticas se


plantearon con respecto a cómo los factores emocionales influyen en el inicio y curso de
las enfermedades autoinmunes. Posteriormente dos de las publicaciones que han sido
trascendentales en el ámbito de la relación de las emociones con la
psiconeuroinmunología se las debemos precisamente a Solomon y Moos (1964) en su
artículo Emotions, immunity and disease: A speculative theoretical integration, que se
ha considerado en ocasiones como el origen en los inicios de este campo y el trabajo
de Ader y Cohen (1975) Behaviorally conditioned imunossuppresión.

Pero no será hasta la década de los ochenta cuando se produzca una mayor
producción científica sobre cómo las emociones inciden en las funciones inmunológicas,
nerviosas y endocrinas (Kietcolt-Glaser y Glaser, 2001; Glaser y Kietcolt-Glaser, 2005,
entre otros).

Recientes investigaciones apuntan a que las emociones positivas pueden ser


potenciadas y ayudan a prevenir la aparición de determinadas enfermedades
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
54

(Eisenberg, 2000; Cohen, et al. 2003; Tugade et al.; 2004; Lyubomirsky, et al., 2005;
Cohn, et al. 2009, entre otros). Lo que creemos, lo que hacemos y lo que pensamos
tiene efectos positivos como negativos sobre nuestra salud física y emocional. Las
emociones activan mecanismos bioquímicos, a nivel de hipotálamo, hipófisis y
glándulas suprarrenales, que tienden a suprimir y/o deprimir la respuesta inmune lo que
posibilita el desarrollo de patologías adversas como el cáncer.

Por otra parte, las emociones positivas nos permiten, además de, soportar las
dificultades de una enfermedad y facilitan su recuperación al desencadenar una serie
de efectos positivos en nuestro metabolismo que fortalecen nuestra salud, alcanzar
entre otros objetivos, una sana autoestima, satisfacción por el trabajo bien realizado y
toma de decisiones más efectivas y en definitiva, mejoran nuestra calidad de vida. De
hecho, las emociones positivas también contribuyen a hacer más resistentes a las
personas frente a la adversidad y ayudan a construir resiliencia psicológica (Aspinwall,
2001; Lyubomirsky, et al., 2005).

La actitud emocional tiene una relación directa con el sistema inmunológico armoniza
mejor con la buena salud que una actitud negativa. Una persona que normalmente
expresa felicidad, buen humor, amor, amistad, alegría y positivismo es mucho menos
propensa a contraer una enfermedad grave que otra que, por el contrario, está
enfadada, temerosa, enojada, deprimida o aprensiva. De hecho, cuando nos apresan
estados de ánimo como la ira, el miedo o la desesperanza, se elevan los niveles de
cortisol y ello entorpece el funcionamiento del sistema inmunitario.

Maruso (2009), considera que las emociones influyen sobre la inmunidad y que la
tercera revolución de la medicina es precisamente la psiconeuroinmunoendocrinología.
Insiste en que la mente y el cuerpo están intrínsecamente ligados y que fruto de la
interacción mente-cuerpo se desencadenan reacciones que afectan la química interna
optimizando o debilitando nuestro estado funcional y que está en nuestras propias
manos poner en marcha una nueva cultura de la salud que implica que las personas
somos capaces de mantener y procurarnos la salud a nivel físico y psíquico.

Los avances en psiconeuroinmunología indican que los estados emocionales pueden


modificar y alterar la salud en general, de modo que las emociones positivas favorecen

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
55

que la persona esté en mejores condiciones de superar las enfermedades que le


puedan surgir en el transcurso de la vida. Igualmente, Ortega Navas (2009) afirma que
las emociones juegan un papel muy importante para la salud, “son una parte innegable
de nuestras vidas y son fundamentales para el estado positivo de la misma al contribuir
a potenciar una conducta saludable; por el contrario, si son negativas son un riesgo
para nuestra salud, pueden constituir una señal activadora o inhibidora de síntomas de
salud o de una enfermedad”.

De acuerdo a Ortega Navas, M. (2011) las emociones positivas y negativas interfieren


en nuestra salud son las siguientes:

EMOCIONES Y SALUD
EMOCIONES POSITIVAS EMOCIONES NEGATIVAS
* Ahuyentan el estrés. * Incrementan el estrés.
* Potencian el sistema Incrementa la vulnerabilidad del
inmunitario. sistema
* Disminuyen la obstrucción inmunológico al bloquear las defensas
arterial. favoreciendo enfermedades (gripe,
* Facilitan la recuperación de catarro, bronquitis, etc.) y contraer
la enfermedad. enfermedades como hipertensión,
* Mejoran las conexiones y problemas cardiovasculares, asma, etc.
facultades * Disminuye la capacidad de crear
mentales. anticuerpos de la vacuna de la gripe.
* Toma de decisiones más * Contractilidad de la arteria coronaria.
efectivas. Problemas corazón. Arritmias.
* Mejoran la actividad * Dolores musculares y articulares.
cognitiva. Trastornos gástricos (úlcera, colitis,
* Activa el afrontamiento y el colon irritable).
aprendizaje de * Dificultades cognitivas. Afecta a la
habilidades de afrontamiento. capacidad intelectual, memoria y
* Aumento en los niveles de concentración.
energía. * Pérdida de calidad y rendimiento en el
* Potencia la liberación física trabajo.
de las tensiones * Dificultan la toma de decisiones.
acumuladas. * Irritabilidad, ansiedad, cuadros de
Relajación del cuerpo y estado pánico,
general de depresión e incluso suicidio.
calma. Deterioro relaciones interpersonales y
familiares.
Fuente: Ortega Navas, M. (2011).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
56

En suma aunque las emociones participan decisivamente en el inicio y/ o curso de


numerosas enfermedades, entre los que destacan los trastornos cardiovasculares,
respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, musculares, dermatológicos y alteraciones
del sistema inmunológico, es importante resaltar que la educación emocional como
temática actual se debate cada vez más en los ámbitos educativos, consecuencia de la
necesidad de educar a las personas para que se conozcan mejor a sí mismas y a los
demás para afrontar mejor los retos de su quehacer diario y adoptar estilos de vida más
saludables. De hecho, su finalidad es ayudar a las personas a prevenir y aminorar
mediante la educación de competencias las conductas de riesgo, o bien, evitar sus
posibles consecuencias.

2. Calidad de vida.

En los últimos tiempos se ha hecho frecuente el uso del término calidad de vida (CV) en
muy variados contextos. Los ambientalistas sitúan el énfasis en el entorno
físico/biológico, los economistas en parámetros como el producto nacional bruto, los
médicos en los síntomas, los psicólogos en las necesidades humanas y su satisfacción.
En tal sentido, podemos notar que la calidad de vida se debe considerar como una
entidad multidisciplinaria que es aplicable e inherente a todos los temas de la sociedad
y del mundo y debe contemplarse su consideración por parte de todos los líderes y
científicos de la humanidad (Oblitas, 2007). Es por ello, afirma Grau (2005) que el
estudio de Calidad de Vida invita a abandonar posiciones tradicionales y vislumbrar
fuentes comunes de abordaje.

2.1. Definición de Calidad de Vida

La Calidad de Vida ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (1998)


como la manera en que el individuo percibe el lugar que ocupa en el entorno cultural y
en el sistema de valores en que vive, así como en la relación con sus objetivos,
expectativas, criterios y preocupaciones. Todo esto está matizado por su salud física,

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57

su estado psicológico, su grado de independencia, sus relaciones sociales, los factores


ambientales y sus creencias personales. La diversidad de definiciones es inmensa,
actualmente la mayoría de los autores la definen con referencia al bienestar de las
personas.

2.2. Breve Reseña Histórica del Término Calidad de Vida

Casi todos los autores coinciden en afirmar que el término aparece en la década de los
setenta y tuvo su expansión hacia los 80, encubierto por el desarrollo de conceptos
tales como los de bienestar, salud y felicidad. Aunque su historia data de las
civilizaciones griegas, romana, egipcia y hebrea, es en el contexto del debate entre los
indicadores materiales y subjetivos del bienestar en el que surge propiamente el término
(Grau, 2005). En el contexto de la salud, Grau (2005) señala que, este concepto se
convirtió desde 1977, en categoría de búsqueda del Index Medicus y en palabra clave
en el sistema Medline. La tendencia ha sido al crecimiento de investigaciones en
enfermedades crónicas y el aumento de la esperanza de vida, lo que hace de la Calidad
de Vida un objetivo de la atención en el campo de la salud física y mental.

2.3. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Calidad de Vida Relacionada con la Salud es un área de la calidad de vida que se


refiere específicamente a la salud de la persona y se usa para designar los resultados
concretos de la evaluación clínica y la toma de decisiones relacionadas con el
tratamiento a la cual es sometido la persona.

Esta utilización básica del concepto se inició en EE.UU. hace unos 30 años, con la
confluencia de dos líneas de investigación: una la de la investigación clínica de la
medición del “estado funcional” y otra la de la investigación psicológica del bienestar y
de la salud mental (Fernández, Fernández Cieza, 2010).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
58

Una de las definiciones de calidad de vida más empleadas en la literatura es la de


Shumaker y Naughton (Shumaker, 1995): “La evaluación subjetiva de la influencia del
estado de salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de
funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes, y que
afecten a su estado general de bienestar”

Bowman, que realiza una revisión sobre calidad de vida en niños en su tesis (Bowman,
2001), comenta que la calidad de vida ha sido examinada típicamente en términos de
calidad de vida relacionada con la salud “impacto objetivo y subjetivo de la disfunción
asociada a enfermedad o lesión, tratamiento médico y política de asistencia sanitaria”.

El estudio de la calidad de vida es importante como un concepto subjetivo que refleja el


sentimiento de bienestar de las personas. Podemos, incluso, justificar tratamientos en
algunas enfermedades por la mejora en la calidad de vida que producen y que no
implican necesariamente una reducción o mejoría de la enfermedad. La investigación
en calidad de vida en oncología es necesaria, tanto en el momento de la enfermedad
como en la supervivencia. Este conocimiento y la investigación en de las secuelas a
largo plazo son consideradas prioritarias por muchos profesionales (Hinds, 1994).

2.4. Factores a estudiar en calidad de vida

En la literatura especializada aparecen con frecuencia planteamientos acerca de las


áreas que deben ser consideradas al estudiar la Calidad de Vida relacionada con la
Salud. Dentro de las mejores propuestas tenemos la de Badia y Lizán (2005, citado por
García 2007), quienes plantean las siguientes dimensiones a tener en consideración:

1. Función física. Capacidad de realizar las actividades físicas diarias, desplazamiento y


cuidado personal.

2. Sensación de bienestar. Sufrimiento psicológico, como bienestar emocional, afecto,


ansiedad y depresión.

3. Función social. Participación en actividades y relaciones sociales. Funcionamiento en


las actividades sociales habituales con la familia, los amigos y los vecinos. Participación
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
59

y realización de las funciones sociales habituales: trabajar, llevar a cabo tareas


domésticas, cuidar de los niños, ir a la escuela y/o participar en actividades
comunitarias.

4. Síntomas. Experiencia subjetiva, sensación o apariencia de funcionalismo anormal,


que generalmente es indicativo de una afección o enfermedad.

6. Función intelectual. Habilidad y capacidad para razonar, pensar, concentrarse y


recordar.

7. Evaluación del propio estado de salud. Impresión subjetiva del estado de salud actual
o previa, resistencia a la enfermedad y preocupación por la salud futura.

Otras dimensiones específicas

--Problemas y conductas relacionadas con el sueño como: insomnio, despertarse


durante el sueño y dificultades para conciliarlo.

--Medida en que la salud u otros problemas interfieren con el interés por el sexo y las
relaciones sexuales.

--Cantidad de energía, fatiga o cansancio vitalidad.

--Dolor, como sensación subjetiva de malestar y sufrimiento experimentado en distintas


partes del cuerpo, incluyendo dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor muscular y
articular.

--Satisfacción personal. Valoración de uno mismo, comparado con la vida, según


estándares de referencia externos o con las aspiraciones personales.

--Imagen. Sentimiento de atractivo personal, corporal masculinidad/feminidad y sentido


de integridad corporal.

Podemos considerar que la Calidad de Vida es una opinión que construye la persona a
partir de su propio estado de salud en comparación con determinados estándares
construidos acerca de los que él espera que debiera ser capaz de lograr. A pesar del
sello personal que cada quien imprime a la percepción de su calidad de vida, constituye

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
60

un hecho generalizado que las enfermedades crónicas imponen una reducción de la


misma, por lo que su estudio merece una especial atención.

2.5. Calidad de vida en oncología pediátrica

En la literatura pediátrica, la calidad de vida se define como multidimensional e incluye


el funcionamiento social, físico y emocional del niño y, si es necesario, de su familia (de
Bradlyn et al, 1996) Generalmente se han validado cuestionarios de calidad de vida
relacionada con la salud en los que se ha utilizado la información de la gente cercana a
los niños, no se ha considerado adecuada la capacidad del niño para informar de su
estado de salud (Parsons, 1999).

El uso de otras personas para informar sobre el estado del niño puede influir la medida
del funcionamiento del niño. Se ha visto que el ajuste marital, el estrés materno y el
locus de control pueden influir y, de hecho, cavarían, con la conducta del niño. Un
estudio realizado con tres medidas diferentes (para padres, médicos y niños) con
contenido paralelo, mostró que la valoración de los niños de su estado de salud 16
correlacionaba significativamente con la de los médicos. La información de los padres
discrepaba de la de los médicos. Las discrepancias más grandes de los padres con los
niños se daban en los problemas de salud mental y calidad de vida y las puntuaciones
de los padres eran, en general, inferiores en casi todas las dimensiones (Parsons,
1999) El desacuerdo tiende a indicar que los padres contestan que los niños están peor
de lo que los mismos niños dicen y que los médicos son más optimistas y sueles
sobreestimar la situación de salud de los niños (Le Gales, 1999; Calaminus, 1999).

Otro estudio en el mismo sentido (Levi, 1999) examinó las respuestas a test de padres
con niños enfermos de cáncer frente a padres con niños sanos. Los resultados
mostraron que los padres con niños enfermos de cáncer discrepaban de lo que
contestaban sus hijos en el 50% de los ítems, en el grupo de niños sanos no había
diferencias entre las respuestas de padres e hijos. Los padres con niños enfermos
informaban que sus niños tenían más limitaciones de las que los niños contestaban.
Otra cuestión importante es el uso de instrumentos genéricos o específicos. Las

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Josymar Chacín de Fernández
61

medidas genéricas pueden ser utilizadas en todo tipo de enfermedad y sus resultados
son comparables. Las medidas específicas para un tipo de población (asma, cáncer…)
tienen componentes para evaluar específicamente las características de la enfermedad.

3. Intervención psicológica aplicada al cáncer

3.1. Intervención psicológica y sistema inmune

De acuerdo a Vidal (2006), existen varias razones para investigar si una intervención
psicológica, en pacientes o en sujetos sanos altera la inmunidad: 1) Porque se puede
conocer si existe una relación causal entre factores psicológicos y el funcionamiento del
sistema inmune 2) porque la mejora de la inmunidad obtenida tras la intervención
psicológica sería un beneficio añadido (ej. Algunos estresores pueden causar un
descenso de algunas formas de inmunidad, y la intervención psicológica no solo
reduciría el estrés sino también aumentaría al tratamiento multidisciplinar de los
pacientes afectados de enfermedades orgánicas.

Aunque existe probadas conexiones entre los sistemas: inmune, nervioso y


neuroendocrino, para que se produzca la enfermedad no es suficiente con la invasión
del organismo por el agente infeccioso, es necesario que las defensas no sean capaces
de hacer frente a ese invasor para poder eliminarlo. Ya que el eje
inmunoneuroendocrino parece ser el responsable del mantenimiento de la homeostasis
y la puesta en relación del medio externo e interno, cualquier proceso que module sus
acciones, ya sea estresante o relajante, es capaz de repercutir globalmente en el
organismo, modificando las concentraciones hormonales en plasma o los parámetros
bioquímicos, generando patrones electroencefalográficos específicos y, por tanto,
repercutiendo en la salud física y psíquica del individuo (Infante y Peran, 1998).

En tal sentido, cualquier variable psicológica puede influir en la aparición o en el curso y


desenlace de una determinada enfermedad en la que esté implicada el sistema inmune.
Como los determinantes psicológicos que influyen en la conducta pueden venir
directamente del SNC o indirectamente a través de la respuesta de estrés (mecanismos

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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hormonales), cualquier cambio en la conducta que esté asociado a características de la


personalidad o a estilos de afrontamiento en situaciones de emergencia (estresantes),
así como estados emocionales negativos, podría afectar al sistema inmunológico (por
ejemplo, personas que fumen o coman en exceso cuando están estresados o personas
que generen más estrés del necesario ante situaciones cotidianas por evaluarlas
exageradamente amenazantes). También sucede que, en algunas ocasiones, los
individuos ven una amenaza donde no la hay (o la exageran) resultando de ello la
adquisición de una fobia; o bien no tienen recursos de afrontamiento adecuados en un
momento dado (no saben resolver problemas) o tienen ideas equivocadas acerca de
cómo debe funcionar el mundo (ideas irracionales o distorsiones cognitivas) (Ramos y
colab, 2008).

En el otro lado, tenemos las variables dependientes utilizadas; en multitud de estudios


nos encontramos con parámetros inmunitarios diferentes antes las mismas tareas, unas
veces enumerativos simplemente y otras veces funcionales (Rubio, 2003). En una
revisión metaanalítica sobre los efectos de las intervenciones psicológicas en la
modulación del sistema inmune en humanos, Miller y Cohen (2001) observaron
modestos cambios en los parámetros evaluados a través de un total de 85 pruebas. Los
mejores resultados se debían a la hipnosis y a ensayos con condicionamientos. La
expresión de emociones o el control de estrés mostraron bajas tasas de efectividad y la
relajación mostró muy poca capacidad para modificar la respuesta inmune. Como
resultado de los modestos cambios observados en el sistema inmunológico, los autores
son prudentes en sus conclusiones acerca de la escasa efectividad de los tratamientos
psicológicos como moduladores del sistema inmune y animan a seguir con más aportes
en este sentido.

No obstante, en estudios efectuados con personas afectadas por el VIH, se han


obtenido resultados algo más alentadores que los presentados por Miller y Cohen
(2001). Por ejemplo, en el trabajo realizado por Antoni (2003), a través de un programa
en grupo de 10 semanas de duración basado en estrategias cognitivas de control de
estrés y relajación, los resultados muestran que hay efectos de la intervención
psicológica en el humor, así como cambios neuroendocrinos en el eje HHC, HHG
(Hipotalámico-Hipofisiario-Gonadal) así como en las hormonas del Sistema Nervioso

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
63

Simpático y en el estado del Sistema Inmune en personas infectadas con VIH. Los
cambios producidos por los efectos de la relajación y las estrategias cognitivas de
afrontamiento, así como el apoyo social pueden mediar cambios en el estado de ánimo
y, a su vez, estos cambios tienen efectos en la regulación de las hormonas adrenales
evaluadas a través de los cambios en los niveles de cortisol medidos en la orina, la
norepinefrina y los niveles de testosterona. Como sugiere Antoni (2003), los cambios en
estas hormonas por efecto de la intervención también podrían explicar, en parte, los
cambios a corto plazo en los anticuerpos IgG y en los cambios a más largo plazo de
linfocitos CD4.

De igual modo, Robinson (2002), muestra resultados esperanzadores con un programa


de 8 semanas de duración para reducir el estrés en personas infectadas con VIH. Los
sujetos que recibieron este tratamiento mostraron un aumento de actividad en las
células asesinas (NK) así como en el número de ellas. Las mismas medidas fueron
tomadas a los 3 meses de haber finalizado la intervención constatando que los
incrementos en las células NK, así como decrementos de tensión, de ira o de
depresión, también permanecían, mostrando los sujetos por tanto un estado de ánimo
muy mejorado.

De cualquier manera, la influencia psicológica de la mente sobre el cuerpo, y más


concretamente en el campo de la PNI desde mediados de los años 70, han sido
tratadas desde aproximaciones multidisciplinares que incluyen la medicina, la
psicología, la sociología, el trabajo social e incluso la religión (Fleshner y Laudenslager,
2004).

Por este motivo, y por lo que a los psicólogos concierne, las psicoterapias suelen estar
dirigidas hacia dos objetivos finales: reducir o eliminar los niveles de estrés y/o la
depresión. Aunque los estresores pueden ser físicos o psicológicos, la disparidad entre
ellos es una mera ilusión cuando se trata de la emisión de una respuesta de estrés
(Fleshner y Laudenslager, 2004). Por tanto, cualquier tratamiento encaminado a
eliminar o reducir la respuesta de estrés estará favoreciendo la mejoría de la depresión,
siendo ésta, de este modo considerada, una variable dependiente.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
64

Como un individuo intérprete y responda ante un determinado estresor determina la


reacción ante éste (afrontamiento, enfrentamiento, huida), así como la respuesta del
sistema inmune y las conductas de enfermedad (Lutgendorf y Costanzo, 2003). Por
tanto, cualquier intervención desde la psicología de la salud, diseñada con el objetivo de
modular el estrés, dotar de estrategias de solución de problemas, identificar tanto
estímulos fóbicos como estímulos reales o potencialmente peligrosos, adoptar
conductas saludables e interpretar acontecimientos vitales desde una perspectiva
adaptativa (no perfeccionista ni tremendista), caminará en la dirección buscada.

En este sentido Bower, Kemeny, Taylor y Fahey (2003), han comprobado en un estudio
con mujeres que habían sufrido una pérdida de alguien cercano por cáncer de mama,
como el crecimiento personal, el incremento de las relaciones interpersonales, y el
afrontamiento vital (fijando objetivos en lugar de retrotraerse en el pasado) produce
correlatos biológicos positivos en el sistema inmune, en concreto el aumento de células
asesinas (NK). En la misma dirección, Miyazaki, Ishikawa, Iimori, Miki, Wenner,
Fukunishi y Kawamura (2003) han mostrado cómo la percepción de tener apoyo social
correlaciona positivamente con las células NK, encontrando que el aumento de apoyo
social se ve acompañado por incrementos en la inmunidad natural. También Kiecolt-
Glaser, McGuire, Robles y Glaser (2002) han señalado que las relaciones de amistad
podrían disminuir emociones negativas y aumentar la salud a través del impacto en el
sistema inmune y la regulación endocrina implicadas en la prolongación de infecciones
o en el retraso de curación de heridas, procesos sustentados por la producción de
citocinas proinflamatorias.

Relacionado con la percepción cognitiva de "mundo ideal", se ha estudiado la


percepción de incongruencia entre el nivel de vida ofertado por los medios de
comunicación y sociales, y la realidad de adolescentes que gastan más de lo que en
realidad su nivel de vida perteneciente a una familia de corte medio-bajo permite,
observando un nivel de afectación psicosocial y una reducción de anticuerpos contra el
virus Epstein-Barr así como reducciones en otros parámetros inmunitarios (McDade,
2001).

También existen estudios que relacionan rasgos de personalidad ansiosa y sistema


inmune, como el llevado a cabo por Wadee, Kuschke, Kometz y Berk (2001) quienes
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
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han visto una asociación positiva entre el descenso del número de linfocitos, rasgo
ansioso de personalidad y la percepción de amenaza, en un estudio con diez
estudiantes postgraduados expuestos a una situación estresante (exámenes).
Igualmente en situaciones de exámenes Paik, Toh, Lee, Kim y Lee (2000) comprobaron
cómo el estrés en este tipo de situaciones afectaba a diferentes parámetros de la
respuesta inmune, en concreto a citocinas derivadas de células Th1 y Th2; donde se
observaron incrementos de IL-1, IL-6 e IL10 y descensos en la producción de IFNg,
sugiriéndose con esto que el estrés en situaciones de examen puede incrementar la
actividad humoral mediada por células Th2 y hacer disminuir la inmunidad mediada por
células Th1.

Durante la relajación se producen descensos significativos de hormonas relacionadas


con el estrés, como la tiroxina o la GH, también se han descrito descensos de Cortisol,
THS y prolactina. La visualización produce aumentos en las cifras de IgA en saliva.
También se han descrito descensos en la sensibilidad de los receptores beta-
adrenérgicos medidos en linfocitos circulantes sin que haya variaciones en el número
de receptores ni en la concentración plasmática de catecolaminas (Ramos y colab.
2008).

Como técnicas de relajación se encuentran una enorme variedad, encontrándose entre


ellas: Hipnosis, Entrenamiento Autógeno de Schultz, Sofrología, Yoga, Tai Chi Chuan,
Acupuntura, Progresiva de Jacobson, Biofeedback, Técnicas Sonoras (Musicoterapia),
Método Benson, Técnicas Respiratorias, etc. (Ramos y colab 2008)

Ramón y colab (2008) señala que la soledad, el apoyo social, situaciones estresantes
como pueden ser los exámenes, variables de personalidad, etc., han sido estudiadas y
los tratamientos efectuados han mostrado cierta efectividad, siendo éstos
principalmente: Técnicas de visualización, Imaginación Dirigida, Relajación, Técnicas
Cognitivo-Conductuales de Control del Estrés, así como la Meditación, Técnicas
Chamánicas, Rezos, etc. Cualquiera de estas técnicas puede ser efectiva si es
practicada con el rigor necesario por parte de un profesional, sea cual sea el enfoque
psicológico empleado, aunque desde nuestra formación científica nos atrevemos a
sugerir que la relajación produce estados fisiológicos que combinados con la
representación de imágenes (imaginación) puede convertirse en las llamadas técnicas
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Josymar Chacín de Fernández
66

de meditación, visualización positiva, imaginación dirigida, etc. Es decir, la emoción


positiva, en este caso placentera, sería la combinación del estado corporal con una
representación mental en forma de imagen y/o pensamiento (Ramos y colab 2008).

3.2. Estrategias de intervención psicológicas

3.2.1. Tratamientos Cognitivos - Conductuales

La terapia Cognitiva puede ayudar al niño con cáncer y a su familia a pensar de


manera más objetiva acerca de la enfermedad, tratamiento y de la experiencia de la
hospitalización entre otros, por lo que su conducta se hará más adaptativa y así se
reducirán los síntomas (depresión, ira, ansiedad) (Colina, 1990).

En esta terapia se emplean una variedad de estrategias cognitivas - conductuales


que ayudan a delinear y probar, tanto las concepciones equivocadas como los
supuestos maladaptativos. En general se siguen las siguientes operaciones:

1. Monitorear sus cogniciones.

2. Reconocer las conexiones entre cognición - afecto - conducta.

3. Examinar las evidencias que están a favor o en contra de sus cogniciones.

4. Corregir sus distorsiones.

5. Sustituir las cogniciones por interpretaciones más objetivas.

6. Aprender a identificar los supuestos subyacentes y los esquemas que lo predisponen


a distorsionar sus experiencias.

7. En el caso específico de la depresión, el paciente aprende a corregir la atribución


(sentirse culpable por el cáncer) la cual mantiene y agrava la depresión, en los casos de
fobia y ansiedad los pacientes aprenden a descatastrofizar los síntomas fisiológicos,
con lo que logran interrumpir el mecanismo de retroalimentación que mantiene y agrava
la ansiedad.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
67

3.2.2. Terapia de juego aplicada a los niños con cáncer.

En una investigación en la que se evaluaron los efectos de la terapia de juego en los


niveles de ansiedad de niños hospitalizados con cáncer, realizada por Betancourt
(1995), en el Hospital Universitario de Maracaibo, se demostró la efectividad de la
terapia de juego en estos pacientes, al disminuir significativamente la ansiedad ante la
aplicación de un programa estructurado de terapia de juego.

Según Volpicelli (1979, Citado por Betancourt 1995), el juego abre el campo para las
expresiones y el desarrollo de las funciones superiores, así como también enseñan al
niño a estar consigo mismo y con los demás, a inventar y a sentir, a sacar conclusiones,
estimular el dialogo interior y el juicio crítico.

La terapia de juego dirigido a niños con cáncer o con cualquier otra enfermedad,
plantea que si un niño selecciona jugar con juguetes simbólicamente cargados de
contenidos médicos, se estimularan los pensamientos y fantasías sobre los
procedimientos del hospital cercanos al niño. Al experimentar estos pensamientos el
niño es capaz de desarrollar una visión más diferenciada del estímulo que tiene y crear
mecanismos de auto seguridad para enfrentarse a la ansiedad que produce el estímulo.
El retiro defensivo del estímulo retrasaría la recuperación de las ansiedades que este
produce. (Betancourt, 1995).

Entre las técnicas empleadas en la terapia de juego se encuentran las siguientes:

 Información Médica y Procedimientos

La información médica le proporciona al niño un sentido de dominio. Además, le


permite anticipar y disipar los procedimientos médicos que al niño le causan temor. El
contacto físico con instrumentos como jeringas, estetoscopio puede agilizar el proceso
de asimilación y ayudar a la exteriorización de la ansiedad reprimida ante estos
objetos.

En esta técnica, se dota al niño de juguetes que formen parte del equipo médico y se
le proporciona información clara y sencilla sobre su utilidad y funcionamiento. Esta
técnica puede ser utilizada a través de cuentos que expliquen el desarrollo de sus

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Josymar Chacín de Fernández
68

experiencias durante su tratamiento (Betancourt, 1995). Es por este motivo que en la


presente investigación se elaboró un cuento de la enfermedad como medio
psicoeducativo para el niño.

 Comunicación Simbólica:

El arte y la dramatización son una forma de comunicación simbólica que ofrece una
oportunidad para la representación terapéutica.

El arte es comunicación gráfica dirigida hacia alguien o hacia el “Yo” como expresión de
alguna emoción. Esta es una forma de juego que contribuye a que los niños con cáncer
se expresen mas abiertamente, y los ayuden a comprender los problemas,
preocupaciones y miedos que se les dificulta verbalizar.

Los títeres, al igual que el arte, proporciona una salida substituta de los impulsos y
fantasías. (Betancourt, 1995)., medio lúdico que también será implementado en el
protocolo de tratamiento.

 Contacto

La perturbación psicológica que genera la experiencia del tratamiento, la enfermedad y


la hospitalización en el niño con cáncer requiere de la técnica del contacto con este
niño, a través de la proximidad física, visual, auditiva y sonrisas. Este contacto en la
relación médico - paciente es de especial relevancia para la adaptación del niño.

En esta técnica se realizan juegos en el cual este presente el contacto físico; abrazos,
caricias cargar al niño y jugar con los dedos, utilizando la imaginación y el recurso
humano.

 Juegos Exploratorios

El juego libre y espontáneo le permite al niño explorar el ambiente y lo ayuda a que lo


perciba como seguro, no amenazante. (Betancourt, 1995).

Por medio del juego se establece un sentimiento de permisividad para que el niño se
sienta libre de expresar sus sentimientos, y crea una relación cálida con el terapeuta.

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69

En los juegos exploratorios se le permite al niño tocar, jugar, investigar el ambiente.


También se responderán preguntas e inquietudes que manifieste el niño.

3.2.3. Terapia de juego cognitivo conductal

Knell (2005) delineó estos principios en el margen de la terapia cognitiva trabajada con
adultos y enumeradas originalmente por Beck, se aplican igualmente al trabajo con
jóvenes y niños:

a) La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo de los trastornos


emocionales.

b) La terapia cognitiva es breve y limitada en términos de tiempo.

c) Una relación terapéutica sólida es una condición necesaria para una terapia
efectiva, una relación cálida, apoyada en la confianza y en la aceptación.

d) Es estructurada y directiva.

e) Se orienta a los problemas.

f) La terapia cognitiva se basa en un modelo educativo.

g) La terapia es un esfuerzo de colaboración entre terapeuta y paciente.

h) Se aplica principalmente el método socrático: ya que el terapeuta utiliza la


pregunta como una guía y evita sugerencias y explicaciones directas. Las
preguntas abiertas suelen ser efectivas en el trabajo con los niños.

i) La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método


inductivo.

Estos principios sirven de base para obtener la eficacia de la Terapia de Juego


Cognitiva Conductual, en la cual se destaca las siguientes características (Schaefer,
2005):

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70

a) Integra al niño en el tratamiento por medio del juego, ya que es un participante


activo.

b) Se enfoca sobre los pensamientos, sentimientos y ambiente del niño, esto


permite abarcar los diversos aspectos que conforma el contexto en que se
desarrolla el niño.

c) Proporciona una estrategia para el desarrollo de pensamientos y conductas


más adaptativas.

d) Es estructurada, directiva y se orienta a la consecución de objetivos.

e) Incorpora técnicas demostradas de modo empírico, es decir a través de la


experiencia del niño.

La terapia de Juego Cognitivo Conductual, en términos ideales se llevará a cabo en un


consultorio acondicionado de forma adecuada para niños y jóvenes, se deben contar
con juguetes, títeres, cuentos y otros materiales. Se debe considerar situaciones
especiales donde sea necesario el empleo de juguetes en específicos.

En este sentido, es esencial considerar la elaboración de material didáctico como:


títeres, cuentos, láminas de dibujos, que se ajusten a la población de la presente
investigación, dirigiendo el material de trabajo específicamente a niños con cáncer, para
facilitar la psicoeducación en cuanto a su enfermedad y el funcionamiento de su sistema
inmune. Así mismo el tratamiento cognitivo conductual en ocasiones se da fuera del
consultorio, lo cual permitirá adaptarse al ambiente de hospitalización en el que se
encuentren los pacientes (Knell (1994) citado por Schaefer, 2005)

Establecer metas es una parte importante de la Terapia de Juego Cognitiva Conductual.


El profesional junto con el niño y la familia, buscan establecer metas y actividades para
trabajar en la consecución de ellas.

Particularmente, en el Diseño de un Programa de Intervención Psicológica basado en la


Psiconeuroinmunología para el niño con Cáncer, el objetivo se encuentra planteado a
través de la construcción sistematizada de actividades que le permitan al paciente

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71

trabajar sobre la concientización de su enfermedad y ejercer una participación activa en


su auto-sanación.

Considerando los planteamientos de Landreth (2002); Carmichael (2006), cada sesión


de terapia lúdica puede tener una duración variable de entre 30 y 50 minutos, las
sesiones tienen generalmente una frecuencia semanal. Señalan investigaciones que
sugieren que son necesarias un promedio de 20 sesiones para resolver los problemas
de un niño derivado a dicho tratamiento. Claro que algunos niños pueden mejorar
mucho más rápido, mientras que la resolución de problemas más serios puede llevar
más tiempo.

3.2.4. Técnicas de relajación infantil

La técnica de relajación ha sido utilizada en los servicios oncológicos, por el significado


que tiene esta enfermedad en el paciente y el uso de la relajación.

Los programas de preparación psicológica con niños con cáncer suelen incluir alguna
modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir la activación
vegetativa. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en contextos clínicos,
sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la situación hospitalaria,
como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiempo muy corto.

Poster (1986), citado por Méndez (2004) enumera los siguientes pasos para la
relajación progresiva:

Actividades preparatorias:

 Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo y


libre de estímulos distractores, contar con un intervalo temporal de 10 a 20
minutos sin interrupciones, emplear música relajante (opcional).

 Preparar al niño (y a sus padres, si están presentes): explicarle el propósito del


entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee.

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72

 Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente que


emplee voz calmada, que hable despacio y que esté relajado.

Componentes claves:

 Instruir al niño sobre: posición de relajación, atención, discriminación de tensión y


relajación, posibilidad de interrupción voluntaria.

 Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos, dedos, frente, ojos,
boca, hombros, pecho, estómago, nalgas, piernas y dedos del pie. El número de
grupos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el
entrenamiento.

 Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes.

 Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación durante


los procedimientos estresantes.

 Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera.

Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un juego para
inducir la relajación. Un método alternativo para estas edades es el denominado robot-
muñeco de trapo (robot-ragdoll), de Kendall y Braswell (1993), que consiste en actuar
primero como un robot (rígido, tenso y andando sin doblar las extremidades), y después
como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). El grado de relajación se evalúa
levantando el brazo del niño y dejándolo caer.

3.2.5. Técnicas de imaginación

La imaginación es el eje central de cómo nos experimentamos a nosotros mismos,


nuestro cuerpo, nuestro ambiente, nuestras relaciones con los demás y nuestra vida
espiritual. Cada comportamiento voluntario está precedido por una imagen de lo que
ocurrirá. Cuando hablamos de imaginación, estamos hablando de cualquier percepción
que viene a través de los sentidos. Prácticamente no existe nada de nuestra

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73

experiencia que no hayamos imaginado de alguna manera. Estas imágenes sensoriales


son las verdaderas imágenes del cuerpo, el solo lenguaje que el cuerpo entiende
inmediatamente, las cuales pueden ser tan reales como los mismos eventos.

Actualmente está ampliamente aceptado que imaginamos constantemente. Sin


embargo, la imaginación más común está constituida por imágenes negativas de
inseguridad, desconfianza y orientadas hacia el fracaso y la enfermedad. Como
demostrado anteriormente el pensamiento influye directamente en la biología de la
célula. Las emociones están precedidas y acompañadas por imágenes. El estrés está
creado por percepciones e imágenes. Las relaciones personales se afectan por las
imágenes que acompañan nuestras creencias fundamentales. La forma como nos
relacionamos con el mundo, y con los otros está dictada por nuestras imágenes de
nosotros mismos y de cómo imaginamos el futuro. Las percepciones e imágenes
modifican parámetros fisiológicos e inmunológicos (revisado por Castés, 1999).

El cuerpo no discrimina entre imágenes sensoriales en la mente y lo que llamamos


realidad. Aunque las imágenes no tienen el mismo impacto intenso en el cuerpo que
los eventos reales, ellas despliegan la misma cualidad esencial de la experiencia. Se
sabe que diferentes partes del cerebro se activan dependiendo de si visualizamos un
objeto o si realmente lo vemos.

La visión no es solo el sentido que involucra diferentes partes del cerebro reaccionando
al objeto real, o al estímulo recordado. Marc Raichle (1994), un neurólogo de la
Universidad de Washington realizó un experimento en el cual les mostraba a los sujetos
una palabra, se las leía en voz alta y les pedía que pensaran en ella. Cuando las
personas leían la palabra, el flujo sanguíneo se mostraba en la parte posterior del
cerebro que integra las señales visuales. Cuando la palabra fue leída, se activaba la
corteza auditiva, donde los sonidos son procesados. Sin embargo, cuando al individuo
se le pidió que pensara en la palabra, fue el lóbulo parietal el que se iluminó.

De acuerdo a Castés (2008) al mencionar los Programas su experiencia en los


Programas de Apoyo Psicosocial para personas con cáncer de FUNDASINEIN, observa
en estos pacientes en quienes el tratamiento con quimioterapia les induce nausea,
vómitos, sudores y fatiga, las personas manifiestan que estos se reproducen cuando

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van camino al hospital o pasan frente al mismo, incluso el olor de los químicos es capaz
de inducir esa reacción de nuevo. Aquí las imágenes imitan los eventos reales.

 En un estado modificado de conciencia, somos capaces de crecer, aprender y


cambiar en una forma más rápida.

Por estado modificado de conciencia queremos decir un estado de relajación, una clase
de calma, en estado de alerta, un sueño enfocado. La atención se concentra en una
sola cosa, o en una banda muy estrecha de cosas. Cuando esto ocurre se tiene una
mayor sensibilidad frente al problema en el cual nos enfocamos, y una disminución de
conciencia en relación a otras cosas que ocurren alrededor, las cuales normalmente
notamos. Muchas veces durante el día estamos en este estado. En estado de hipnosis,
que induce un estado modificado, se puede controlar la frecuencia cardiaca, la tensión
muscular y otras funciones corporales más allá del rango normal.

 Nos sentimos mejor con nosotros mismos cuando tenemos un sentido de control
sobre lo que nos está ocurriendo

Cuando sentimos que tenemos algún control sobre lo que nos pasa, tenemos mayor
confianza y optimismo. Numerosos estudios sobre ambientes de trabajo, muestran que
cuando los trabajadores sienten que tienen algo que decir con respecto a sus trabajos,
su productividad aumenta y hay una disminución en los accidentes de trabajo y el
ausentismo. Robert Karasek estudiando las frecuencias de enfermedades coronarias en
Cornell University, encontró que el estrés del trabajo para la mayoría de las personas
tenía que ver con un sentimiento de poco o ningún control sobre las demandas del
trabajo. Estas eran las personas que tenían una mayor presión y problemas cardíacos.

La importancia de la imagen fue puesta en relieve por Aristóteles que dijo que sin ella,
el pensamiento era imposible. Einstein también consideraba a la visualización como un
componente esencial del pensamiento. Está relacionado en particular con la función
creativa del pensamiento.

En su libro “Psiconeuroinmunologia o como apropiarse del sistema inmune”, la Dra.


Marianela Castes (2014), expone detalladamente como funciona la imaginación guiada
y las teorías que la explican.

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1.- Nuestro cuerpo no discrimina entre imágenes sensoriales en la mente y lo que


llamamos realidad. Todos sabemos la repercusión inmediata que tiene en el cuerpo
algunos momentos imaginativos. El miedo, aún el provocado sólo por nuestra
imaginación, puede inmediatamente provocar alteraciones gástricas, respiratorias y
cardiovasculares. Asimismo, simplemente el escuchar una música o percibir un olor
puede activar sensaciones de alegría o tristeza. Además de estas experiencias, hoy
existen evidencias científicas irrebatiles que confirman que cuando imaginamos se
produce una verdadera actividad cerebral, que redunda en cambios fisiológicos y
bioquímicos en el organismo. En un experimento realizado por Grafton, Arbibi, Fadiga y
Rizzolati (1996), se le pidió a un grupo de voluntarios que observaran en objeto y se
evaluó la actividad cerebral mediante la técnica de tomografía de emisión de positrones
(TEP), luego se les pidió que imaginaran ese mismo objeto, observándose que en
ambos casos se activaban las mismas áreas del cerebro, lo cual produce efectos en la
biología del organismo

2.- En un estado elevado de conciencia somos capaces de aprender, crecer y cambiar


más rápido. Lo que queremos significar con esto es que para poder realizar cambios
fundamentales de crecimiento y sanación, sobre todo aquellos que vienen de nuestra
interioridad, es importante encontrar momentos de tranquilidad, recogimiento y silencio
que nos permitan acceder a ese espacio interior. Si estamos todo el día conectados con
lo exterior, llámese televisión, celulares, internet, radio y redes sociales entre otras, no
se establecerá el marco mental adecuado para que esos cambios ocurran. Entonces,
bajo un estado de relajación o de meditación podremos abrir ese espacio interior que
nos permitirá establecer in dialogo efectivo, consciente y constructivo con nuestro
organismo

3.- Nos sentimos mejor con nosotros mismos cuando creemos tener el control de lo que
nos está ocurriendo. Recordemos el experimento de las ratas y las descargas
eléctricas, y la comparación entre aquellos animales que sentían que tenía el control
gracias a la palanca en la jaula y el grupo desamparado que no la tenía. La herramienta
de la imaginación guiada, permite que la gente recupere el control. Es importante
mencionar los trabajos pioneros del Dr. Herber Benson (1996, 2000), Fundador y
Director del Instituto Mente Cuerpo de la Universidad de Harvard ( Mins Body Institute),

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quien ha llevado a cabo, por más de 20 años, estudios sistemáticos y científicamente


rigurosos sobre la relación entre técnicas de relajación e imaginación y diversos
parámetros fisiológicos del organismo. El Dr Benson demostró que durante la respuesta
de estrés o de lucha y huida aumenta la actividad metabólica, la presión arterial, la
frecuencia cardiaca y respiratoria, así como la tensión muscular, mientras que estos
parámetros disminuyen en respuesta a la relajación. Asimismo, hay una redistribución
del flujo sanguíneo hacia los músculos de brazos y piernas durante el estrés, que no se
altera en la relajación.

Para que Imaginación guiada se efectúe de manera exitosa según la Dra. Castés
(2014), la persona debe:

1.- Aprender a relajarse: Se requiere que la persona esté dispuesta a relajarse y


consciente de los beneficios que la imaginación guiada proceden de la simple
relajación, la cual, en sí misma, es efectiva para reducir la presencia de emociones
negativas. Cuando la persona se relaja, se producen sensaciones de bienestar,
autoconciencia, creatividad y actitud positiva. La relajación permite que la persona
genere imágenes espontáneas que tenderán a proceder de niveles más profundos,
básicos y auténticos del inconsciente.

2.- Practicar Diariamente: La imaginación guiada es una herramienta en el cual se


incrementan los beneficios con la frecuencia, por lo que se sugiere su práctica diaria. A
las personas que sufren enfermedades de alto riesgo, como el cáncer, se recomienda
que se realice dos veces al día.

3.- Permitir vs Forzar: La persona puede libremente crear sus propias imágenes durante
el estado relajación, en otras palabras no hay que forzarla en base a imágenes
preconcebidas que se piensa conscientemente deben ser, sino más bien se debe
motivar a la persona para que pueda crearlas libremente. A este respecto la Dra.
Castés refiere “La mente está conectada con el cuerpo y con su historia, por lo que
cada persona sabe con exactitud qué imágenes generar para representar
perfectamente su situación y fomentar el cambio”.

4.- Crear y manipular impresiones sensoriales: Se deben estimular todos los sentidos.
La visión es el sentido predominante en los seres humanos, de modo que la mayoría de
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las personas encuentra que las imágenes visuales son más fáciles de concebir. Sin
embargo, hay que tratar de incorporar los otros sentidos incluyendo el kinestésico. Hay
personas que sienten cambios de temperatura y sensaciones corporales (cosquilleos,
corrientes, pesadez, entre otros).

5.- Suspender los juicios de valor: la imaginación guiada es una actividad del hemisferio
cerebral derecho, no racional, no lineal, intuitivo. Se puede esperar lo inesperado. Hay
que evitar los pensamientos “esto no funciona”, “esto es estúpido”, “esto no sucederá
nunca”, y tratar de mantener ante sí imágenes positivas.

6.- Ser egosintónica: La imaginación guiada debe estar en concordancia con los valores
y creencias de la persona. Por ejemplo, si los valores de las personas están enfocados
hacia la no violencia, éstas no se sentirán cómodas con una visión del sistema
inmunológico militarizado y agresivo, por lo que deberán buscar imágenes que estén en
consonancia con sus principios y creencias.

7.- Ser anatómicamente correcta: Aunque no hay consenso en este aspecto, algunos
trabajos sugieren, que la imaginación guiada funciona mejor cuando es
anatómicamente correcta. Es decir, que si existe algún problema en el hígado,
primeramente se debe ubicar correctamente ese órgano en la anatomía del cuerpo. No
es recomendable sacar imaginativamente el órgano fuera del cuerpo.

8.- Asumir la responsabilidad: La imaginación guiada permite construir en sentido de


control, el cual es una parte esencial de la salud mental y física. Esta técnica funciona
mejor cuando la persona asume que es responsable de todo lo que le sucede, incluso
de los eventos que parecen accidentales o que escapan de su control. Cada ser es el
causante de su vida, por lo que hay que asumir la responsabilidad de lo que se logra
con la imaginación guiada.

9.- Ser tolerante con el aprendizaje: La imaginación guiada es una habilidad que lleva
tiempo aprender; inevitablemente todo requiere tiempo. Aprender a imaginar con
eficacia es una cuestión de liberarse, no de forzar a que suceda, aquí la paciencia juega
un papel fundamental.

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10.- Conectarse emocionalmente: Quizás ésta es una de las recomendaciones más


importantes. Hoy se sabe que cuando se expresa una emoción ocurren cambios
biológicos en el cuerpo (lenguaje psicoemocional). Así que es muy importante que a
medida que se va realizando el ejercicio en tiempo presente, como si realmente lo
imaginado estuviera ocurriendo en ese momento, expresar la emoción que va acorde
con ese sentimiento de curación. Tratar vívidamente de imaginar lo que se desea ya
cumplido y la emoción que experimentaría si ya se estuviera curada.

11.- Poder grupal: La gente manifiesta que cuando medita en grupo siente que lo hace
mejor. Probablemente se deba a que meditar en grupo a veces va acompañado de
pequeños rituales que preparan para la experiencia, aunque ello no debe convertirse en
una excusa para no practicar esta herramienta en forma individual diariamente.

12.- Imaginar la meta alcanzada: junto con la recomendación de expresar las


emociones, esta es la otra más importante, que prácticamente van en paralelo. Siempre
es importante terminar el ejercicio imaginado y experimentado la meta alcanzada como
si ya hubiera ocurrido en el momento presente. Recordemos que el inconsciente trabaja
en el presente, no está ligado al tiempo. Así que una buena orden al inconsciente, que
luego va a transmitir a su cuerpo, es imaginar lo que queremos que ocurra como si ya
hubiese sucedido, experimentando la emoción correspondiente al deseo cumplido.

3.2.6. Psicoeducación en cáncer infantil

 informar al niño oncológico

De acuerdo a las investigaciones realizadas, se ha comprobado que omitirle la


información, disimular o engañar a un niño que padece una enfermedad como el cáncer
lejos de mitigar su ansiedad, puede alimentar dudas sobre lo que le sucede. Los niños
generalmente quieren saber sobre su enfermedad y sólo es cuestión de tiempo que
conozcan todos los detalles, bien sea a través de conversaciones que oiga, a través de
sus amigos, de revistas o con el uso de internet. (Domínguez ,2009).

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Por otro lado, también plantea, que la medicina actual requiere que los pacientes
oncológicos tengan un papel más activo en sus tratamientos ya que el programa de
medicación al que suele someterse resulta complejo. Por ejemplo, el paciente debe
saber que es importante evitar infecciones que mermen aún más su salud, que deben
estar atentos a subidas de temperatura.

Los niños desde edades tempranas (5 años – 6 años) pueden tener una participación
activa en el proceso del tratamiento y en los autocuidados, todo lo anteriormente
planteado va a influir según Domínguez (2009) en su calidad de vida y depende
necesariamente de que exista una comunicación fluida entre el personal de salud, la
familia y el paciente.

Bearison (1991), citado por Domínguez (2009), propone una serie de pautas sobre
cuándo, cómo y quién ha de informar al niño. Es partidario de que se le comunique al
niño lo antes posible, es decir, sin esperar semanas o meses desde el diagnostico; que
se le dé información apropiada a su edad y que sean los padres y el equipo médico
quienes lo hagan conjuntamente por primera vez.

Ahora bien, al considerar los planteamientos teóricos de Farberman (2010), se


encuentra que el establecimiento de una relación médico – paciente oncológico infantil
es muy importante, por lo cual la comunicación del diagnóstico forma parte de los
cimientos de esta relación. Así mismo cualquier esclarecimiento que se realice con los
padres del niño permitirán por un lado ayudarle a entender mejor la enfermedad, por
otra parte, los padres toman como modelo las palabras, los gestos y el tono emocional
del profesional. Su estilo de comunicación, las pautas, la esperanza, entre otras
características, orientan fuertemente el estilo de comunicación con que informarán
después al niño.

En relación al contenido verbal de la información, es primordial tener claro cuáles deben


ser los aspectos a resaltar y qué palabras se utilizarán para trasmitir la información, en
este aspecto, Faberman (2010) establece consideraciones que a continuación se
describe.

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Contenido de la información

El Protocolo de intervención psicológico propuesta en la presenta investigación


presenta un área psicoeducativa al niño con cáncer.

En este sentido, considerando que informar el diagnóstico es tarea del médico


especialista, el psicólogo deberá chequear cuánto ha comprendido el paciente, reforzar
los aspectos más importantes y transmitir pautas sencilla s para informar a los niños
pequeños.

Con el fin de facilitar la compresión, el autor señala que es recomendable explicar el


cáncer como un mecanismo patológico por el cual el organismo produce en forma
descontrolada células malignas. Cuando estas células se agrupan forman tumores. En
otros casos, se diseminan por fluido sanguíneo o linfático sin formar un tumor. Tal es en
el caso de las leucemias: las células anómalas se encuentran dispersas en la sangre.

En cuanto al tratamiento médico, es importante dejar claro el objetivo del tratamiento


oncológico, eliminar del organismo estas células “mal fabricadas” y para esto se utiliza
la quimioterapia, así mismo el niño debe estar en conocimiento sobre los efectos del
tratamiento.

Beneficios que reporta a niños y adolescentes el hecho de estar informados consiste


en:

 Lograr un mayor control sobre el proceso de su enfermedad y los procedimientos


médicos.

 Recuperar autonomía. El cáncer y su tratamiento involucran al paciente en


limitaciones y controles externos a los propios del desarrollo.

 Propiciar una mayor colaboración con los procedimientos y la toma de


medicamentos. No es lo mismo dejarse lastimar, que dejarse curar, aun cuando
la vía sea dolorosa.

 Creación de canales de comunicación intrafamiliar y también de la familia con el


personal de salud.

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4. Cáncer

El Cáncer es definido por la OMS como el término genérico que designa un amplio
grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo (OMS,
2015)

El Instituto Nacional del Cáncer (2011), considera el Cáncer como el nombre dado a las
enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden
invadir los tejidos cercanos. Las células de cáncer también se pueden diseminar hasta
otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático.

El Cáncer es básicamente una enfermedad de células, caracterizados por un cambio en


los mecanismos de control que gobierna la proliferación y la diferenciación celular. Las
células que han sufrido la transformación neoplásicas, por lo general manifiestan
antígenos de superficies que al parecer son de tipo fetal normal y también, tienen otros
signos aparentes de inmadurez, que pueden presentar anomalía cromosómica
cualitativas, incluyendo diversas traslocaciones y consecuencias de genes amplificadas.
Tales células proliferan en forma excesiva y forman tumores locales que pueden
comprimir o invadir las estructuras normales adyacentes (Adams, 1994).

Mira J (1991), plantea que puede transcurrir mucho tiempo, incluso años, desde que
aparece la primera célula hasta que se manifiestan los primeros signos de la
enfermedad. EI cáncer se divide en cuatro fases dependiendo del tamaño del tumor, del
número de ganglios afectado, de la aparición de nuevos focos y del nivel de
funcionamiento global. Estas fases son:

Fase I: (Inicial) donde el tumor es pequeño y no se presentan síntomas de la


enfermedad.

Fase II: (Tumoral) el tumor es detectado y hay signos de la enfermedad, tales como la
pérdida de peso, debilidad, cansancio, entre otros.

Fase III: (Metastásica) en la cual se producen tumores en partes distintas de donde


estaba el tumor original.

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Fase IV: (Terminal) donde hay muchos ganglios afectados y las metástasis perturban
de una forma muy sensible el funcionamiento regular del organismo.

4.1. Etiología del cáncer.

A través de muchas investigaciones se ha llegado a la conclusión que un factor


determinante para la aparición del cáncer es el contacto prolongado con uno o más
agentes carcinógenos. Estos agentes atacan la célula normal y eventualmente esta se
muta y se crea el cáncer. Los carcinógenos ambientales, incluyen tanto a los agentes
químicos procedentes en su mayoría de la industria petroquímica, como el humo del
tabaco, los colorantes azoicos, aflatoxina y el benceno (González, 1993).

Se ha presentado también el llamado síndrome familiar, por la presencia de familias, en


las que varios miembros presentan neoplasia. Así mismo, se ha observado que existen
asociaciones entre factores congénitos y cánceres infantiles (Adams, 1994).

En una publicación realizada por el Dr. Vargas Mendoza (2009), reporta que no se
tienen una explicación precisa del porqué del cáncer en los niños, ya que a diferencia
de una persona mayor su enfermedad no se debe a una exposición continua a la
nicotina, al alcohol, al sol o a cualquier contacto prolongado con sustancias que se
consideran propensas a causar cáncer. Tampoco se ha demostrado que tenga origen
hereditario, lo cierto es que puede atacar a cualquier niño sin importar su origen o clase
social.

En el transcurso de los años, especialmente en las últimas décadas se ha descubierto


la relación directa entre los estresores psicológicos y el desarrollo del cáncer, donde las
investigaciones arrojan la información de que existe un tipo de personalidad que hace
propensas a las personas que lo poseen de desarrollar cáncer a partir de un disparador
determinado o del cúmulo de emociones no manifiestas de manera asertiva (González,
2005).

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4.2. Tipos de Cáncer

El cáncer es un grupo de enfermedades cada una con su propio nombre, su propio


tratamiento, su propio control y cura; que ocurre cuando una célula en particular se
empieza a multiplicar sin control.

El tipo de cáncer en los niños difiere del adulto en cuanto a la histología, en los adultos
el 85% de los casos son carcinomas (tumores de comportamiento maligno) mientras
que en los niños los carcinomas constituyen solo el 5% del total. En los adultos los
cánceres primarios son del pulmón, mamas, próstata y páncreas. En los niños son más
frecuentes el cáncer de los glóbulos blancos de la sangre (Leucemia), tumores
cerebrales, huesos sistema linfático y tumores de los músculos, hígado y sistema
nervioso (Bayes, 2000).

A continuación, se explican brevemente los tipos de cánceres más frecuentes de


acuerdo a la Sociedad Americana del Cáncer (2016)

4.2.1. Leucemia

La leucemia es un cáncer que se origina en las células primitivas productoras de sangre


de la médula ósea, la parte suave del interior de ciertos huesos. Con mayor frecuencia,
la leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos, pero algunas leucemias comienzan
en otros tipos de células sanguíneas. Cualquiera de las células formadoras de sangre
de la médula ósea puede convertirse en una célula leucémica. Una vez que ocurre este
cambio, las células leucémicas ya no maduran de una forma normal. Las células
leucémicas se pueden reproducir rápidamente, y puede que no mueran cuando
deberían hacerlo, sino que se acumulan en la médula ósea, desplazando a las células
normales. En la mayoría de los casos, las células leucémicas pasan al torrente
sanguíneo con bastante rapidez. De ahí puede extenderse a otras partes del cuerpo,
como a los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, el sistema nervioso central (el cerebro
y la médula espinal), los testículos u otros órganos, donde pueden evitar que otras
células en el cuerpo realicen sus funciones.

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4.2.1.1. Signos y síntomas de leucemia en niños

Los síntomas de la leucemia a menudo son causados por problemas en la médula ósea
del niño, que es donde comienza la leucemia. A medida que las células leucémicas se
acumulan en la médula, pueden desplazar a las células productoras de células
sanguíneas normales. Como resultado, un niño puede que no tenga suficientes glóbulos
rojos, glóbulos blancos ni plaquetas normales. Estas carencias se manifiestan en las
pruebas de sangre, pero también pueden causar síntomas.

 Dolor de huesos o de articulaciones: este dolor es causado por la acumulación de


células leucémicas cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulación.

 Inflamación del abdomen: las células leucémicas se pueden acumular en el


hígado y el bazo y causar que estos órganos aumenten de tamaño. Esto podría
notarse como llenura o inflamación del abdomen. Generalmente las costillas
inferiores cubren estos órganos, pero cuando están agrandados a menudo el
médico los puede palpar.

 Pérdida de apetito y de peso: si el bazo y/o el hígado se agrandan demasiado,


pueden presionar otros órganos, como el estómago. Esto puede ocasionar que el
niño se sienta lleno después de comer solo una pequeña cantidad de alimentos,
produciendo pérdida de apetito y pérdida de peso con el tiempo.

 Ganglios linfáticos inflamados: algunas leucemias se propagan a los ganglios


linfáticos. Se pueden observar o sentir ganglios agrandados como masas debajo
de la piel en ciertas áreas del cuerpo (tal como a los lados del cuello, en las
áreas de las axilas, sobre la clavícula o en la ingle). También puede ocurrir
inflamación de los ganglios linfáticos que se encuentran en el interior del pecho o
del abdomen, pero ésta sólo puede observarse mediante estudios por imágenes,
como CT o MRI. En los infantes y los niños, los ganglios linfáticos a menudo se
agrandan cuando combaten una infección. Un ganglio linfático agrandado en un
niño con mucha más frecuencia es un signo de infección que de leucemia, pero
un médico lo debe revisar y hacerle un seguimiento minucioso.

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 Tos o dificultad para respirar: algunos tipos de leucemia pueden afectar a las
estructuras en el centro del pecho, tales como los ganglios linfáticos o el timo (un
órgano pequeño ubicado frente a la tráquea, el conducto de respiración que
conduce a los riñones). El agrandamiento del timo o de los ganglios linfáticos en
el pecho puede presionar la tráquea, causando tos o dificultad para respirar. En
algunos casos en que el recuento de glóbulos blancos es muy alto, las células de
la leucemia pueden acumularse en los pequeños vasos sanguíneos de los
pulmones, lo que también puede causar dificultad para respirar.

 Aumento de volumen en la cara y los brazos: la vena cava superior (superior


vena cava, SVC), una vena grande que transporta sangre desde la cabeza y los
brazos de regreso al corazón, pasa cerca del timo. Un timo agrandado puede
presionar la SVC causando que la sangre “retroceda” en las venas. A esto se le
llama síndrome de la SVC, y puede causar inflamación en el rostro, cuello,
brazos y la parte superior del tórax (algunas veces con una coloración roja
azulada de la piel). También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si
afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Este síndrome puede ser
potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato.

 Dolores de cabeza, convulsiones y vómito: unos pocos niños tienen leucemia que
ya se ha propagado al cerebro y la médula espinal cuando reciben el diagnóstico.
Esto puede dar lugar a síntomas tales como dolor de cabeza, dificultad para
concentrarse, debilidad, convulsiones, vómitos, problemas de equilibrio y visión
borrosa.

 Erupciones en la piel, problemas en las encías: en los niños con leucemia


mieloide aguda (AML), las células leucémicas se pueden propagar a las encías,
causando inflamación, dolor y sangrado. Si se propagan a la piel, puede dar
origen a pequeños puntos de color oscuro que pueden parecer una erupción
común. Una acumulación de las células de la AML debajo de la piel o en otras
partes del cuerpo se llama cloroma o sarcoma granulocítico.

 Cansancio extremo y debilidad: una consecuencia poco común, pero muy grave
de la AML es el cansancio extremo, la debilidad y dificultad en el habla. Esto

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puede ocurrir cuando un gran número de células leucémicas causa que la sangre
se vuelva demasiado espesa y se haga más lenta la circulación a través de los
pequeños vasos sanguíneos del cerebro. De nuevo, es probable que la mayoría
de los síntomas presentados anteriormente se deban a una dolencia distinta a
leucemia. Aun así, resulta importante que un médico le examine para determinar
y tratar la causa de los síntomas, de ser necesario.

Las células leucémicas también podrían invadir otras áreas del cuerpo, lo cual también
puede causar síntomas.

Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos rojos (anemia):

 Cansancio (fatiga)

 Debilidad

 Sensación de frío

 Mareo o aturdimiento

 Dolores de cabeza

 Dificultad para respirar

 Piel pálida

Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos blancos:

 Las infecciones pueden ocurrir debido a una escasez de glóbulos blancos


normales.

 Los niños con leucemia pueden contraer infecciones que no parecen


desaparecer o pueden contraer una infección después de otra. Aunque las
personas con leucemia a menudo pueden tener un recuento alto de glóbulos
blancos debido a que tienen muchas células leucémicas, estas células no
protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glóbulos
blancos normales.

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 La fiebre es a menudo el principal signo de infección. Sin embargo, algunos


niños pueden presentar fiebre sin tener una infección.

 Síntomas causados por bajos recuentos de plaquetas:

 Tendencia a presentar fácilmente moretones y sangrados

 Sangrado nasal frecuente o severo

 Sangrado de las encías

Diagnóstico de la Leucemia:

La mayoría de los síntomas de la leucemia no son únicos. Algunos de estos síntomas


también pueden ser causados por otros problemas, tales como las infecciones. Por
estas razones, se necesita un diagnóstico exacto, y la mejor manera de lograrlo es
tomando muestras de la sangre y de la médula ósea del niño. A continuación, los
exámenes que se necesitan realizarle al niño para confirmar su diagnóstico:

 Recuento y examen de las células sanguíneas:

Los cambios en el número de los diferentes tipos de células en la sangre y del aspecto
de éstas bajo el microscopio sugieren en gran medida la presencia de una leucemia. La
mayoría de los niños con leucemia aguda (leucemia linfocítica aguda o leucemia
mielógena aguda) tendrán demasiados glóbulos blancos en la sangre e insuficientes
glóbulos rojos y/o insuficientes plaquetas. Además, muchos de los glóbulos blancos en
la sangre de estos niños serán blastos. Aunque estos hallazgos aumentan la sospecha
del médico de que una leucemia está presente, por lo general la enfermedad no puede
diagnosticarse con seguridad sin obtener una muestra de células de la médula ósea. El
diagnostico se basa en la observación de una blastosis medular que iguale o supere el
30 % de la totalidad celular.

 Biopsia y aspiración de la médula ósea

Aspirar la médula ósea implica extraer un pequeño fragmento cilíndrico de hueso y de


médula ósea. Por lo general, se extrae de la parte posterior del hueso de la cadera;
ambas muestras se toman al mismo tiempo. Estas pruebas se utilizan para el

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diagnóstico inicial y se repiten después para saber si la leucemia está respondiendo al


tratamiento.

 Otras pruebas de sangre

A los niños con leucemia se les harán pruebas para poder evaluar si el hígado y los
riñones están funcionando bien. Estas pruebas no se usan para diagnosticar la
leucemia. No obstante, ayudan a detectar problemas del hígado y de los riñones,
debidos al daño causado por la propagación de las células leucémicas o a los efectos
secundarios de ciertos medicamentos quimioterapéuticos. También se pueden realizar
pruebas para detectar la propagación de infecciones al torrente sanguíneo del niño. El
diagnóstico y tratamiento temprano y preciso de las infecciones son importantes para
los niños con leucemia, ya que su sistema inmunológico debilitado permite que las
infecciones se propaguen rápidamente.

 Punción lumbar

Para conocer si hay células leucémicas y para administrar medicamentos


quimioterapéuticos en el líquido cefalorraquídeo a fin de evitar o tratar la propagación
de la leucemia a la médula espinal y al cerebro.

 Pruebas de laboratorio usadas para diagnosticar y clasificar la leucemia

 Histoquímica.

Los gránulos de la mayoría de las células de la leucemia mielógena aguda aparecen


como manchas negras bajo el microscopio, las células de la leucemia linfocítica aguda
no cambian de color.

 Citometría de flujo.

Esta técnica se usa algunas veces para examinar las células de la médula ósea, los
ganglios linfáticos y las muestras de sangre. Es muy precisa para determinar el tipo
exacto de leucemia. Las células examinadas son tratadas con anticuerpos especiales y
pasadas frente a un rayo láser. Cada anticuerpo se adhiere solamente a ciertos tipos de
células leucémicas. Si la muestra contiene estas células, el rayo láser hará que emitan
una luz que es medida y analizada por una computadora. La citometría de flujo también
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se usa para estimar la cantidad de ADN en las células leucémicas. Las células de la
leucemia linfocítica aguda que contienen ADN en cantidades de más del 16% por
encima de lo normal son más sensibles a la quimioterapia.

 Inmunocitoquímica.

Las células de la aspiración de médula ósea o la muestra de la biopsia se tratan con


anticuerpos especiales de laboratorio. Sin embargo, en lugar de usar un rayo láser y
una 8 computadora para el análisis, la muestra se trata de modo que ciertos tipos de
células cambien de color. El cambio de color se puede detectar mediante el
microscopio. Al igual que la citometría de flujo, es útil para diferenciar los distintos tipos
de leucemia entre sí y de otras enfermedades.

 Citogenética.

Las células humanas normales contienen 46 cromosomas (fragmentos de ADN y de


proteína que controlan el crecimiento y el metabolismo de las células). En ciertos tipos
de leucemia, parte de un cromosoma puede unirse a una parte de un cromosoma
diferente. Este cambio, llamado translocación, por lo general se puede detectar bajo el
microscopio. El reconocimiento de esas translocaciones ayuda a identificar ciertos tipos
de leucemia linfocítica aguda y leucemia mielógena aguda, y es importante en la
determinación del pronóstico. Algunos tipos de leucemia tienen un número anormal de
cromosomas. Por ejemplo, las células de la leucemia linfocítica aguda con más de 50
cromosomas son más sensibles a la quimioterapia, y aquellas que tienen menos de 46
son más resistentes.

 Estudios genéticos moleculares.

Ciertas sustancias, llamadas receptores de antígenos, se encuentran en la superficie de


los linfocitos. Son importantes para iniciar la respuesta del sistema inmunológico. Las
células linfoides normales tienen muchos receptores de antígenos diferentes que
ayudan al cuerpo a responder a muchos tipos de infección. Sin embargo, las leucemias
linfocíticas, tales como la leucemia linfocítica aguda, comienzan a partir de un solo
linfocito anormal, de modo que todas las células de la leucemia del paciente tienen el
mismo receptor de antígenos. Las pruebas de laboratorio de las secuencias de ADN

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que contienen información sobre los receptores de antígenos de cada célula constituyen
una manera muy sensible de diagnosticar la leucemia linfocítica aguda. Debido a que
los diferentes subtipos de células de leucemia linfocítica aguda tienen características
diferentes del receptor de antígenos, esta prueba resulta útil a veces en la clasificación
de la leucemia linfocítica aguda. Sin embargo, la prueba es muy compleja y costosa, y
no es necesaria en la mayoría de los casos. Las pruebas de ADN de las células
leucémicas pueden también detectar la mayoría de las translocaciones que son visibles
bajo el microscopio en las pruebas citogenéticas. Las pruebas de ADN, como la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la hibridación in situ fluorescente (HISF),
también pueden detectar algunas translocaciones que afectan partes de cromosomas
demasiado pequeñas para poderse ver bajo el microscopio con las pruebas
citogenéticas usuales. Estas pruebas sofisticadas son útiles en la clasificación de la
leucemia, porque muchos de los subtipos de la leucemia linfocítica aguda y de la
leucemia mielógena aguda tienen translocaciones características. La información
acerca de estas translocaciones puede ser útil para pronosticar la respuesta al
tratamiento.

4.2.1.2. Tipos de Leucemia.

4.2.1.2.1. Leucemia Linfoblástica aguda o leucemia linfocítica aguda (LA)

La leucemia linfoblástica aguda, llamada también leucemia linfocítica aguda (LLA), es la


más común de la leucemia infantil, por cuanto fue el tipo de cáncer seleccionado para la
presente investigación. Esta enfermedad que se caracteriza por una proliferación
desordenada de células inmaduras de la línea linfoide (blastos) que surgen de la célula
madre (stem cell) en la médula ósea. El crecimiento desordenado de las células blancas
en la médula ósea, bloquea el desarrollo normal de las células rojas y las plaquetas. La
célula madre desarrolla dos tipos diferentes de glóbulos blancos: Linfocitos y Neutrófilos

La leucemia linfoblástica aguda es la neoplasia más común en niños, y constituye el 25


% de todos los cánceres en la edad pediátrica y aproximadamente el 75 % de todos los
casos de leucemia en la infancia.

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La Leucemia Linfoblástica aguda también se puede clasificar basándose en la


apariencia (morfología) de las células leucémicas y de acuerdo al inmunofenotipo.

Clasificación de acuerdo a la Morfología:

En el pasado, los médicos usaban la clasificación francesa-americana-británica (FAB)


para dividir la ALL en tres grupos importantes (L1, L2 o L3) con base en cómo se ven
las células en el microscopio. Puede que algunos médicos aún se refieran a estas
categorías. Sin embargo, las pruebas de laboratorio más nuevas ahora permiten a los
médicos clasificar la ALL con base en más que sólo cómo lucen las células en el
microscopio.

Clasificación basada en el inmunofenotipo:

Nuevos tipos de pruebas de laboratorio pueden ayudar a determinar el subtipo de ALL y


el pronóstico del paciente. Estas pruebas ayudan a dividir la ALL en grupos con base en
el inmunofenotipo de la leucemia:
 El tipo de linfocito (células B o células T) de donde las células leucémicas
provienen.
 Cuán maduras son estas células leucémicas.

ALL de células B: En alrededor de 80% a 85% de los niños con ALL, la leucemia
comienza en las células B. Existen varios subtipos de ALL de células B:
 ALL de células precursoras B tempranas (también llamada ALL pro-B)
 ALL común
 ALL pre-B
 ALL de células B maduras (también llamada leucemia de Burkitt) Este tipo es
poco frecuente, ya que representa sólo alrededor del 2% al 3 % de la ALL infantil.
Es esencialmente la misma que el linfoma de Burkitt y se trata diferente a la
mayoría de las leucemias. Se aborda detalladamente en nuestro
documento Linfoma no Hodgkin en niños.

ALL de células T: aproximadamente de 15 a 20% de los niños con ALL tienen una ALL
de células T. Este tipo de leucemia afecta a los niños más que a las niñas, y

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generalmente afecta a niños de más edad que la ALL de células B. Este tipo de
leucemia causa con frecuencia un agrandamiento del timo (un pequeño órgano ubicado
frente a la tráquea), lo que algunas veces puede causar problemas respiratorios.
También se puede propagar al líquido cefalorraquídeo (el fluido que rodea el cerebro y
la médula espinal) en las etapas tempranas de la enfermedad.

4.2.1.2.2. Leucemia Mieloide Aguda o Leucemia no Linfocítica Aguda


(L.M.A).

La leucemia Mieloide Aguda es un cáncer de los tejidos productores de sangre,


principalmente de La médula ósea y los nódulos linfáticos. Este Cáncer es menos
común que otras formas de Leucemia infantil llamada Leucemia Linfocítica o
Linfoblástica Aguda. Los primeros síntomas de la L.M.A. podrían consistir en fiebre,
escalofríos, presentar sangrados o moretones con facilidad, ganglios linfáticos
inflamados y algunos otros síntomas similares como sentirse débil o cansado todo el
tiempo, así como dolores de hueso y articulaciones.

4.2.1.3. Factores de pronóstico en la leucemia en niños:

Existen ciertos factores que pueden afectar el pronóstico de un niño con una leucemia.
Estos factores ayudan a los médicos a decidir si un niño con leucemia debe recibir un
tratamiento convencional o uno más intensivo.
Los factores pronóstico para niños con LLA se dividen en grupos de riesgo (como de
riesgo estándar, de alto riesgo, o muy alto riesgo), con un tratamiento más intensivo
para pacientes de mayor riesgo. Generalmente los niños de bajo riesgo tienen un mejor
pronóstico que los de riesgo muy alto.
Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, solo algunos de ellos se usan
para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el niño. (Los primeros dos factores,
la edad al diagnóstico y la cuenta inicial de glóbulos blancos, se consideran los más
importantes). Resulta importante saber que incluso niños con uno o más factores de
pronóstico adversos pueden a menudo ser curados.

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 Edad al momento del diagnóstico: los niños entre las edades de 1 a 9 años con
LLA de células B suelen tener mejores tasas de curación. Los niños menores de
1 año y los niños de 10 años y mayores se consideran pacientes de alto riesgo.
El pronóstico de la LLA de células T no resulta afectado mucho por la edad.
 Cuenta inicial de glóbulos blancos: los niños con LLA que tienen cuentas de
glóbulos blancos muy altas (mayores que 50,000 células por milímetro cúbico)
cuando reciben el diagnóstico se clasifican como de alto riesgo y necesitan un
tratamiento más intensivo.
 Subtipo de la LLA: los niños con LLA de células Pre-B, común, o de células Pre-B
tempranas generalmente tienen mejor pronóstico que los que tienen leucemia de
células B maduras (Burkitt). El pronóstico para las LLA de células T parece ser
aproximadamente el mismo que para la LLA de células B siempre y cuando el
tratamiento sea lo suficientemente intenso. Incidencia según el sexo: las niñas
con LLA pueden tener probabilidades ligeramente más altas de ser curadas que
los niños. Conforme los tratamientos han mejorado en los años recientes, esta
diferencia ha disminuido.
 Raza/grupo étnico: los niños afroamericanos y los hispanos con ALL tienden a
tener una tasa de curación menor que la de los niños de otras razas.
 Propagación a ciertos órganos: la propagación de la leucemia al líquido
cefalorraquídeo (el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal), o a los
testículos en el caso de los niños, reduce la probabilidad de cura. El
agrandamiento del bazo y del hígado generalmente se relaciona con una cuenta
alta de glóbulos blancos, pero algunos médicos consideran esto como un signo
diferente de un pronóstico no tan favorable.
 Número de cromosomas: los pacientes tienen más probabilidades de curarse si
sus células leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se llama
hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17 adicional. La
hiperdiploidía también puede expresarse como un índice de ADN mayor de 1.16.
Los niños cuyas células leucémicas tienen menos cromosomas que los 46
normales (lo que se conoce como hipodiploidía) tienen un pronóstico menos
favorable. Translocaciones cromosómicas: los translocaciones se producen
cuando los cromosomas intercambian parte de su material genético (ADN). Los

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niños cuyas células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas
12 y 21 tienen más probabilidades de curarse. Aquellos con una translocación
entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Philadelphia), 1 y 19 o 4 y 11 suelen
tener un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores de pronóstico
“adversos” se han vuelto menos importantes en años recientes debido a mejores
tratamientos.
 Respuesta al tratamiento: los niños cuya leucemia responde completamente
(reducción importante de las células cancerosas en la médula ósea) en un lapso
de una a dos semanas de quimioterapia tienen un pronóstico mejor que aquellos
cuya leucemia no responde. A los niños cuyo cáncer no responde tan bien se les
puede administrar una quimioterapia más intensiva.

4.2.2. Tumor Cerebral

Los tumores cerebrales infantiles son un grupo diverso de enfermedades que se


caracterizan por el crecimiento anormal de tejido situado dentro del cráneo. Estos
tumores pueden ser benignos (sin células cáncerosas) o malignos (que contienen
dichas células). Después de la leucemia y el linfoma, los tumores cerebrales son el 3er
tipo de cáncer infantil más común.

4.2.3. Retinoblastoma

Este tipo de cáncer es un tumor maligno de la retina, el tejido nervioso delgado que
reviste la parte posterior de los ojos y que detecta la luz y forma las imágenes, El
retinoblastoma puede presentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor incidencia
ante de cumplir los 5 años de edad. El tumor puede estar situado en uno o ambos ojos,
Este tipo de tumor normalmente se concentra en los ojos y no extiende a otros tejidos o
partes del cuerpo. Los niños con Retinoblastoma hereditario también pueden correr el
riesgo de desarrollar un tumor cerebral durante el tratamiento del tumor en los ojos.
Esto se conoce como retinoblastoma trilateral.

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4.2.4. Osteosarcoma

Es una enfermedad que se encuentran células cancerosas en los huesos. En los niños
ocurre con mayor incidencia en los huesos alrededor de la rodilla. Los síntomas que se
presentan son dolor e hinchazón de un hueso o de una región ósea.

4.2.5. Neuroblastoma

El neuroblastoma es un tumor canceroso que comienza en el tejido del cuello, el pecho,


el abdomen o la pelvis, pero que usualmente se origina en los tejidos de la glándula
adrenal del abdomen. Para cuando viene a diagnosticarse normalmente ya el cáncer se
ha diseminado (ha hecho metástasis), siendo los sitios mas comunes de metástasis los
ganglios, el hígado, los pulmones, los huesos de la medula ósea. Su aparición es ante
de los 5 años de edad. Los síntomas son: dolor en los huesos, debido a que el cáncer
se ha extendido hasta ellos, protuberancias en los ojos, compresión de cordón espinal
que causa parálisis, ocasionalmente se detecta fiebre, diarrea, presión arterial alta.

4.2.6. Linfoma (Hodking y no Hodking)

EI linfoma es el segundo tipo de cáncer infantil más frecuente. En muchos pacientes


con linfomas no hay factores de predisposición que puedan identificarse claramente.
Algunos desordenes inmunológicos están asociados con un alto porcentaje del
desarrollo del linfoma. Existe un alto riesgo desarrollar linfomas entre individuos con
estados inmunosuprimidos, tales como inmunosupresión asociada con trasplante de
órganos, lo que indica una relación con el sistema inmunológico y factores virales; sin
embargo, la naturaleza de esta relación tampoco es clara. Puede estar relacionado a la
exposición de algún agente infeccioso y/o la proliferación de células linfoides como una
respuesta inmune. Esta enfermedad usualmente se origina dentro del tejido linfoide.

Los dos tipos de linfomas son distinguidos de acuerdo a la apariencia de sus células
como Linfoma Hodgkins y Linfoma No Hodgkins.
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En el Linfoma Hodgkins, la primera indicación es un alargamiento de los nudos


linfáticos. Ocasionalmente puede presentar fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
peso, picazón o tos. EI diagnóstico es confirmado a través de la biopsia de ese nudo
que se ha alargado.

EI Linfoma No Hodgkins es dos veces más común en niños que en niñas y proviene de
células inmaduras dentro del tejido linfático, creciendo rápidamente y extendiéndose a
la médula espinal y al sistema nervioso central. Muchas veces, cuando el nudo linfático
alargado está en el pecho, puede causar síntomas secundarios como tos y dificultad
para respirar. Cuando se encuentra ubicado en el abdomen, puede causar dolor
abdominal con o sin vómitos. Otros síntomas van a depender de la localización y
extensión del tumor.

4.2.7. Tumor de Wilms

Origina dentro del riñón después del nacimiento. Existen sospechas de este tumor
cuando hay hinchazón o abultamiento en el abdomen del niño.

El tumor de Wilms, raramente es de carácter hereditario. Los síntomas que causan este
tumor pueden ser dolor al orinar, debilidad, fiebre, pérdida del apetito, dolor abdominal
puede estar presente o no. Este tumor puede extenderse a los tejidos Adyacente y
nudos linfáticos dentro del abdomen.

4.3. Incidencia del cáncer

La incidencia del Cáncer varía considerablemente según la edad, sexo y raza. Durante
los primeros 4 años de vida se desarrollan cerca del 40% de los tumores infantiles.
Enfermedades tales como el Neuroblastoma, Tumor de Wilms, leucemia Linfoblástica
Aguda, Retinoblastoma y Hepatoblastoma Presentan su máximo de incidencia antes de
los 5 años de edad. En cuanto a enfermedades como los Linfomas, especialmente la

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enfermedad de Hodgkin, leucemia Mieloide, tumores Oseas y Carcinomas de Tiroides


son incrementadas con la edad (Schwartz, 1984).

De acuerdo al Dr. Luis G. Capote Negrín Médico Cirujano Oncólogo y Epidemiólogo,


Coordinador del Registro de Cáncer del Programa de Oncología del Ministerio del
Poder Popular para la Salud (2006), El cáncer constituye en Venezuela una de las más
frecuentes causas de enfermedad o muerte, ocupando la segunda posición en la
mortalidad general detrás de las Enfermedades del Corazón. La proporción indica que
una de cada cuatro personas, si alcanza la edad de 74 años, será afectada por algún
tipo de cáncer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por el mismo motivo. La
incidencia anual de casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 15 años es
dominada por las leucemias (más de 600 casos anuales), representando el 40%,
seguido de los tumores malignos del Sistema Nervioso Central con un 11% y los
linfomas cerca del 10%. El pronóstico de los tumores malignos en niños ha mejorado
notablemente gracias a los efectos favorables de la quimioterapia.

4.4. Tratamientos médicos aplicados al cáncer

Los métodos de tratamientos más utilizados son: La Quimioterapia, La Radioterapia y


La Cirugía.

4.4.1.Quimioterapia

La quimioterapia consiste en utilizar agentes químicos (medicamentos) para el


tratamiento de células neoplásicas malignas. Todas las drogas que se utilizan están
diseñadas para destruir células cancerosas y controlar la enfermedad, pero cada una lo
hace de una manera distinta. Algunas destruyen partes de la célula, otras interrumpen
su ciclo de desarrollo en diversas etapas (Fundación Amigos del Niño con Cáncer,
1985).

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La mayoría de los pacientes reciben la quimioterapia ambulatoria, solo permanecen


hospitalizados los que necesitan recibir soluciones orales, los que necesitan ser
vigilados por la complejidad del tratamiento, o aquellos que por sus condiciones clínicas
pueden tener complicaciones.

Las drogas pueden ser preparadas en cápsulas o tabletas e inyecciones. Algunas de


estas son aplicadas directamente en una arteria o cavidad para concentrar la droga en
un solo sitio o área, sin embargo lo más utilizado es la aplicación por vía intravenosa.

En esta investigación se seleccionaron exclusivamente pacientes diagnosticados con


Leucemia Linfoblastica Aguda, por lo tanto vamos a ampliar la información de la
quimioterapia que los pacientes reciben con este diagnóstico, ya que además este fue
un criterio que se tomó en consideración para conformar la muestra.

Protocolo de Tratamiento con quimioterapia para la Leucemia Linfoblastica Aguda: Los


pacientes de este estudio recibieron el protocolo del ALL IC-BFM 2002 ("Berlin-
Frankfurt-Muensterbackbone), el tratamiento consta de cuatro períodos: inducción a la
remisión, intensificación, consolidación y mantenimiento; y su duración global es de
aproximadamente 104 semanas (24 meses).

El tratamiento se basa en varios fármacos clásicos como son prednisona, vincristina,


metotrexato (Mtx) y mercaptopurina, así como una antraciclina, L-Asparraginasa y otros.
El primer paso es conseguir la remisión completa; una vez conseguido esto se trata de
consolidarlo, mantenerlo.

En Anexo 18 se adjunta los aspectos más importantes de este Protocolo de tratamiento


médico recibido por los pacientes de la investigación (Salgado, 2009)

4.4.2. Cirugía

Para varios tumores sólidos, la cirugía es la primera y más efectiva forma de


tratamiento, pues la finalidad fundamental de la cirugía es la resección del tumor en

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aquellos casos que sea posible, o bien la toma de muestra (Biopsia) de la lesión para
establecer el diagnóstico definitivo (Montiel, 1996).

4.4.3. Transfusión de sangre:

Las transfusiones de sangre son a veces necesarias para las personas con leucemia.
La sangre que es usada para las transfusiones proviene de otra persona, llamada
donador. Esta sangre puede ser usada inmediatamente o mantenerla refrigerada en
lugares especiales llamados bancos de sangre. La sangre está formada por diferentes
partes, pero la mayoría de los pacientes con leucemia no necesitan todos los
componentes de sangre, por ejemplo si el niño esta trombocitopénico es porque le
hacen falta solamente un componente de la sangre llamado plaquetas; por esto es
necesario separar los diferentes componentes de la sangre. Así, un niño con anemia
necesitará solamente las células rojas, lo que quiere decir que la transfusión será
únicamente del componente de la sangre que necesita el paciente.

4.4.4. Trasplante de médula ósea

El objetivo del trasplante de la médula ósea es destruir la médula ósea, células


normales, así como los blastos y reemplazarla después con una médula nueva. Un gran
problema es encontrar el donador exacto, regularmente son personas de la familia del
paciente, especialmente hermanos y hermanas, de quien los antígenos son más fácil de
compaginar con los del paciente, y esto se comprueba a través de un análisis
hematológico. Aunque el paciente provenga de una familia grande, es posible no
encontrar el donador exacto.

La médula ósea será destruida dos o tres semanas antes de hacer el transplante. Este
tiempo es necesario para "apagar" el sistema inmune para que no pueda destruir las
nuevas células de la médula ósea. Este período es muy peligroso porque el paciente no
posee defensas contra las infecciones, por esta razón el paciente debe estar aislado.

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EI paciente recibirá más drogas durante este tiempo para detener el sistema inmune
(inmunosupresión). EI día que se realice el transplante el donador será trasladado a la
sala de operaciones, donde le aspiraran la médula ósea tanto en la parte posterior
como de la anterior del hueso de la cadera. Esta médula ósea será examinada y
después se le dará al paciente de una forma intravenosa como una transfusión de
sangre.

4.5. Efectos Secundarios del Tratamiento.

Posterior a la administración de la Quimioterapia y Radioterapia los niños con cáncer


suelen padecer una serio de trastornos a nivel orgánico, entre los cuales están (Cains,
1986).

 Dolor y ulceraciones en la boca: La inflamación y ulceración de la Boca


(estomatitis) puede presentarse 1 o 2 semanas después del tratamiento. La
mucosa generalmente se observa rojiza y dolorosa, pudiendo aparecer
pequeñas ampollas blancas.

 Náuseas y vómitos: Luego de la administración los niños refieren náuseas y


deseos de vomitar. Existen también los denominados vómitos
condicionados; en la literatura se reportan casos de niños que de solo
observar la quimioterapia o las personas que se encargan de administrarla
sienten náuseas o vomitan.

 Pérdida del apetito: En ocasiones los niños refieren rechazo al alimento o


sentir el estómago lleno, aun sin haber ingerido alimento, o en ocasiones
señalan cambien en el sentido del gusto o del olfato.

 Diarrea: La quimioterapia puede hacer que los movimientos del intestino se


alteren produciendo evacuaciones flojas o líquidas.

 Estreñimiento: Ciertos medicamentos de la quimioterapia, así como algunos


que se emplean para aliviar el dolor, pueden ocasionar que el niño tenga
dificultades para evacuar.
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 Perdida del cabello: Este es un aspecto que siempre es fuente de


preocupación para los padres y para los niños, ya que luego de administrada
la quimioterapia en forma parcial o total el cabello es perdido o sufre un
cambio de textura.

 Efectos sobre la medula osea: Es en la médula de los huesos donde cada


día se forman nuevas células que pasan al torrente sanguíneo
reemplazando las células que son destruidas (glóbulos blancos, glóbulos
rojos y plaquetas). Con la Quimioterapia los valores normales de estos son
disminuidos.

 Efectos sobre los glóbulos rojos: Los glóbulos rojos son los encargados en
transportan el oxígeno a todo el cuerpo y son necesarios para producir
energía, cuando estos se encuentran en niveles bajos, el niño puede
sentirse cansado, mareado, débil y estar más pálido de lo normal.

 Efectos sobre las plaquetas: Estas son las que ayudan a la coagulación de
la sangre previniendo las hemorragias. Al disminuir el número de estas
puede notarse una tendencia a sangrar fácilmente por las encías o por la
nariz y pueden romperse vasos sanguíneos bajo la piel (Petequias).

 Efecto sobre los glóbulos blancos: Los glóbulos Blancos son los que se
encargan de combatir las infecciones. Cuando estos Glóbulos bajan de
nivel los niños tienden a padecer de infecciones recurrentes, lo cual puede
atentar contra la vida del niño.

Algunos efectos menos frecuentes y que se presentan con ciertos medicamentos son:
cambios del color de la piel, cambio en el color de las uñas de manos y pies,
alteraciones de la función cardíaca, alteraciones de la función respiratoria, cambios en
el color de la orina, sangre en la orina y algunas alteraciones endocrinas.

En cuanto a los efectos producidos por la Radioterapia generalmente provoca efectos


secundarios en el área bajo tratamiento. Por ejemplo, cuando se radia el cráneo,
puede presentarse vómitos; cuando se radia el abdomen puede presentarse diarrea.

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5. Aspectos psicológicos del niño con cáncer.

5.1. Etapas psicológicas del niño con cáncer.

La extensión de la vida de un niño posterior al diagnóstico de cáncer es el resultado de


un tratamiento agresivo y prolongado que incluye quimioterapia, radioterapia o cirugía,
incluyendo los efectos secundarios que conllevan estos medicamentos.

Esta realidad médica genera una serie de trastornos para el niño con cáncer. Estos
trastornos son tanto físicos como psicológicos y tienden a afectar el curso de la
enfermedad del niño.

Yehuda (1982), (Citado por Stern, 1991), estudió un grupo de niños y a sus familias,
observando cualitativamente varias estrategias que los niños utilizaron para afrontar su
enfermedad. A través de dicho estudio Yehuha planteó diferentes etapas por las que
atraviesa el niño durante su padecimiento. A continuación se señalan:

 Optimismo :

Esta etapa se caracteriza por la fe que se tiene del médico tratante, y la misma surge
como respuesta ante el impacto de Diagnóstico. Es iniciada cuando se comunica
francamente tanto al niño como a la familia la enfermedad que se padece.

Durante este periodo el paciente y la familia se contradicen y mantienen un bloqueo


psicológico para protegerse del pánico, desamparo y confusión; frecuentemente se
abandonan o se cierran al comprender los detalles de la proposición o prescripción del
médico para prevenir daños secundarios.

Estudios realizados durante la fase inicial del tratamiento han demostrado el bajo
porcentaje de pacientes con cáncer que comprenden la naturaleza de la enfermedad, el
tratamiento y los efectos colateral.

 Decepción:

Esta es la segunda etapa y para los efectos psicológicos del paciente es más
traumática que el diagnóstico inicial. Esta etapa se observa especialmente cuando los

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niños están en tratamiento y luego de un tiempo vuelven a presentar síntomas de


enfermedad o lo que los médicos denominan “recaída”. En algunas pacientes el
“recaer”.

En ocasiones se observa una resistencia inicial a reanudar el régimen


quimioterapéutico. Es común escuchar al niño o al adolescente decir “prefiero morir
que perder mi cabello otra vez”. Esta resistencia puede vencerse brindándole un apoyo
adecuado, que incluye una adecuada comunicación entre las partes.

 Reprochamiento.

El niño, usualmente exhausto y psíquicamente en un desconfort agudo, tiene reducción


de experiencias positivas como resultados de prolongados sufrimientos.

Es frecuentes que se observen actitudes y verbalizaciones de reproche hacia el medio


ambiente, como manifestaciones de ira y agresividad hacia los familiares, familia,
personal que labora en la institución (médicos, enfermeras), etc.

 Reconciliación.

Relacionada con la etapa del reproche aparece la reconciliación, la cual representa el


pacto que se establece entre el paciente-familia- personal de la institución para aportar
todos los mecanismos necesarios para la curación del paciente, el mutuo
reconocimiento entre los padres y el médico de que se realizará todo lo posible.

Sí para el momento en que se da esta etapa el niño a muerto, sus padres podrán
expresar su gratitud con una comunicación simbólica.

El “gracias” puede ser un ejemplo, firmar o aceptar la solicitud para el permiso para la
autopsia esto es una manera de decir han hecho un buen trabajo y nosotros vamos a
responder haciendo un soporte en sus estudios científicos para encontrar la cura”.

Puede también ser expresado por la creación de fondos para una investigación en el
nombre del niño fallecido. Donde el control del dinero obtenido pasa al poder de los
médicos encargados del tratamiento de los niños. Este acto abrevia el óptimo pero
difícil fin de la relación.

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5.2. Impacto del Cáncer en el enfermo pediátrico.

Se ha demostrado que a partir de los 5 años los niños son conscientes de la seriedad
de la enfermedad que padecen incluso aunque nadie se lo haya comunicad. Niños a
quienes nunca se ha comunicado su diagnóstico se dan cuenta de la ansiedad que
existe en aquellos que lo rodean. La falta de información puede producir tensión en el
niño y fantasías perturbadoras para él. También se ha demostrado y así lo ratifica la
experiencia clínica, que los niños se enfrentan a su enfermedad de maneras más
apropiadas y maduras a como se pensaba hace unos años (Spinetta, 1991)

Al igual que sus padres, la primera pregunta que se hace un niño ante su diagnóstico es
“Por qué yo?”. La Depresión y ansiedad son síntomas frecuentes. Koocher (1981)
observaron que en un estudio efectuado 17% de pacientes infantiles oncológicos
exhibían síntomas de algún trastorno del estado de ánimo y que 30% experimentaba
trastorno por angustia de separación y temor durante el curso de la enfermedad. Igual
que los adultos los niños también sienten una gran ira, generalmente dirigida contra sus
padres, hermanos, amigos, personal sanitario, o manifestada en irritabilidad u otras
alteraciones del comportamiento. Frecuentemente se preguntan si van a morir de la
enfermedad. Es fundamental siempre aclarar sus dudas y darles esperanza de
curación, así como mantener las líneas de comunicación abiertas con él durante todas
las etapas de la enfermedad.

En las fases terminales el niño tiene muchas dudas y fantasías que pueden producir en
él un gran temor. Es muy difícil hablar con un hijo acerca de la muerte, especialmente
en el contexto de un cáncer en la familia. Sin embargo, si un padre quiere
proporcionarle a su hijo la oportunidad de aclarar sus preocupaciones, puede pedir a un
profesional o familiar cercano que lo haga. Para los niños más jóvenes, el concepto de
“irse al cielo” es menos amenazante y sencillo de entender que hablar directamente
sobre la muerte. En el caso de niños de edad más avanzada, no es tan difícil aceptar la
muerte como lo es aceptar la separación de sus padres (Die-Trill, 1993).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
105

5.3. Conductas del niño cáncer como consecuencia de su experiencia con la

enfermedad

Como consecuencia de su experiencia con la enfermedad, el niño puede exhibir las


siguientes conductas (Spinetta,J 1991).

 Falta de cooperación con una prueba médica o tratamiento: Cuando el niño


siente que su opinión se “respeta” y que él también puede participar activamente
en su tratamiento, comienza a cooperar más.

 Comportamiento regresivo: Es frecuente que el niño exhiba conductas propias de


una edad menor a la que tiene.

 Fobia escolar: En este caso el niño se niega a atender la escuela una vez
finalizado el tratamiento en algunos casos desarrolla síntomas físicos
(psicosomáticos) para evitarlo. Esto surge de un gran temor a la separación de
la madre, tiene una incidencia elevada en pacientes oncológicos (mayor 10%) A
veces los padres fomentan esta reacción sin darse cuenta debido a su
ambivalencia acerca de lo que han de hacer.

Generalmente los niños piensan que su enfermedad es un castigo por algún


comportamiento previo. Es por ello importante aclarar esto y cualquier otro mal
entendido que pueda tener acerca de su enfermedad lo antes posible.

5.4. Efecto psicosociales del cáncer en el enfermo pediátrico y su familia.

Cuando se estudian los efectos psicosociales del cáncer infantil, es imposible desligarlo
de la repercusión psicológica que tiene en su entorno, ya que a pesar de todos los
esperanzadores pronósticos, un diagnóstico de Cáncer infantil supone una auténtica
crisis para toda la familia, la cual deberá emplear todas las estrategias y recursos para
poderla afrontar. Se produce de repente un corte en la vida familiar que afecta, aunque
en distinto grado, a cada uno de los miembros de la familia (Díaz, 1996).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
106

El diagnóstico de un cáncer es siempre una experiencia inesperada y devastadora.


Muchos padres y familiares del enfermo piensan en el cáncer como una sentencia de
muerte que al menos inicialmente, elimina todos los sentimientos de esperanza.
Algunos padres sospechan la presencia de un cáncer en uno de sus hijos antes de que
este sea diagnosticado, al observar en el cierto síntoma; otros padres se sorprenden de
la rapidez con que han podido desarrollar el tumor; otros nunca se habían planteado la
posibilidad de que un hijo suyo pudiera padecer esta terrible enfermedad. En cualquier
caso, un cáncer es un elemento desestabilizador para cualquier familia,
independientemente de su capacidad de adaptación e integridad den situaciones de
crisis. Una de las respuestas idóneas ante el diagnóstico es una de flexibilidad
(Minuchin & Minuchin, 1987), que la gran mayoría de las familias logran alcanzar,
aunque el proceso para ello sea complejo y doloroso. A la medida que la familia se va
transformando, experimenta con nuevos patrones de conducta, algunos de los cuales
pueden resultar en elevados niveles de ansiedad (Die-Trill, 1993).

5.5. Reacciones emocionales de acuerdo al proceso de la enfermedad

Para Martins do Valle, citado por Chacín (2007), el cáncer, como toda enfermedad
grave, confronta al niño y su familia con la posibilidad de muerte inminente,
desencadenando profundas transformaciones en sus vidas.

EI mismo autor plantea las diferentes vivencias de la familia, en especial de los padres,
del niño con cáncer, en cinco períodos: período pre-diagnóstico, período de diagnóstico,
período de tratamiento, sobrevivencia del niño con cáncer y la muerte del niño con
cáncer. En la presente investigación describiremos las primeras tres fases ya que es el
periodo en el que se proporcionará el protocolo de atención propuesto.

5.5.1. Vivencias de la familia en el período pre-diagnóstico

La historia del cáncer infantil se inicia generalmente, con el aparecimiento de algunos


síntomas: palidez, dolores óseos, fiebre de origen ignorado, linfadenopatía y trastornos
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
107

neurológicos. Estos signos que surgen de forma brutal, preocupan a la familia, quien
busca ligarlos inicialmente a una enfermedad común, muchas veces procurando
esquivar una amenaza que más tarde, será confusa, silenciosa e inquietante.

Ciertos tipos de cáncer en determinadas condiciones, son diagnosticados más rápidos y


fácilmente. Sin embargo, existen otros, que demandan exámenes repetitivos que
prolongan el tiempo de espera del diagnóstico y consecuentemente, la incertidumbre
por parte de la familia. Esos momentos son vividos por la familia, con una expectativa
angustiosa y presentimientos de que algo muy grave esta por suceder, mas, por otro
lado, teniendo esperanzas de que sus temores no se confirmen.

5.5.2. Vivencias de la familia en el período de diagnóstico de la enfermedad

La revelación del cáncer en el niño explota en el seno familiar. Desde el momento en


que el diagnóstico es comunicado a la familia, ocurren profundas alteraciones,
afectando no solo a la unidad familiar, sino también a las relaciones de sus miembros
con otras personas.

EI momento del diagnóstico, es un momento de catástrofe, de incertidumbres, de


sentimientos de angustia ante la posibilidad de muerte. Son comunes las reacciones
iniciales de incredibilidad, de cuestionamiento sobre la validez del diagnóstico que
puede llevar a los padres a procurar otros médicos para nuevos exámenes, en busca de
la confirmación de la enfermedad o de la reversión de la realidad.

Es un tiempo donde se realizan revelaciones que pueden lanzar a la familia en intensos


conflictos: acusaciones mutuas entre los padres por la responsabilidad de la
enfermedad, búsqueda de explicaciones para esa realidad, intentando atribuir una
causa al cáncer.

El autor antes mencionado refiere, que las dificultades también están relacionadas con
la comprensión del cáncer y de su tratamiento, que es muy complejo. Son dudas y
preocupaciones exacerbadas por no haber una explicación causal para la enfermedad y
que terminan interfiriendo en la propia decisión de tratamiento.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
108

La percepción de sufrimiento del niño mediante los procedimientos iniciales de


tratamiento, desencadenan sentimientos de pena y culpa en los padres, los cuales
expresan dificultades para lidiar con ellos. Los padres comienzan a darse cuenta de la
desestructuración que va ahogando a la familia, bien sea por los problemas entre sus
miembros, mediante las tareas cotidianas y de los problemas financieros. Entre tanto el
miedo de que el niño muera va a estar presente desde el momento del diagnóstico y va
a permanecer durante todo el período de tratamiento.

Al diagnóstico del cáncer pueden estar ligados elementos de fragilidad familiar, como
dificultades sociales, crisis conyugales, lutos, entre otros.

5.5.3. Vivencias de la familia en el período de tratamiento: enfrentando la

realidad

Durante este período, los padres comienzan a lidiar con una realidad, primeramente,
necesitan hacer una planificación practica de lo cotidiano en la convivencia de su hijo
enfermo. Esta aceptación de la enfermedad y su posible desenlace, generalmente
ocurre a nivel intelectual, más no a nivel de sentimientos de los padres.

Además del desgaste emocional, la incomprensión de tan duro golpe, la amenaza de


muerte que posa sobre su hijo, la familia precisa resolver problemas de orden práctico,
tales como de orden doméstico (mantener funcionado la casa, con quien dejar a los
otros hijos), o de orden financiero (como conseguir transporte, comprar medicamentos
costos) y los de orden profesional (ausencias frecuentes al empleo, "no tener cabeza
para trabajar'').

Así mismo, es preciso ayudar al niño enfermo a estar bien tanto física como
emocionalmente ante las situaciones de sufrimiento que la enfermedad y el tratamiento
imponen: dolores, miedos, síntomas físicos como nauseas, vómitos, inapetencia,
apariencia afectada por la caída del cabello provocada por la quimioterapia,
protuberancias en el caso de tumores, marca de radioterapia, hematomas ocasionados
por las punciones venosas, edemas e implicaciones médicas.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
109

La cantidad de tiempo y esfuerzo personal invertidos al tratamiento del cáncer, que


demandan idas frecuentes al hospital para los protocolos de quimioterapia y de
hospitalizaciones, desequilibran la vida familiar, que pasa por una brutal transformación.

Siendo la posibilidad de cura, una posibilidad incierta, durante el tratamiento los padres
continúan experimentando conflictos y preocupaciones que tuvieron inicio en el
diagnóstico: rabia, amargura, culpa, angustia y depresión.

Cuando están en el hospital los padres tienden a proteger a su hijo, tratando de no


proporcionarle información de las condiciones de otros niños en estado grave, en
cuanto buscan información sobre el progreso de otros.

Una de las actitudes más frecuentes por parte de la familia es la sobreprotección del
niño, tratándolo de manera diferente de como venía siendo atendido: no le permite
brincos que puedan agitarlo físicamente, no lo dejan jugar con otros amiguitos, ir a la
escuela a pesar de encontrarse en condiciones de asistir a la misma.

Los padres que no consiguen controlar su angustia ante la posibilidad de una recaída,
tienen en todo momento, la necesidad de tocar a su hijo, de observarlo atentamente
cuando duerme, a fin de verificar si tiene fiebre u otro signo indicador de la enfermedad.

Así mismo, estos padres transmiten a los niños su angustia, los cuales pueden no
corresponder a los del niño, produciéndole sentimientos de fracaso, de fragilidad, de
amenaza de muerte inminente.

Los padres se quejan que, al llegar a casa, sus otros hijos los perciben rebeldes, ya
que, la atención es especial para el niño enfermo, sienten rabia, envidia de su hermano
y muchas veces se tornan agresivos con los padres, quienes, por lo general, se sienten
perdidos ante tantas transformaciones que ocurren en el ámbito familiar.

EI tratamiento del niño con cáncer representa para la familia períodos de mayor
optimismo y esperanza. Las recurrencias de la enfermedad y las hospitalizaciones
sucesivas constituyen experiencias dramáticas tanto para el niño como para los padres
que tienden a tener las mismas reacciones presentadas en el diagnóstico inicial.
Después de algunos meses de tratamientos la familia parece adaptarse mejor a la
situación de tener un hijo con cáncer.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
110

Los resultados de múltiples estudios hechos por el autor antes mencionado, ponen en
evidencia que, generalmente, la familia consigue adaptarse a su nueva situación de
tener un hijo con cáncer en el curso de aproximadamente, dos años de tratamiento. Hay
una mejora comparándose con el inicio del tratamiento, para todos los miembros de la
familia.

5.6. Sugerencias para abordar psicológicamente al niño con cáncer.

A continuación, se expone el protocolo enunciado por Die Trill, (2013) para el abordaje
del niño con cáncer

 Comunicación: Explicarle al niño su enfermedad y tratamiento y estar dispuestos


a contestar sus preguntas de maneras honestas y esperanzadoras son
fundamentales en su adaptación a la enfermedad.

o Quien debe comunicar el diagnostico al niño: Esto es una cuestión muy


personal. Puede ser los médicos o los padres. En el caso de ser el
médico, alguien cercano al niño debe estar con el para proporcionarle el
apoyo, cariño y ánimo que necesita.

o Cuando se le comunica el diagnostico al niño: No existe ningún momento


mejor que otro pero conviene hacerlo lo mejor posible una vez
comunicado el diagnóstico, ya que el niño a través de la observación
(comunicación no verbal) puede captar información del ambiente.

o Que información se le debe proporcionar al niño: La cantidad de


información varía según la edad del niño y esta debe ser apropiada a su
madurez cognitiva y emocional. Proporcionar información concreta y
simple, manteniendo siempre una actitud de honestidad que le permita
hacer las preguntas pertinentes.

 Permitir que el niño desahogue su ira.

 Permitir la expresión de sentimientos de tristeza por parte del niño.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
111

 Permitir que el niño participe en al toma de decisiones médicas siempre que sea
posible (por ejemplo., “¿Cómo te quieres tomar las pastillas, con agua, zumo o
leche?”).

 No descartar la participación del niño en terapias psicológicas (individuales, de


grupo, grupos de juego).

 Administrar psicofármacos en los casos indicados. Por ejemplo, en el caso de


depresiones dosis bajas de tríciclicos, pueden ayudar a controlar el dolor,
insomnio y ansiedad, además de depresión. Utilizar neurolépticos para tratar
delirium. La administración de estos fármacos la debe realizar un especialista
dada la limitada experiencia que existe acerca de su uso en poblaciones
oncológicas infantiles.

 Administrar analgésicos para el control del dolor siempre y cuando sea necesario
para evitar experiencias dolorosas traumáticas y niveles excesivos de depresión
y ansiedad. No asumir que el niño siempre nos va a informar sobre el dolor que
siente. A veces carece de la madurez necesaria para hacerlo o intenta evitar la
administración de inyecciones o pastillas si tiene dificultad para tragar. Emplear
escalas apropiadas para la medición del dolor así como técnicas cognitivo-
conductuales para controlarlo (p.e., distracción, música, masajes, etc.).

 Utilizar técnicas conductuales para el control de síntomas. Por ejemplo, se ha


demostrado la eficacia de técnicas de relajación y de juegos de videos en el
control de náuseas y vómitos anticipatorios.

 Instruir e informar al niño sobre cualquier procedimiento quirúrgico al que haya de


someterse.

 Ayudar al niño a mantener contactos con sus amigos.

 Mantenerse en contactos con la escuela.

 En el caso de adolescentes, es fundamental permitirles adquirir un mayor control


sobre el tratamiento y otros aspectos de sus vidas.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
112

6. Investigaciones Antecedentes

En los fundamentos teóricos de las variables en estudio fueron plasmadas algunas


investigaciones, sin embargo, se quiso realizar un apartado para resaltar algunas
investigaciones de relevancia para el presente estudio.

En una investigación bibliográfica realizada por Anderson (2002), en la cual realizó una
revisión de las publicaciones de las investigaciones basadas en intervenciones con
psiconeuroinmunología en pacientes con cáncer identificó 8 estudios sobre las terapias
psicosociales basadas en PNI y recientemente Uskarsh y Colboradores (2014) también
efectuó una revisión actualizada sobre los resultados en las intervenciones basadas en
psiconeuroinmunología en pacientes con cáncer. Inicialmente encontró 403 estudios,
de los cuales solo 24 cumplían con los criterios rigurosas, a saber: que la muestra fuera
de pacientes con cáncer, que las intervenciones estuvieran basadas en
psiconeuroinmunología y con al menos una medida estandarizada en inmunología o
neuroendocrinología. Debemos resaltar que ninguna de las dos investigaciones reporta
investigaciones en muestras de niños o adolescentes con cáncer.

Castes, M; Hagel, I., Palenque, M., Canelones, P., Corao, A y Lynch, N. (1999)
efectuaron un estudio para evaluar el impacto de un programa de apoyo psicosocial,
basado en las herramientas de la psiconeuroinmunología (PNI), en el manejo de niños
asmáticos de la Isla de Coche (Venezuela), con una alta incidencia de asma, que se
correlacionó con parámetros clínicos, fisiológicos, inmunológicos y farmacológicos. Se
evaluó un total de 35 niños, quienes fueron asignados al grupo PNI (19 pacientes) o a
un grupo control (16 pacientes), recibiendo ambos un tratamiento convencional anti-
asmático: Beclometasona (100µg dos veces al día) y ß2 agonista inhalado (salbutamol;
200µg), como terapia de rescate. El grupo PNI recibió, además, una intervención psico-
social, durante 6 meses, que incluyó relajación, imaginación guiada y talleres de auto-
estima. Durante el período de 6 meses que duró la intervención, el número de episodios
asmáticos y el uso de medicación con broncodilatadores se redujo significativamente, y
la función pulmonar aumentó significativamente, comparado con los 6 meses antes de
la intervención. También se encontró una reducción significativa en la respuesta
específica de IgE contra alérgenos ambientales más comunes Dermatofagoides y

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
113

Ascaris. En el grupo PNI se produce una disminución significativa en las células NK, y
de los leucocitos con receptores para la IgE (células CD23), así como un aumento
significativo en la expresión del receptor para la II-2. De hecho, los valores
posintervención se hicieron similares a los encontrados en un grupo de niños controles
no-asmáticos de la Isla de Coche o de Caracas.

González y Zambrano (2005) realizaron una investigación que estuvo dirigida a


determinar cuáles eran los estresores antecedentes al cáncer en la población infantil, la
investigación fue descriptiva correlacional, con un diseño no experimental transeccional
correlacional. La muestra estuvo compuesta por 150 niños del Hospital de
Especialidades Pediátricas en Maracaibo donde 75 eran niños con cáncer y 75 con
otras patologías médicas en a cuyas madres se les aplico el cuestionario de estresores
antecedentes al cáncer infantil realizado por González y Zambrano (C.E.A.C.I), (2005).
Analizada con estadísticas descriptivas y correlaciónales, donde se determinó la
presencia de eventos estresores en el desarrollo prenatal (maltrato verbal y traumas en
el embarazo), características emocionales (timidez, mal humor, preocupación) ;
antecedentes familiares (problema económicos, ausencia de padre en el hogar,
desempleo, separaciones y muerte), y hechos relevantes (nacimiento de un hermano,
divorcio de padres, alimentación inadecuada) antecedentes al cáncer infantil y
significativas con relación a los niños con otras patología.

Roizen, Figueroa y Salvia (2007), realizaron una investigación cuyo objetivo fue
comparar la visión sobre la Calidad de Vida Relacionada con la salud de niños y
adolescentes con enfermedades crónicas según ellos mismos, sus padres y sus
médicos. Este estudio fue de tipo descriptivo y trans-versal. Se incluyeron, en forma
consecutiva, familias de niños de 2-18 años con enfermedades crónicas, atendidos
ambulatoriamente. Se utilizaron escalas analógico-visuales (puntuación 0-10) para
evaluar en los niños la CVRS (según los niños, los padres y los médicos, en forma
independiente) y el estado de salud (según los médicos) en el último mes; y se
rescataron las preferencias de niños y padres sobre los aspectos importantes a ser
indagados sobre la CVRS. Análisis de las diferencias mediante la prueba t para
muestras apareadas y de correlación mediante la prueba de Spearman. Se concluyó

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
114

que la visión de los niños, los padres y los médicos es diferente. Los instrumentos son
útiles pero insuficientes para evaluar la Calidad de Vida relacionada con la salud.

Zapata (2009), realizó un estudio dirigido a medir la Calidad de Vida en niños con
Leucemia Linfoblástica Aguda durante la inducción a la remisión (primera fase del
tratamiento). Se realizaron 2 mediciones a niños con LLA de diagnóstico reciente. Se
incluyeron 26 pacientes estables de 2 a 18 años de edad con LAL, a las 2 semanas y a
los 2 meses del diagnóstico. Se dividieron en 4 grupos: 2-4, 5-7, 8-12 y 13-18 años. Se
determinó que la Calidad de Vida se modificó al finalizar la inducción a la remisión. En
la segunda medición se observó mejor Calidad de Vida con relación a un proceso de
posible adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los síntomas relacionados a
la enfermedad.

Mava, Mavarez y Paz (2010), realizaron una investigación titulada: “Efectos de un


Programa de Intervención en la Calidad de Vida de niños con cancer”. La muestra
estuvo conformada por 16 niños con edades comprendidas entre 8 y 12 años Se aplicó
el Inventario de Calidad de Vida Pediàtrico (PedQL 4.00 Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas. El grupo antes de la aplicación se ubicó en una
categoría regular y posteriormente al programa se evidenció una categoría buena.

Càdiz, Urzua, Campbell (2011), describen la calidad de vida relacionada con la salud en
niños curados de Leucemia Linfoblástica Aguda tratados en la Univerdad de Oncologìa
del Hospital de Niños Roberto del Río, bajo un diseño transversal, el cual se aplicó el
cuestionario especifico Kidscreen-27 a una muestra intencionada de 41 pacientes. Con
fines ilustrativos se compararon mediante un ANOVA, los resultados obtenidos, dos
sub-muestras pareadas en edad y sexo, escogidas mediante un proceso de
Randomización en una muestra de niños Chilenos escolarizados evaluados con el
mismo instrumento. Los resultados arrojaron que los niños curados de LLA tuvieron
medias inferiores (no significativas) a los del grupo que se compararon. En la muestra
estudiada se observó mayor proporción de niños que se auto-reportan como enfermos;
en el ámbito del bienestar físico tienen una media significativamente inferior de los que
se reportan sanos. El tiempo medio de control oncológico fue de 8 años. Se concluyó
que el auto-reporte de Calidad de Vida de niños curados de LLA es similar a una
muestra de niños escolarizados.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
115

Galán, Alemán y Martínez (2011), realizaron una investigación con el objetivo de


describir la manera en que perciben la calidad de vida y su relación con el sistema
inmunológico dos grupos de adultos mayores en la ciudad de San Luis Potosí, S.L.P.
Participaron 27 personas mayores de 60 años, de las cuales dieciséis (59.3%), eran
residentes de una institución pública geriátrica y once (40.7%) vivían con sus
respectivas familias. En ambos grupos se aplicó la escala SF-36 y se le efectuaron
pruebas de laboratorio con sangre periférica, con el propósito de evaluar el sistema
inmunológico celular, contando el número de células CD3, CD4, CD8, CD19 y CD56. Se
observaron diferencias, estadísticamente significativas, entre los grupos de personas
que viven en el asilo y las que viven con su familia en cuanto a los niveles linfocitarios y
su percepción de calidad de vida.

7. Sistema de Hipótesis

7.1. Hipótesis General:

Si la utilización de un protocolo de intervención psicológica basada en


Psiconeuroinmunología afecta el proceso de la enfermedad y la calidad de vida,
entonces al aplicar este protocolo a un grupo de niños con cáncer se observarán
cambios favorables en su proceso de enfermedad y en su calidad de vida.

7.2. Hipótesis Específicas:

La psicoeducación y visualización creativa afecta los parámetros clínicos,


farmacológicos e inmunológicos durante el periodo de inducción en el tratamiento de los
niños que padecen cáncer.

La psicoeducación y visualización creativa afecta la calidad de vida durante el periodo


de inducción en el tratamiento de los niños que padecen cáncer.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
116

8. Mapa de Variables

8.1. Variable independiente

VARIABLES DIMENSIONES SUBDIMIENSIONES INDICADORES MEDICION

 Lectura del primer Capítulo del


Cuento (Conociendo mi Cuerpo)
Realización de Cuaderno de
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Actividades.
BASADO EN PSICONEUROINMUNOLOGIA

Conocimiento de su  Primera parte “Conociendo mi


cuerpo”
cuerpo,  Responder preguntas de interés de
Conocimiento de las células que Realización de capítulo 1 de
específicamente componen la sangre
 Redacción de su propia historia
cuaderno de actividades
PSICOEDUCACIÒN

PSICOEDUCACIÓN
sobre la función de sobre el inicio de la enfermedad
su medula ósea.  Dibujo de la fábrica de sangre
(Médula Ósea)
 Dibujo de las plaquetas
 Completar sopa de letras de la
médula Ósea
 Dibujo de Glóbulos Rojos
 Dibujo de glóbulos blancos

 Lectura del Segundo Capitulo del


Cuento (Ahora sé lo que me está
Conocimiento de la pasando) Realización de
Cuaderno de Actividades.
Enfermedad  Segunda parte: “Ahora sé lo que Realización de capítulo 2 de
(Leucemia) me está pasando”
cuaderno de actividades
 Responder preguntas de interés de
Conocimiento en relación a la
leucemia

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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117

 Dibuja el hospital
 Identifica y dibuja a las personas
que te apoyan
 Completa frases relacionadas con
su enfermedad
 Imagina los blastos y los dibuja

 Lectura del tercer Capítulo del Realización de capítulo 3 de


Cuento (Mi tratamiento)
Realización de Cuaderno de
cuaderno de actividades
Actividades.
 Tercera parte: “Mi tratamiento”
 Responder preguntas de interés
relacionadas con su tratamiento
Conocimiento del  Dibuja como imagina la
quimioterapia
tratamiento  Responder preguntas de interés de
Conocimiento en relación a la
(Quimioterapia) leucemia
 Identifica y dibuja al personal de
salud que lo atiende
 Pinta los medicamentos que recibe
 Se dibuja recibiendo la
quimioterapia

Conocimiento del
 Mostrar a los familiares del niño Realización de capítulo 4 de
niño y familia sobre presentación en power poind
sobre Psiconeuroinmunología y
cuaderno de actividades
su sistema promover su participación para
estimular al niño en su
inmunológico e tratamiento.
influencia de las  Lectura del cuarto Capítulo del
Cuento (El Poder de mi mente)
emociones en su  Realización de Cuaderno de
Actividades.
batalla contra la  Cuarta parte: “El Poder de mi
mente”

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118

Leucemia  Dibujo de cómo imagina la


enfermedad actuando en su
cuerpo
 Dibuja como imagina el sistema
inmunológico activo dentro de su
cuerpo
 Dibuja como actúan los neutrófilos
en el sistema inmunológico
 Dibuja como actúan los
macrófagos en el sistema
inmunológico
 Dibuja como actúan los Linfocitos
B dentro de tu cuerpo
 Pinta al Líder de tu sistema
inmunológico (Linfocito T)
 Completa el dibujo del linfocito B y
lo asocia con el que prepara los
anticuerpos.
 Realiza un laberinto y visualiza
como los macrófagos atrapan a
los blastos.
 Dibuja la batalla inmunológica
 Se Dibuja completamente sano y
feliz. .
VISUALIZACIÓN

Registro de relajación y
CREATIVA

 Registro de Relajaciones
Relajación efectuadas en el hospital y en el visualizaciones realizadas.
hogar

 Dibujo de la experiencia durante la


relajación

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119

8.2. Variable Dependiente

VARIABLES DIMENSIONES SUBDIMENSIONES INDICADORES MEDICION

Linfocitos Totales
POBLACIÓN DE Natural Killer Análisis de sangre periférica por medio de

INMUNOLÓGICOS
Linfocito T citometría de flujo.

PARÁMETROS
LINFOCITOS Linfocito B

SUBPOBLACIÓN DE
CD4, CD8 Análisis de sangre periférica por medio de
PROCESO DE ENFERMEDAD

LINFOCITOS citometría de flujo

Análisis de sangre periférica en laboratorio


INMUNOGLOBULINAS IgA, IgM, IgG
clínico.

Días de Permanencia Hospitalizado Registro de Historias Clínicas


HOSPITALIZACIÓN Frecuencia de ingresos hospitalarios.
Duración de la Inducción
PARÁMETROS

Fiebre
Dolor
CLÍNICO

Palidez Cutánea Registro de Historias Clínicas


SIGNOS Y Vómitos
Evacuaciones Liquidas
SÍNTOMAS Hiporexia
Disnea
Taquicardia
Adenopatías
Signos de Sangrado
Hepatoesplenomegalia

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Neutropenia febril
Mucositis
Diabetes
COMPLICACIONES Shock séptico
Hipereactividad bronquial
DURANTE LA FASE DE Neumonía Registro de Historias Clínicas
Flebitis
INDUCCIÓN Enterocolitis
Síndrome convulsivo
Otros

Medicamentos
Antibióticos
FARMACOLÓGICOS Analgésico
ADMINISTRACIÓN DE Terapia del Dolor Registro de Historias Clínicas
PARÁMETROS

Antipirético
MEDICAMENTOS Y DE Antiemético
SOPORTE Terapia de Soporte:
Factor Estimulador de Colonias
Transfusión Globular (Sanguínea)
Transfusión Plaquetas
Nutrición Parental
Terapias respiratorias

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121

VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES (ITEMS)

Funcionamiento 1, 7, 17, 18
social

Autonomía 2, 4
CALIDAD
Rendimiento 8, 19.2
DE Escolar

VIDA Limitaciones 11
funcionales

Bienestar 19.1, 19.4


Psicológico

Malestar 19.3, 20
Psicológico

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122

CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO

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123

CAPITULO III.

MARCO METODOLOGICO

1. Tipo y nivel de investigación

Partiendo de los objetivos intrínsecos de la investigación el tipo de estudio se ubica en


un nivel explicativo, ya que se basó en explicar la relación existente entre las variables
de estudio, es decir como un protocolo de intervención psicológica basada en
psiconeuroinmunología influye en el proceso de la enfermedad y calidad de vida del
niño con cáncer.

De acuerdo a Sabino (1992), en estos trabajos “la preocupación se centra en


determinar los orígenes o las causas de un determinado conjunto de fenómenos. Su
objetivo, por lo tanto, es conocer por qué suceden ciertos hechos, analizando las
relaciones causales existentes o, al menos, las condiciones en que ellos se producen.
Este es el tipo de investigación que más profundiza nuestro conocimiento de la realidad
porque nos explica la razón o el por qué de las cosas” (Pag. 54).

El tipo de investigación según el enfoque epistemológico es empirista – inductivo, el


cual se basen el control riguroso, de validación; su finalidad es la de descubrir, explicar
controlar y percibir conocimiento (Padrón 1998). El enfoque Empirista Inductivo está
enmarcado por un estilo de pensamiento sensorial por una orientación concreta y
objetiva de las cosas, por un lenguaje numérico – aritmético por una vía inductiva y por
referencia a la validación de la realidad objetiva.

Esta investigación está ubicada dentro de la metodología de campo, debido a que se


realizará en el lugar en donde se presentan los hechos, es decir en el Hospital de
Especialidades Pediátricas, lugar en donde el niño está recibiendo el tratamiento
médico. Además, se establece una interacción entre los objetivos de estudio y la
realidad.

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Josymar Chacín de Fernández
124

Por otro lado, la investigación es de campo de tipo “experimental”, definida por Sabino
como “someter el objeto de estudio a la influencia de ciertas variables, en condiciones
controladas y conocidas por el investigador, para observar los resultados que cada
variable produce en el objeto” (Pag. 81). En este sentido, queremos ver como la
variable independiente (Psiconeuroinmunología) afecta las variables dependientes
(Proceso de enfermedad y Calidad de Vida).

2. Diseño de investigación

Para la investigación se utilizó un Diseño de series temporales con Grupo Control.


Consiste en una serie de mediciones periódicas que se hacen en las personas en
estudio, antes, durante y después que se ha introducido la variable experimental
(Protocolo de intervención psicológica basada en psiconeuroinmunología ). A un grupo
no se le aplica tratamiento (Grupo control). Su representación simbólica es la que sigue:

Grupo O- X- O- X- O-
Experimental
Grupo O- O- O- O- O-
Control

X = Tratamiento (Protocolo de intervención psicológica basada en


psiconeuroinmunología).

O = Observación (Aplicación de instrumento de calidad de vida, Registro de Historias


Clínicas y pruebas de laboratorio

- = No tratamiento

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
125

3. Sujetos de la investigación

3.1. Población.

Para la presente investigación se trabajó con todos los niños en edad escolar y
adolescentes con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda, durante un lapso del
Marzo 2013 a Marzo 2015 y que recibieron tratamiento médico en la Unidad de
Oncohematología de La Fundación Hospital de Especialidad Pediátricas, en la ciudad
de Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela

3.2. Muestreo:

La muestra se seleccionó de manera no probabilística, de tipo intencional, según lo


planeado por Hernández, Fernández y Batista (1998), ya que los sujetos de la muestra
se seleccionaron por ciertas características específicas, establecidas de manera previa
por la investigadora.

El grupo control lo conformó los pacientes que fueron diagnosticados con Leucemia
Linfoblástica Aguda e iniciaron el tratamiento médico en el lapso comprendido de marzo
2013 a marzo 2014 y el Grupo Experimental en el lapso comprendido de abril 2014 a
abril 2015

En ambos grupos se tomaron en consideración los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión:

 Pacientes diagnosticados con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y que su


Protocolo de tratamiento médico sea bajo el protocolo de quimioterapia: ALL
IC-BFM 2009.

 Niños que no hayan recibido ningún tipo de tratamiento oncológico previo.

 Administración de la quimioterapia en la Fundación Hospital de Especialidades


Pediátricas, Maracaibo, Venezuela.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
126

 Edades entre los 5 y 15 años.

Criterios de Exclusión:

 Pacientes con retardo mental evidente

 Paciente con disminución de la agudeza visual y que no usen lentes.

 Compromiso neurológico.

 Presencia de otra enfermedad adicional al cáncer.

 Pacientes con síndrome genético.

3.3. Muestra:

La muestra estuvo conformada por 30 pacientes, 12 del grupo control y 18 del grupo
experimental, los cuales ingresaron a la Unidad de Oncohematología Pediátrica con
diagnóstico de Leucemia en el Período comprendido de 2013 al 2015.

TABLA 1: Características de la Muestra

Controles Intervenidos
Número de pacientes 12 18
Edad (años) promedio
10,50 10,06

Género: Femenino 6 8
Masculino 6 10

Al grupo control se le realizarán medidas por medio de instrumentos psicológicos,


historias clínicas y exámenes de laboratorio y se le brinda intervención psicológica
tradicional . Por el contrario, el grupo experimental que deberá cumplir los mismos
criterios de inclusión que el grupo control, fue intervenido con el Protocolo de
psiconeuroinmunología para niños con cáncer creado por la autora, con la finalidad de

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
127

medir a través de instrumentos psicológicos y exámenes de laboratorio los efectos del


mismo.

Es importante resaltar que esto es una investigación que presenta un alto nivel ético y
que tiene como principal objetivo el desarrollar un método científico para ayudar a los
pacientes, por lo tanto, luego que fue concluida la investigación, se les proporcionó a los
pacientes del grupo control todo recurso y actividades establecidas en el Programa de
Psiconeuroinmunología.

4. Definición operacional de las variables.

Las variables de la presente investigación son:

Variable Independiente:

Protocolo de intervención de Psiconeuroinmunología para niños con cáncer

Es un programa estructurado que teóricamente se encuentra fundamentado en la


Psiconeuroinmunología y está dirigido a los niños entre 5 y 15 años edad con
diagnóstico de Leucemia. Este protocolo consta de diferentes actividades que se
encuentran debidamente agrupadas para psico-educar al niño y lograr el aprendizaje
sobre su enfermedad, tratamiento médico e influencia de sus emociones en su Sistema
Inmunológico. El Protocolo cuenta con un cuento didáctico impreso y en forma digital
(audiolibro) denominado “Una Batalla ganada, mi lucha contra la leucemia”, está
conformado por cuatro capítulos: Conociendo mi cuerpo, ahora sé lo que me está
pasando, mi tratamiento y el poder de mi mente. Así mismo, se incluye un cuaderno de
actividades con el objetivo de verificar el conocimiento que el niño ha adquirido, que
incluye la elaboración de actividades que motivan y refuerzan el conocimiento que el
paciente debe tener para afrontar de manera proactiva su enfermedad y culminar su
tratamiento oncológico de forma exitosa, a nivel físico y mental.

Aunado a las actividades anteriormente descritas, el Programa se complementa con


estrategias lúdicas, empleando el uso de títeres que representan el sistema

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
128

inmunológico, juego de memoria referentes al cuento psicoeducativo “Una Batalla


ganada, mi lucha contra la leucemia”. Con estas estrategias se busca mantener la
atención e interés del niño por aprender y conocer más sobre su cuerpo e consolidar el
contenido informativo del cuento y del manual.

Al concluir la Psicoeducación, se continua con la fase de visualización creativa basado


en la psiconeuroinmulogía, el cual está programado en una fase importante del
Protocolo de tratamiento médico del niño para el día 33 para los pacientes con
Leucemia Linfoide Aguda, de acuerdo al Protocolo ALL IC-BFM 2009.

Para la fase de Visualización Creativa la autora creó un audio, con el objetivo de


relajarse y realizar un viaje imaginario en su cuerpo con el objetivo de activar su sistema
inmunológico y de esta forma activar su proceso de sanación. Estos ejercicios son
realizados en el hospital y en el hogar, para lo cual se realiza un registro de manera
diaria y se complementa con actividades didácticas en donde el niño pueda plasmar por
medio del dibujo sus visualizaciones dentro de su cuerpo.

Esta fase se acompaña con una sesión informativa para los padres que refuerza la
importancia de las técnicas en psiconeuroinmunologìa y la importancia de que ellos se
involucren en el tratamiento del niño y los motiven para realizar las sesiones de
relajación en el hogar.

Variables Dependientes:

Proceso de la Enfermedad: Para evaluar el proceso de la enfermedad se toma en


consideración:

Parámetros inmunológicos, clínicos y farmacológicos en el niño durante la fase de


inducción del tratamiento con quimioterapia, por medio del registro de las historias
clínicas durante la hospitalización, y pruebas de laboratorio para Inmunoglobulinas y
Linfocitos y subpoblación de Linfocitos por citometría.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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129

Calidad de Vida: Se obtiene por medio de la aplicación del Cuestionario de Calidad en


Oncología Pediátrica de Jordi Bernabeu, estandarizado en la población infantil
venezolana (2014). Las dimensiones del Cuestionario son:

 Funcionamiento social.
 Síntomas.
 Autonomía.
 Rendimiento escolar.
 Malestar Psicológico.
 Bienestar Psicológico.

5. Instrumentos y técnicas de recolección de datos.

5.1. Técnica de recolección de datos para evaluar el Proceso de la Enfermedad.

Para evaluar el proceso de la enfermedad en el niño se tomaron en consideración


parámetros inmunológicos, clínicos y farmacológicos. A continuación, se describe el
procedimiento empleado en cada caso

5.1.1. Técnica de recolección de datos de los Parámetros Inmunológicos:

Los Parámetros Inmunológicos del paciente se obtuvieron realizando el siguiente


procedimiento:
Se le notifica al médico tratante que el paciente cumple con los criterios para incluirlo en
la muestra del estudio, quien le solicita los siguientes exámenes médicos: Subpoblación
de Linfocitos por citometría de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG,). Esto debe ser
el Día 1 (antes de recibir el tratamiento de quimioterapia.) Estos estudios son
realizados de forma conjunta con otros estudios hematológicos que el paciente requiera
para su evaluación y tratamiento médico, por razones exclusivamente éticas de la
investigación. Luego de la toma de muestra la investigadora busca los estudios en el

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
130

laboratorio del hospital y transporta la muestra en un tubo de ensayo a centros


especializados para su evaluación.

5.1.2. Técnica de Recolección de Datos de los Parámetros Clínicos

Se realizó registro continuo de las condiciones clínicas del paciente durante la


hospitalización, tomando en cuenta las evoluciones diarias de los especialistas y que
son reportadas en el Smile (Sistema digitalizado de las Historias Médicas del Hospital
de Especialidades Pediátricas).

Se tomaron en consideración la sintomatología reportada por el médico tratante cuando


el paciente se encontraba hospitalizado. Seguidamente del total de síntomas se
tomaron en consideración los de mayor frecuencia en ambos grupos y además se
consultó con un experto en oncología pediátrica la importancia de este hallazgo en el
paciente con cáncer. Tomando en consideración ambos criterios los parámetros
quedaron organizados con las siguientes variables: Fiebre, Dolor, Palidez Cutánea,
Vómitos, Evacuaciones Liquidas, Hiporexia, Disnea, Taquicardia, Adenopatías, Signos
de Sangrado y Hepatoesplenomegalia
Seguidamente se registraron si existencia de complicaciones médicas en el paciente
durante la hospitalización, empleando la misma metodología de recolección de los
datos, con el uso de registro y el criterio de experto, quedando las siguientes variables:
Neutropenia febril, Mucositis, Diabetes, Shock séptico, Hipereactividad bronquial,
Neumonía, Flebitis, Enterocolitis, Síndrome convulsivo y Otros

5.1.3. Técnica de Recolección de Datos de los Parámetros Farmacológicos

Se realiza registro continuo del uso y frecuencia de los medicamentos utilizados durante
la hospitalización, tomando en cuenta las evoluciones diarias de los especialistas en el
Smile (Sistema digitalizado de las Historias Médicas del Hospital de Especialidades
Pediátricas).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
131

Se realiza una lista de chequeo en donde se marca la presencia de los siguientes de


los siguientes aspectos. Anivel de medicamento, se registra si diariamente recibió (no
se toma en consideración la dosis, ni la cantidad de drogas): Antibióticos, Terapia del
Dolor, Antipirético y Antiemético. Ademas se registra la terapia de soporte recibida
tomando en consideración; Factor Estimulador de Colonias, Transfusión Plaquetas,
Transfusión Globular (Sanguínea); Nuutrición parenteral y terapia respiratorias.

5.2. Técnica de Recolección de Datos para evaluar Calidad de Vida:

La Calidad de vida se evaluó por medio del Cuestionario de Calidad de Vida en


Oncología Pediátrica, el cual fue creada por Jordi Bernabeu Verdú (2003), el cual
surgió del análisis teórico y del trabajo clínico de la autora. Está compuesto por 23
ítems. La mayoría de ellos con escala tipo Likert de cuatro puntos (nada, poco,
bastante, mucho). El ítem 19 está compuesto por cuatro subítems con escala tipo Likert
de 5 (mucho peor, algo peor, igual, poco mejor, mucho mejor). El ítem 20 es una escala
de 0 a 10 donde el niño ha de intentar calificar su calidad de vida con una nota.

El objetivo del instrumento es que este fuera breve y sencillo para poder utilizar el
instrumento en las condiciones que ofrece el hospital y la condición física de los niños.

El momento de aplicación para el que fue diseñado el cuestionario es el momento de


más contacto de los niños con el hospital hasta que son dados de alta. Es el periodo
donde los niños visitan con frecuencia el hospital, ya sea por revisiones, porque están
en tratamiento o ingresados en la sala de aislamiento.

Para la creación del instrumento la autora recogió los datos clínicos de todos los niños a
partir de las historias y de los controles de la Unidad de Oncología Pediátrica. Las
variables clínicas tomadas en consideración fueron las siguientes:

a) Diagnostico: El tipo de cáncer que sufre el niño. Tanto a nivel clínico como
estadístico. Esta clasificación los agrupó en: los tumores del sistema nervioso, los
tumores en el resto del cuerpo y las leucemias. Pensamos que esta clasificación es

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
132

suficiente para los propósitos del diseño y para la investigación posterior con el
instrumento de evaluación de la calidad de vida.

b) Fase: Hacen referencia al momento de la enfermedad. Considerando 5 fases

- Diagnostico: El niño todavía no ha recibido ningún tratamiento. Hasta es posible que el


diagnostico todavía no esté claro. Puede ser el momento de la primera visita, antes de
la primera intervención para extirpar o biopsiar.

- Tratamiento: El niño se encuentra en fase de tratamiento recibiendo el protocolo


adecuado a su enfermedad. Los tratamientos pueden ser combinaciones de
quimioterapia, radioterapia, cirugía y trasplante. Este tratamiento puede estar
llevándose a cabo en el hospital o en su centro de salud.

- Recaída: El niño vuelve a desarrollar la enfermedad después de una fase de


tratamiento.

-Terminal: Ya no son posibles los tratamientos. La enfermedad está extendida y el niño


se encuentra en situación terminal. El niño se encuentra en cuidados paliativos.

- Superviviente: Fase en la que el niño no ha desarrollado la enfermedad después de


los tratamientos y su situación es estable, al menos, durante unos años.

c) Tratamientos: Los tratamientos utilizados en el cuestionario son los siguientes: -


quimioterapia - radioterapia - cirugía - trasplante

d) Exitus En esta variable recogen la información sobre el desenlace (muerte) de la


enfermedad en los niños que han evaluado en la calidad de vida. Esta variable no
aparece en el cuestionario, la incorporan después para los análisis de los datos
revisando las historias clínicas de los niños evaluados.

Factores a medir en el Cuestionario y Confiabilidad:

a) Factor Social: (actividades propias, visita a, recibe visitas, participa en juegos).

Presenta un índice de consistencia interna igual a 0,7146 y, por tanto se puede asumir
la precisión de los ítems que lo componen.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
133

Recoge todos los ítems que hacen referencia a relaciones sociales: participa en
actividades propias de la edad, visita a amigos, recibe la visita de amigos y participa en
juegos.

En el factor “social” se localizan los ítems que miden la actividad social de los niños.
Esta actividad social se concreta en su participación en juegos, visitas a amigos dentro
y fuera de casa y a la realización de actividades propias de la edad.

Se considera que la interacción social es un elemento clave para mejorar la Calidad de


Vida de los niños enfermos de cáncer y también como elemento protector del estrés
que supone el sufrimiento de esta enfermedad.

b) Síntomas: (Problemas de conducta, ansiedad, dolor, cansancio)

El factor síntomas es un factor válido en cuanto a su consistencia interna de 0,6138

El factor está compuesto exclusivamente por ítems que reflejan síntomas, pero
contempla tanto los síntomas psicológicos (problemas de conducta y ansiedad) como
los físicos (dolor y cansancio).

c) Autonomía: (tareas psicomotricidad, higiene)

Presenta un índice de fiabilidad igual a 0,6842.

Compuesto por tareas de psicomotrocidad y autonomía en la higiene. El componente


común de este factor es la habilidad para poder hacer tareas de una forma autónoma.

d) Rendimiento escolar: (rendimiento escolar, estudios, problemas de


atención/memoria) con una consistencia interna de 0,0387. Este factor incluye la
calificación que hacen del rendimiento escolar, la comparación en rendimiento escolar
respecto a sus iguales y los problemas de atención y/o memoria. El factor tiene un
componente claro de funcionamiento a nivel escolar.

e) Malestar psicológico:( miedos/fobias, depresión/tristeza). Con un índice aceptable de


fiabilidad de 0,4894. Aquí se produce una agrupación de dos ítems que provocan
malestar psicológico: por un lado los miedos y/o fobias, por otros problemas de
depresión/tristeza.
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134

f) Limitaciones funcionales: (visión/oído, asistencia a clase). Este factor tiene una


consistencia interna aceptable 0,4253. Recoge los problemas de visión y/oído junto con
la asistencia a clase.

g) Autoimagen: (comp deportes, comp aspecto físico). Con un índice aceptable de


fiabilidad de 0.4541. El factor contempla dos comparaciones del deportes y aspecto
físico. Hace referencia a un aspecto importante en la calidad de vida de los niños con
cáncer por los tratamientos y sus secuelas.

h) Bienestar psicológico: su consistencia interna es igual a 0.3294. Este recoge la


información de 2 ítems que presentan cosas en común: la simpatía y la nota subjetiva
de calidad de vida. Los dos nos hablan de bienestar en sí mismo del niño, que se refleja
en el trato con los demás y en la valoración que ellos hacen de su calidad de vida.

Revalidación del Cuestionario de Calidad de Vida en Oncología Pediátrica con muestra


Venezolana

Con la finalidad de que el instrumento seleccionado fuese fidedigno en la población en


estudio, se procedió a realizar una revalidación con muestra venezolana. Quedando el
cuestionario compuesto por 15 ítems. La mayoría de ellos con escala tipo Likert de
cuatro puntos (nada, poco, bastante, mucho) El ítem 14 está compuesto por cuatro
subítems con escala tipo Likert de 5 (mucho peor, algo peor, igual, poco mejor, mucho
mejor).

La validez y confiabilidad de la prueba “Calidad de Vida en Oncología Pediátrica” en la


población infantil venezolana, se obtuvo una muestra conformada por 18 sujetos entre
niños y niñas, 14 de sexo femenino lo cual equivale a 77,7% de la población y 4 de sexo
masculino que equivale al 22.2 restante, con edades comprendidas entre 5 y 19 años
de edad.

Para estimar la validez del instrumento, a fin de que mida aquello que pretende medir
(Aiken, 1996, Cohen Y Swerdlik, 2001), se procedió a estimar la Validez de Contenido
de la misma, que según Anastasi (1978) comprende el examen sistemático del
contenido del test pata determinar si comprende una muestra representativa de lo que
ha de medirse.
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
135

A tal fin, se presentó ante jueces expertos en el área de oncología y psico-oncología. Se


analizó cada test por separado y se determinó, según recomendaciones de los jueces,
la necesidad de modificar la redacción los ítems 2, 7, 17 y 18. Posteriormente, se
realizaron los cambios pertinentes y esto permitió concluir que el test poseía validez de
contenido.

A través del análisis estadístico, se tiene la consistencia interna del instrumento


alcanzando entonces una confiabilidad a través de un alfa cronbach igual a 0.717 para
15 ítems, haciendo al instrumento con una mejor consistencia interna.

Tabla 2. Dimensiones del Instrumento “Calidad De Vida En Oncología Pediátrica”


(Validación en muestra Infantil Venezolana, Chacín, 2016)

VARIABLE DIMENSIONES ITEMS

Funcionamiento social 1, 7, 17, 18

Autonomía 2, 4

CALIDAD Rendimiento Escolar 8, 19.2

DE Limitaciones funcionales 11

VIDA Bienestar Psicológico 19.1, 19.4

Malestar Psicológico 19.3, 20

0-2,5 1

2,51-5,01 2

5,02-7,7 3

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Escala de 7,71 – 10 4

Estimación del Items 15

6. Procedimiento de la investigación:

Para realizar el estudio se llevará a cabo los siguientes pasos: (Ver Anexo 22 Manual
para la aplicación del Programa fundamentado en la psiconeuroinmunología para niños
con cáncer)
 Búsqueda y selección de instrumentos psicológicos y parámetros clínicos, que
permitieran medir la Calidad de Vida y el proceso de la enfermedad del niño con
cáncer
 Una vez seleccionado el instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología
Pediátrica”, se procedió a la revalidación de la puebla con la población
venezolana.
 Se solicitó permiso a la Fundación Hospital Especialidades Pediátricas y al Comité
de Bioética de ésta Institución, para acceder a la población objeto de estudio.
 Se procedió durante 1 año a la selección de la muestra que conformó el grupo
control mediante los siguientes pasos:
o El personal médico o de enfermería del servicio de Oncohematología de lla
Fundación Hospital Especialidades Pediátricas informa al investigador
sobre el ingreso de un paciente para ser estudiado por probable
diagnóstico de Leucemia.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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137

o Se selecciona al paciente que es estudiado para descartar o confirmar


diagnóstico de Leucemia, para formar parte de la muestra del grupo
control del proyecto de la investigación, tomando en consideración los
criterios de inclusión y exclusión.
o Luego de seleccionado el paciente. Se brinda al representante información
necesaria sobre el estudio y el misma firma el consentimiento informado.
o Se le notifica al médico tratante la selección del paciente, quien le solicita
los siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por
citometría de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG).
o Durante su hospitalización,se realiza un registro continuo de las
evoluciones médicas en la historia del paciente Tomando en
consideración los siguientes aspectos:
 Parámetros Clínicos: se toma en consideración la
sintomatología reportada por el médico tratante y
diagnósticos secundarios a la enfermedad.
 Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado
de los medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.
o Recolección de los Datos psicológicos: La primera semana de
Hospitalización se realizará la siguiente evaluación:

 Entrevista con padres,


 De acuerdo a la entrevista, clasificar en registro el tipo de
familia del paciente:

FAMILIA NUCLEAR Por un padre, una madre y sus


hijos biológicos.
Abarcan otros parientes más
FAMILIA EXTENSA alla de la familia nuclear.
Pareja adulta en la que al
FAMILIA RECONSTITUIDA menos uno de los cónyuges
tiene un hijo de una relación
anterior.
Familia nuclear que está
FAMILIA MONOPARENTAL
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
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compuesta por un solo


progenitor (varón o mujer) y
uno o varios hijos.

o Se Identificar condición socio-económica del niño. Método Graffar.


 Ubicar en el registro de acuerdo a la siguiente clasificación

Estrato I clase alta (4 a 6 puntos)

Estrato II clase media alta (7 a 9


puntos)
Estrato III clase media - media (10 a 12
puntos)
Estrato IV pobreza relativa (13 a 16
puntos)

o Una vez confirmado el diagnostico de Leucemia en el paciente, se procede


a la aplicación del instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología
Pediátrica”.
o Una vez que el paciente se encuentre en el día 33 de su tratamiento
oncológico correspondiente al protocolo BFM 2009, se le notifica al
médico tratante para lo solicitud de los siguientes exámenes médicos:
Subpoblación de Linfocitos por citometría de flujo e Inmunoglobulinas
(IgA, IgM, IgG), correspondiente a la segunda toma de muestras del grupo
control.
o Si el paciente de la muestra tratado de forma ambulatoria por el servicio de
Oncohematología, requiere ser ingresado a hospitalización, durante este
tiempo se realiza un registro continuo de la misma, reportando
evoluciones médicas que realizan diariamente en la historia del paciente
en el Sistema digitalizado de las Historias Médicas del Hospital. Para
realizar el registro se toman consideración los siguientes aspectos:
 Parámetros Clínicos: se toma en consideración la
sintomatología reportada por el médico tratante y
diagnósticos secundarios a la enfermedad.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
139

 Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado


de los medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.
o En el día 64 de su tratamiento oncológico correspondiente al protocolo
BFM 2009, se le notifica al médico tratante para lo solicitud de los
siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por citometría
de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), correspondiente a la tercera
toma de muestras del grupo control.
o Culminada la Fase de Inducción por parte del paciente dentro de su
protocolo de tratamiento oncológico en su día 64, se procede a la
aplicación del instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología
Pediátrica”.
 Se procedió durante 1 año a la selección de la muestra que conformó el grupo
experimental mediante los siguientes pasos:
o El personal médico o de enfermería del servicio de Oncohematología de la
Fundación Hospital Especialidades Pediátricas informa al investigador
sobre el ingreso de un paciente para ser estudiado por probable
diagnóstico de Leucemia.
 Se selecciona al paciente que es estudiado para descartar o confirmar diagnóstico
de Leucemia, para formar parte de la muestra del grupo experimental del
proyecto de la investigación, tomando en consideración los criterios de inclusión
y exclusión.

 Luego de seleccionado el paciente, se le brinda al representante de la población en


estudio, información necesaria sobre el estudio y el mismo firma el
consentimiento informado.
 Se le notifica al médico tratante la selección del paciente, quien le solicita los
siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por citometría de flujo
e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG).
 Si el paciente de la muestra tratado de forma ambulatoria por el servicio de
Oncohematología, requiere ser ingresado a hospitalización, durante este tiempo

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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140

se realiza un registro continuo de la misma, reportando evoluciones médicas que


realizan diariamente en la historia del paciente en el sistema digitalizado de las
Historias Médicas del Hospital. Para realizar el registro se toman consideración
los siguientes aspectos:
- Parámetros Clínicos: se toma en consideración la sintomatología reportada por
el médico tratante y diagnósticos secundarios a la enfermedad.
- Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado de los
medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.
 Recolección de los Datos psicológicos:
La primera semana de Hospitalización se realizará la siguiente evaluación:
- Entrevista con padres, con establecimiento de rapport
- De acuerdo a la entrevista, clasificar en registro el tipo de familia del paciente:

FAMILIA NUCLEAR Por un padre, una madre y sus hijos


biológicos.
Abarcan otros parientes más alla de
FAMILIA EXTENSA la familia nuclear.
Pareja adulta en la que al menos
FAMILIA RECONSTITUIDA uno de los cónyuges tiene un hijo de
una relación anterior.
Familia nuclear que está compuesta
FAMILIA MONOPARENTAL por un solo progenitor (varón o
mujer) y uno o varios hijos.

 Identificar condición socio-económica del niño. Método Graffar.


Ubicar en el registro de acuerdo a la siguiente clasificación

Estrato I clase alta (4 a 6 puntos)


Estrato II clase media alta (7 a 9 puntos)
Estrato III clase media - media (10 a 12 puntos)

Estrato IV pobreza relativa (13 a 16 puntos)

 Una vez confirmado el diagnóstico de Leucemia en el paciente, se procede a la


aplicación del instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología Pediátrica”.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
141

 Se inicia la aplicación del Protocolo de Intervención basado en la


Psiconeuroinmunología, de forma consecuente cuando el sujeto asistía a la
consulta médica y cuando se encontraba hospitalizado. Iniciando con el proceso
de psicoeducación sobre su enfermedad, tratamiento y la Psiconeuroinmunología
a través de estrategias didácticas.
 Una vez que el paciente se encuentre en el día 33 de su tratamiento oncológico
correspondiente al protocolo BFM 2009, se le notifica al médico tratante para lo
solicitud de los siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por
citometría de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), correspondiente a la
segunda toma de muestras del grupo control.
 De acuerdo al Protocolo de Intervención basado en la Psiconeuroinmunología, una
vez que el paciente cumple el Día 33 de su tratamiento oncológico, se inicia
aplicación de ejercicios de relajación e imaginación guiada de su sistema
inmunológico, que se realiza de forma continua junto a actividades
complementarias para afianzar estrategias en PNI, hasta el final de la fase de
Inducción.
 Si el paciente de la muestra tratado de forma ambulatoria por el servicio de
Oncohematología, requiere ser ingresado a hospitalización, durante este tiempo
se realiza un registro continuo de la misma, reportando evoluciones médicas que
realizan diariamente en la historia del paciente en el Sistema digitalizado de las
Historias Médicas del Hospital. Para realizar el registro se toman consideración
los siguientes aspectos:

- Parámetros Clínicos: se toma en consideración la sintomatología reportada por


el médico tratante y diagnósticos secundarios a la enfermedad.
- Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado de los
medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.
 En el día 64 de su tratamiento oncológico correspondiente al protocolo BFM 2009,
se le notifica al médico tratante para lo solicitud de los siguientes exámenes
médicos: Subpoblación de Linfocitos por citometría de flujo e Inmunoglobulinas
(IgA, IgM, IgG), correspondiente a la tercera toma de muestras del grupo control.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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 Culminada la Fase de Inducción por parte del paciente dentro de su protocolo de


tratamiento oncológico en su día 64, se procedió a la aplicación del instrumento
psicológico “Calidad de Vida en Oncología Pediátrica”.
 Se efectuaron comparaciones a nivel estadístico entre los resultados obtenidos por
ambos grupos, para proceder a elaborar los resultados de la investigación,
conclusiones y recomendaciones.

7. Descripción del Protocolo de Intervención psicológica basado

psiconeuroinmunología para niños con Cáncer (PNI)

El presente protocolo de intervención se encuentra fundamentado en la


Psiconeuroinmunología y está dirigido a los niños entre 5 y 15 años edad con
diagnóstico de Leucemia. Consta de diferentes actividades que se encuentra
debidamente agrupadas para procurar un aprendizaje óptimo en el niño sobre su
enfermedad, tratamiento médico e influencia de sus emociones en su sistema
inmunológico. El Programa contempla un cuento didáctico denominado “Una Batalla
ganada, mi lucha contra la leucemia”, el cual está conformado por cuatro capítulos:
Conociendo mi cuerpo, Ahora sé lo que me está pasando, Mi tratamiento y el Poder de
mi mente. Así mismo se incluye también un cuaderno de actividades (ver anexo) que
complementa este cuento didáctico, el cual consta de actividades que motivan y
refuerzan el conocimiento que el paciente debe tener para afrontar de manera proactiva
su enfermedad y culminar su tratamiento oncológico de forma exitosa, a nivel físico y
mental.
Aunado a las actividades anteriormente descritas, el Programa se complementa con
estrategias lúdicas, empleando el uso de títeres y láminas que representan su sistema
inmunológico, juego de memoria referentes al cuento psicoeducativo “Una Batalla
ganada, mi lucha contra la leucemia” (ver anexo). Con estas estrategias se busca
mantener la atención e interés del niño por aprender y conocer más sobre su cuerpo e
consolidar el contenido informativo del cuento y del manual.

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143

El protocolo cuenta con actividades complementarias, con la finalidad de afianzar la


información impartida en cada uno de los capítulos. De igual forma, se le asignan al
paciente, actividades para el hogar donde pueda dibujar y expresar sus conocimientos
entorno a lo ejecutado en las sesiones del Programa de Psiconeuroinmunología. El
momento de entrega de estas actividades están estipuladas en el Manual para la
aplicación.

Finalmente, el Protocolo de intervención contiene una la creación de guion de relajación


e imaginación guiada basados en la psiconeuroinmunología creada por la autora, con la
finalidad de potenciar la imaginación del niño en pro de su proceso de sanación. Estos
ejercicios son registrados de manera diaria y se complementa con actividades de dibujo
donde el niño pueda plasmar gráficamente sus visualizaciones dentro de su cuerpo.
(Ver Anexo 21. Manual para la Aplicación del Programa fundamentado en la PNI para
niños con Leucemia)

Actividades complementarias

1er Capítulo “Conociendo mi Cuerpo”:

 Así es mi Médula Ósea


 Vamos a dibujar Tus Glóbulos Rojos
 Vamos a dibujar Tus Glóbulos Blancos

2do Capítulo “Ahora se lo que me está pasando”:

 La leucemia es:
 Vamos a dibujar los Blastos

3er Capítulo “Mi Tratamiento”:

 Mi tratamiento (actividad didáctica para poner en práctica lo aprendido sobre su


tratamiento)
 Así recibo la quimioterapia

4to Capítulo “El poder de mi mente”:

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144

 Cuando estoy triste mis Glóbulos Blancos.


 Mis glóbulos Blancos cuando estoy feliz
 Cuando estoy triste mis Glóbulos Rojos.
 Mis glóbulos Rojos cuando estoy feliz
 Cuando estoy triste mis plaquetas.
 Mis plaquetas cuando estoy feliz

Actividades complementarias referente a los ejercicios de relajación mas visualización:

 Mi lugar favorito
 Así veo mi médula ósea
 Hoy mis plaquetas están así
 Mis glóbulos rojos hoy
 Cómo visualicé la quimioterapia en mi cuerpo
 Cómo te imaginas a los Linfo T
 Cómo te imaginas a las NK
 Cómo te imaginas a Linfo B
 Cómo te imaginas a Mac
 Cómo te imaginas a los Filos
 Así imaginé mi batalla inmunológica

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145

CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE
RESULTADOS

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146

CAPITULO IV

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Análisis Estadístico

Los datos fueron expresados en porcentajes o promedios con sus respectivas


desviaciones estándar, errores estándar o intervalos de 95% de confianza. La diferencia
entre dos porcentajes de frecuencia fue evaluada mediante la prueba de Chi cuadrado o
la prueba exacta de Fischer. Como primera opción se usaron estadísticas paramétricas
si la prueba de Levene determinaba varianzas similares entre los grupos a comparar y
la prueba de D'Agostino-Pearson establecía que los valores dentro de cada grupo
exhibía una distribución normal. Cuando este no era el caso, se usaron pruebas no
paramétricas.

La diferencia entre dos promedios se evaluó con la prueba paramétrica de t de student


o con la prueba no paramétrica de Mann Whitney. La comparación entre más de dos
promedios de una variable dependiente se hizo usando ANOVA de una vía para una
variable independiente y ANOVA de dos vías para medidas repetidas para dos variables
independientes.

Cuando estas pruebas indicaron un efecto principal significativo, se aplicó análisis post
hoc la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls para determinar dif
erencias entre grupos particulares. Cuando fue requerido se sustituyó el ANOVA por la
prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis seguida de la prueba Dunn para
comparaciones múltiples. El grado de asociación entre variables dependientes fue
determinada mediante análisis de correlación no paramétrica de Spearman. En los
casos donde hubo correlación significativa se aplicó análisis de regresión lineal para
determinar la naturaleza lineal de la asociación. Se consideró que había una diferencia
estadísticamente significativa cuando los intervalos de 95% de confianza no sé
solapaban o la prueba de inferencia estadística arrojaba un valor de p < 0,05.

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147

RESULTADOS

En la presente investigación se evaluaron un total de 30 pacientes pediátricos con el


diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda. A la totalidad de la muestra se le aplicó el
protocolo de tratamiento de quimioterapia BFM (Berlín-Frankfurt-Münster, 2009). De la
muestra, 18 pacientes fueron asignados al grupo experimental, a los cuales se les
aplicó durante el periodo de inducción a la remisión el Protocolo de intervención
psicológica basada psiconeuroinmunología y 12 niños que pertenecieron al grupo
control, que no recibieron dicho protocolo.

En relación a las características demográficas de los participantes del presente estudio,


no se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad de los niños (Tabla 3).
Hubo más varones en el grupo intervenido, pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa ( = 0,362; gl = 1, p = 0,547; prueba de Chi cuadrado). En forma similar,

las diferencias en la frecuencia de tipo de estructura familiar, nuclear, monoparental o


reconstruida, no fueron estadísticamente significativa ( = 2,801; gl = 2, p = 0,246;

prueba de Chi cuadrado). Tampoco lo fueron los estratos socioeconómicos a los que
pertenecían los niños del estudio ( = 5,255; gl = 3, p = 0,154; prueba de Chi

cuadrado).

Tabla 3. Aspectos demográficos de los niños del estudio

Controles Intervenidos
Número de pacientes 12 18

Edad (años)
promedio 10,50 10,06
(intervalo de 95% de confianza) (8,15 - 12,85) (8,28 - 11,83)

50% femeninos 39% femeninos


Genero
50% masculinos 61% masculinos

Estructura familiar
39%
Nuclear 58%
6%
Monoparental 25%
28%
Reconstituida 17%
Estrato socio-económico
Estrato 2 0% 22%
Estrato 3 33% 22%
Estrato 4 58% 28%
Estrato 5 8% 22%

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148

Por otro lado, tomando como referencia la clasificación del riesgo de los pacientes que
realiza el protocolo BFM (Anexo 17), la muestra en estudio se categorizó de acuerdo a
sus criterios. En el grupo intervenido la mayor cantidad de pacientes se ubicaron en la
categoría de alto riesgo (77.8%), le sigue el riesgo intermedio (16.7%) y finalmente el
estándar con un 5.5% de la muestra. A diferencia del grupo control que la mayor
cantidad la ocupa el riesgo intermedio (58.3%), seguido de alto riesgo (41.7%) y no tuvo
personas de riesgo estándar. (Anexo/Tabla No. 1) La muestra de pacientes
intervenidos clasificados con alto riesgo fue significativamente mayor en comparación

con los pacientes controles ( = 4,043; gl = 1; P = 0,0444) y un nivel de significancia


estadística marginal con la prueba de Fischer (p = 0,0626).(Gráfico No. 1).

Gráfico No 1. Clasificación de la muestra del estudio de acuerdo al nivel de riesgo


según el Protocolo BFM 2009.

15 *
Intervenidos
Controles
10

0
Estandar Intermedio Alto
Niveles de Riesgo

Nota: El asterisco * indica un mayor porcentaje de pacientes intervenidos con alto riesgo en
comparación con los pacientes controles ( = 4,043; gl = 1; P = 0,0444).

En relación al efecto de la quimioterapia en la totalidad de la muestra durante periodo


de inducción. Se realizó un estudio de la cantidad de blastos en la médula ósea, por
medio de citometría de flujo, en donde se pudo observar que la concentración de
blastos (células leucémicas) promedio fue prácticamente similar al inicio de la inducción
(día 1) en ambos grupos (Anexo/Tabla 2). Seguidamente, en las mediciones hechas
durante los días 33 y 64 de la inducción quimioterapéutica indicaron la eliminación de

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149

casi todos los blastos tanto en controles como en intervenidos (según ANOVA de una
seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls: F(2,82) = 124,4; p
< 0,0001). (Gráfico No 2)

Gráfico No 2. Blastos en la medula ósea durante la fase de inducción a la


remisión en el grupo intervenido y el control.

l)
Células circulantes (por

Nota. El asterisco * señala un significativo descenso de la concentración promedio de blastos en ambos


grupos en los días 33 y 64 de la inducción respecto al día 1 (antes de la inducción) según ANOVA de una
seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls: F(2,82) = 124,4; p < 0,0001).

Con el objetivo de evaluar el efecto del protocolo de intervención psicológica basada en


psiconeuroinmunología en el niño diagnosticado con cáncer durante la fase de
inducción del tratamiento con quimioterapia, se tomaron en consideración parámetros
clínicos, farmacológicos e inmunológicos, los cuales se describen a continuación.

PARÁMETROS CLINICOS

Para evaluar los parámetros clínicos durante el periodo de inducción a la remisión, se


promediaron en los pacientes, los días que permaneció hospitalizado, el periodo que
duró la inducción y los síntomas, signos y complicaciones que fueron reportados por el
personal médico en las historias médicas, durante los días que permaneció
hospitalizado.

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Hospitalización y periodo de inducción:

Los niños controles tuvieron en promedio un ingreso hospitalario de 2,30 ± 1.34


durante el periodo de inducción, lo cual totalizaron 33.10 ± 17.55 días, mientras que los
niños intervenidos fueron admitidos en promedio 1,69 ± 0.79 veces para 23.94± 12.48
días de hospitalización; esta hospitalización promedio aparentemente más breve en los
niños intervenidos no fue estadísticamente significativa (número de hospitalizaciones: p
= 0,1538; días de hospitalización: p = 0,1324; t de student independiente). (Anexo/Tabla
3). El promedio de duración de la inducción quimioterapéutica entre los dos grupos del
estudio fue de: 85 días (Gráfico No 3).

Gráfico No 3. Promedio de tiempo de hospitalización durante la fase de inducción


a la remisión en el grupo intervenido y el control.

FIGURA 1. Diagrama de cajas que comparan algunos parámetros de hospitalización en los niños del estudio.
Ordenada: días a la izquierda y número de admisiones en el hospital a la derecha. Los bordes de las cajas
representa los percentiles 25vo y 75vo, la línea entre dichos percentiles es la mediana y los extremos de los bigotes
son los percentiles 5vo y 95vo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.

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Síntomas y Signos:

A nivel clínico se registraron en las historias clínicas los síntomas y signos presentes
durante la fase de inducción, tanto en los pacientes del grupo control, como en el
intervenido con el Protocolo de intervención psicológica basado en
psiconeuroinmunología.

Los parámetros registrados estaban constituidos por 12 síntomas y signos presentes en


ambos grupos, de los cuales en promedio 7 presentaron un incremento en el grupo
control (GC) con respecto al grupo intervenido (GI), de los cuales solo un factor fue
estadísticamente significativo.

A modo descriptico enumeraremos los síntomas y los resultados. Se observó en


promedio aumento en el grupo control en lo siguiente: Dolor, con la presencia de 12.25
± 11.78 vs 7.89 ± 10.06 en el grupo intervenido. Vómitos, con un promedio de 1.83 ±
3.16 vs 0.61 ± 1.24 en el grupo intervenido. Disnea, 3.83 ± 11.75 vs 0,11 ± 0,47.
Taquicardia, con unos valores promedio de 3.33 ± 11.24 vs 0.17 ± 0.38. Adenopatías,
con un promedio en el control de 3.92 ± 6.75 vs 2.61 ± 4.23. Signos de Sangrado, en el
grupo control 5.83 ± 7.61 vs 5.33 ± 7.30. Fiebre, con un promedio en el grupo control
de 9.42 ± 10.81 vs 3.12 ± 3.06 en el grupo intervenido, el cual fue considerado una
diferencia estadísticamente significativa (Anexo/Tabla 4).

Continuando con la descripción, en el grupo intervenido los síntomas y signos que


mostraron un incremento mayor en el Grupo intervenido cuando lo comparamos con el
grupo control, a saber (Anexo/Tabla 4): Palidez Cutánea con la presencia de este signo
en 10.44 ± 8.01 vs 9.58 ± 8.33 en el grupo control. Evacuaciones líquidas, con un
promedio de 0.94 ± 1.66 vs 0.75 ± 1.14 en el grupo control. Hiporexia, con un promedio
de 1.56 ± 1.79 vs 1.42 ± 2.27 en el grupo control y Hepatoesplenomegalia, con un
promedio de 6.28 ± 6.54 vs 4.58 ± 7.14 en el grupo control.

Es importante resaltar, que la presencia de fiebre durante las hospitalizaciones de los


niños fue en promedio 9,42 días para el grupo control y 3,06 días para el grupo
intervenido; es decir, los niños intervenidos con psiconeuroinmunología presentaron en
promedio 6,36 días menos de fiebre que los controles, lo cual como mencionamos

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Josymar Chacín de Fernández
152

anteriormente representó una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,025;


prueba t de student de dos colas). (Gráfico 4)

Gráfico No 4. Parámetros Clínicos (Síntomas y Signos) durante la fase de


inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación de la presencia de síntomas y signos presentes durante la fase de inducción de la sintomatología
hospitalaria. Ordenada: número de días continuos o no continuos durante los cuales se presentó el evento clínico.
Abscisa: síntomas y signos clínicos. Cada punto representa promedio ± error estándar. El asterisco * señala una
diferencia significativa en comparación con el control respectivo (P = 0,025; prueba t de student de dos colas).

Complicaciones durante la fase de inducción:

En relación a las complicaciones observadas en los pacientes durante la fase de


inducción a la remisión, se tomaron un total de 10 categorías de diagnóstico médico y
se registraron diariamente la presencia del mismo durante el periodo en el cual el
paciente se encontraba hospitalizado.

Es importante mencionar que en 9 de las 10 categorías diagnosticas registradas, las


complicaciones presentadas fueron mayores en el grupo control que en el grupo
experimental, sin embargo, las diferencias no pueden ser consideradas
estadísticamente significativas, para afirmar con 95% de confianza la presencia de
estos hallazgos (Gráfico. 5).
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153

A modo descriptivo se muestran los resultados de las complicaciones en cada categoría


de diagnóstico:

Neutropenia febril, con 6.75 ± 11.58 en el grupo control y 2.67 ± 4.50 grupo intervenido,
Mucositis, con 3.83 ± 8,91 grupo control y 0.56 ± 1.65 grupo intervenido, Shock séptico,
con 3.50 ± 11.81 en el grupo control y 0,06 ± 0,24 grupo intervenido, Neumonía, con
3.67 ± 6,18 en el grupo control y 0.78 ± 2.26 grupo intervenido, Flebitis, con 1.75 ± 4.22
en el grupo control y 0.94 ± 1.98 grupo intervenido, Enterocolitis, con 0.92 ± 3.18 en el
grupo control y 0.28 ± 1.18 grupo intervenido y Otros (Absceso, pancreatitis, varicela,
chikunguya) con 4.75 ± 7.51 en el grupo control y 1.67 ± 5.94 en el grupo intervenido
(Anexo/Tabla 5).

Además, en el grupo intervenido no se presentaron casos de diabetes, ni de


Hiperreactividad bronquial. Los promedios en el control fue de Diabetes 3.17 ± 8.33 y
de hiperreactividad bronquial de 3,25 ± 10,06 días durante la hospitalización

Finalmente, el Grupo control presentó 0.08 ± 0.29 días de manifestaciones de Síndrome


convulsivo, a diferencia de 0.28 ± 0.96 días del grupo intervenido.

Gráfico No 5. Complicaciones durante la fase de inducción a la remisión en el


grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación de las complicaciones clínicas presentes durante la fase de inducción de la sintomatología hospitalaria. Ordenada: número de
días continuos o no continuos durante los cuales se presentó el evento clínico. Abscisa: síntomas y signos clínicos; otros = abscesos, pancreatitis,
varicela o chikunguya. Cada punto representa promedio ± error estándar. No hubo diferencias significativas respecto al control (según prueba t de
student de dos colas).

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154

PARÁMETROS FARMACOLOGICOS Y DE SOPORTE

Los parámetros farmacológicos estuvieron asociados al uso de: Antibióticos, Terapia del
Dolor, Antipiréticos y Antieméticos. Dentro de la Terapia de soporte se consideró la
administración en el paciente de: factores estimulantes de colonias, transfusión globular
(sanguínea), transfusión de plaquetas, nutrición parenteral y terapias respiratorias.

En el registro de los fármacos administrados en ambos grupos, se observó una


diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos del estudio, en relación a 3
parámetros: Antibióticos con 38,17 ± 32,94 vs 19,78 ± 15,36 días en el intervenido (p =
0,046; prueba t de student de una cola). Terapia del Dolor, con 21,25 ± 13,75 días vs
7,22 ± 11,18 días en el intervenido (p = 0,0047; prueba t de student de dos colas).
Antipirético, con 16,25 ± 21,02 ± 12.46 días vs 4,00 ± 4,73 días en el intervenido (p =
0,0231; prueba t de student de dos colas). El uso de antieméticos tendió a ser
ligeramente más prolongado en el grupo intervenido con 2,08 ± 2,61 días y 3,06 ± 3,10
días en el intervenido, pero sin llegar a una significancia estadística (p = 0,3784; prueba
t de student de dos colas). (Gráfico. 6) (Anexo/Tabla 6)

Gráfico No. 6 Fármacos administrados durante la fase de inducción a la


remisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación de los fármacos administrados durante la fase de inducción. Ordenada: número de días continuos
o no continuos durante se suministró el fármaco. Abscisa: tipo de fármaco administrado. Cada punto representa
promedio ± error estándar. El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control según prueba t de student
(Antipirético, p = 0,0231; Terapia del Dolor, p = 0,0047; Antibióticos, p = 0,048).

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Terapia de soporte durante la inducción:

En relación a las terapias de soporte recibidas por ambos grupos se observó que en
promedio que el grupo control recibió por más tiempo factores de crecimiento de
colonias: 6,42 ± 10,34 días vs 3,22 ± 5,94 días en el intervenido, nutrición parenteral:
3,42 ± 11,84 días vs 1,50 ± 5,66 días en el intervenido, y terapias respiratorias: 2,42 ±
3,12 días vs 0,44 ± 1,65 días en el intervenido, esta última alcanzó una diferencia
significativa respecto al intervenido (p = 0,0317; prueba t de student de dos colas).

No obstante, a nivel del número de transfusiones recibidas por el grupo en estudio


durante la fase de inducción hubo un aumento en el grupo intervenido. En el grupo
intervenido a los pacientes le colocaron 3,06 ± 2,88 y al grupo control 2,58 ± 2,02 días
de transfusiones globulares. Igualmente, en el grupo intervenido se le administraron
7,65 ± 10,42 días y en el grupo control 7,00 ± 5,56 días de transfusiones plaquetarias.
Estas diferencias no alcanzaron un nivel de significancia estadística (Anexo/Tabla 7).

Gráfico No 7. Terapia de soporte administrada durante la fase de inducción a la


remisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación terapia de soporte administrada durante la fase de inducción. Ordenada: número de días
continuos o no continuos durante se suministró el fármaco. Abscisa: tipo de fármaco administrado. Cada punto
representa promedio ± error estándar. El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (Terapias
Respiratorias, p = 0,0317; prueba t de student de dos colas).

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PARÁMETROS INMUNITARIOS

Desde el punto de vista inmunológico se tomaron en consideración la medición de


varios parámetros, tales como los linfocitos totales, las células naturales asesinas
(natural killers, NK), linfocitos T, subpoblaciones de linfocitos T (CD8 y CD4), linfocitos B
y las inmunoglobulinas: IgA, IgM, IgG) en sangre periférica.

Linfocitos Totales:

El número promedio de linfocitos totales antes del inicio de la inducción


quimioterapéutica (día 1) fue en promedio similar en ambos grupos, pero al final (día
64), este fue 53% mayor en el grupo intervenido en comparación con el grupo control
(Intervenidos: 1211 ± 325 por µL, intervalos de 95% de confianza: 1038 – 1384;
controles: 792 ± 292 por µL, intervalos de 95% de confianza: 583 – 1001), lo cual fue
estadísticamente significativo (según la prueba t de student: t = 3,328; gl = 24; P =
0,0028). (Anexo/Tabla 8).

Esta diferencia estuvo relacionada con una disminución del número de linfocitos totales
en el grupo de control entre los días 1 y 64 (según ANOVA de una vía: F (2, 28) =
3,743; P = 0,0362) y no con un verdadero aumento de los linfocitos totales en el grupo
intervenido, en los cuales los valores promedio permanecieron sin cambios
significativos a través de las tres mediciones efectuadas (según ANOVA de una vía: F
(2, 49) = 0,2441; P = 0,7844).

Hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias en el curso
temporal del número promedio de linfocitos totales entre los grupos tratados e
intervenidos según el ANOVA de dos vías (F (1,77) = 0,0001417; P = 0,9905), lo que
indica que el efecto de la intervención solo se expresó al final del tratamiento.

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Gráfico No 8. Promedio LINFOCITOS TOTALES durante la fase de inducción a la


remisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación entre controles e intervenidos del promedio del número de linfocitos totales
circulantes (incluye todos los subtipos) antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la inducción. Ordenada:
número de un tipo de célula sanguínea por microlitro (µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica.
Cada punto representa promedio ± error estándar. * indica un mayor número de linfocitos totales respecto
a los controles según la prueba t de student (t = 3,328; gl = 24; P = 0,0028). ** Controles: Reducción
estadísticamente significativa del día 64 respecto al día 33, según ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,743; p
= 0,0362, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Tukey. Intervenidos: No hubo diferencia
significativa entre los días de medición según ANOVA de una vía: F (2, 49) = 1,143; P = 0,3274.

Células naturales asesinas (NK):

El número promedio de las células NK antes del inicio de la inducción quimioterapéutica


(día 1) fue en promedio similar en ambos grupos (Fig. 9). Sin embargo, la evolución de
este parámetro durante el tratamiento fue sustancialmente distinto en ambos grupos; el
número promedio de las células NK fue 310% mayor en el grupo intervenido que en los
controles, la cual fue particularmente notoria el día 64 de la inducción (Intervenidos: 565
± 372 por µL, intervalos de 95% de confianza: 359 – 770 por µL; controles: 138 ± 220,
intervalos de 95% de confianza: -10 – 286), lo cual fue estadísticamente significativo
(según el ANOVA de 2 vías: F (1, 74) = 14,57; p = 0,0003).

Esta diferencia estuvo relacionada con una declinación gradual de las células NK en el
grupo de control (según ANOVA de una vía: F (2, 28) = 2,184; P = 0,1314) y no con un
verdadero aumento de dichas células en los intervenidos, en los cuales los valores

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158

permanecieron sin cambios estadísticamente significativos a través de las tres


mediciones efectuadas (según ANOVA de una vía: F (2, 46) = 0,4596; P = 0,6344).
(Anexo/Tabla 9).

Gráfico No 9. Promedio del número células NK durante la fase de inducción a la


remisión en el grupo intervenido y el control.

800
Controles Intervenidos
600
*
400

200

0
1 33 64
Dias de induccion (quimioterapia)

Nota: Comparación del promedio del número células NK antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la
inducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro
(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *
indica un mayor número de células NK en los intervenidos respecto a los controles (según el ANOVA de 2
vías: F (1, 74) = 14,57; p = 0,0003). No hubo diferencias significativas entre los días de la inducción (1,
33 y 64), según ANOVA de una vía. Controles: F (2, 28) = 2,184, P = 0,1314. Intervenidos: F (2, 46) =
0,4596; P = 0,6344.

Linfocito T:

El número promedio de linfocitos T antes del inicio de la inducción quimioterapéutica


(día 1) fue en promedio similar en ambos grupos (Gráfico 10). No obstante, el análisis
por separado de la evolución de cada uno de los grupos mostró que el número
promedio de linfocitos T se mantuvo sin diferencias substanciales a lo largo de las tres
mediciones los intervenidos según el ANOVA de una vía (F (2, 49) = 0,6260; P =
0,5390). En cambio, en el grupo control, el número promedio de linfocitos T
disminuyeron en el día 64 respecto al día 33, lo cual fue estadísticamente significativo
(según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H = 8,694; p = 0,0129 - según el

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159

ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola). (Anexo/Tabla
10).

Como resultado de esta evolución, el número promedio de linfocitos T al final de la


inducción (día 64), fue 34% mayor en el grupo intervenido en comparación con el grupo
control (Intervenidos: 885 ± 297 por µL, intervalos de 95% de confianza: 726 – 1043;
controles: 661 ± 316 por µL, intervalos de 95% de confianza: 435 – 887), lo cual fue
estadísticamente significativo según la prueba t de student (t = 1,826; gl = 24; P =
0,0402; prueba de una cola).

No se observaron diferencias en el curso temporal del número promedio de linfocitos T


entre los grupos tratados e intervenidos (según el ANOVA de dos vías: F (1, 77) =
0,000046; P = 0,9946), lo que indica que el efecto de la intervención sobre este
parámetro solo se expresó al final del tratamiento.

Gráfico No 10. Promedio de linfocitos T durante la fase de inducción a la remisión


en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación del promedio del número linfocitos T antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la
inducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro
(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *
indica un mayor número de linfocitos T en los intervenidos respecto a los controles (según la prueba t de
student: t = 1,826; gl = 24; P = 0,0402; prueba de una cola). ** indica un menor número de linfocitos T en
el día 64 respecto al día 1 en el grupo intervenido (según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H =
8,694; p = 0,0129 - según el ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola).

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160

Subpoblación de Linfocitos T - CD4:

Cuando se analiza la evolución del número de linfocitos T CD4 en cada grupo por
separado se nota que fue bastante estable en el grupo intervenido - es decir, sin
diferencias estadísticas entre los días - (según el ANOVA de una vía: F (2,49) = 0,5231;
P = 0,5959) mientras que en el grupo control hubo una tendencia a la disminución que
no alcanzó significancia estadística atribuible a la varianza de las mediciones del primer
día (según el ANOVA de una vía - Controles: F(2,28) = 1,257; P = 0,2999. (FIGURA 11).

No obstante, como resultado de este patrón de evolutivo en ambos grupos, el número


de linfocitos CD4 en el día 64 en el grupo intervenido fue 116% mayor que en los
controles según la prueba t de student (t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005) (intervenidos: 332
± 197 por µL, intervalos de 95% de confianza: 191 – 473; controles: 717 ± 259 por µL,
intervalos de 95% de confianza: 579 – 855). (Anexo/Tabla 11).

Sin embargo, hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias
globales en la evolución temporal de la concentración promedio de linfocitos T - CD4
entre los grupos tratados e intervenidos (F (1, 77) = 0,0007527; P = 0,9782).

Gráfico 11. Promedio del número linfocitos CD4 durante la fase de inducción a la
remisión en el grupo intervenido y el control.
Número de linfocitos T - CD4
(por l)

Nota: Comparación del promedio del número linfocitos CD4 antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la
inducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro
(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. El
asterisco * indica un mayor número de linfocitos CD4 en el grupo intervenido respecto al promedio del
grupo control (según prueba t de student independiente: t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005) . No hubo

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Josymar Chacín de Fernández
161

diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción ni en controles ni intervenidos. Controles: F (2, 28) =


1,257; P = 0,2999. Intervenidos: F (2, 49) = 0,5231; P = 0,5959.

Subpoblación de Linfocitos T - CD8:

El promedio del número de linfocitos citotóxicos CD8 circulantes fue similar en ambos
grupos al inicio de la inducción (Anexo/Tabla 12). En el grupo control, hubo un aparente
descenso de los linfocitos CD8 (día 1 vs. día 64) pero este no alcanzó significancia
estadística según el ANOVA de una vía (F (2, 28) = 1,256; P = 0,3004). (Gráfico 12).

Como resultado, el número de linfocitos CD8 durante el día 64 de la inducción fue


significativamente mayor en los intervenidos (684 ± 228 por µL; intervalo de 95%
confianza: 563 – 805 por µL) que en los controles (344 ± 186 por µL; intervalo de 95%
confianza: 211 – 477 por µL) según prueba t de student independiente (t = 3,957; gl =
24; p = 0,0006).

Sin embargo, hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias
globales en la evolución de la concentración promedio de linfocitos T – CD8 de entre los
grupos tratados e intervenidos (F (1, 77) = 2,043; P = 0,1570). (Anexo/Tabla 11).

Gráfico No 12. Promedio de linfocitos CD8 durante la fase de inducción a la


remisión en el grupo intervenido y el control.

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162

Nota: Comparación del promedio del número linfocitos CD8 antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la
inducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro
(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *
Mayores concentraciones promedio de las linfocitos CD8 en el grupo intervenido en comparación con el
grupo control (según prueba t de student independiente: t = 3,957; gl = 24; p = 0,0006). No hubo
diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,256; P = 0,3004. Intervenidos: F
(2, 49) = 0,4289; P = 0,6536.

Linfocitos B:

Los valores registrados de la concentración de linfocitos B circulantes en el día 1 de la


inducción fueron altamente variables en los pacientes intervenidos (959 ± 1309 por µL)
y mucho menos variables en los controles (262 ± 137 por µL) (Anexo/Tabla 13). Aunque
el promedio de los controles fue substancialmente más alto que los intervenidos, esta
amplia diferencia no alcanzó significancia estadística ni en la prueba paramétrica t de
student (t=1,748, gl=27; p = 0,0919) ni en la prueba no paramétrica de Mann-Whitney
(U = 75,00; p = 0,2911) por el alto nivel de varianza en el grupo intervenido.

El ANOVA de dos vías reveló marcadas diferencias globales en la evolución de la


concentración promedio de linfocitos B de entre los grupos tratados e intervenidos (F (1,
77) = 10,74; P = 0,0016) que resultaron en un promedio del número de linfocitos B en
el día 64 de la inducción significativa mayor (728%) en los pacientes intervenidos (828 ±
667 por µL; intervalo de 95% confianza: 472 – 1183 por µL) comparado con los
controles (100 ± 54 por µL; intervalo de 95% confianza: 62 – 139 por µL) según la
prueba t de student independiente (t = 4,15; gl = 28; p = 0,0003).

Gráfico No 13. Promedio de linfocitos B durante la fase de inducción a la remisión


en el grupo intervenido y el control.

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163

Nota: Comparación del promedio del número linfocitos B antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la
inducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro
(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *
Mayores concentraciones promedio de las linfocitos B en el grupo intervenido en comparación con el
grupo control en día 64 (según la prueba t de student independiente: t = 4,15; gl = 28; p = 0,0003). **
Diferencia significativa entre los días 1 y 64 en el grupo control (prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis;
H = 8,974; P = 0,0113.
Inmunoglobulina IgM:

Los pacientes intervenidos evolucionaron en el transcurso de la inducción con niveles


de IgM significativamente mayores a los controles (según el ANOVA de 2 vías: F (1, 63)
= 8,106; p = 0,0059) (Fig. 14). Al inicio del estudio (día 1), el grupo intervenido (298 ±
352 mg/dl) tuvo niveles de IgM fueron 2,7 veces mayores que el grupo control (109 ± 44
mg/dl) según la prueba no paramétrica de Mann Whitney (U = 27,50; p = 0,0302). Esta
diferencia fue más acentuada en el día 64, en el cual la concentración sérica promedio
de IgM del grupo intervenido (481 ± 477 mg/dl) fue 8 veces mayor que en el grupo
control (57 ± 22 mg/dl), siendo esto una diferencia significativa desde el punto de vista
estadístico según la prueba no paramétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117)
(Anexo/Tabla 14)

Gráfico No 14. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgM durante


la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

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164

Nota: Concentraciones séricas promedio de subtipos de anticuerpos IgM durante la inducción quimioterapéutica en pacientes
controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro (dl). Cada punto representa promedio ±
error estándar. Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. * Concentraciones promedio del anticuerpo IgM mayores en
intervenidos vs controles (según el ANOVA de 2 vías: F1,63 = 8,106; p = 0,0059), marcadamente en el día 64 según la prueba no
paramétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 14)
= 1,132; P = 0,3501. Intervenidos: F (2, 49) = 1,028; P = 0,3654.
Inmunoglobulina IgA:

En la investigación se observaron diferencias entre los grupos controles e intervenidos,


concretamente, en los pacientes intervenidos las concentraciones en suero de la IgA se
duplicaron en el día 64 respecto al día 1, lo cual fue estadísticamente significativo según
el ANOVA de una vía (F (2, 49) = 4,588; p = 0,0149) y fueron 2,67 veces mayores que
el valor promedio del grupo control según el ANOVA de 2 vías (F (1, 63) = 6,493; p =
0,0128) (Fig. 15). En contraste con el grupo intervenido, la IgA permaneció
relativamente constantes en los pacientes controles (sin cambios significativos entre los
días) según el ANOVA de una vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).

Esta diferencia en la evolución de las concentraciones de IgA entre controles e


intervenidos (es decir, ascendente en intervenidos y estables en controles) fue
estadísticamente significativo según el ANOVA de 2 vías (F (1, 63) = 3,942; p = 0,0234;
para interacción intervención x tiempo). (Anexo/Tabla 15).

Gráfico No 15. Promedio de Concentraciones séricas de anticuerpos IgA durante


la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

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Josymar Chacín de Fernández
165

Nota: Concentraciones en suero promedio del anticuerpo IgA durante la inducción quimioterapéutica en
pacientes controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro
(dl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *
Concentraciones de IgA séricas fueron significativamente más alta en los intervenidos que en los
controles en el último día de las inducción (F1,63 = 6,493; p = 0,0128; ANOVA de 2 vías). **
Concentraciones promedio del anticuerpo IgA aumentaron significativamente en los intervenidos al
comparar el día 64 respecto al día 1 (antes de la inducción) (ANOVA de una vía: F2,49 = 4,588; p =
0,0149). En los controles, no hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción, según ANOVA de una
vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).

Inmunoglobulina IgG:

No hubo diferencias significativas en los niveles de IgG medidos durante la inducción


entre los pacientes intervenidos y controles, según el ANOVA de dos vías (F (1, 77) =
0,8455; P = 0,3607). El ANOVA de dos vías también reveló que hubo un descenso
significativo en los niveles de IgG circulantes durante el proceso de inducción en ambos
grupos, es decir, los niveles en los días 33 y 64 fueron menores que aquellos del día 1
(F (2,77) = 3,421; P = 0,0377) (Gráfico. 16).

No obstante, cuando un ANOVA de una vía fue aplicado por separado a cada grupo no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las tres mediciones
realizadas durante el proceso de inducción (Controles: F (2,28) = 1,399; P = 0,2636.
Intervenidos: F (2, 49) = 2,446; P = 0,0972). Esto sugiere que este descenso tiene que
ser tomado con cierto nivel de incertidumbre y debe ser corroborado por estudios
posteriores (Anexo/Tabla 16).

Gráfico No 16. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgG durante


la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

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166

Nota: Concentraciones promedio de subtipos de anticuerpos IgG durante la inducción quimioterapéutica


en pacientes controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro
(dl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± desviación
estándar. Aunque no hubo diferencias en la concentraciones promedios de IgG entre controles e
intervenidos (según ANOVA de 2 vías: F(1,77) = 0,8455; P = 0,3607), * las concentraciones promedio del
anticuerpo IgG descendieron significativamente en conjunto para controles e intervenidos, en los días 33
y 64 respecto al día 1 de la inducción, según ANOVA de 2 vías (F (2,77) = 3,421; P = 0,0377). No
obstante, el ANOVA de una vía aplicado individualmente a cada grupo no reveló diferencias significativas
entre los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,399; P = 0,2636. Intervenidos: F (2, 49)
= 2,446; P = 0,0972.

Correlación entre los parámetros inmunitarios y clínicos:

Se hizo un análisis de correlación para determinar si existía una asociación entre los
niveles de anticuerpos séricos y el número de células secretoras de anticuerpos, los
linfocitos B. El análisis de correlación no-paramétrica de Spearman reveló
correlaciones positivas altamente significativas entre el número linfocitos B y los niveles
de las inmunoglobulinas circulantes durante el día 64 de la inducción; específicamente
de los linfocitos B con la IgG (r = 0,556; p = 0,001, n = 30), la IgM (r = 0,615; p = 0,0001,
n = 30) y la IgA (r = 0,599; p = 0,0001, n = 30).

La frecuencia de algunos tratamientos administrados al final de la inducción (día 64) se


correlacionó lineal y significativamente con la magnitud de algunos parámetros
inmunitarios, especialmente, aquellos que fueron influidos en forma relevante por la
intervención psicoterapéutica. Específicamente, el uso de antibióticos se correlacionó
en forma inversa con número de linfocitos B (r = - 0,409; p = 0,025, n = 30) y de células
NK (r = - 0,376; p = 0,041, n = 30). Es decir, hubo un menor uso de antibióticos en
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
167

aquellos pacientes que mostraron un mayor número de linfocitos B y células NK


circulantes, en este caso los pacientes intervenidos psicoterapéuticamente (Gráfico. 17)

Calidad de vida:

Por otro lado, a fin de determinar el efecto del protocolo de intervención psicológico
basado en psiconeuroinmunología, se procedió a comparar la calidad de vida del niño
diagnosticado con cáncer durante la fase de inducción en el tratamiento con
quimioterapia, con y sin la aplicación de este protocolo, a continuación, se expresan los
resultados encontrados:

Al inicio de la inducción a la remisión con quimioterapia, la calidad de vida fue similar de


ambos grupos. De igual forma, la calidad de vida se incrementó significativamente con
el transcurso de la inducción tanto en los pacientes intervenidos (F (2, 49) = 5,933; P =
0,0049) como en los controles (F (2, 78) = 6,824; p = 0,0019) según el ANOVA de una
vía (Gráfico 18). Sin embargo, este incremento en la calidad de vida fue
significativamente mayor (un 14% más) en los intervenidos respecto a los controles
(según el ANOVA de 2 vías: F (1, 78) = 4,528; p = 0,0365), concretamente en el día 64
(según la prueba de Mann Whitney U = 40,50; p = 0,0365).

Gráfico No 17. Correlación de parámetros farmacológicos (antibióticos) e


inmunológicos durante la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido
y el control.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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168

Nota: Hubo una correlación lineal entre la disminución del uso de antibióticos y el incremento de algunos
parámetros inmunitarios al último día de inducción quimioterapéutica. Panel A: Correlación positiva
significativa entre el número de células NK con el uso de antibióticos (medido en días) ambos medidas al
último día de la inducción quimioterapéutica (r = - 0,376; p = 0,041, n = 30; correlación no paramétrica de
Spearman). Panel B: Correlación positiva significativa entre el número de linfocitos T con el uso de
antibióticos (medido en días) ambos medidas al último día de la inducción quimioterapéutica (r = - 0,409;
p = 0,025, n = 30; correlación no paramétrica de Spearman).

Gráfico No 18. Calidad de vida durante la fase de inducción a la remisión en el


grupo intervenido y el control.

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169

Nota: Cambios en la calidad de vida de los niños durante la inducción quimioterapéutica y el efecto de la
intervención con el Protocolo de Psiconeuroinmunología. Ordenada: puntuación promedio del índice de
calidad de vida en el grupo respectivo, según el Cuestionario de Calidad de Vida en Oncología Pediátrica
(J B Verdú, 2003). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ±
error estándar. * Puntuaciones de calidad de vida significativamente mayores en los niños intervenidos
respecto a los controles (F1,78 = 4,528; p = 0,0365; ANOVA de 2 vías de medidas repetidas. Para
comparación del día 64: Prueba de Mann Whitney, U = 40,50; p = 0,0397). ** Puntuaciones de calidad de
vida significativamente mayores al día 64 respecto al día 1 de la inducción en los pacientes intervenidos y
controles (intervenidos: F (2, 49) = 5,933; P = 0,0049; controles: F(2,78) = 6,824; p = 0,0019; ANOVA de
1 vía).

En el Gráfico 19A se muestra que el índice de calidad de vida de los pacientes medido
al último día de la inducción se correlacionó positiva y significativamente con el número
de células NK (r = 0,4080; p = 0,0429; n = 30). En forma similar, la calidad de vida de
los pacientes se correlacionó positiva y significativamente con el número de linfocitos
CD8 (r = 0,3890; p = 0,0495; n = 26) (FIGURA 19B). Por lo contrario, el índice de
calidad de vida no se correlacionó en forma lineal con el número de linfocitos B (r =
0,1514; p = 0,4605; n = 26).

Gráfico No 19. Correlación de calidad de vida y parámetros inmunológicos


durante la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

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170

Indice de calidad de vida


B
Indice de calidad de vida

Nota: Hubo una correlación lineal entre la mejoría de la calidad de vida y el incremento de los parámetros
inmunitarios al último día de inducción quimioterapéutica. Panel A: Correlación positiva significativa entre el
número de células NK con el índice de calidad de vida ambos medidas al último día de la inducción
quimioterapéutica (r = 0,4080; p = 0,0429; n = 30; correlación no paramétrica de Spearman). Panel B: Correlación
positiva significativa entre el número de células CD8 con la calidad de vida ambos medidas al último día de la
inducción quimioterapéutica (r = 0,3890; p = 0,0495; n = 26; correlación no paramétrica de Spearman).

Finalmente, a modo ilustrativo se condensó en la Tabla 4 los resultados de la


intervención en PNI en el grupo de niños intervenidos durante la fase de inducción, en
donde se destacan los efectos primordialmente en el aspecto inmunológico y el
farmacológico, hallazgos que serán profundizados en la sección de discusión.

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171

Tabla 4. Resumen de los efectos de la Intervención Psicológica basada en PNI

PROCESO DE LA ENFERMEDAD
PARAMETROS CLINICOS
Fiebre ↓
Dolor O ↓
Palidez Cutáneo O
Vómitos O
SIGNOS Y Evacuaciones líquidas O
Hiporexia O
SÍNTOMAS Disnea O
Taquicardia O
Adenopatías O
Signos de Sangrado O
Hepatoesplenomegalia O
Neutropenia febril O
Mucositis O
Diabetes O
Shock séptico O
COMPLICACIONES Hipereactividad bronquial O
Neumonía O
Flebitis O
Enterocolitis O
Síndrome convulsivo O
Otros O
PARAMETROS FARMACOLÓGICOS Y DE SOPORTE
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS Terapia del Dolor ↓
COMPLICACIONES Antibióticos ↓ ↓
Antipirético ↓
Antiemético O ↓
Factor Estimulador de Colonias O
Transfusión Globular (Sanguínea) O
TERAPIA DE SOPORTE Transfusión Plaquetas O
Nutrición parenteralNutrición
parenteral O
Parenteral
Terapias Respiratorias ↓
PARAMETROS INMUNOLÓGICOSTerapias respiratorias
POBLACION DE LINFOCITOS Natural Killer ↑
Linfocito T ↑
Linfocito B ↑
SUBPOBLACION DE LINFOCITOS CD4 ↑
CD8 ↑
INMUNOGLOBULINAS IgM ↑
IgA ↑
IgA
IgG O
CALIDAD DE VIDA ↑

↑ ↓ Diferencia estadísticamente significativa

O No hay diferencias estadísticamente significativa

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172

DISCUSION DE RESULTADOS

Los resultados del estudio indican que el protocolo de intervención basado en


psiconeuroinmunología (PNI), modificó positivamente la evolución clínica
(sintomatología y tratamiento) de los pacientes, mejoró substancialmente sus
parámetros inmunitarios y elevó significativamente la calidad de vida de los niños con
cáncer, específicamente en una muestra de niños con leucemia linfoblástica aguda. Es
importante mencionar que la Sociedad Americana del Cáncer (2016), postula que el
tratamiento principal de los niños con leucemia linfocítica aguda (LLA) es la
quimioterapia, la cual se divide usualmente en tres fases: inducción, consolidación y
mantenimiento. Este efecto beneficioso se observó durante el proceso de inducción a la
remisión quimioterapéutica -primera etapa del tratamiento de la leucemia-. En esta
etapa se pueden presentar efectos adversos severos, especialmente por una drástica
disminución de la protección inmunológica, lo que conduce a un estado de
vulnerabilidad a adquirir infecciones letales.

Esta mejor evolución de los pacientes intervenidos con el protocolo de PNI respecto a
los controles no estuvo asociada a diferencias en las características demográficas, ya
que no hubo diferencias en relación a la edad, género, estructura familiar y estatus
socio-económico. Tampoco puede ser explicada por diferencias en el tipo de leucemia,
ya que todos los niños participantes recibieron el diagnostico de leucemia linfoblástica
aguda.

No obstantes, si hubo diferencias entre los grupos intervenido y control en relación al


nivel de riesgo que le fue diagnosticado al paciente. El porcentaje de pacientes de alto
riesgo fue significativamente mayor en los pacientes intervenidos (78%) que en los
pacientes controles (42%). Como se ha descrito previamente para el abordaje
terapéutico de un paciente con leucemia linfoblástica aguda se han considerado tres
grupos de riesgo según la clasificación ALLIC BFM (2009): estándar, intermedio y alto.
Dicho protocolo de tratamiento presenta diferencias de acuerdo a la clasificación de
riesgo del paciente. Los pacientes de riesgo intermedio y alto reciben mayor cantidad
de quimioterapia y se prescriben otras drogas adicionales (ver protocolo anexo 17).

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
173

Por otro lado, de acuerdo a investigaciones realizados por el Grupo de Estudio


Internacional BFM, comité que evalúa las estrategias empleadas en la leucemia
linfoblástica aguda, afirma que el recuento de leucocitos es uno de los factores que
debe ser utilizado para la estratificación en grupos de riesgo y es reconocido como un
factor de pronóstico desfavorable en pediatría, así como también en la población adulta.
La hiperleucocitosis genera complicaciones al diagnóstico, y al comenzar la
citorreducción, con alteraciones metabólicas e insuficiencia renal aguda. De igual forma,
la sepsis bacteriana o fúngica son frecuentes durante la etapa de inducción de estos
pacientes (Salgado y col., 2015). De esta manera, se esperaría que el grupo intervenido
tuviera un peor desempeño clínico que el grupo control. No obstante, y contrario a estas
expectativas negativas, los pacientes intervenidos en este estudio evolucionaron
notoriamente mejor que los pacientes controles durante la fase de inducción, en la cual
una respuesta favorable es determinante para la evolución posterior del paciente.

EFECTOS DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADA EN


PSICONEUROINMUNOLOGIA EN LOS PARÁMETROS CLINICOS

Periodo de inducción y hospitalización:

Los dos grupos de pacientes del estudio (intervenidos y controles) tuvieron un promedio
de duración de la inducción de 85 días, lo cual indica que el protocolo de intervención
basado en PNI no influyó en el tiempo promedio del periodo de inducción. Es importante
aclarar al respecto que aunque la fase de inducción de acuerdo al protocolo ALLIC BFM
(2009) tiene una duración de 64 días, esta puede variar si las condiciones clínicas del
paciente impiden la colocación del tratamiento en los días indicados.

La totalidad de la muestra del presente estudio (grupos experimental y control) presentó


una remisión completa de la enfermedad en los días 33 y 64, es decir, la eliminación de
los blastos en médula ósea de acuerdo a mediciones realizadas con citometría de flujo.
En este sentido, el tratamiento aplicado a los pacientes de este estudio fue exitoso ya
que el objetivo de la quimioterapia de inducción es lograr una remisión. Esto implica que
ya no se encuentran células leucémicas en la médula ósea, y que se comienzan a
generar nuevamente las células normales en la misma. Según salgado 2015, más de un

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
174

95% de los niños con LLA entran en remisión después de un mes de tratamiento de
inducción.

Por otro lado, la fase de inducción requiere de hospitalizaciones prolongadas para


recibir el tratamiento. En este aspecto, los niños controles tuvieron en promedio 33
días, mientras que, los niños intervenidos fueron admitidos en promedio 24 días de
hospitalización. La duración de la hospitalización en los niños intervenidos, aunque
aparentemente más breve, no fue estadísticamente diferente a las observada en los
controles. Sin embargo, aunque la intervención en PNI no influyó significativamente en
la duración de la hospitalización, probablemente por el hecho de que la estadía
hospitalaria dependía de como estaba estructurado el protocolo de tratamiento médico
de quimioterapia, es importante resaltar que las evoluciones clínicas durante la
hospitalización de los pacientes intervenidos fueron substancialmente mejores que los
controles, como se describirá a continuación.

Síntomas y Signos:

En este aspecto, la eficacia del protocolo de intervención basada en PNI se apreció


directamente en su cuadro clínico, especialmente los síntomas y signos compatibles
con procesos infecciosos e inflamatorios secundarios a la quimioterapia; entre esto se
destacan diferencias estadísticamente significativas sobre los días con fiebre durante el
proceso de inducción. El grupo intervenido tuvo 6 días menos de fiebre que el grupo
control. Hubo una menor frecuencia de vómitos, disnea y taquicardia en los pacientes
intervenidos respecto a los controles; aunque estas diferencias no alcanzaron
significancia estadística por la varianza de los valores, podrían ser tomadas como
tendencias probables en una muestra mayor de pacientes.

No obstante, las manifestaciones clínicas presentadas por los pacientes de este


estudio, pueden ser el resultado de la administración de la quimioterapia; esta
sintomatología incluye dolor y ulceraciones en la boca (mucositis), náuseas, vómitos,
inapetencia, diarrea, dolor, debilidad general, sangrados, palidez e infecciones, siendo
la frecuencia y severidad de estos efectos en parte dependiente del tipo de

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
175

quimioterapia administrada (Cains, 1986). Estas manifestaciones también se pueden


presentar en forma anticipatoria durante la quimioterapia en el 25% a 75% de los
pacientes. La explicación a estas respuestas se basaría en un condicionamiento
clásico, donde la quimioterapia actuaría como un estímulo incondicionado y ciertas
claves ambientales hospitalarias como estímulos condicionados (ej. delantales blancos,
camillas, paredes, etc.) hacen que la persona evoque la respuesta frente a estos
estímulos (Bayés 1994).

Complicaciones durante la fase de inducción:

El grupo intervenido tuvo una tendencia (estadísticamente no significativa) a una menor


frecuencia de complicaciones durante la fase de inducción, especialmente aquellas de
tipo infeccioso como neutropenia febril, mucositis, shock séptico, neumonía, abscesos,
varicela y enterocolitis. No obstante, aunque no hubo un efecto claro en la duración de
algunos síntomas de naturaleza infecciosa, la necesidad de usar antibióticos por menos
días en los intervenidos – como se describe más adelante – sugiere que dichos
procesos fueron menos severos o más fáciles de manejar.

La intervención basada en PNI no influyó en aspectos hematológicos como anemia,


palidez, petequias, hematomas, visceromegalía y adenopatías. De hecho, es importante
tener en cuenta que muchos de los síntomas de la leucemia son causados directamente
por los problemas en la médula ósea del niño, que es donde comienza la leucemia. A
medida que las células leucémicas se acumulan en la médula, pueden desplazar a las
células productoras de células sanguíneas normales. Como resultado, un niño puede
presentar disminución de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (Sociedad
Americana del Cáncer, 2016). Estas carencias pueden causar diferentes
manifestaciones físicas. Los síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos rojos
(anemia) son: cansancio (fatiga), debilidad, sensación de frío, mareo o aturdimiento,
dolores de cabeza, dificultad para respirar, palidez cutánea. Los principales síntomas
causados por bajos recuentos de glóbulos blancos son: infecciones y fiebre. Los
síntomas causados por bajos recuentos de plaquetas: tendencia a presentar fácilmente
hematomas y sangrados, sangrado nasal frecuente o severo y sangrado de las encías.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
176

De esta manera, es posible que estos parámetros clínicos, más directamente


dependientes (aunque no exclusivamente) de la afectación de la medula ósea por la
leucemia, sean más difíciles de modificar al menos durante el periodo de aplicación del
protocolo que solo se extendió durante inducción quimioterapéutica.

Una interpretación análoga se puede hacer a la observación de una mortalidad similar


en ambos grupos: fallecieron dos pacientes del grupo control y dos del grupo
experimental, en todos los casos por cuadros infecciosos. En este sentido, durante la
fase de inducción, el paciente recibe una quimioterapia cuyo objetivo es producir la
aplasia medular – a fin de poder eliminar los blastos-, lo cual ocasiona una
mielosupresión, incrementándose la morbilidad y la mortalidad causadas por la
aparición de infecciones o hemorragias durante dicho periodo.

EFECTOS DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADA EN


PSICONEUROINMUNOLOGIA EN LOS PARÁMETROS FARMACOLÓGICOS:

Como se puede observar en los resultados, aunque la mejoría en la evolución clínica no


se reflejó en un menor número días de hospitalización, si se asoció congruentemente
con una menor frecuencia en el uso de tratamientos para controlar la fiebre y procesos
infecciosos e inflamatorios: antibióticos, antipiréticos, terapia del dolor y terapias
respiratorias en el grupo intervenido respecto a los controles.

Hubo evidencia que apoya el punto de vista de que el menor uso de antibióticos en los
pacientes intervenidos estuvo relacionado con una mejoría de la inmunidad celular,
aunque no la humoral. El uso de antibióticos estuvo correlacionado lineal e
inversamente con un mayor número de linfocitos T CD8 y células NK, mediadores de la
inmunidad celular, pero no con el número de linfocitos B, los cuales participan en la
inmunidad humoral.

Por otro lado, en el estudio hubo tres variables que estimaron el dolor: directamente,
días con dolor como síntoma (parámetro clínico) e indirectamente, días de terapia de
dolor y días con analgésicos (parámetros de tratamiento). Se observó una tendencia a
reportar dolor por un número menor de días en los intervenidos en relación a los
controles, aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Sin embargo, el
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
177

número de días durante los cuales se administró terapia de dolor fue significativamente
menor en intervenido respecto a los controles. Esto sugiere que la intervención
psicoterapéutica influyó marcadamente en la función sensorial de los pacientes con
leucemia durante la inducción quimioterapéutica.

Salomons y col. (2014) reportan un estudio sobre las intervenciones cognitivo-


conductuales dirigidas a reducir la visión catastrófica del dolor – tendencia a enfocarse
desmesuradamente en la sensación dolorosa (rumiación), exagerar el daño
(magnificación), y percibirse incapaz de controlar el dolor (Wade J y col., 2011). Este
tipo de intervención reduce marcadamente tanto la intensidad como el desagrado del
dolor así como la hiperalgesia (aumento de la sensibilidad a la estimulación dolorosa).
Aunque el protocolo de la intervención psicoterapéutica del presente estudio no está
basado en específicamente manejar los pensamientos sobre el dolor, si incluye técnicas
de relajación que pudieron contribuir a facilitar la activación en sistema nervioso central
de mecanismos analgésicos endógenos. La eficacia de diversas técnicas de relajación,
dirigidas a reducir el estado de ansiedad, se mantiene todavía muy controversial (Fisher
E y col., 2015).

No obstante, algunos estudios en población pediátrica parecen indicar que las técnicas
de relajación pueden ser efectivas para aminorar el dolor en varias condiciones
crónicas. Por ejemplo, reciente se encontró una mejoría en los puntajes de relajación y
una disminución del puntaje asignado al dolor en niños y adolescentes hospitalizados
con dolor crónico que recibieron masajes terapéuticos (Cotton S y col., 2014).

Otra explicación para la disminución del dolor en los pacientes intervenidos es a través
de una acción indirecta, en la cual el reforzamiento inmunológico, y la consecuente
reducción de los procesos infecto-inflamatorios (evidenciados en este estudio como
menos fiebre y menor uso de antibióticos y antipiréticos), se reflejaron con una menor
generación periférica de dolor.

Terapia de soporte:

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
178

En el presente estudio se observó que los pacientes intervenidos necesitaron terapias


respiratorias por periodos de tiempo 82% más breves que los controles. Esta diferencia
estadísticamente significativa menor en el grupo intervenido puede obedecer a mayor
recurrencia de cuadros infecciones que ameritaron este tipo de soporte para su
recuperación.

Por otro lado, la quimioterapia se asocia a una mielosupresión del paciente que con
frecuencia requiere el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos como
terapia de soporte para contrarrestar dichos efectos y ayudar en el restablecimiento
hematológico, especialmente, porque regula la producción y liberación de neutrófilos
funcionales a nivel de la médula ósea, elevando los niveles y la capacidad funcional de
estas células. Varios estudios indican que este fármaco reduce la duración de la
neutropenia febril y la hospitalización, tras la quimioterapia mielosupresora, además,
reduce la morbilidad asociada a infecciones bacterianas y micóticas (Salgado, 2015).

En el presente estudio se observó que los pacientes intervenidos necesitaron terapias


de factores de crecimiento de colonias por periodos de tiempo 50% más breves que los
controles, aunque no se alcanzó significancia estadística por la amplia variabilidad del
grupo control; aunque este hallazgo sugiere que el grupo intervenido presentó menor
nivel de leucopenia durante dicho periodo, por cuanto requirió menor uso de este
agente farmacológico.

Con referencia al número de transfusiones recibidas a nivel globular y plaquetario en los


grupos de estudio, hubo un ligero aumento en el grupo intervenido, aunque sin llegar a
alcanzar un nivel de significancia estadística, este incremento podría explicarse a las
diferencias de acuerdo al grupo de riesgo de ambos grupos, ya que como señalamos
anteriormente, el grupo intervenido en su mayoría era de alto riesgo. En relación a las
transfusiones sanguíneas, señaló Atzil et al., (2004) que estas pueden interferir en varios
aspectos del sistema inmunólogico de la persona, incluidos los niveles de citoquinas,
actividad de células NK y blastogénesis de células T. Además, que las transfusiones
pueden ser un factor de riesgo para la recidiva tumoral en pacientes con cáncer,
aunque los mecanismos específicos todavía no están claros. Se tiene la sospecha de
que el deterioro de las células rojas de la sangre de los donantes interrumpe la

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
179

respuesta antitumoral huésped normal, presumiblemente a través de inmunocitos


anfitriones.

EFECTOS DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADA EN


PSICONEUROINMUNOLOGIA EN LOS PARÁMETROS INMUNITARIOS

En el presente estudio se observaron cambios significativos en los valores de los


parámetros inmunitarios, tanto celulares como humorales, durante el proceso de
inducción en los pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda. Estos cambios
permiten sugerir que la mejor evolución clínica de los pacientes intervenidos estuvo
vinculada a una mejoría substancial de su función inmunitaria.

Inmunidad celular:

Concretamente, hubo un aumento significativo del número de células naturales


asesinas NK y linfocitos T tipo CD8 y CD4 en el grupo intervenido, especialmente al
final del periodo de inducción quimioterapéutica (día 64), respecto al grupo control.

Es importante recordar que tanto las células naturales asesinas o células NK como los
linfocitos T intervienen en los mecanismos de inmunidad celular contra las células
neoplásicas. Dentro de la población de linfocitos T existe dos subpoblaciones de
linfocitos, los CD4 y los CD8, ambos de suma importancia clínica. Los linfocitos CD4
actúan principalmente contra parásitos, bacterias y hongos, y en menor grado, contra
virus y antígenos tumorales, mientras que los linfocitos CD8 van a actuar principalmente
contra células tumorales y virus. Por lo tanto, un mayor número células naturales
asesinas NK y de linfocitos CD8, especializados en la destrucción de células malignas,
en los niños intervenidos con el protocolo basado en psiconeuroinmunología implicaría
un mejoramiento de su inmunidad celular, y como resultado, una menor frecuencia de
síntomas infecciosos, lo que conduciría a una menor necesidad de usar antibióticos y
antipiréticos en los niños intervenidos en este estudio.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
180

Los hallazgos del estudio, sobre la capacidad de regular la función inmunitaria mediante
intervenciones psicológicas, están en concordancia con las primeras investigaciones en
el campo de la psiconeuroinmunología que han dejado claro la existencia de una
modulación psicosocial de la respuesta inmune humoral y celular y, en cierta medida,
de la reparación del ADN (Andersen et al, 1994; Antoni., 2003; Kielcot-Glaser y Glaser,
1999;. Kielcot-Glaser et al, 2002).

Dentro de este marco, se reportan estudios clínicos que han documentado asociaciones
entre la depresión, el apoyo social, y la actividad de las células naturales asesinas
(células NK) en pacientes con cáncer de mama (Levy et al, 1987;Levy et al, 1985; Levy
et al, 1990). Otros grupos de investigación observaron alteraciones en la función
inmune vinculadas a la angustia, el estrés y las alteraciones de aislamiento social en
pacientes con cáncer de mama, cervical y de ovario (Andersen et al, 1998; Antoni et al,
2009; Lutgendorf et al, 2005; Nelson et al, 2008; Sephton et al, 2009; Thornton et al,
2007).

Sin embargo, la relevancia pronóstica de estas asociaciones sigue siendo incierta


(Cohen y Rabin, 1998). Además, intervenciones psicoterapéuticas han estado
asociadas a incrementos en la actividad tanto espontánea como inducida por linfocinas
de las células NK en pacientes con melanoma maligno y con cáncer de mama
avanzado pero sin metástasis (Greer, 1999). Más aun, técnicas de relajación y
meditación en pacientes oncológicos aumentan la producción de IL-4 y disminuye la de
IFN-γ por linfocitos T, así como aumenta la de IL -10 por células NK (Carlson y col,
2003).

Como se puede notar, a diferencia del estudio actual, los estudios mencionados
compararon sus resultados con grupos controles sanos (no controles con la misma
enfermedad) y se realizaron en poblaciones adultas y con tipos de cáncer diferentes a
la leucemia. No obstante, cabría esperar que algunos aspectos de la interacción
psiconeuroinmunológica también estuvieran afectados en los pacientes pediátricos con
leucemia.

Por otro lado, este tipo de efecto en los niños intervenidos con este modelo sobre los
parámetros inmunitarios ha sido reportado en el contexto de otras enfermedades no
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
181

neoplásicas. Por ejemplo, Castés y col. (1999) encontraron que mediante una
intervención psicoterapéutica apropiada se puede incrementar el número de células NK
en niños asmáticos. De igual modo, Robinson (2002), muestra resultados congruentes
con el presente estudio al medir el efecto de un programa de 8 semanas de duración
para reducir el estrés en personas infectadas con VIH. Los sujetos que recibieron este
tratamiento mostraron un aumento de actividad en las células asesinas (NK), así como
en el número de ellas. Las mismas medidas fueron tomadas a los 3 meses de haber
finalizado la intervención, constatando que los incrementos en las células NK, así como
decrementos de tensión, de ira o de depresión, también permanecían, mostrando los
sujetos por tanto un mejor estado de ánimo.

Como un individuo intérprete y responda ante un determinado estresor determina la


reacción ante éste (afrontamiento, enfrentamiento, huida), así como la respuesta del
sistema inmune y las conductas de enfermedad (Lutgendorf y Costanzo, 2003). Por
tanto, cualquier intervención desde la psicología de la salud, diseñada con el objetivo de
modular el estrés, dotar de estrategias de solución de problemas, identificar tanto
estímulos fóbicos como estímulos reales o potencialmente peligrosos, adoptar
conductas saludables e interpretar acontecimientos vitales desde una perspectiva
adaptativa (no perfeccionista ni tremendista), caminará en la dirección buscada. En este
sentido Bower, Kemeny, Taylor y Fahey (2003), han comprobado en un estudio con
mujeres que habían sufrido una pérdida de alguien cercano por cáncer de mama, como
el crecimiento personal, el incremento de las relaciones interpersonales, y el
afrontamiento vital (fijando objetivos en lugar de retrotraerse en el pasado) produce
correlatos biológicos positivos en el sistema inmune, en concreto el aumento de células
asesinas (NK).

En la misma dirección, Miyazaki y col. (2003) han mostrado cómo la percepción de


tener apoyo social correlaciona positivamente con las células NK, encontrando que el
aumento de apoyo social se ve acompañado por incrementos en la inmunidad natural.
También Kiecolt-Glaser y col. (2002) han señalado que las relaciones de amistad
podrían disminuir emociones negativas y aumentar la salud a través del impacto en el
sistema inmune y la regulación endocrina implicados en la prolongación de infecciones

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
182

o en el retraso de curación de heridas, procesos sustentados por la producción de


citocinas proinflamatorias.

También existen estudios que relacionan rasgos de personalidad ansiosa y sistema


inmune, como el llevado a cabo por Wadee, Kuschke, Kometz y Berk (2001) quienes
han visto una asociación positiva entre el descenso del número de linfocitos, rasgo
ansioso de personalidad y la percepción de amenaza, en un estudio con diez
estudiantes postgraduados expuestos a una situación estresante (exámenes).
Igualmente en situaciones de exámenes Paik, Toh, Lee, Kim y Lee (2000) comprobaron
cómo el estrés en este tipo de situaciones afectaba a diferentes parámetros de la
respuesta inmune, en concreto a citocinas derivadas de células Th1 y Th2; donde se
observaron incrementos de IL-1, IL-6 e IL10 y descensos en la producción de IFNγ,
sugiriéndose con esto que el estrés en situaciones de examen puede incrementar la
actividad humoral mediada por células Th2 y hacer disminuir la inmunidad mediada por
células Th1.

Inmunidad humoral:
Los niveles séricos de anticuerpos IgM e IgA fueron significativamente más elevados en
el grupo intervenido en relación al grupo control, lo cual sugiere que la inmunidad
humoral fue aumentada por la intervención basada en PNI. Es importante recordar que
los linfocitos B son células inmunocompetentes que tienen como función fundamental
producir anticuerpos, los cuales son un tipo específico de proteínas llamadas
inmunoglobulinas. De esta manera, cabe suponer que los niveles de anticuerpos
séricos más elevados en los niños intervenidos estuvo significativamente relacionado
con el incremento del número de linfocitos B.

Estos resultados son congruentes con una revisión de Valdimarsdottir y Stone (1997),
donde reportan que hay un incremento en los niveles secretorios de IgA con
intervenciones reductoras de estrés que incluyen relajación y visualizaciones, y que
este cambio es moderado por las características de la personalidad. Así mismo, se ha
reportado que intervenciones psicoterapéuticas pueden afectar otros anticuerpos. En
este sentido, Castés y col. (1999), encontraron una reducción significativa en las

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Josymar Chacín de Fernández
183

respuestas de IgE específicas contra alérgenos como el parásito intestinal Ascaris


lumbricoides en una población de niños asmáticos.

Las evidencias anteriores se correlacionan con estudios efectuados con personas


afectadas por el VIH, en quienes se han obtenido resultados algo más alentadores que
los presentados por Miller y Cohen (2001). Por ejemplo, en el trabajo realizado por
Antoni (2003), a través de un programa en grupo de 10 semanas de duración basado
en estrategias cognitivas de control de estrés y relajación, los resultados muestran que
hay efectos de la intervención psicológica en el humor, así como cambios
neuroendocrinos en el eje HHG (Hipotalámico-Hipofisario-Gonadal) así como en las
hormonas del Sistema Nervioso Simpático y en el estado del Sistema Inmune en
personas infectadas con VIH. Los cambios producidos por los efectos de la relajación y
las estrategias cognitivas de afrontamiento, así como el apoyo social pueden mediar
cambios en el estado de ánimo y, a su vez, estos cambios tienen efectos en la
regulación de las hormonas adrenales evaluadas a través de los cambios en los niveles
de cortisol medidos en la orina, la norepinefrina y los niveles de testosterona. Como
sugiere Antoni (2003), los cambios en estas hormonas por efecto de la intervención
también podrían explicar, en parte, los cambios a corto plazo en los anticuerpos IgG y
en los cambios a más largo plazo de linfocitos CD4.

Por otro lado, estudios demuestran que durante la relajación se producen descensos
significativos de hormonas relacionadas con el estrés, como la tiroxina o hormona
tiroidea, también se han descrito descensos de Cortisol, THS (Tratamiento hormonal
Sustitutivo) y prolactina. La visualización produce aumentos en las cifras de IgA en
saliva. También se han descrito descensos en la sensibilidad de los receptores beta-
adrenérgicos medidos en linfocitos circulantes sin que haya variaciones en el número
de receptores ni en la concentración plasmática de catecolaminas (Ramos y col., 2008)

La producción de anticuerpos es sumamente importante en la segunda fase de


activación de la respuesta inmunológica, la cual una vez concluida dará lugar a la fase
efectora que finalmente destruirá al microorganismo. Esto explicaría la observación del
presente estudio de una menor frecuencia de síntomas y signos sugestivos de infección
en los niños intervenidos respecto a los controles.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
184

El efecto beneficioso de la intervención psicoterapéutica parece extenderse más allá de


los anticuerpos secretados por los linfocitos B. En congruencia con este aspecto,
intervenciones psicoterapéuticas de tipo psicosocial, practicadas pre-quirúrgicamente
en pacientes con cáncer mamario previenen la supresión postquirúrgica de interferón
gamma (IFN-γ), el cual es una citocina secretada por células inmunocomp etentes con
acciones antivirales y antineoplásicas bien conocidas (Larson y col., 2000).

EFECTO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADO EN


PSICONEUROINMUNOLOGÍA SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

La calidad de vida en el presente estudio se evaluó por medio del Cuestionario de


Calidad de Vida en Oncología Pediátrica, el cual fue creado por Jordi Bernabeu Verdú
(2003) y revalidado en una muestra venezolana. Con este instrumento se evaluó:
funcionamiento social, autonomía, rendimiento escolar, limitaciones funcionales,
bienestar psicológico y malestar psicológico. La calidad de vida ha sido definida por la
Organización Mundial de la Salud (2002) como la manera en que el individuo percibe el
lugar que ocupa en el entorno cultural y en el sistema de valores en que vive, así como
en la relación con sus objetivos, expectativas, criterios y preocupaciones. Todo esto
está matizado por su salud física, su estado psicológico, su grado de independencia,
sus relaciones sociales, los factores ambientales y sus creencias personales. La
diversidad de definiciones es inmensa, actualmente la mayoría de los autores la definen
con referencia al bienestar de las personas.

En general, la calidad de vida es conceptualizada como la evaluación subjetiva de la


influencia del estado de salud sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel
de funcionamiento que le permita realizar las actividades que le sean importantes y que
afecten a su estado general de bienestar. En este sentido, autores reportan que los
niños desde edades tempranas (5 – 6 años) pueden tener una participación activa en el
proceso del tratamiento y en los autocuidados, todo lo anteriormente planteado va a
influir según Domínguez (2009) en su calidad de vida y depende necesariamente de
que exista una comunicación fluida entre el personal de salud, la familia y el paciente.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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185

En el presente estudio se observó una mejoría de la calidad de vida de todos los


pacientes, tanto intervenidos como controles, durante el proceso de inducción. No
obstante, la recuperación de la calidad de vida fue significativamente mayor en los
pacientes intervenidos que en los controles y esto estuvo vinculado a una mejoría tanto
de sintomatología clínica, como de los parámetros inmunológicos. Es importante
resaltar que esta recuperación de la calidad de vida se correlacionó lineal y
positivamente con el número de células NK y linfocitos CD8, lo que sugiere que un
substrato inmunológico hizo posible este cambio.

En concordancia con los resultados de este estudio, Castillo-Martínez y col. (2009)


reportaron que durante la inducción a la remisión de pacientes pediátricos con leucemia
linfoblástica aguda ocurre una mejoría en calidad de vida estimada por PedsQL Cancer
Module©. Estos autores interpretaron este cambio como un proceso de posible
adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los síntomas relacionados a la
enfermedad. Anderson y col. (2004) reportaron la evolución clínica post-quirúrgica de
227 pacientes con cáncer de mama bajo una intervención psicoterapéutica (de tipo
psicosocial pero que también incluía dieta, ejercicio, el tabaquismo, y mantenimiento de
la adhesión) y encontraron cambios positivos en los aspectos psicológicos de las
pacientes, tales como disminución de la ansiedad, mejoría en el apoyo social percibido,
hábitos alimentarios y reducción del consumo de tabaco, que obviamente redundan en
beneficio de la calidad de vida.

Para estudiar a profundidad los resultados de la presenta investigación es importante


mencionar el trabajo efectuado por Zapata (2009), quien realizó un estudio dirigido a
medir la calidad de vida en niños con leucemia linfoblástica aguda durante la inducción
a la remisión (primera fase del tratamiento). Se realizaron 2 mediciones a niños con LLA
de diagnóstico reciente. Se incluyeron 26 pacientes estables de 2 a 18 años de edad
con LLA, a las 2 semanas y a los 2 meses del diagnóstico. Se dividieron en 4 grupos: 2-
4, 5-7, 8-12 y 13-18 años. Se determinó que la calidad de vida se modificó al finalizar la
inducción a la remisión. En la segunda medición se observó mejor calidad de vida con
relación a un proceso de posible adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los
síntomas relacionados a la enfermedad.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
186

En este aspecto, los resultados del estudio de Zapata son similares al de los reportados
en la presente investigación, por cuanto la explicación que el mismo aporta pudiera
aplicarse para comprender el incremento de la calidad de vida en ambos grupos de
estudios. Sin embargo, debemos resaltar que la calidad de vida del grupo intervenido se
incrementó significativamente mayor en el intervenido, lo cual se asocia a la aplicación
del protocolo de intervención en PNI.

En relación a esto, Nava, Mavarez y Paz (2010), realizaron una investigación titulada:
“Efectos de un Programa de Intervención en la Calidad de Vida de niños con cáncer”.
La muestra estuvo conformada por 16 niños con edades comprendidas entre 8 y 12
años y se aplicó el Inventario de Calidad de Vida Pediátrico (PedQL 4.0). Se encontró
que el grupo antes de la aplicación se ubicó en una categoría regular, y posteriormente
al programa, se evidenció una categoría buena.

Igualmente, Cádiz, Urzua, Campbell (2011), describen la calidad de vida relacionada


con la salud en niños curados de leucemia linfoblástica aguda tratados en la
Universidad de Oncología del Hospital de Niños Roberto del Río, bajo un diseño
transversal, el cual se aplicó el cuestionario especifico Kidscreen-27 a una muestra
intencionada de 41 pacientes. Con fines ilustrativos se compararon mediante un
ANOVA, los resultados obtenidos, dos sub-muestras pareadas en edad y sexo,
escogidas mediante un proceso de aleatorio en una muestra de niños chilenos
escolarizados evaluados con el mismo instrumento. Los resultados arrojaron que los
niños curados de LLA tuvieron medias inferiores (no significativas) a los del grupo que
se compararon. En la muestra estudiada se observó mayor proporción de niños que se
auto-reportan como enfermos; en el ámbito del bienestar físico tienen una media
significativamente inferior de los que se reportan sanos. El tiempo medio de control
oncológico fue de 8 años. Se concluyó que el auto-reporte de Calidad de Vida de niños
curados de LLA es similar a una muestra de niños escolarizados.

Otros estudios relevantes como la orientación psicosocial por teléfono se ha asociado a


un mejoramiento de la calidad de vida y un aumento de la relación de citocinas Th1/Th2
en mujeres con cáncer cervical (Nelson et al., 2008). También se han usado
intervención psicosocial basada en grupos estructurados y se ha encontrado que

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
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pacientes con melanoma maligno exhibieron un incremento del afrontamiento activo y


disminución del estado de ánimo negativo en 6 semanas (Fawzy et al., 1990a), un
aumento de la citotoxicidad de las células NK estimulada por interferón (Fawzy et al.,
1990b), y la disminución de la mortalidad y la recurrencia a 6 años (Fawzy et al., 1993)
y 10 años de seguimiento (Fawzy et al., 2003). Sin embargo, los cambios en el
parámetro inmunitario (citotoxicidad de células NK) a los 6 meses seguimiento no
predecían 6 años de resultados clínicos, mientras que las intervenciones asociadas a
aumentos en el afrontamiento activo sí pudieron predecir los resultados clínicos.

Otros efectos de la intervención basada en psiconeuroinmunología

Los resultados del presente estudio aportan evidencia de que la intervención


psiconeuroinmunológica se vincula a una mejoría tanto en la adaptación psicosocial
como a nivel fisiológico. Más aún, podemos considerar que el aprendizaje de técnicas
en psiconeuroinmunología, puede dejar a los pacientes cognitivamente equipados con
una estrategia que les permitiría influir en la función inmune anti-tumoral. En otras
palabras, el conocimiento y manejo de técnicas de relajación y afrontamiento
aprendidas a edad temprana, y reforzadas periódicamente, podrían ser útiles a los
pacientes para mejorar su calidad de vida. Esto último es crucial ya que las
experiencias de vida estresantes y la depresión están asociados con una disminuida
sobrevivencia y mayor mortalidad en una amplia gama de tipos de cáncer (por ejemplo,
de mama, de pulmón, cabeza y cuello, hepatobiliar, linfoide, y cánceres
hematopoyéticos) (Chida et al., 2008; Pinquart y Duberstein, 2010; Satén y col., 2009).
Esto puede ser explicado por el hecho de que tanto el estrés como la depresión están
asociados con una disminución de las actividades de linfocitos T citotóxicas y de células
NK, lo que afectan a procesos tales como la vigilancia inmune de los tumores, y con los
eventos que modulan el desarrollo y la acumulación de mutaciones somáticas y la
inestabilidad genómica (Vissoci Reiche et al , 2004).

Los avances en la prevención, detección y tratamiento del cáncer siguen produciendo


una disminución significativa en la incidencia y en la mortalidad de la mayoría de las
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Josymar Chacín de Fernández
188

neoplasias (DeVita y Rosenberg, 2012; Ehrman et al, 2012;.. Siegel et al, 2012b). Estas
tendencias, junto con un aumento general de la esperanza de vida, han creado un auge
y envejecimiento de la población sobreviviente de cáncer (Parry et al., 2011). Los
adolescentes y adultos jóvenes (AYA) sobrevivientes, diagnosticados en edades de 15
a 29 años, tienen una probabilidad de 82% de supervivencia a los 30 años desde el
diagnóstico (Mertens et al., 2008). Por lo tanto, las intervenciones psicoterapéuticas
tempranas, en pacientes pediátricos oncológicos, como las efectuadas en la presente
investigación, pueden contribuir a lograr más sobrevivientes de cáncer y esto tendría
indudablemente un enorme impacto en salud pública, aun mayor que cuando se aplica
a los adultos.

De igual forma, un diagnóstico de cáncer y los tratamientos posteriores imponen sin


duda exigencias a la adaptación psicológica. Existe evidencia que sugiere la
importancia de los factores cognitivos, conductuales y sociales para facilitar la
adaptación durante el tratamiento activo y a lo largo supervivencia, que constituyen el
fundamento para el uso de muchas de las intervenciones psicosociales en pacientes
con cáncer (Antoni MH, 2013). Esta experiencia de padecer cáncer también puede
afectar a los sistemas fisiológicos de adaptación (por ejemplo, neuroendocrinos) en
paralelo con los cambios de adaptación psicológicos. Andersen et al., (2010) encontró
que la intervención psicosocial puede mejorar los indicadores de adaptación
psicológicos (afecto negativo y apoyo social) e inmunitaria (proliferación linfocitaria) en
pacientes con cáncer y la reducción de indicadores de inflamación predijo 17 meses
antes la recurrencia del cáncer.

Anderson y col. (2004) observaron la evolución clínica post-quirúrgica de pacientes con


cáncer de mama bajo una intervención psicoterapéutica psicosocial con educación
médica. Ellos encontraron cambios positivos en los aspectos psicológicos de las
pacientes, un aumento de la respuesta proliferativa de los linfocitos a la estimulación
con fitohemaglutinina y una declinación de dicha respuesta en los pacientes controles
(Anderson y col., 2004). Las respuestas inmunes de las pacientes intervenidas se
correlacionaron con su mejoría en los aspectos psicológicos y hábitos de los pacientes
(Anderson y col., 2004) pero no se relacionaron con la mejoría de aspectos de salud,
tales como estado de funcionamiento, sintomatología, toxicidad del tratamiento del
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Josymar Chacín de Fernández
189

cáncer y valores de laboratorio (Anderson y col., 2007). En base a esto, Anderson y


col. (2007) concluyeron que hay una convergencia de los efectos bioconductuales y
mejoras en la salud. Cambios en el comportamiento, en lugar cambios en la inmunidad,
son muy influyentes en el logro de niveles más bajos de la sintomatología y el estado de
mayor funcionalidad. Destacaron que la reducción de la angustia es un importante
mecanismo por el cual se puede mejorar la salud.

En contraste con los estudios de Anderson y col. (2007) y Fawzy y col. (2003), el
presente estudio, utilizando un protocolo de intervención estructurado y especialmente
diseñado para niños basado en los principios de la psiconeuroinmunología), si se
observó una correlación entre un incremento de varios mediadores inmunitarios claves
para la función antitumoral y la evolución más satisfactoria de diversos aspectos clínicos
de la enfermedad y la calidad de vida. Estos estudios aportan evidencia que apoyan
que la intervención psicoterapéutica, conceptualmente basada en los principios de la
psiconeuroinmunología, podría tener más efectos específicos sobre la inmunidad – y
mejoría clínica asociada – que otros tipos de intervenciones psicoterapéuticas basadas
solamente en aspectos psicosociales y educación para la salud.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
190

CONCLUSIONES

En conclusión, este estudio pudo demostrar que el proceso de la enfermedad y la


calidad de vida de un niño que padece cáncer, puede presentar cambios favorables
producto de la aplicación de un Protocolo de intervención psicológica basado en la
psiconeuroinmunología, el cual contiene de forma sistematizada actividades que le
permiten al paciente trabajar sobre la concientización de su enfermedad y ejercer una
participación activa en su auto-sanación.

Los hallazgos de este estudio proveen evidencia que sugiere que una intervención
psicoterapéutica basada en la psiconeuroinmunología en pacientes pediátricos con
leucemia linfoblástica aguda:

1. Mejora la evolución del proceso de enfermedad, notoriamente; al reducir la


incidencia de fiebre y eventos infecto-inflamatorios, frecuentemente presentes
durante la fase de inducción de la quimioterapia antineoplásica

2. Disminuye el uso de medicamentos necesarios para controlar la fiebre y los eventos


infecto-inflamatorios

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191

3. Eleva la calidad de vida del niño cáncer durante su tratamiento.

4. Estos cambios están asociados con cambios positivos en la inmunidad celular


citotóxica expresada por un aumento de las células NK y linfocitos CD8, ambos
componentes del mecanismo primario de control antineoplásico.

5. Induce cambios positivos de la inmunidad humoral, a través de un aumento de las


concentraciones de anticuerpos IgM e IgA circulantes, los cuales forman parte de los
mecanismos de control de infecciones virales y bacterianas.

RECOMENDACIONES

1. Implementar el Protocolo de intervención fundamentado en la

psiconeuroinmunología (PNI) dentro de la rutina de atención de los pacientes

pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda. Aunque dicho tipo de intervención no

reduce el tiempo de hospitalización (que depende de esquemas de quimioterapia), si

permitiría lo siguiente:

a) Disminuir la probabilidad de eventos clínicos adversos.

b) Reducir costo del tratamiento farmacológico al hospital.

c) Mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos.

d) Mejorar indirectamente de su entorno psicosocial y familiar.

e) Aliviar las demandas financieras sobre el presupuesto de la familia del niño.

2. Ahondar en la compresión e identificación de los mecanismos biológicos y


psicodinámicos a través de los cuales el Protocolo de intervención psicológica
basada en PNI ejerce su acción beneficiosa sobre la salud.
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Josymar Chacín de Fernández
192

3. Aplicar el Protocolo de Intervención en PNI a otros tipos de neoplasias, para evaluar


su efectividad, realizando los cambios pertinentes.

4. Perfeccionar el diseño de este tipo de intervención y comparar su eficacia


terapéutica con otras técnicas psicoterapéuticas.

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ANEXOS

ANEXO/TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS PACIENTES DEL


ESTUDIO

Intervenidos Controles
(nº pacientes) (nº pacientes)
Estándar 5,5 % (1) 0,0 % (0)
Intermedio 16,7 % (3) 58,3 % (7)
Alto 77,8 % (14) * 41,7 % (5)

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NOTA: el asterisco * indica un mayor porcentaje de pacientes intervenidos con alto riesgo en
comparación con los pacientes controles según prueba de Chi-cuadrado ( X2 = 4,043; gl = 1, p = 0,0444)
y un nivel de significancia estadística marginal con la prueba de Fischer (p = 0,0626).

ANEXO/TABLA 2. BLASTOS EN EL PERIODO DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN

Controles Día 1 Día 33 Día 64


Promedio 56,56 0,1200 (*) 0,0073 (*)
Desviación estándar 29,54 0,4692 0,0045
Error estándar 6,96 0,110 0,001
Intervalo 95% de confianza 41,87 - 71,24 -0,113 - 0,353 0,005 - 0,0095

Intervenidos
Promedio 56,56 0,1200 (*) 0,0073 (*)
Desviación estándar 29,54 0,4692 0,0045
Error estándar 6,962 0,1106 0,0011
Intervalo 95% de confianza 41,87 - 71,24 -0,1133 - 0,3533 0,0050 - 0,0095

NOTA: (*) Diferencia significativa de días 33 y 64 respecto al día 1, según ANOVA de una vía seguida de
la prueba de comparaciones múltiples de Tukey. Controles: F (2, 31) = 63,08; P < 0,0001. Intervenidos: F
(2, 82) = 124,4; P < 0,0001

ANEXO/TABLA 3. HOSPITALIZACIÓN E INDUCCIÓN EN LOS NIÑOS DEL ESTUDIO

DÍAS DE NÚMERO DE
DÍAS DE INDUCCIÓN
HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIONES
Control Intervenido Control Intervenido Control Intervenido
Promedio 33,10 23,94 2,30 1,69 85,20 84,94
Desviación
estándar 17,55 12,48 1,34 0,79 14,50 14,40
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Error estándar 5,55 3,12 0,42 0,20 4,59 3,60


Intervalos de 95% 20,54 - 17,29 - 1,34 - 74,83 - 77,26 -
1,27 - 2,11
de confianza 45,66 30,59 3,26 95,57 92,61

ANEXO/TABLA 4. PARAMETROS CLINICOS (SINTOMAS Y SIGNOS)

CONTROLES INTERVENIDOS
Promedio SD SE Promedio SD SE
Fiebre 9,42 10,81 3,12 3,06 * 3,21 0,76
Dolor 12,25 11,78 3,40 7,89 10,06 2,37
Palidez cutáneo 9,58 8,33 2,40 10,44 8,01 1,89
Vomitos 1,83 3,16 0,91 0,61 1,24 0,29
Evacuaciones liquidas 0,75 1,14 0,33 0,94 1,66 0,39
Hiporexia 1,42 2,27 0,66 1,56 1,79 0,42
Disnea 3,83 11,75 3,39 0,11 0,47 0,11
Taquicardia 3,33 11,24 3,24 0,17 0,38 0,09
Adenopatias 3,92 6,75 1,95 2,61 4,23 1,00
Signos de sangrado 5,83 7,61 2,20 5,33 7,30 1,72
Hepatoesplenomegali
4,58 7,14 2,06 6,28 6,54 1,54
a

NOTA: el asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (P = 0,025; prueba t de student de
dos colas).

ANEXO/TABLA 5. COMPLICACIONES DURANTE LA FASE DE INDUCCIÓN

CONTROLES (GC) INTERVENIDOS (GI)


Promedi
Promedio SD SE SD SE
o
Neutropenia febril 6,75 11,58 3,34 2,67 4,50 1,06
Mucositis 3,83 8,91 2,57 0,56 1,65 0,39
Diabetes 3,17 8,33 2,41 0,00 0,00 0,00
Shock séptico 3,50 11,81 3,41 0,06 0,24 0,06

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Hipereactividad bronquial 3,25 10,06 2,91 0,00 0,00 0,00


Neumonía 3,67 6,18 1,79 0,78 2,26 0,53
Flebitis 1,75 4,22 1,22 0,94 1,98 0,47
Enterocolitis 0,92 3,18 0,92 0,28 1,18 0,28
Sindrome convulsivo 0,08 0,29 0,08 0,28 0,96 0,23
Otros (Absceso,
pancreatitis, varicela,
chikunguya) 4,75 7,51 2,17 1,67 5,94 1,40

Nota: Hubo una tendencia no estadísticamente significativa entre controles e intervenidos en los días con
neutropenia febril. Los intervenidos tuvieron 4,1 ± 3,0 (promedio± error estándar) días menos que los
controles (t = 1,35892; p = 0,185018; prueba t de student de dos colas).

ANEXO/TABLA 6. PARAMETROS FARMACOLOGICOS PROPORCIONADOS AL


GRUPO EXPERIMENTAL Y CONTROL EN LA FASE DE INDUCCIÓN.

CONTROLES (N = 12) INTERVENIDOS (N = 18)


Promedio DE EE Promedio DE EE Valor de p
Antibióticos 38,17 32,94 9,51 19,78 * 15,36 3,62 0,0480
Terapia del Dolor 21,25 13,75 3,97 7,22 * 11,18 2,64 0,0047
Antipirético 16,25 21,02 6,07 4,00 * 4,73 1,11 0,0231
Antiemético 2,08 2,61 0,75 3,06 3,10 0,73 0,3784

Nota: El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (según prueba t de student de una
cola).

ANEXO/TABLA 7. TERAPIAS DE SOPORTE PROPORCIONAS AL GRUPO


EXPERIMENTAL Y CONTROL EN LA FASE DE INDUCCIÓN.

Controles Intervenidos
Promedio DE EE Promedio DE EE Valor de p
Factor Estimulante
de Colonias
6,42 10,34 2,99 3,22 5,94 1,40 0,2910
Transfusión
2,58 2,02 0,58 3,06 2,88 0,68 0,6267
Globular
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
217

Transfusión
7,00 5,56 1,60 7,65 10,42 2,53 0,8464
Plaquetas
Nutrición Parental 3,42 11,84 3,42 1,50 5,66 1,33 0,5560
Terapias
2,42 3,12 0,90 0,44 * 1,65 0,39 0,0317
Respiratorias

NOTA: El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (según prueba t de student de una
cola).

ANEXO/TABLA 8. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DE LINFOCITOS


TOTALES EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL Y
EXPERIMENTAL.

Linfocitos totales
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 1231 1729 792 (**)
Desviación estándar 238 130 292
Error estándar 72 410 92
Intervalo 95% de
1071 -1391 802 - 2656 583 - 1001
confianza

Intervenidos
Promedio 1392 1156 1211 (*)
Desviación estándar 1704 465 325
Error estándar 402 110 81
Intervalo 95% de
545 – 2239 924 - 1387 1038 - 1384
confianza
NOTA: (*) Mayor número de linfocitos totales en los intervenidos respecto a los controles
según la prueba t de student (t = 3,328; gl = 24; P = 0,0028). (**) Controles: Reducción
estadísticamente significativa del día 64 respecto al día 33, según ANOVA de una vía: F (2,
28) = 3,743; p = 0,0362, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Tukey.
Intervenidos: No hubo diferencia significativa entre los días de medición según ANOVA de
una vía: F (2, 49) = 1,143; P = 0,3274.

ANEXO/TABLA 9. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERO


DE CÉLULA NATURAL KILLER EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO
CONTROL Y EXPERIMENTAL.

Células NK
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 272 272 138
Desviación estándar 301 308 220
Error estándar 91 93 66

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
218

Intervalo 95% de
confianza 70 – 475 65 - 479 -10 - 286

Intervenidos
Promedio 423 512 565 (*)
Desviación estándar 477 414 372
Error estándar 116 100 96
Intervalo 95% de
confianza 177 – 668 299 - 725 359 - 770

NOTA: (*) Mayor número de células NK en los intervenidos respecto a los controles (según el ANOVA de 2 vías: F (1,
74) = 14,57; p = 0,0003). No hubo diferencias significativas entre los días de la inducción (1, 33 y 64), según
ANOVA de una vía. Controles: F (2, 28) = 2,184 P = 0,1314. Intervenidos: F (2, 46) = 0,4596; P = 0,6344.

ANEXO/TABLA 10. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERO


DE LINFOCITOS T EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL Y
EXPERIMENTAL

Linfocitos T
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 1000 1264 661 (**)
Desviación estándar 180 854 316
Error estándar 54 270 100
Intervalo 95% de
confianza 879 – 1121 653 - 1875 435 - 887

Intervenidos
Promedio 1120 825 885 (*)
Desviación estándar 1339 354 297
Error estándar 316 84 74
Intervalo 95% de
confianza 454 - 1786 649 - 1001 726 - 1043
NOTA: (*) Mayor número de linfocitos T en los intervenidos respecto a los controles (según la prueba t de student: t =
1,826; gl = 24; P = 0,0402; prueba de una cola). (**) indica un menor número de linfocitos T en el día 64 respecto al
día 1 en el grupo intervenido (según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H = 8,694; p = 0,0129, y también
según el ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola)

ANEXO/TABLA 11. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERO


DE LINFOCITOS CD4 EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL Y
EXPERIMENTAL

Linfocitos CD4
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 1085 550 332
Desviación estándar 1842 341 197
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
219

Error estándar 555 108 62


Intervalo 95% de confianza -153 - 2322 306 - 794 191 - 473

Intervenidos
Promedio 695 580 717 (*)
Desviación estándar 621 280 259
Error estándar 146 66 65
Intervalo 95% de confianza 387 - 1004 441 - 719 579 - 855

Nota: (*) indica un mayor número de linfocitos CD4 en el grupo intervenido respecto al promedio
del grupo control (según prueba t de student independiente: t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005). No hubo
diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción ni en controles ni intervenidos. Controles: F (2, 28) =
1,257; P = 0,2999. Intervenidos: F (2, 49) = 0,5231; P = 0,59

ANEXO/TABLA 12. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERO


DE LINFOCITOS CD8 EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL Y
EXPERIMENTAL

Linfocitos CD8
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 507 643 344
Desviación estándar 224 682 186
Error estándar 67 216 59
Intervalo 95% de confianza 357 - 657 155 - 1131 211 - 477

Intervenidos
Promedio 685 560 684 (*)
Desviación estándar 711 244 228
Error estándar 167 58 57
Intervalo 95% de confianza 331 - 1039 439 - 682 563 - 805
NOTA: (*) Mayores concentraciones promedio de las linfocitos CD8 en el grupo intervenido en
comparación con el grupo control (según prueba t de student independiente: t = 3,957; gl = 24; p =
0,0006). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,256; P =
0,3004. Intervenidos: F (2, 49) = 0,4289; P = 0,6536.

ANEXO/TABLA 13. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERO


DE LINFOCITOS B EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL Y
EXPERIMENTAL

Linfocitos B
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 262 349 100 (**)
Desviación estándar 137 429 54
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
220

Error estándar 41 136 17


Intervalo 95% de confianza 170 – 354 42 - 656 62 - 139

Intervenidos
Promedio 959 589 828 (*)
Desviación estándar 1309 547 667
Error estándar 309 129 167
Intervalo 95% de confianza 308 – 1610 317 - 861 472 - 1183

NOTA: (*) Mayores concentraciones promedio de las linfocitos B en el grupo intervenido en


comparación con el grupo control en día 64 (según la prueba t de student independiente: t = 4,15; gl
= 28; p = 0,0003). (**) Diferencia significativa entre los días 1 y 64 en el grupo control (prueba no
paramétrica de Kruskal-Wallis; H = 8,974; P = 0,0113.

ANEXO/TABLA 14. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO


CONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IGM
DURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES E
INTERVENIDOS.

IgM
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 109 188 57
Desviación estándar 44 252 22
Error estándar 17 113 10
Intervalo 95% de confianza 69 – 150 -125 – 501 31 - 84

Intervenidos
Promedio 298 452 481 (*)
Desviación estándar 352 386 477
Error estándar 83 91 119
Intervalo 95% de confianza 123 – 473 260 - 644 227 - 735

NOTA: * Concentraciones promedio del anticuerpo IgM mayores en intervenidos vs controles (según
el ANOVA de 2 vías: F1,63 = 8,106; p = 0,0059), marcadamente en el día 64 según la prueba no
paramétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la
inducción. Controles: F (2, 14) = 1,132; P = 0,3501. Intervenidos: F (2, 49) = 1,028; P = 0,3654.

ANEXO/TABLA 15. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO


CONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IGA
DURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES E
INTERVENIDOS.

IgA
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 216 210 157

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
221

Desviación estándar 113 144 66


Error estándar 34 46 21
Intervalo 95% de confianza 140 - 291 107 - 313 110 - 205

Intervenidos
Promedio 213 259 418 (*)(**)
Desviación estándar 125 183 286
Error estándar 29 43 71
Intervalo 95% de confianza 151 - 275 168 - 350 266 - 570

NOTA: (*) Concentraciones de IgA séricas fueron significativamente más alta en los intervenidos que en los
controles en el último día de las inducción (F1,63 = 6,493; p = 0,0128; ANOVA de 2 vías). ** Concentraciones
promedio del anticuerpo IgA aumentaron significativamente en los intervenidos al comparar el día 64 respecto al
día 1 (antes de la inducción) (ANOVA de una vía: F2,49 = 4,588; p = 0,0149). En los controles, no hubo
diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción, según ANOVA de una vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).

ANEXO/TABLA 16. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO


CONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IgG
DURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES E
INTERVENIDOS.

IgG
Controles Día 1 Día 33 Día 64
Promedio 1568 1243 1172 (*)
Desviación estándar 544 692 498
Error estándar 164 219 157
Intervalo 95% de
confianza 1203 - 1934 748 - 1738 815 – 1528

Intervenidos
Promedio 1485 1072 1021 (*)
Desviación estándar 754 667 607
Error estándar 178 157 152
Intervalo 95% de
confianza 1110 - 1860 740 - 1404 697 – 1344

NOTA: Aunque no hubo diferencias en la concentraciones promedios de IgG entre controles e intervenidos
(según ANOVA de 2 vías: F(1,77) = 0,8455; P = 0,3607), * las concentraciones promedio del anticuerpo IgG
descendieron significativamente en conjunto para controles e intervenidos, en los días 33 y 64 respecto al día 1
de la inducción, según ANOVA de 2 vías (F (2,77) = 3,421; P = 0,0377). No obstante, el ANOVA de una vía
aplicado individualmente a cada grupo no reveló diferencias significativas entre los días 1, 33 y 64 de la
inducción. Controles: F (2, 28) = 1,399; P = 0,2636. Intervenidos: F (2, 49) = 2,446; P = 0,0972.
ANEXO/TABLA 17. CALIDAD DE VIDA DURANTE LA INDUCCIÓN
QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES E INTERVENIDOS.

Calidad de vida

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
222

Controles Día 1 Día 33 Día 64


Promedio 2,23 2,03 2,40 (**)
Desviación estándar 0,34 0,18 0,28
Error estándar 0,10 0,06 0,09
Intervalo 95% de confianza 2,02 - 2,45 1,90 - 2,16 2,20 - 2,61

Intervenidos
Promedio 2,19 2,34 2,75 (*)(**)
Desviación estándar 0,50 0,28 0,65
Error estándar 0,12 0,06 0,16
Intervalo 95% de confianza 1,94 - 2,44 2,20 - 2,48 2,41 - 3,10
NOTA: (*) Puntuaciones de calidad de vida significativamente mayores en los niños intervenidos
respecto a los controles (F1,78 = 4,528; p = 0,0365; ANOVA de 2 vías de medidas repetidas. Para
comparación del día 64: Prueba de Mann Whitney, U = 40,50; p = 0,0397). (**) Puntuaciones de
calidad de vida significativamente mayores al día 64 respecto al día 1 de la inducción en los pacientes
intervenidos y controles (intervenidos: F (2, 49) = 5,933; P = 0,0049; controles: F(2,78) = 6,824; p =
0,0019; ANOVA de 1 vía).

ANEXO NO. 18
PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICA INFANTIL
LLA PINDA 2009 LLA IC BFM 2009
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
223

Salgado y Colaboradores, 2015

En el Grupo de Estudio Internacional BFM (I-BFM-SG), el comité de estrategia para la leucemia


linfoblástica ha desarrollado varios protocolos en los últimos 20 años, la mayoría derivados del BFM
original, con muy buenos resultados clínicos. En las reuniones anuales se evalúan y discuten las
modificaciones de la terapia. Este gran esfuerzo intergrupal ha apoyado a los miembros más nuevos
del I- BFM-SG para decidir tratamientos mejor adaptados a las situaciones locales de infraestructura,
recursos, medidas de soporte y capacidad de laboratorio.

Bases para la estratificación con ERM x CF en LLA-IC 2009

ALL IC-BFM 2009 CLASSIFICATION


Age1-5y and Age<1 or>=6y
Blastsd8 >= 1000 or
Diagnosis WBC<20,000 or WBC>=20,000
Andblasts d8<1,000 And blasts d8<1,000 t(9;22), ort(4;11), or
Day 8 Hypodiploid≤ 44 Cr

BM Day 15 M1/M2 M3 M1/M2 M3 M1/M2/M3

<0.1 %Allothers >10 % Allothers >10 % Allofthem


Day 15 BM
21%
FCM-MRD
Distribution of pts 13% 66%
Est.distribution of relapses 5% 22% 40%

Day 33 M1 M2/M3 M1 M2/M3 M1/ M2/M3

Riskgroups SR IR HR

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1. Los pacientes de RB no se randomizarán. Todos los pacientes en RM y RA


participarán en evaluaciones randomizadas de una intensificación precoz, que se
considera la llave para mejorías en el futuro.

2. Para la terapia con intensificación precoz se han diseñado las siguientes


randomizaciones:

•RM Protocolo IB Aumentado (RM-2) vs. Protocolo IB (RM-1)


Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
224

•RA Protocolo IB Aumentado (RA-2) vs. Protocolo IB (RM-1)

3. En la consolidación de los pacientes de RM con LLA de estirpe B, MTX 2 g/m 2 (x


4) será evaluado e randomizadamente con MTX 5 g/m 2 (x 4). Más dosis de MTX IT
en la fase precoz de la terapia de mantención compensarán la menor dosis de MTX
e.v. Sin embargo , MTX 5 g/m 2 x 4 será usado en LLA -T (en RB y RA), ya que es
en este grupo en el que los datos clínicos y farmacodinámicos han demostrado el
mayor beneficio del MTX en dosis alta (Barredo JC et al. 1994, Belkov VM et al.
1999, Reiter A et al. 1994, Rots MG et al. 1999, Rots MG et al. 1999, Synold TW et
al. 1994)(6-11). Esta dosis de MTX dose ha sido también incorporada por SJCRH y
COG para sus tratamientos de LLA-T. La radioterapia profiláctica con 12 Gy se
mantendrá para LLA-T + LEU > 100.000.

• RM LLA-BCP Protocolo MM (RM-4) vs. Protocolo mM (RM-3)

ESTRUCTURA DE LOS ELEMENTOS DE LA TERAPIA.

Todos los elementos del tratamiento usados para la intensificación precoz están
basados en elementos que han sido usados previamente. La fase IB Aumentada ha
sido usada por COG (CCG 1961), siendo efectiva en pacientes con respuesta lenta,
si bien fue evaluada en una estratificación diferente también se espera que la
sobrevida aumente en este estudio. LA composición de varias ramas del tratamiento
también se encuentra en el nuevo estudio AIEOP/BFM 2009, sin embargo, para
grupos definidos de modo diferente. La estructura de las preguntas del estudio
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Josymar Chacín de Fernández
225

permitirá el análisis combinado de subgrupos de pacientes de ambos estudios. Ver


en Fig. 7 el diseño del estudio AIEOP/BFM 2009.

Estrategia de tratamiento AEIOP/BFM 2009

DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE RIESGO

 GRUPO DE RIESGO STANDARD (RS)

SP en el día 8: < 1,000 blastos/µL


y Edad ≥ 1 año – < 6 años y Recuento inicial de WBC <
20,000/µL y si estuviera disponible ERM xCF < 0,1% o
MO M1/ M2 en el día 15 y M 1 en la MO del día 33

Todos los criterios deben cumplirse

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
226

 GRUPO DE RIESGO ALTO (RA)

1. RI y, si estuviera disponible ERM x CF >10% o M3 en la MO del día 15


2. RS y, si estuviera disponible ERMx CF >10%
3. SP en el día 8: ≥ 1,000 blastos/µL
4. M2 or M3 en la MO del día 33
5. Translocacion t(9;22) [BCR/ABL] o t(4;11) [MLL/AF4]
6. Hipodiploidía ≤ 44

Al menos debe cumplirse uno de los criterios.

 GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO (RI)

Todos los pacientes que no sean estratificados como RS o RA, corresponden al grupo
de Riesgo Intermedio.

ANEXO 19

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
227

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS MÉDICOS

A continuación, se definen operacionalmente los términos médicos utilizados en la


investigación, de acuerdo a la Asociación Española Contra el Cáncer (2016),

Absceso: Acumulación de pus en los tejidos orgánicos internos o externos. Infección


generalmente refractaria a los antibióticos, y que necesitan de cirugía para curarse. En
ocasiones, el absceso se puede formar en el interior de un tumor que se dice, entonces,
abscesificado.

Alopecia: Pérdida natural o inducida del cabello. En Oncología hace referencia a la


caída del cabello debida a los tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia. En
algunas ocasiones esta caída es generalizada afectando a otras zonas del cuerpo
(cejas, pestañas, brazos, piernas…). Suele ser temporal con la quimioterapia y definitiva
en el caso de la radioterapia.

Anticuerpo: Sustancia producida por el sistema inmunológico, que defiende al


organismo de los antígenos que contienen los agentes infecciosos.

Antiemético: Que detiene o previene la émesis o vómito; que remedia las náuseas.

Antineoplásico: Fármaco que inhibe o previene el desarrollo del cáncer porque evita el
crecimiento de las células tumorales.

Aplasia: Desaparición de las células encargadas en la médula ósea de la producción


de la sangre. Como consecuencia disminuirán los hematíes, los leucocitos y las
plaquetas en la sangre periférica.

Biopsia: Obtención de una muestra de tejido, empleando distintas técnicas quirúrgicas,


para posteriormente observarla al microscopio y determinar el tipo de células que lo
forman.

Célula: Unidad estructural y funcional de los organismos vivos, generalmente de


tamaño microscópico, capaz de reproducción independiente y formada por un
citoplasma y un núcleo rodeados por una membrana. Esta unidad es capaz de vivir
como organismo unicelular independientemente, o bien formar parte de una
organización mayor, como un organismo pluricelular. Se cree que el cáncer se origina a
partir de la transformación maligna de una única célula.

Células blásticas: Unidad estructural y funcional de los organismos vivos inmaduros


que aparecen en la sangre en las fases agudas de algunas leucemias y linfomas.

Células madre: Células inmaduras de la médula ósea que son importantes para
producir las células de la sangre.

Disnea: Dificultad para respirar. Sensación subjetiva de falta de aire.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
228

Estomatitis: Infección viral de la boca que se caracteriza por úlceras e inflamación.

Factor de Crecimiento: Proteína de origen natural que induce al crecimiento y la


división celular. La producción de gran cantidad de estas proteínas por algunas células
cancerosas ayuda a que éstas crezcan con rapidez, por lo que, en los estudios clínicos,
se están probando nuevos tratamientos para bloquear estas proteínas. Otros factores
de crecimiento ayudan a la recuperación de las células normales de los efectos
secundarios de la quimioterapia.

Factor de Riesgo: Cualquier elemento que incremente el riesgo de una persona para
desarrollar una enfermedad.

Factores estimulantes de colonias: Sustancias que promueven la producción de


células sanguíneas en la medula ósea. Se administran para minimizar algunos efectos
secundarios de la quimioterapia.

Factor pronóstico: Circunstancia que aumenta la probabilidad de que una persona


recaiga de una enfermedad. tras ser extirpada. En oncología, los factores pronóstico
son de importancia crucial para indicar tratamientos adyuvantes

Glóbulo Blanco: Células sanguíneas que intervienen en la destrucción de los


microorganismos causantes de infecciones. También se denominan leucocitos.

Glóbulo Rojo: Células de la sangre cuya función es transportar el oxígeno a los


distintos tejidos. También se denominan hematíes.

Inmunodepresión: Situación en la que la capacidad de respuesta del sistema de


defensa del organismo (sistema inmunológico) está disminuida. Puede ser congénita o
puede deberse a distintos agentes como virus, (HIV) o terapias oncológicas.

Inmunosupresión: Estado en el sistema inmune no responde adecuadamente.

Leucocito: Células sanguíneas que intervienen en la destrucción de los


microorganismos causantes de infecciones. También se denominan glóbulos blancos.

Leucocitosis: Aumento del número de células de la serie blanca de la sangre


(leucocitos). En muchos casos, es signo de infección.

Leucopenia: Disminución del número de leucocitos.

Médula ósea: Tejido esponjoso y blando que se encuentra en el interior de los huesos.
Se encarga de la producción de las células de la sangre (hematopoyesis).

Mucositis: Inflamación de las mucosas. Habitualmente hace referencia a la mucosa


que recubre la boca.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


Josymar Chacín de Fernández
229

Náuseas: Ganas de vomitar. Es un síntoma inespecífico ligado a muchas


enfermedades. En Oncología suele asociarse a la administración de la quimioterapia y/o
radioterapia.

Neoplasia: Masa o bulto producido por crecimiento excesivo de células. Puede ser
benigno (no canceroso) o maligno (canceroso). También se denomina tumor.

Neutrófilos: Clase de glóbulos blancos que combaten las infecciones bacterianas. Es el


elemento sanguíneo que más sufre el efecto de la mayor parte de los quimioterápicos.
También se conocen como micrófagos. (Ver neutropenia).

Neutropenia: Disminución del número de neutrófilos. Número anormalmente bajo de


neutrófilos en la sangre, a menudo como efecto secundario de la quimioterapia.

Oncogén: Gen anormal o activado que procede de la mutación o activación de un gen


normal llamado protooncogén. Los oncogenes son los responsables de la
transformación de una célula normal en una maligna que desarrollará un determinado
tupo de cáncer

Plaquetas: Células de la sangre cuya función es controlar la hemorragia a través de la


formación de un coágulo.

Recidiva: Reaparición del cáncer, en su lugar de origen o en otro diferente, después de


haber desaparecido durante un periodo de tiempo. Puede ser local, es decir en la
misma zona donde estaba localizado el tumor de origen, o en un órgano distinto al del
tumor de origen.

Remisión: Desaparición total o parcial de los síntomas y signos provocados por el


tumor maligno. Puede ser temporal o permanente.

Sistema Inmunológico: Conjunto de órganos y células que se encarga de la defensa


del organismo contra las agresiones por agentes biológicos.

Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas. Aparece frecuentemente tras


la administración de quimioterapia.

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Josymar Chacín de Fernández
230

ANEXO 20

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS


PEDIÁTRICOS

Nombre__________________________________________ Sexo H �M
�Fecha_______

Fecha de nacimiento_______________ Fecha de


diagnóstico_______________

Diagnóstico: Tumor SNC � Tumor sólido � Leucemia � Nº Historia


__________

Pronóstico: 0-33% �33-66% �+ 66% �

Fase: Diagnóstico. �Tratamiento. �Recaída �Terminal �Superviviente. �

Nada Algo Bastante Mucho


1. El niño realiza y participa con normalidad en
aquellas actividades propias de su edad (correr,
deportes…)
2. El niño es capaz de realizar tareas propias de
su edad, como: atarse los cordones, abrocharse
los botones…
3. Puede ocuparse de su higiene y cuidado
personal sin ayuda, en relación a su edad (aseo,
vestirse…)
4. Participa en juegos (en grupo o en solitario),
propios de su edad

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Josymar Chacín de Fernández
231

5. Participa en juegos (en grupo o en solitario),


propios de su edad
6. Le cuesta recordar, concentrarse y prestar
atención, en general.
7. Presenta problemas de comportamiento en
casa o en la escuela
(agresividad, desobediencia…)
8. Presenta problemas de ansiedad

9. Presenta problemas de depresión/tristeza

10. Presenta miedos o fobias

11. Le visitan niños de su edad

13. Va de visita a casa de otros niños de su edad

14. En comparación con los demás niños de tu edad ¿Crees que eres igual, mejor o
peor en las siguientes actividades?

Mucho Algo Igual Algo Mucho


Peor Peor Mejor Mejor
Deportes
Aspecto Físico

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Anexo. 21. Protocolo de Investigación (Distribuido en Fases)

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235

NIÑOS CON
LEUCEMIA INDUCCION
LINFOBLASTICA Protocolo BFM,2009
AGUDA PROTOCOLO DE BFM

P A R A M E T R O S M E D I C OS

DIA 1 DIA 33 DIA 64


Subpoblación de linfocitos

Subpoblación de linfocitos
Subpoblación de linfocitos
Inmunoglobulinas

Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas

Calidad de Vida
Calidad de Vida
Consentimiento informado

Calidad de Vida

GRUPO CONTROL

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236

NIÑOS CON
LEUCEMIA INDUCCION
LINFOBLASTICA Protocolo BFM,2009
AGUDA PROTOCOLO DE BFM

P A R A M E T R O S M E D I C OS

DIA 1 DIA 33 DIA 64


Subpoblación de linfocitos

Subpoblación de linfocitos

Subpoblación de linfocitos
Inmunoglobulinas

Inmunoglobulinas

Inmunoglobulinas
Calidad de Vida

Calidad de Vida
Calidad de Vida
Consentimiento
informado

GRUPO EXPERIMENTAL

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237

REGISTRO DIARIO DE HOSPITALIZACIONES


DÍA 1
-Aplicación de instrumentos de
calidad de vida
-Medición Subpoblación de
Linfocitos e Inmunoglobulinas

DÍA 33
-
Aplicación de instrumentos
de calidad de vida
-
Medición Subpoblacion de
Linfocitos e inmunogonlulinas

DÍA 64
-
Aplicación de instrumentos
De calidad de vida
-
Medición Subpoblación de
Linfocitos e Inmunoglobulinas

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238

REGISTRO DIARIO DE HOSPITALIZACIONES


DÍA 1
•Presentación al niño y a los padres el protocolo de
tratamiento.
•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.
•Medición Subpoblación de Linfocitos e
Inmunoglobulinas.

INICIO PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN


PNI
•Pruroceso de psicoeducación con la
aplicación de Cuento y Manual sobre la
Psiconeuroinmunología y su enfermedad.

DÍA 33
•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.
•Medición Subpoblación de Linfocitos e
Inmunoglobulinas.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PNI


•Psicoeducación para padres sobre
enfermedad y Psiconeuroinmunología.
•Relajación diaria y registro.

DÍA 64
•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.
•Medición Subpoblación de Linfocitos e
Inmunoglobulinas.

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240

PRESENTACION AL
NIÑO Y A LOS PADRES
DEL PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
PSICOLOGICO

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ANEXO 22. MANUAL PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA FUNDAMENTADO EN LA


PSICONEUROINMUNOLOGÍA PARA EL NIÑO CON CANCER (Leucemia Linfoblástica Aguda)

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247

OBJETIVO N° de ESTRATEGIA/ACTIVIDAD PROCEDIMIENTO RECURSO DURACIÓN


Sesión

Historia Personal -1era Estimular en el paciente la - Cuaderno de


actividades.
Parte Cuaderno de redacción de su propia historia - Lápiz y
Actividades sobre el inicio de la borrador.
- Recurso
enfermedad. humano

Brindar Portada de su Historia Incentivar al paciente para la - Cuaderno de


actividades.
información al personal realización de la portada de su - Lápiz y
paciente cuento. borrador.
- Colores.
entorno a su - Recurso
humano
cuerpo,
Preguntas de interés Indicar al niño o adolescente - Cuaderno de
específicamente actividades.
las preguntas a responder, en - Lápiz y
sobre la función borrador.
los niños de de 5 a 7 años,
de su médula - Colores.
SESIÓN 1 Preguntas reto orientarles para responder Recurso humano 1HRA
ósea, a través
correctamente. Permitir el uso
de actividades
de sus propias expresiones e
lúdicas
ideas.
ajustadas a su
desarrollo Dibuja tú médula ósea Incentivar al niño a dibujar su - Cuaderno de
actividades.
evolutivo. fábrica de sangre, importante - Lápiz y
acotarle que su dibujo estará borrador.
- Colores.

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248

bien hecho de la manera en Recurso humano


que desee hacerlo

Dibuja tus plaquetas Incentivar al niño para que - Cuaderno de


actividades.
plasme cómo imagina su - Lápiz y
batallón plaquetas, estimular la borrador.
- Colores.
importancia del uso de su Recurso humano
imaginación.

Sopa de letras Indicar la búsqueda de - Cuaderno de


actividades.
palabras en la sopa de letras. - Lápiz y
SESIÓN 2 30
En los niños de 5 a 6 años, borrador.
-recurso humano MINUTOS
brindar ayuda y permitirse
repasar el significado de cada
palabra.

Dibuja tus glóbulos rojos Incentivar al niño para que - Cuaderno de


actividades.
plasme cómo imagina su - Lápiz y
batallón oxígeno, estimular la borrador.
- Colores.
importancia del uso de su Recurso humano
*Con niños
imaginación.
de 5 a 6
Dibuja tus glóbulos Incentivar al niño para que - Cuaderno de años suele
actividades.
plasme cómo imagina sus - Lápiz y extenderse

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Josymar Chacín de Fernández
249

blancos glóbulos blancos, resaltar la borrador. ya que se


- Colores.
importancia del uso de su Recurso humano repasa
imaginación. información
en el cuento

Preguntas de interés Indicar al niño o adolescente - Cuaderno de


actividades.
las preguntas a responder, en - Lápiz y
los niños de de 5 a 7 años, borrador.
-recurso humano
orientarles para responder
correctamente. Permitir el uso
SESIÓN 3
de sus propias expresiones e
ideas.

Dibuja tu Hospital Incentivar al paciente a realizar - Cuaderno de


actividades.
un dibujo del hospital, - Lápiz y
1 HRA
permitirle el espacio para borrador.
- Colores.
Psicoeducar al expresar aquello que le gusta Recurso humano
paciente sobre de la Institución.
su enfermedad:
Nombra o dibuja a las Estimular al niño para plasmar - Cuaderno de
Leucemia actividades.
personas que te apoyan en a través del dibujo
las - Lápiz y
tu tratamiento. personas que le acompañan borrador.
- Colores.
durante su tratamiento.

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250

Completa las siguientes Orientar al paciente para - Cuaderno de


actividades.
frases responder correctamente, en - Lápiz y
los niños de de 5 a 7 años, borrador.
prestar apoyo.

Dibuja los Blastos Estimular al niño para que - Cuaderno de


actividades.
plasme cómo imagina los - Lápiz y
blastos, incentivar la borrador.
- Colores.
importancia del uso de su -recurso humano *Niños entre
imaginación. 5 y 6 años
puede ser
necesario
dividir
actividades
en 2
sesiones

Algunas preguntas de Indicar al niño o adolescente - Cuaderno de


actividades.
interés las preguntas a responder, en - Lápiz y
1 HRA
los niños de de 5 a 7 años, borrador.
- Recurso
Psicoeducar al orientarles para responder humano
paciente en correctamente.

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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251

relación al Dibuja como actúa la QT Incentivar al niño para emplear - Cuaderno de


actividades.
tratamiento su experiencia y plasmar cómo - Lápiz y
*Niños entre
oncológico de imagina la QT actuando en su borrador.
- Colores. 5 y 6 años
la Leucemia cuerpo -recurso humano
puede ser
SESIÓN 4 Dibuja el equipo Estimular al paciente para que - Cuaderno de necesario
actividades.
profesional dibuje el personal médico que - Lápiz y dividir
le acompaña durante el borrador. actividades
- Colores.
tratamiento. Brindar un espacio -recurso humano en 2
para expresar sus sesiones
pensamientos

Colorear a tus amigas las - Cuaderno de


actividades.
medicinas - Lápiz y
borrador.
- Colores.
-recurso humano

Dibújate recibiendo QT Incentivar al niño para emplear - Cuaderno de


actividades.
su experiencia y dibujarse - Lápiz y
recibiendo su tratamiento borrador.
- Colores.
oncológico. -recurso humano

Algunas preguntas de Indicar al niño o adolescente - Cuaderno de


actividades.
las preguntas a responder, en - Lápiz y

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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252

interés los niños de de 5 a 7 años, borrador. 45min


-recurso humano
orientarles para responder
correctamente.
Psicoeducar al Ordena las palabras
niño sobre su
Dibuja la enfermedad Indicarle al niño que con el uso - Cuaderno de *Niños entre
sistema actividades.
de su imaginación puede - Lápiz y 5 y 6 años
inmunológico e SESIÓN 7
dibujar cómo es su enfermedad borrador. puede ser
influencia de las - Colores.
dentro de su cuerpo. -recurso humano necesario
emociones en
dividir
su batalla Dibuja tu sistema Incentivar al niño para emplear - Cuaderno de
actividades. actividades
contra la inmunológico su imaginación y dibujar cómo - Lápiz y
en 2
Leucemia. es su sistema de defensa borrador.
- Colores. sesiones
activo en su cuerpo -recurso humano

Dibuja tus neutrófilos Incentivar al niño para emplear - Cuaderno de


actividades.
su imaginación y dibujar cómo - Lápiz y
1hra
imagina sus neutrofilos. borrador.
- Colores.
SESIÓN 8 Importante apoyarse de -recurso humano
material lúdico (muñecos o
títeres)

Dibuja tus Linfocitos B Estimular al paciente imagine y - Cuaderno de


actividades.
dibuje sus Linfocitos B. - Lápiz y

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253

Importante apoyarse de borrador.


- Colores.
material lúdico (muñecos o -recurso humano
títeres)

Une los puntos Dar indicaciones para la - Cuaderno de


actividades.
culminación de estas - Lápiz y
Completa el dibujo
actividades y motivarle a borrador.
- Colores.
Laberinto expresar su conocimiento -recurso humano
sobre estos personajes: Mac,
Linfo T, Linfo B.
*Niños entre
Dibuja tu batalla Estimular al paciente para que - Cuaderno de 5 y 6 años
actividades.
inmunológica imagine y dibuje la batalla - Lápiz y puede ser
inmunológica en su cuerpo, borrador. necesario
- Colores.
permitirle narrarla y plasmarla -Recurso dividir
en el Manual humano actividades
en 2
Dibújate sano y feliz. Permitir el espacio al niño para - Cuaderno de
actividades. sesiones
que exprese cómo se imagina - Lápiz y
totalmente sano, relate las borrador.
- Colores.
actividades que se visualiza -Recurso
haciendo para dibujar en el humano
manual.

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255

OBJETIVO N° de ESTRATEGIA/ACTIVIDAD PROCEDIMIENTO RECURSO DURACIÓN


Sesión

La primera relajación se brindará - Espacio físico


ambientado
orientación al paciente sobre la
para la 30min
actividad. adecuada
reproducción
de sonido
- Reproductor.
1 Relajación y visualización - Cd

Relajación y visualización Se realizarán diariamente, el


lugar dependerá de la ubicación
del niño, en su hogar o en el
Hospital

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS EN EJERCICIOS DE RELAJACION

Observación: a partir de la sesión 15, se realizará sesiones interdiarias de la relajación complementadas con las siguientes
actividades

Dibuja tu lugar favorito Describir y dibujar cómo


visualizó su lugar favorito

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Mi fábrica de sangre Describir y dibujar cómo


visualizó su médula ósea

Mis plaquetas Describir y dibujar cómo


visualizó sus plaquetas al
momento de la última relajación ACTIVIDADES
A DESCRIBIR
Globulos rojos Describir y dibujar cómo
DENTRO DEL
visualizó sus glóbulos rojos al
REGISTRO DE
momento de la última relajación
RELAJACIÓN
Linfos T Describir y dibujar cómo SEGUIDO POR
visualizó el funcionamiento de EL PACIENTE
los Linfo T

Linfo B Describir y dibujar cómo


visualizó el funcionamiento de
los Linfo B

NK Describir y dibujar cómo


visualizó el funcionamiento de
las NK

Filos Describir y dibujar cómo


visualizó el funcionamiento de

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer


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257

los Filos

Mac Describir y dibujar cómo ACTIVIDADES


visualizó el funcionamiento de A DESCRIBIR
Mac DENTRO DEL
REGISTRO DE
Blastos Describir y dibujar cómo
RELAJACIÓN
visualizó los blastos de su
SEGUIDO POR
médula ósea
EL PACIENTE
Batalla inmunológicas Describir y dibujar cómo
visualizó su batalla inmunológica

Celebra la Victoria Describir y dibujar cómo


visualizó celebrando la victoria

Así visualicé la Describir y dibujar cómo


quimioterapia visualizó la quimioterapia
actuando dentro de su cuerpo

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ANEXO. 23. MATERIAL DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN


BASADO EN PNI

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MATERIAL LÚDICO:
MUÑECOS REPRESENTATIVOS DE LAS
CÉLULAS

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