FORMATO PARA FORMULAR PLAN DE INTERVENCIÓN.

Nº CASO: 7

I. Antecedentes Generales

Usuaria de iniciales S.A.F de género femenino de 71 años de edad, consulta para evaluación
fonoaudiológica por recomendación de su hijo, por el motivo de presentar dificultades para
expresarse de forma verbal y según refiere la usuaria “quiere que le entiendan lo que dice”. La
usuaria vive sola en su casa, cuyo terreno es compartido con la casa donde reside uno de sus tres
hijos. En la primera sesión estuvo acompañada por su hijo, quien relata que la su madre desde niña
presentaba estas dificultades, que cuando pequeña sus abuelos la llevaron a ver un médico, pero
ella nunca supo del diagnóstico y nunca más consultó a un especialista. Además, debido a esta
misma dificultad expresiva que menciona, refiere que el estado emocional de su madre es “como
sedada” por no lograr hacerse entender, señala también que la usuaria sufrió de maltratos en su
vida y que esta misma razón para expresarse nunca asistió a escuela.

En relación a los antecedentes mórbidos, destaca que la usuaria ha permanecido hospitalizada

en una ocasión por una hernia hace 20 años aproximadamente. Se señala que la usuaria presenta
problemas visuales de refracción y diabetes. Dentro de los medicamentos que consume a diario
destaca la insulina, Losartán potásico, hidroclorotiazida, ácido acetilsalicílico y metformina, además
no ha presentado nunca alguna dificultad neurológica.

II. Antecedentes de la evaluación

Instrumentos utilizados
- Anamnesis
- Observación clínica de la audición y otoscopía
- Pauta de exploración de Órganos Fonoarticulatorios (OFA)
- Prueba Exploratoria del Léxico en Afasias (PELA)
- Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
- Pauta de evaluación de procesos motores básicos del habla (González y Toledo,
2000)
- Protocolo para la evaluación de la deglución Gugging Swallowing Screen (GUSS)
- Evaluación de comprensión verbal (Test TOKEN)
- Tarea de denominación de elementos.
- Índice de Barthel
- Test de Articulación a la Repetición (TAR)
 III. Hallazgos de la Evaluación:

Órganos Fonoarticulatorios:

A nivel extra-oral, se aprecia indemnidad en los órganos fonoarticulatorios, con simetría facial, alas
nasales y maxilar inferior normal, labio superior e inferior adecuados en tamaño y color, con
presencia de cierre labial en reposo.

En cuanto al nivel intra-oral, presenta dentadura permanente incompleta con placa dentaria parcial
removible presente, con normalidad en arcada inferior, superior y oclusión. La lengua se aprecia con
adecuada forma, tamaño y funcionalidad, el paladar duro presenta altura y ancho adecuado, paladar
blando estructuralmente adecuado con una correcta movilidad en fonación. Amígdalas palatinas
presentes.

En relación a la realización de praxias bucolinguofaciales, la usuaria logra realizar movimientos de

protrusión, retrusión y movimientos laterales con los labios, sin embargo, no realiza vibración labial.
De igual forma, logra la ejecución de movimientos de protrusión, retrusión, elevación, lateralización
a comisura derecha e izquierda, adosamiento y chasquido con la lengua con adecuada fuerza y
rango, apreciándose disminuida velocidad.

Evaluación Deglución:

Al examen la usuaria se muestra vigil, tos voluntaria efectiva, deglución en seco exitosa, sin
presencia de sialorrea ni cambio vocal.

Se evalúa la deglución mediante las consistencias semisólido tipo pudding en ingestas de 1/3 – 1/2
y progresivas de 5 cucharaditas, líquido en 3, 5, 10, 20 y 50 ml de agua en taza y sólido con trozos
de pan. Se obtienen los siguientes hallazgos:

Fases de la deglución:
Fase preparatoria oral: adecuada, con selle labial, sin escape anterior y movimientos masticatorios
funcionales.
Fase oral: propulsión lingual apropiada, sin presencia de residuos orales y no impresiona escape
posterior, presenta dificultades ingesta de sólido como pan donde sí se aprecia residuos orales.
Fase faríngea: coordinada de fase oral, reflejo deglutorio presente, excursión hiolaríngea completa.
Realiza 1 deglución por ingesta. No evidencia tos antes, durante ni después de la deglución en
ninguna consistencia y sin carraspeo ni cambios en la voz.

En suma, usuaria obtiene un puntaje total tanto en prueba indirecta como directa de la deglución
20/20 puntos, evidenciando parámetros deglutorios funcionales y adecuados para todas las
consistencias y volúmenes evaluados, sin riesgo de penetración ni aspiración.
Evaluación del Habla:

En relación a los procesos motores básicos del habla en la usuaria obtenidos mediante la evaluación
clínica y la información recopilada de rotaciones anteriores, se evidencian los siguientes hallazgos:

 Respiración: Dentro de la caracterización del patrón respiratorio de la usuaria, se aprecia

un tipo respiratorio costo diafragmático y modo nasal, con dificultad moderada para
dosificación de la espiración en fonema /s/ (10 – 14 segundos).
 Fonación: Presenta deficiencia leve al iniciar el fonema /a/ y un TMF de 10 – 14 segundos.
En cuanto a las características de la fonación se evidencia calidad húmeda con tono normal
e intensidad adecuada.
 Resonancia: En cuanto a las características de la resonancia se aprecia leve hipernasalidad,
el movimiento del velo del paladar en fonación este se observa adecuado.
 Control motor oral y articulación: Visiblemente se puede notar normalidad bilateral de la
cara en reposo y en sonrisa. En cuanto a la movilidad labial, esta se encuentra normal, con
movimiento mandibular en apertura y cierre moderadamente descendido (5 – 9 en 5
segundos), en relación a los movimientos linguales logra ejecutar adecuadamente, sin
embargo, presenta deficiencia moderada a severa en secuencias durante 5 segundos.
De la articulación, se puede ver que la usuaria logra producir todos los fonemas en sílaba
directa con la vocal /a/, sin embargo existen mayor cantidad de imprecisiones con /ñ/-/ll/-
/j/-/d/-/g/-/r/-/rr/. Logra producir palabras monosilábicas algunas palabras bisilábicas, no
obstante, al emitir palabras de mayor longitud que contengan dífonos consonánticos y
dífonos vocálicos no logra producirlas correctamente, observándose gran cantidad de
imprecisiones articulatorias, con omisiones y sustituciones que son inconsistentes y con
tanteo articulatorio. Por esta misma razón, no se evalúa la repetición de palabras
polisilábicas y repetición de frases.
En cuanto a la lectura, no se evalúa por analfabetismo de la usuaria. En la repetición de
diadococinesias obtiene deficiencia severa, no logrando producir /pa-ta-ka/. Para el habla
automática en números del 1 al 20, la usuaria presenta deficiencia moderada.
 Prosodia: con respecto a la prosodia la usuaria presenta una línea melódica acorde a su
intención comunicativa, sin presencia de monotonía o mono intensidad en sus emisiones,
evidenciando una adecuada entonación del habla, sin mebargo su fluidez se ve afectada por
la búsqueda de punto articulatorio al inicio de las palabras.
 Inteligibilidad: la usuaria presenta un habla inteligible para palabras aisladas monosílabas y
bisílabas de estructura consonante – vocal, sin embargo en palabras de mayor metría y
frases es completamente ininteligible.

Evaluación de la Audición:

De manera subjetiva dentro de la observación clínica y evaluación informal durante la sesión,

impresiona una capacidad auditiva funcional respondiendo a la voz conversacional. A la exploración
otoscópica se observa indemnidad en pabellón auricular, a nivel de conducto auditivo externo y
membrana timpánica para ambos oídos.
Evaluación de Habilidades cognitivas:

El 23 de abril del 2018, se realiza evaluación de las habilidades cognitivas mediante la aplicación de
la Evaluación Cognitiva Montreal a la usuaria, donde obtiene un total de 6/30 puntos considerando
el analfabetismo, con afectación para todas las habilidades evaluadas, no obstante, en el apartado
de lenguaje obtiene el total de puntos para el ítem (3/3). Cabe señalar que se omitieron los ítems
de evaluación de habilidades visuoespacial y ejecutiva.

Con fecha 30 de julio del 2018, se realiza re evaluación de las habilidades cognitivas mediante la
aplicación de la Evaluación Cognitiva Montreal – Básica, la cual está diseñada para evaluar el
deterioro cognitivo en personas analfabetas o de baja escolaridad, considerando funciones
ejecutivas similares a aquellas evaluadas por el test MOCA original. El rendimiento de la usuaria por
cada función cognitiva se resume a continuación:

 Función ejecutiva: la usuaria no logra seguir el patrón correcto de respuesta, realizando la

unión consecutiva solo entre los números. Obtiene una puntuación total para el ítem de 0/1
puntos.
 Memoria inmediata: la usuaria logra recordar dos elementos de cinco al primer ensayo y
tres elementos al segundo ensayo. Sin puntuación.
 Fluidez: logra mencionar cuatro frutas en un tiempo de 1 minuto. Obtiene 0/2 puntos para
el total del ítem.
 Orientación: la usuaria logra decir correctamente la hora, identifica el día de la semana
(lunes), no recuerda la fecha pero tiene nociones claras de que el mes termina al próximo
día (martes 31), en relación al mes, ante opción múltiple refiere mes de junio, en relación al
año, menciona el año 2017, finalmente en cuánto al lugar, señala ante elección múltiple que
se encuentra en un consultorio o cesfam, sin recordar la ciudad. Obtiene en total del ítem
una puntuación de 3/6
 Cálculo: para la evaluación de cálculo, la usuaria describe solo una forma de pago. Obtiene
1/3 puntos para el total del ítem.
 Abstracción: en la tarea de mencionar la categoría a la que pertenecen los objetos
nombrados, la usuaria no logra decirlos, para corroborar si comprendió la instrucción y se
limita a responder por dificultades de habla, se le da elección múltiple, respondiendo
adecuadamente a cada una de los objetos. Obtiene para la prueba un total de 0/3 puntos.
 Memoria diferida: la usuaria no logra recordar ningún elemento mencionado sin indicios,
una vez terminado el ensayo libre, se le entregan pistas categóricas, con lo que logra acceder
correctamente al elemento “silla” del total de cinco. Se le entrega indicio de opción múltiple
donde logra recordar dos elementos adecuadamente y falla en los dos restantes. Obtiene
0/5 puntos para el total del ítem.
 Percepción visual: es capaz de identificar 8 objetos en un 1 minuto en el dibujo de objetos
superpuestos. Obtiene un total de 2/3 puntos para el ítem.
 Denominación: la usuaria logra denominar de manera espontánea un elemento, sin
embargo, por sus dificultades de habla, se le otorgan opción múltiple, logrando identificar
adecuadamente el nombre de los elementos. Obtiene 1/4 puntos para el total del ítem.
 Atención: en la lectura de números con fondo blanco, es capaz de nombrar los números
que están dentro de los círculos, sin embargo, presenta 3 errores por omisión de números.
Obtiene 0/1 punto. No logra realizar la lectura de números con fondo negro, lee números
 que se encuentran en círculos y cuadrado. Obtiene 0/3. Se les dará 2 puntos por no tener
años de escolaridad.

En suma, para el total de la prueba la usuaria obtiene una puntuación de 10/30.

Evaluación de habilidades lingüísticas

En base a la evaluación de las habilidades lingüísticas por medio de la prueba de exploración del
léxico en afasias se encuentran los siguientes resultados:

Resultados PELA Puntos Normal o trastorno

Discriminación de fonemas 3/9 Trastorno
Decisión de palabras 3/8 Trastorno
Emparejamiento de palabra 10/10 Normal
hablada dibujo
Fluidez verbal categorial No aplicada
Denominación de imágenes 0/10 Trastorno
Repetición de palabras 1/8 Trastorno
Repetición de no palabras 0/8 Trastorno

IV. Apreciación cualitativa:

En relación al habla, la usuaria limita sus emisiones a palabras de corta metría y uso de palabras
de contenido omitiendo palabras funcionales, no logra mantener la metría en palabras
polisílabas, reduciendo a dos sílabas y con mayor presencia de aproximación articulatoria. Se
observan períodos de ininteligibilidad, errores en los sonidos del habla con emisión
distorsionada, se aprecia esfuerzo y tanteos articulatorios, dificultad para producir
voluntariamente fonemas que han sido producidos correctamente en otras ocasiones, dificultad
para la realización de tareas de diadococinesias con sonidos que ha producido correctamente y
se evidencia un aumento del número de errores en función del incremento de la longitud de la
palabra.
En relación a las habilidades cognitivas, es importante señalar que las dificultades en la emisión
de palabras influyen en su rendimiento, sin embargo se aprecian habilidades cognitivas
descendidas para función ejecutiva, memoria, orientación y atención.
Cabe señalar, que la usuaria se muestra cooperadora en la realización de actividades durante la
evaluación, además se apoya bastante de comunicación no verbal como los gestos y del
contexto para expresar lo que quiere decir.

V. Hipótesis Diagnóstica.

 Dispraxia Verbal
 Trastorno Cognitivo- Comunicativo