RADIOTERAPIA

INTRAOPERATORIA (RIO)
Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 3
Fundamentos ................................................................................................................................ 4
Proceso asistencial: secuencia cirugía/RIO ................................................................................... 5
Definición del volumen blanco .................................................................................................. 6
Selección de la dosis/RIO .......................................................................................................... 7
Técnica RIO: procedimientos e instrumentación .......................................................................... 8
Procedimientos ......................................................................................................................... 8
Sistemas de radioterapia intraoperatoria ................................................................................. 9
Intrabeam .............................................................................................................................. 9
Mobetron ............................................................................................................................ 10
Novac-7 ............................................................................................................................... 11
Protocolización asistencial .......................................................................................................... 12
Desarrollo tecnoLógico e innovación asistencial ........................................................................ 12
PLanificación virtuaL preoperatoria: ....................................................................................... 12
Conclusiones ............................................................................................................................... 13
Bibliografía .................................................................................................................................. 13
 INTRODUCCIÓN

En las últimas dos décadas, los avances en la radioterapia clínica en el

tratamiento del cáncer han sido liderados por la mejoría en la relación entre la
distribución de dosis en el tumor y el tejido normal adyacente. En la mayoría de
los tumores, al aumentar la dosis se obtiene un mejor control local. En la práctica
clínica esto se ve limitado por el riesgo de producir lesiones en el tejido normal
cercano, limitando el beneficio. La radioterapia intraoperatoria (RIO) es el
procedimiento en el cual se administra la irradiación en el acto quirúrgico. La
técnica consiste en la aplicación precisa de una alta dosis de radiación al
volumen blanco o región de interés (target), con una mínima exposición del tejido
normal, los cuales pueden ser desplazados y protegidos durante el
procedimiento. Los sitios anatómicos donde se indica la RIO según su frecuencia
se detallan en el anexo 1
Fundamentos
La RIO impulsa un acercamiento integrador al tratamiento multidisciplinario del
cáncer y enfatiza la interacción entre la cirugía y la radioterapia en tres aspectos:
a) Reduce las posibilidades de residuo tumoral en el área quirúrgica,
minimizando la carga tumoral al combinarlo con cirugía resectiva.
b) Maximiza los efectos radiobiológicos de una dosis única alta de irradiación.
c) Optimiza el tiempo de la combinación de cirugía y radioterapia al irradiar de
manera temprana (casi al mismo tiempo).
Asumiendo que todas las células poseen la misma radiosensibilidad, la
posibilidad de control local con una dosis absorbida dada disminuye al aumentar
el número total de células tumorales activas. Así que, a mayor volumen tumoral
se requiere mayor dosis para alcanzar tasas de control local equivalentes. Desde
este punto de vista, la RIO ofrece una ventaja conceptual en comparación con la
radioterapia convencional externa fraccionada, de hecho, el tiempo transcurrido
entre la resección quirúrgica del tumor y la radioterapia externa implica
oportunidad de repoblación celular de los clones tumorales presentes en el
residuo posresección. Al considerar el fenómeno posquirúrgico de la
"repoblación acelerada", se considera que la primera fase del crecimiento celular
neoplásico sigue un curso de crecimiento exponencial. La RIO, administrada en
cuasi-simultaneidad con la cirugía, como sobreimpresión o como tratamiento
radical, debe interferir en la "repoblación acelerada" en el área de tratamiento.
La relación dosis-respuesta puede analizarse mediante diferentes modelos
matemáticos, el modelo lineal cuadrático es uno de los más utilizados; este
modelo presenta mayor validez a la dosis/fracción por debajo de 6-8 Gy. Con la
administración de RIO en una sola fracción elevada de irradiación, la reducción
de la tasa de supervivencia celular se logra con dosis totales inferiores (mitad o
un tercio) en comparación con lo que se logra con la radioterapia externa
tradicional. Asumiendo que la razón α/β de una célula tumoral del tejido glandular
mamario es igual a 10, la administración de una sola dosis de 12 Gy como
sobreimpresión o 21 Gy como tratamiento exclusivo se obtendría el mismo
control local que con fraccionamiento de dosis convencional de 25 o 60 Gy,
respectivamente. La desventaja potencial es el riesgo aumentado de toxicidad
tardía, como fibrosis en tejidos de respuesta tardía (con valores de α/β de 3 o
menores). Como alternativa, la ventaja radiobiológica de una dosis mayor
liberada en una única fracción con la RIO es la ausencia de la repoblación por la
eliminación del intervalo entre la cirugía y la radioterapia, o el intervalo entre las
fracciones de la radioterapia durante el cual las células tumorales podrían
proliferar. Los tejidos en el tiempo quirúrgico poseen una vascularización
indemne, con metabolismo aeróbico, lo que los hace más sensibles a la acción
de la radiación (efecto del oxígeno). La radioterapia intraoperatoria con
electrones acelerados y la radioterapia intraoperatoria con braquiterapia de alta
tasa de dosis fueron descritas en estudios japoneses en la década de 1960-1969,
así como en los primeros ensayos en EUA. Para mejorar la relación terapéutica
entre el control local y las complicaciones del tratamiento, los investigadores del
Massachusetts General Hospital (MGH) y de la Mayo Clinic (IOERT) han
preferido utilizar la RIO como sobreimpresión superselectiva en combinación con
radioterapia externa fraccionada (con o sin quimioterapia concomitante) y la
resección quirúrgica máxima, en relación con cada tipo histológico y estadio
tumoral. Esta preferencia se basa en el criterio de explotar ventajas potenciales
que se asumen en la práctica clínica como que la radioterapia externa
fraccionada combinada con la RlO, en lugar de RlO exclusiva, puede mejorar el
controllocorregional, debido a la minimización del riesgo de recurrencia marginal
(zonas de riesgo son incluidas en los campos de radioterapia externa) y proteger
del riesgo de daño tardío a los tejidos normales, debido a la utilización de un
componente mayor de irradiación fraccionada convencional. La combinación de
RlO con radioterapia externa, por otra parte, modula el índice terapéutico por una
multitud de factores:
1) disminuir el volumen de irradiación en el área de sobreimpresión, por la
visualización directa del tumor y definición en tiempo real de la región de interés
terapéutica.
2) excluir la totalidad o parte de las estructuras dosis/sensibles o dosis/limitantes
por movilización intraoperatoria o protección mediante blindaje, y el efecto
gradiente dosimétrico al seleccionar de manera adecuada haces de electrones
de diferentes energías.
3) aumentar la dosis total efectiva (mediante la adición de dos componentes
radiobiológicos optimizados: fraccionado de dosis única alta). La RlO, en
términos de escalación de dosis, se beneficia de la disponibilidad de radioterapia
externa fraccionada y quimiorradiación.

Proceso asistencial: secuencia cirugía/RIO

En los tumores localmente avanzados, la radioterapia externa preoperatoria
convencional de 45 a 50 Gy (con o sin quimioterapia, dependiendo de cada tipo
histológico y estadio), seguido de la exploración y resección quirúrgica en 3 a 5
semanas puede ofrecer ventajas, como la exclusión de los pacientes con
metástasis en el intervalo del plan terapéutico (evitándose la indicación de
resección quirúrgica). Además, la posible reducción del tumor favorece la
probabilidad de alcanzar una resección radical e induce una alteración de las
células tumorales que condiciona su implantabilidad en aquellas que pueden ser
movilizadas en el momento de la resección quirúrgica total o parcial. Un efecto
clínicamente válido es" la reducción del intervalo de tratamiento entre la
radioterapia externa y la RlO (aceleración radio terapéutica). La resección es un
componente frecuente de tratamientos que contienen RlO en cánceres de
mama, gástrico, colorrectal y sarcomas abdominopélvicos, pero su factibilidad es
menor en tumores del tracto biliar y pancreático. Estudios piloto de instituciones
expertas, sin embargo, han evaluado la resección con radioterapia externa más
RlO (después de radioterapia externa preoperatoria y quimioterapia) en tumores
pancreáticos iniciales o con resecabilidad límite. La RlO no condiciona el uso de
tratamiento sistémico adyuvante o neoadyuvante, concurrente a radioterapia
externa fraccionada o secuencial, ni limita las características de las
combinaciones, esquemas de administración o tipos de fármacos.

Definición del volumen blanco

Se debe considerar que la RlO puede ser explorada en oncología clínica en

tres indicaciones de uso:
a) Escalda de dosis, se consigue con la combinación de radioterapia
externa convencional más RIO como sobreimpresión (preoperatoria
/posoperatoria/ operatoria)

b) Equivalencia de dosis, se consigue con dosis significativamente inferiores

de radioterapia externa convencional más RIO como sobreimpresión
intensificada.

c) "De-escalada" de dosis, lo cual se consigue al administrar RIO exclusiva.

En la práctica clínica el volumen blanco se definirá en relación con la situación
de enfermedad después de evaluación quirúrgica, ya sea un tumor resecable o
irresecable. En los tumores resecables o resecados, el volumen blanco "macro"
está compuesto por el residuo tumoral tanto macroscópico como microscópico,
y el volumen blanco "micro" se estima como la zona de mayor riesgo, con criterio
adyuvante. En los tumores irresecables el volumen blanco "macro" será el tumor,
del volumen blanco "micro" la región ganglionar de riesgo o la extensión
microscópica potencial. La definición del target/RIO debe considerar limitaciones
de origen anatómicas, de riesgo biológico y de maniobrabilidad quirúrgica. En la
enfermedad tumoral irresecable deben considerarse los siguientes criterios:
a) Tumor más un margen de seguridad.
b) Extensión a los tejidos adyacentes (irresecabilidad).
c) Tolerancia de los tejidos normales que reciban el haz de RIO.
d) Movilidad de los tejidos anatómicos adyacentes sensibles a la dosis.
En la enfermedad que ha sido resecada, las decisiones pueden guiarse por los
criterios que se describen en el cuadro A. En la práctica es necesario considerar
como principales desafíos/dificultades para una adecuada definición del volumen
blanco de RIO el margen de resección posterior, el margen dosimétrico posterior
y su gradiente terapéutico. Este reto asistencial se puede solventar con la
visualización tridimensional intraquirúrgica, donde se puede evaluar el riesgo del
espesor/grosor de infiltración (tanto con ultrasonido intraoperatorio como con
TAC prequirúrgica). La elaboración y sofisticación de la imagen prequirúrgica o
intraquirúrgica contribuye a tener una visión de los tejidos que no se visualizan
en el plano de exposición quirúrgico, como riñón, uréter, nervios, permitiendo
finalmente estimar las incertidumbres de la dosis de los electrones depositadas.

Cuadro A

Selección de la dosis/RIO
Los criterios de selección de dosis totales en la combinación de radioterapia
externa y RlO han sido consistentes en la práctica clínica publicada en estudios
estadounidenses y europeos. En los pacientes sin irradiación previa, la dosis
total de radioterapia externa que se indica oscila entre 45 a 54 Gy. En lesiones
extrapélvicas, dosis totales de 40 a 45 Gy se administran en la enfermedad no
resecada o residual más un margen de 3.5 cm de tejido normal, y 45 a 54 Gy a
un volumen reducido (márgenes entre 2 a 3 cm). En neoplasias
gastrointestinales, la quimioterapia debe administrarse de forma concomitante
con la radioterapia externa según la evidencia científica. Para los pacientes
previamente irradiados, hay que considerar la factibilidad de reirradiación con
pautas preoperatorias de radioterapia externa y dosis total acumulativa
moderada entre 20 a 30 Gy. La dosis/RlO se relaciona con la carga tumoral
residual después de la resección y con la factibilidad de realizar radioterapia
externa convencional. El componente de dosis/RlO oscila entre 10 a 20 Gy para
los pacientes que recibieron 45 a 54 Gy antes de la cirugía (10 a 12.5 Gy sobre
residuo microscópico y 15 a 20 Gy para enfermedad residual macroscópica). En
pacientes previamente irradiados, cuando la dosis de radioterapia externa
convencional que se puede administrar con seguridad antes o después de la
operación es de 20 a 30 Gy, la dosis de RlO recomendada es de 15 a 20 Gy. La
eficacia biológica de una dosis única de RlO es considerada equivalente a 1.5 a
2.5 veces el valor numérico de la misma dosis total de radioterapia externa
fraccionada.4-6 La dosis efectiva en el campo de sobreimpresión de RlO, cuando
se añade a los 45 a 50 Gy dado con radioterapia externa, se estima en su rango
más conservador en torno a 70 a 80 Gy con dosis de 10 Gy de RlO, 75 a 87.5
Gy con 15 Gy y 85 a 100 Gy con 20 Gy.

Técnica RIO: procedimientos e instrumentación

Procedimientos
Los aspectos técnicos de los componentes del procedimiento de la RlO, tanto la
cirugía como la irradiación, se han discutido de manera detallada en múltiples
publicaciones.4,7.1 6 La RlO con braquiterapia de alta tasa puede seleccionarse
para tratar regiones poco accesibles a los haces de electrones. La RlO con
electrones requiere navegar en las cavidades anatómicas con aplicadores que
conducen el haz de electrones. El tiempo de tratamiento es más corto y el rango
de dosis mayor en profundidad es superior en la RlO con electrones (figura 106-
2). Sus limitaciones son inherentes al tamaño de los aplicadores y las
restricciones anatómicas intraquirúrgicas, y puede ser inadecuada en
localizaciones subpúbicas, inferiores o laterales de la pelvis, la pared abdominal
anterior, área sub diafragmática, la pared torácica interior, anterior y/o lateral y
las cavidades estrechas como los senos paranasales. La implantación de
programas de RlO requiere aceleradores lineales con haces de electrones de
energía variable y aplicadores específicos para colimar el haz de radiación en el
interior de la anatomía humana. Los aceleradores lineales pueden ser fijos
(requieren transporte del paciente) o móviles (prototipos miniaturizados que se
desplazan en el área quirúrgica). Los aplicadores pueden ser elementos no
unidos, con un componente de colimación en el cabezal del acelerador y otro en
el paciente (soft-docking) que se alinean mediante sistemas de precisión
específicos (incluyen un air-gap) o aplicadores unidos, rígidos, con posibilidad
de telescopaje y final transparente (hard-docking). Los tamaños recomendables
oscilan entre 3 y 15 cm de diámetro. La disponibilidad de energías de electrones
debe ser máxima (6 MeV a 18-20 MeV), pero clínicamente las energías más
empleadas están en el rango de 6 a 12 MeV.

Diferencias en la distribución de dosis en profundidad entre radioterapia

intraoperatoria con electrones acelerados y braquiterapia de alta tasa de dosis.
IOEBRT, intraoperative electron beam radiation therapy; IOHDRB, intraoperative
high dose rate braquitherapy

Sistemas de radioterapia intraoperatoria

Intrabeam (rayos X) (fig. B). Fabricado por Carl Zeiss (Oberkochen, Alemania),
está compuesto por una pequeña fuente de rayos X, en combinación con una
estructura articulada con pedestal móvil. La fuente de rayos X tiene una sonda
de 10 cm a la que se adaptan dispositivos esféricos de diferentes tamaños que
varían de 1.5 a 5 cm y que deben adaptarse a la cavidad en la mama luego de
la resección del tumor primario; de ese modo “envuelven” la totalidad del
dispositivo esférico con el tejido mamario mediante la colocación de suturas a
nivel superficial y profundo en forma de “jareta”; se deben colocar placas de
caucho impregnadas con tungsteno en la pared torácica del lecho quirúrgico para
proteger el corazón y los pulmones de la radiación y sobre la herida en derredor
del dispositivo esférico para evitar que la radiación se disipe. El sistema de rayos
X produce una baja energía de fotones (30 a 50 KVp) y por tanto no se requiere
un blindaje en las paredes del quirófano. La dosimetría varía según sea el
aplicador; por lo general se aplican 20 Gy a 1 mm de la superficie del tejido
circundante al aplicador, 5 Gy a 10 mm y 1 Gy a 27 mm; el tratamiento se
administra en 20 a 45 min, de acuerdo con el tamaño de la cavidad de la
lumpectomía, el tamaño del aplicador y la dosis prescrita. El tratamiento se lleva
a cabo en un quirófano habitual con una mínima exposición radiológica al
personal; la caída de la dosis en el tejido mamario que rodea al aplicador
garantiza una mínima exposición al tejido circundante, como el corazón o los
pulmones. Impulsado por los estudios piloto, un estudio de fase III, aleatorio,
prospectivo y de no inferioridad llamado TARGIT (targeted intraoperative
radiation therapy) comenzó en marzo del 2000. Este protocolo compara una sola
dosis de radioterapia intraoperatoria al lecho tumoral con la radioterapia externa
convencional en mujeres con cáncer de mama temprano.
(Duda colocación estadística)
Las pacientes participaron en 28 centros hospitalarios de nueve países y la
inclusión de pacientes cerró en mayo del 2010 y el artículo lo publicaron Vaidya
et al.27 En este estudio, 1 113 pacientes se asignaron al azar al grupo de
radioterapia intraoperatoria y 1 119 al grupo de radioterapia externa total a la
mama. Del primer grupo, 854 pacientes recibieron radioterapia intraoperatoria
sola y 142 radioterapia externa adicional; en el segundo grupo, 1 025 pacientes
fueron objeto de tratamiento asignado. Las personas tuvieron un seguimiento de
cuatro años en el cual se presentaron seis recaídas locales en el grupo de
radioterapia intraoperatoria y cinco en el grupo de radioterapia externa; la recaída
local en la cirugía conservadora y radioterapia intraoperatoria calculada
mediante el método de Kaplan-Meier fue de 1.20% (IC 95%, 0.53-2.71) y de
0.95% (0.39-2.31) en el grupo con radioterapia externa total a la mama. El
porcentaje de recurrencia entre los dos grupos no tuvo diferencia estadística
significativa; asimismo, los porcentajes de toxicidad mayor fueron similares en
ambos grupos. Éste representa el primer estudio con grado de evidencia I que
demuestra la equivalencia de la radio- terapia parcial a la mama con técnica
intraoperatoria en comparación con la radioterapia total a la mama y confirma
que la dosis puede administrarse en su totalidad en una sola fracción al momento
de la cirugía conservadora, en casos bien seleccionados, lo que evita la
necesidad de tratamientos posteriores.

Mobetron (electrones) (fig C). Es un sistema de haz de electrones móvil fabricado

por IntraOP Medical Inc, Santa Clara, California. Está compuesto por tres
unidades (consola de control, modulador y módu- lo de tratamiento). Utiliza dos
bandas X (longitud de onda de 3 cm y frecuencia de 10 GHz) de acelerador
colineal. El sistema Mobetron produce energía de electrones de 4, 6, 9 y 12 MeV
con intervalos terapéuticos hasta de 4 cm. El sistema está diseñado para
suministrar una dosis uniforme de 10 a 25 Gy en una sola fracción a razón de 10
Gy por minuto
Novac-7 (electrones) (fig D). Este sistema administra electrones a través de un
acelerador lineal que es móvil mediante un brazo robótico. Administra el haz de
electrones en cuatro energías nominales (3, 5, 7 y 9 Mev) y existen diferentes
diámetros de aplicadores que varían entre 4 y 10 cm. Existe en las publicaciones
médicas un estudio de fase III, prospectivo y aleatorio, llamado ELIOT que inicio
en el año 2000 en Italia; se administra una dosis única de 21 Gy con energía
hasta de 9 MeV, lo cual es equivalente en términos biológicos a una dosis de 58
a 60 Gy, y se aplica en el lecho quirúrgico; el acelerador proporciona una dosis
de 15 a 20 Gy por minuto, por lo que el tratamiento de 21 Gy se administra en
menos de dos minutos.28 En este estudio se incluyó a 590 pacientes con cáncer
de mama unifocal con diámetro hasta de 2.5 cm, 97% de los cuales recibió
radioterapia intraoperatoria luego de la lumpectomía como tratamiento único.
Después de un seguimiento promedio de 24 meses se notificó la recaída local
sólo en tres pacientes (0.5%); otros tres pacientes sufrieron re- caída local
ipsolateral en otro cuadrante y cinco presentaron cáncer de la mama
contralateral. Un individuo (0.2%) murió por recaída a distancia. Sin embargo, el
mismo grupo encabezado por Veronesi publicó en fecha reciente un estudio
aleatorio y controlado que comparó la radioterapia intraoperatoria con la
radioterapia externa total a la mama; se incluyó a 1 305 pacientes, 654 en el
grupo de radioterapia total externa y 651 en el grupo de radioterapia
intraoperatoria; luego de una mediana de seguimiento de 5.8 años se registraron
35 recaídas en el grupo de radioterapia intraoperatoria y sólo cuatro en el grupo
de radioterapia externa total a la mama. El porcentaje de recaída a cinco años
fue de 4.4% (IC 95%, 2.7-6.1) en el grupo de radioterapia intraoperatoria y de
0.4% (0.0-1.0) en el de radioterapia externa total a la mama. Durante el mismo
periodo, 34 mujeres del grupo de radioterapia intraoperatoria y 31 del de
radioterapia externa murieron; la sobrevida global fue de 96.8% (IC 95%, 95.3-
98.3) en el grupo de radioterapia intraoperatoria y 96.9% (95.5-98.3) en el grupo
de radioterapia externa. Se observaron menos efectos secundarios en grado
significativo a nivel cutáneo en el grupo de radio- terapia intraoperatoria (p =
0.0002). Se concluyó en el estudio que, si bien el índice de recaída local en el
grupo de radioterapia intraoperatoria se halla dentro de un margen razonable, es
significativamente mayor en comparación con el grupo tratado con radioterapia
externa total a la mama y que no existió diferencia en la sobrevida entre ambos
grupos. Sin duda, la selección de los pacientes es un punto medular para la
obtención de resultados satisfactorios
Protocolización asistencial
Los programas RIO requieren la coordinación de un equipo multidisciplinario que
incluye: cirugía, anestesia, oncología radio terapéutica, radiofísica, enfermería,
técnicos, auxiliares y secretarial registro. Un procedimiento estándar implica el
trabajo colaborativo de 12 a 15 profesionales sanitarios. La protocolización de
esta actividad debe ser adaptada a las características específicas de cada
hospital. Existen protocolos específicos para la guía y registro de los parámetros
de acción en radiofísica, enfermería y técnicos de radioterapia. La toma de
decisiones (evaluación en Comité de Tumores), selección de día RIO-quirúrgico
y el seguimiento oncológico se adaptan a los protocolos de actividad asistencial
propios de cada hospital.

Desarrollo tecnoLógico e innovación asistencial

PLanificación virtuaL preoperatoria:
Proyecto RADIANCE RADlANCE es una herramienta de planificación para
aquellos pacientes tratados con RIO que facilita al oncólogo radioterapeuta la
posibilidad de interacción con la anatomía del paciente a partir de los estudios
con tomografía computarizada (TC) y/o su fusión con otros sistemas de imagen,
le permite también realizar una estimación de las dosis que serán depositadas
en el volumen que el médico determine, así como predefinir el aplicador, bisel,
energía y ángulo de entrada que consigan obtener la distribución dosimétrica
óptima individual. En su configuración actual introduce tres procedimientos
esenciales:
 a) Segmentación. Donde el oncólogo radio terapeuta puede contornear los
órganos críticos, las estructuras que van a ser extirpadas durante la
cirugía y las áreas de alto riesgo de recurrencia o residuo tumoral.
b) Simulación. Con la colaboración del cirujano se realiza una simulación de
la posición del paciente durante la cirugía, definición virtual del marco de
acceso quirúrgico, estructuras óseas que pudieran limitar el
posicionamiento del aplicador y el espécimen anatómico que genera la
resección.
c) Preplanificación dosimétrica. El oncólogo radio terapeuta selecciona los
parámetros del aplicador (diámetro y bisel), posición óptima, energía de
electrones y cálculo de los histogramas dosis/volumen (HDV) de las
regiones ya definidas en la zona de distribución dosimétrica posresección.
Las pruebas clínicas han mostrado factibilidad en el prediseño en la definición
del volumen blanco mediante acuerdo entre los especialistas implicados,
cirujano y oncólogo; la facilitación de los parámetros de la pre planificación
durante la cirugía; el registro definitivo y almacenamiento en la historia clínica de
la planificación efectuada con su documentación gráfica y la posibilidad de
estimar las contribuciones radioterapéuticas del componente RlO y externo. El
sistema puede mejorar de la curva de aprendizaje de los especialistas
involucrados en programas institucionales de RlO de reciente implantación

Conclusiones

Bibliografía