(3 ST ene Instituto Nacional Penitenciario ye ‘Admision del interno ala institucion | Uso de mesa de partes FORMULARIO educativa del Establecimiento Penitenciario (Educacién basica y técnico -productiva) NP 002 Matricula al Area de Educacién Sefior Director de Ia Instituci6n Educativa o Jefe del Area Educativa CEBA (_)CETPRO( ) EP DATOS DEL SOLICITANTE Primer apellido, segundo apellido y nombres N® DNI (Nacionales) N° Pasaportes / Camet de Extranjeria (Extranjeros) Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Edad Delito Situacién Juridica __| Fecha de ingreso al EP. Grado de instruccién alcanzado Anafabeto Si(_) NO(_) Superior Tecnolégica completa (_) Primaria * (__) | Grado Superior Pedagégica Completa Cc) Secundaria * (__) | Grado Superior Universitaria completa () EBA Ciclo Inicial (_) | Grado Superior Tecnolégica Incompleta (_) | Ciclo Ciclo Intermedio(_)_| Grado Superior Pedagégico incompleta (_) Ciclo Ciclo Avanzado(__) | Grado Superior Universitaria incompleta (_)|Ciclo } 'SOLICITO ASU DESPACHO OTORGARME UNA VACANTE EN EL AREA DE EDUCACION DEL ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE: EN LA: Modalidad Educativa Coniro de Educacién Basiea Altemativa CEBA | Centro de Educacion Técnico Productive-CETPRO Ciclo Especialidad | Grado: Turno | Ciclo Turno Registrado en el area de trabajo [Si_(_) NO ( ) | Fechade Inicio | Pabellon [Taller Productive | Compromisos: 7.- Asistir puntuaimente al aula de clases, en los horarios establecidos con materiales y utiles de estudios solicitados por el docente 2.-Cumplir con el reglamento interno de la Instituci6n Educativa 3.-Participar activamente en las actividades extracurriculares que organiza la Institucién 0 Area Educativa, 4.-En caso de incumplir los compromisos y el Reglamento Interno, acepto el retiro de la especialidad, ciclo, modalidad o programa en el eriodo educativo; asi como las sanciones que conlleve la falta discipiinaria. Ademas DECLARO no tener impedimento de ningun tipo para asistir a los ambientes educativos, POR LO TANTO: Sefior Director, pido a usted atender a mi sol ud por ser de Justicia, Cludad,.....see eee de, soveeeeee® 20... Firma y huella de! interno Nota: La informacién descrita en la presente solicitud tiene caracter de deciaracién jurada. 4 Educacién Bésica Regular: Primaria y Seoundaria (EBR); Educacién Bésica Alternativa (EBA)