Alejandra Donoso Catalán

Fonoaudióloga
323184157 – Centro Nutrihealth – Viña del Mar

Anamnesis Fonoaudiológica Voz

1.- Antecedentes personales

Nombre:_________________________________ Fecha de nac.: _____/_____/_____ Edad:___________ Fecha entrevista: _____/_____/_____

Con quién vive:________________________________ Escolaridad:_______________________ Ocupación*:_______________________________

Uso de la voz: Hablada___ Cantada___ Profesional___ Comunicacional___ Registro vocal (voz cantada): ___________________________

*En caso de ser un profesional de la voz

Jornada Laboral:_________________________________ Horas semanales:_____________________

Condiciones ambientales:___________________________________________________________________________________________________

2. Motivo de consulta
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Derivado por: ________________________________________Diagnóstico previo: ___________________________________________________

3. Historia clínica y antecedentes vocales

Problema principal: _________________________________Fecha de inicio: ________________________ Primera vez que ocurre: Sí ___ No ___

Forma de inicio: Abrupta___ Progresivo___ Otro (describa)________________________Quién lo notó: Paciente____ Familiar____ Otro___

A qué lo atribuye: ________________________________________Cómo ha evolucionado: _____________________________________________

Qué le afecta más: Comunicación___ Trabajo___ Otro___ Cuánto le afecta: (escala de 1 a 5 (nada-mucho) ): ___________________

*Percepción Acústica
Intensidad: Baja____ Normal____ Intensa____

Prosodia: Adecuada____ Monótona____ Excesiva___

Temblor: Presente____ Ausente____

Mordiente: Normal____ Opaco____ Estridente____

Ataque vocal: Suave____ Soplado____ Duro___

Color: Claro____ Oscuro____

Resonancia: Oral____ Hiponasal____ Hipernasal____

Faríngea____

Otros: ____________________________________________

Mayor sintomatología: Mañana___ Tarde___ Noche___ Otro_________

Alejandra Donoso Catalán - Fonoaudióloga

 Alejandra Donoso Catalán
Fonoaudióloga
323184157 – Centro Nutrihealth – Viña del Mar

4. Antecedentes mórbidos
Antecedentes patología vocal en la familia: Sí___ No___ Cuáles: ___________________________________________________________________

Patologías presentes: Respiratoria___________________ Digestiva__________________ Hormonal____________________

Psicológica_________________ Neurológica__________________ Otra______________________

RGE/RFL: Sí___ No___ Tratamiento: ____________________________ Estrés: Sí___ No___ Emociones afectan su voz: _______________________

Medicamentos: _____________________________________Hospitalizaciones: __________________________Cirugías: _____________________

Consulta otros profesionales: ORL___ Psicólogo___ Otro____________________ Motivo: _____________________________________________

5. Antecedentes terapéuticos
Tratamiento médico por problema: Sí____ No_____ Exámenes: Sí____ No____ Cuáles/fecha___________________________________________
TTO fonoaudiológico previo: ______________________ Cuál:__________________________________________________________________

6. Factores Mal Uso Vocal 7. Factores Abuso Vocal

8. Factores Ambientales

9. Expectativas
Cuáles son sus expectativas:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cuánto tiempo estima de terapia:_______________________________________________________________________

Alejandra Donoso Catalán - Fonoaudióloga