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APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CÉDULA DE IDENTIDAD
DÍA MES AÑO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
CIUDAD Y REGIÓN
E-MAIL PERSONAL
E-MAIL INSTITUCIONAL
DATOS ACADÉMICOS
CARRERA
PROMEDIO ACUMULADO
(PROMEDIO PONDERADO (PA/ACUM)
1
EN CASO DE POSTULAR A MÁS DE DOS UNIVERSIDADES EXTRANJERAS (RECOMENDABLE), SE DEBE FOTOCOPIAR ESTA PÁGINA PARA
PRESENTAR TODOS LOS DESTINOS DE SU INTERÉS EN ORDEN DE PREFERENCIA- CADA HOJA DEBE LLEVAR LAS FIRMAS
CORRESPONDIENTES
POSTULACIÓN
PRIMERA OPCIÓN
PAÍS UNIVERSIDAD VÍA INTERCAMBIO (Bilaterales, ISEP, CINDA)
SEGUNDA OPCIÓN
PAÍS UNIVERSIDAD VÍA INTERCAMBIO (Bilaterales, ISEP, CINDA)
UNIVERSIDAD
UNIVERSIDAD
ESTAS FIRMAS SE ENTENDERÁN COMO EL RESPALDO FORMAL DE PARTE DE LA UNIDAD ACADÉMICA AL PLAN
PROPUESTO POR EL ESTUDIANTE
2
FINANCIAMIENTO ANTES DE INDICAR EL MONTO DE BECA SOLICITADA EL ESTUDIANTE DEBERÁ HABER
REALIZADO UNA INVESTIGACIÓN PREVIA DE VALORES REALES DE INTERCAMBIO.
SI NO
MONTO DISPONIBLE
El monto que piensa juntar de aquí que se vaya
de intercambio
NOMBRE Y FIRMA
POSTULANTE
IMPORTANTE:
3
USO EXCLUSIVO UNIDAD ACADEMICA
LA UNIDADA ACADÉMICA DE ORIGEN DEL ESTUDIANTE TIENE HASTA EL 7 DE JUNIO 2019 PARA
ENVIAR EL FORMULARIO DE POSTULACIÓN A LA DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES
CON UN MEMORANDUM INDICANDO A LOS POSTULANTES SEGÚN PREFERENCIA.
UNIDAD ACADÉMICA
NOMBRE RESPONSABLE
CARGO
FIRMA