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Chirurgie du sujet âgé

Indications et contre-indications
M. BUSSONE

“Si je l’opère, dit l’un, je le récuse, dit l’autre.


A-t-on jamais rêvé si différents apôtres ?
Dévoués comme personne à leurs patients, j’espère,
Et, pourtant, pas d’accord pour opérer grand-père”

Ces quelques alexandrins n’ont été écrits que pour détendre l’atmosphère
à la suite du titre de cette communication. En effet, ce titre peut être choquant
pour certains dans la mesure où il pourrait donner l’impression que, confié au
chirurgien, celui-ci a le pouvoir de décider ou non de mettre un patient sur la
table d’opération.
C’est heureusement, à l’heure actuelle, rarement le cas et ce doit être encore
plus éloigné de la vérité en ce qui concerne la personne âgée chirurgicale.
Il s’agit en fait de discuter la prise de décision concernant ce patient âgé :
est-il candidat à cette intervention chirurgicale, ne l’est-il pas définitivement
ou, éventuellement, est-il un candidat potentiel après préparation et
réévaluation, et ceci dans un esprit fondamentalement différent ?
C’est en effet dans le cadre d’une dynamique pluridisciplinaire que va se
discuter cette prise de décision associant médecin, chirurgien, anesthésiste et
équipes soignantes [1].
Cette discussion se fera sur des bases communes qui ne peuvent appartenir
qu’à la gérontologie. Même si chirurgien et anesthésiste, d’abord formés à la
technicité, ont au départ peu de notions de la spécificité de la personne âgée,
l’évolution, durant ces dernières décennies, de la médecine gériatrique
n’autorise plus à raisonner de la même façon, malgré les progrès techniques qui
ont été réalisés pendant cette même période.

Correspondance : Service de Chirurgie Générale et Gériatrique, Centre Hospitalier Général, 26,


avenue Charles-de-Gaulle, B.P. 7, 91152 Étampes cedex, France.

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C’est, malgré tout, pendant toute la durée du périopératoire que seront
mises en œuvre cette prise en charge très particulière dans un environnement
adéquat, ainsi que cette recherche des complications spécifiques, toutes choses
très importantes mais que nous ne détaillerons pas car elles ne font pas partie
de notre sujet.
On sera donc confronté pendant toute l’hospitalisation en chirurgie à un
balancement entre aspect technique et aspect gériatrique de cette chirurgie et,
comme pour toute pathologie concernant la personne âgée, le temps passé sera
automatiquement plus important.

La prise de décision : une dynamique pluridisciplinaire


spécifique
Cela commence avant l’hospitalisation en chirurgie
En effet, les médecins, gériatres ou non, se doivent de commenter le fait
d’adresser leur patient en chirurgie. Il s’agit d’une véritable prise de conscience
soulignant le fait que le chirurgien à qui l’on confie une personne âgée ne
recherche pas forcément des remerciements anticipés par rapport à ce qu’il va
faire mais veut connaître les motivations qui ont poussé l’équipe médicale à lui
confier ce patient malgré la polypathologie fréquemment présentée et les
perturbations physiologiques dues à l’âge [2].
La lettre doit comporter plusieurs renseignements dont l’ensemble peut
être globalement intitulé : “appréciation du niveau de vie décente”.
Les motivations des médecins doivent être basées sur le fait que, pour eux,
cette intervention chirurgicale peut améliorer le niveau de vie décente. Celui-
ci repose sur trois facteurs de niveau différent pour chaque patient :
1. Compte tenu de l’autonomie actuelle, une intervention chirurgicale doit
pouvoir la dynamiser ou la restaurer.
2. Compte tenu de la qualité de vie actuelle, l’intervention doit pouvoir
l’améliorer.
3. Compte tenu de l’insertion sociale et de la communication dont fait
preuve le patient actuellement avec l’entourage, l’intervention chirurgicale doit
pouvoir l’accroître, et éventuellement réinserrer complètement le patient dans
son milieu habituel.
Au terme de ce survol, le chirurgien et l’anesthésiste vont pouvoir se poser
les vraies questions basées sur ce raisonnement gériatrique.

Tout continue en chirurgie


La prise de décision qui va être discutée en chirurgie va élargir les bases
de discussion.
1. Les possibilités d’améliorer le niveau de vie décente vont être réévaluées.
2. La communication approfondie avec le patient va permettre de
recueillir ses désirs. Penser que les motivations personnelles du patient âgé
peuvent entrer en compétition avec le pourcentage de mortalité n’est pas du

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domaine classique. Pourtant, le patient âgé ayant un vécu important a le droit
de se placer devant sa propre mort et a donc le droit de penser que, compte tenu
de l’affection potentiellement chirurgicale qui l’amène, son niveau de vie
décente est incompatible avec la vie tout court. Pourquoi n’aurait-il pas le droit
de prendre le risque de sa mort pour vivre mieux ? Aussi a-t-il le droit de
l’exprimer clairement.
3. L’équipe soignante chirurgicale qui va prendre en charge le patient,
faire au départ un bilan des grandes fonctions (orientation, fonctions
intellectuelles, psychologie, état des sphincters) mais également de l’état de
nutrition, d’hydratation par des moyens simples, est tout à fait à même de nous
donner des arguments assez précis [3].
4. Enfin, le bilan des pathologies associées et de leur stabilité par rapport
au traitement habituel donnera une idée complémentaire du risque. Ceci ne doit
pas être négligé et la correction éventuelle devra être effectuée par rapport aux
renseignements recueillis lors des étapes précédentes.
Voilà les bases sur lesquelles repose la prise de décision. Il est évident que
tout ne s’arrêtera pas là et que la surveillance rapprochée postopératoire, la
lutte contre les complications habituelles et spécifiques (syndrome dépressif,
dénutrition, perte d’autonomie) ainsi que la préparation attentive de la sortie
seront des éléments à prendre également en considération de même que le
soutien psychologique.
En particulier en ce qui concerne le patient qui est jugé non candidat à une
intervention chirurgicale, cette prise de décision engage également, que ce soit
pour débuter un traitement symptomatique ou éventuellement, si le besoin s’en
faisait sentir et en accord avec l’équipe, le passage à des soins de fin de vie.

Problèmes particuliers
Les nouvelles techniques ont-elles modifié les indications
opératoires ?
Si l’on veut parler des interventions majeures, on peut se rappeler que
l’anévrisme de l’aorte sous-rénale était déjà présenté dans des séries
américaines de patients de 80 ans il y a une vingtaine d’années. Certes, la
chirurgie majeure est possible chez la personne âgée compte tenu des éléments
décrits précédemment.
Si l’on prend l’exemple spécifique de la coelio-chirurgie, cela n’a pas
changé les indications opératoires et, en ce qui concerne la technique, la
personne âgée rassemble toutes les contre-indications. C’est donc une question
de cas particulier qui fait préférer la coelio-chirurgie, même si le peropératoire
est plus difficile à gérer (au plan respiratoire et cardiaque) et que les suites en
sont généralement plus facilitées.

Le patient ayant perdu tout ou partie de ses fonctions


intellectuelles
Si renseigner l’entourage est toujours de mise, il faut, dans ce cas, aller
plus loin et demander à la famille son avis par rapport au traitement envisagé.

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Ceci n’est pas sans toujours poser des problèmes car il faut éviter de
culpabiliser les enfants du patient, parfois âgés eux-aussi, par une décision trop
lourde à prendre. Cette décision peut être prise pour améliorer la qualité de vie
de la personne démente mais également des aidants eux-mêmes, essayant de
conserver au maximum au domicile cette personne âgée, et traumatisés par des
cris voulant exprimer une douleur, ou une agressivité d’un dément déambulant
provoquée par une douleur à la marche. L’intervention chirurgicale est parfois
le seul moyen de conserver le dément au sein de la cellule familiale. Diminuer
la gêne fonctionnelle, supprimer une douleur restent du ressort de la chirurgie,
même chez le patient dément. Pour les confins de la pathologie, il y a une autre
éthique à faire progresser [4].
Le patient porteur d’une maladie d’Alzheimer à son début peut aussi
donner lieu à des problèmes de compréhension. En effet, à ce stade, il ne s’agit
souvent que de troubles de la mémoire. Pourtant, la prise de décision peut être
difficile chez un patient couché niant complètement la gêne fonctionnelle qu’il
éprouvait quelques minutes avant et trouvant indécent de parler d’opération
alors qu’il ne se plaint de rien. Il faut alors aller un peu plus loin dans la
connaissance du patient et savoir demander l’avis du gériatre.

Le patient âgé agressif qui refuse tout, frappe les soignants


(et quelquefois le médecin qui pense arriver à le calmer
plus facilement que les autres)
N’y a-t-il pas d’autres causes que le refus de l’intervention dans cette
agressivité ? La douleur peut en être une mais, surtout, l’angoisse
psychologique faute de pouvoir s’adapter à une situation nouvelle. Enfin, ne
peut-on envisager qu’une prémédication puisse avoir l’effet contraire chez une
personne âgée ?
Il faut donc se garder de juger trop rapidement l’attitude du patient “qui
refuse tout”. Peut-être peut-on le préparer pendant 48 heures, ou simplement
écouter ce qu’il a à dire, supprimer toute médication qui peut l’exciter et
essayer quelques jours après dans de meilleures conditions.

Le patient est confié en urgence pour une affection connue


jugée inopérable en chirurgie réglée
A-t-on le droit de tout tenter alors que le risque est dix fois plus important
et qu’il n’a pas été pris en dehors de l’urgence ? Peut-être faut-il savoir de
temps à autre parler avec le patient et son entourage et décider ensemble de
passer en soins terminaux.
En allant un peu plus loin, il paraît indispensable à chacun, et même au
médecin ou au gériatre qui voit le patient en premier, de garder suffisamment
la tête froide devant une affection chirurgicale aiguë afin de reconnaître le
patient qui est sur le chemin de la mort pour que le simple trajet vers la
chirurgie ne représente pas tout simplement la fin de ce chemin par lui même.
Il faut savoir s’arrêter ou, éventuellement, ne pas commencer.

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Conclusion
A une époque où les médias mènent la chasse entre autres au pourcentage
de décès dans les hôpitaux, et dans les services de chirurgie en particulier, il
n’est pas très simple de tenir de tels propos.
C’est pourtant la description d’une chirurgie authentiquement gériatrique
bien différente du simple fait d’opérer des vieillards. Ce n’est pas une recette
miracle pour opérer toutes les personnes âgées, c’est aller jusqu’à la
connaissance globale et approfondie de chaque patient âgé chirurgical
considéré comme un cas particulier. Cela nécessite l’acceptation de laisser
l’esprit se former à un raisonnement spécifique qui, sur des bases totalement
gériatriques, permet de négliger complètement l’âge réel du patient [5].
Une aide efficace peut être apportée par la présence d’un médecin gériatre
en chirurgie ainsi que par des réunions de synthèse pluridisciplinaires au cours
desquelles médecins et soignants pourront comparer leur vue propre du
problème.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Bussone M. - La chirurgie gériatrique dans : Précis pratique de gériatrie. La Fédération


des médecins omnipraticiens du Québec. Edisem Maloin ed., 1997, 600-609.
[2] Crosby D.L., Rees G.A.D., Seymour D.G. - The ageing surgical patient. John Wiley
and sons eds., 1992.
[3] Morel L., Fantin C., Mortier C., Gros F., Bussone M. - La chirurgie du sujet âgé
dans : Les soins aux personnes âgées. Masson ed., Paris, 1997, 164-172.
[4] Bussonne M., Simonnet J. - Gérontochirurgie. Ethique et pratique médicale. Douin
EPHP ed., 1995, 140-145.
[5] Bussone M. - L’âge, une contre-indication chirurgicale, Editorial. Gazette Médicale,
1990, 97, 10, 9.

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