Texto: Sen1icio Social e Interdiscip/inaridad: El Eiemplo de la Salud Mental

Autor: Eduardo Mourao Vasconcelos. .\G\qG\. •

El presente trabajo es una contribución al ámbito del Servicio Social en general,

tomando como referencia el campo de la salud mental en particular.
La propuesta parte del "paradigma de la desinstitucionalización" como orientador de
nuevas prácticas en salud mental y abre perspectivas de practicas interdisciplinarias y de
valorización del S.S.

Este trabajo se propone:

*sistematizar los principios básicos que orientan ese paradigma
y las áreas envueltas, para poder discutir los diferentes conceptos y propuestas de la
práctica interdisciplinaria y sus presupuestos en el contexto de la denominada cultura
post-moderna.
*a partir del análisis sociológico de las profesiones, del análisis
instuitucional y del abordaje estructural de las políticas sociales, mostrar las barreras,
contradicciones y dificultades de la práctica interdisciplinaria y sus implicaciones para
el S.S.
*a partir del análisis descripto se sugieren algunas
recomendaciones concretas para aquellos interesados en implementar proyectos
interdisciplinarios efectivos en distintas áreas de actuación del S.S.

1- La interdisciplinareidad en el debate actual brasileño.

Existe en Brasil un debate no sistemático acerca del tema, no obstante se pueden
reconocer cuatro líneas centrales: 1- las bases filosóficas y epistemológicas de la
práctica interdisciplinar, 2 - la interdisciplinareidad en tanto propuesta de organización
de la enseñanza e investigación en S.S., 3- las prácticas interdisciplinarias en campos
específicos de actuación del S. S., 4 - las bases filosóficos-políticas del pluralismo en
tanto exigencia de un abordaje democrático de la práctica científica y profesional.

La propuesta del autor es retomar la tercera línea de debate pero sobre un enfoque
diverso y mas amplio mostrando las repercusiones para el conjunto del S.S.: el de las
prácticas profesionales en tanto procesos institucionales haciendo uso de los
instrumentales de la sociología de las profesiones, del análisis de las políticas sociales y
del análisis institucional.

Se retoma de Coutinho algunos principios fundamentales considerados básicos para una

propuesta de concepción democrática interdisciplinaria de praxis científica. Este autor
plantea que el pensamiento moderno (desde los griegos) nos coloco ante el desafio de
buscar una síntesis entre la necesidad de una voluntad colectiva o "proyecto de vocación
hegemónica" (Gramsci)que impide que las múltiples asociaciones de intereses caigan en
la fragmentacion corporativa o particularista, por un lado y la conservación de esa_
multiplicidad, diversidad y pluralismos de sujetos por otro, recordando que donde ese
pluralismo fue negado tuvimos casos de despotismo.
Toma el postulado que no hay ciencia que agote lo real, pues ella es siempre
aproximativa. Alerta de que el pluralismo no significa eclecticismo o relativismo moral,
o sea, la conciliación de puntos de vistas teóricos y éticos inconciliables. Pluralismo, en
este sentido, "es sinónimo de apertura a lo diferente, de respeto por la posición ajena,
considerando que esa posición, al advertir sobre nuestros errores y límites y al ofrecer

1
sugerencias, es necesaria al propio desarrollo de nuestra posición y, de modo general, de
la ciencia".

2- El nuevo paradigma de la desinstitucionalizacion en salud mental y sus

repercusiones "interdisciplinarias".

El autor realiza un recorrido histórico sobre los cambios, en los países occidentales,
que se vienen produciendo en la asistencia psiquiátrica, ubicándolos luego de la
Segunda Guerra mundial. En un primer momento de trató de transformar internamente
el hospital psiquiátrico, siendo expresión de este movimiento las comunidades
terapéuticas, luego revelando sus limitaciones. A partir de los años sesenta, las
propuestas fueron mas radicales, predominantemente desconstruccionistas, que
cuestionaron el propio saber psiquiátrico como un todo en su mandato social en relación
a la locura, se ubica aquí la antipsiquiatría. Paralelamente se desarrolla en Francia y
E.E.U.U propuestas que enfatizan la oferta paralela de servicios externos (ambulatorios
y centros comunitarios de salud mental), se intenta así, limitadamente, el controlar el
carácter hospitalocéntrico del sistema de cuidado hasta entonces.

Para el objetivo del trabajo va a indicar los elementos básicos de lo que se llama
paradigma de la desinstitucionalización, a partir de las experiencias internacionales
conocidas:
a) la psiquiatría democrática italiana propuesta por el Dr. Basaglia, otras
propuestas teóricas de países nórdicos y anglosajoes y los abordajes grupalistas
e institucionalistas en países donde se difundió el psicoanálisis (Francia,
Argentina y Brasil).
b) la experiencia de reforma sanitaria brasileña, de los años ochenta basada en el
sanitarismo.

Respecto a esta última, el autor, va a señalar algunas limitaciones de la concepción

sanitarista:
*estructurales, en la medida que centran las posibilidades de cambio apenas en las
macro estructuras económicas, institucional y política del campo enfocado.
*tecnicistas/burocráticas, como si los técnicos e instrumentos de planeamiento
garantizarían el cambio.
*fordista, en relación a la producción en masa de los servicios (homogeneidad).

c) el abordaje desinstitucionalizante enfatiza el componente de la desconstrucción,

que abarca:
*las estructuras institucionales convencionales y los servicios innovadores que se van
montando, recordando los aspectos de control y normalización;
*el saber psiquiátrico tradicional, la psicopatología en particular y el conocimiento
médico clínico, como un sistema de teorías, normas y prestaciones, tradicionalmente
racionalistas (problema/solución, enfermedad/cura);

El nuevo paradigma, en oposición, coloca su énfasis en la "reinvención de la salud", de

la "existencia-sufrimiento de los pacientes'', en el "sentido de la producción de vida, de
sentido de sociabilidad, la utilización de formas de convivencia dispersa",
complejizando el objeto de conocimiento y la intervención.

d) Ubicar a la salud mental en el campo de la conquista y de la reivindicación de la

ciudadanía. Entendida como ciudadanía "especial" a ser inventada a partir de la
 experiencia de la locura y la sin razón, no pudiendo ser identificada con la
concepción convencional de ciudadanía asociada al individuo racional, libre y
autónomo.

e) La nueva estrategia elige como clientela-blanco prioritaria lo que se denomina

"clientela de ciudadano continuo", identificada por la categoría de psicosis o
neurosis grave, grupo básico que procura la hospitalización psiquiátrica clásica.
La estrategia sanitarista ha estimulado la psiquiatrización de cuestiones sociales,
dejando intacto el aparato hospitalario tradicional.

f) La estrategia intenta movilizar los factores envueltos en el sistema de acción

institucional (para el caso, los trabajadores de la salud) con modelos
organizacionales participativos y/o autogestivos y de dispositivos grupales
institucionalistas.

g) La estrategia intenta transformar las relaciones de poder entre la institución y su

clientela (usuarios y familiares), a traves de formas positivas de participación en
los servicios y el tratamiento, entendidos como sujetos activos del proceso de
reelaboración del sufrimiento y de "reinvención de la vida". Importan los
dispositivos colectivos y grupales de tratamiento.

h) Se intenta que cada servicio o conjunto orgánico de una unidad sanitaria básica
se asuma como referencia para un territorio y su población, por la cual se "hace
responsable". Implicaría generar estrategias de solución en el espacio
comunitario, superando las particiones convencionales.

i) La estrategia propone un cambio cultural profundo en la sociedad, iniciándose

particularmente en los medios masivos de comunicación y en la opinión pública,
intentando no segregar a la locura y aceptando el diálogo con nuestras
dimensiones sombrías e irracionales.

En mi opinión, no tengo dudas que en este nuevo paradigma tendremos necesariamente

que reubicar la cuestión de la interdisciplinaridad, o mas radicalmente, de la
transdisciplinaridad. ¿Cómo podemos visualizar esto, tanto desde el punto de vista
teórico como práctico (a nivel concreto de la asistencia)?

3- El nuevo campo de salud mental y la áreas de saber incluídas.

Se nombran las siguientes disciplinas:

a) filosofía y epistemología
b) psquiatría (comprendiendo la psicopatología y la clínica)
c) psicología
d) psicoanálisis
e) sociología
j) campo de la salud pública
g) campo de las ciencias políticas e "institucionales"

Esta lista puede aumentar si se tiene en cuenta este aspecto en términos de profesiones y
campos aplicados de conocimiento y las posibles combinaciones disciplinarias. Es el
caso del S.S. Como veremos seguidamente, es fundamental introducir esa discusión
directamente sobre el campo de las profesiones, pues los saberes están sedimentados en
instituciones y organizaciones corporativas, y los conflictos socio-institucionales entre
ellas en la práctica asistencial concreta se dan mas directamente en este plano. Antes, de
eso, se toma necesario explicitar mejor lo que se entiende por los diversos conceptos y
propuestas de integración de saberes y profesiones.

4- Conceptos y niveles de práctica interdisciplinaria.

El autor va a proponer una conceptualización propia (a partir de clasificaciones

indicadas por Japiassu, particularmente la de Jantsch), tomando en cuenta los grados
sucesivos de cooperación y coordinación creciente entre las diversas disciplinas.

Multidisciplinaridad: gama de disciplinas que proponemos simultáneamente sin

señalar las relaciones existentes entre ellas. Sistema de un solo nivel, de objetivos
únicos; sin cooperación. Ej. El profesional trabaja aisladamente con una coordinación
apenas administrativa.

Pluridisciplinaridad: se yuxtaponen diversas disciplinas situadas generalmente en el

mismo lugar jerárquico y se agrupan de modo de hacer aparecer las relaciones entre
ellas. Sistema de un solo nivel y de objetivos múltiples; hay cooperación sin
coordinación. Ej. Reuniones clínicas donde se trata el caso particular pero sólo se
intecambia información o donde se diseñan estrategias de intervención particulares entre
los distintos profesionales sin coordinación.

Interdisciplinaridad auxiliar: se utilizan contribuciones de una o mas disciplinas para

el dominio de una disciplina específica ya existente, que se posiciona como campo
receptor y coordinador de las demás. Sistema de dos niveles; coordinación y objetivos
hegemonizados por la disciplina que convoca. Ej. El saber psiquiátrico, como plantea
Castel ( 1987) en su estrategia de modernización para mantenerse hegemónica en el
campo de la salud mental se apropia en forma subordinada de contribuciones de otras
disciplinas: "aggiomamiento psiquiátrico".

Interdisciplinaridad: axiomática común a un grupo de disciplinas conexas, definida

por el nivel jerárquico superior, introduciendo la noción de finalidad, tendiendo (no
necesariamente) a la creación de un campo de saber "autónomo". Sistema de dos niveles
y de objetivos múltiples; coordina el nivel superior, tendencia a la horizontalización de
las relaciones de poder. Exige la identifcación de una problemática común, de las
concepciones políticas y teóricas básicas, se colocan en común los principios y
conceptos fundamentales, esfuerzo por una decodificación recíproca de la significación,
de la divergencias y convergencias de esos conceptos, se genera un aprendizaje mutuo
no por adición.

Transdisciplinaridad: Coordinación de todas las disciplinas e interdisciplinas del

campo sobre la base de una axiomática general compartida; creación de un campo con
autonomía teórica, disciplinar u operativas propias. Sistema de niveles y objetivos

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múltiples; coordinación con vistas a una finalidad común de los sistemas; tendencia a la
horizontalización de las relaciones de poder.
Ej. Campo de la ecología y de la salud mental (como propuesta nueva).

5- Interdisciplinaridad y pos-modernismo.

Se señala aquí una alerta hecha por autores que enfatizan la importancia de las rupturas
realizadas por el pos-modernismo. Para ellos, la búsqueda de integración, de instaurar
formas de unidad y totalidad en un campo de saber múltiple y fragmentado puede
significar restaurar un espíritu identificado con el modernismo de tipo
iluminista/racionalista, que podría proponer el orden de la sociedad según una razón que
se cree capaz de agotar lo real, con riesgo de tornarse totalitario.

Sirve como ej. El higienismo estadounidense aplicado a principios de siglo en donde la

psquiatría amplio su foco hacia la intervención en el espacio social mas amplio a partir
de medidas normalizadoras, eugénicas y racistas.
En los años sesenta la psiquiatría preventiva pretendió colocar el riesgo de la vida del
ciudadano sobre los criterios de los profesionales "psi".

La nueva propuesta no intenta intervenir en la totalidad de la vida social (a diferencia

del higienismo ), pero objetiva la misma clientela que demanda los servicios
tradicionales en salud mental. Intenta comprender la locura como envolviendo toda la
complejidad de la existencia subjetiva y social de cada individuo, intentando reivindicar
la existencia en la diferencia. Se compromete con la revisión de paradigmas que
redujeron a la locura como objeto del saber médico exclusivamente y con la superación
de formas de asistencia segregadoras dentro del sistema público de salud, y que no
respetan la ciudadania.

En este encuadre la cuestión de la complejidad y de la singularidad del fenómeno de la

locura, así como la calidad de los servicios, del respeto a los derechos y el aumento del
poder contractual de los clientes/consumidores/usuarios de los servicios, reciben el
mismo énfasis reivindicado por la llamada cultura pos-moderna.

La propuesta de interdisciplinaridad, reconoce la necesidad de miradas diferenciadas

para un mismo objeto, no pudiendo prescindir de la especialización. Rescata del pos-
modernismo algunas cuestiones, lo que no significa tomar una postura liberal en el
campo de la salud mental. En la amplitud propia de la salud pública tiene que haber un
tipo de control social democrático, sosteniendo los principios clásicos de las políticas
sociales progresistas: equidad, efectividad, justicia social, calidad, participación, etc.

Se debe sostener una razón comunicativa y dialogal que sustente la convivencia

humana. Otro elemento común al pensamiento pos-moderno es que el enfoque de la
desinstitucionalización implica un fuerte componente teórico-práctico de
deconstrucción de la teoría y la asistencia.

6- Profesionalismo, barreras y límites en la práctica interdisciplinaria.

La investigación de los conflictos y los procesos de poder en las prácticas

interdisciplinarias queda mucho mas clara si la colocamaos en el campo de las
profesiones y sus instituciones.
El profesionalismo es tomado de la corriente anglosajona de la sociología de las
profesiones; este profesionalismo se entiende en este trabajo con la inclusión de cuatro
puntos básicos:
a) proceso de inserción histórica en la división social y técnica del trabajo y de la
constitución de saberes en tanto estrategias de poder.
Inserción en el mercado de trabajo de la profesiones con producción de verdades
y rituales de poder, mostrando su eficacia y legitimándose delante de la
sociedad.
b) mandato social en un campo especifico. La formalización de las profesiones,
reconoce una serie de reivindicaciones y un saber de competencia exclusivo. El
Estado atribuye un mandato social a las profesiones para tomar decisiones, se
cristaliza así un escenario específico de división social y técnica del trabajo. En
las democracias modernas este proceso se formaliza en las esferas legislativas,
por medio de legislaciones profesionales y asistenciales, pero este mandato
social sufrirá la influencia de la forma en que se estructuren las políticas
sociales.
c) Institucionalización de organizaciones corporativas. Los sindicatos,
asociaciones y consejos establecen continuamente fronteras de saber y
competencia con las otras profesiones.
d) Cultura profesional. En cada sociedad o país, cada grupo o subgrupo profesional
tiende a ir asumiendo un conjunto de valores culturales imaginarios e
identidades sociales específicas, con la sociedad mas amplia y con la vida
política.

La propuesta de interdisciplinariedad convive en la práctica con una "sombra" de un

conjunto de estrategias de saber/poder, de competencia intra e intercorporativa y de
procesos institucionales y socioculturales muy fuertes, que imponen barreras profundas
al intercambio de saberes y a prácticas interprofesionales, colaborativas y fexibles.

Se indican ejemplos de esas relaciones. En Brasil puede ilustrar el caso reciente de la

"pelea" de los Consejos de Psicología con los de S.S. por la exclusividad en el área de
terapia de familia. Este tipo de competición se da también dentro de una misma
profesión, entre grupos de orientación teórico-técnica diferentes. Además de eso, las
corporaciones, en nombre del prestigio de la clase, de principios éticos de respeto entre
profesionales y de coleguismo, tienden a esconder los errores de sus afiliados, como en
el ej. extremo y conocido de varios médicos que trabajaban en la tortura durante la
dictadura militar y que no fueron punidos por los respectivos Consejos de Medicina.
También, las corporaciones en general tienden a ser complacientes para con las
empresas y organizaciones de equipamientos y servicios.

Un ejemplo de agente subordinado (según la terminología de Albuquerque) es el poder

central que ejerce la psiquiatría en el campo de la salud mental, apoyada en el
detrimento de otras profesiones que participan en el mismo campo.

Las categorías y grupos profesionales construyen identidades compactas que "filtran"

los estímulos que reciben del ambiente, estableciendo rituales de verdad y patrones de
competencia, los que dan seguridad y estatus a los profesionales. Ante la emergencia de
nuevos paradigmas la percepción de los profesionales es vivenciada como un "quiebre"
en esa seguridad. Se ve amenazada así la seguridad, el estatus adquirido y los intereses
económicos envueltos. Así, la tendencia mas inmediata y frecuente es la de crear
defensas muy fuertes al cambio.

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7- Prácticas interdisciplinarias en salud mental y estructura de las políticas sociales.

A pesar de la tendencia a la estabilidad de las estructuras del profesionalismo, la

relación entre las profesiones viene sufriendo modificaciones con el nuevo énfasis en el
desenvolvimiento de estrategias comunitarias de servicios sociales personales y en salud
mental en el plano internacional, revelando algunos aspectos interesantes en la relación
entre los mandatos sociales de las profesiones y la estructura de las políticas sociales.
Existen algunos conflictos que se dan entre dos líneas que componen los programas de
salud mental, esas dos líneas son la salud y la asistencia social. El pasaje y la
integración de servicios y responsabilidades entre esas dos estructuras genera
competición interprofesional y verdaderos "agujeros negros" en la asistencia,
implicando burocratización, negligencia y un juego interminable de competencias. El
pasaje como intento de resolución de conflictos del área de salud al área social, en los
países con bajo nivel de asistencia social pública, es acompañado casi siempre de
negligencia social, y los profesionales de salud mental tienden tradicionalmente a
lavarse las manos diciendo que el problema no es de ellos, entregando un enorme
desafia al S.S., que generalmente cuenta con un reducido poder institucional y con
pocas alternativas concretas de implementación de un tipo mas complejo de servicios,
con serias implicaciones para la efectividad de la propuesta de desinstitucionalización y
para la oferta de un cuidado integral del usuario y su familia.

En el plano internacional esta cuestión se encaminó de distintas maneras.

Para el caso de la psiquiatría democrática italiana, que prácticamente superó la
tradicional desintegración entre las dos líneas de servicio, se ubicaron todos los
servicios sociales para la clientela de salud mental sobre la responsabilidad directa del
distrito sanitario, lo que implicó que fueran supervisados por los psiquiatras. Lo
contrario ocurrió en Suecia donde el proceso de desinstitucionalización, con fuerte
tradición y enraizamiento de los servicios sociales personales de base social y
comunitaria; en este caso se absorbió la clientela de salud mental en el conjunto de
asistencia a los ciudadanos con alguna forma de dependencia, como los deficientes,
gerontes y enfermos crónicos. Los psiquiatras continuaron con su hegemonía solo en la
dirección de los servicios de emergencia psiquiátrica, pues para la clientela de servicios
comunitarios los médicos prestan servicios puntuales volviendo su posición mas
conservadora. En Inglaterra se puede indicar un caso intermedio, país con fuerte
tradición en servicios sociales personales, la asistencia de base domiciliaria tiende a
quedar bajo la responsabilidad del S.S. , cuyo mandato social alcanza inclusive tareas
que hoy en Brasil son atribuciones de los médicos.

En los países en donde esta división de responsabilidades por la asistencia se ha

implementado, particularmente en Europa del norte, Estados Unidos y Canadá, el
problema ha sido enfrentado por la creación de un nuevo servicio, que constituye al
mismo tiempo un nuevo dispositivo institucional y profesional, el case management. En
este sistema cada cliente tiene un profesional de referencia responsable por la aplicación
de los recursos financieros y de trazar y acompañar el plano asistencial global del
cliente, teniendo que buscar integrar y negociar con los diversos servicios e
instituciones de salud, de salud mental y asistencia social a partir de un planeamiento
dado. Este dispositivo es campo privilegiado de prácticas interdisciplinarias y en
algunos países con fuerte tradición del S. S., los asistentes sociales han tenido un papel
prominente.
Otro aspecto importante se refiere a la crisis actual del Estado y a las políticas de ajuste
neoliberal. Para que los profesionales puedan adherir a propuestas de cambios en el
proceso de disistitucionalización y a través de prácticas interdisciplinarias, es necesario
un mínimo de reciprocidad en términos de salarios dignos, mejores condiciones de
trabajo, jornadas de trabajo que eviten el multiempleo excesivo que impide el
compromiso con el trabajo y la inversión en entrenamiento y supervisión. En Brasil la
experiencia viene demostrando que la implementación efectiva de la reforma depende
de los "pactos políticos y sociales locales" en los cuales los gobiernos municipales y la
sociedad civil local debe posicionarse en torno de las banderas de priorizar la inversión
social y la reforma psiquiátrica.

Las propuestas de prácticas interdisciplinarias no pueden ser concebidas y analizadas

sin la concebida consideración de estas estructuras históricas e institucionales
extremadamente complejas y poderosas, que poseen una dinámica propia y tienden a
resistir los procesos de cambio técnico, social y político, por lo menos en el corto y el
mediano plazo.

8- Recomendaciones para la implementación de prácticas interdisciplinarias.

a) Se estima necesaria una urgente la discusión de las legislaciones profesionales y

del sistema de salud, así como los estatutos del servicio específico del sistema de
salud mental, en el sentido de descubrir brechas que posibiliten distribuir mejor
las responsabilidades legales por la asistencia, posibilitando así flexibilizar los
mandatos sociales. Es preciso crear bases jurídicas "preventivas" que sustenten
los procesos de democratización de los equipos interdisciplinarios.
b) Selección de los profesionales. Es esencial reclutar profesionales identificados
políticamente con el proyecto asistencial innovador y que posean flexibilidad y
competencia para trabajar con la nueva propuesta.
c) Es fundamental crear una voluntad política lo más consensuada posible entre los
trabajadores del equipo en torno a un proyecto teórico, político y asistencial.
Este proyecto político y asistencial es fundamental para crear señales de
orientación y valoración del trabajo.
d) En las relaciones institucionales del servicio es fundamental una estructura
democrática, mecanismo de discusión y decisiones horizontales que estimulen la
negociación constante.
e) Es importante crear dispositivos grupales e institucionales que estimulen la
disponibilidad para analizar y romper las defensas corporativas, donde cada
profesional pueda reconocer y exponer sus fragilidades, parcialidades y límites.
La supervisión tiene un papel fundamental en la implementación de la
interdisciplinaridad y en la democratización de los equipos. Se indicarán cuatro
tipos de supervisión: ·
*clín;ca
*admh1;straüva
*institucional
*soporte personal. Estos dos últimos deben ser realizados eq forma conjunta
para evitar el riesgo del politicismo y del subjetivismo.
j) Es importante crear y negociar dispositivos de defensa y de autonomía relativa
dentro del sen1;cio.
g) Es importante la relación entre la enseiíanza e investigación en los nuevos
servicios. La presencia de los estudiantes significa un elemento importante de
crítica constante del servicio.