Síndrome de Cushing:

Diagnostico y Tratamiento
Celso E. Gomez-Sanchez, M.D., F.A.C.P.,
F.A.H.A.
Profesor de Medicina, Universidad de
Mississippi, Jackson, MS
 Definición
• Harvey Cushing describió un desorden
caracterizado por obesidad central, hipertensión
arterial, debilidad muscular proximal, diabetes
mellitus, oligomenorrea, hirsutismo, atrofia de
la piel y equimosis.
• Inicialmente se sabia que dicho síndrome
ocurría con cáncer de la adrenal, pero el
describió que el síndrome podría ser producido
por un adenoma basófilo de la pituitaria.
• Cuando es causado por un adenoma pituitario
se llama enfermedad de Cushing.
Minnie G: una paciente
con el sindrome de
Cushing. (From Cushing
H. The pituitary body
and its disorders.
Philadelphia: J.B.
Lippincott; 1912;
 Definición
• El síndrome de Cushing se debe al efecto
inapropiado y prolongado de la exposición a
glucocorticoides.
• La forma mas común es debido a efectos
iatrogénicos con la administración de
corticosteroides para el tratamiento de una
variedad de desordenes.
Prevalencia del Cushing Endógeno
• La prevalencia es aproximadamente 75 casos
por millón de personas.
• El problema es que muchos de los síntomas y
signos son comunes con el aumento tremendo
de la obesidad en la población.
• La posibilidad que un paciente obeso con
diabetes, hiperlipidemia e hipertensión tenga un
síndrome de Cushing es alrededor de 1 en 500.
Aunque casos mas sutiles pueden ser mayor que
esta cifra.
 Causas de Cushing
• DEPENDIENTE DE ACTH
Secrecion excesiva de ACTH de la Pituitaria
Enfermedad de Cushing 60-70%
Tumores secretando CRF (raro)
Secrecion excesiva de ACTH no-pituitaria
Sindrome ectopico 5-10%
• INDEPENDIENTE A ACTH
Tumor unilateral adrenal
Adenoma 10-15%
Carcinoma 1-1.5%
Compromiso bilateral de la adrenal
Nodulos primarios pigmentados
Displasia adrenocortical (raro)
Hiperplasia macronodular
 Diagnostico Clinico
• La diferenciación de la obesidad central que
frecuentemente se presenta en obesos de edad
media y el síndrome de Cushing se sospecha con
hallazgos físicos que muestran efectos
catabólicos de los esteroides.
• Atrofia de la piel, debilidad muscular proximal,
equimosis, osteoporosis, estrías violáceas o
rojizas de mas de 1 cm sugieren que no es una
obesidad simple con diabetes tipo 2,
hiperlipidemia e hipertensión pero es causado
por exceso de cortisol.
 Medida del grosor de la piel.

Loriaux DL. N Engl J Med 2017;376:1451-1459

Grosor de menos de 2 mm es anormal

Comparación del grosor de la piel en pacientes con Cushing y otras
condiciones que pueden semejar al Síndrome de Cushing

Loriaux DL. N Engl J Med 2017;376:1451-1459

 Condiciones asociadas con
hipercortisolismo que no es Cushing
• Con hallazgos similares a Cushing
Embarazo
Depresión y otras condiciones psiquiátricas
Alcoholismo
Obesidad mórbida
Diabetes mellitus pobremente controlada
Resistencia a glucocorticoides
• Sin características de Cushing
Stress severo
Malnutrición, anorexia nervosa
Exceso de ejercicio crónico
Amenorrea hipotalámica
Exceso de CBG
 Quien debe ser estudiado
• Descartar que el paciente esta tomando
corticosteroides crónicos.
• Pacientes con rasgos inusuales para la edad
(osteoporosis, hipertensión).
• Pacientes con rasgos que sugieren un Cushing,
pero usando aquellos que son mas predecibles.
• Niños que aumentan de peso y su porcentaje de
crecimiento esta disminuyendo.
• Pacientes con incidentaloma adrenal.
 Regulación
de la
secreción de
Cortisol (Axis
HPA)
 Exámenes iniciales
• Medición de cortisol libre urinario de 24
horas (dos o mas medidas)
• Cortisol salivar cerca a medianoche (dos
medidas)
• Test de supresión con dexametasona (1 mg)
administrado cerca de media noche y el
cortisol colectado a la 08:00AM.
• Test mas prolongado de supresión con
dexametasona (2 mg/día por 48 horas)
 Excluir glucocorticoides exogenos

Sospecha clinica y examenes

Cortisol libre urinario Dexametasona 1 mg cortisol en saliva

(>2 elevado) tarde de noche tarde de noche(>2 tests)
Considerar problemas de cada test en situaciones especiales
Usar 2mg Dex por 48 horas

RESULTADO ANORMAL NORMAL (poco probable)

Descartar causas fisiologicas de hipercortisolismo

Usar mas de un test de los descritos arriba

Resultados discrepantes Anormales Normales

(intensificar los estudios) Sindrome de Cushing poco probable
Cortisol Libre Urinario

Invitti et al for Italian Soc Endo JCEM 1999

 ACTH

Invitti et al for Italian Soc Endo JCEM 1999

Comparacion del cortisol en saliva vs libre en la
orina
CORTISOL EN SALIVA A MEDIA NOCHE

Putignano et al JCEM 88:4153, 2003

TESTS PARA ENFERMEDAD DE CUSHING
 Cushing ACTH-independiente
• Tumores unilaterales en alrededor del 90%, la
mayoría son adenomas, pero 2 en 10 son
carcinomas.
• En niños jóvenes, las causas adrenal son
como el 65% de casos.
• Aproximadamente 15-20% del síndrome de
Cushing endógeno.
• En 10% de Cushing ACTH-independiente es
secundario a lesiones bilaterales.
 Maximal Ratio of Corticotrophin in Inferior Petrosal Sinus Plasma to Corticotrophin in
Peripheral Plasma in Patients with Cushing’s Syndrome, Ectopic Corticotropin Secretion, or
Adrenal Disease.

Loriaux DL. N Engl J Med 2017;376:1451-1459

 TRATAMIENTO
• El tratamiento depende de la etiologia.
• La enfermedad de Cushing debido a un
adenoma pituitario, el tratamiento es una
hipofisectomia transesfenoidal.
• Adenomas de la adrenal, con adrenalectomia de
la localizacion del adenoma.
• Ectopico. Tratamiento quirurgico despues de
localizar el tumor responsible.
• En ciertas situaciones, adrenalectomia bilateral
es necesaria.
Resultados Quirurgicos
 TRATAMIENTO MEDICO
• El tratamiento medico se necesita en varias
situaciones.
-Síndrome muy severo que se necesita
mejorar antes de la cirugía.
-Cirugía pituitaria que no logra curar el
síndrome usualmente debido a tumor muy
grande que no se pudo resecar
completamente.
-Síndrome ectópico si no se encuentra el
tumor o hay metástasis que no se pueden
resecar.
Tratamiento con inhibidores de
esteroidogenesis

Aprobados para uso

Gleseriu & Castinetti
 TRATAMIENTO MEDICO
• Inhibicion de la secrecion de ACTH:
Pasireotide
Carbergoline
• Antagonismo del receptor de glucocorticoides.
Mifepristone
• Inhibidores de esteroidogenesis.
Ketoconazone
Metyrapone
Mitotane
Etomidate