POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa/NIM : Ayu Ramadhanty Risky Devita/P07120116008

Putri Aisyah/P0712011021
Tempat praktek : Bangsal Nusa Indah III RSUD Sleman
Tanggal : 25 Juni 2018

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. Y
Tanggal lahir : 21 Juni 218
Nama ayah/ibu : Tn. T/ Ny. Y
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ayah : SMK
Pekerjaan ibu : Swasta
Pendidikan ibu : SMP
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

BBLR, BB lahir 2150 gram BB saat ini 2020 gram, bayi belum bisa mencari puting susu, suhu
pasien tidak stabil,
III. RIWAYAT KELAHIRAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Jumlah kunjungan : rutin, lebih dari 10 kali
2. Natal
Awal Persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan : perdarahan kala II 150 cc, kala III 50 cc, jumlah 200 cc
Terapi yang diberikan :-
Cara melahirkan : ( ) pervaginan ( v ) Caesar
( ) lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( v ) rumah sakit
3. Postnatal
Usaha napas ( ) dengan bantuan ( v ) tanpa bantuan
Kebutuhan Resusitasi
 Skor Apgar : 7/9
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus: injeksi vitamin K, salep mata gentamicin
Interaksi orang tua dan bayi ( ) ada ( v ) tidak ada
Trauma lahir
Keluarnya urin/BAB ( ) ada ( v ) tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: CM, HR 140 x/menit, RR 40 x/menit, T
36̊Ccapilary refill <2 detik

IV. RIWAYAT KELUARGA

GENOGRAM

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi:
2. Hubungan orang tua dengan bayi :
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan PV Imunisasi lengkap

4. Lingkungan Rumah :
5. Problema sosial yang penting :

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : BBLR CB KMK SC atas indikasi Ibu PEB, feeding problem
2. Tindakan Operasi : tidak ada
3. Status nutrisi
BB bayi saat ini : Bayi minum :
Hari ini sudah dapat minum dengan menetek. Muntah : tidak muntah
4. Status cairan :
5. Obat-obatan : Injeksi ampicilin 2x110 mg
Injeksi gentamicin 1x11 mg\
6. Aktivitas :

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :

Perawatan kebersihan diri :

8. Hasil Laboratorium
RDW CV 16,8% (11,5~14,5 %)
Basofil 1,4% (0~1 %)
Monosit 17,8% (4~8 %)
9. Pemeriksaan Penunjang:

10. Lain-lain:

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : CM
Kesadaran : CM
Tanda vital : Nadi : 140 x/menit Suhu : 36,1̊C
RR : 44 x/menit

Saat lahir Saat ini

1. berat badan (gram) 2150 gram
2. Panjang badan 45 cm
3. Lingkar Kepala 32 cm

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung

b. Sutura Sagitalis
( v ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( v ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput succudaneum ( ) Chepalohematome
4. Mata
( v ) Bersih ( ) Sekresi,……
5. THT
a. Telinga
( v ) Normal ( ) abnormal
 b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) kembung
b. Lingkar perut :
c. Liver : (√) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi ( ) Derajad 1 ( ) Derajad 2 ( ) Derajad 3
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. suara napas : ( v ) Sama Kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( v ) bersih ( ) Ronkhii ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi napas
( v ) terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan jumlah : x/mnt
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : x/mnt
( ) ventilasi assisted CPAP

9. Jantung
a. ( v ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 136 x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan

10. Ekstremitas
( v ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( v ) simetris ( ) Asimetris

11. Umbilikus :
12. Genital : ada lubang vagina, ada lubang uretra
13. Anus : anus paten
14. Spina :
15. Kulit : baik, akral hangat
Warna : pink kemerahan
16. Suhu
a. Lingkungan :
b. Suhu kulit : 36,1̊C

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF

1. Kemandirian dan bergaul :

2. Motorik halus:

3. Kognitif dan bahasa :

4. Motorik kasar :

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

X. ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
BBLR KMK Termoregulasi tidak Kontrol suhu imatur dan
BB lahir 2150 gram, BB saat ini 2020 gram efektif berkurangnya lemak
Suhu: 36,1̊C tubuh subkutan
BBLR KMK Risiko defisit nutrisi Ketidakmampuan
BB lahir 2150 gram, BB saat ini 2020 gram mengingesti nutrien
Tidak ada refleks rooting karena imaturitas
HR: 140 x/menit
RR: 44 x/menit
Suhu: 36,1̊C
Terpasang infus Ka en 1B 11 cc/jam di tangan Risiko infeksi Tindakan invasif
kanan pasien
Terpasang diapers
HR: 140 x/menit
RR: 44 x/menit
Suhu: 36,1̊C

Prioritas masalah:
1. Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu imatur d.d suhu tubuh fluktuatif. (SDKI
D.0149)
2. Risiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengingesti nutrien karena imaturitas. (SDKI
D.0032)
3. Risiko infeksi b.d tindakan invasif. (SDKI D.0142)
 PROSES PERAWATAN

NAMA KLIEN : By. Ny. Y

RUANG : Perinatologi Nusa Indah III RSUD Sleman
DIAGNOSA MEDIS : BBLR CB KMK SC atas indikasi Ibu PEB, feeding problem
DIAGNOSIS TUJUAN DAN
NO TGL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
/MASALAH
KOLABORATIF
Termoregulasi Setelah dilakukan 1. Observasi suhu aksila 2 jam sekali 1. Mengontrol kenaikan dan penurunan
tidak efektif b.d tindakan keperawatan 2. Berikan lingkungan yang nyaman suhu tubuh
kontrol suhu selama 3x24 jam 3. Edukasi tentang penyebab, cara 2. Lingkungan yang nyaman dapat
imatur d.d suhu diharapkan pasien akan mengatasi, dan mencegah gangguan meningkatkan kualitas istirahat
mempertahankan suhu termoregulasi 3. Meningkatkan pemahaman keluarga
tubuh fluktuatif.
tubuh yang stabil dengan 4. Kolaborasi dengan dokter untuk mengenai kondisi pasien dan terapi
kriteria hasil: meletakkan bayi dalam penghangat yang diberikan
Risiko defisit Suhu aksila pasien dalam radiasi 4. Mempertahankan kestabilan suhu
nutrisi b.d kisaran normal 36,5̊C- tubuh
ketidakmampuan 37,5̊C
mengingesti
nutrien karena Setelah dilakukan
imaturitas. tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
Risiko infeksi diharapkan
b.d tindakan
invasif.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx.Keperawatan/Masalah
Implementasi Evaluasi
Dx Kolaborasi