UNIT KERJA : PUSKESMAS DANAU PANGGANG

KECAMATAN : DANAU PANGGANG

KAB / KOTA : HULU SUNGAI UTARA

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

No. 441.7 / / PKM-DP / 2014

Bendaharawan Khusus Penerima (Pembantu Pemegang Kas) Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara telah
menerima uang sebesar Rp.

Dari
Nama : Muhammad Zainiansyah
Alamat : Puskesmas Danau Panggang
Buat Pembayaran : Setoran Hasil Pelayanan Kesehatan
KSA (Kartu Sehat Amuntai) dan Jampersal
Hasil Bulan : Juni 2014

Dengan Hasil Rincian sebagai berikut :

No Uraian Penerimaan Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

A RAWAT JALAN 0

B TINDAKAN GAWAT DARURAT 0

C TINDAKAN POLI GIGI 0

D TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA 0

E RAWAT INAP 0

* Bulan Juni 2014 175,000

F PERTOLONGAN PERSALINAN & KB 0

1. Bulan Juni 1014 18,800,000

G RUJUKAN 0

1. Biaya Ambulance 0

TOTAL 18,975,000

Amuntai, 01 Oktober 2014

Uang tersebut diterima tanggal :
Bendaharawan Khusus Penerima Yang Menyetor
Dinas Kesehatan Kab. HSU

NAPISAH Muhammad Zainiansyah

NIP. 19781226 200701 2 011 NIP. 19860225 200904 1 001
ungai Utara telah
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA KSA (KARTU SEHAT AMUNTAI)

PUSKESMAS : DANAU PANGGANG

PELAYANAN : RAWAT JALAN
BULAN : Juni 2014
UANG SEJUMLAH Rp 175,000 (Seratus tuju puluh lima ribu rupiah)
KEMUDIAN 10% UNTUK DINKES Rp 17,500 (Tujuh belas ribu lima ratus rupiah)
DAN PAJAK GOLONGAN Rp 1,575 (Seribu lima ratus tujuh puluh lima rupiah)
JADI JUMLAH TOTAL PENGEMBALIAN ADALAH Rp 155,925 (Seratus lima puluh lima ribu sembilan ratus dua puluh lima rupiah)

JUMLAH UANG PPH 21 JUMLAH DITERIMA

No NAMA PETUGAS URAIAN TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 dr. Chusnul Aini JASA MEDIS Rp 31,500 Rp 1,575 Rp 29,925
NIP. 19801018 200904 2 003

2 Rya Listiawati JASA PARAMEDIS Rp 94,500 Rp - Rp 94,500

NIP. 19860722 201001 2 015

3 Muhammad Zainiansyah JASA Rp 31,500 Rp - Rp 31,500

NIP. 19860225 200804 1 001 ADMINISTRASI

TOTAL PENGEMBALIAN Rp 157,500 Rp 1,575 Rp 155,925

Danau Panggang, 20 Agustus 2014

Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang
dr. Chusnul Aini
NIP. 19801018 200904 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL

PUSKESMAS : DANAU PANGGANG

PELAYANAN : PERSALINAN
BULAN : JUNI 2014
UANG SEJUMLAH Rp 18,800,000 (Delapan belas juta delapan ratus ribu rupiah)
KEMUDIAN 5% UNTUK DINKES HSU Rp 940,000 DAN PAJAK GOLONGAN PNS Rp 66,875
JADI JUMLAH UANG PENGEMBALIAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG ADALAH :
Rp 17,793,125 (Tujuh belas juta tujuh ratus sembilan puluh tiga ribu seratus dua
puluh lima rupiah)

JUMLAH
No NAMA PETUGAS URAIAN JUMLAH UANG PPH 21
DITERIMA
1 dr. Chusnul Aini PIMPINAN Rp 235,000 Rp 11,750 Rp 223,250
NIP. 19801018 200904 2 003 PUSKESMAS

2 Rose Irma Yanti BIDAN Rp 235,000 Rp - Rp 235,000

NIP. 19890501 201101 2 007 KOORDINATOR

3 Hj. Sumiati JASA BIDAN Rp 16,920,000 Rp 55,125 Rp 16,864,875

NIP. 19770519 200604 2 025

4 Muhammad Zainiansyah ADMINISTRASI Rp 470,000 Rp - Rp 470,000

NIP. 19860225 200804 1 001

TOTAL PENGEMBALIAN Rp 17,860,000 Rp 66,875 Rp 17,793,125

Amuntai, 01 Oktober 2014

Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
ABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
AWAT INAP DANAU PANGGANG
Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

AN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL

TANDA
TANGAN
1..............

2.............

3.............

4..............
 No. BK
Tgl

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

UANG SEJUMLAH : Rp 16,864,875

TERBILANG : Enam belas juta delapan ratus enam puluh empat ribu delapan ratus tujuh
puluh lima rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Bidan Persalinan Jampersal Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Bulan Juni 2014

Lunas Dibayar Tgl :

Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang,
Danau Panggang Yang Menerima

Ria Listiawati Alpisah

NIP. 19860722 201001 2 015 NIP. 19670722 198902 2 002

Setuju Dibayar :
Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
 No. BK
Tgl

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

UANG SEJUMLAH : Rp 223,250

TERBILANG : Dua ratus dua puluh tiga ribu dua ratus lima puluh rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Pimpinan selaku Penanggung Jawab Puskesmas Danau Panggang
Bulan Juni 2014

Lunas Dibayar Tgl :

Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang,
Danau Panggang Yang Menerima

Ria Listiawati dr. Chusnul Aini

NIP. 19860722 201001 2 015 NIP. 19801018 200904 2 003

Setuju Dibayar :
Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
 No. BK
Tgl

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

UANG SEJUMLAH : Rp 235,000

TERBILANG : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Koordinator Persalinan Jampersal Puskesmas Danau Panggang

Bulan Juni 2014

Lunas Dibayar Tgl :

Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang,
Danau Panggang Yang Menerima

Ria Listiawati Rose Irma Niarti, Am.Keb

NIP. 19860722 201001 2 015 NIP. 19890501 201101 2 007

Setuju Dibayar :
Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
 No. BK
Tgl

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

UANG SEJUMLAH : Rp 470,000

TERBILANG : Empat ratus tujuh puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Administrasi Persalinan Jampersal Puskesmas Danau Panggang

Bulan Juni 2014

Lunas Dibayar Tgl :

Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang,
Danau Panggang Yang Menerima

Ria Listiawati Muhammad Zainiansyah

NIP. 19860722 201001 2 015 NIP. 19860225 200804 1 001

Setuju Dibayar :
Pimpinan Puskesmas
 Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
 :
:

nap Danau Panggang

empat ribu delapan ratus tujuh

Rawat Inap Danau Panggang

Menerima

h
670722 198902 2 002
 :
:

nap Danau Panggang

a puluh rupiah

skesmas Danau Panggang

Menerima

usnul Aini
801018 200904 2 003
 :
:

nap Danau Panggang

esmas Danau Panggang

ma Niarti, Am.Keb
890501 201101 2 007
 :
:

nap Danau Panggang

esmas Danau Panggang

mmad Zainiansyah
860225 200804 1 001
 TANDA TERIMA PERSALINAN JAMPERSAL
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

JASA PELAYANAN : ADMINISTRASI

BULAN : JUNI 2014

JUMLAH DI
NO NAMA URAIAN TERIMA
1 Maryani Olfah, Amd.AK Pengelola Jampersal Puskesmas Rp 235,000
NIP. 19871212 201001 2 012

2 Muhammad Zainiansyah, AMK Bendahara Penerimaan Rp 176,250

NIP. 19860225 200804 1 001 Puskesmas

3 Ria Listiawati, AMK Bendahara Pengeluaran Rp 58,750

NIP. 19860225 200804 1 001 Puskesmas

JUMLAH Rp 470,000

Danau Panggang,
Mengetahui,

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
TANDA TANGAN
 DAFTAR NAMA BIDAN PENOLONG PERSALINAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG
BULAN JUNI 2014

BIAYA PELAYANAN
NO NAMA/NIP GOL/RUANG PERSALINAN JUMLAH PAJAK (5%)
ANC PNC PRA RUJUKAN KB
NORMAL EMERGENSI
1 Hj. Sumiati PENGATUR / II C Rp 360,000 Rp 360,000 Rp - Rp 2,700,000 Rp - Rp - Rp 3,420,000 Rp -
NIP. 19770619 200604 2 025
2 Hj. Norlena, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 337,500 Rp 360,000 Rp - Rp - Rp 450,000 Rp 1,147,500 Rp -
NIP. 19730223 200604 2 009
3 ALPISAH PENATA TK. I/IIID Rp 517,500 Rp 585,000 Rp 2,700,000 Rp 1,350,000 Rp - Rp - Rp 5,152,500 Rp 55,125
NIP. 19670722 198902 2 002
4 Fitri Yani, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 247,500 Rp 270,000 Rp 1,080,000 Rp 675,000 Rp - Rp - Rp 2,272,500 Rp -
NIP. 19860613 200904 2 001
5 Rahmina Ajizah PENATA TK. I/IIID Rp 90,000 Rp 67,500 Rp - Rp 675,000 Rp 225,000 Rp - Rp 1,057,500 Rp -
NIP.
6 Afida Nur Aini Bidan PTT Rp 90,000 Rp 90,000 Rp - Rp 675,000 Rp - Rp - Rp 855,000 Rp -
NRPTT.
7 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 1,080,000 Rp 675,000 Rp - Rp 2,295,000 Rp -
NIP. 19770515 200501 2 017
8 Yurnida, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 540,000 Rp - Rp - Rp - Rp 720,000 Rp -
NIP. 19760202 200604 2 028

JUMLAH Rp 2,002,500 Rp 2,092,500 Rp 5,400,000 Rp 6,750,000 Rp 675,000 Rp - Rp 16,920,000 Rp 55,125

Keterangan
* Biaya pelayanan setelah dipotong 5% dinkes dan 5% Puskesmas.

Amuntai, 01 Oktober 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Bidan Yang Menerima
dr. Chusnul Aini Alpisah
NIP. 19801018 200904 2 003 NIP. 19670722 198902 2 002
 JUMLAH TANDA
DITERIMA TANGAN

Rp 3,420,000

Rp 1,147,500

Rp 5,097,375

Rp 2,272,500

Rp 1,057,500

Rp 855,000

Rp 2,295,000

Rp 720,000

Rp 16,864,875
 DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
BULAN JUNI 2014

Jumlah
ANC PNC Tindakan Jumlah
No Nama / NIP Nama Pasien Partus (Rp) Pot. Pajak Diterima
(Rp) (Rp) Pra Rujukan (Rp)
(Rp)
1 Hj. Sumiati Isnawati 90,000 675,000 90,000 - 3,420,000 - 3,420,000
NIP. 19770619 200604 2 025 Parida Susanti 90,000 675,000 90,000 -
Saniah 90,000 675,000 90,000 -
Idah 90,000 675,000 90,000 -

2 Hj. Norlena, Am.Keb Marlina 90,000 - 90,000 112,500 1,147,500 - 1,147,500

NIP. 19730223 200604 2 009 Istiqamah 90,000 - 90,000 112,500
Syariah 90,000 - 90,000 112,500
Shinta 67,500 - 90,000 112,500

3 ALPISAH Norlatifah 90,000 675,000 45,000 - 5,152,500 55,125 5,097,375

NIP. 19670722 198902 2 002 Arbainah 90,000 675,000 90,000 -
Herlina 90,000 540,000 90,000 -
Salatiah 67,500 540,000 90,000 -
Siti - 540,000 90,000 -
Fatmah 90,000 540,000 90,000 -
Raudah 90,000 540,000 90,000 -

4 Fitri Yani, Am.Keb Rafi'ah 67,500 675,000 90,000 - 2,272,500 2,272,500

NIP. 19860613 200904 2 001 Norhasanah 90,000 540,000 90,000 -
 Jumlah
ANC PNC Tindakan Jumlah
No Nama / NIP Nama Pasien Partus (Rp) Pot. Pajak Diterima
(Rp) (Rp) Pra Rujukan (Rp)
(Rp)
Muza 90,000 540,000 90,000 -

5 Rahmina Ajizah Norhasanah 90,000 675,000 67,500 225,000 1,057,500 1,057,500

NIP.

6 Afida Nur Aini Kamariah 90,000 675,000 90,000 - 855,000 855,000

NRPTT.

7 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb Wahdah 90,000 540,000 90,000 - 2,295,000 2,295,000
NIP. 19770515 200501 2 017 Ida 90,000 540,000 90,000 -
Ernawati 90,000 675,000 90,000 -

8 Yurnida, Am.Keb Idah 90,000 540,000 90,000 - 720,000 720,000

NIP. 19760202 200604 2 028

J U M LA H 2,002,500 12,150,000 2,092,500 675,000 16,920,000 55,125 16,864,875

Danau Panggang, 20 Oktober 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

 Jumlah
ANC PNC Tindakan Jumlah
No Nama / NIP Nama Pasien Partus (Rp) Pot. Pajak Diterima
(Rp) (Rp) Pra Rujukan (Rp)
(Rp)
NIP. 19801018 200904 2 003
FTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL
SMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
BULAN JUNI 2014

Tanda Tangan
Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

PUSKESMAS : DANAU PANGGANG

PELAYANAN : AMBULANCE
BULAN : APRIL S/D MEI 2014

JUMLAH
No NAMA PETUGAS URAIAN JUMLAH UANG PPH 21 DITERIMA
1 dr. Chusnul Aini JASA MEDIS Rp - Rp - Rp -
NIP. 19801018 200904 2 003

2 Nor Arifin JASA Rp - Rp - Rp -

NIP. 19660430 198912 1 001 PARAMEDIS

3 Muhammad Zainiansyah JASA Rp - Rp - Rp -

NIP. 19860225 200804 1 001 ADMINISTRASI

TOTAL PENGEMBALIAN Rp - Rp - Rp -

Danau Panggang, 20 Agustus 2014

Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
H KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
S RAWAT INAP DANAU PANGGANG
III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

N DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI

NAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TANDA
TANGAN
1 .............

2 .............

3 ............

Danau Panggang, 20 Agustus 2014

NIP. 19801018 200904 2 003