AACN Advanced Critical Care Volumen 29,

Número 1, pp 5-10
© 2018 AACN

Fármaco Alejandro Magno, Farmacéutico, y Gregory M.

Susla, Farmacéutico
Actualizar Editores de departamento

Manejo de la neumonía nosocomial

Kathryn A. Connor, Farmacéutico

re A pesar de las estrategias mejoradas de gestión y prevención, nosocomial.

La neumonía sigue siendo una causa de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos; Es una de las
principales causas de muerte entre los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital y una fuente común de
sepsis. 1 Los médicos de cuidados críticos deben reconocer que la mayoría de los casos de neumonía adquirida en el
hospital (HAP) se producen fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), por lo que los factores de riesgo y las
opciones de antibióticos empíricos deben considerarse cuidadosamente, especialmente cuando los pacientes están
pasando a la UCI. Además, un episodio de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) prolonga la necesidad
de ventilación mecánica, aumenta el tiempo de estadía en la UCI y en el hospital y cuesta casi $ 40 000. 1-3

Este artículo analiza las recomendaciones actuales para el tratamiento de la neumonía nosomomial, basadas
en las pautas de práctica clínica de 2016 desarrolladas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA) y la Sociedad Americana de Terrorismo (ATS). 1 Se presentan las definiciones y el tratamiento adecuado, al
igual que los principales cambios en el tratamiento de las pautas originales de 2005. 4 Estos cambios incluyen la
eliminación del término. neumonía asociada a la asistencia sanitaria ( HCAP), el uso de antibiogramas, la evitación
de la monoterapia con aminoglucósidos y el uso de un tratamiento con antibióticos inhalados complementarios, y
una duración recomendada del tratamiento de 7 días para la mayoría de los pacientes.

Definiciones
Las definiciones actuales de HAP y VAP no han cambiado con respecto a la iteración anterior de las
pautas de manejo de la neumonía nosocomial. 1,4 Neumonía adquirida en el hospital Es una neumonía que
ocurre al menos 48 horas después del ingreso hospitalario y no se asocia con ventilación mecánica. Neumonía
asociada al ventilador, Un subconjunto de HAP es una neumonía que ocurre específicamente más de 48
horas después de la intubación endotraqueal. Neumonía asociada a la atención médica

originalmente se definió como una neumonía que ocurre en un paciente que tiene al menos uno de los siguientes factores
de riesgo: hospitalización por más de 48 horas en los últimos 90 días, residencia en un hogar de ancianos o centro de
atención prolongada, terapia de infusión domiciliaria, tratamiento crónico diálisis dentro de 1 mes, cuidado de heridas en el
hogar o un miembro de la familia infectado con un organismo resistente a múltiples fármacos (MDR).

Evidencia adicional ha estado disponible desde que se publicaron las pautas originales en 2005, lo
que resultó en un debate sobre la definición de HCAP. 1,5-14
Específicamente, a algunos expertos les preocupa que la definición de HCAP sea demasiado amplia y que los factores
de riesgo definidos no sean lo suficientemente sensibles o específicos para identificar a los pacientes en riesgo. Su
creencia es que solo un subconjunto de pacientes es

Kathryn A. Connor es Profesora Asociada, Especialista Clínica, Cuidados Críticos, Colegio de Farmacia St. John Fisher, 3690 East
Avenue, Rochester, NY 14618 (kaconnor@sjfc.edu).

El autor declara no tener conflictos de intereses.

DOI: https://doi.org/10.4037/aacnacc2018486

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Penicilina Oxacilina
No. de aislamientos

Clindamicina Cipro

fl oxacina Moxi fl

oxacin Linexolid
Vancomicina
Gentamicina

Tobramicina

Meropenem

Tetraciclina
Ceftriaxona
Aztreonam
Ertapenem
Ampicilina

Cefazolina
Imipenem

Tigciclina
Cefepime
Amikacin

26 98 100 95 75 90 95 95 94 94 100 100 75 83 95

K pneumoniae 33 95 98 98 90 95 95 90 90 98 90 90 88 98

P aeruginosa 32 95 90 95 80 77 90 85

Staph aureus 21 95 25 67 70 100 55 90 100 90 100

cuidados intensivos mixtos. Abreviaturas: coag neg, coagulasa negativa; E, Escherichia; K, Klebsiella; P, Pseudomonas; Staph, estafilococos. E. coli
Estafa coag neg 32 60 10 26 19 100 21 85 100

Figura: Ejemplo de antibiograma hospitalario. Porcentaje de aislamientos susceptibles a niveles séricos alcanzables. Aislamientos estériles de la unidad de

Verdaderamente en riesgo de infección por patógenos de MDR y Tratamiento de la neumonía nosocomial

requiere una terapia antibiótica empírica de amplio espectro. 12-14 Por
lo tanto, la definición de HCAP se eliminó de las guías de El tratamiento exitoso de la neumonía nosocomial implica lograr
neumonía nosocomial de 2016. Lo más probable es que la un equilibrio entre la provisión de un tratamiento antibiótico
discusión adicional sobre los factores de riesgo y la gestión temprano y apropiado, que puede mejorar los resultados clínicos y
específica de los pacientes con HCAP se siga en la versión el riesgo de mortalidad, y la evitación de un tratamiento excesivo,
actualizada de las pautas de neumonía adquirida en la que puede conducir a resistencia a los antibióticos, efectos
comunidad IDSA / ATS, que se espera que se publique en 2018. 15 adversos, Clostridium difficile Infecciones, y mayores costos. La
elección de los antibióticos empíricos (Tabla 1) 1 es crucial y, en
última instancia, debe basarse en los factores de riesgo de un
paciente para la infección por organismos MDR y la prevalencia de
Antibiogramas patógenos resistentes en el entorno de la práctica local. Otras
Un antibiograma hospitalario es un resumen periódico de consideraciones incluyen la sospecha clínica de neumonía, la
susceptibilidades antimicrobianas de aislamientos bacterianos locales gravedad de la enfermedad, las alergias, las comorbilidades, el
enviados al laboratorio de microbiología clínica del hospital (ver tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario, la historia de los
Figura). Los médicos utilizan un antibiograma para evaluar las tasas antibióticos, la tinción actual de Gram y los resultados de detección
de susceptibilidad local, ayudar a seleccionar la terapia con y los resultados de los cultivos previos y los patrones de
antibióticos empíricos y monitorear las tendencias de resistencia resistencia.
dentro de esa institución.

Las pautas de neumonía nosocomial de 2016

recomiendan que los hospitales creen regularmente (de forma
anual o bianual) antibiogramas locales para ayudar a los Neumonía adquirida en el hospital
médicos clínicos a elegir opciones de antibióticos empíricos Las pautas de neumonía nosocomial de 2016 recomiendan
óptimos y a reducir la resistencia a los antibióticos y la que todos los pacientes con sospecha de HAP reciban
exposición innecesaria a antipseudonales dobles y resistentes meticilina sensible S. aureus
a la meticilina. Staphylococcus aureus (MSSA) cobertura (es decir, piperacilina-tazobactam, cefepima,
levofloxacina, imipenem-cilastatina o meropenem). 1 Además, los
Cobertura (MRSA). 1 Estos antibiogramas son esenciales pacientes deben recibir cobertura de antibióticos para MRSA si
para la terapia individualizada y deben ser lo más tienen un alto riesgo de muerte (por ejemplo, tienen un shock
específicos posible (p. Ej., Creados para pacientes en séptico o requieren ventilación mecánica debido a HAP), tienen un
particular UCI, creados para pacientes con tipos factor de riesgo para MRSA como el uso previo de antibióticos por
designados de neumonía), dada la variabilidad entre los vía intravenosa dentro de los 90 días, o están en una unidad
ajustes y las muestras. médico-quirúrgica o

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Tabla 1: Opciones de tratamiento empírico para la neumonía nosocomial
Fármaco
Agentes MRSA
Vancomicina
Linezolid
Antipseudomonal -lactams Cefepima segundo
Ceftazidime
Meropenem segundo
Imipenem-cilastatina segundo
Piperacilina-tazobactam segundo
Aztreonam
Antipseudomonales no lactámicos Cipro fl
oxacina Levo fl oxacina segundo
Tobramicina
Gentamicina
Amikacina
Polimixina B
Colistina
Abreviaturas: CrCl, aclaramiento de creatinina; IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.
una Puede requerir un ajuste basado en el peso del paciente, la disfunción renal o la disfunción hepática.
segundo Puede ser utilizado para proporcionar meticilina sensible Staphylococcus aureus cobertura.
UCI donde más del 20% de S. aureus
los aislamientos son resistentes a la meticilina o si la tasa es
desconocida. Un resultado positivo previo de la prueba de SARM
puede indicar un mayor riesgo de neumonía nosocomial por SARM,
pero en la actualidad no existe evidencia adecuada para enumerar
esto como un factor de riesgo definitivo para el SARM. Desde un
punto de vista clínico, la vancomicina y el linezolid son opciones
aceptables para la cobertura empírica de MRSA; los factores a
considerar al tomar esta decisión incluyen el estado funcional de los
sistemas renal y hematológico del paciente, la concentración
inhibitoria mínima de vancomicina, las interacciones farmacológicas,
la preferencia institucional y el costo.
Para la terapia HAP empírica, los pacientes que han
recibido antibióticos en los últimos 90 días y los pacientes con
alto riesgo de muerte deben recibir una doble cobertura contra
Pseu- domonas aeruginosa y otros organismos
gramnegativos. La razón detrás de la terapia antipseudomonal
doble es proporcionar un mayor espectro de actividad para los
pacientes con riesgo de infección por patógenos MDR (es
decir, asegurar que el organismo sea susceptible a al menos
1 de los antibióticos que se administran). Los organismos
gramnegativos multirresistentes en general son susceptibles a
ningún
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Actualización de medicamentos
Dosificación una
15-20 mg / kg IV cada 8-12 horas para alcanzar el canal de 15-20 mcg / ml, ± dosis de carga
600 mg IV cada 12 horas
2 g IV cada 8 horas 2 g IV cada
8 horas 1 g IV cada 8 horas 500
mg IV cada 6 horas
4.5 g IV cada 6 horas 2 g IV
cada 8 horas
400 mg IV cada 8 horas 750 mg IV cada
24 horas 5-7 mg / kg IV cada 24 horas
5-7 mg / kg IV cada 24 horas 15-20 mg /
kg IV cada 24 horas
2.5-3.0 mg / kg / d IV en 2 dosis divididas
Dosis de carga de 5.0 mg / kg IV, luego 2.5 mg × (1.5 × CrCl + 30) IV cada 12 horas
más de 1 clase de antibióticos principales. Las clases de agentes
utilizados para tratar las infecciones seudomonales incluyen
cefalosporinas (p. Ej., Cefepima, ceftazidima), penicilinas (p. Ej.,
Piperacilina-tazobactam), carbapenems (p. Ej., Imipenem,
meropenem), monobactamas (p. Ej., Aztreonam) y flúor-quinolinas
por ejemplo, ciprofloxacina, levofloxacina). Los aminoglucósidos
(p. Ej., Gentamicina, tobramicina, amikacina) no deben usarse
como monoterapia para la HAP causada por P aeruginosa
infección debido a que esta clase de medicamentos puede mostrar
una penetración pulmonar deficiente y dar lugar a resultados clínicos
posiblemente inferiores, según los datos de pacientes con VAP.
Además, los aminoglucósidos presentan un riesgo significativo de
nefrotoxicidad y ototoxicidad.
Neumonía asociada al ventilador
Las pautas de neumonía nosocomial de 2016 recomiendan que
todos los pacientes reciban antibióticos activos contra MSSA, P
aeruginosa, y otros bacilos gramnegativos. 1 Los pacientes también
deben recibir una cobertura empírica de MRSA si tienen alguno de
los siguientes factores de riesgo: uso de antibióticos en los últimos
90 días, pacientes hospitalizados en unidades en las que al menos
11% a 20% de S. aureus
los aislados son resistentes a la meticilina, o si la tasa
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de MRSA es desconocido. Otros agentes potenciales no
descritos en las guías que pueden cubrir el SARM en
situaciones muy específicas, y bajo la guía de un experto en
enfermedades infecciosas, incluyen tedizolid, telavancina y
ceftarolina fosamil.
Se debe proporcionar cobertura antipseudomónica
doble al gran subconjunto de pacientes con VAP debido
a su enfermedad más grave y mayor incidencia de
infección con patógenos de MDR. La consulta con
especialistas en enfermedades infecciosas debe
considerarse para pacientes con enfermedades
complicadas. Los pacientes que deben recibir doble
cobertura antipseudomonal incluyen lo siguiente: (1)
aquellos en UCI donde más del 10% de los aislados
gramnegativos son resistentes a un solo agente
considerado para monoterapia o donde no se dispone
de tasas de susceptibilidad antimicrobiana; (2) los que
recibieron antibióticos en los últimos 90 días; (3) en
shock séptico o con síndrome de dificultad respiratoria
aguda; (4) aquellos con al menos 5 días de
hospitalización antes de la aparición de VAP; (5) los que
reciben terapia de reemplazo renal aguda;
Las polimixinas (p. Ej., Colistina, polimixina B) son otra
opción para la cobertura gramnegativa antipseudomonal en
VAP (Tabla 1). 1 Para garantizar que el beneficio potencial sea
mayor que el daño potencial, estos agentes deben usarse solo
en entornos donde exista la experiencia local en su uso y
donde exista una alta prevalencia de MDR.
Ningún régimen antipseudomonal se considera superior en
términos de eficacia o toxicidad. Sin embargo, las pautas
enfatizan la evitación de aminoglucósidos intravenosos y
colistina si hay otros agentes aceptables disponibles. 1 En
general, se evitan los regímenes antipseudomonales de doble
lactama y las clases de antibióticos que el paciente ha recibido
en el pasado reciente. Otras posibles opciones antipseudonales
que no se recomiendan en las pautas incluyen 2 combinaciones
nuevas de cefalosporina y de inhibidores de la lactamasa:
ceftolozane – tazobactam y ceftazidime – avibactam. Estos
agentes deben usarse solo en pacientes seleccionados y con la
guía cercana de un experto en enfermedades infecciosas
debido a la falta actual de evidencia de la eficacia de estos
medicamentos en la VAP. dieciséis
Terapia antibiótica inhalada complementaria
El uso de antibióticos inhalados complementarios en
pacientes con neumonía nosocomial se ha asociado con
una mejor cura clínica
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y disminución del uso de antibióticos intravenosos, sin aumento
de la toxicidad o resistencia a los antibióticos. 1 Las guías de
neumonía nosocomial de 2016 limitan la consideración de agregar
terapia inhalada a la terapia sistemática a los pacientes que tienen
más probabilidades de beneficiarse, como aquellos con
organismos gramnegativos que solo son susceptibles a los
aminoglucósidos y la colistina.
Hay muchas preguntas sin respuesta acerca de la terapia
inhalada, como los mejores regímenes, las poblaciones de pacientes
más adecuadas y las técnicas de parto ideales; De ahí, las
limitaciones en las directrices. Los antibióticos inhalados
complementarios pueden usarse como terapia de rescate para
pacientes cuyas infecciones no responden a los antibióticos
intravenosos, independientemente del organismo, potencialmente
para proporcionar un beneficio adicional al administrar el tratamiento
directamente a los pulmones.
Terapia de desescalamiento
El panel para las guías de neumonía nosocomial de 2016
sugiere que la terapia con antibióticos se reduzca cuando sea
posible en lugar de mantener una terapia empírica fija. 1 De
acuerdo con el principio generalmente aceptado de
administración antimicrobiana, la terapia con antibióticos debe
reducirse al reducir y enfocar el tratamiento y determinar la
duración del tratamiento siempre que sea posible para evitar
efectos adversos, resistencia a los antibióticos, aumento de
costos y C. difficile infecciones Este enfoque agresivo de
desescalado equilibra el tratamiento antibiótico empírico
temprano y adecuado en pacientes críticamente enfermos.
La terapia individualizadora es clave, y los factores
específicos del paciente a considerar en la viabilidad de la
desescalada incluyen los hallazgos en las pruebas
microbiológicas del paciente, la respuesta clínica del paciente y el
riesgo de infección por patógenos de MDR. Por ejemplo, si un
paciente está siendo tratado empíricamente por MRSA con
vancomicina o linezolid pero MSSA se cultiva a partir de la
muestra respiratoria del paciente, la terapia puede reducirse a
una penicilina antistapilocócica como nafcillin u oxacillin, o
cefazolin, y la cobertura de MRSA puede ser descontinuado.
Como otro ejemplo para evitar la terapia y la toxicidad
superfluas, si se está utilizando un aminoglucósido como parte
de la terapia de combinación para tratar la neumonía
nosocomial y los resultados de los cultivos posteriores indican
que el aislamiento es susceptible a la alactama, se debe
suspender el aminoglucósido para obtener la máxima eficacia.
La excepción es tratar P aeruginosa neumonía nosocomial en
pacientes con alto riesgo de muerte o en shock séptico; estos
pacientes
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VOLUMEN 29 • NÚMERO 1 • PRIMAVERA 2018 Actualización de medicamentos

debe continuar la doble cobertura antipseudomonal organismos y otras consideraciones, como resultados de cultivos
con 2 agentes a los que es susceptible el patógeno, anteriores, historial reciente de antibióticos, tiempo transcurrido desde el
como un antipseudo-monal -lactama más una ingreso hospitalario y alergias.
fluoroquinolona antipseudomonal o un Con base en los resultados del cultivo, esta paciente debe
antipseudomonal recibir doble cobertura antipseudomonal como terapia dirigida,
- lactama más un aminoglucósido. De lo contrario, la con 2 agentes a los cuales el aislado es susceptible, porque
monoterapia es apropiada para el tratamiento P aeruginosa Neumonía tiene un shock séptico. La doble cobertura antipseudomónica
nosocomial una vez que se conocen los resultados de se ha asociado con una disminución de la incidencia de
susceptibilidad. mortalidad en pacientes con neumonía complicada por shock
La duración recomendada de la terapia para la neumonía séptico en monoterapia. 1 La terapia dirigida es desafiante en
nosocomial se basa en estudios en pacientes con VAP y en este paciente, dado el perfil de susceptibilidad del organismo,
metanálisis de IDSA / ATS, que en gran medida no muestran pero es probable que deba incluir un aminoglucósido
diferencias en los resultados clínicos entre los ciclos cortos y largos intravenoso, si no una polimixina, y posiblemente un inhibidor
de antibióticos. Sin embargo, los cursos cortos (por ejemplo, 7 días de cefalosporina -lactamasa más nuevo, antibiótico de
en lugar de 8 a 15 días) disminuyen la exposición a los antibióticos, 1,17 combinación, porque estos agentes es probable que sean
y, por lo tanto, se recomiendan para el tratamiento de la mayoría de sensibles en las pruebas.
los pacientes con HAP y VAP para todos los patógenos, incluidos
los bacilos gramnegativos que no fermentan lactosa.

La terapia inhalada también es apropiada para considerar a

este paciente porque los resultados del cultivo revelaron un
Consideraciones de casos de pacientes organismo MDR. Por ejemplo, un régimen de tratamiento
potencial podría ser tobramicina intravenosa más
Una mujer de 26 años ingresa en la UCI quirúrgica
ceftazidima-avibactam más tobramicina inhalada. La combinación
después de un trasplante de hígado; Ella es
de aminoglucósidos intravenosos con polimixinas intravenosas
hemodinámicamente inestable y requiere ventilación
debe evitarse si es posible debido a la preocupación por la
mecánica. Tres días después, se realiza un
toxicidad de los aditivos. La susceptibilidad debe confirmarse lo
diagnóstico de shock séptico por VAP. Se realizan
antes posible para los agentes adicionales que se utilizan para la
cultivos panbacterianos y el paciente recibe
terapia dirigida. La terapia debe continuar durante 7 días y, si está
antibióticos de amplio espectro. La tabla 2 enumera el
disponible, se debe consultar a un especialista en enfermedades
perfil de crecimiento y susceptibilidad del cultivo
infecciosas para ayudar a optimizar el manejo de los antibióticos.
aeróbico respiratorio. ¿Cómo debe ser tratado este
paciente?

Tabla 2: Cultivo aerobio respiratorio

Conclusión
Resultados: Pseudomonas aeruginosa 3+ una
La neumonía nosocomial, HAP y VAP, es difícil de manejar
Medicación Sensibilidad y está asociada con la morbilidad, la mortalidad y los gastos
considerables. Las directrices de neumonía nosocomial IDSA /
Amikacin Sensible
Aztreonam Resistente ATS se actualizaron en 2016 y se centran en la individualización
Cefepime Cipro fl Resistente de la terapia y el uso juicioso de antibióticos en función de los
oxacina Intermedio factores de riesgo de los pacientes para la infección por
Gentamicina Sensible organismos MDR y la prevalencia de esos organismos en el
Imipenem Resistente entorno local. Los médicos deben centrarse en la reducción
Meropenem Resistente adecuada y oportuna de los antibióticos y en la duración
Piperacilina-tazobactam Resistente
racional de la terapia para minimizar la exposición a los
Tobramicina Resistente
antibióticos.
una Crecimiento moderadamente abundante.

Este caso muestra a un paciente gravemente enfermo que tiene

un alto riesgo de muerte y que tiene una infección complicada
debido a la MDR P aeruginosa.
Se debería haber proporcionado un tratamiento antibiótico empírico
temprano y adecuado basado en los datos de los antibiogramas locales, el
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Instrucciones de evaluación de CE

Este artículo ha sido designado para horas de contacto CE. La evaluación demuestra su conocimiento de los siguientes
objetivos:

1. Discuta los principales cambios que se producen en las pautas de neumonía nosocomial de 2016 desarrolladas por la American
Thoracic Society y la Infectious Disease Society of America.
2. Enumerar los factores de riesgo importantes y las causas microbiológicas de la neumonía.

3. Discutir el tratamiento antibiótico apropiado y los parámetros de monitoreo para el manejo de la neumonía nosocomial.

Hora de contacto: 1.0

Hora de contacto en farmacología: 1.0
Categoría Sinergia CERP: A

Para completar la evaluación de la (s) hora (s) de contacto de CE para este artículo # ACC8312, visite www.aacnacconline.org y haga clic en el botón "Artículos de
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