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URGÊNCIAS VASCULARES
Prof. Dr. Jamil Jorge Abou Mourad
Prof. Dr. Ayrton Cássio Fratezi
Gustavo Nero Mitsuushi

O diagnóstico clínico das doenças vasculares periféricas baseia-se na busca

e interpretação de sinais e sintomas que podem aparecer no local de uma
alteração arterial ou que surgem em decorrência de isquemia no território irrigado
pela artéria lesada. É importante notar que, com uma boa anamnese, consegue-se
chegar a um diagnóstico de doença arterial com mais de 90% de possibilidade de
acerto, antes mesmo da realização do exame físico. Com tal exame, consegue-se
aumentar esse índice diagnóstico e confirmar, na maioria dos casos, a localização
e a intensidade da doença.

1) ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE MEMBROS

A oclusão súbita de artérias periféricas constitui-se em tema de grande
importância. A isquemia arterial aguda apresentar morbidade e mortalidade
consideráveis, além de, na maior parte das vezes, indicarem a existência de uma
arteriopatia prévia e/ou fonte de êmbolo potencial, às vezes ainda não
diagnosticada. A oclusão arterial súbita determina isquemia do território por ela
irrigado em graus variáveis e o diagnóstico tardio pode resultar em lesões
irreversíveis.

 ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
A oclusão de uma artéria periférica pode ser causada por embolia,
trombose, traumatismo ou dissecção. Os êmbolos podem originar-se de trombos
que se originam: 1)no coração (80% dos episódios), em pacientes portadores de
arritmias, naqueles com um infarto do miocárdio recente, portadores de próteses
valvares cardíacas; 2)êmbolos sépticos, naqueles pacientes com endocardite
infecciosa; 3)coágulos no interior de aneurismas, principalmente no sistema aorto-
femoral; 4)estados de hipercoagulação; 5)traumática, como por exemplo, em
laceração com desprendimento de fragmento dentro da circulação arterial; 6)
êmbolos espontâneos de origem não identificada (criptogênicos).
A trombose súbita de uma artéria periférica geralmente é determinada pela
dissecção hemorrágica por sob uma placa aterosclerótica. Nesses pacientes,
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observa-se uma lesão aterosclerótica preexistente e baixo fluxo sanguíneo, o que

predispõe a trombose. A injeção intra-arterial inadvertida e a dissecção arterial
podem constituir causa de trombose arterial súbita.

Quadro 1.1 Causas de isquemia arterial aguda

Oclusões embólicas Oclusões trombóticas

 Cardíacas (valvulopatia, arritmias,  Aterosclerose;

IAM, cirurgias);  Trauma;
 Aneurismas;  Injeção inadvertida intra-arterial;
 Corpos estranhos (cateteres,  Arterites;
gazes, projétil);  Doenças degenerativas
 Ateroembolismo; (fibrodispalsia muscular, doença
 Criptogênica; cística de poplítea);
 Paradoxal (proveniente de TVP e  Disssecção de aorta.
comunicação entre câmaras
cardíacas como CIA, CIV).

 QUADRO CLÍNICO
A isquemia arterial aguda caracteriza-se pelos sintomas:

 Dor de forte intensidade;

 Cianose/palidez;
 Diminuição da temperatura local;
 Ausência de pulsos;
 Parestesias;
 Paralisias (lesão nervosa);
 Edema (alteração permeabilidade celular);
 Cianose fixa (lesão tecidual irreversível);

Dor intensa e súbita estão presente em cerca de 80% dos pacientes. A

palidez e cianose são sinais precoces e acompanham o quadro doloroso. Anestesia
seguida de paralisia e cianose fixa anunciam gangrena iminente. Se as alterações
persistirem por mais de 10 horas é pouco provável que o membro seja
recuperado.

 CONDUTA DO SERVIÇO

O diagnóstico clínico da oclusão arterial periférica baseia-se na observação

dos sinais e sintomas, antecedentes pessoais (claudicação prévia, cardiopatias,
presença de massas pulsátil, uso de medicações, sinais de doença aterosclerótica
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sistêmica), exame físico geral e vascular. A palpação dos pulsos, a verificação da

alteração dos níveis de temperatura e presença de alterações na coloração cutânea
são suficientes para a definição diagnóstica. Em alguns casos, o Doppler ultrassom
é um precioso método complementar; o Duplex Scan, a arteriografia também são
usados na suspeita diagnóstica. A Angiorressonência Magnética é método ainda
indisponível em alguns serviços.
Estabelecido o diagnóstico de oclusão arterial torna-se necessária a
determinação do diagnóstico etiológico.
O diagnóstico da oclusão embólica aguda baseia-se no bloqueio abrupto de
uma artéria, com pouca doença arterial associada. A trombose aguda se associa à
aterosclerose extensa e uma rede colateral bem estabelecida. Nos casos em que
não se consegue diferenciar a embolia da trombose deve-se proceder à
arteriografia.
O tratamento inicial envolve: 1) anticoagulação; 2) controle da dor; 3)
cuidados gerais com o membro acometido. A anticoagulação imediata
(heparinização endovenosa na dosagem de 5000U) impede a formação de trombos
secundários à obstrução arterial, tanto distal como proximalmente, permitindo a
perviedade da circulação colateral. O controle da dor é feito através uso de solução
decimal de meperidina (dolantina) endovenosa. O catéter de peri dural contínua,
com administração de morfina (2 mg – 12/12h), é utilizado quando a cirurgia não
for realizada de imediato.
Aquecimento e proteção do membro acometido com faixas e algodão
ortopédico, para preservação dos tecidos do membro.
O tratamento cirúrgico da oclusão arterial deve ser a escolha quando os
sintomas de isquemia avançada persistem, basicamente quando não se observa
melhora na temperatura e coloração do membro acometido e/ou não há
restabelecimento de sua função neural após uso de anticoagulantes. Assim, o
êmbolo/trombo deve ser removido. No caso de oclusão embólica opta-se pela
intervenção com passagem do cateter de Fogarty. Pode-se utilizar a fibrinólise em
casos de embolias distais, em que a passagem do cateter de Fogarty não surtiu
resultados.
Em caso de oclusão trombótica, a conduta cirúrgica mais adequada será
determinada pela arteriografia (by pass, endarterectomia, cirurgia endovascular).
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 RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA

Admissão de paciente com

na vigência dos
sinais/sintomas

 Dor súbita localizada;

 Palidez localizada;
 Hipoestesia e parestesia localizada;
 Paralisia;
 Ausência de pulso;
 Antecedentes de cardiopatia, claudicação;
prévia, aterosclerose;

Avaliar:  Doppler US
 Pulsos periféricos  Duplex Scan
 Temperatura local;  Arteriografia
 Palidez local;  Angiorressonância
 Sinais neurais;

Oclusão arterial
aguda

Heparinização
+
Sedação da dor

Oclusão Embólica Oclusão Trombótica

Embolectomia Arteriografia

Revascularização
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2)TRAUMATISMO VASCULAR
As lesões vasculares de origem traumática constituem outro tema de
grande importância ao cirurgião geral, tanto pelo aumento na criminalidade nas
metrópoles, como também pela violência no trânsito, com atropelamentos e
acidentes com veículos causando fraturas, luxações e consequente
comprometimento dos vasos.
A evolução dos conhecimentos para um atendimento mais rápido e conduta
terapêutica adequada foi observada com a experiência adquirida nas grandes
guerras da civilização. Essas experiências foram transferidas para a vida civil e
contribuíram decisivamente para que melhores resultados fossem atingidos. O
índice de amputações de membros devido a este tipo de trauma era de 50%
durante a II Grande Guerra mundial, 13% durante a guerra da Coréia e 1,5% nos
traumas civis.

 ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Vários são os agentes etiológicos que podem determinar lesões
vasculares traumáticas na população civil, sendo alguns mais freqüentes que
outros.

 TIPOS DE FERIMENTOS
1) Ferimentos contusos: São os causados por traumas fechados, não
havendo solução de continuidade com a pele. Havendo fratura óssea associada,
os fragmentos podem contundir ou seccionar vasos. O agente contundente
pode provocar espasmo arterial, edema de parede, secção da íntima, que
podem evoluir para trombose e oclusão arterial.

2) Ferimentos incisos: São os produzidos por instrumentos cortantes

(faca, canivete, estilete, fragmentos de vidro); em geral são ferimentos
lineares com pouca perda de substância. Os agentes cortantes causam uma
secção parcial ou completa do vaso, levando à hemorragia, podendo evoluir
com hematoma pulsátil e pseudoaneurisma.
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3) Ferimentos perfurocontusos: São os mais freqüentes. O agente

perfurante também determina a secção e dilaceração parcial ou total do vaso.
São os ferimentos causados por arma de fogo.

4) Compressão extrínseca: As artérias e veias podem ser comprimidas

por fragmentos ósseos, hematomas decorrentes da rotura de pequenos vasos,
evoluindo para obstrução.

 QUADRO CLÍNICO
Os traumatismos vasculares determinam um quadro clínico misto de
isquemia e hemorragia. Assim sendo, a lesão vascular com redução e/ou
abolição do fluxo sanguíneo determinam graus variáveis de isquemia na região
acometida:
 Palidez
 Cianose
 Forte dor local
 Ausência de pulsos
 Parestesias
 Paralisias

Quanto à presença de hemorragia, podem variar desde pequenos

sangramentos, com sinais de palidez e frialdade, até o choque hemorrágico
onde se observam hipotensão arterial sistêmica, taquicardia e rebaixamento do
nível de consciência. Outra informação útil é quanto ao tipo de sangramento:
se vermelho rutilante e sincrônico com o ciclo cardíaco é bastante sugestivo de
lesão arterial. Entretanto, na maioria das vezes é contido pelas estruturas
vizinhas, apresentando-se na forma de tumor pulsátil, que é o hematoma no
local do trauma.
As complicações variam de acordo com o grau da lesão e o tempo de
isquemia. Pacientes com lesão de vasos importantes podem evoluir
rapidamente para perda do membro acometido. Choque hipovolêmico e óbito
são complicações graves. Ainda pode ocorrer fístula arterio-venosa quando o
ferimento atinge artéria e veia ao mesmo nível anatômico.
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 CONDUTA DO SERVIÇO

A avaliação do paciente inicia-se na observação das condições gerais do

doente até o exame específico, local e regional. As alterações circulatórias
determinam manifestações variáveis que podem ser discretas/moderadas até o
extremo do choque hemorrágico e seus sinais característicos. O exame físico geral
é clássico: avaliação das condições hemodinâmicas, pulso, PA, quadro pulmonar,
abdominal e neurológico. O exame da extremidade acometida nos permite
observar o tipo de sangramento, a localização, a direção da ferida, a presença de
hematoma circundante que em geral é grande, pulsátil e com bordas pouco
definidas. Deve-se SEMPRE detalhar o local de entrada e saída de projéteis e
armas brancas assim como NÃO se devem explorar ferimentos sem antes ter o
controle proximal e distal do vaso lesado. Pseudoaneurismas podem ser
identificados através de sopro sistólico associado a frêmito no local; nas fístulas
arterio-venosas observa-se frêmito contínuo e sopro com espaço sistólico (“sopro
em maquinaria”).
É importante lembrar que algumas lesões se estabelecem mais lentamente,
tornando necessário o seguimento propedêutico por horas até que se defina o
quadro clínico. Para isso, podemos utilizar métodos complementares de
diagnóstico: Angiografia e os métodos não-invasivos (Doppler ultrassom, duplex
scan). A tomografia computadorizada deve ser realizada na suspeita da lesão de
grandes vasos torácicos e abdominais. Angiorressonância é recurso bastante útil,
porém oneroso e ainda indisponível em muitos centros.
O tratamento das lesões vasculares traumáticas é sempre cirúrgico e
quanto mais precoce melhores serão os resultados. No trauma isquêmico inicia-se
com anticoagulação (heparina - 5000u EV - desde que o paciente não apresente
contra-indicações como contusão pulmonar severa, TCE, hemorragias viscerais), e
medidas de sedação da dor. Duplex Scan e/ou a angiografia são métodos valiosos
na identificação do local da lesão vascular e na definição da correção cirúrgica
(Enxerto - com via safena contra lateral ao membro afetado - fibrinólise, cirurgia
endo vascular). A hemorragia associada deve ser tratada com compressão direta
do local da lesão quando possível, reposição volêmica imediata e aquecimento do
membro afetado (enfaixamento com algodão ortopédico e faixa crepe). O
garroteamento do membro deve ser evitado.
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 ASPECTOS TÉCNICOS DA CIRURGIA

 Corrigir possíveis lesões venosas associadas, pois a trombose da mesma

pode levar a síndrome compartimental, com posterior perda do membro;
 Usar veia safena contra lateral ao membro afetado, pois em caso de
lesões venosas, a veia safena é um via colateral importante;
 Antes de abordar uma lesão hemorrágica, fazer pinçamento do vaso
acometido nas partes proximal e distal a lesão, pois a abertura em cima da
lesão antes do controle adequado, pode levar a um sangramento fatal;
 Avaliar se há viabilidade muscular do membro afetado, pois a
revascularização em membros com musculatura com lesão celular irreversível,
leva a chamada síndrome da revascularização, com acidose metabólica,
hiperpotassemia, insuficiência renal aguda e posterior óbito.
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 RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA

Trauma vascular

Protocolo de atendimento
ao politraumatizado
(ATLS)

Verificar:
 Pulsos periféricos
 Estado hemodinâmico
 Palidez/cianose local
 Sinais neurais
 Presença de sopro
 Presença de frêmito

Etiologia

Trauma Trauma misto Trauma

isquêmico hemorrágico

Heparinização
+
Compressão
Sedação
+
Aquecimento
+
Reposição volêmica
Duplex scan/
arteriografia

Cirurgia
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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Way LW, et al. Current Surgical diagnosis & treatment, EUA; Guanabara-Koogan,
11ª ed.,2004 35:690-7
2. Maffei FHA, et al. Doenças Vasculares periféricas, Brasil; MEDSI Méd. Cient., 2ªed.,
1995, 25:387-99, 75:1113-25
3. Lane JC, et al. O Exame do Paciente Vascular, Brasil; Fund. Byk, 1995, São Paulo
4. Hughes CW. Arterial repair during the Korean War. Ann Surg 1958, 147:555