Historia clínica

Fecha de ingreso(FI):

Fecha de ingreso al servicio:

Hora:

Servicio:

N° de cama:

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado civil:
5. Ocupación:
6. Grado de instrucción:
7. Domicilio:
8. Fecha de nacimiento:
9. Lugar de nacimiento:
10. Lugar de Procedencia:
11. Religión:
12. Raza:
13. DNI:
14. Persona responsable:

Motivo de consulta o Internación:

Enfermedad actual:

 Síntoma principal: hipertermia

 TE: FI: C:
 Relato de la enfermedad:
 Funciones biológicas:

 Apetito:
 Sed:
 Orina:
 Sueño:
 Deposiciones:

Antecedentes personales

a) Fisiológicos:

b) Patológicos:

 Enfermedades de la infancia:
 Enfermedades Medicas:
 Antecedentes alérgicos:
 Quirúrgicos:
 Traumáticos:
 Transfusión:
c) De medio:

 Material/tipo de vivienda: noble

 Servicios básicos: agua luz desague
 Núcleo familiar: amplia

d) Hábitos:

 Tipo de alimentación:
 Intolerancias alimentarias:
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
 Infusiones:
 Hábitos sexuales:
 Actividad física:
Antecedentes hereditarios y familiares:

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA:  Somatometría: Peso

 FC: talla IMC
 PULSO:
 FR:
 T°:
 SpO2:
 FiO2:
Examen general:

. Estado general
Estado de nutrición
Estado de hidratación
. Nivel de conciencia.
Contenido de conciencia: l
Orientación temporo-espacial.
. Actitud y postura.
Habito constitucional
Facie
1) Sistema tegumentario:

 Piel:

2) TCSC:

3) Sistema linfático:

4) Sistema venoso superficial:

 Cabeza:
 Cráneo:
 Cabello:
 Frente:
 Ojos y anexos:
 Pabellón auricular:
 nariz:
 cavidad bucal:
5) Cuello:

 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:

6) Tórax:

Aparato respiratorio

 INSPECCION:
 PALPACION:
 PERCUSION:
 AUSCULTACION:
Aparato cardiovascular:

 INSPECCION:
 PALPACION:
 PERCUSION:
  AUSCULTACION:
7) Abdomen:

 INSPECCION:
 AUSCULTACION:
 PERCUSION:
 PALPACION:
8) Sistema urogenital:

9) Neurológico:

10) Sistema osteoarticularmuscular.

III. Exámenes auxiliares:

IV. RESUMEN SEMIOLóGICO:

 SíNTOMAS Y SIGNOS

 ANTECEDENTES

 EXAMENES AUXILIARES

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico

VII. EVOLUCIÓN

IX. EPICRISIS