Yo.................................................................................,RUT(DNI)..............

, representando a
.............................................................................................; solicito los siguientes documentos para
ser utilizados sin fines de lucro.
1)
2)
3)
4)

Los documentos serán utilizados para..........................................................................

1) En caso de publicación, favor rellenar:

Autor:
Título:
Editorial:
Ciudad:
Año:

2) En caso de tesis, exposición o investigación, favor rellenar:

Autor:
Título de la investigación/tesis/exposición:
Universidad, empresa o centro cultural
asociado:

3) Otro uso (especificar):

Quien firma se compromete a utilizar los documentos en el medio expresado previamente, sin fines de lucro, y que cada
vez que los mismos o sus imágenes sean empleadas se señalará su proveniencia de la manera siguiente: Centro de
Documentación de las Artes Escénicas, Municipal de Santiago. En caso de reiteradas utilizaciones en una misma
producción podrá sustituirse, a partir de la segunda ocasión, por: C DAE, Municipal de Santiago. En caso de utilizarse
para cualquier otro fin, debe hacerse consulta previa de autorización al encargado del archivo por escrito. Cualquier otro
uso sin autorización queda completamente prohibido. La persona firmante se compromete a entregar una copia en digital,
papel u otro medio de la publicación resultante, el extracto correspondiente en el caso de publicaciones periódicas, o el
folleto en el caso de exposiciones, para que sea incorporada al archivo.

Fecha Firma Encargado Centro Firma solicitante

DAE