PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ;
Nama :
Tanggal lahir :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah (do
not resuscitate) jangan diresusitsi.

Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali
jantung akan dilakukan kembali oleh Staf Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada
staf layanan medis darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian manevur hemlich atau pemberian oksigen dan langkah
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah Sakit.
Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan Saksi Saksi

............................. .................................
.......................................