You are on page 1of 2

1. NAMA : Tn.

2. UMUR : 73 th

3. AGAMA : Islam

4. PEKERJAAN : tidak bekerja lagi

5. STATUS : Menikah

6. SUKU BANGSA : Sunda

7. TANGGAL MASUK : 30 Oktober 2018

8. Allo dan autoanamnesis (30 Oktober 2018, pukul 20.00 WIB )

9. Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhu

10. Keluhan tambahan : Sakit kepala, batuk kering

11. Keadaan Umum


-Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 V5 M6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 38 0 C

12. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS


Saraf cranialis Kanan / Kiri
N. olfaktorius ( N. I )
Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia )
N. opticus ( N. II )
Tajam penglihatan : ≥ 4/60 / ≥ 4/60
Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksa
Tes warna : benar ≥ 7
N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )
13. Pada tanggal 30 okt 2018 pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat sedang mengambil air
wudhu, sebelum serangan pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar
sampai pasien menutup matanya dan teriak, pasien mencoba untuk berjalan dan karena sakit
kepala yang sangat hebat itu pasien sempoyongan dan akhirnya jatuh, dari sejak itu sampai
dibawa saat itu sampai ke Rumah Sakit pasien sempat muntah-muntah sebanyak 4x ,cairan
muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,Saat serangan pasien
banyak mengeluarkan keringat dingin.

14. Pasien menyangkal pernah sampai jatuh seperti ini sebelumnya,namun mengakui sudah sering
sakit kepala yang sangat dan melihat sekeliling seperti berputar ke kanan namun tak jarang
kadang ke kiri, pasien tidak ingat jelas, dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking
pusingnya pasien tak jarang mual bahkan sering sekali pasien muntah, keluarga bahkan pasien
tidak mengingat kapan pertama kali keluhan ini muncul namun terakhir kali pasien mengeluh
sakit kepala adalah 2 minggu lalu, saat sedang berjalan kaki pulang dari pasar, namun dengan
mengkonsumsi obat warung untuk sakit kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut
reda.

15. Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul, pendengaran berkurang, pasien
menganggap itu hanya karena faktor umur, penglihatan berbayang setelah serangan, dan sering
keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan. Pasien memang mempunyai riwayat
darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol
tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai
riwayat pingsan, demam dan Stroke sebelumnya

16. Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya
pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang
kecoklatan. Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan
bersantan, merokok sejak ± > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari