NAMA : ……………………………Lk / Pr *

No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR RUJUKAN
Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit :
…………………………………................................................... ……………………………………………………………………………………..
Staf yang kontak Staf yang menerima kontak/menyetujui
Nama : …………………… Nama : …………………………….
Tanggal dan Jam : ……………………………… WIB Ruangan : …………………………….
Ambulans berangkat Tiba di tempat tujuan
Jam : …………. WIB Jam : …………….. WIB
Alasan merujuk
 Klinikal
 Non Klinikal
 Ruang Rawat Inap penuh
 Permintaan pasien / keluarga
 Fasilitas tidak tersedia
 …………………………………
Diagnosa Medis
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokter yang merujuk
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alasan masuk RS
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………..................
..........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan utama di rujuk
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan fisik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergi
 Tidak  Ya , Sebutkan : …………………………………………… Reaksi : ………………………………………………

Riwayat penyakit
 Tidak ada  DM  Hipertensi  Jantung  Stroke  …………………
Therapi
1. ………………………………………. 4. …………………………………………… 7. ………………………………………
2. ………………………………………. 5. ………………………………………….. 8. ………………………………………
3. ……………………………………….. 6. ………………………………………….. 9. ………………………………………
Tindakan yang telah dilakukan
 Tidak  Ada, Sebutkan : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

Perubahan kondisi pasien selama proses rujukan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hal 1 dari 2
 NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Kondisi saat ini

a. Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Sommnolen  Soporous/Koma
b. Keadaan Umum : ………………..
c. Glasgow Coma Scale E : …………….. M : …………… V : ………… = ………….
d. Tanda-Tanda Vital TD : …………… mmHg HR : …….. x/i RR : ……. x/i Suhu : …..⁰C SpO2 :……%

Pasien memakai peralatan medis

 Tidak  Ya
 Infus ………………………..  ETT  Oksigen …………………………………………..
 Kateter  NGT  Bidai  ……………………………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kejadian klinis selama dilakukan transfer
 Tidak ada
 Ada
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal & Jam serah terima pasien : ……………………………………............ WIB

Perawat yang melakukan rujukan Dokter yang merujuk

( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan
Perawat yang menerima rujukan

(…………………………………………….)
Nama jelas & Tanda Tangan

Hal 2 dari 2