QUIZ KD 1 AKTIVITAS DAN LATIHAN

MATA KULIAH : Keperawatan Dasar 1

SMT/SKS : I/3
HARI/TANGGAL : Rabu, 13 September 2017

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam Pengkajian : 02-02-2016 Ruangan/Kelas : Ruby 5.2/superior B
Tgl/Jam MRS : 02-02-2016 No. Kamar : 5.2
No. RM : 192402 Diagnosa Medis : CVA Infark + Hemplegi + HT
I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 73 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa
6. Status menikah : Janda
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat dan No. Telp : Gadukan Utara gg 6 No. 39 Gresik
10. Penanggung Jawab : Ny. Darti

II. RIWAYAT SAKT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan kaki dan tangan kiri sulit digerakkan
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli syaraf RS PHC pada tanggal 02 februari 2016 jam 12.00
dengan keluhan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Sudah 2 minggu kaki pasien
tidak bisa digerakkan
3. Riwayat penyakit dahulu
DM ( ), Hipertensi (), Asma ( ), Penyakit Jantung ( ), Penyakit paru ( ), Lain-
lain (sebutkan )
4. Riwayat penyakit keluarga
DM (), Hipertensi (), Asma ( ), Penyakit Jantung ( ), Penyakit paru ( ), Lain-
lain (sebutkan )
5. Genogram

6. Riwayat Alergi
 Makanan (-), jenis
Obat-obatan (-), jenis

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan & sakitnya)
Menurut pasien penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan ( ), hukuman dari
Tuhan ( ), lain-lain () (Pasien mengatakan sudah tua sudah wajar sakit-sakitan)
Pasien dapat menerima penyakitnya, ya (), tidak ( )
Pasien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh, ya (), tidak ( )
2. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian/ berdandan  
Eleminasi/toileting  
Mobilitas di temoat tidur  
Berpiindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan rumah  
Skor : 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung / tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : ( ) Tidak ( ) Kruk () Tongkat
( ) Pispot disamping temat tidur ( ) Kursi Roda
b. Kebersihan diri
Di rumah Di Rumah sakit
Mandi : 2 x/hr Mandi/diseka : 2 x/hr
Gosok gigi : 2 x/hr Gosok gigi : 1 x/hr
Keramas :3 x/mgg Keramas :2 x/mgg
Potong kuku :1 x/mgg Potong kuku : - x/mgg
c. Aktivitas sehari-hari
-
Rekreasi
Menonton TV ( ), mendengarkan music/radio (), membaca buku ( ), Jakan-
jalan ( ), lain-lain, sebutkan
d. Olahraga : ( ) Tidak () Ya, jenis : jalan-jalan (), lari/jogging ( ), lain-lain,
sebutkan
 3. Pola istirahat dan tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
Waktu tidur : Siang 13.00-15.00 Waktu tidur : Siang 12.00-15.00
Malam 20.00-04.00 Malam 20.00-04.00
Jumlah jam tidur : 10 jam Jumlah jam tidur : 9 jam
Masalah di RS : () Tidak ada ( ) Terbangun dini ( ) Mimpi buruk
( ) Insomnia ( ) Lainnya,
4. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola makan
Di Rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi : 3 x/hr Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi putih Jenis : bubur kasar
Jumlah : sedang Jumlah : 5-6 sendok
Pantangan :- Diit Khusus: Tinggi Kalori rendah garam.
Makanan disukai :-
Nafsu makan di RS : () normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah,........ cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) ya (V) tidak
Gigi palsu : () ya ( ) tidak
NG Tube : ( ) ya (V) tidak
b. Pola Minum
Di Rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi :sering ( ), jarang () Frekuensi: sering ( ), jarang ()
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : 800 cc Jumlah : 600 cc - 1 L/hari
Pantangan : -
Minuman disukai : -
5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di Rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi: 1 x/hr Frekuensi : 1 x/hr
Konsistensi: lembek Konsistensi: lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
Masalah di Rs : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) ya () tidak
b. Buang air kecil
Di Rumah
Frekuensi :4 x/hr
Jumlah : 250 cc
Warna : kuning
Di Rumah Sakit
Frekuensi : 4 x/hr, spontan.
Jumlah : 150 cc
Warna : kuning
 Masalah di Rs : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : ( ) ya , kateter......

6. Pola Kognitif Perceptual

Berbicara : () normal ( ) gagap ( ) bicara tidak jelas
Bahasa sehari-hari : () Indonesia () Jawa ( ) lainnya,
Kemampuan membaca :() bisa ( )tidak
Tingkat ansietas :() ringan ( )sedang ( ) berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : ()sesuai ( ) tidak,
Vertigo :( ) ya () tidak
Nyeri : ( ) ya ()tidak
Bila ya, P :
Q :
R :
S :
T :

7. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : sebelum sakit pasien menyukai seluruh bagiantubuhnya
Identitas : pasien mengatakan beliau ber nama ny. N
Peran : pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ibu dari
5 orang anak
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh dan pulang
Harga diri : tidak terkaji

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pembiayaan perawatan karena
pasien termasuk BPJS
Perubahan yang terjadi karena masalahnya:
-
Kemampuan adaptasi
Baik (), Buruk ( ), dengan cara

9. Pola seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : -
Masalah mestruasi : -
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak
Masalah yang berhubungan dengan penyakit : -

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kualitas bekerja : -
Hubungan dengan orang lain : baik (), kurang baik ( )
 System pendukung : ()pasangan ( ) tetangga ( ) teman
() lainnya keluarga

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

11. Pola nilai – Kepercayaan

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Sholat
Pantangan Agama : () tidak ( ) ya,
Meminta Kunjungan rohaniawan: () tidak ( ) ya,

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36 ⁰C
b. Nadi : 86 x/menit
c. Tekanan Darah: 110/70 mmhg
d. Frekuensi nafas : 20 x/menit

2. System Pernapasan (Breath) atau B1

Bentuk dada : () simetris, ( ) Asimetris, ( )Barrel chest/Funnel
chest/Pigeon chest
Batuk : ( ) ya () tidak Warna spunctum : -
Produktif : ( ) ya () tidak
Nyeri waktu bernafas : ( ) ya () tidak
Pola nafas : 20 x/menit
Frekuensi nafas : () regular ( ) hipoventilasi ( ) Kusmaul
( ) irregular ( ) Cheyne Stokes ( ) Apnea
( ) Hiperventilasi ( ) Biot ( ) Lain-lain, ........
Bunyi nafas
Normal : () vesikuler ( ) Bronchial ( ) Bronchiovesikuler
Abnormal : ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Rales
( ) Ronchi ( ) Krepitasi ( ) Lain-lain, .............
Frenitus Vocal : () Teraba ( ) Tidak teraba
Pernapasan spontan : () Ya ( ) Tidak
Alat bantu pernafasan : ( ) Nasal ( ) Bag and Mask ( )Trakeostomi
( ) Masker ( ) Respirator
Masalah keperawatan : -

3. System Kardiovaskuler (Blood) atau B2

Nadi : Frekuensi 86 x/menit.
() Regular ( ) Irregular ( ) Kuat ( )Lemah
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Bunyi jantung : () S1 S2 tunggal ( ) Murmur ( ) S3/S4 ( ) Gallop
CRT : () <2 dtk ( ) > 2 dtk
 Nyeri dada : ( ) ya () tidak
Lain-lain : -
Masalah keperawatan : -

4. Sistem Persarafan (Brain) atau B3

Tingkat Kesadaran : () Compos Mentis ( ) Delirium ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma
GCS : eye 4, verbal 5, motorik 6, total
Reflex : ( ) Normal ( ) Parese () hemiparese ( ) Kering
( ) Babinsky ( ) Paraplegi ( ) Kuku kuduk
Koordinasi gerak : -
Kejang : ( ) ya () tidak
Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

5. System Perkemihan (Bladder) atau B4

Keluhan : () tidak ada ( ) Inkontinensia ( ) Retensi
( ) Oliguria ( ) Disuria ( ) Nyeri
( ) Poliuria ( ) Nokturia ( ) Panas
( ) Hematuria
Produksi Urine : 150ml/hari Frekuensi : 4 x/hari
Warna : kuning Bau : Lain-lain :
Alat bantu kateter : ( ) ya () tidak
Masalah keperawatan : -

6. Sistem Pencernaan (Bowel) atau B5

TB : 153 cm BB : 47 kg
Mukosa mulut : lembab kering  merah  stomatitis
Tenggorokan :  nyeri telan  sulit menelan
Abdomen :  supel  tegang nyeri tekan, lokasi :
 luka operasi  jejas, lokasi :
Pembesaran hepar :  ya  tidak
Pembesaran lien :  ya  tidak
Asites :  ya  tidak
Mual :  ya  tidak
Muntah :  ya  tidak frekuensi :
Terpasang NGT :  ya  tidak
Bising usus : 16 x/menit
BAB :1 x/hari,Konsistensi:  lunak  cair
 lendir/darah  inkonentia  kolostomi
Maslah keperawatan : -

7. System Muskuluskeletal (Bone) atau B6 dan Integumen

Pergerakan sendi  bebas terbatas
Kelainan ekstremitas  ya  tidak
Kelainan tulang belakang  ya  tidak
Fraktur  ya  tidak
 Traksi/spalk/gips  ya  tidak
Kompartemen sindrom  ya  tidak
Kulit  ikterik  sianosis  kemerahan hiperpigmentasi
Akral  hangat  panas  dingin  kering  basah
Turgor  baik  kurang  jelek
Luka : - jenis : - luas : -
Kekuatan otot :

Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

8. System Penginderaan
Penglihat (mata)
Bentuk :() normal ( ) Eksoptalmus ( ) Endoftalmus
( ) Lain-lain
Pupil :() isokor ( ) anisokor
( ) Miosis( ) Midriasis
Refleks cahaya : ..../....
Sclera :() Jernih( ) Keruh ( ) Lain-lain........
Gerak bola mata :() normal ( ) Abnormal Keterangan..........
Buta warna :( ) ya, jenis ( ) parsial ( ) total () tidak
Penciuman (hidung)
Bentuk : () normal ( ) Deviasi Keterangan..........
Gangguan penciuman : ( ) ya () tidak
Pendengaran (telinga)
Aurikel : () normal ( ) Deviasi Keterangan..........
Membran tymphani : () Terang ( ) Kemerahan ( ) Keruh
Otorrhoea (perdarahan): ( ) ya () tidak
Gangguan pendengaran: ( ) ya () tidak
Tinitus : ( ) ya () tidak
Perasa : () normal ( ) tidak terasa
( ) Lain-lain
Peraba : () normal ( ) kelainan, sebutkan.................

9. System Reproduksi dan Genetalia

Perempuan
Payudara :
Bentuk : () Simetris ( ) Tidak simetris
Massa abnormal : ( ) Ya, jenis.... () Tidak
Kelamin
Bentuk : () normal ( ) tidak
Keputihan : ( ) ada () tidak
Siklus haid : - hari
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil lab (2/2/16)
Hb : 13,2 g/dl Bun : 11,29 mg%
Lekosit/ WBC : 8,86 K/UL Kreatin : 0,89 mg%
Eritrosit : 4,55 M/UL Natrium : 138,9
Trombo : 201 K/UL Kalium : 3,39 (3,6-5,5mEg/s)
PCV/HCT : 40,7 % Clorida : 112,3 (94-111 mMol/s)
GDA acak : 98
2. Photo Thorax/ Rontgen
-
3. EKG
-
4. Lain-lain
06/2/16 - MSCT scan kepala irisan transversal tanpa contrast. Tampak gambaran lesi
hypoechoic di daerah capsula interna – capsula externa. Periventrikular kanan dengan
batas tidak tegas.
System ventricle normal. Tidak tampak deviasi midline struktur. Sulci dan gyrus
normal. Cisterna basalis normal. Brain stem dan cerebellum normal. Orbita, sinus
para nasals dan mastoid air cells kanan-kiri normal. Tulang-2 normal.
Kesimpulan : subacut CVA Infark di capsula

VI. TERAPI
Brainact 2 x 1 500 mg (IV) Adalat 30 mg 1 x 1 (oral)
Heconeuro 2 x 1 (IV) Cordaron 200 mg 1 x 1 (oral)
Panloc 1 x 1 (IV) Captropil 25 mg 3 x 1 (oral)
Ketese 2 x 1(IV) KSR 2 x 1 (oral)

Perawat,

Ns. Nisha
Berdasarkan kasus diatas, jawablah pertanyaan dibawah ini.

1. Saat pengkajian perawat mengkaji data subjektif dan data objektif. Apa perbedaan kedua
data tersebut?

2. Sebutkan 4 (empat) data yang termasuk data Biography pasien Ny. N?

3. Sebutkan 4 (empat) data yang termasuk data riwayat penyakit masa lalu ?

4. Jelaskan 2 (dua) manfaat mengkaji riwayat keluarga (genogram) pasien?

5. Jelaskan 2 (dua) manfaat mengkaji pola fungsi kesehatan pasien?

6. Pada pemeriksaan fisik per system tubuh, adakah temuan/hasil abnormal? Jelaskan.

7. Apa yang dimaksud P E S, saat menuliskan diagnose keperawatan?

8. Dari hasil analisa data, sebutkan 1 (satu) diagnosa keperawatan prioritas yang dialami
oleh Ny. N?

9. Jelaskan rencana keperawatan yang akan anda lakukan beserta rasional sesuai diagnosa
keperawatan ?

10. Sebutkan 2 (dua) jenis evaluasi dalam proses keperawatan?