YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini

a. Data Pribadi

Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan

(Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E- : Telp : Fax :
mail
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun
untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

Kompetensi Perawat Klinik Dasar

Kode Unit Judul Unit Keterangan

a. Tindakan Mandiri
1) Menjelaskan fasilitas yang ada.
2) Menerima pasien baru
3) Mengantar pasien pindah ke ruangan lain
4) Mendampingi kunjungan dokter
5) Mendengarkan keluhan pasien.
6) Melakukan intervensi pencegahan pasien
jatuh
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

7) Menfasilitasi pasien untuk beribadah.

8) Melakukan clapping vibrasi.
9) Melakukan massage.
10) Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak
mampu makan sendiri.
11) Memfasilitasi pasien yang dapat makan
sendiri
12) Memberikan nutrisi via NGT.
13) Melakukan pendokumentasian intake
output/balance cairan.
14) Melakukan pemeriksaan GCS
15) Melakukan pemeriksaan kekuatan otot.
16) Menimbang berat badan
17) Mengukur tinggi badan.
18) Menolong pasien BAK di tempat tidur
19) Menolong pasien BAB di tempat tidur
20) Memberi huknah rendah
21) Memberi huknah tinggi
22) Memberi glycerin spuit
23) Cuci tangan dengan metode 6 langkah 5 area
24) Memfasilitasi pasien mandi di TT
25) Menyikat gigi pasien.
26) Merawat gigi palsu
27) Melakukan perawatan kebersihan oral
28) Menyisir rambut pasien
29) Mengganti alat tenun
30) Mengganti pakaian pasien
31) Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
32) Mencuci rambut pasien di tempat tidur
33) Memotong kuku pasien
34) Menjaga kebersihan lingkungan pasien
35) Mengatur posisi fowler
36) Mengatur posisi sym
37) Mengatur posisi trendelenburg
38) Mengatur posisi dorsal recumbent
39) Mengatur posisi litotomie
40) Memiringkan pasien
41) Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke
kereta dorong dan sebaliknya.
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

42) Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke

kereta dorong dan sebaliknya.
43) Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke kursi
roda
44) Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
45) Mengukur suhu badan melalui axial
46) Mengukur suhu badan melalui rektal
47) Mengukur tekanan darah
48) Menghitung denyut nadi/denyut jantung
49) Menghitung frekuensi pernafasan
50) Mendokumentasikan tanda-tanda vital
51) Memberikan kompres hangat
52) Memberikan buli-buli panas.
53) Memberikan kompres hangat
54) Memasang kondom cateter
55) Melakukan perawatan luka
56) Merawat pasien yang akan meninggal
57) Merawat pasien yang sudah meninggal
58) Melakukan pendokumentasian dengan baik
dan benar
59) Menganalisa, intepretasi dan
mendokumentasikan data dasar secara
akurat.
60) Menerapkan prinsip pengendalian dan
pencegahan infeksi pada asuhan
keperawatan.
61) Menerapkan prinsip etika dan etiket
keperawatan.
62) Melaksanakan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
63) Menyiapkan pasien pulang
64) Melakukan pijat oksitosin.
65) Melakukan breast care
66) Mengukur lingkar lengan
67) Mengukur tinggi badan
68) Melakukan perawatan bayi baru lahir
69) Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru
lahir
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

70) Melakukan identifikasi bayi baru lahir

71) Memandikan bayi
72) Melakukan masage/pijat bayi
73) Melakukan perawatan tali pusat.
b. Tindakan Kolaborasi
74) Melakuka Bantuan Hidup Dasar (BHD)
75) Pemberian oksigen dengan nasal kanul
76) Pemberian oksigen dengan simple mask
77) Melakukan pemasangan infus
78) Melakukan melepas infus
79) Menghitung tetesan infus
80) Mengganti cairan infus
81) Melakukan melepas catheter
82) Melakukan melepas NGT
83) Memasang infus pump
84) Melakukan sek gula darah (Glukotest)
85) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
urine
86) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
faeces
87) Memberi therapi obat per oral
88) Memberi therapi obat per IV langsung
89) Memberikan therapi obat per IV tidak
langsung
90) Memberikan nutrisi parenteral
91) Memberi therapi obat per IM
92) Memberi therapi obat per SC
93) Memberi therapi obat sublingual
94) Memberikan therapi obat tetes
95) Memberikan therapi obat suppositoria
96) Memberikan therapi obat melalui
kulit/topikal
97) Menerapkan prinsip 5 benar pada pemberian
obat
98) Melaksanakan pemberian darah dan produk
darah secara aman
99) Memberikan inhalasi
100) Melakukan persiapan operasi
101) Memasang OPA
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

102) Melepaskan OPA

103) Menyiapkan pasien untuk
tindakan/pemeriksaan diagnostik

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KET.
(diisi oleh
asesor)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal