BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : ISMAIL SAMAN

Bin/Binti : H. SAMAN
Umur : 78 Tahun
Nomor Porsi : 0166785108
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Mei 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001

Nb : Coret Yang Tidak Perlu

 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : PASDIWATI
Bin/Binti : MUSTAFA KAMAL
Umur : 55 Tahun
Nomor Porsi : 500033822
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Duku

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : NURSIKIN
Bin/Binti : SANI
Umur : 57 Tahun
Nomor Porsi : 500035415
Pekerjaan :
Alamat : Lubuk Kayu Aro

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : ABD SIDIK

Bin/Binti : DARMAN
Umur : 54 Tahun
Nomor Porsi : 500035414
Pekerjaan :
Alamat : Lubuk Kayu Aro

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : NURBAYAH
Bin/Binti : ABDURRAHMAN
Umur : 55 Tahun
Nomor Porsi : 500035504
Pekerjaan :
Alamat : Lubuk Kayu Aro

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : SANUSI,AMA.PD
Bin/Binti : BA’I
Umur : 62 Tahun
Nomor Porsi : 500035506
Pekerjaan :
Alamat : Lubuk Kayu Aro

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : KAMARIYAH
Bin/Binti : ABDULLAH
Umur : 46 Tahun
Nomor Porsi : 500035773
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : M.YUSUF,S.PDI
Bin/Binti : A.KADIR.R
Umur : 53 Tahun
Nomor Porsi : 500035774
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : UMI KALSUM,AMA.PD

Bin/Binti : SYAMSUDIN ULEH
Umur : 52 Tahun
Nomor Porsi : 500035775
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : SUDIRMAN
Bin/Binti : SUWASTO
Umur : 54 Tahun
Nomor Porsi : 500035776
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : SULAIMAN.HS
Bin/Binti : SOBRI
Umur : 56 Tahun
Nomor Porsi : 500034700
Pekerjaan :
Alamat : Talang Sungai Bungo

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : NURWANI
Bin/Binti : SALAM
Umur : 53 Tahun
Nomor Porsi : 500034701
Pekerjaan :
Alamat : Talang Sungi Bungo

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : M.TARMIZI AM
Bin/Binti : ABDUL MANAF
Umur : 59 Tahun
Nomor Porsi : 500035607
Pekerjaan :
Alamat : Lubuk Mayan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : ASMAWATI AG
Bin/Binti : ABDUL GANI
Umur : 57 Tahun
Nomor Porsi : 500035607
Pekerjaan :
Alamat : Lubuk Mayan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : ASIAH
Bin/Binti : USMAN
Umur : 64 Tahun
Nomor Porsi : 500037336
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001
 BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JAMAH HAJI

Nomor : 445/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sutan Dassep Purnama

Jabatan : Dokter Puskesmas Rantau Pandan

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan terhadap Calon Jamaah Haji,
dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji di bawah ini:

Nama : TAYIB
Bin/Binti : KAMARUDIN
Umur : 45 Tahun
Nomor Porsi : 500037340
Pekerjaan :
Alamat : Rantau Pandan

Menyatakan bahwa Jamaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1..........................................
2..........................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................

Sehingga sesuai surat Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istitaah
Jamaah Haji.

Menyatakan bahwa Jamaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT

DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/TIDAK
MEMENUHI SYARAT) Untuk pelaksanaan Jamaah Haji.

Rantau Pandan, Februari 2018

Dokter Pemeriksa

Dr. Sutan Dassep Purnama

Nip.198503242014121001