REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA SUBSIDI/BANTUAN UN

SMP/MTs,SMPLB,SMA/MA,SMALB,dan SMK, PAKET C, DAN PAKET C KEJUR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PENGELUARAN DI TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN

Kegiatan di Sekolah/Madrasah
Pajak
No Kegiatan Alokasi Dana
Psl 21 Psl 22
1 2 3 4 5 6
A Pengisian Data calon peserta UN
SMP,MTs,SMPLB,SMA,MA,SMLB,SMK dan Paket B,C
ke Pelaksana UN Tingkat Kabupaten/Kota

1 Bahan = 83,500 - -
2 Lain-lain = - - -
Jumlah = 83,500 - -

B
Pengambilan Bahan UN dari tempat penyimpanan
yang ditetapkan oleh Pelaksana UN Tingkat
Kabupaten/Kota
1 Perjalanan Dinas = 140,000 - -
2 Lain-lain = - - -
Jumlah = 140,000 - -

C Pengiriman LJUN ke Kabupaten/Kota

1 Perjalanan Dinas = 140,000 - -
2 Lain-lain = - - -
Jumlah = 140,000 - -

D Pengawas Ruang Ujian

1 Perjalanan Dinas = 1,200,000 - -
2 Bahan = - - -
3 Lain-lain = - - -
Jumlah = 1,200,000 - -

E Penulisan Ijazah
1 Honor = 300,000 - -
2 Bahan = - - -
3 Lain-lain = - - -
Jumlah = 300,000 - -

F Penyusunan dan Pengiriman Laporan

1 Perjalanan Dinas = 60,000 - -
2 Bahan = - - -
3 Lain-lain = - - -
 Jumlah = 60,000 - -

Total A+B+C+D+E+F = 1,923,500 - -

Rekapitulasi Total Penggunaan Dana Pelaksanaan UN = 1,923,500 - -

Tingkat Satuan Pendidikan

Mengetahui,
Ketua Pelaksana UN
Sekolah/Madrasah……

…………………………………………….
NIP.
AAN DANA SUBSIDI/BANTUAN UN
,dan SMK, PAKET C, DAN PAKET C KEJURUAN
LAJARAN 2016/2017
INGKAT SATUAN PENDIDIKAN

Pajak Sumber
Realisasi Sisa Keterangan
Psl 23 PPn Dana
7 8 9 10 11 12

- - 83,500 - APBN
- - - - APBN
- - 83,500 - APBN

- - 140,000 - APBN
- - - - APBN
- - 140,000 - APBN

- - 140,000 - APBN
- - - - APBN
- - 140,000 - APBN

- - 1,200,000 - APBN
- - - - APBN
- - - - APBN
- - 1,200,000 - APBN

- - 300,000 - APBN
- - - - APBN
- - - - APBN
- - 300,000 - APBN

- - 60,000 - APBN
- - - - APBN
- - - - APBN
- - 60,000 - APBN

- - 1,923,500 - APBN

- - 1,923,500 - APBN

………………, ………………2017
Bendahara
Ujian Nasional Sekolah…….

…………………………………………….
NIP.
 DAFTAR HADIR

Kegiatan : Ujian Nasional

Langkah Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :

NO. Nama NIP Unit Kerja Gol Tanda Tangan

Mengetahui/Menyetujui Penanggungjawab Kegiatan

Panitia Pelaksana UN Sekretaris UN
Sekolah…… Sekolah…….

Nama Ketua UN Nama Sekretaris UN

NIP. NIP.
DAFTAR PENERIMAAN HONOR

KEGIATAN : ……………………………..
DALAM RANGKA : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tempat : ……………………………..

NO Nama Instansi Jabatan Gol Uraian Lama Hari/Jam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst…….
Jumlah

Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pelaksana UN
Kabupaten Tegal

Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd.

NIP. 19620815 198201 1 004
 Satuan Honor Jumlah PPh Psl.21 Jumlah
Hari/Jam (Rp) Kotor 15% Diterima Tanda Tangan

Terbilang : # ……………………………………………………………………….#

Slawi, ………………………… 2017

Pembuat Daftar
Bendahara

MASDAR HELMY,S.Ag
NIP. 19711016 201212 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT
KEGIATAN : ……………………………………….
DALAM RANGKA : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….

Tempat lama Uang Satuan Biaya

NO Nama Instansi Gol Tujuan
Berangkat Perjalanan Transport Penginapan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst …..
Jumlah

Mengetahui/Menyetujui
Ketua Panitia Ujian Nasional
Kabupaten Tegal

Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd.

NIP. 19620815 198201 1 004
 Daftar
Satuan Biaya Pengeluaran Jumlah Rincian Biaya
Uang Harian Perjalanan Dinas
Riil

Slawi, ………………………… 2017

Bendahara
Ujian Nasional Kabupaten Tegal

MASDAR HELMY,S.Ag
NIP. 19711016 201212 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

KUITANSI
Sudah diterima dari : KPA/PPK Balitbang (137608)

JUMLAH UANG : Rp 5,800,000

TERBILANG : Lima juta delapan ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Petugas Pemantauan Pelaksanaan UN SMP/MTs,SMPLB, Pak

selama 4 hari @ Rp. 1.160.000,- tanggal 9 s/d 12 Mei 2016.

Setuju dibebankan pada mata anggaran

berkenaan

PPK UN Provinsi Jawa Tengah Bendahara

Ketua Panitia UN Kabupaten Tegal Ujian Nasional Kabupaten Tegal

.Drs.AGUS BUDIYONO, M.Pd MASDAR HELMY,S.Ag

NIP. 19620815 198201 1 004 NIP. 19711016 201212 1 001
 LAMPIRAN TUP. 3

Tahun Anggaran : 2017

Nomor Bukti :
Akun :

an Pelaksanaan UN SMP/MTs,SMPLB, Paket B/Wustho

Slawi,………………………..2017

Yang Menerima

nal Kabupaten Tegal

ELMY,S.Ag terlampir
16 201212 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
Alamat Kantor: JlnJenderalSudirman, Senayan, Kotak POS 4104, Jakarta 12041
Telepon: 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 573-1177, 573-7102
Faksimili : 572-1245,572-1244,574-1664;e-mail: liptk@indo.net.id

LAMPIRAN IX
Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 113/PMK.05/2012
tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam
dan Bagi Pejabat Negara Pegawai Negeri
dan Pegawai Tidak Tetap

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd

NIP : 19620815 198201 1 004
Jabatan : Ketua Panitia Ujian Nasional Kab. Tegal Tahun 2017

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor tanggal 2017

1. Biaya Transport pegawai dari/dan atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Pengambilan Bahan UN selama 4 hari @ Rp.35.000 = Rp. Rp 140,000
140.000,-

JUMLAH Rp 140,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabilan di kemudianhari terdapat kelebihahan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Slawi, 2017
Mengetahui/menyetujui
Ketua Panitia Ujian Nasional Pelaksana SPD
Kabupaten Tegal

Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd. Nama Petugas

NIP. 19620815 198201 1 004 NIP.
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT LOKAL

KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

lama
No Nama Instansi Gol Uraian Perjalanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst …..
Jumlah

Mengetahui/Menyetujui
Ketua Panitia Ujian Nasional
Kabupaten Tegal

Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd.

NIP. 19620815 198201 1 004
T LOKAL

Satuan Transport Jumlah Keterangan

Lokal/Hari (Rp)

Bendahara
Ujian Nasional Kabupaten Tegal

MASDAR HELMY,S.Ag
NIP. 19711016 201212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Gajah Mada No. 2 ( (0283) 491270 SLAWI
Kode Pos 52416

SURAT TUGAS
Nomor: …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Panitia Unjian Nasional Kabupaten Tegal Taahun 2016

Menugaskan Kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti
kegiatan………………………………………………………………………… dalam rangka Fasilitasi Standar Mutu
dan Pelaksanaan Akreditasi pada tanggal …………………………………………… yang bertempat di
………………………………………..

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Slawi,…………………………..2017
Ketua Panitia Ujian Nasional
Kabupaten Tegal

Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd.

NIP. 19620815 198201 1 004
 Lampiran Surat Tugas : ………………………………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………2017.

NO NAMA ASAL TUJUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
dst…

Slawi,…………………………..2017
Ketua Panitia Ujian Nasional
Kabupaten Tegal

Drs. AGUS BUDIYONO,M.Pd.

NIP. 19620815 198201 1 004
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN (MoU) UN
JIAN (MoU) UN 2016