AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA TAREAS DE ALTO R

GVP-SIG-F-45 VERSIÓN 01 PÁGINA 1 DE 1 FECHA 22/05

Proyecto: Servicio general de aseo industrial de estaciones de recolección, Contrato: Lugar:

locaciones de pozos, áreas de vertimiento y áreas conexas de la superintendencia de
operaciones Castilla y Chichimene, ubicada en los municipios de Castilla la Nueva,
Acacias y Guamal en el departamento del Meta

Nombre: Cargo: Cedula No:

Edad: Area de trabajo: Semana del _______al _______ de ______

TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR: ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN ALTURAS TEMPERATURA EXTREMA OTROS

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

ITEM DESCRIPCIÓN
SI NO SI NO SI NO SI NO SI

ANTECEDENTES

1 Hipertensión Arterial No controlada

2 Enfermedad Respiratoria (Asma, bronquitis, Enfisema)

3 Daltonismo

4 Trastornos Psiquiátricos

5 Diabetes o Hipoglucemia No Controlada

6 Anemia

7 Claustrofobia

8 Fobia a las Alturas

9 Anosmia (Incapacidad para percibir olores)

10 Enfermedad Neurológica (Convulsiones, Vértigo, Epilepsia y/o ACV)

11 Trastorno Crónico de la Piel

12 Trastornos de la Salud relacionados con Calor (Golpe, Sincope, Calambres)

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL

1 Trastorno Osteomuscular Activo

2 Trastorno del Equilibrio, Mareo, Vértigo

3 Trastorno del Sueño

4 Trastorno Auditivo

5 Enfermedad Diarreica, Infecciosa o febril Aguda

6 Trastorno visual

7 Trastorno Respiratorio

8 Vómito

Consumo de Medicamentos que afectan órganos de los sentidos, Capacidad

9
de reacción, Vigilia o función neuromuscular.

10 Consumo de Alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes.

NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

Trabajador:

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco de ninguna condición física conocida por mí, que pueda a
desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.
1. Debe diligenciarse todos los días.
2. Debe ser firmado por el trabajador diariamente.
AS DE ALTO RIESGO

FECHA 22/05/2018

l _______ de _______ de _________

MA OTROS

VIERNES SÁBADO DOMINGO

NO SI NO SI NO
por mí, que pueda afectar mi