ANEMIA

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA .
INTRODUCCION
La anemia falciforme o anemia drepanocítica pertenece al grupo de
hemoglobinopatías más frecuentes. Es ocasionada por una
hemoglobina S, así llamada por su inicial en inglés "sickle" = hoz,
debido a la forma que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su
oxigenación.
Descubierta en 1910 en un estudiante con una enfermedad dental,
Erick acuñó el término de "enfermedad falciforme" debido a la forma
de los eritrocitos. Sin embargo, tuvieron que pasar 15 años antes de
que esta enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a
una infección u otra condición. En 1927 Hahn y Gillespie demostraron
que se podía provocar esta forma saturando de dióxido de carbono una
suspensión de eritrocitos, y hacia 1945 Pauling sugirió que la
enfermedad se debía a un anormalidad de la molécula de hemoglobina
a la que denominó hemoglobina S. Poco después, se evidenció que la
hemoglobina S era el resultado de una mutación en el codón 6 del gen
beta de la globina en la que la base timina es sustituida por la adenina
(GTG--> GAG) lo que ocasiona que el glutámico en b6 de la globina
sea sustituido por valina. Como esta sustitución se lleva a cabo en una
posición superficial de la molécula de hemoglobina y la carga eléctrica
es diferente, la movilidad electroforética de la Mbps es menor que la
de la hemoglobina normal, pudiéndose ser fácilmente separada
1
La anemia falciforme afecta a las personas que heredan dos copias del
gen mutado de sus padres portadores. Los padres portadores tienen
una probabilidad entre cuatro de tener un hijo enfermo y una
probabilidad entre dos de tener un hijo portador no afectado. Los
portadores no son afectados pero pueden transmitir la enfermedad
Debido a que los eritrocitos portadores de la hemoglobina S son
resistentes a la infección por Plasmodium falciforum (responsable del
paludismo), la distribución geográfica de esta hemoglobinopatía
discurre paralela a las áreas donde ha existido o existe esta
enfermedad endémica. La mayor parte de los casos se encuentran en
el África tropical donde hasta el 45% de la población es portadora de
la mutación. También es frecuente en las áreas con población del color
de EE.UU y Centroamérica
Se conocen varios genotipos de anemia falciforme, caracterizados
todos ellos porque la hemoglobina S constituye al menos la mitad de
la hemoglobina presente: la forma más común homocigota para la
hemoglobina S o anemia falciforme propiamente dicha, la
hemoglobinopatía S/B talasemia (clínicamente indistinguible de la
anemia falciforme), la hemoglobinopatía HbSC (doble heterocigota
para la HbS y la hemoglobina C) y hemoglobinopatía S con persistencia
hereditaria de hemoglobina fetal, síndrome HbS/HbE (un síndrome
muy raro con un fenotipo similar al de la HbS/B talasemia y otras
2
combinaciones muy poco frecuentes de hemoglobinopatía S con otras
hemoglobina anormales (Angeles, G-Philadelphia, HbO Arab, etc)
En los últimos años, la esperanza de vida ha mejorado notablemente
estimándose que el 85% de los niños con anemia falciforme sobreviven
hasta los 18 años y que los hombres llegan a vivir 42 años y las mujeres
hasta los 48 años
3
LA ANEMIA FALCIFORME
Como consecuencia de la mutación, cuando la hemoglobina se
desoxigena, sufre un proceso espontáneo de polimerización formando
un gel cristalino. Cada polímero está formado por 14 haces
longitudinales de deoxi-Hb que se disponen formando un cuerpo
tactoide, estructura cilíndrica insoluble y rígida. Debido a estos
polímeros, se rompe el citoesqueleto del eritrocito, adoptando este la
forma característica del drepanocito.
Aunque el fenómeno de la falciformación es reversible, entre el 5 y el
50% de los eritrocitos falciformes no consiguen recuperar su forma
original, siendo eliminados por el sistema mononuclear fagocítico. Por
otra parte, los eritrocitos alterados presentan un gran descenso del
volumen corpuscular y un gran aumento de la concentración de
hemoglobina. Esto es debido a que la deoxi-Hb induce alteraciones de
la membrana eritrocitaria (modificación de la composición y
distribución de los fosfolípidos en la bicapa) que se traducen por una
profunda deshidratación. Adicionalmente, los drepanocitos exhiben
una gran tendencia a adherirse al endotelio vascular favoreciendo la
formación de microtrombos y oclusiones vasculares periféricas
Es interesante destacar que la hemoglobina S puede interaccionar con
otras formas de hemoglobina, en particular con la hemoglobina fetal
(HbF). En presencia de esta forma de hemoglobina, se reduce el grado
de polimerización de la HbS, lo que explica que la anemia falciforme no
4
se presente nunca durante el período neonatal o en la persistencia
hereditaria de la hemoglobina fetal.
DIAGNÓSTICO
La confirmación diagnóstica de la anemia falciforme o de su carácter
portador se lleva a cabo mediante el hemograma (que muestra anemia
macro- o microcítica y reticulocitosis), el examen morfológico del frotis
que muestra la presencia de numerosos drepanocitos y la electroforesis
de las hemoglobinas a pH alcalino que permite determinar el tipo de
hemoglobina predominante, y que en el caso de la anemia falciforme
homocigota es mayoritario con ausencia total de hemoglobina HgA
normal. En el caso de la anemia falciforme con portador heterocigoto
las bandas electroforéticas de las HbA y HbS suelen ser de la misma
intensidad.
5
Para confirmar el carácter drepanocítico del componente
hemoglobínico anormal se lleva a cabo el examen microscópico de los
hematíes sometidos a desoxigenación sobre el portaobjetos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial están incluídas todas las manifestaciones
clínicas y complicaciones de la anemia falciforme
6
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hemoglobinopatía S se presenta en dos formas clínicas: la
homocigota, la más frecuente, en la que los pacientes experimentan
anemia hemolítica y la heterocigota, generalmente asintomática. La
intensidad de la enfermedad, que se manifiesta a partir de los 3 o 4
meses de edad, depende de su coexistencia con otras
hemoglobinopatías asociadas y es muy variable de unos pacientes a
otros.
Se reconocen tres fases evolutivas de la anemia falciforme, cada una
de ellas con una sintomatología característica:
La fase estacionaria corresponde a los 1 a 4 primeros años de vida y
los síntomas son los de un síndrome hemolítico crónico moderado o
intenso con una intensa retención esplénica de los eritrocitos y
complicaciones vaso-oclusivas. Los niños muestran hiperesplenismo,
anemia, palidez cutáneomucosa, ictericia subconjuntival y retraso en
el crecimiento.
La fase de expresividad aguda se inicia a partir de los 4 años, con
agravamiento del cuadro anémico y aparición de diversas
manifestaciones clínicas de carácter vasooclusivo, así como infecciones
recidivantes, que son las responsable de un elevado porcentaje de
muertes. La más frecuente de estas infecciones es la osteomielitis,
producidas casi siempre por Salmonellas. Además los pacientes
experimentan crisis drepanocíticas muy dolorosas que obedecen a
7
pequeños infartos de la microvasculatura en los miembros superiores
e inferiores (dactilitis con síndrome mano-pie). Cuando ocurren
accidentes vasooclusivos en vasos grandes, las consecuencias son más
graves. Son de destacar los infartos mesentéricos, que cursan con
dolores abdominales agudos, la afectación del sistema vascular
pulmonar que pueden producir hipertensión pulmonar e insuficiencia
respiratoria graves y trombosis de la arteria central de la retina que
puede ser la causa de amaurosis.
COMPLICACIONES DE LA ANEMIA FALCIFORME
La fase de expresividad crónica se observa solo en los pacientes que
ha sobrevivido la infancia, siendo muy numerosas las complicaciones
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que ocasiona. En más del 50% de los pacientes aparecen úlceras
maleolares favorecidas por traumatismos e infecciones. Otras
complicaciones más o menos frecuentes son las necrosis óseas
asépticas, las retinopatías proliferativas muy parecidas a las diabéticas,
insuficiencia pulmonar crónica frecuentemente con hipertensión
pulmonar, sobrecarga funcional cardíaca y complicaciones renales, en
particular, incapacidad para concentrar la orina.
TRATAMIENTO
Por el momento, la anemia falciforme no tiene curación y, por lo tanto,
los tratamientos son paliativos y preventivos de las complicaciones.
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Los objetivos del tratamiento son el manejo de las crisis vasooclusivas,
el alivio de los dolores crónico, el tratamiento de la anemia hemolítica
crónicas, la prevención y tratamiento de las infecciones, el tratamiento
de las complicaciones en los órganos afectados por la enfermedad, la
prevención del ictus y la detección y tratamiento de la hipertensión
pulmonar.
La aparición de una crisis drepanocítica aguda con dolores intensos y
fiebre de 38º o más requiere un tratamiento de urgencia para aliviar el
dolor, descartar la posibilidad de una infección y prevenir la
deshidratación.
Las crisis vasooclusivas son tratadas mediante una hidratación
adecuada con fluídos intravenosos (salino y dextrosa al 5%); para el
tratamiento del dolor, se recomiendan los opiáceos, siendo la morfina
el fármaco de primera elección. El tratamiento de la anemia aguda
requiere la práctica de frecuentes transfusiones hasta conseguir
valores de hemoglobina del orden de los 100 g/L.
Es frecuente recomendar pautas de inmunización preventiva, en
particular frente a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza.
Algunos pediatras aconsejan administrar de forma preventiva
penicilina por vía parenteral cada 3 semanas.
En los últimos años se han intentado utilizar fármacos
antidrepanocíticos, con objeto de estabilizar le membrana del
eritrocito, disminuir la tendencia de la deoxi-hemoglobina a la
10
polimerización, aumentar la afinidad de la hemoglobina S hacia el
oxígeno y mejorar las propiedades reológicas de los eritrocitos con
objeto de evitar las vasooclusiones. Aunque el clotrimazol por vía oral
ha demostrado prevenir la deshidratación celular al estabilizar la
membrana eritrocitaria inhibiendo el transporte de iones Cl- y K+, solo
existen unos pocos datos clínicos en sujetos normales y pacientes
voluntarios.
Solo la hidroxiurea, un agente alquilante inhibidor de la fase S del ciclo
celular empleado en la policitemia vera, está autorizado para su uso en
la anemia falciforme. Este fármaco actúa directamente sobre el gen
beta de la globina y aumenta los niveles de HbF reduciendo la
adhesividad de los eritrocitos y, por tanto, los accidentes
vasooclusivos. Sin embargo, la hidroxiurea es muy tóxica y
potencialmente carcinogénica.
En casos de extrema gravedad, algunos autores consideran el
trasplante de médula ósea como una alternativa terapéutica
11
TRATAMIENTOS FUTUROS:
Terapia génica: tiene por objeto integrar el gen terapéutico en
sustitución del gen mutado que codifica la cadena beta de globina en
los precursores hematopoyéticos, con objeto de evitar la polimerización
de la HbS
Tratamiento farmacológico: son varios los fármacos en fase de
desarrollo con el propósito de evitar la deshidratación de los eritrocitos.
El senicapoc (ICL-17043) es un bloqueante del canal Gardos (este es
un canal para potasio calcio-dependiente, más abundante en los
drepanocitos) que impediría la salida de potasio y de cloro,
preservando el contenido de agua. Este mismo mecanismo de
inhibición del canal Gardos es el que explica la eficacia del clotrimazol
oral y sobre todo de su metabolito ICA-17043, 10 veces más potente
que el clotrimazol, actualmente en fase II (primavera del 2009)
Con objeto de evitar la adhesividad de los drepanocitos se está
estudiando el RheothRx, un surfactante no iónico que aumenta el flujo
sanguíneo al reducir la viscosidad y las fuerzas de fricción. Algunos
estudios preliminares parecen demostrar que la administración
intravenosa de RheothRx reduce el dolor y la incidencia de accidentes
vasooclusivos
12
13
CONCLUSIONES
Fisiopatología. La hemoglobina S se caracteriza por la sustitución del
ácido glutámico por valina del de la cadena de la glohina B. La menor
solubilidad de la Forma reducida de esta hemoglobina da lugar a la
formación de una red gelatinosa de polímeros Fibrosos llamados
tautoides, que endurecen y deforman al hematíe, produciendo
eritrocitos rígidos y en forma de hoz.
que atraviesan vasos finos con dificultad o no los atraviesan en
absoluto. Si la velocidad con que estos hematíes son retirados de la
sangre circulante excede a la capacidad de la médula ósea para
sustituirlos, aparece anemia hemolítica. La obstrucción de los vasos
por las células falciformes provoca infartos repetidos que afectan a
todos los órganos y sistemas, especialmente al bazo, pulmones, riñón
y cerebro. NCIAS
14
ANEXOS
15
BIBLIOGRAFIA
 P.S. Frenette, G.F. Atweh: Sickle cell disease: old discoveries,
new concepts, and future promise. J. Clin. Invest. 117(4): 850-
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blocker, prevents sickled red blood cell dehydration in vitro and
in vivo in SAD mice. Blood 2003 ; 101 : 2412-8.
 Orringer EP, Casella JF, Ataga KI, et al. Purified poloxamer 188
17

ANEMIA

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La anemia falciforme o anemia drepanocítica pertenece al grupo de

hemoglobinopatías más frecuentes. Es ocasionada por una

hemoglobina S, así llamada por su inicial en inglés "sickle" = hoz,

debido a la forma que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su

Descubierta en 1910 en un estudiante con una enfermedad dental,

Erick acuñó el término de "enfermedad falciforme" debido a la forma

de los eritrocitos. Sin embargo, tuvieron que pasar 15 años antes de

que esta enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a

una infección u otra condición. En 1927 Hahn y Gillespie demostraron

que se podía provocar esta forma saturando de dióxido de carbono una

suspensión de eritrocitos, y hacia 1945 Pauling sugirió que la

enfermedad se debía a un anormalidad de la molécula de hemoglobina

a la que denominó hemoglobina S. Poco después, se evidenció que la

hemoglobina S era el resultado de una mutación en el codón 6 del gen

beta de la globina en la que la base timina es sustituida por la adenina

(GTG--> GAG) lo que ocasiona que el glutámico en b6 de la globina

posición superficial de la molécula de hemoglobina y la carga eléctrica

es diferente, la movilidad electroforética de la Mbps es menor que la

de la hemoglobina normal, pudiéndose ser fácilmente separada

gen mutado de sus padres portadores. Los padres portadores tienen

una probabilidad entre cuatro de tener un hijo enfermo y una

probabilidad entre dos de tener un hijo portador no afectado. Los

portadores no son afectados pero pueden transmitir la enfermedad

Debido a que los eritrocitos portadores de la hemoglobina S son

resistentes a la infección por Plasmodium falciforum (responsable del

paludismo), la distribución geográfica de esta hemoglobinopatía

discurre paralela a las áreas donde ha existido o existe esta

enfermedad endémica. La mayor parte de los casos se encuentran en

el África tropical donde hasta el 45% de la población es portadora de

la mutación. También es frecuente en las áreas con población del color

Se conocen varios genotipos de anemia falciforme, caracterizados

todos ellos porque la hemoglobina S constituye al menos la mitad de

la hemoglobina presente: la forma más común homocigota para la

hemoglobina S o anemia falciforme propiamente dicha, la

hemoglobinopatía S/B talasemia (clínicamente indistinguible de la

anemia falciforme), la hemoglobinopatía HbSC (doble heterocigota

para la HbS y la hemoglobina C) y hemoglobinopatía S con persistencia

hereditaria de hemoglobina fetal, síndrome HbS/HbE (un síndrome

muy raro con un fenotipo similar al de la HbS/B talasemia y otras

combinaciones muy poco frecuentes de hemoglobinopatía S con otras

hemoglobina anormales (Angeles, G-Philadelphia, HbO Arab, etc)

En los últimos años, la esperanza de vida ha mejorado notablemente

estimándose que el 85% de los niños con anemia falciforme sobreviven

hasta los 48 años

Como consecuencia de la mutación, cuando la hemoglobina se

desoxigena, sufre un proceso espontáneo de polimerización formando

un gel cristalino. Cada polímero está formado por 14 haces

longitudinales de deoxi-Hb que se disponen formando un cuerpo

tactoide, estructura cilíndrica insoluble y rígida. Debido a estos

polímeros, se rompe el citoesqueleto del eritrocito, adoptando este la

forma característica del drepanocito.

Aunque el fenómeno de la falciformación es reversible, entre el 5 y el

50% de los eritrocitos falciformes no consiguen recuperar su forma

original, siendo eliminados por el sistema mononuclear fagocítico. Por

otra parte, los eritrocitos alterados presentan un gran descenso del

volumen corpuscular y un gran aumento de la concentración de

hemoglobina. Esto es debido a que la deoxi-Hb induce alteraciones de

la membrana eritrocitaria (modificación de la composición y

distribución de los fosfolípidos en la bicapa) que se traducen por una

profunda deshidratación. Adicionalmente, los drepanocitos exhiben

una gran tendencia a adherirse al endotelio vascular favoreciendo la

formación de microtrombos y oclusiones vasculares periféricas