Вы находитесь на странице: 1из 72

СОДЕРЖАНИЕ

РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ПСИХИАТРИЯ / НЕВРОЛОГИЯ 2016

СОДЕРЖАНИЕ

В.В. Верещагин.
Двери Тимура
(Тамерлана).
1871–1872. Холст,
масло, 213×168.
Государственная
Третьяковская галерея,
Москва

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ
6 Проблема когнитивных нарушений в клинической
практике – С.В. Прокопенко, Е.Ю. Можейко,
Т.Д. Корягина, Т.С. Анай-оол, Е.Г. Шанина,
М.М. Петрова 41 Особенности формирования нейроэндокринных
дисфункций у больных шизофренией
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ в амбулаторной практике (натуралистическое
исследование) – Л.Н. Горобец, В.С. Буланов,
11 Совершенствование психиатрической помощи А.В Литвинов
детскому и подростковому населению Москвы 46 Новые возможности оптимизации терапии
(вопросы организации и терапии) – Е.Л. Усачева, депрессий в геронтопсихиатрической практике –
О.Ф. Панкова, П.В. Безменов, Т.П. Тарасова, Я.Б. Калын , С.И. Гаврилова, Т.П. Сафарова,
А.В. Абрамов, И.В. Дорина О.Б. Яковлева, В.С. Шешенин, В.В. Корнилов,
19 Гормональная терапия эпилептических Е.С. Шипилова
синдромов с продолженной спайк-волновой
активностью во сне – О.А. Шидловская,
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
Е.Д. Белоусова
И РЕКОМЕНДАЦИИ

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 55 Острый периферический вестибулярный


И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ синдром: возможности купирования –
О.В. Зайцева, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко
24 Фармакотерапия рассеянного склероза:
лечение обострений, иммуномодулирующая
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ
терапия – М.А. Курапов, Я.В. Власов
59 Эффективность и безопасность ламотриджина
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ при биполярном аффективном расстройстве –
А.В. Ушкалова, Е.А. Ушкалова
28 Тревожные расстройства у детей и подростков –
Н.Н. Заваденко
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
35 Психосоматические соотношения у пациентов
гастроэнтерологического стационара – 65 Мексидол: современные аспекты
Л.В. Ромасенко, В.М. Махов, И.М. Пархоменко, фармакокинетики и фармакодинамики –
Т.В. Турко, Л.Н. Угрюмова А.В. Щулькин

ФАРМАТЕКА — 2016 1
СОДЕРЖАНИЕ

Правила оформления подписки


на журнал “Фарматека” через издательство

Если вы оформляете подписку В платежном документе


на юридическое лицо, (платежном поручении
перечислите деньги платежным или форме ПД-4) нужно указать:
поручением.
Если вы оформляете подписку на
• точный адрес доставки,
включая почтовый индекс;
частное лицо, вы можете оплатить • период подписки;
подписку почтовым переводом или • контактное лицо;
через Сбербанк, используя форму ПД-4. • контактный телефон.

Название издания Период подписки Цена, руб.

Журнал “Фарматека” Один номер из №№1–20 2017 221,00

Журнал “Фарматека” Январь-июнь №1–10 2017 2210,00

ООО “Бионика Медиа”,



Тематический план выхода специализированных 117452, г. Москва,
выпусков журнала в 2016 году Чонгарский бульвар, д. 9
ИНН 7726645530,
1 Педиатрия КПП: 772601001,
2 Гастроэнтерология / Гепатология Р/с 40702810238110013468
3 Репродуктивное здоровье в ПАО Сбербанк России г. Москва,
БИК: 044525225
4 Пульмонология / ЛОР / ОРВИ /
к/с 30101810400000000225
Инфекционные заболевания / Иммунология
5 Эндокринология
6 К конгрессу “Человек и Лекарство”
7 Неврология / Ревматология
8 Онкология Адрес редакции:
9 Кардиология / Неврология 117420, г. Москва, а/я 1
10 Поликлиника ООО “Бионика Медиа”
журнал “Фарматека”
11 Педиатрия
12 Репродуктивное здоровье тел./факс редакции:
13 Кардиология / Неврология (495) 332-02-68, 334-43-88

14 Пульмонология / ЛОР / ОРВИ / E-mail:


Инфекционные заболевания / Иммунология pharmateca@yandex.ru
reklama@bionika-media.ru
15 Гастроэнтерология / Гепатология
16 Эндокринология подписка и распространение:
17 Онкология (495) 332-02-63
18 К XI Национальному конгрессу терапевтов E-mail:
subscription@bionika-media.ru
19 Неврология / Ревматология
20 Терапевтический практикум
2 www.pharmateca.ru
ФАРМАТЕКА № 20 — 2009
ОТ РЕДАКЦИИ

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель — Ю.Б. Белоусов, д.м.н., проф., чл.-корр. РАН
Е.С. Акарачкова – д.м.н. Е.Л. Насонов – д.м.н., проф.,
Ю.А. Александровский – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
Ю.Г. Аляев – д.м.н., проф.,чл.-корр. РАН В.С. Никифоров – д.м.н., проф.
А.С. Аметов – д.м.н., проф. С.Г. Пак – д.м.н., проф.,
М.Б. Анциферов – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
Д.М. Аронов – д.м.н., проф. Н.Н. Потекаев – д.м.н., проф.
Г.П. Арутюнов – д.м.н., проф. В.Н. Прилепская – д.м.н., проф.
А.А. Баранов – д.м.н., проф., В.Е. Радзинский – д.м.н., проф.
академик РАН – д.м.н., проф. А.П. Рачин - д.м.н., проф.
И.Г. Бакулин – д.м.н., проф. В.В. Садовский – д.м.н., проф.
Е.А. Белоусова – д.м.н., проф. И.А. Самылина – д.м.н., проф.,
А.Ф. Вербовой – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
П.Н. Власов – д.м.н., проф. А.А. Свистунов – д.м.н., проф.
М.Г. Глезер – д.м.н., проф. В.П. Сметник – д.м.н., проф.
Л.А. Горячкина – д.м.н., проф. А.А. Спасский – д.м.н.
Д.В. Дупляков – д.м.н., проф. Е.А. Ушкалова – д.м.н.
А.А. Зайцев – д.м.н., проф. В.В. Фомин – д.м.н., проф.
Д.А. Затейщиков – д.м.н., проф. (первый зам. председателя)
И.Н. Захарова – д.м.н., проф. Б.Д. Цыганков – д.м.н., проф.
С.К. Зырянов – д.м.н., проф. И.Е. Чазова – д.м.н., проф. В.В. Фомин, д.м.н., профессор, заведующий
Л.П. Кисельникова – д.м.н., проф. А.Г. Чучалин – д.м.н., проф.,
Ю.А. Крестинский – зам. председателя академик РАН
кафедрой факультетской терапии №1
М.В. Леонова – д.м.н., проф. С.В. Шалаев – д.м.н., проф. лечебного факультета; проректор по
И.В. Маев – д.м.н., проф., чл.-корр. РАН М.В. Шестакова – д.м.н., проф. лечебной работе ФГБОУ ВО «Первый МГМУ
Н.А. Мухин – д.м.н., проф., академик РАН И.С. Явелов – д.м.н., проф.
Л.С. Намазова-Баранова – д.м.н., проф. им. И.М. Сеченова» Минздрава России
И.о. Главного редактора — В.В. Фомин Глубокоуважаемые коллеги!
Научные редакторы — В.И. Соколенко, В.М. Полонский, Е.А. Куликова
Ответственный секретарь — Е.В. Полякова Каждое новое десятилетие приносит открытия в области медицины и
Выпускающий редактор — Н.С. Зайцева меняет наше отношение и взгляды на ситуацию в целом. В 1940-х гг.
Заведующая редакцией — Л.В. Линник
Арт-директор — М.А. Лындина общественность не желала слышать о раке, в 1980-х – о ВИЧ. В наше
Корректор — Л.Ю. Андреева время появились «новые» болезни, о которых также не принято гово-
Художники-дизайнеры — И.А. Панова, рить открыто – психические расстройства. Это привело к тому, что
М.И. Полякова, А.И. Смирнов миллионы пациентов не обращаются за помощью, потому что им
Оператор верстки — Ю.В. Дорошина
стыдно признаться в том, что им необходима помощь специалиста-
Журнал российского научного
медицинского общества терапевтов психиатра. или потому, что они не понимают, что их состояние – это
болезнь, поддающаяся лечению.
УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Бионика Медиа Инновации»
ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Бионика Медиа» Многочисленные публикации ученых за последние два десятилетия
Председатель Совета директоров — И.Г. Красивская
свидетельствуют о неблагополучном состоянии психического здоро-
Генеральный директор — Д.А. Огурцов вья детей и подростков. Часто встречающимися являются тревожные
Заместитель Генерального директора — А.В. Власова расстройства, среди детского и подросткового населения их частота
варьируется от 9 до 32%. У многих пациентов тревожные расстрой-
ства долго остаются неустановленными, что влечет за собой отсут-
ствие применения специализированной помощи и лекарственной
www.bionika-media.ru терапии. В России невысокая обращаемость за психиатрической
Адрес издателя: 117420, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 помощью подростков с пограничными психическими расстройства-
Адрес редакции: 117420, г. Москва, а/я 1 ми вовсе не свидетельствует об их отсутствии, а скорее объясняется
Телефон редакции (495) 334-43-88 недостаточной компетентностью их родных в вопросах психического
Факс (495) 334-22-55
http://www.pharmateca.ru состояния ребенка либо активным протестом против получения спе-
E-mail: pharmateca@bionika-media.ru, pharmateca@yandex.ru циализированный медицинской помощи самого подростка, ведущего
Подписка и распространение: Тел. (495) 332-02-63 асоциальный образ жизни. Модернизация системы оказания психи-
Размещение рекламы: ООО «Бионика Медиа» атрической помощи детям и подросткам на основе биопсихосоци-
Тел. (495) 786-25-57
E-mail: reklama@pharmateca.ru ального подхода должна носить комплексный характер с учетом со-
Директор по продажам — В.В. Милоянина вершенствования лекарственного обеспечения, расширения форм
Руководитель Департамента по рекламе в медицинской психологической коррекции и социальной адаптации. Рост патологии
прессе — А.С. Корнеев развития детей младшего возраста требует расширения професси-
Департамент по рекламе в медицинской прессе — ональной помощи, включая смежных специалистов (психологов, ло-
Н.В. Семенова, О.В. Вахромеева, А.В. Титова, Н.И. Дивлекеева,
А.В. Донских, И.В. Климова, А.М. Яснова
гопедов, дефектологов, психотерапевтов), новых форм организации
самого процесса лечения.
Свободная цена
Издание зарегистрировано 24.03.93; перерегистрировано Проблема когнитивных нарушений все чаще обсуждается в совре-
«Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных менной литературе в связи с всеобщим старением населения. В по-
технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)» жилом возрасте отмечена наибольшая распространенность когни-
ПИ № ФС77-59679 от 23.10.14 тивных нарушений, ведущих к ухудшению качества жизни пациента
Отпечатано в ООО «Борус-Пресс» и его общего состояния. В настоящее время активно развиваются
300041, г. Тула, ул. Сойфера, д. 6
Тел. (495) 748-67-34 новые методы диагностики и медикаментозной терапии когнитивных
Подписные индексы по каталогу Роспечать:
расстройств. Ведь без сомнения, нормальное когнитивное функцио-
79689 – полугодовой, 81888 – годовой. нирование – одно из условий полноценной повседневной жизнедея-
ISSN 2414-9128 (электронная версия) тельности человека.
Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Между тем лечение рассеянного склероза продолжает оставаться
Высшей аттестационной комиссией (ВАК). одной из наиболее серьезных проблем современной неврологии. По
Индексируется в EBSCO Information Services (EBSCO). экспертным оценкам, в Российской Федерации не менее 150 тыс. че-
Импакт-фактор РИНЦ - 0,402 ловек страдают этим заболеванием с неясной этиологией. За послед-
Совокупный тираж 25 350 экз. ние годы достигнуты большие успехи в контроле активности и про-
Тираж сертифицирован грессирования заболевания. В ближайшее время к выходу на рынок
Национальной тиражной службой
планируется еще несколько инновационных иммуномодулирующих
Редакция оставляет за собой право препаратов и препаратов для симптоматического лечения рассеян-
сокращать и редактировать статьи.
Любая перепечатка статей, опубликованных в журнале, ного склероза, применение которых сделает более эффективными
возможна только с письменного разрешения редакции.За содержание контроль прогрессирования заболевания и сохранение активности
рекламных материалов редакция ответственности не несет. пациентов, что в перспективе повысит качество их жизни.

ФАРМАТЕКА — 2016 3
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ Нейробиологи из Калифорнийского пенсионного возраста, обнаружены


НАСЕЛЕНИЯ университета в Ирвайне, США в гене PSEN1, – отмечает руководи-
(University of California, Irvine, USA), тель исследования, доцент Школы
FDA зарегистрировало новое Лесли Томпсон (Leslie Thompson) биологических наук Michael Lardelli. –
лекарственное средство для и Джозеф Очаба (Joseph Ochaba) с К счастью, ранние формы болез-
лечения рассеянного склероза кафедры нейробиологии и пове- ни встречаются не так часто – лишь в
Управление по контролю за каче- дения (Department of Neurobiology 1% всех случаев заболевания. Тем не
ством пищевых продуктов и лекар- & Behavior), а также психиатрии и менее результаты проведенной науч-
ственных препаратов США (Food and поведения человека (Department of но-исследовательской работы край-
Drug Administration, FDA, USA) одобри- Psychiatry & Human Behavior) совмест- не важны, т.к. посвящены гену PSEN1
ло к применению новое лекарственное но с коллегами из Калифорнийского и его мутациям, что позволит полу-
средство, Zinbryta (даклизумаб), для университета в Ирвайне и Детской чить больше информации о развитии
лечения взрослых пациентов с реци- больницы Филадельфии (Children’s обеих форм деменции Альцгеймера –
дивирующими формами рассеянного Hospital of Philadelphia) обнаружили, ранней и поздней». Ученые установи-
склероза (РС) с неадекватным ответом что избыточная экспрессия гена PIAS1, ли, что белок, вырабатываемый геном
на использование ранее двух и более приводящая к образованию белков PSEN1, участвует во многих процессах,
препаратов. Zinbryta (даклизумаб) – хантингтина (Huntingtin (HTT) и убик- происходящих в клетке, но главным
рекомбинантное гуманизированное витина (SUMO) с аберрантным нако- образом в двух – контроль обмена
антитело IgG1 (анти-Тас), которое плением аномальных нерастворимых веществ и дыхания. При возникнове-
связывается с CD25-рецептором на сверхвысокой молекулярной массы нии различных мутаций в данном гене
поверхности лимфоцитов, препятствуя белковых комплексов приводит к раз- отмечаются метаболические наруше-
активации и росту лимфоцитов, кото- витию mHTT-ассоциированных фено- ния с повышенной выработкой токси-
рые участвуют в иммунной атаке при типов болезни Хантингтона, а умень- ческих веществ, свободных радикалов,
РС. Также даклизумаб способен повы- шение накопления данной формы аномальных белков, в т.ч. бета-ами-
шать активность естественных клеток- мутантного белка сопровождается лоида, ассоциированного с болезнью
киллеров — других клеток иммунной улучшением клинического состояния Альцгеймера (eurekalert.org).
системы. Эффективность Zinbryta была пациентов, снижением нейровоспа-
продемонстрирована в двух клиниче- ления и нормализацией основных Немецкие ученые запатентовали
ских исследованиях: первое – с уча- маркеров воспалительного гомеоста- новый метод диагностики
стием 1841 пациента по сравнению за в стриатуме. Кроме того, введение болезни Альцгеймера
Zinbryta и лекарственного средства PIAS1-направленной mРНК значитель- Ученые из Геттингенского университе-
Авонекс (интерферон) («золотой» но улучшает поведенческие реакции у та (University of Göttingen) и Немецкого
стандарт лечения пациентов с РС), в испытуемых. Полученные результаты центра нейродегенеративных заболева-
котором наблюдалось уменьшение подтверждают связь между аномаль- ний (German Center for Neurogenerative
частоты клинических рецидивов при ным накоплением расширенных поли- Diseases, DZNE) совместно с исследо-
приеме даклизумаба; второе – срав- глутамин-зависимых видов нераство- вателями из Рурского университета
нительный анализ Zinbryta с плацебо римых белков и патогенезом нейроде- Бохума (Ruhr-Universität Bochum, RUB)
(412 испытуемых) с аналогичными генеративных заболеваний, что позво- разработали новый метод, позво-
результатами. Специалисты управ- ляет предположить перспективность ляющий диагностировать болезнь
ления предупреждают о серьезных фенотипической PIAS1-модуляции с Альцгеймера на ранней стадии. Метод
повреждениях печени, в т.ч. опасных целью разработки эффективных стра- основан на иммунохимическом ана-
для жизни, которые могут возникать тегий терапии болезни Хантингтона лизе с использованием инфракрасно-
при использовании препарата. В связи (Neuron. 2016;90(Issue 3):507–20). го сенсора, покрытого высокоспеци-
с этим прием лекарственного средства, фичными антителами, выявляющими
согласно рекомендациям экспертов, Выявлен ген PSEN1, маркеры заболевания в биологических
должен сопровождаться постоянным ответственный за раннее жидкостях, таких как кровь или спин-
контролем основных показателей развитие болезни Альцгеймера номозговая жидкость. Датчик сенсора
функции печени (fda.gov). Австрийские неврологи представили реагирует на наличие или увеличение
данные проведенного исследования, концентрации биомаркеров (непра-
Обнаружен белок, результаты которого опубликованы в вильно свернутого бета-амилоида),
ассоциированный с болезнью Journal of Alzheimer’s Disease. Ученые которые могут появиться более чем за
Хантингтона заявили о разработке новой теории 15 лет до появления клинических про-
Нарушение контроля качества и про- и открытии гена PSEN1, ответствен- явлений заболевания. «Чем раньше
изводство аномального белка явля- ного за возникновение ранних форм выявлена болезнь Альцгеймера, тем
ются центральным механизмом раз- болезни Альцгеймера. «Большинство выше вероятность успешного лечения.
вития болезни Хантингтона и других мутаций, которые приводят к демен- В связи с этим появление нового и точ-
нейродегенеративных расстройств. ции Альцгеймера до достижения ного диагностического теста является

4 ФАРМАТЕКА — 2016
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

уникальной разработкой», – отмеча- дуемых группах – 0,1 и 0,1% (N. Engl. психо- с монотерапией антидепрессан-
ют руководители исследовательского J. Med., May 10, 2016. DOI: 10.1056/ тами в лечении осложненной депрессии,
проекта Клаус Герверт (Klaus Gerwert) NEJMoa1603060). проведенное в медицинских центрах в
и Йенс Вильтфанг (Jens Wiltfang). Бостоне (штат Массачусетс, США), в
В настоящее время инфракрасный КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Нью-Йорке (штат Нью-Йорк, США), в
сенсор успешно апробирован на 800 Питтсбурге (штат Пенсильвания, США) и
добровольцах, продемонстрировав Изменения в глутаматергической в Сан-Диего (штат Калифорния, США),
диагностическую точность в 84% слу- нейротрансмиссии приводят показало, что наиболее оптимальным
чаев при исследовании образцов к развитию шизофрении способом уменьшения клинических
крови и в 90% – на образцах спин- Мета-анализ 59 рандомизиро- проявлений заболевания является соче-
номозговой жидкости (J. Biophotonics. ванных клинических исследований тание психотерапии с лекарственным
2016;9(3):224). (n=3137) показал взаимосвязь повы- средством циталопрам. Препарат изби-
шения глутамата и глутаматэргических рательно блокирует обратный нейро-
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ метаболитов в лимбических обла- нальный захват серотонина в синапсах
стях головного мозга, выявляемого с нейронов центральной нервной системы
Тикагрелор превосходит аспирин помощью протонных исследований и с минимальным эффектом в отноше-
в профилактике повторного магнитно-резонансной спектроскопии нии обратного захвата норадреналина
инсульта, инфаркта миокарда с развитием психических нарушений. и допамина, способствует улучшению
и смерти больных острым Так, у больных шизофренией отмеча- настроения, купирует чувство тревоги,
инсультом или транзиторной лось многократное увеличение уров- уменьшает чувство страха и напряже-
ишемической атакой ня глутамата в базальных ганглиях ния, устраняет дисфорию, уменьша-
Международное двойное слепое (отношение рисков [ОР] – 0,63; 95% ет навязчивые состояния, практически
контролируемое клиническое иссле- доверительный интервал [ДИ] – 0,15– не вызывает седативного эффекта.
дование, проведенное в 674 между- 1,11) и глютамина в таламусе (ОР – Так, положительный ответ участников
народных центрах 33 стран мира с 0,56; 95% ДИ – 0,02–1,09), а также исследования отмечен в 82,5% случа-
участием 13 199 пациентов, показало, содержания этих соединений в Glx- ев при использовании циталопрама с
что антиагрегант тикагрелор (180 мг базальных ганглиях (ОР – 0,39; 95% курсами психотерапии против 54,8% –
нагрузочной дозы в первый день, ДИ – 0,09–0,70) и в нейронах меди- при приеме плацебо (относитель-
затем 90 мг два раза в день в тече- альной височной доли (ОР – 0,32; 95% ный риск [ОР] – 1,51; 95% довери-
ние 2–90 дней) превосходит аспирин ДИ – 0,12–0,52) по сравнению с груп- тельный интервал [ДИ] – 1,16–1,95;
(300 мг в первый день, затем 100 мг пой здоровых добровольцев. При даль- р=0,002). Статистически значи-
ежедневно в течение 2–90 дней) в нейшем анализе полученных результа- мых различий в использовании схем
качестве лекарственного средства для тов проведенных исследований было антидеприссант+сеансы психотера-
профилактики повторного инсульта отмечено, что повышенные уровни пии и монотерапия антидепрессантом
и сердечно-сосудистых осложнений глутамата в медиальной лобной доле не наблюдалось – 83,7 против 82,5%
(инфаркт миокарда или смерть) у значительно повышает вероятность соответственно (ОР – 1,01; 95% ДИ –
больных острой церебральной ише- развития психоза у предрасположен- 0,88–1,17; р=0,84). Однако симпто-
мией или транзиторной ишемической ных лиц (ОР – 0,26; 95% ДИ – 0,05– мы депрессии значительно снизились,
атакой. В течение 90 дней наблюде- 0,46), в то время как в медиальной когда в качестве медикаментозной
ния сердечно-сосудистые ослож- височной ассоциирован с хронической терапии был применен циталопрам
нения отмечались у 442 (6,7%) из шизофренией (ОР – 0,40; 95% ДИ – по сравнению с другим «стандарт-
6589 пациентов, получавших тикагре- 0,08–0,71) (JAMA Psychiatry. Published ным» антидеперессантом – 83,7 про-
лор, по сравнению с 497 (7,5%) из online June 15, 2016. doi:10.1001/ тив 69,3% (ОР – 1,21; 95% ДИ –
6610 пациентов, получавших аспирин jamapsychiatry.2016.0442). 1,00–1,46, р=0,05; скорректирован-
(относительный риск [ОР] – 0,89; 95% ное среднее значение [стандартная
доверительный интервал [ДИ] – 0,78– Циталопрам – препарат выбора ошибка] разницы – 2,06; 95% ДИ –
1,01; р=0,07). Ишемический инсульт для комбинированного лечения 4,02–0,11; р=0,04). При этом эффек-
развился у 385 (5,8%) пациентов, клинических проявлений тивность комбинированной терапии
применявших тикагрелор, и у 441 депрессии не уменьшалась со временем по срав-
(6,7%) получавшего аспирин (ОР – Первое рандомизированное плацебо- нению с монотерапией: частота поло-
0,87; 95% ДИ – 0,76–1,00). Развитие контролируемое многоцентровое кли- жительного ответа составила на 12-й
тяжелого кровотечения наблюдалось в ническое исследование с участием 395 неделе лечения 45,9 против 37,9%
0,5% случаев при приеме тикагрелора испытуемых (308 [78,0%] женщин и (ОР – 1,21; 95% ДИ – 0,82–1,81;
и в 0,6% – аспирина, внутричерепные 325 [82,3%] белой расы) по сравни- р=0,035) и на 20-й неделе – 69,3 про-
кровоизлияния – в 0,2 и 0,3% соот- тельной оценке эффективности приме- тив 54,8% соответственно (ОР – 1,26;
ветственно. Частота фатальных крово- нения комбинированной фармакотера- 95% ДИ – 0,95–1,68; р=0,011) (JAMA
течений была сопоставимой в иссле- пии различными антидепрессантами и Psychiatry. 2016;73(7):685–94).

ФАРМАТЕКА — 2016 5
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

ПРОБЛЕМА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


С.В. Прокопенко, Е.Ю. Можейко, Т.Д. Корягина, Т.С. Анай-оол, Е.Г. Шанина, М.М. Петрова
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ,
Красноярск

PROBLEM OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN CLINICAL PRACTICE


S.V. Prokopenko, E.Yu. Mozheyko, T.D. Koryagina, T.S. Anay-ool, E.G. Shanina, M.M. Petrova
SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky» of RMH, Krasnoyarsk

В статье рассмотрен спектр когнитивных нарушений, которые встречаются в клинической практике, их значение в повседневной
жизни пациентов, связанные с ними проблемы восстановления. Очерчено место мемантина в лечении когнитивных расстройств
различной степени выраженности и различной этиологии. Рассмотрены возможности использования оригинального и генери-
ческих препаратов мемантина.
Ключевые слова: когнитивные функции, когнитивные нарушения, мемантин

The article describes the range of cognitive impairments that occur in clinical practice, their importance in the daily livings of patients,
and associated recovery problems. The place of memantine in the treatment of cognitive disorders of varying severity and different
etiologies is discussed. The possibilities of the use of original memantine and generic drugs are considered.
Key words: cognitive functions, cognitive impairment, memantine

О
дним из условий полноценной неспецифических сигналов. Нарушение можна диагностика модально-специфи-
повседневной жизнедеятельно- уровня активации в этих структурах вле- ческих нарушений в виде зрительной,
сти человека, бесспорно, оста- чет за собой снижение концентрации пространственной, тактильной, обоня-
ется нормальное когнитивное функци- внимания, затруднения сосредоточения тельной, вкусовой, слуховой, моторной
онирование. Активную познавательную и переключения, низкую толерантность амнезий [7, 8]. Широкий спектр заболе-
деятельность обеспечивают высшие к умственной нагрузке [2]. Подобные ваний головного мозга может вызывать
психические (когнитивные) функции: нейродинамические нарушения в свою амнестический синдром, значительно
внимание, память, речь, мышление, очередь могут вызывать значительные снижающий качество жизни больно-
гнозис, праксис. Проблема когнитив- затруднения в осуществлении гности- го и его родственников, а также резко
ных нарушений (КН) все чаще обсужда- ческих, мнестических, интеллекту- ограничивающий профессиональную и
ется в современной литературе в связи альных процессов, что имеет большое бытовую деятельность. В клинической
с постарением населения и большей практическое значение в диагностике и практике важно дифференцировать
распространенностью КН в пожилом выборе методов реабилитации [3]. При истинное нарушение памяти от депрес-
возрасте, постоянно развивающимися модально-специфических нарушениях сии, в результате которой могут возни-
возможностями диагностики и медика- внимания часто наблюдается синдром кать трудности фиксации, удержания и
ментозной терапии когнитивных рас- игнорирования (главным образом в зри- воспроизведения заученного материала
стройств. тельной и тактильной сферах), который [9]. Прогрессирующая амнезия при ней-
Нарушение внимания является наи- может значительно усложнять реабили- родегенеративных заболеваниях, глав-
более часто встречающимся когнитив- тационный процесс [4, 5]. ным образом при болезни Альцгеймера,
ным расстройством при острой и хрони- Функция памяти определяет фик- ведет к быстрой инвалидизации,
ческой патологии центральной нервной сацию, хранение и воспроизведение зависимости в быту. Важной функци-
системы, при некоторых метаболиче- следа информации после прекращения ей практического невролога является
ских и токсических синдромах. В фор- воздействия стимула [1]. Модально- как можно более раннее установление
мировании адекватного уровня внима- неспецифические нарушения памяти факта снижения памяти и назначение
ния принимают участие определенные возникают вследствие поражения лим- специфической терапии пациентам с
структуры ствола мозга, лимбико-рети- бической системы (лимбическая кора, амнестическим синдромом.
кулярного комплекса, медиобазальных гиппокамп, миндалина). Клинически Речь – это специфическая челове-
отделов височных и лобных долей [1]. это проявляется в виде Корсаковского ческая когнитивная функция, средство
Протекающие в них нейродинамиче- амнестического синдрома с грубыми общения. Очаговые поражения опре-
ские процессы обеспечивают способ- расстройствами памяти на текущие деленных структур левого полушария
ность фиксировать стимулирующие события, сопровождающимися пси- у правшей вследствие разнообразных
воздействия окружающего мира, воз- хопатологическими и эмоционально- этиологических факторов могут вызы-
можность избирательного восприятия волевыми нарушениями [6]. В ходе ней- вать нарушение речи: афазию и дру-
модально-специфических и модально- ропсихологического обследования воз- гие расстройства речевой деятельно-

6 ФАРМАТЕКА — 2016
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

сти, в частности алексию, аграфию [1]. Такие функции лобных отделов коры, доказательства, согласно которым боль-
Согласно принятой в настоящее время как мышление и интеллект, в настоя- ные апраксией имеют более выражен-
классификации, выделяют семь видов щее время все чаще интерпретируются ные ограничения в повседневной жизни
афазий: акустико-гностическая, аку- как исполнительные или регуляторные. [16]. Нарушения праксиса представля-
стико-мнестическая, амнестическая, Это связано со способностью индиви- ют значительные трудности в работе по
семантическая, афферентная моторная, дуума устанавливать цели деятельности, восстановлению произвольных движе-
эфферентная моторная, динамическая. выбирать пути их достижения, контро- ний. Использование медикаментозных
При поражении височной доли коры, лировать правильность промежуточных методов и специальных реабилитацион-
а также стыка височной и нижнетемен- действий и регулировать их в случае ных программ имеет незначительный и
ной долей доминантного полушария, отклонения от цели [1, 12]. Таким обра- нестойкий эффект [17].
(у правшей – левого) развиваются аку- зом, у пациентов с поражением лобных Диагностика КН – сложный процесс,
стико-гностическая, акустико-мнести- долей, преимущественно их префрон- требующий высокой квалификации
ческая, амнестическая и семантиче- тальных отделов, наблюдается типичная специалиста-нейропсихолога, который
ская афазии, связанные с первичным нейропсихологическая симптоматика: устанавливает качественную сторону
нарушением понимания речи, смысла нарушение целеполагания, постановки нарушения, выделяет основной нейроп-
слов и фраз. Это приводит к затруд- задач, планирования деятельности, про- сихологический синдром, устанавлива-
нениям актуализации образов, нару- извольного побуждения к достижению ет механизм развития первичных и вто-
шениям номинативной функции речи, цели; страдает оценка промежуточных ричных дефектов когнитивной сферы,
появлению непродуктивной лексики результатов, коррекция дальнейших дает точный топический диагноз пора-
и как следствие – нарушению интел- планов и поведения. Подобный симпто- жения. Наряду с этим в повседневной
лектуальной деятельности в целом [10]. мокомплекс может служить серьезным практике принято использовать раз-
При поражении теменной доли коры препятствием в восстановлении нару- личные скрининговые методы, позво-
доминантного полушария развивается шенных функций у больных – проведе- ляющие врачу, не имеющему нейропси-
афферентная моторная афазия, связан- нии реабилитационных мероприятий, хологической подготовки, заподозрить
ная с нарушением сложного синтеза самостоятельных тренировках бытовых и подтвердить наличие когнитивных
кинестетических ощущений орально- навыков [13]. расстройств и установить степень их
артикуляторного аппарата, статической Зрительные, пространственные, кож- выраженности. Такими скрининговы-
артикуляторной апраксией, нарушени- но-кинестетические, слуховые агно- ми методами могут быть валидизиро-
ем преимущественно экспрессивной зии – это результат поражения задних ванные шкалы оценки когнитивных
речи. Такие расстройства проявляются в отделов головного мозга. Они связа- функций – краткая шкала оценки
затруднении поиска отдельной артику- ны с расстройством восприятия соот- психического статуса (MMSE – Mini-
ляторной позы, необходимой для про- ветствующих стимулов первичными и Mental State Examination; M.F. Folstein
изнесения нужного звука. вторичными корковыми полями височ- и соавт., 1975), тест рисования часов
Эфферентная моторная и динамиче- ных, теменных и затылочных долей. (S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001), шкала
ская афазии, обусловленные пораже- Нарушения гнозиса в клинической «Мини-ког», Монреальская шкала
нием лобной доли доминантного полу- практике зачастую являются трудноку- оценки КН (Z.S. Nasreddineetal, 2005) и
шария, приводят к нарушениям преи- рабельными состояниями, требующими другие тесты.
мущественно экспрессивной речи. При специальных целенаправленных реа- В последние годы все чаще встреча-
относительной сохранности понимания билитационных воздействий, длитель- ются попытки автоматизировать про-
речи у больных эфферентной мотор- ного применения фармакологических цесс диагностики КН, сделать его более
ной афазией страдает плавность пере- средств [14]. объективным, измеряемым, менее зави-
хода с одной артикулемы на другую, Апраксия представляет собой невоз- сящим от квалификации оценивающего
часто возникают стереотипии, персеве- можность совершения ранее усвоенных специалиста. В исследованиях, прове-
рации, грубо нарушена фразовая речь. произвольных движений, действий в денных на кафедре нервных болезней
Для пациентов с динамической афазией результате перенесенных сосудистых, Красноярского медицинского универ-
характерна инактивность в речи, отсут- травматических, инфекционных, ней- ситета, предложен способ оценки зри-
ствует мотивация к самостоятельным родегенеративных заболеваний с пора- тельно-пространственной когнитивной
высказываниям. жением лобных и теменных долей коры дисфункции по определению скорости
Афазии практически всегда явля- головного мозга, мозолистого тела, в и угловых показателей трехмерного
ются инвалидизирующим фактором, ряде случаев – таламуса [1, 15]. Сам узнавания предметов [18].
резко ограничивают трудовую деятель- пациент часто не осознает свой дефект Важной проблемой служит диагно-
ность, социальные и бытовые контак- и не предъявляет активных жалоб, врачи стика КН у двуязычных пациентов, а
ты. Восстановление речи у двух тре- в общеневрологической практике часто также лиц тех национальностей, для
тей пациентов вызывает значительные не устанавливают наличие этого син- которых не проводились крупномас-
трудности, требует иногда многолетней дрома и считают, что апраксия специ- штабные исследования по валидиза-
интенсивной работы специалистов- ального лечения и реабилитации не ции имеющихся методов тестирования.
логопедов – афазиологов [11]. требует [13]. В то же время существуют Так, в продолжающемся исследовании

ФАРМАТЕКА — 2016 7
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

С.В. Прокопенко, Т.С. Анай-оол с уча- мембраны, делает возможным распоз- мемантина в отношении поведенче-
стием коренных жителей Республики навание стимулов в условиях повышен- ских нарушений, в т.ч. ажитации и
Тыва установлено принципиальное ного глутаматного «шума» и одновре- агрессии, у пациентов с деменци-
различие в результатах когнитивного менно оказывает нейропротекторное ей умеренной и тяжелой степеней.
тестирования при использовании рус- действие [23]. Значимый эффект терапии позволяет
скоязычных шкал оценки по сравне- На сегодняшний день существует во многих случаях избегать назначения
нию с теми же шкалами, переведенны- множество исследований эффектив- антипсихотических препаратов или
ми и адаптированными на родной язык ности мемантина при деменциях раз- уменьшать их дозу [28].
коренного населения. личного генеза и различной степени R. Schmidt и соавт. (2007) подтвер-
Таким образом, нарушения высших выраженности КН на момент начала дили нейропротективный потенци-
психических функций даже в виде изо- терапии. Так, результаты мета-анали- ал с замедлением скорости развития
лированного монофункционального за 6 рандомизированных исследова- церебральной атрофии на фоне при-
расстройства могут вызывать большие ний, в которых приняли участие 1826 ема мемантина больными болезнью
проблемы в качестве жизни пациен- пациентов с умеренно выраженной и Альцгеймера по данным магнитно-
та. Последние несколько десятилетий тяжелой деменцией вследствие болезни резонансной морфометрии в динами-
ознаменовались прогрессом в изуче- Альцгеймера, позволили сделать вывод, ке. На фоне приема мемантина име-
нии биохимических нейротрансмит- согласно которому применение меман- ется тенденция к замедлению атрофии
терных изменений в головном мозге в тина на протяжении достаточно дли- гиппокампа. Однако нейропротек-
патологических условиях. В частности, тельного периода времени обеспечива- тивный потенциал только предстоит
широко обсуждается вопрос нарушения ет не только улучшение мнестических доказать в будущих более тщательно
системы глутаматного цикла в нервных функций и способности к обучению, спланированных клинических иссле-
клетках коры головного мозга, гиппо- повышению эффективности выполне- дованиях [29].
кампа, базальных ганглиев [19]. ния ряда психометрических тестов, но Перспективным направлением явля-
Глутамат является основным воз- и улучшает способность к самообслу- ется исследование способности меман-
буждающим медиатором центральной живанию, повышает качество жизни тина тормозить образование нейро-
нервной системы, участвует в форми- больных [24]. фибриллярных клубочков, что может
ровании следов памяти, осуществлении При сосудистой деменции проведе- замедлять прогрессирование не толь-
процессов нейропластичности, реа- но два длительных плацебо-контроли- ко болезни Альцгеймера, но и других
лизует свое действие через N-метил- руемых исследования (исследование тау-патий (лобно-височной демен-
D-аспартат (NMDA)-рецепторы [20]. MMM-300 проведено во Франции ции, прогрессирующего надъядерного
Перевозбуждение этих рецепторов, и включило более 300 пациентов, паралича, кортикобазальной дегене-
обусловленное повышенным выделе- исследование MMM-500 проведено в рации и др.) [30].
нием глутамата, приводит к избыточ- Великобритании и включило более 500 Все вышеперечисленные исследо-
ному накоплению внутриклеточного пациентов). В этих исследованиях про- вания были проведены с целью обо-
кальция, что вызывает гибель нейронов. должительностью 6 месяцев показано снования эффективности применения
Это явление известно под названием положительное действие мемантина оригинального мемантина – Акатинола.
«глутаматная эксайтотоксичность» [21]. на когнитивные функции пациентов В настоящее время на фармацевтиче-
Существует множество данных, под- с легкой или умеренной сосудистой ском рынке появляются отечественные
тверждающих, что эксайтотоксичность, деменцией. В обоих исследовани- и зарубежные генерические аналоги
опосредованная NMDA, играет важную ях зарегистрирована более высокая Акатинола. Пока не представлено двой-
роль в ряде заболеваний, как острых эффективность препарата для пациен- ных слепых плацебо-контролируемых
(инсульт), так и хронических (болезнь тов с микроваскулярной и смешанной исследований в отношении новой гене-
Альцгеймера) [22]. деменцией по сравнению с таковыми, рации препаратов, однако появляются
В аспекте лечения нарушений высших имеющими макроструктурные измене- отдельные клинические исследования
мозговых функций одним из эффек- ния на магнитно-резонансной томо- их эффективности и безопасности.
тивных препаратов является мемантин. грамме [25, 26]. Таким образом, лечение умеренных
Этот препарат обладает уникальным Способность мемантина умень- и тяжелых КН при некоторых невроло-
фармакологическим свойством дози- шать выраженность КН, возникших гических, психических и соматических
рованно повышать возбудимость пост- вследствие цереброваскулярных забо- заболеваниях, профилактика прогрес-
синаптической нейрональной мембра- леваний, отмечена также в ходе про- сирования деменции могут осущест-
ны под действием глутамата и таким ведения отечественного многоцен- вляться с помощью современного бло-
образом уменьшать избыточную глута- трового клинического наблюдения, катора NMDA-рецепторов мемантина и
матергическую активность, не блоки- включившего 148 пациентов с уме- его аналогов. Своевременная и адекват-
руя ее полностью. Мемантин является ренными КН и деменцией легкой сте- ная терапия способствует уменьшению
неконкурентным обратимым блокато- пени [27]. выраженности когнитивного снижения
ром NMDA-рецепторов, повышающим Любопытные результаты получе- и нагрузки на родственников и ухажи-
порог возбудимости постсинаптической ны при исследовании эффективности вающий персонал.

8 ФАРМАТЕКА — 2016
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

ФАРМАТЕКА — 2016 9
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

ЛИТЕРАТУРА
1. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 4-е изд. СПб., 12. Burdess P.W., Alderman N. Eхecutive dys- 1999;38:735–67.
2007. 496 с. functions. Ed. by L.H Goldstein., J.E. McNeil. 23. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и
2. Levitt T., Johnstone B. The assessment and Clinical neuropsychology. A practical guide to терапевтическая стратегия при деменци-
rehabilitation of attention disorders. Ed. assessment and management for clinicians. Ltd., ях: антагонист NMDA-рецепторов Акатинол
B. Johnstone, H.H. Stonnington. Rehabilitation England, 2004. P. 185–208. Мемантин. РМЖ. 2001;9(25):1178–82.
of neuropsychological disorders. A practical 13. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. 24. Winblad B., Jones R., Wirth Y., Stöffler A., Möbius H.
guide for rehabilitation professionals. New York, Когнитивная реабилитация больных с Memantine in moderate to severe Alzheimer’s
London, 2009. 23–45. инсультом и черепно-мозговой травмой. disease: a meta-analysis of randomised
3. Lezak M.D., Howieson D.B., Loring D.W. Н. Новгород, 2012. 324 с. clinical trials. Dement. Geriatr. Cogn. Disord.
Neuropsychological assessment. 4-th edition. 14. Cicerone K.D., Dahlberg C., Kalmar L., 2007;24(1):20–7.
New York, 2004. 1016 p. Langenbahn D.M., Malec J.F., Bergquist T.F., 25. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stöffler A., Möbius
4. Barret A.M. Remediation of spatial neglect, Felicetti T., Giacino J.T., Harley J.P., Harrington H.J., Forette F.. Efficacy and Safety of Memantine
apraxia and other cognitive disorders after D.E., Herzog J., Kneipp S., Laatsch L., Morse P.A. in Patients With Mild to Moderate Vascular
stroke. Materials of 60th Annual Meeting of Evidence-based cognitive rehabilitation: Dementia: A Randomized, Placebo-Controlled
American Academy of Neurology. Education recommendations for clinical practice. Arch. Trial (MMM 300). Stroke. 2002;33:1834–39.
Program Syllabus. Chicago, April 12–19, 2008. Phys. Med. 2000;81(12):1596–615. 26. Wedlock G., Möbius H.J., Stöffler A.
8AC006.17. 8AC006.27. 15. Hanna-Paddy B., Heilman K.M., Foundas A.L. A double-blind, placebo-controlled multicentre
5. Manly T., Mattingley J.B. Visuospatial and Cortical and subcortical contribution to study of memantine in mild to moderate
attentional disorders. Ed. by L.H. Goldstein, J.E ideomotor apraxia. Analysis of task demands and vascular dementia (MMM-500). Int. Clin.
McNeil. Clinical neuropsychology. A practical error types. Brain. 2001;124(12):2513–27. Psychopharmacol. 2002;17:297–305.
guide to assessment and management for 16. Goldenberg G., Daumuller M., Hagman S. 27. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В.,
clinicians. Ltd., England, 2004. P. 229–51. Assessment and therapy of compleх activities Мхитарян Э.Я. Эффективность Акатинола
6. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. Психопатология of daily living in apraхia. Neuropsychol. Rehabil. Мемантина у пациентов с недементными
черепно-мозговой травмы / Под ред. А.Н. Ко- 2001;11:147–69. когнитивными расстройствами. Результаты
новалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. 17. Bowen A., West C., Hesketh A., et al. многоцентрового клинического наблюдения.
Клин. руководство по черепно-мозговой Rehabilitation for Apraхia. Evidence for Short- Неврол. журн. 2010;2:52–8.
травме. М., 1998. C. 269–313. Term Improvements in Activities of Daily Living. 28. Gautheir S., Wirth Y., Mоbius H.J. Effects of
7. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клин. ней- Stroke. 2009;40(5):396–97. Memantine in Behavioural Symptoms in
ропсихология. М., 2003. 144 с. 18. Способ восстановления когнитивных функций Alzheimer’s Disease Patients: An Analysis of
8. Skeel R.L., Edwards S. The assessment and при цереброваскулярной патологии. Патент the Neuropsychiatric Inventory (NPI) Data of
rehabilitation of memory impairments. Ed. by РФ № 2 586 312(13) C1 Опубликовано: Two Randomized, Controlled Studies. J. Geriatr.
B. Johnstone, H.H. Stonnington. Rehabilitation 10.06.2016. Бюл. № 16. Psychiatry. 2005;20:1–6.
of neuropsychological disorders. A practical 19. Kornhuber J., Wiltfang J. The role glutamate in 29. Schmidt R., Ropele S., Ebenbaue B., et al.
guide for rehabilitation professionals. New York, dementia. J. Neural. Transm. 1998;53:277–87. Memantine effects on brain volume, glucose
London, 2009. P. 47–73. 20. Mao J. NMDA and opioid receptors: their inte- metabolism and cognition in AD patients. Eur. J.
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памя- ractions in antinociception, tolerance and neuro- Neurology. 2007;14(1);25–6.
ти. Справочное руководство для врачей. М., plasticity. Brain Res. Rev. 1999;30:289–304. 30. Li L., Sengupta A., Haque N., Grundke-Iqbal I.,
2003. 160 с. 21. Kemp J.A., McKernan R.M. NMDA receptors as Iqbal K. Memantine inhibits and reverses the
10. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное drug targets. Nature Neurosci. 2002;5:1039–42. Alzheimer’s type abnormal hyperphosphorylation
обучение. М., 2001. 256 с. 22. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Memantine is of tau and associated neurodegeneration. FEBS
11. Poeck K., Huber W., Willmes K. Outcome of a clinically well-tolerated N-methyl-D-aspartate Letters. 2004;566:261–69.
intensive language treatment in aphasia. Speech (NMDA) receptor antagonist – a review of Поступила / Received: 04.08.2016
Hear Disord. 1989;54(3):471–79. the preclinical data. Neuropharmacology. Принята в печать / Accepted: 30.09.2016

Автор для связи: С.В. Прокопенко – д.м.н., проф., зав. кафедрой нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО, ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск; тел. 8 (391) 274-31-74
Corresponding author: S.V. Prokopenko – MD, Prof., Head of the Department of Nervous Diseases with the Course of Medical Rehabilitation PGE SBEI
HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky» of RMH, Krasnoyarsk; tel. 8 (391) 274-31-74

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Корягина Т.Д.,
Анай-оол Т.С., Шанина Е.Г., Петрова М.М. Проблема когнитивных нарушений в клинической практике. Фарматека. 2016;Психиатрия/
Неврология:6–10.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Prokopenko S.V., Mozheyko E.Yu., Koryagina T.D., Anay-ool T.S., Shanina E.G.,
Petrova M.M. Problem of cognitive impairment in clinical practice. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:6–10. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

10 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ


И ПОДРОСТКОВОМУ НАСЕЛЕНИЮ МОСКВЫ (ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ
И ТЕРАПИИ)
Е.Л. Усачева1, О.Ф. Панкова2, П.В. Безменов1, Т.П. Тарасова1, А.В. Абрамов1, И.В. Дорина1
1
ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков» ДЗМ, Москва
2
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва

IMPROVEMENT OF PSYCHIATRIC CARE IN CHILD AND ADOLESCENT POPULATION OF MOSCOW


(ISSUES OF ORGANIZATION AND TREATMENT)
E.L. Usacheva1, O.F. Pankova2, P.V. Bezmenov1, T.P. Tarasova1, A.V. Abramov1, I.V. Dorina1
1
SBHCI “Scientific and Practical Center of Mental Health of Children and Adolescents” of Moscow Healthcare Department
2
FSBEI HE “Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov” of RMH, Moscow

Рассмотрены вопросы организации современной стационарной психиатрической службы для детского населения, проанализи-
рованы основные современные тенденции психопатологии у детей и подростков, обобщен и представлен передовой опыт работы
специалистов одного из ведущих психиатрических учреждений Москвы, даны конкретные предложения по модернизации службы,
улучшению и совершенствованию методов обследования и лечения при оказании психиатрической помощи детскому населению.
Ключевые слова: психиатрическая помощь, тенденции психопатологии

The problems of organization of modern inpatient psychiatric care for the pediatric population are discussed; the main current trends
of psychopathology in children and adolescents are analyzed, the advanced experience of specialists of one of the leading psychiatric
institutions in Moscow is summarized. The article presents specific proposals for modernization of psychiatric care, improvement and
elaboration of methods of examination and treatment in psychiatric care for pediatric population.
Key words: psychiatric care, trends in psychopathology

М
ногочисленные публи- ческих расстройств у детей и подрост- Об этом, в частности, свидетельству-
кации отечественных ков составила 15–20% от всего детско- ет факт увеличения доли расстройств,
ученых за последние го населения. Данные официальной достигающих психотического уровня
два десятилетия свидетельствуют о отчетности по Москве противоречат в структуре заболеваемости детско-
неблагополучном состоянии психи- федеральным показателям, и уровень подросткового населения. Так, если в
ческого здоровья российских детей распространенности психических 2004 г. (согласно данным статистиче-
[1–9]. Приводятся сведения о том, заболеваний у детей и подростков ской формы № 10) этот показатель
что 40–80% российских школьников мегаполиса существенно ниже, чем в составил 1,6%, то в 2015 г. он увели-
имеют отклонения в психическом здо- целом по стране. Так, согласно данным чился в 5,5 раза и составил 9,1% всей
ровье. По данным Н.К. Сухотиной, статистической формы № 10, в 2015 г. к заболеваемости в амбулаторной сети.
показатели нервно-психической участковым психиатрам Москвы обра- Аналогичная ситуация наблюдается в
болезненности детей в населенных щались 23 156 детей и 4951 подросток, стационарном звене детской психиа-
пунктах с высоким уровнем антропо- т.е. распространенность психических трической службы: при практически
генного загрязнения (к которым отно- расстройств составила 1452,2 и 1822,4 неизменном уровне госпитализации
сится Москва) составляют 52–71 на на 100 тыс. населения соответствен- (число госпитализаций×1000/числен-
100 человек детского населения [5]. но. Если провести анализ динамики ность населения), соответствующем
Согласно эпидемиологическим дан- изменений уровня болезненности 1,32 в 2004 г. и 1,35 в 2015 г. на 1000
ным, приведенным Е.В. Макушкиным психическими расстройствами с 2004 населения, доля пациентов, поступаю-
и соавт. [6], распространенность пси- по 2015 г., можно констатировать, что щих в психотическом состоянии, уве-
хических расстройств в Российской распространенность психических рас- личилась втрое – с 5,9 до 16,7% всех
Федерации (РФ) в 2012 г. составила стройств в детско-подростковом насе- госпитализированных больных в 2004
3036,6 на 100 тыс. детей и 3497,8 на лении Москвы существенно снизилась, и 2015 гг. соответственно.
100 тыс. подростков. С другой сто- поскольку в 2004 г. составляла 2201,8 и Последние данные свидетельству-
роны, в исследовании, проведенном 5018 на 100 тыс. детей и подростков ют об увеличении числа инвалидов
в Новосибирске, третьем по величи- соответственно. Между тем низкие по психическим заболеваниям среди
не городе России [9], при поддерж- показатели официальных статистиче- детей и подростков Москвы: если в
ке Wellcome Trust с использованием ских данных, характеризующие состо- 2004 г. показатель инвалидности соста-
методик, разработанных R. Goodman яние психического здоровья детско- вил 191,7, то в 2015 г. он достиг 224,0 на
в Лондонском Институте психиатрии, подросткового населения Москвы, не 100 тыс. детско-подросткового насе-
реальная распространенность психи- отражают реального положения дел. ления.

ФАРМАТЕКА — 2016 11
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Приведенные показатели свидетель- мероприятий, включающих клини- телефонной беседы, он приглашает-


ствуют о том, что реальная распростра- ческие и инструментальные методы ся на очную консультацию в каби-
ненность психических расстройств в обследования: проведение видео-ЭЭГ нет кризисной помощи. В среднем
детско-подростковой популяции (электроэнцефалография) мониторин- около 750 респондентов обращаются
Москвы значительно выше. К основ- га, исследований когнитивных вызван- за очной анонимной консультатив-
ным причинам низкой обращаемости ных потенциалов, нейровизуализаци- ной медико-психологической помо-
населения за медицинской помощью онных методов исследования, а также щью. При наличии показаний в виде
относятся недостаточная осведом- комплексные психолого-педагогиче- выраженной остроты и актуальности
ленность законных представителей ские обследования (логопедов, дефек- переживаний ребенку осуществляет-
в вопросах психического здоровья тологов, педагогов). Наиболее опти- ся краткосрочная курсовая кризисная
ребенка, стигматизация психиатри- мальным режимом госпитализации психотерапевтическая помощь (3–5
ческой специальности, увеличение для детей раннего возраста является сессий). Как показала практика, в
предложений услуг консультативных их совместное пребывание с одним из этой форме психологической коррек-
учреждений, обращения в которые не родителей. В НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су- ции нуждаются примерно 20% всех
попадают в официальную медицин- харевой ДЗМ, одном из немногих дет- обратившихся несовершеннолетних.
скую статистику. ских психиатрических учреждений в Превалирующими у взрослых явля-
При этом многие специалисты стране, функционирует отделение ются телефонные обращения, адре-
считают, что существующая система «Мать и дитя». В условиях отделения сованные к проблемам, связанным с
оказания медицинской специализи- работают группы психологической психическим здоровьем детей (от 34,9
рованной помощи детям нуждается в помощи и психообразования родите- до 41,3%). В этом случае специалисты
модернизации [4, 6, 8, 11]. В связи с лей, проводится семейная психотера- телефона доверия (медицинские пси-
вышеизложенным становится крайне певтическая работа. Благодаря диф- хологи) проводят психопросветитель-
актуальной проблема совершенство- ференцированной системе режимов скую работу, направленную на дестиг-
вания современных подходов к оценке и индивидуальному подходу удается матизацию психиатрической помощи,
качества помощи, разработке адекват- достигать постепенного расширения представляют исчерпывающие объ-
ных критериев и стандартов, механиз- адаптационных возможностей детей с яснения о порядке получения специ-
мов управления качеством помощи. особенностями психического развития ализированной помощи, направляют
ГБУЗ «Научно-практический центр и их постепенной социализации. на консультацию в кабинет кризисной
психического здоровья детей и под- Особенностью ГБУЗ НПЦ ПЗДП помощи. В 2015 г. в связи с выявлени-
ростков им. Г.Е. Сухаревой» ДЗМ им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ является ем признаков психических расстройств
(далее НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой наличие в его структуре Единого цен- 175 (23,6%) детей были направлены
ДЗМ) – крупнейшее психиатрическое тра защиты детей (ЕЦЗД), созданного к психиатру по месту жительства, 175
детское учреждение в России, в струк- в мае 2014 г., целью которого стало (23,6%) – в поликлиническое диспан-
туре которого имеются стационар и оказание комплексной медико-психо- серное отделение ГБУЗ НПЦ ПЗДП
поликлиническое диспансерное отде- логической помощи детям, попавшим им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ, 19 (7,7%) –
ление. Специализированная помощь в в кризисную ситуацию. Помощь осу- на экстренную госпитализацию в ста-
НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ ществляется на принципах аноним- ционар ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
осуществляется в различных режи- ности как заочно по телефону доверия, харевой ДЗМ.
мах и формах, что позволяет наибо- работающему в круглосуточном режи- Помимо вышеизложенного специ-
лее эффективно использовать лечеб- ме, так и очно в кабинете кризисной алисты ЕЦЗД осуществляют психоло-
но-диагностические возможности помощи. Ежегодно поступает около гическое сопровождение несовершен-
отделений. Среди задач НПЦ ПЗДП 2,5 тыс. звонков от родителей, самих нолетних при проведении следствен-
им Г.Е. Сухаревой ДЗМ приоритетное детей и подростков, от других взрос- ных мероприятий с целью профилак-
значение имеет раннее выявление пси- лых (педагогов, школьных психологов, тики вторичной психотравматизации
хических расстройств у детей. С этой других родственников). Около четвер- в процессе следственных действий. За
целью в поликлиническом отделении ти телефонных обращений связано с 2 года было проведено психологиче-
открыты кабинеты ранней диагности- переживанием несовершеннолетними ское сопровождение 239 уголовных
ки (психиатра, логопеда) для приема трудной жизненной ситуации (суици- дел, связанных с половой неприкосно-
детей в возрасте от года. Консультации дальное поведение, физическое, пси- венностью несовершеннолетних.
пациентов данного возраста про- хологическое, сексуальное насилие). В составе ЕЦЗД организована выезд-
водятся ведущими специалистами Оказание помощи заключается в сня- ная консультативная психиатриче-
микропедопсихиатрии в нашей стране тии остроты кризисного состояния у ская бригада, специалисты которой по
(д.м.н., профессором Г.В. Козловской абонента путем психотерапевтической обращениям медицинских организа-
и ее сотр.). Выявление психических беседы, в предложении решений про- ций Москвы оказывают необходимую
нарушений у детей с 2 лет диктует блемы, послужившей причиной звон- консультативную помощь с соблюде-
необходимость создания условий для ка. Если имеющиеся у абонента про- нием законодательства Российской
проведения лечебно-диагностических блемы невозможно решить в формате Федерации в случаях суицидального

12 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

поведения детей, жестокого обраще-


ния с детьми либо иных кризисных
ситуаций. Ежегодно осуществляется
более 150 выездов.
Можно заключить, что организа-
ционные мероприятия, повышающие
доступность психиатрической помощи
детям и подросткам в Москве, реали-
зованы в полной мере. Однако оценку
качества и эффективности оказания
специализированной помощи невоз-
можно провести без учета распростра-
ненности и патоморфоза основных
форм психической патологии у детей и
подростков – пациентов психиатриче-
ского стационара за последние 17 лет.
В период с 1999 по 2015 г. стацио-
нарное лечение в ГБУЗ НПЦ ПЗДП
им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ ежегодно
получали от 1812 (2010) до 2571 паци-
ента (2015) (рис. 1) при стабильном,
как уже упоминалось, уровне госпи-
тализаций (1,31– 1,35 на 1000 населе-
ния), что соответствует показателям,
рекомендованным Всемирной органи-
зацией здравоохранения. Показания
к госпитализации: наличие острых
психотических состояний, гетеро- и
аутоагрессивных проявлений (в т.ч.
суицидальных), нервной анорексии,
а также необходимость проведения
комплексного медико-психолого-
педагогического обследования детей с
выраженной социальной дезадаптаци-
ей. Выявлена устойчивая тенденция
перераспределения психических рас-
стройств в детском и подростковом
возрасте в сторону «омоложения», свя-
занных с ростом патологии развития
(рис. 2). На рис. 3 показана нозологиче-
ская структура психической патологии
у детей и подростков, находившихся на
стационарном лечении в 1999 и 2015 гг.
Как видно на представленных диа-
граммах, наибольшие доли расстройств
приходятся на три группы (обозначе-
ния в соответствии с Международной
классификацией болезней 10-го пере-
смотра – МКБ-10):
• Органические, включая симптома-
тические, психические расстройства
(F0) – 40% в 1999 г. и 16% в 2015 г. Из рис. 3 видно, что в течение ана- 26%. Однако существенно изменил-
• Умственная отсталость (F7) – 24% в лизируемого периода наиболее ста- ся качественный состав пациентов в
1999 г. и 22% в 2015 г. бильной в количественном отношении 2013–2015 гг. по сравнению с таковым
• Расстройства психологического является доля пациентов с диагнозом в 1999–2000-х. При изучении динами-
(психического) развития (F8) – 8% в F7 – умственная отсталость (УО), ки клинических характеристик боль-
1999 г. и 36% в 2015 г. варьирующаяся в диапазоне от 22 до ных было выявлено, что значитель-

ФАРМАТЕКА — 2016 13
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

(F8) – с 8% в 1999–2000 гг. до 36% в


2013–2015-х (рис. 5), что обусловле-
но общей тенденцией роста распро-
страненности форм данной группы
в детской популяции Москвы. Так,
если в 1999–2000 гг. доля пациентов,
наблюдавшихся амбулаторно на всей
территории Москвы с диагнозом F8,
составляла 25,5%, то в 2013–2015 гг.
она составила 46,6% всех обративших-
ся больных. Данная тенденция имеет
общемировой характер; в частности,
в США объявлена «эпидемия аутиз-
ма». Основную массу среди пациентов
группы F8 (Расстройства психического
[психологического]) развития состав-
ляют пациенты с задержкой психи-
ческого развития (ЗПР) – от 60 до
70%, кодируемые непропорционально
часто используемым шифром F84.8
(Другие общие расстройства развития).
Дифференцированный подход к оказа-
нию помощи как на госпитальном, так
и на амбулаторном этапе лечения, по
нашему мнению, требует от пациентов
данной группы более тщательного ана-
лиза психопатологической структуры
имеющихся расстройств, на что указы-
валось ранее в работах отечественных
психиатров [15, 16]. Это связано с тем,
что констатация задержки психиче-
но увеличилась частота коморбидных 2015-х данный диагноз был выстав- ского развития не раскрывает ее при-
расстройств и их тяжесть (нарушения лен лишь 16% пациентов (рис. 4). чин, среди которых могут быть разно-
поведения, наличие пароксизмальных Подобная динамика вряд ли отража- образные биологические (чаще всего
расстройств эпилептического и неэпи- ет истинную проблему органической органические), эндогенные и внешние
лептического генеза). психической патологии в детском воз- (социальные) факторы. Учет данных
За изученный период стабильной расте, принимая в расчет имеющиеся факторов, характер имеющихся пси-
оставалась частота расстройств шизоф- данные о распространенности пре- и хических нарушений и их динамика
ренического спектра (F2), невротиче- перинатальной патологии у выхажива- должны стать основой для назначения
ских (F4), эмоциональных расстройств емых благодаря успехам неонатологии лечебных (фармакологических) мето-
и расстройств поведения, начинаю- ослабленных и недоношенных детей с дов и коррекционных мероприятий.
щихся обычно в детском и подрост- критической массой тела [13, 14]. В связи с нарастанием тяжести психиче-
ковом возрасте (F9). Наиболее редко Невысокая обращаемость за пси- ского состояния детей с расстройства-
выставлялись диагнозы аффективных хиатрической помощью подростков ми аутистического спектра (РАС) и их
расстройств (F3) и поведенческих син- с пограничными психическими рас- выраженной социальной дезадаптаци-
дромов, связанных с физиологически- стройствами отнюдь не свидетельству- ей, наличием у них коморбидных рас-
ми нарушениями и физическими фак- ет об их отсутствии, а скорее объясня- стройств доля пациентов, госпитали-
торами (F5). ется недостаточной компетентностью зированных в НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
Весьма заметные изменения про- их законных представителей в вопро- харевой ДЗМ с РАС, выросла с 2% в
изошли в квалификации психических сах психического состояния ребен- 1999–2000 гг. до 12% в 2013–2015-х
расстройств, связанных с органиче- ка либо активным протестом против от общего числа госпитализированных
ской патологией головного мозга. Если получения специализированной меди- больных.
в 1999–2000 гг. доля органических, цинской помощи самого подростка, Статистически значимо чаще диа-
включая симптоматические, психиче- ведущего асоциальный образ жизни. гностировались заболевания из рубри-
ских расстройств (F00-F09) составляла Более чем в 4 раза увеличилась доля ки F21 – Шизотипическое расстрой-
40% всей патологии пациентов пси- пациентов с расстройствами психи- ство (рис. 6), причем большинство слу-
хиатрического стационара, то в 2013– ческого (психологического) развития чаев (до 60%) квалифицировалось как

14 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

F21.8 – Шизотипическое личностное


расстройство. Несмотря на недоста-
точную корректность формулировки
данного диагноза для детского и под-
росткового возраста, предлагаемые в
МКБ-10 критерии данной рубрики
предусматривают отсутствие прева-
лирующей или типичной для шизоф-
рении симптоматики, что позволяет
достаточно широко их трактовать.
Целесообразность использования
рубрики F21.8 можно с большой долей
убедительности объяснить незрело-
стью личности и психики в детско-
подростковом возрасте, полиморфно-
стью и рудиментарностью имеющихся
расстройств, их недостаточной син-
дромальной очерченностью и дина-
мичностью, что дает основание отно- использования эффективной медика- использовании взрослыми, например,
сить выявляемые шизофренические ментозной терапии, комплекса соци- дискинезии при приеме хлорпротик-
расстройства непсихотического уровня ально-психологической, психолого- сена, тиоридазина.
именно к данной форме психической педагогической, логопедической и Главная сложность при назначении
патологии. Дальнейшая динамика рас- дефектологической коррекции. фармакотерапии в детской практике
стройств рубрики F21.8 изучается нами Использование психофармакотера- заключается в крайне ограниченном
с использованием клинико-катамне- пии у детей и подростков имеет весьма выборе препаратов, обусловленном
стического метода. Неврозоподобные широкие показания: от воздействия отсутствием их сертификации в РФ.
проявления в детском и подростковом на конкретные симптомы и синдромы Это вызвано недостаточностью сведе-
возрасте гораздо чаще рассматривают- (депрессия, эпилептические приступы, ний об эффективности и безопасности
ся в рамках адаптационных, тревож- навязчивости и др.) с учетом седатив- их применения, которые могут быть
ных и обсессивно-компульсивных рас- ного и антипсихотического действий получены при проведении клиниче-
стройств (ОКР). Психопатоподобные до общей коррекции поведения, улуч- ских исследований, организованных
нарушения преимущественно отно- шения когнитивных функций и т.д. согласно принципам доказательной
сятся к группе расстройств эмоций и Известно, что у детей и подрост- медицины, требующих значительных
поведения с началом, приходящим- ков фармакокинетические процессы экономических затрат. Проведенный
ся на детский и подростковый воз- имеют особенности, выражающиеся в нами тщательный анализ всех офи-
раст. В целом же психопатологические более высоких темпах лекарственного циальных инструкций, касающихся
проявления психотического уровня метаболизма и элиминации препара- использования нейролептиков и анти-
преобладали в группе расстройств тов, которые необходимо учитывать депрессантов в детском и подростко-
шизофренического спектра, к кото- при использовании психофармакоте- вом возрасте [21], позволил выделить в
рым относятся атипичные психозы из рапии [18–20]. Данные особенности 2015 г. лишь 18 нейролептиков, вклю-
рубрик F23 – Острые и преходящие связаны с функциональной незрело- чая атипичные, и 6 антидепрессантов,
психотические расстройства, и F25 – стью и повышенной проницаемостью на которые имеются разрешения (см.
Шизоаффективные расстройства. При гематоэнцефалического и гистоге- таблицу). Как видно из приведенной
этом если расстройства, относимые к матического барьеров, неравномер- таблицы, подавляющее большинство
рубрике F23, оставались на стабиль- ностью созревания нейрональных нейролептиков и антидепрессантов
ных цифрах в пределах 5–10%, то в рецепторов с ретардацией дофамино- последнего поколения не разреше-
группе шизоаффективных расстройств вых структур мозга, высокой энтеро- ны к применению в детском возрасте
наблюдался двукратный рост в 2015 г. гепатической циркуляцией. С этими (моложе 12 лет).
Таким образом, на основе анализа феноменами связана сложность под- Из антипсихотиков первого поко-
структуры заболеваемости пациентов бора оптимальных доз препаратов ления наиболее широко используется
детского психиатрического стацио- ввиду отсутствия линейной зависи- галоперидол (производное бутирофе-
нара можно заключить, что острота мости: сравнительно невысокие дозы нона), обладающий широким спек-
и тяжесть психических расстройств препарата, дающие необходимый тром клинических эффектов (антипси-
у детей и подростков, послуживших лечебный эффект, и раннее появление хотическим, антигаллюцинаторным,
основанием для госпитализации, нежелательных побочных эффектов на антиманиакальным, седативным и пр.)
требуют в рамках реализации био- фоне приема препаратов, для которых и представленный несколькими лекар-
психосоциальной парадигмы лечения подобные действия не характерны при ственными формами (инъекционной,

ФАРМАТЕКА — 2016 15
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Таблица Нейролептики и антидепрессанты, официально разрешенные ная шизофрения), т.к. из всех суще-
к применению в детском и подростковом возрасте в России ствующих нейролептиков пролонгиро-
Препараты Разрешенный возраст ванного действия имеется разрешение
Нейролептики: к использованию с 12-летнего возраста
- хлорпромазин С 3 лет
только флуфеназина. Вариантом выбо-
- левомепромазин С 12 лет
- промазин С 12 лет ра является использование классиче-
- алимемазин С 7 лет ских нейролептиков для купирования
- перициазин С 3 лет (в каплях) острого психотического состояния с
- тиоридазин С 4 лет последующим переводом больного на
- трифлуоперазин С 3 лет
поддерживающую терапию атипичны-
- перфеназин С 12 лет
- клозапин С 5 лет ми нейролептиками.
- хлорпротиксен С 6 лет Серьезные проблемы имеют место
- сульпирид С 14 лет и при использовании антидепрессан-
- тиаприд С 6 лет тов. В силу отмеченных выше юриди-
- амисульприд С 15 лет
ческих и экономических сложностей
- галоперидол С 3 лет
- рисперидон С 5 лет эффективные препараты последних
- палиперидон С 12 лет поколений (селективные ингибито-
- зуклопентиксол Точных данных нет ры обратного захвата серотонина или
- флуфеназин (депо) С 12 лет норадреналина, препараты с рецеп-
Антидепрессанты:
торным механизмом действия и ряд
- имипрамин С 6 лет
- амитриптилин С 6 лет препаратов других групп) не получили
- кломипрамин С 5 лет для лечения ОКР официального разрешения к исполь-
- флувоксамин С 8 лет для лечения ОКР зованию детьми и подростками, а в
- сертралин С 6 лет их инструкциях к применению при-
- пирлиндон Нет сведений о возрасте
сутствует ремарка «данных об исполь-
зовании у лиц до 18 лет не имеется».
таблетированной, раствором для перо- при тревожно-депрессивных расстрой- В связи с этим в реальной отечествен-
рального применения), что позволяет ствах, а также при нарушениях сна. ной клинической практике имеется
успешно подбирать необходимые дозы Наиболее часто используемыми разрешение на применение в основ-
для детей. Не меньшее значение в дет- в детской и подростковой практике ном препаратов первого поколения
ской и подростковой практике имеет атипичными нейролептиками являют- (неселективные ингибиторы обратно-
другой нейролептик-антипсихотик – ся клозапин и рисперидон, имеющие го захвата серотонина и норадреналин
трифлуоперазин, используемый как широкий спектр действия и широкий группы трициклических антидепрес-
для лечения галлюцинаторно-бредо- диапазон дозировок. Данные преиму- сантов). Вместе с тем следует отметить,
вых расстройств, так и в случае других щества можно подтвердить на примере что, по мнению ведущих специали-
позитивных расстройств (навязчиво- рисперидона. Внесение расстройств стов в области фармакотерапии [22],
сти при шизофрении и в структуре аутистического спектра в показания к эффективность трициклических анти-
обсессивно-фобических синдромов, его применению, а также появление его депрессантов при депрессии у детей
структурные расстройства мышления). жидкой формы, позволяющей более не доказана даже при приеме высоких
Широко используется также перфе- тщательно титровать дозу для пациен- доз препаратов (до 5 мг/кг), хотя при
назин, имеющий широкий спектр тов дошкольного возраста, привело к этом достигается такая концентрация
действия от улучшения показателей тому, что использование этого препа- в сыворотке крови, которая у взрослых
ассоциативной сферы, в частности, рата в ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су- считается терапевтической. В зарубеж-
у детей с аутизмом, шизотипическим харевой ДЗМ за 3 года (2012–2015) воз- ной литературе негативно оценива-
расстройством до купирования про- росло более чем в 10 раз. ется эффективность трициклических
дуктивной симптоматики в виде сверх- Однако нельзя не отметить огра- антидепрессантов в лечении депрес-
ценных идей (при нервной анорексии ничения использования атипичных сии у детей и подростков, кроме того,
и других нарушениях) и расстройств нейролептиков, связанные с риском указывается на высокий риск разви-
бредового регистра. Из «мягких» ней- развития метаболического синдрома тия побочных эффектов. Однако наш
ролептиков наибольшее распростра- (повышение массы тела, гиперпролак- клинический опыт не подтверждает
нение в последние годы получил али- тинемия, гипергликемия, сахарный отсутствия эффекта трициклических
мемазин, обладающий легким седа- диабет), наиболее часто наблюдаемого антидепрессантов при эндогенных
тивным действием, применяемый при у пациентов пубертатного возраста. депрессиях в детском и подростко-
неврозоподобных состояниях эндоген- Имеются трудности в назначении вом возрасте. Напротив, неэффектив-
ного и органического генеза с преоб- поддерживающей терапии пациентам ность разрешенных препаратов группы
ладанием сенестопатических, ипохон- с непрерывно текущими формами про- селективных ингибиторов обратного
дрических, фобических проявлений, цессуальных заболеваний (параноид- захвата серотонина (сертралин, флу-

16 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

воксамин) при тяжелых эндогенных ные обосновывают необходимость и профилактики, которые могут быть
депрессиях заставляет переводить разработки новых форм оказания успешно модифицированы для широ-
пациентов на трициклические анти- психиатрической помощи детскому кого применения в российской систе-
депрессанты. С целью профилактики населению. ме здравоохранения [27].
возможных побочных эффектов все С учетом выявленных тенденций, Изменения подходов к диагности-
пациенты перед назначением психо- вероятных в среднесрочной перспек- ке, лечению и реабилитации должны
фармакотерапии консультируются тиве, возможна разработка научно касаться расстройств шизофрениче-
врачами-педиатрами, а при необходи- обоснованных рекомендаций по опти- ского спектра в связи с ростом не-
мости – кардиологами и другими спе- мизации оказания психиатрической психотических форм (4-кратный рост
циалистами. помощи детям и подросткам в усло- шизотипического расстройства с 10%
Таким образом, анализ деятельно- виях стационара. Рост патологии раз- в 1999 г. до 40% в 2015-м). Это касается
сти ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су- вития детей младшего возраста требует прежде всего расширения возможно-
харевой ДЗМ позволил выявить ряд расширения полипрофессиональной стей применения в отношении детей и
устойчивых тенденций в структуре помощи, включая смежных специали- подростков эффективных психотроп-
психопатологии детей и подростков, стов (психологов, логопедов, дефекто- ных средств последних поколений,
обращающихся за психиатрической логов, психотерапевтов), новых форм обладающих наименьшими побочны-
помощью в Москве. В частности, уве- организации. С целью профилактики ми эффектами, для чего необходимо
личение числа обращений по поводу госпитализма и повышения потенци- совместными усилиями проводить
психического здоровья детей раннего ала ресоциализации пациентов необ- мероприятия по сертификации дан-
и дошкольного возраста, связанное с ходимо развивать стационарзамеща- ных лекарственных средств в детской
ростом патологии психического раз- ющие технологии (детские дневные практике.
вития, включая расстройства аути- психиатрические стационары), эконо- Модернизация системы оказания
стического спектра, снижение числа мичность которых в 6 раз выше стаци- психиатрической помощи детям и
пациентов с органическими психиче- онара с круглосуточным пребыванием подросткам на основе биопсихосоци-
скими расстройствами, относитель- [23–26]. С учетом сходства типов пси- ального подхода должна носить ком-
ную стабильность показателей рас- хических расстройств у детей и под- плексный характер с учетом совер-
пространенности умственной отста- ростков и ключевых факторов риска в шенствования лекарственного обе-
лости, расстройств шизофренического России и в западных странах вполне спечения, расширения форм психо-
спектра, аффективных и невротиче- возможно использовать разработан- логической коррекции и социальной
ских расстройств. Полученные дан- ные в других странах методы лечения адаптации.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шевченко Ю.С., Северный А.А., Иовчук Н.М. 7. Пронина Л.А. Сравнительная характеристика 11. Менделевич Б.Д. Научное обоснование
Проблемы охраны психического здоровья показателей распространенности психиче- совершенствования психиатрической помо-
детей и подростков. Журнал неврол. и психи- ских и поведенческих расстройств у детей щи детскому населению (комплексное соци-
атр. им. С.С. Корсакова. 1998;98(9):37–40. и подростков Российской Федерации и ально-гигиеническое и медико-организаци-
2. Поташева А.П., Малахова О.А., Борисова Л.Б. Центрального федерального округа в 2000– онное исследование). Дисс. докт. мед. наук.
«Детское психическое здоровье» – новый 2007 гг. Росс. психиатр. журн. 2009;6:87–93. М., 2010.
проект pеоpганизации психиатрической 8. Пронина Л.А. Динамика показателей госпи- 12. Портнова А.А., Усачева Е.Л. Перспективы
помощи детям и подросткам. Росс. психиатр. тализации детей с психическими расстрой- развития психиатрической помощи детям и
журн. 2000;2:64–8. ствами по регионам Российской Федерации подросткам в Москве. Росс. психиатр. журн.
3. Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С. в 2012 г. Материалы пятого национального 2012;3:25–9.
и др. Состояние и перспективы развития дет- конгресса по социальной и клинической пси- 13. Баркун Г.К., Лысенко И.М., Журавлева Л.Н. и
ской психиатрической службы в России. Соц. хиатрии 11–13 декабря 2013 г. 12 с. др. Катамнез детей с очень низкой и экстре-
и клин. психиатр. 2002;2:5–10. 9. Макушкин Е.В., Демчева Н.К., Творогова Н.А. мально низкой массой тела при рождении.
4. Козловская Г.В. Состояние психического здо- Психические расстройства в детском и под- Вестник Витебского государственного мед.
ровья детского населения. Соц. и клин. пси- ростковом возрасте у городских и сель- университета. 2013;12(2):63–9.
хиатр. 2002;2:22–5. ских жителей Российской Федерации в 14. Laptook W. Adverse Neurodevelopmental
5. Сухотина Н.К. Нервно-психическое здоровье 1991–2012 гг. (эпидемиологическое иссле- Outcomes Among Extremely Low Birth Weight
детей, проживающих в районах с различным дование). Журнал неврол. и психиатр. Infants With a Normal Head Ultrasound:
уровнем антропогенного загрязнения. Дисс. им. С.С. Корсакова. 2014;1:3–14. Prevalence and Antecedents. Pediatrics.
докт. мед. наук. М., 2002. 10. Слободская Е.Р. Психическое здоровье детей 2005;115(3):673–80.
6. Макушкин Е.В. Совершенствование и модер- и подростков: распространенность отклоне- 15. Шевченко Ю.С., Северный А.А. Клиническая
низация психиатрической помощи детско- ний и факторы риска и защиты. Вопросы оценка детской психической патологии в
му населению страны. Рос. психиатр. журн. психического здоровья детей и подростков. современных классификациях. Соц. и клин.
2006;4:4–7. 2008;8(2):8–21. психиатр. 2009;19(4):29–33.

ФАРМАТЕКА — 2016 17
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

16. Корень Е.В., Куприянова Т.А. Классификация препараты, рекомендованные к примене- ции Уральского Федерального округа (13 мая
в детской психиатрии в перспективе при- нию у детей и подростков. Вопросы пси- 2014 г.) / Под ред. Е.В. Малининой, Е.В. Ма-
нятия МКБ-11. Соц. и клин. психиатрия. хического здоровья детей и подростков. кушкина. Екатеринбург, Челябинск. 2014.
2014;24(2):56–9. 2012;12(1):109–23. 25. Организация многопрофильных бригад в
17. Рид Дж.М., Краснов В.Н., Кулыгина М.А. 21. Современные психотропные средства, детско-подростковой службе Свердловской
Подготовка МКБ-11: основные задачи, прин- используемые в психиатрии. Учебно- области. Методические рекомендации.
ципы и этапы пересмотра классификации методическое пособие / Под ред. Екатеринбург, 2013.
психических и поведенческих расстройств. О.Ф. Панковой. М., 2015. 58 с. 26. Багаев В.И., Злоказова М.В., Бочарова И.А.
Соц. и клин. психиатр. 2013;23(4):56–61. 22. Клиническая фармакология по Гудману и Современная организация психиатрической
18. Kearns G.L., Abdel-Rachman S.M., Alander S.W., Гилману. В 4 книгах. Книга 2. М., 2006. 333 с. помощи детскому населению Кировской
et.al. Developmental pharmacology – drug 23. Шалимов В.Ф. Развитие внебольничной дет- области. Рос. психиатр. журн. 2009;6:77–80.
disposition? Action and therapy in infants and ской психиатрической службы через интегра- 27. Ван Вайнгарден-Кремерс P., Горюнов С.В.
children. N. Eng. J. Med. 2003;349:1157–67. цию в систему образования. Росс. психиатр. Некоторые аспекты организации психиа-
19. Шацберг А.Ф., Коул Дж.О., Де Баттиста Ч. журн. 2012;3:30–5. трической помощи в Нидерландах. Журнал
Руководство по клинической психофарма- 24. Совершенствование и оптимизация специ- неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.
кологии / Под общ. ред. А.Б. Смулевича, ализированной помощи детскому насе- 2012;112(12):69–75.
С.В. Иванова. М., 2013. 606 с. лению при психических расстройствах. Поступила / Received: 08.09.2016
20. Данилова Л.Ю., Киреева И.П. Психотропные Материалы научно-практической конферен- Принята в печать / Accepted: 19.09.2016

Автор для связи: О.Ф. Панкова – к.м.н., проф. кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава РФ, Москва; e-mail: o.f.pankova@mail.ru
Corresponding author: O.F. Pankova – PhD, Professor at the Department of Psychiatry and Medical Psychology FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of
RMH, Moscow; e-mail: o.f.pankova@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Усачева Е.Л., Панкова О.Ф., Безменов П.В., Тарасова Т.П.,
Абрамов А.В., Дорина И.В. Совершенствование психиатрической помощи детскому и подростковому населению Москвы (вопросы организа-
ции и терапии). Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:11–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Usacheva E.L., Pankova O.F., Bezmenov P.V., Tarasova T.P., Abramov A.V., Dorina I.V.
Improvement of psychiatric care in child and adolescent population of Moscow (issues of organization and treatment). Farmateka. 2016;Psihiatrija/
Nevrologija:11–8. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

18 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ С ПРОДОЛЖЕННОЙ


СПАЙК-ВОЛНОВОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВО СНЕ
О.А. Шидловская, Е.Д. Белоусова
Отдел психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

HORMONE THERAPY OF EPILEPTIC SYNDROMES WITH PROLONGED SPIKE-WAVE ACTIVITY DURING SLEEP
O.A. Shidlovskaya, E.D. Belousova
Department of Psychoneurology and Epileptology SRCI of Pediatrics n.a. Yu.E. Veltischev FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow

В настоящий момент гормональная терапия эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне
является перспективным развивающимся направлением эпилептологии. Отдельные клинические примеры и глобальные мета-
анализы неизменно подтверждают эффективность гормонов в тех случаях, когда не удается достигнуть успеха с помощью анти-
эпилептических препаратов. Однако до сих пор не разработаны единые подходы к выбору препарата и схемы его назначения.
В данной статье рассмотрены возможные механизмы действия стероидов. Приведены показания к применению гормонального
лечения, сведения об эффективности и переносимости. На основе собственного опыта предложен протокол дифференцирован-
ной тактики гормонального лечения эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Выбранная
тактика позволяет добиваться положительного эффекта в отношении снижения числа эпилептических приступов и предотвращать
развитие тяжелого нейрокогнитивного дефицита у 70–80% пациентов.
Ключевые слова: эпилепсия, продолженная спайк-волновая активность во сне, гормональная терапия, дети, энцефалопатия

Currently, hormone therapy of epileptic syndromes with prolonged spike-wave activity during sleep is a promising developing area in
epileptology. Some clinical studies and global meta-analyzes inevitably confirm efficacy of hormones when success can not be achieved
using anti-epileptic drugs. However, unified approaches to the choice of the drug and schemes of its administration are not been devel-
oped until now. This article discusses the possible mechanisms of action of steroids. Indications for hormonal treatment, data on efficacy
and tolerability are presented. Based on own author’s experience, protocol of differentiated tactics of hormonal treatment of epileptic
syndromes with prolonged spike-wave activity during sleep is suggested. The chosen strategy allows to achieve a positive effect in
reducing the number of seizures and prevent the development of severe neurocognitive deficits in 70–80% of patients.
Key words: epilepsy, prolonged spike-wave activity during sleep, hormone therapy, children, encephalopathy

Э
нцефалопатия с электриче- но эпилептическая энцефалопатия с нормализацию психоречевого разви-
ским эпилептическим стату- продолженной спайк-волновой актив- тия. В этом случае целью терапии будет
сом в фазу медленного сна, или ностью, синдром Ландау–Клеффнера уменьшение числа ЭП и/или преду-
ESES (сокр. от англ. Encephalopathy (ЛКС) и атипичная эволюция добро- преждение дальнейшего регресса.
with electrical status epilepticus during качественных фокальных эпилепсий Вернуть нормальное психоречевое раз-
slow sleep), – состояние, при котором детства (роландической и редко – син- витие ребенку в случае позднего начала
не столько эпилептические приступы дрома Панайотопулоса). адекватной терапии уже не удается.
(ЭП), а сама эпилептиформная (меж- При данной патологии основным
приступная) активность способству- неблагоприятным фактором прогноза Обоснование целесообразности
ет нарушению высших психических являются не ЭП, которых в отдельных применения и показания
функций. Данное состояние характери- случаях может и не быть, а приобре- к гормональной терапии (ГТ)
зуется неоднородностью клинических тенные интеллектуальные и двигатель- Наиболее наглядным доказатель-
проявлений и специфической электро- ные нарушения, которые становятся ством эффективности ГТ являются
энцефалографической картиной в виде необратимыми при продолжительно- данные ретроспективного мета-ана-
продолженной спайк-волновой актив- сти заболевания более 18 месяцев [2]. лиза лечения 575 пациентов с ЕSES/
ности в фазу медленного сна (сокр. Цель лечения синдромов с ESES/ CSWS, проведенного в 2015 г. (рис.
CSWS от англ. Сontinuous spike and CSWS – скорейшее подавление эпи- 1) [3]. Исследование подтвердило, что
waves during sleep) [1]. В настоящее лептической активности и, соответ- наиболее эффективный подход – это
время границы двух определений ESES ственно, ЭП, что предупреждает даль- применение именно ГТ, которая ока-
и CSWS стерты, они часто употре- нейшую нервно-психическую деграда- залась эффективнее антиэпилептиче-
бляются как синонимы [1–3]. ESES/ цию. Тем не менее, назначая лечение, ских препаратов (АЭП), в т.ч. бензоди-
CSWS – широкое понятие, объединя- следует понимать, что при чрезмерно азепинов. В резистентных к ГТ случаях
ющее спектр близких по клинической длительном существовании ESES/ прибегают к хирургическому лечению,
картине эпилептических синдромов, CSWS улучшение на электроэнцефа- которое позволяет улучшать состояние
к которым относятся непосредствен- лограмме (ЭЭГ) уже не обеспечивает большинства пациентов.

ФАРМАТЕКА — 2016 19
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Согласно данным литературы, пока-


заниями к назначению ГТ при синдро-
мах с ЕSES/CSWS являются [2, 3]:
• неэффективность или недостаточ-
ная эффективность АЭП;
• частые ЭП и/или статусное течение
приступов;
• нейрокогнитивный регресс, а имен-
но появление двигательных, пове-
денческих или речевых нарушений
(даже в отсутствие ЭП).

Возможные механизмы
эффективности ГТ
Наиболее перспективным направле- тах нейростероидов [5]. Было выска- поддержанием стабильного мембран-
нием в изучении точки приложения зано предположение, будто если эндо- ного потенциала [7].
стероидов является разработка модели генные гормоны при катамениальной
воспаления. В 2011 г. группой ученых эпилепсии могут влиять на частоту Протоколы ГТ
были проведены исследования, дока- возникновения судорог, то экзогенные В лечении синдромов с продолжен-
завшие повреждение гематоэнцефали- гормоны также могут быть способны- ной спайк-волновой активностью при-
ческого барьера при эпилепсии [4]. ми изменять возбудимость нейронов. меняют как гормоны коры надпочеч-
При магнитно-резонансной томогра- В экспериментальных моделях эпи- ников с преимущественно глюкокор-
фии головного мозга было показано лепсии были показаны возбуждающие тикоидной функцией – гидрокорти-
появление очагов изменения сигнала, нейрональные эффекты эстрогена и зон, так и их синтетические аналоги –
напоминающих таковые при воспале- ингибирующее действие прогестерона преднизолон, метилпреднизолон, дек-
нии и соответствующих локализации [6]. Важно отметить, что влияние про- саметазон и в редких случаях – тетра-
эпиактивности на ЭЭГ. При изучении гестерона на фармакоиндуцирован- козактид (синтетический адренокор-
эпилептического статуса у крыс, пред- ные ЭП было дифференцированным в тикотропный гормон). Ниже приведе-
варительно получивших дексаметазон, зависимости от пола: у самок прогесте- на табл. 1, содержащая данные, позво-
количество особей с развившимся эпи- рон имел противосудорожные эффек- ляющие дифференцированно подхо-
лептическим статусом сократилось, а ты, в то время как у самцов эффект дить к выбору препарата и его доз.
время до его начала значительно уве- был проконвульсантным. Это можно При разных ежедневных схемах при-
личилось по сравнению с группой объяснить влиянием многих факторов, ема ГКС следует назначать первую
контроля, а также снизилась смерт- в т.ч. наличием полового диморфиз- дозу в ранние утренние часы (между
ность экспериментальных животных. ма в областях мозга, ответственных за 6 и 8 часами); если же одноразовый
Результаты исследования позволили генерацию и контроль ЭП, и в медиа- прием невозможен из-за величины
сформулировать гипотезу о том, что торных системах [6]. дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и
восстановление целостности гемато- По мнению других ученых, эффект 1/3 – днем (около полудня) [8].
энцефалического барьера может быть применения ГТ может быть обуслов- Эффективность ГТ оценивается по
одним из механизмов, участвующих лен увеличением периода полураспада уменьшению числа ЭП (или их пол-
в противоэпилептическом действии АЭП, повышением их концентрации в ному прекращению) и по позитив-
глюкокортикостероидов (ГКС) [4]. крови, усилением постсинаптического ной динамике на ЭЭГ – уменьшение
Другая группа авторов в своих иссле- действия, ингибированием высвобож- спайк-волнового индекса во сне, а
дованиях сосредоточилась на эффек- дения возбуждающих аминокислот и также по позитивной динамике пси-

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных ГКС [8]


Период Тормо-
Противовос- Эквива- Минералокор- Пороговая
полужизни, ч жение Диабето-
Препарат палительная лентная тикоидная доза синдрома
секреции генность*
в плазме в тканях активность* доза**, мг активность* Кушинга, мг/сут
АКТГ*
Короткого действия
Гидрокортизон 1,5 8-12 1 20 1 1 1 30
Средней продолжительности действия
Преднизолон 3–4 18–36 4 5 4 0,3 4 10
Метилпреднизолон 3–4 18–36 5 4 4 0 4 8
Длительного действия
Дексаметазон >5 36–50 30 0,75 35 0 30 2
* В условных единицах, позволяющих оценить данный эффект по сравнению с разными ГКС.
** Приводятся дозы для перорального приема; при парентеральном пульсовом введении дозы для разных синтетических ГКС увеличиваются в 4–10 раз.

20 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Таблица 2. Протоколы ГТ при синдромах с ESES/CSWS (сводная таблица по данным литературы)


Число Продолжительность
Авторы, год Синдром Препарат Доза
пациентов терапии
Chen J. и соавт., ESES 15 Дексаметазон 0,15 мг/кг/сут 4 недели с дальнейшим
2016 снижением на протяжении
6–10 месяцев
Chen J. и соавт., ESES 27 Метилпреднизолон 15–20 мг/кг/сут Всего 3 курса с дальнейшим
2014 ЛКС 6 Преднизолон №3 пероральным приемом
Атипичная доброкачественная 49 1–2 мг/кг/сут № 4 преднизолона в течение
эпилепсия 6 месяцев
Bast T. и соавт., ESES/ЛКС 15 Метилпреднизолон 20 мг/кг/сут № 3 1 раз в неделю – 2 месяца
2014 Другие эпилепсии кроме 39
синдрома Веста
Buzatu M. ESES 44 Гидрокортизон 5 мг/кг/сут 21 месяц со снижением
и соавт. 2009 дозы
Inutsuka M. ESES/CSWS 4 Синтетический АКТГ 0,01–0,04 мг/ 11–43 дня
и соавт., 2006 кг/сут
Sinclair D. ESES 2 Преднизолон 1 мг/кг/сут 6 месяцев
и соавт., 2005 ЛКС 8

хических и речевых функций и поведе- Данные по протоколам (выбор пре- вил 50% и более). Метилпреднизолон
ния ребенка. парата, его доза и продолжительность назначался сначала в виде пульсовой
Среди применяемых препаратов лечения) остальных исследований по терапии: внутривенно капельно в дозах
лучше всего изучен метилпреднизолон. ГТ синдромов с ESES/CSWS также 25–30 мг/кг/сут в течение 3 дней,
Последним и самым крупным явля- приведены в табл. 2. В табл. 3 пред- затем по 15 мг/кг/сут в течение 2 дней.
ется ретроспективное исследование ставлены показатели эффективности Продолжительность пульсовой тера-
J. Chen и соавт. (2014), включившее лечения, частоты рецидивирования и пии в 5 дней обусловлена тем фактом,
82 пациента (табл. 2). Все они полу- развития побочных эффектов гормо- что именно в эти сроки (от третьего
чили три курса метилпреднизолона в нальных препаратов в зависимости от до пятого дня), как правило, проис-
виде внутривенных инфузий в течение длительности курса. ходит сокращение числа или прекра-
трех дней, с последующим перораль- Из данных, приведенных в табл. 3, щение ЭП. В те же сроки наблюдается
ным приемом преднизолона в тече- следует, что гидрокортизон не уступает сокращение частоты эпилептиформ-
ние четырех дней. После трех курсов по эффективности метилпреднизолону ных разрядов, которое можно увидеть
пероральный прием преднизолона был и его применение вполне целесообразно и на обычной рутинной 20-минутной
продолжен до 6 месяцев. Время перси- [12]. Улучшение было достигнуто 34 из ЭЭГ бодрствования (записывать ЭЭГ
стирования CSWS cоставило от 2 до 10 44 (77,2%) пациентов, включая норма- сна в такие короткие сроки в обычной
лет. В результате общая эффективность лизацию ЭЭГ у 21 пациента, получавших клинической практике не всегда пред-
достигла 83% с максимумом среди паци- лечение гидрокортизоном по 5 мг/кг/сут ставляется возможным в силу трудоем-
ентов с синдромом Ландау–Клеффнера с постепенным снижением дозы на про- кости исследования).
[9]. Эффективность метилпреднизолона тяжении 21 месяца [12]. В то же время После первого курса пульс-терапии
была доказана и по результатам друго- дексаметазон может по своей эффектив- пациенты были разделены на две груп-
го ретроспективного исследования, где ности уступать метилпреднизолону. пы: в первую вошли дети без значи-
предлагалась иная схема ГТ, причем не тельных нейрокогнитивных наруше-
только для пациентов с ESES (табл. 2) Собственные данные ний (n=17), во вторую – больные с
[11]. Она включала четыре курса метил- по эффективности выраженными нейрокогнитивными и/
преднизолона в дозе 20 мг/кг/сут по метилпреднизолона или речевыми нарушениями и тяже-
3 дня каждую неделю. После четырех Для оценки эффективности приме- лым течением заболевания (n=26).
недель у 30 из 54 (56%) пациентов в нения ГТ было проведено собствен- Пациентам первой группы были прове-
общей выборке и у 11 из 15 (73%) – с ное ретроспективное исследование, дены повторные курсы пульс-терапии
ESES и синдромом Ландау–Клеффнера включившее 43 пациента в возрасте 1 раз в месяц в аналогичных дозах на
получен положительный эффект. от 2 до 14 лет с синдромами с ESES/ протяжении еще 5 месяцев. Пациентам
Средняя продолжительность терапии CSWS (индекс продолженной спайк- второй группы после окончания пер-
составила 11 недель. волновой активности во сне соста- вого курса инфузионной терапии был

Таблица 3. Эффективность применения различных схем терапии [9–14]


Длительность Частота побочных Частота
Препарат Эффективность, %
лечения, месяцы эффектов, % рецидивирования, %
Дексаметазон 6–10 47 – 57
Метилпреднизолон 6 83 – 62
Метилпреднизолон 2 73 50 –
Гидрокортизон 21 77,2 16 41
Преднизолон 6 90 40 –

ФАРМАТЕКА — 2016 21
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Таблица 4. Побочные эффекты длительного1 применения высоких доз2 ГКС [8]


Кортизон, Преднизон,
Побочные эффекты Метилпреднизолон Дексаметазон
гидрокортизон преднизолон
Остеопороз ++ ++ ++ +++
Стероидная язва ++ +++ (+) ++
Торможение секреции АКТГ ++ ++ ++ +++
Задержка натрия, отеки +++ + (+) +
Повышение АД ++ + (+) +
Потеря калия ++ + (+) ++
Миопатия ++ (+) (+) ++
Инфекция ++ ++ ++ ++
Психотропный эффект ++ ++ ++ +++
Лунообразное лицо ++ ++ + +++
Гирсутизм ++ ++ (+) ++
Пурпура ++ ++ ++ +++
Стрии + + (-) +
Угри ++ ++ + +
Повышение аппетита ++ ++ + +++
1
Продолжительность лечения ≥3.
2
Доза эквивалентна ≥10 мг преднизолона.
+++ сильные эффекты; ++ отчетливые эффекты; + незначительные эффекты; (+) крайне редкие эффекты; (-) нет эффектов.

назначен пероральный прием метил- Продолжительность ГТ повторная ГТ по выбору препарата или


преднизолона по 1,5 мг/кг/сут с посте- По мнению большинства авторов, дозам должна отличаться от первона-
пенным снижением дозы на протяже- самый короткий курс ГТ не должен чального курса [10–14].
нии 5 месяцев. Таким образом, общая быть менее 3 месяцев, в среднем он В заключение стоит отметить, что
продолжительность ГТ в обеих группах занимает от 6 месяцев до 1,5 лет [1–3]. потенциальная польза от назначения ГТ
составила 6 месяцев. Положительная После 3 месяцев приема гормонов при синдромах с продолженной спайк-
динамика оценивалась по сокраще- снова проводится оценка эффектив- волновой активностью во сне превос-
нию числа ЭП более чем на 50% или ности и при необходимости – кор- ходит возможные побочные эффекты
их полному купированию, снижению рекция терапии. Собственный опыт и этого лечения. Она часто позволяет вер-
индекса эпилептической активности, литературные данные свидетельству- нуть ребенку нормальную речь и ког-
улучшению нейрокогнитивных функ- ют о том, что неэффективность одно- нитивные функции, а также позволяет
ций и речи. Эффективность примене- го типа гормонального препарата не контролировать ЭП. В отсутствие адек-
ния метилпреднизолона составила 76 и является предиктором резистентности ватного лечения синдромов с ESES/
80% в первой и второй группах соответ- к ГТ в целом. Смена препарата может CSWS ЭП становятся реже или пре-
ственно, а в целом при эпилептических позволить достигнуть положительно- кращаются только к периоду полового
синдромах с ESES/CSWS – 79% (34/43). го эффекта. Это наглядно показано созревания, замещение продолженной
на примере терапии дексаметазоном спайк-волновой активности физиоло-
Переносимость ГТ [10]. Из 15 пациентов с ESES/CSWS от гическими паттернами наступает при-
В табл. 4 представлены данные о 7 был получен эффект после 4-недель- мерно к 11 годам, но приобретенные
возможных побочных эффектах ГТ ного лечения дексаметазоном. Важно нейропсихологические нарушения раз-
и времени их появления. Родители отметить, что из 7 больных, ответив- личной степени выраженности сохра-
детей, получающих ГТ, должны быть ших на терапию, 5 ранее были рези- няются на всю жизнь.
информированы о мерах профилакти- стентными к терапии преднизолоном
ки побочных эффектов: соблюдение в сравнимых дозах. Можно предполо- Выводы
гипокалорийной рациональной диеты, жить, что это явление связано с отли- 1. ГТ является наиболее эффективным
прием препаратов калия, контроль чиями в химической структуре мета- методом лечения синдромов с про-
уровня глюкозы в крови и артериально- болитов применяемых лекарственных долженной спайк-волновой актив-
го давления, раннее назначение анти- средств и, соответственно, с различны- ностью во сне. Прогноз заболевания
бактериальной терапии при инфекци- ми механизмами их действия [10]. тем лучше, чем раньше начато лече-
онных заболеваниях. Также необхо- Негативной стороной ГТ синдромов ние и чем менее выражен нейроког-
димы контроль минерального обмена с ESES/CSWS является значительная нитивный дефицит.
(биохимическое исследование крови) и частота рецидивирования заболевания. 2. Показаниями к ГТ при синдромах с
ранняя профилактика остеопороза. После прекращения лечения частота ESES/CSWS являются неэффектив-
Жизнеугрожающих осложнений не рецидивов колеблется в диапазоне от 30 ность или недостаточная эффектив-
отмечено ни в одном из исследова- до 78%, и в основном они развиваются ность АЭП, частые ЭП и/или ста-
ний, представленных в табл. 4, все в течение 2 месяцев после прекраще- тусное течение приступов, нейроког-
негативные реакции имели временный ния терапии [10]. В таких ситуациях нитивный регресс (появление двига-
характер и полностью регрессировали рекомендуется прибегать к повторным тельных, поведенческих или речевых
по завершении лечения. курсам ГТ. Пока нет данных о том, что нарушений даже в отсутствие ЭП).

22 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

4. ГТ должна иметь длительный харак-


тер (не менее 6 месяцев). В отсут-
ствие положительного эффекта
через 3 месяца терапии необходимо
прибегнуть к смене препарата (на
другой ГКС).
5. Строгая профилактика разви-
тия побочных эффектов ГТ может
позволить минимизировать их час-
тоту.
6. После завершения гормонально-
го лечения пациент в течение не
менее 6 месяцев должен находить-
ся под наблюдением невролога с
3. Соотношение терапевтическо- одним из препаратов выбора для дли- регулярным проведением ЭЭГ сна
го потенциала и частоты побочных тельной терапии синдромов с ESES/ и нейропсихологического тести-
эффектов позволяет утверждать, что CSWS является метилпреднизолон. рования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. Buchhalter J., of pediatric drug resistantepileptics. PLoS One. prospective study of dexamethasone therapy
Cross J.H., van Emde Boas W., Engel J., French J., 2011;28;6(3):e18200. in refractory epileptic encephalopathy with
Glauser T.A., Mathern G.W., Moshé S.L., Nordli D., 5. Velíšková J., Desantis K.A. Sex and hormonal continuous spike-and-wave during sleep.
Plouin P., Scheffer I.E. Revised terminology influences on seizures and epilepsy. Horm. Epilepsy Behav. 2016;55:1–5.
and concepts for organization of seizures and Behav. 2013;63(2):267–77. 11. Bast T, Richter S., Ebinger F., Rating D.,
epilepsies: report of the ILAE Commission on 6. Stevens S.J., Harden C.L. Hormonal Therapy Wiemer-Kruel A., Schubert-Bast S. Efficacy and
Classification and Terminology, 2005–2009. for Epilepsy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. tolerability of methylprednisolone pulse therapy
Epilepsia. 2010;51(4):676–85. 2011;11:435–42. in childhood epilepsies other than infantile
2. Kramer U., Sagi L., Goldberg-Stern H., Zelnik N., 7. Yuan Q., Li F., Zhong H. Early diagnosis, treatment spasms. Neuropediatrics. 2014;45(6):378–85.
Nissenkorn A., Ben-Zeev B. Clinical spectrum and prognosis of epilepsy with continuous spikes 12. Buzatu M., Bulteau C., Altuzarra C., Dulac O.,
and medical treatment of children with electrical and waves during slow sleep. Int. J. Clin. Exp. Van Bogaert P. Corticosteroids as treatment of
status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia. Med. 2015;8(3):4052–58. epileptic syndromes with continuous spike-
2009;50:1517–24. 8. Городецкий В.В., Тополянский А. В., waves during slow-wave sleep. Epilepsia.
3. Van den Munckhof B., Van Dee V., Sagi L., Лаптев А.О. Глюкокортикоидная терапия 2009;50(7):68–72.
Caraballo R.H., Veggiotti P., Liukkonen E., сегодня: эффективность и безопасность. 13. Inutsuka M., Kobayashi K., Oka M., Hattori J.,
Loddenkemper T., Sánchez Fernández I., Лечащий врач. 2002;3. http://www.lvrach. Ohtsuka Y. Treatment of pilepsy with electrical
Buzatu M., Bulteau C., Braun K.P., Jansen F.E. ru/2002/03/4529238/ status epilepticus during slow sleep and its related
Treatment of electrical status epilepticus in 9. Chen J., Yang Z., Liu X., Ji T., Fu N., Wu Y., disorders. Brain Dev. 2006;28(5): 281–86.
sleep: A pooled analysis of 575 cases. Epilepsia. Xiong H., Wang S., Chang X., Zhang Y., BaoX., 14. Sinclair D.B., Snyder T.J. Corticosteroids for the
2015;56(11):1738–46. JiangY., Qin J. Efficacy of methylprednisolone treatment of Landau-kleffner syndrome and
4. Marchi N., Granata T., Freri E., Ciusani E., Ragona F., therapy for electrical status epilepticus during continuous spike-wave discharge during sleep.
Puvenna V., Teng Q., Alexopolous A., Janigro D. sleep in children. Zhonghua Er Ke Za Zhi. Pediatr. Neurol. 2005;32(5):300–6.
Efficacy of anti-inflammatory therapy in a 2014;52(9):678–82. Поступила / Received: 29.06.2016
model of acute seizures and in a population 10. Chen J., Cai F., Jiang L., Hu Y., Feng C. A Принята в печать / Accepted: 25.07.2016

Автор для связи: О.А. Шидловская – невролог, отдел психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; тел. 8 (495) 483-44-07, e-mail: shidlovsckaya.oa@yandex.ru
Corresponding author: O.A. Shidlovskaya – Neurologist, Department of Psychoneurology and Epileptology SRCI of Pediatrics n.a. Yu.E. Veltischev FSBEI
HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow; tel. 8 (495) 483-44-07, e-mail: shidlovsckaya.oa@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Гормональная терапия
эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:19–23.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Shidlovskaya O.A., Belousova E.D. Hormone therapy of epileptic syndromes with
prolonged spike-wave activity during sleep. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:19–23. (in Russian)
© О.А. Шидловская, Е.Д. Белоусова, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 23
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ,


ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
М.А. Курапов1, Я.В. Власов2
1
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара
2
Кафедра неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара

PHARMACOTHERAPY OF MULTIPLE SCLEROSIS: TREATMENT OF EXACERBATIONS,


IMMUNOMODULATORY THERAPY
M.A. Kurapov1, Ya.V. Vlasov2
1
SBHCI Samara Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin, Samara
2
Department of Neurology and Neurosurgery FSBEI HE “Samara State Medical University” of RMH, Samara

Лечение рассеянного склероза в настоящее время является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины.
В статье обсуждаются проблемы фармакотерапии пациентов в стадии обострения, тактика перехода с препаратов первой линии
на препараты второй линии, применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.
Ключевые слова: рассеянный склероз, лекарственная терапия, фармакотерапия, пульс-терапия, препараты, изменяющие течение
рассеянного склероза

Currently, treatment of multiple sclerosis is one of the most serious problems of modern medicine. The article discusses the problems
of pharmacotherapy of patients during exacerbation, tactics of conversion from first-line drugs to second-line drugs, the use of multiple
sclerosis disease modifying drugs.
Key words: multiple sclerosis, drug therapy, pharmacotherapy, pulse therapy, multiple sclerosis disease modifying drugs

Р
ассеянный склероз (РС) – В задачи данной статьи входит осве- ренным обострением заболевания,
это хроническое прогресси- щение проблемы лекарственной тера- могут практически полностью регрес-
рующее демиелинизирую- пии РС на данный момент, представле- сировать без специального лечения.
щее заболевание центральной нервной ние современных данных о лечении обо- В многочисленных небольших иссле-
системы (ЦНС) с дегенеративным ком- стрений РС, препаратах¸ изменяющих дованиях показано, что более быстрый
понентом, которое поражает в основном течение рассеянного склероза (ПИТРС), и полный регресс симптоматики может
лиц молодого возраста и почти с неиз- и появляющихся инновационных имму- наблюдаться после курса сосудисто-
бежностью приводит к инвалидизации номодулирующих препаратах. Статья метаболической терапии, куда входят
[1]. В структуре заболеваний ЦНС РС ориентирована на практикующих невро- препараты тиоктовой кислоты, амино-
занимает четвертое место после острых логов, терапевтов и врачей общей прак- кислотные и пептидные препараты, ноо-
нарушений мозгового кровообращения, тики, которые в той или иной степени тропные средства, антиоксиданты, анти-
эпилепсии и паркинсонизма, а в моло- осуществляют ведение пациентов с РС. агреганты и ангиопротекторы [1, 3, 4].
дом возрасте – второе после эпилепсии. Лекарственная терапия РС состоит из В последние 2–3 десятилетия основ-
По экспертным оценкам, в Российской трех основных направлений: купирова- ной группой препаратов в лечении обо-
Федерации (РФ) не менее 150 тыс. лиц ние обострений, иммуномодулирующая стрений РС являются синтетические
страдают РС [2]. терапия (ПИТРС) и симптоматическая глюкокортикостероиды, которые приш-
На данный момент РС остается забо- терапия. ли на смену препаратам адренокортико-
леванием с неясной этиологией, для тропного гормона (АКТГ) [2].
которого отсутствует препарат, который Купирование обострений РС При обострениях PC, проявляющих-
бы полностью излечивал заболевание. Обострение РС – это появление новой ся только в виде оптического неврита,
Однако за последние годы достигну- или нарастание имеющейся неврологи- при наличии активных очагов, выявля-
ты большие успехи в контроле актив- ческой симптоматики, выявляемое при емых с помощью магнитно-резонанс-
ности и прогрессирования заболевания. клиническом обследовании и сохраня- ной томографии (МРТ), препаратами
Основными патогенетическими механиз- ющееся более 24 часов [2]. Если нарас- первого выбора являются кортикостеро-
мами на данный момент признаются два тание симптомов связано с сопутству- иды. Проведение пульс-терапии корти-
процесса: демиелинизация – поврежде- ющим заболеванием или повышением костероидами считается обязательным
ние миелина за счет очагового воспале- температуры и проходит после стабили- при появлении новых или значитель-
ния, и нейродегенерация – диффузное зации общего состояния – это состояние ном нарастании отчетливых двигатель-
повреждение аксонов и гибель нервных расценивается как «псевдообострение». ных и координаторных нарушений,
клеток. Одновременно происходят про- На ранних стадиях ремиттирующе- нарушений функций черепных нервов
цессы ремиелинизации и адаптации нерв- го течения PC неврологические нару- или тазовых органов, а также при выяв-
ной системы за счет нейропластичности. шения, связанные с легким или уме- лении активных очагов в стволе мозга

24 ФАРМАТЕКА — 2016
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

или спинном мозге по данным МРТ ратов адренокортикотропного гормона некоторых из них доказано влияние на
с использованием парамагнитного кон- (АКТГ) для лечения обострений РС при нейродегенерацию.
траста, даже при нетяжелой клиниче- наличии противопоказаний к примене- Вопросы назначения и отмены исполь-
ской картине. Следует отметить, что на нию глюкокортикостероидов либо недо- зующихся в настоящее время ПИТРС, а
данный момент выявление «активных» статочном эффекте после проведения также требования к мониторингу состо-
очагов на МРТ не считается обязатель- пульс-терапии. Было показано, что курс яния больных отражены в рекомендаци-
ным для постановки диагноза обостре- АКТГ (1 мл внутримышечно ежедневно) ях Всероссийского общества неврологов
ния РС и начала гормонотерапии при сопоставим по эффективности с терапи- и в принятой Росздравнадзором РФ тех-
значимом нарастании неврологического ей обострения РС метилпреднизолоном нологии лечения РС с использованием
дефицита [5]. внутривенно. На настоящий момент ПИТРС (разрешение ФС № 2009/400
Клиническая эффективность пульс- отдельные центры рекомендуют приме- от 17.12.2009) [1], стандартах оказания
терапии кортикостероидами была нение АКТГ внутримышечно ежедневно медицинской помощи и протоколе веде-
подтверждена в двойных слепых ран- минимум 5 дней и при необходимости ния больных РС от 18.04.05. Однако за
домизированных исследованиях [6]. до 15 дней при наличии противопоказа- последние годы появились новые пре-
На фоне терапии быстро и достовер- ний к глюкокортикостероидам или через параты с большим опытом применения
но уменьшается число активных оча- 1–2 недели после курса пульс-терапии за рубежом, которые проходят или уже
гов по данным МРТ, накапливающих метилпреднизолоном, который не дал прошли процедуру регистрации в РФ.
парамагнитный контраст [6]. Наиболее эффекта [7]. В настоящее время препаратами пер-
часто используется внутривенное В настоящее время показано, что вой линии являются интерфероны-β
капельное введение метилпреднизолона существует некоторый процент паци- (ИФН-β) и глатирамера ацетат. В много-
по 1000 мг в 400–500 мл физиологиче- ентов, не отвечающих на терапию ни численных исследованиях доказано, что
ского раствора или раствора декстро- метилпреднизолоном, ни АКТГ. В таких раннее применение ПИТРС ведет к более
зы 1 раз в сутки. У детей дозировка случаях в качестве второй линии терапии благоприятному течению заболевания и
рассчитывается на килограмм массы обострения РС самым высоким уровнем сопровождается более благоприятным
тела. Число инфузий варьируется от доказательной базы обладает плазмафе- прогнозом по отношению к отсроченно-
3 до 7 в зависимости от тяжести обостре- рез (в настоящее время внесен в реко- му назначению препаратов [1].
ния, в некоторых случаях при тяжелом мендации Food and Drug Administration) Препараты ИФН-β представляют
обострении после внутривенного курса [8, 9]. В нескольких исследованиях собой рекомбинантные ИФН-β чело-
метилпреднизолона назначают перо- показали значительно бóльшую эффек- века (ИФН-β-1b). Препараты ИФН-β
ральный прием преднизолона с 20 мг с тивность обмена плазмы по сравнению отличаются по режиму дозирования и
постепенной отменой [1, 6]. с внутривенными иммуноглобулина- способу введения: ИФН-β-1b и ИФН-
В некоторых случаях, особенно при ми G, циклофосфамидом и натализу- β-1а подкожно (п/к) используются
частых тяжелых обострениях, ремитти- мабом при терапии обострения [10]. в высоких дозах при частом введении
рующе-прогрессирующем или вторич- В среднем пациентам проводится до (высокодозные ИФН-β), ИФН-β-1а
но-прогрессирующем течении PC с обо- 5 или 10 процедур обменного плазма- внутримышечно (в/м) в относитель-
стрениями используют короткий курс фереза 5% от массы тела 1 раз в неделю но небольшой дозировке (низкодоз-
дексаметазона внутривенно или внутри- либо чаще. Наиболее опасным побоч- ный ИФН-β). Все препараты показали
мышечно [6]. ным эффектом плазмафереза является свою эффективность в виде снижения
Побочные эффекты от пульс-терапии острая реакция на плазму. Также отме- частоты обострений и замедления про-
глюкокортикостероидами, как правило, чается риск флебитов, тромбоэмболии грессирования инвалидности, что под-
невелики и хорошо купируются, хотя легочной артерии, повышение уровня тверждается позитивной динамикой на
имеются случаи индивидуальной непере- печеночных трансаминаз, аритмии и МРТ. Высокодозные ИФН-β назнача-
носимости. Наиболее грозными являются инфаркта миокарда [8]. ются как при ремиттирующем РС, так
ульцерогенное действие с риском крово- и при вторично прогрессирующем РС
течения, колебания артериального давле- Препараты, изменяющие с обострениями, тогда как низкодоз-
ния, редкие побочные эффекты: наруше- течение РС ный ИФН-β – только при ремиттирую-
ния сердечного ритма, острые психозы, Гормональная пульс-терапия не пока- щем РС. Профиль побочных эффектов
эпилептические припадки. Поэтому при зала долгосрочного эффекта на течение ИФН-β включает локальные реакции
наличии значимых факторов риска гор- заболевания, поэтому для предупрежде- в местах инъекций, комплекс гриппо-
монотерапию следует проводить в усло- ния повторных обострений и прогрес- подобных симптомов (повышение тем-
виях стационара (при нетяжелых обо- сирования заболевания рекомендуется пературы тела, озноб, слабость), реже
стрениях возможен дневной стационар). длительное применение патогенетиче- отмечают изменения уровней фермен-
Обязательным является сопровождение ской терапии – ПИТРС. В настоящее тов печени, лимфопению, тромбоцито-
курса кортикостероидов гастропротекто- время в основном применяются имму- пению и депрессию [5]. Терапия прово-
рами и препаратами калия [1]. номодуляторы и иммуносупрессоры, дится длительно, зачастую годами. Со
В последнее время активно обсужда- которые уменьшают выраженность временем возможно формирование ней-
ется возобновление применения препа- воспалительного процесса в ЦНС, для трализующих антител к ИФН-β, приво-

ФАРМАТЕКА — 2016 25
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

дящее к исчезновению эффективности активированных иммунокомпетентных какие-либо клинические (обострения,


любых ИФН-β. клетках, подавляя их пролиферацию. прогрессирование заболевания) и MPT-
Глатирамера ацетат (ГА) представляет Клинические исследования показали, признаки активности PC. У 64% отсут-
собой смесь синтетических полипепти- что на фоне терапии митоксантроном ствовала клиническая активность, у 57%
дов, состоящих из L-изомеров глутами- отмечается значительное снижение – МРТ-активность [10].
новой кислоты, лизина, аланина и тиро- частоты обострений и замедление про- При столь высокой эффективности
зина. Препарат применяется ежедневно грессирования инвалидизации больных, главным, что ограничивает широкое
п/к 20 мг 1 раз в сутки. В исследованиях в т.ч. при вторично прогрессирующем применение препарата, является гроз-
показано снижение частоты обострений РС, что подтверждается уменьшением ный побочный эффект терапии – про-
и замедление прогрессирования нейро- числа активных очагов, по данным МРТ, грессирующая мультифокальная лейко-
дегенеративного процесса [2]. в динамике [2]. энцефалопатия (ПМЛ) из-за активации
Терапия ГА чаще всего переносит- Длительность курса митоксантро- JC-вируса (John Cunningham), высокие
ся хорошо. Среди побочных эффектов на ограничивается потенциальными титры антител к которому присутствуют
отмечаются реакции в местах инъек- побочными эффектами, среди кото- более чем у 50% обследованных паци-
ций препарата (боль, покраснение, рых наиболее важны повышение риска ентов в РФ. ПМЛ проявляется когни-
отек, очень редко атрофия кожи или лейкозов (до 3,3%) и кардиотоксиче- тивным, психическим нарушением,
подкожной клетчатки в месте инъек- ское воздействие [1]. Считается, что изменениями эмоциональной сферы,
ции, абсцесс) и системная вазомоторная кумулятивная доза препарата не долж- судорогами, значительным нарастани-
реакция после инъекции (по клиниче- на превышать 80–100 мг. Поэтому его ем неврологического дефицита вплоть
ским проявлениям близка к панической используют только при неэффективно- до комы, описаны случаи летального
атаке). сти препаратов ИФН-β и ГА на этапе исхода. На МРТ при этом отмечаются
С учетом того что все препара- вторично-прогрессирующего течения крупные сливные очаги в белом веще-
ты первой линии являются инъекци- или при злокачественном течении РС стве, располагающиеся субкортикально
онными, очень большую роль игра- [5]. Согласно отечественным рекомен- в одном или обоих полушариях. Следует
ет приверженность пациентов тера- дациям, митоксантрон вводится стаци- отметить, что симптомы ПМЛ неспец-
пии и контроль побочных эффектов. онарно одновременно с метилпредни- ифичны и нарастают медленно, что
В настоящее время в связи с истечением золоном 1 раз в 3 месяца. Применение требует постоянной настороженности
срока патентной защиты как препараты цитостатиков значительно ограничивает не только врачей, но и родственников
ИФН-β, так и глатирамера ацетат имеют возможности применения инноваци- пациентов. На фоне терапии натализу-
биоаналогичные и генерические анало- онных ПИТРС, поэтому к назначению мабом требуется постоянное динамиче-
ги, в т.ч. и отечественного производства. цитостатической терапии необходимо ское наблюдение за титрами JC-вируса и
Следует отметить, что эффективность подходить крайне ответственно. Другие МРТ-контроль в динамике с обязатель-
препаратов первой линии в контроле цитостатики (циклофосфамид, цикло- ным контрастным усилением [4].
прогрессирования заболевания не явля- спорин) используются крайне редко при На данный момент в РФ зарегистри-
ется абсолютной и, по данным мета- злокачественных формах демиелинизи- рованы таблетированные иммуномо-
анализов, колеблется в пределах 29–34% рующего процесса. дулирующие препараты: финголимод,
в плане снижения риска обострений Одной из основных причин более диметилфумарат и терифлуномид.
и 12–30% в плане прогрессирования редкого применения цитостатиков явля- Финголимод является агонистом
неврологического дефицита за 1 год при ется появление возможности примене- рецептора сфингозин-1-фосфата на
оценке по функциональным системам ния более эффективных и безопасных поверхности лимфоцитов. Механизм
шкалы EDSS (Expanded disability status препаратов, например моноклональных действия основан на блокировке
scale) Курцтке [4]. антител. миграции лимфоцитов из вторичных
Препараты второй линии принято Натализумаб. Это рекомбинантное лимфатических органов (лимфатиче-
назначать при неэффективности или гуманизированное моноклональное ские узлы, селезенка, лимфатическая
непереносимости ПИТРС первой линии антитело к специфическим рецепто- ткань слизистой оболочки) в кровоток
или при редких злокачественных вари- рам на эндотелии сосудов, блокиров- и затем – в головной мозг. Профиль
антах PC. По мере накопления опыта и ка которых препятствует адгезии акти- побочных эффектов: брадикардия,
внедрения планов управления рисками вированных лимфоцитов и обуслов- усиление атриовентрикулярной бло-
роль этих препаратов может изменяться, ливает невозможность их миграции кады в начале курса, назофарингиты,
т.к. новые препараты обладают гораздо через гематоэнцефалический барьер. головная боль, диарея, лимфопения,
большей клинической эффективностью С появлением моноклональных антител обострение герпетической инфекции
и в будущем они могут рекомендоваться впервые стало возможным появление и др. Применяется в дозировке 0,5 мг
как препараты первой линии. новой концепции NEDA (no evidence 1 раз в сутки. В многоцентровом иссле-
Митоксантрон и другие цитостатики. of disease activity, отсутствие доказа- довании при сравнении с плацебо часто-
Чаще всего в нашей стране применяется тельств активности заболевания). У та обострений снижалась на 54%, на 30%
митоксантрон, который блокирует про- 37% пациентов на фоне 2-летнего курса замедлялось прогрессирование инвалид-
цессы репликации и транскрипции в терапии натализумабом отсутствовали ности, по данным EDSS [1].

26 ФАРМАТЕКА — 2016
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Диметилфумарат зарегистрирован данный момент считаются внутривен- родных рекомендаций и консенсусов по


для лечения PC в России. Это препарат ные иммуноглобулины и внутривенная РС обоснованно применение препара-
на основе эфиров фумаровой кислоты, иммуносупрессивная терапия (ВИСТ) с тов не по прямому назначению (часть из
который обладает цитопротективным пересадкой стволовых клеток. них присутствует в стандарте, часть пока
и противовоспалительным действиями Вопрос подбора и назначения опти- отсутствует в связи с противоречивостью
[5]. Рекомендуемая дозировка – 240 мг мального иммуномодулирующего пре- данных на момент принятия стандарта):
2 раза в сутки. Среди наиболее частых парата остается открытым. Наиболее миорелаксантов для уменьшения тремо-
побочных эффектов диметилфумарата перспективным в этом направлении ра и тазовых нарушений, антиконвуль-
отмечены специфическое чувство «при- считается разработка и внедрение пер- сантов (в т.ч. прегабалина и габапенти-
ливов, горения» и гастроинтестиналь- сонализированной медицины – т.е. на) для уменьшения болевого синдрома,
ные расстройства. определение факторов (генетических, тремора и спастичности, антидепрессан-
Терифлуномид – новый перораль- иммунологических, биохимических, тов (в т.ч. дулоксетина) с целью кон-
ный иммуномодулятор группы мало- рецепторных), которые играли бы роль троля невропатических ощущений, пре-
нитрилиамидов, который использует- предикторов в оценке предполагаемой паратов мемантина, для которых пока-
ся в лечении ревматоидного артрита. эффективности конкретного препарата зана эффективность в плане контроля
Применяется в дозировке 14 мг 1 раз в у конкретного пациента. нистагма, препаратов амантадина – для
сутки. Эффективность в плане сниже- Формат статьи не позволяет под- контроля утомляемости при РС [11].
ния частоты обострений оценивается в робно остановиться на симптомати- В ближайшее время планируется к
28–31%, прогрессирования по EDSS – в ческой терапии РС. Спектр назначае- выходу на рынок еще несколько инно-
30% Спектр побочных эффектов: диа- мых препаратов достаточно широк, вационных иммуномодулирующих пре-
рея и тошнота, истончение волосяно- большинство из рекомендуемых пре- паратов и препаратов для симптомати-
го покрова на голове, головная боль, паратов нашло отражение в приказе ческого лечения, применение которых
артралгии, назофарингит, редко – ней- Минздрава РФ «Об утверждении стан- сделает более эффективными контроль
тропения. дарта первичной медико-санитарной прогрессирования заболевания и сохра-
Препаратами третьей линии, которые помощи при РС в стадии ремиссии» нение активности пациентов, повысит
применяются в отдельных случаях, на № 1542н от 24.12.12. С учетом междуна- качество жизни больных РС.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аутоиммунные заболевания в неврологии / Шмидт. Ярославль-Москва, 2015. 68 с. American Academy of Neurology. Neurology.
Под ред. И.А. Завалишина, М.А. Пирадова, 6. Miller D.M., Weinstock-Guttman B., Bethoux F., 2011;76(3):294–300.
А.Н. Бойко, С.С. Никитина, Н.Н. Спирина, А.В. Lee J.C., Beck G., Block V., Durelli L., LaMantia L., 10. O’Connor P.W., Goodman A., Willmer-Hulme A.J.,
Переседовой Клиническое руководство. М., Barnes D., Sellebjerg F., Rudick R.A. A meta- Libonati M.A., Metz L., Murray R.S., Sheremata
2014. Т. 1. 400 с. analysis of methylprednisolone in recovery W.A., Vollmer T.L., Stone L.A., Natalizumab.
2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. from multiple sclerosis exacerbations. Multiple Multiple Sclerosis Trial Group. Randomized
Руководство для врачей. М., 2012. 272 с. Sclerosis. 2000;6:267–73. multicenter trial of natalizumab in acute MS
3. Тарасова С.В., Курапов М. А. Опыт при- 7. Berkovich R. Treatment of Acute Relapses relapses: clinical and MRI effects. Neurology.
менения препаратов тиоктовой кислоты in Multiple Sclerosis. Neurotherapeutics. 2004;62:2038–43.
в комплексном лечении пациентов с обо- 2013;10(1):97–105. 11. Henze T., Rieckmann P., Toyka K.V. Multiple
стрением рассеянного склероза. Фарматека. 8. Tumani H. Corticosteroids and plasma Sclerosis Therapy Consensus Group of the
2014;19:59–63. exchange in multiple sclerosis. J. Neurology. German Multiple Sclerosis Society. Symptomatic
4. Рассеянный склероз. Клиническое руковод- 2008;255(Suppl. 6):36–42. treatment of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis
ство / Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, 9. Cortese I., Chaudhry V., So Y.T., Cantor F., Therap Consensus Group (MSTCG) of the
А.Н. Бойко. М., 2011. 528 с. Cornblath D.R., Rae-Grant A. Evidence-based German Multiple Sclerosis Society. Eur. Neurol.
5. Ведение больных рассеянным склерозом. guideline update: Plasmapheresis in neurologic 2006;56(2):78–105.
Методические рекомендации / Под ред. Н.Н. disorders. Report of the Therapeutics and Поступила / Received: 25.07.2016
Спирина, А.Н. Бойко, И.О. Степанова, Т.Е. Technology Assessment Subcommittee of the Принята в печать / Accepted: 05.08.2016

Автор для связи: М.А. Курапов – врач-невролог Центра демиелинизирующих заболеваний и рассеянного склероза Самарской области, ГБУЗ
«Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара; e-mail: kurapovmichael@mail.ru
Corresponding author: M.A. Kurapov – neurologist at the Center of Demyelinating Diseases and Multiple Sclerosis of the Samara region, SBHCI Samara
Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin, Samara; e-mail: kurapovmichael@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Курапов М.А., Власов Я.В. Фармакотерапия рассеянного
склероза: лечение обострений, иммуномодулирующая терапия. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:24–7.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Kurapov M.A., Vlasov Ya.V. Pharmacotherapy of multiple sclerosis: treatment of
exacerbations, immunomodulatory therapy. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:24–7. (in Russian)
© М.А. Курапов, Я.В. Власов, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 27
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ


Н.Н. Заваденко
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

ANXIETY DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS


N.N. Zavadenko
Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Pediatrics
SBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow

Частота встречаемости тревожных расстройств (ТР) среди детского и подросткового населения варьируется от 9 до 32% и имеет
тенденцию к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим. Однако у многих пациентов ТР долго
остаются неустановленными, что влечет за собой отсутствие применения специализированной помощи и лекарственной терапии.
В статье рассматриваются особенности возрастных детских страхов, клинические проявления ТР, в т.ч. ТР в связи с разлукой в
детском возрасте, селективного мутизма, фобического ТР детского возраста, социального ТР детского возраста, генерализованного
ТР детского возраста, панического расстройства, агорафобии. Перспективным лекарственным средством для лечения ТР является
Тенотен детский. По данным многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования
эффективности и безопасности применения Тенотена детского в течение 12 недель у 98 детей и подростков с ТР в возрасте от
5 до 15 лет при оценке тревожности с помощью шкал Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко и SCAS, а также теста тревожности по
Р.Тэммил и соавт. детям 5–7 лет, более выраженный регресс симптомов на фоне применения Тенотена детского по сравнению с
плацебо зарегистрирован у пациентов 5–7 лет по показателям «Социальная фобия», «Страх физической травмы» и, у пациентов
8–15 лет – «Панические атаки и агорафобия», «Сепарационная тревожность», «Социальная фобия». Анксиолитическая активность
препарата наиболее значимо проявилась у детей в возрастной группе 5–7 лет, что подтверждает необходимость ранней диагностики
и лечения ТР у детей.
Ключевые слова: тревожные расстройства, фармакотерапия, Тенотен детский

The prevalence of anxiety disorders (AD) among child and adolescent population varies from 9 to 32% and tends to increase during
the transition from the younger age groups in the older ones. However, ADs remain undiagnosed in many patients, which lead to the
lack of specialized care and pharmacotherapy. The article discusses the features of the childhood age-related fears, clinical manifesta-
tions of ADs, including separation AD of childhood, selective mutism, phobic AD of childhood, social AD of childhood, generalized AD
of childhood, panic disorder, and agoraphobia. Tenoten kid is a promising drug for the treatment of ADs. In a multicenter, double-blind,
placebo-controlled randomized trial of efficacy and safety of Tenoten Kid for 12 weeks in 98 children and adolescents with ADs aged 5
to 15 years, according to assessment of anxiety using scales developed by G.P. Lavrentieva and TM Titarenko, and SCAS, and anxiety
test developed by R.Tammil et al. for children 5–7 years, more pronounced regress of symptoms during treatment with Tenoten Kid
compared to placebo was registered in 5–7-year-old patients in terms of «social phobia» and «physical injury fear», in 8–15-year-old
patients – in terms of «panic attacks and agoraphobia», «separation anxiety» and «social phobia». The anxiolytic activity of the drug was
significantly more pronounced in 5–7 year-old children, which confirms the need for early diagnosis and treatment of ADs in children.
Key words: anxiety disorder, pharmacotherapy, tenoten kid

Т
ревожные расстройства (ТР) самостоятельного, так и сопутству- пациентов с эмоциональными рас-
представляют одну из самых ющего состояния при многих забо- стройствами (включая ТР и депрес-
частых групп патологических леваниях нервной системы у детей, сию) первые симптомы манифестиро-
состояний в клинической практике включая нарушения развития речи и вали в детстве или отрочестве и при
среди пациентов всех возрастов: их школьных навыков, синдром дефи- этом обычно диагностировали ТР [3].
распространенность в течение жизни цита внимания и гиперактивности, Однако у многих детей и подростков
(lifetime prevalence) составляет около первичные головные боли (мигрень ТР долго остаются неустановленными,
30% [1]. По данным эпидемиологиче- и головную боль напряжения), эпи- что влечет за собой отсутствие приме-
ских исследований, частота встреча- лепсию, последствия перинатальных нения специализированной помощи
емости ТР среди детского и подрост- поражений нервной системы, череп- и лекарственной терапии, а вслед за
кового населения варьируется от 9 до но-мозговых травм, нейроинфекций, этим – хронизацию ТР.
32% и характеризуется тенденцией к расстройства аутистического спектра Необходимо отличать тревогу как
возрастанию при переходе от млад- и др. нормальный и предвосхищающий
ших возрастных групп к более старшим Формирование ТР происходит ответ на угрожающие или стрессорные
[2]. ТР могут выступать в качестве как постепенно. У большинства взрослых воздействия от манифестации ТР. Еще

28 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

З. Фрейд использовал термин «сиг- хологическое функционирование и • Симптомы эмоциональных нару-


нальная тревога» для обозначения уме- адаптацию индивидуума. шений – постоянное беспокойство,
ренно болезненного ожидания какой- ТР – группа синдромов эмоциональ- грусть, раздражительность и гнев-
либо неприятной ситуации, которое ных нарушений, которые характеризу- ливость, ощущение разочарова-
предупреждает: «Впереди опасность!» ются интенсивной и хронической тре- ния и недовольства, плач, которые
[4]. Тревога выполняет приспособи- вогой, субъективными ощущениями не соответствуют существующим
тельную сигнальную функцию для беспокойства, напряжения, опасений обстоятельствам и сохраняются про-
подготовки на уровне организма к и мрачных предчувствий, переживаний должительное время.
«встрече» опасности и выбора реак- ущерба, а также появлением необычно • Изменения поведения и внешние
ции на нее: «атака, борьба» или «уход, сильного страха, не соответствующего проявления – избегание друзей и
избегание». В норме проявления тре- содержанию вызывающих его ситуа- сверстников, совместных с ними
воги носят кратковременный харак- ций или объектов [4–6]. Все формы ТР занятий, повторные обращения к
тер (транзиторны) и хорошо подда- сопровождаются изменениями на трех взрослым за утешением и поддерж-
ются контролю индивидуума. Условно уровнях: кой, ненужные частые извинения
выделяют психологические проявле- 1. Эмоциональном: опасения, пережи- перед другими людьми, склонность
ния тревоги и различные физические вания ущерба, мысли об уклонении к дрожанию или тремору, наруше-
(соматические) симптомы, большин- от вызывающих тревогу и страх ситу- ния сна (трудности засыпания, бес-
ство из которых связано с дисбалансом аций. покойный сон, страшные сны, бес-
регуляции (активацией) вегетативной 2. Поведенческом: выбор стратегии сонница).
нервной системы. избегания и использование т.н. при- • Соматические нарушения в виде
Между тем тревога носит двой- емов безопасности (обращение к головной боли, головокружения,
ственный характер [4]. Что касается объектам и ситуациям, которые не чувства нехватки воздуха с прибли-
позитивной стороны, то она предот- позволяют развиваться крайне выра- жением обморока, ощущения спаз-
вращает повторение болезненных или женному страху, с формированием мов и болей в животе, тошноты,
деструктивных ситуаций, повышает «ритуалов»). Избегание – ключевой рвоты, поноса, парестезий (покалы-
уровень мотивации, позволяя ребен- признак ТР, обычно сопровождается вание, онемение) в области лица или
ку максимально использовать свои активным уклонением от специфи- рук, неустойчивости или слабости в
способности, порождает механизмы ческих ситуаций, мест или стимулов, ногах и др.
защиты, которые могут быть соци- но может иметь и стертые проявле- С учетом концепции «интернализа-
ально адаптивными и способствовать ния в виде неуверенности, нереши- ции–экстернализации» [7] лиц с ТР
дальнейшему развитию. Но, с другой тельности, стремления к одиноче- относят к «интернализаторам», т.е.
стороны, тревога способна закреплять ству. болезненные симптомы у них преи-
неадекватные, саморазрушительные 3. На физиологическом уровне наблю- мущественно «направлены вовнутрь».
защитные механизмы и причудливым дается активация вегетативной нерв- Эти симптомы включают беспокой-
образом искажать как мышление, так ной системы: учащенное сердцебие- ство, страхи, чувство неполноценно-
и действия [4]. ние, учащенное дыхание, усиленное сти, стеснительность, замкнутость,
Проявления тревоги приобретают потоотделение и др. уединенность, навязчивости, плакси-
клиническую значимость в тех случа- Симптомы ТР существенно варьи- вость, грусть.
ях, когда: руются у разных детей и подростков, Одним из ключевых признаков ТР
• становятся значительными их выра- зависят от формы ТР и возраста паци- является страх, но его не следует ото-
женность и продолжительность; ентов, а также претерпевают изме- ждествлять с тревогой. Тревога – это
• симптомы возникают в отсутствие нения с течением времени по мере комбинация эмоций, и страх – одна
стрессорных факторов; их взросления. Симптомы ТР могут из них. Страх как нормальная эмоция
• симптомы нарушают физическое быть распределены на три основные представляет собой реакцию на внеш-
(соматическое) и социально-пси группы: нюю угрозу и имеет адаптивный харак-

Таблица 1. Нормальные возрастные страхи у детей и подростков


Возраст Виды страхов
От рождения до Громких звуков, быстрых изменений положения тела, потери физической поддержки, быстрого приближения
6 месяцев незнакомых объектов
7–12 месяцев Незнакомых людей, приближающихся объектов, неожиданного появления перед ребенком не известных ему
предметов и людей
1–5 лет Незнакомых людей, разлуки с родителями, природных явлений (бурь), животных, насекомых, темноты, громких
звуков, чудовищ, привидений, некоторых предметов и технических устройств, посещения туалета, телесных травм
6–12 лет Сверхъестественных существ, телесных травм, тяжелых болезней (рак), смерти, грабителей, оставаться дома
одному, неудач, критических замечаний, наказаний
12–18 лет Тестов и экзаменов в школе, плохих оценок в школе, телесных травм, недостатков своей внешности, внимания со
стороны сверстников, проблем в личных отношениях, безопасность

ФАРМАТЕКА — 2016 29
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тер, предупреждает индивидуума о том, неадаптивным характером, в частно- дуры) (F40.23X, 300.29). В МКБ-
что ситуация может быть физически сти [5]: 10 имеются дополнительные
или психологически опасной. При этом • чрезмерной интенсивностью, кото- шифры [9]: F40.230 – страх крови;
страхи характеризуются нормальной рая не соответствует ситуации (коли- F40.231 – страх инъекций и транс-
возрастной эволюцией (табл. 1). Так, чественный аспект); фузий; F40.232 – страх других
боязнь громких звуков и внезапных • необычным содержанием и необыч- медицинских процедур; F40.233 –
движений, по всей вероятности, врож- ностью объектов, вызывающих страх страх физической травмы;
денная, а во 2-й половине первого года (качественный аспект); ситуационные (например, самоле-
жизни начинает проявляться боязнь • неадекватностью реакции той ситуа- ты, лифты, замкнутые простран-
незнакомых людей [4]. У детей раннего ции, в которой она возникла; ства) (F40.248, 300.29);
возраста возникают страхи темноты, • хронизацией страха; другие (например, ситуации, кото-
животных. Наряду с ними могут отме- • отсутствием возможности для умень- рые могут приводить к удушью
чаться нереалистичные страхи, такие шения или преодоления страха; или рвоте, у детей – громкие звуки
как боязнь воображаемых животных и • существенными ограничениями или костюмированные персона-
вымышленных персонажей (чудовищ, в повседневной жизни. жи) (F40.298, 300.29).
призраков и др.). В конечном итоге проявления ТР • Социальное ТР детского возраста
В дошкольный период появляют- отражаются на всех сферах жизни, (F93.2, 300.23).
ся страхи, обусловленные опытом, в заметно ухудшая общее самочувствие • Генерализованное ТР детского воз-
частности страх перед совершением ребенка, показатели его школьной раста (F93.8, 300.02).
«плохих» поступков, боязнь неудачи, успеваемости, взаимоотношения в • Паническое расстройство (F41.0,
дорожных происшествий, пожара. семье и обществе. Из-за чрезмерных 300.01).
У школьников преобладают реа- тревожности, стеснительности и стыд- • Агорафобия (F40.00, 300.22).
листичные страхи: по отношению к ливости у ребенка ограничиваются Основные клинические проявле-
некоторым животным (собакам, насе- возможности устанавливать дружеские ния ТР у детей и подростков пред-
комым) и природным явлениям, перед контакты, проявлять активность на ставлены в табл. 2. Подробно о
телесным повреждением, неудачами в уроках в школе (например, он не под- современных диагностических крите-
учебе. Также присутствуют некоторые нимает руку в ответ на вопросы педаго- риях см. МКБ-10 [8] и DSM-V [9].
иррациональные страхи, например гов), участвовать в общественных делах
темноты, перед змеями, мышами [4]. и мероприятиях со сверстниками. Патогенетические механизмы
Примерно в десять лет возникают стра- Под термином «тревожные рас- тревожных расстройств
хи, связанные с тяжелыми болезня- стройства» подразумевается группа Ранее по отношению к ТР при-
ми, смертью. В подростковом периоде синдромов. В Международной класси- менялся термин «детский невроз».
нередко встречается страх потерпеть фикации болезней 10-го пересмотра – Однако это понятие не вполне верно,
неудачу в школе и спортивных заняти- МКБ-10 [8] – они представлены в раз- поскольку в соответствии с ним эмо-
ях, появляется беспокойство по поводу деле «Эмоциональные расстройства с циональные трудности ребенка про-
своей внешности и ее оценки свер- началом, специфическим для детского истекают от неосознанных внутрен-
стниками, перспектив получения про- возраста,– F93», в DSM-V – Diagnostic них психологических конфликтов [4].
фессии и будущих заработков, тревога and Statistical Manual of mental disorders По современным представлениям,
по поводу войны. Иррациональные [9] – в разделе «Тревожные расстрой- развитие ТР происходит при взаи-
страхи наблюдаются редко, но не исче- ства», среди них (в скобках представ- модействии биологических, психо-
зают полностью (страхи темноты, бурь, лены шифры по МКБ-10 и DSM-V): логических и средовых факторов
животных, кладбищ). • ТР в связи с разлукой в детском воз- [6]. Факторы риска включают роди-
Нередко страхи (фобии) – изоли- расте (F93.0, 309.21). тельскую тревожность, особенности
рованное явление, которое не должно • Селективный мутизм (F94.0, 312.23). темперамента ребенка с тенденцией
рассматриваться в качестве признака • Фобическое ТР детского возраста к замкнутому стилю поведения, трав-
заболевания. Однако легковозникаю- (F93.1); в DSM-V – «Специфические матические/негативные/стрессовые
щий страх, который ребенок испы- фобии», кодирование осуществляет- события в жизни ребенка, а также
тывает постоянно, или интенсивный ся в зависимости от провоцирующих стиль воспитания [6].
страх, граничащий с паникой, требуют стимулов [9]: Поскольку различные ТР детского
внимания специалиста. Помощь необ- животные (например, пауки, насе- возраста нередко встречаются в виде
ходима и в тех случаях, когда имеют- комые, собаки) (F40.218, 300.29); семейных случаев, большое внимание
ся очевидные социальные нарушения: окружающая среда (например, уделяется изучению наследственной
при отказе выходить на улицу из-за высота, бури, вода) (F40.228, предрасположенности и генетических
страха встретить собаку или пере- 300.29); механизмов ТР. Нейробиологические
жить приступ паники, отказе посе- травма, связанная с взятием крови/ механизмы (наследственность и ран-
щать школу. В клинической картине инъекцией (например, иглы, ние повреждения мозга, обусловлен-
ТР страхи отличаются устойчивым и инвазивные медицинские проце- ные перинатальной патологией) могут

30 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2. Формы ТР у детей и подростков


Распростра-
Возраст
Форма ТР Основные клинические проявления ненность (по
начала ТР
данным DSM-V)
ТР в связи Страх и болезненные опасения о том, что при реальной или воображаемой 5–8 лет Около 4% детей,
с разлукой угрозе расставания что-то плохое случится с ребенком или его близкими 1,5% подростков
(обычно родителями). Ребенок стремится избежать расставания. Испытывает
чрезмерный страх, печаль, уходит в себя. С другой стороны, наблюдаются
приступы ярости, крика со стремлением удержать рядом близкого человека.
Отказывается быть в ситуациях, когда может оказаться без близких: оставаться
спать вне дома, ходить в гости к друзьям или родственникам, быть дома
одному или без родителей, посещать школу
Селективный мутизм Ребенок перестает разговаривать со всеми, кроме небольшого круга знакомых До 5 лет Менее 1% детей
людей. Это продолжается в течение нескольких месяцев. Несмотря на
сохранную речь, сознательно отказывается от речевого (а иногда и от любого)
общения в ситуациях, являющихся для него психотравмирующими (как
в детском коллективе, так и среди взрослых). Ребенок не просто отказывается
говорить, он не в состоянии этого сделать из-за ощущения, что его речь
словно «застывает». Со временем он учится предвидеть ситуации, которые
провоцируют мутизм, и старается их избегать. Селективный мутизм возникает
в период активного становления речи или при поступлении в детский сад, либо
в школу, что ограничивает коммуникативные возможности, может искажать
психическое развитие, затруднять социальную адаптацию ребенка
Фобическое ТР Интенсивный страх перед определенными ситуациями и объектами, От раннего 6–9% детей
(специфические сопровождающийся реакцией избегания из-за убежденности в том, они возраста до и подростков
фобии) опасны и причинят вред/травму. Самые распространенные патологические 10 лет
страхи у детей вызываются:
• животными – собаками и птицами;
• насекомыми и пауками;
• темнотой;
• громкими звуками, особенно связанными с природными явлениями;
• клоунами, людьми в масках и выглядящими необычно;
• видом крови, инъекциями, болезнями
Социальное ТР Интенсивный страх, сопровождающийся реакцией избегания, перед 7–13 лет 2–7% детей
ситуациями, связанными с социальными контактами, любыми формами и подростков
поведения в общественных местах, когда ребенку/подростку кажется, что
у него ничего не получится, его оценят негативно, могут высмеять. К таким
ситуациям относятся публичные выступления, ответы на уроках перед классом,
сдача экзаменов, новые знакомства со сверстниками, беседы со старшими
или руководящими лицами, в т.ч. с педагогами в школе, встречи и др., когда
индивидуум оказывается в центре внимания окружающих
Генерализованное Чрезмерная тревога с ощущением возможности неблагоприятного развития 10–12 лет Около 1%
ТР самых разных событий и обстоятельств, имеющих отношение к семье, подростков
состоянию своего здоровья и членов семьи, финансовому положению,
друзьям, школе, спортивным выступлениям, а также повседневным делам.
Характерны постоянный поиск поддержки у родителей и других людей
в связи с собственными страхами, избегание всего нового, негативных
новостей, неопределенных ситуаций, вероятности допустить ошибку. Типично
наличие во время беспокойства соматических симптомов, бессонницы,
раздражительности, нарушений концентрации внимания, мышечного
напряжения
Паническое Повторяющиеся и развивающиеся неожиданно, без связи с какой-либо Чаще Редко у детей
расстройство ситуацией приступы крайней тревоги (паники), которые быстро достигают в молодом и подростков
пика проявлений, сопровождаются угрожающими, по мнению пациента, взрослом
соматическими симптомами (ознобоподобная дрожь, нехватка воздуха, возрасте, но
сердцебиение, боль или дискомфорт в груди, головокружение, тошнота, иногда могут
профузный пот, оцепенение, парестезии, чувство бессилия), страхом смерти начинаться
или сумасшествия в 13–15
лет, крайне
редко –
в детстве
Агорафобия Характеризуется интенсивной тревогой и страхом в отношении реальных или Чаще Редко у детей и
предполагаемых ситуаций, с которыми связаны опасения развития панической в молодом подростков
атаки, и избеганием данных ситуаций. К таким ситуациям относится взрослом
пребывание в местах, из которых трудно выбраться быстро: возрасте, но
• общественный транспорт; иногда могут
• открытые пространства (рынки, мосты, парковки); начинаться
• закрытые пространства (магазины, кинотеатры, театры); в 13–15
• нахождение в очереди или толпе людей; лет, крайне
• пребывание в одиночестве вне дома редко –
в детстве

ФАРМАТЕКА — 2016 31
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ограничено в связи с отсутствием иссле-


дований их эффективности в данных
возрастных группах, а также вероятно-
стью побочных эффектов [5, 6, 10].
Поэтому интерес специалистов вызы-
вает новый препарат – Тенотен детский
(ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА
ХОЛДИНГ», Россия; ЛСР-003309/07-
061009), разработанный для лечения
психоэмоциональных и неврологиче-
ских нарушений в детском возрасте на
основе антител к мозгоспецифическому
белку S100 в релиз-активной форме (РА-
АТ S100). Тенотен детский выпускается
в форме таблеток для рассасывания,
содержит релиз-активные антитела к
мозгоспецифическому белку S100,
афинно очищенные – 0,003 г. Препарат
оказывает модифицирующее влияние
на функциональную активность белка
S100, осуществляющего в мозге сопря-
жение синаптических (информацион-
Рис. 1. Динамика долей пациентов с различной степенью тяжести тревожных ных) и метаболических процессов [11].
расстройств на 4-й, 8-й, 12-й неделях терапии
За счет ГАМК-миметического и ней-
100
ротрофического действия РА-АТ S100
активизируют стресс-лимитирующие
%

80 системы головного мозга, способствуют


60 восстановлению процессов нейрональ-
ной пластичности. Препарат оказывает
40
противотревожное (анксиолитическое)
20 действие, не вызывая нежелательных
0
гипногенного и миорелаксантного
Тенотен Плацебо Тенотен Плацебо Тенотен Плацебо Тенотен Плацебо эффектов; улучшает переносимость
детский детский детский детский психоэмоциональных нагрузок; обла-
Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4
дает стресс-протекторным, ноотроп-
приводить к дисфункциям ряда моз- нении методов психотерапии (рацио- ным, антиамнестическим, противо-
говых структур и нейромедиаторных нальной, когнитивно-поведенческой, гипоксическим, нейропротекторным,
Высокий уровень тревожности
систем. ГАМКиндекса
Рис. 2. Снижение (γ-аминомасляная
тревожности семейной,
Средний уровень 5–7
у детей лет вигровой
процессеи лечения
тревожности
др.) и фармако- антиастеническим, антидепрессивным
кислота)-ергическая, норадренергиче- терапии.
Низкий уровень тревожностьЛ.С. Чутко [6] справедливо действиями [11].
ская и серотонинергическая
Визит 1 системы
Визит 2 рекомендует
Визит 3 начинать коррекционную
Визит 4
рассматриваются
0 в качестве ключевых работу с тревожными детьми по трем Материал и методы
-1,2
в отношении
-2 патофизиологии ТР и основным направлениям: повышению В многоцентровое двойное слепое
механизмов-4
действия анксиолитиче- самооценки
-4,8 ребенка; обучению ребенка плацебо-контролируемое рандомизи-
ских препаратов. Предполагается, что способам снятия мышечного и эмоцио- рованное исследование эффективности
-6
дальнейшее изучение нейробиологи- -5,4 нального напряжения; отработке
-8,3 навы- и безопасности применения Тенотена
-8
ческих механизмов ТР, в т.ч. с при- ков владения
-9,8 собой в ситуациях, трав- детского в течение 12 недель для детей
менением -10 методов функциональной
Плацебо мирующих его. В фармакотерапии
-11,9 при- и подростков с ТР [12] были вклю-
нейровизуализации,
-12 позволит
Тенотен уточнить
детский меняются препараты нескольких групп, чены 98 пациентов мужского и жен-
фундаментальные механизмы тревоги, включая небензодиазепиновые транк- ского пола в возрасте от 5 до 15 лет с
роль дисфункций различных областей вилизаторы, препараты седативного и подтвержденным диагнозом ТР: ТР в
мозга и обосновать рациональные под- вегетостабилизирующего действий, связи с разлукой в детском возрасте –
ходы к терапии ТР. селективные ингибиторы обратного F93.0, фобическое ТР детского воз-
захвата серотонина, мягкие нейролеп- раста – F93.1, социальное ТР детского
Лечение ТР у детей тические средства. Хотя имеется доста- возраста – F93.2, генерализованное ТР
и подростков точно широкий спектр препаратов для детского возраста – F93.8.
Лечение ТР у детей и подростков лечения ТР, практическое применение Пациенты были рандомизированы
основывается на комплексном приме- многих из них для детей и подростков в две группы: в 1-й группе 48 лечи-

32 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лись препаратом Тенотен детский, во 59 до 33% (против 65 и 46% соответ- у пациентов 8–15 лет – «Панические
2-й – 50 пациентов получали плацебо. ственно в группе плацебо). К окон- атаки и агорафобия», «Сепарационная
Препарат назначался по 1 таблетке чанию 12-недельного курса терапии тревожность», «Социальная фобия».
3 раза в сутки вне связи с приемом доля детей с высокой выраженностью Частота побочных эффектов при
пищи в течение 12 недель, сублинг- тревожных расстройств составила лечении Тенотеном детским не отли-
вально, до полного растворения. 20% (против 35% в группе плацебо), чалась от таковой побочных эффек-
В процессе лечения выполнялись а удельный вес пациентов со средним тов при использовании плацебо,
3 визита пациента к врачу в течение 12 уровнем тревожности возрос до 78% что свидетельствует о безопасности
недель – на 4-й (визит 2), 8-й (визит 3) (против 65% в группе плацебо). препарата.
и 12-й (визит 4) неделях, в ходе кото- Анализ показателей индекса тревож- Как видно из представленных дан-
рых регистрировали динамику про- ности по результатам теста Р. Тэммил ных, положительная клиническая
явлений ТР. и соавт. [15], проведенный в млад- динамика за 12 недель наблюдения
Выраженность ТР (от легкой до шей возрастной группе пациентов 5–7 отмечалась в группе плацебо и могла
тяжелой степени) определяли с помо- лет, свидетельствовал о выраженной определяться тем, что пациенты и их
щью шкал оценки тревожности у положительной динамике у пациен- родители уже с периода скрининго-
детей и подростков Г.П. Лаврентьевой, тов группы Тенотен детский (рис. 2). вого наблюдения начинали регуляр-
Т.М. Титаренко [13] и SCAS (Spence Средние значения индекса тревожно- но контактировать с квалифициро-
Children’s Anxiety Scale) [14], детям сти у детей младшей возрастной груп- ванными специалистами. Улучшение
5–7 лет дополнительно проводился пы за 12 недель лечения Тенотеном информирования родителей о про-
тест Р. Тэммил и соавт. для детей 5–7 детским снизились на 11,9 балла (про- блемах детей и способах их преодо-
лет. Исходная частота ТР различных тив 8,3 балла в группе плацебо). При ления способствовало нормализации
степеней тяжести была сопоставимой этом значимое снижение уровня тре- взаимоотношений между родителями
в двух группах. Подавляющее боль- вожности в группе Тенотен детский и детьми, психологического климата
шинство детей имели высокий (59% в наблюдалось уже через 8 недель лече- в семьях.
группе Тенотен детский и 65% в группе ния, и этот эффект устойчиво возрас-
плацебо) либо средний (39 и 35% соот- тал через 12 недель лечения. Заключение
ветственно) уровень тревожности. Как показало начальное обследова- Таким образом, применение пре-
ние всех пациентов с помощью Шкал парата Тенотен детский в течение 12
Результаты исследования детской тревожности SCAS, исходные недель эффективно в лечении детей и
Сравнительные результаты лече- индивидуальные значения суммарно- подростков с ТР, способствует пере-
ния, выражающиеся в изменении го балла SCAS существенно превы- ходу ТР с высокой степени тяжести на
долей пациентов из групп Тенотен шали нормативные показатели [14]. более низкую. Следует подчеркнуть,
детский и плацебо, перешедших в В дальнейшем более выраженный что его анксиолитическое действие
более легкую степень выраженности регресс симптомов на фоне примене- особенно отчетливо проявилось у
ТР, представлены на рис. 1. Уже через ния Тенотена детского по сравнению с детей младшей возрастной группы
4 недели лечения удельный вес детей плацебо зарегистрирован у пациентов 5–7 лет, и данный факт подтверждает
с высоким уровнем тревожности в 5–7 лет по Шкалам SCAS «Социальная необходимость ранней диагностики и
группе Тенотен детский снизился с фобия» и «Страх физической травмы», лечения ТР у детей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Silverman W.K., Field A. Anxiety disorders in Пер. с англ. СПб., 2007. 670 с. 10. Creswell C., Waite P., Cooper P.J. Assessment
children and adolescents. Cambridge University 5. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиа- and management of anxiety disorders in
Press: 2011. 429 p. трия. Пер. с нем. М., 2001. 624 с. children and adolescents. Arch. Dis. Childhood.
2. Essau C.A., Gabbidon J. Epidemiology, 6. Чутко Л.С. Тревожные расстройства в обще- 2014;99:674–78.
comorbidity and mental health service utilization. врачебной практике. СПб., 2010. 192 с. 11. Хакимова Г.Р., Воронина Т.А., Дугина Ю.Л.,
In: Essau C.A., Ollendick T.H., eds. The Wiley- 7. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Эртузун И.А., Эпштейн О.И. Спектр фар-
Blackwell handbook of the treatment of Checklist. Burlington, University of Vermont макологических эффектов антител к белку
childhood and adolescent anxiety. Chichester: Department of Psychiatry. 1991. S100 в релиз-активной форме и механизмы
Wiley-Blackwell. 2013:23–42. 8. МКБ-10 – Международная классификация их реализации. Журн. неврол. и психиатр.
3. Kim-Cohen J., Caspi A., Moffitt T.E., et al. Prior болезней (10-й пересмотр). Классификация им. С.С. Корсакова. 2016;116(4):100–13.
juvenile diagnoses in adults with mental disorder: психических и поведенческих расстройств. 12. Заваденко Н.Н., Симашкова Н.В., Вакула И.Н.,
developmental follow-back of a prospective- Исследовательские диагностические крите- Суворинова Н.Ю., Балакирева Е.Е., Лобаче-
longitudinal cohort. Arch. General Psychiatry. рии. СПб., 1994. 208 с. ва М.В. Современные возможности фарма-
2003;60:709–17. 9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental котерапии тревожных расстройств у детей
4. Венар Ч., Кериг П. Психопатология развития Disorders, 5th edition (DSM-V). American и подростков. Журн. неврол. и психиатр.
детского и подросткового возраста: 8-е изд. Psychiatric Association. Washington,. 2013. 947 p. им. С.С. Корсакова. 2015;115(11):33–43.

ФАРМАТЕКА — 2016 33
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13. Лаврентьева Г.П., Титаренко Т.М. Практиче- Psychometric properties of the Spence Children’s ности. В кн.: Л.М. Костина. Игровая терапия с
ская психология для воспитателя. Киев, Anxiety Scale with young adolescents. J. Anxiety тревожными детьми. СПб., 2003. 160 с.
1992. 124 с. Disord. 2003;17(6):605–25. Поступила / Received: 01.08.2016
14. Spence S.H., Barrett P.M., Turner C.M. 15. Тэммпл Р., Амен Э.В., Дорки М. Тест тревож- Принята в печать / Accepted: 15.08.2016

Информация об авторе: Н.Н. Заваденко – д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического
факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
Москва; e-mail: zavadenko@mail.ru
Corresponding author: N.N. Zavadenko – MD, Prof., Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Pediatrics
FSBEI HE Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow; e-mail: zavadenko@mail.ru

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Заваденко Н.Н. Тревожные расстройства у детей и подростков.
Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:28–34.
Author declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zavadenko N.N. Anxiety disorders in children and adolescents. Farmateka.
2016;Psihiatrija/Nevrologija:28–34. (in Russian)
© Н.Н. Заваденко, 2016

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!
Уважаемые авторы приглашаем Вас к сотрудничеству с ре- Таблицы. Каждая таблица должна иметь название и порядковый
дакцией журнала «Фарматека». номер соответственно упоминанию ее в тексте. Cтолбцы в таблице
«Фарматека» – это рецензируемый медицинский журнал, вхо- должны иметь краткие заголовки. Все пояснения, включая расшиф-
дящий в перечень ВАК, выпускающий 20 постоянных тематических ровку аббревиатур, размещаются в сносках.
номеров в год по разным специальностям, а также несколько спец- Подписи к иллюстрациям. Нумерация дается арабскими циф-
выпусков по тематикам аллергология/дерматология, стоматология, рами соответственно номерам рисунков. Подпись к рисунку состоит
психиатрия, остеопороз. из названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, символов,
Рукопись статьи должна быть предоставлена в 2 экземплярах, стрелок и других его деталей).
напечатанной стандартным шрифтом 14 через 1,5 интервала на
одной стороне белой бумаги размером А4 (210×295 мм) с полями в Иллюстрации. Формат файла рисунка tiff или jpeg, расширение
2,5 см по обе стороны текста. от 300 dpi.
Рукопись статьи должна включать: Библиография (список литературы). В списке все работы пере-
1. титульный лист; 4. таблицы; числяются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), арабски-
2. резюме; 5. рисунки и подписи к ним; ми цифрами в квадратных скобках.
3. ключевые слова; 6. библиографию.
Страницы должны быть пронумерованы. Примеры:
Все материалы предоставляются также на электронном носи- Книги
теле и обязательно дублируются по электронной почте. E-mail: 1. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная артериальная гипертензия как
pharmateca@yandex.ru патология клеточных мембран. М., 1987.
В рукописи должно быть официальное направление учреждения, в 2. Levey A.S. Clinical evaluation of renal function. In Greenberg A. (ed.) Primer
котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть on kidney disease. San Diego (California): Academic Press, 1998. P. 20–27.
виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью Журналы
учреждения. На последней – подписи всех авторов, что дает право 1. Вербовая Н.И., Капралова И.Ю., Вербовой А.Ф. Содержание остеопро-
на ее публикацию в журнале и размещение на сайте издательства. тегерина и адипокинов при гипотиреозе у женщин. Врач. 2014;8:66–8.
2. Peralta C.A., Shlipak M.G., Wasser-Fyr C., Bosworth H., Hoffman B.,
Титульный лист должен содержать: Martins S., Oddone E., Goldstein M.K. Association of antihypertensive
1. название статьи; therapy and diastolic hypotension in chronic kidney disease. Hypertension.
2. фамилии и инициалы авторов; 2007;50:474–80.
3. полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в
котором выполнялась работа; Редакция оставляет за собой право сокращать и редактиро-
4. Регалии (ученая степень и должность) и контакты автора, ответ- вать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в
ственного за связь с редакцией: е-mail, номер телефона. другой журнал или сборник, к публикации не принимаются.
Резюме Статьи, оформленные не в соответствии с указанными прави-
Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. Также указы- лами, возвращаются авторам без рассмотрения.
ваются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индек-
сированию статьи в информационно-поисковых системах. По всем интересующим вопросам обращаться в редакцию
Текст
по тел. 8 (909) 150-02-82; e-mail: pharmateca@yandex.ru
Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать
9 страниц, кратких сообщений и заметок из практики – 3–4 страни- Редакция журнала также помогает в подготовке и выпуске книг и
цы. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12 страниц. методических пособий.

WWW.PHARMATECA.RU

34 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ


ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Л.В. Ромасенко1, В.М. Махов2, И.М. Пархоменко1, Т.В. Турко2, Л.Н. Угрюмова2
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
1

им. В.П. Сербского» Минздрава РФ, Москва


2
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва

PSYCHOSOMATIC RELATIONS IN HOSPITAL PATIENTS OF GASTROENTEROLOGICAL PROFILE


L.V. Romasenko1, V.M .Makhov2, I.M. Parkhomenko1, T.V. Turko2, L.N. Ugryumova2
1
FSBI “Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology n.a. V.P. Serbsky” of RMH, Moscow
2
SBEI HPE “First Moscow State Medical University n.a. I.V. Sechenov” of RMH, Moscow

Актуальные в гастроэнтерологической практике психосоматические расстройства (36% стационированных пациентов нуждаются


в консультировании психиатра) могут быть дифференцированы как: а) соматогенные и психогенные психические расстрой-
ства на фоне актуальных гастроэнтерологических заболеваний (37%); б) соматизированные психические расстройства (47%);
в) психические расстройства, коморбидные соматическому заболеванию (16%). Многолетний опыт подтверждает эффектив-
ность междисциплинарного сотрудничества гастроэнтерологов и психиатров, что позволяет исчерпывающим образом оценить
состояние пациента, обосновать оптимальную лечебную тактику в зависимости от специфики психосоматических соотношений
в индивидуальной картине болезни.
Ключевые слова: психические расстройства у пациентов гастроэнтерологического стационара, организация лечения

In gastroenterological practice, actual psychosomatic disorders (36% of hospital patients in need of psychiatric counseling) can be dif-
ferentiated as: a) somatogenic and psychogenic mental disorders on the background of current gastroenterological diseases (37%);
b) somatized mental disorders (47%); c) psychiatric disorders, comorbid to somatic diseases (16%). Long-term experience confirms
the effectiveness of interdisciplinary collaboration of gastroenterologists and psychiatrists, allowing to exhaustively assess the condi-
tion of the patient, justify the optimal treatment tactics depending on the specificity of psychosomatic relations in the individual clinical
manifestation of the disease.
Key words: mental disorders in hospital patients of gastroenterological profile, organization of treatment

Р
аспространенность психи- Известно, что изучение функциона- С учетом актуальности междисци-
ческих расстройств в обще- льных гастроэнтерологических нару- плинарных исследований в клини-
медицинской практике обу- шений является предметом междис- ческой гастроэнтерологии было про-
словлена частотой сочетанных сома- циплинарных исследований. Соот- ведено настоящее исследование; его
тических и психических расстройств. ветствующую международную ассоци- цель – выявление психосоматических
Сопутствующие психические рас- ацию возглавляет известный психи- соотношений у пациентов гастроэнте-
стройства, такие как депрессия, уве- атр D.A. Drossman. С 2014 г. проходит рологического стационара.
личивают расходы на лечение на 50%, активное обсуждение современных кри-
а деменция – на 75% [1]. Примерно териев диагностики функциональных Материал и методы
50% пациентов гастроэнтерологиче- гастроэнтерологических синдромов (IV В 2015 г. в ГБОУ ВПО «Первый
ского стационара не имеют органи- Римских согласительных критериев). МГМУ им. И.М. Сеченова»
ческой патологии, объясняющей эти Предлагается многоосевая диагностика (в Университетской клинической
симптомы [2]. В гастроэнтерологи- болезненного состояния (многомерный больнице № 1 в отделении гастроэнте-
ческой практике имеют место прак- клинический профиль) с выделением рологии № 2) сотрудниками отделения
тически все известные психические пяти категорий оценки: категориаль- психосоматических расстройств ФГБУ
расстройства, начиная от невротиче- ный диагноз – категория А; уточнение ФМИЦПН им. В.П. Сербского были
ских, личностных реакций и закан- диагноза (например, синдром раздра- обследованы 250 пациентов с различ-
чивая грубыми психоорганическими женного кишечника [СРК] с поноса- ными заболеваниями ЖКТ, направ-
синдромами; чаще всего они сопут- ми) – категория Б; оценка влияния ленных на консультацию к специали-
ствуют функциональной патологии расстройства на функционирование стам-психиатрам, что составило 36%
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). пациента (слабое, умеренное, сильное) от общего числа стационированных
Таким образом, проблема коморбид- – категория С; психосоциальное воз- лиц в том году. Больные направлялись
ности соматической и психической действие (психические расстройства) – на консультирование в связи с несоот-
патологии представляется высокоак- категория Д; физиологические ано- ветствием характера их жалоб данным
туальной. малии или биомаркеры – категория Е. объективного обследования либо с

ФАРМАТЕКА — 2016 35
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

учетом пожеланий пациентов (типич- бывания пациента в стационаре, а в кишечных проявлений, гормонально-
ные жалобы на расстройства сна, эмо- дальнейшем – амбулаторно в клини- зависимые. Как правило, пациенты
циональную нестабильность, неустой- ке или по месту проживания паци- страдали железодефицитной анемией,
чивое настроение). Были обследованы ента. Результаты психиатрического ГЭРБ, гастритом. При болезни Крона
152 женщины и 98 мужчин в возрасте обследования обсуждались с лечащим заболевание также характеризова-
от 17 до 80 лет (средний возраст – врачом или на консилиуме врачей и лось хроническим рецидивирующим
41,2±8,6 года). Преобладали пациенты учитывались при обосновании диа- течением, среднетяжелыми форма-
с высшим образованием (133 челове- гностической концепции (превали- ми, терминальным илеитом и ослож-
ка). Среднее специальное образование рование соматических/психических нялось железодефицитной анемией.
было у 105 человек, среднее – у 12. расстройств), соответственно – сома- При оценке психического состояния
В браке состояли 140 пациентов, 38 тической/психосоматической лечеб- больных такими тяжелыми соматиче-
были разведены, 32 – вдовые; 12 обсле- но-диагностической модели болезни. скими заболеваниями были выявлены
дованных пациентов были инвалидами Такой подход позволял реализовывать выраженные астенические соматоген-
по соматическому заболеванию, 1 – на паритетных началах комплексное ные расстройства в форме слабости,
в связи с хроническим психическим взаимодействие врачей разных специ- утомляемости, сонливости в дневное
заболеванием в форме шизофрении. За альностей. В процессе проводимой время, а также нарушение ночно-
медицинской помощью к психиатрам в психофармакотерапии в ряде случаев го сна, слезливость, эмоциональная
прошлом обращались всего 5 человек. возникали сложности в связи с ипохон- лабильность, сниженное настроение.
C учетом выявленных у пациентов дрическим характером переживаний и Помимо этих базисных соматогенных
психосоматических расстройств [3, 4] поведения пациентов, которые опаса- расстройств у пациентов отмечались
были дифференцированы три группы лись приема новых препаратов, раз- личностные и невротические реак-
обследованных. В первую клиниче- вития медикаментозной зависимости. ции тревожно-депрессивного спек-
скую группу были включены пациен- В процессе разъяснения риска и поль- тра, истерические, ипохондрические.
ты с соматогенными и психогенны- зы действия препаратов пациенты, как Пациенты жаловались, что обострение
ми психическими расстройствами на правило, соглашались начать терапию заболевания у них часто провоцирует-
фоне актуальных гастроэнтерологиче- под наблюдением врачей-психиатров ся различными важными жизненными
ских заболеваний – 92 (37%) человека; и гастроэнтерологов. В период обсле- событиями, которые сопровождаются
во вторую – пациенты с соматизиро- дования в клинике осмотр психиатром тревогой, страхом, чувством невоспол-
ванными психическими расстройства- (при необходимости – психофармако- нимой потери или разочарованием.
ми – 108 (47%); в третью – с коморбид- терапия) осуществлялся в среднем 2–3 Так, у одной из больных обострение
ными соматическими и психическими раза в неделю. возникло после смерти тяжелоболь-
расстройствами – 50 (16%) человек. ного мужа, за которым она длитель-
Таким образом, среди обследованных Результаты исследования но ухаживала, игнорируя собственные
лиц преобладали пациенты с акту- В первой группе (пациенты с сома- проблемы со здоровьем. Пациентам
альными гастроэнтерологическими тогенными и психогенными психиче- этой группы назначали легкие анксио-
заболеваниями (142 пациента, 53%), а скими расстройствами на фоне акту- литические или седативные препараты
сочетание психических расстройств и альных гастроэнтерологических забо- (как правило, транквилизаторы); при
соматических заболеваний было выяв- леваний) были обследованы больные значимых расстройствах настроения
лено у 158 (47%) больных. следующими соматическими заболе- на фоне некупирующегося болевого
При организации консультации ваниями: язвенный колит, болезнь синдрома – малые дозы сульпирида.
пациент давал согласие на проведение Крона, первично диагностированный Лечение подобных состояний – доста-
психиатрического обследования и под- рак (желудок, кишечник, поджелу- точно сложная проблема; крайний
писывал информированное согласие дочная железа), единичные случаи; вариант терапии язвенного колита –
в соответствии с Законом об оказа- язвенная болезнь двенадцатиперстной оперативный. Существует мнение,
нии психиатрической помощи. Далее кишки или желудка в стадии обостре- будто при коморбидности колита и
врач-психиатр проводил клиническую ния, эрозивный гастрит, гастроэзофа- большого депрессивного расстройства
беседу по сбору анамнеза, оценивал геальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), показаны антидепрессанты, релакса-
актуальное психическое состояние на дивертикулез кишечника (преобладали ционная психотерапия, способствую-
синдромальном уровне с учетом крите- пациенты с дивертикулитом). У паци- щие редукции боли и поносов [5].
риев Международной классификации ентов с язвенным колитом заболева- У больных злокачественными опу-
болезней 10-го пересмотра. В истории ние характеризовалось хроническим холями на начальных этапах госпита-
болезни запись специалиста включала рецидивирующим течением с различ- лизации были выявлены выраженные
диагноз и терапевтические рекомен- ным уровнем поражения кишечника астенические расстройства, которые
дации, при необходимости – полное (частичным или тотальным), по сте- врачи-гастроэнтерологи расценивали
обоснование диагноза (например, пени выраженности болезни преоб- как депрессию – проявление длитель-
синдрома маскированной депрессии). ладали случаи со среднетяжелым и ной соматической болезни. Пациенты
Терапия проводилась в период пре- тяжелым течением, с наличием вне- отмечали выраженную слабость, отсут-

36 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ствие побуждений к деятельности, (диазепам 10 мг/сут, альпразолам 0,5– тер на фоне обострения соматического
сниженное настроение, ухудшение 1,0 мг/сут). В период стихающего обо- заболевания либо представляли собой
состояния во второй половине дня, стрения при сохранении астенодепрес- соматогенные проявления психиче-
неудовлетворительный сон, снижение сивных расстройств и болевого син- ской дезадаптации; кроме того, допол-
аппетита, массы тела, запоры, сменяю- дрома к терапии добавляли малые дозы нялись психическими расстройствами
щиеся поносами в течение нескольких сульпирида (от 100 до 200 мг/сут), курс в рамках реакций личности на болезнь.
дней, кал с примесью крови. В связи лечения – до 4 недель. У пациентов с Во всех этих случаях задачей консуль-
с тем что пациенты длительно стра- эрозивным гастритом и гастродуоде- танта-психиатра было оказание пси-
дали гастритами, ГЭРБ, хроническим нитом при констатации соматогенных хотерапевтической поддержки и меди-
холециститом, панкреатитом, они не психических расстройств психофар- каментозной помощи для адекватной
придавали значения нарушению само- макотерапия была аналогичной. При адаптации пациента к ситуации, свя-
чувствия, продолжали работать, пери- наличии нозогенных или личностных занной с болезнью. В ряде случаев
одически занимались самолечением; к расстройств психофармакотерапия психиатр оказывался «связующим
гастроэнтерологам обращались в слу- также носила лишь дополнительный звеном» между пациентом и врачом-
чаях значительной потери массы тела, характер и была направлена на коррек- гастроэнтерологом в связи с «двой-
кровотечений, болевого синдрома. цию нарушений сна и стабилизацию ным» влиянием соматической болезни
При психиатрическом обследовании эмоциональной лабильности. на психику человека: соматогенным и
был установлен диагноз соматогенной При дивертикулезе кишечника с психогенным [6].
астении; терапия в этих случаях не дивертикулитом и без пациенты имели Вторую группу наблюдений соста-
назначалась. В процессе обследования гастроэнтерологический анамнез дли- вили 108 пациентов с соматизирован-
и малоэффективной соматотропной тельностью от 2 до 10 лет; их лечили ными психическими расстройствами;
терапии пациентам был установлен по поводу СРК с различными клини- преобладающие гастроэнтерологиче-
диагноз злокачественной опухоли и ческими вариантами. У всех пациентов ские диагнозы в этой группе – функ-
рекомендовано оперативное лечение. имели место анатомические особенно- циональные расстройства в форме
Пациенты с ГЭРБ, язвенной болез- сти строения кишечника в виде доли- СРК и функциональной диспепсии,
нью, эрозивным гастритом и гастро- хосигмы, кроме того, части пациентов которые сочетались с явлениями
дуоденитом часто испытывают некар- диагностирована ГЭРБ, другие сома- поверхностного гастрита, дисформией
диальные боли в грудной клетке, у тические заболевания. На консульта- желчного пузыря; в четырех наблюде-
некоторых из них они доминируют в цию психиатра они были направлены ниях СРК был диагностирован наря-
клинической картине. Астенические в связи с тревожными расстройствами ду с дуоденогастральным рефлюксом.
расстройства и нарушения сна были и ипохондрическими страхами воз- Все пациенты были направлены на
выявлены у пациентов с язвенной можности запоров, «тяжелой инток- консультацию к психиатру в связи с
болезнью двенадцатиперстной кишки сикации» в связи с запорами, а также несоответствием их жалоб данным
или желудка. Пациенты отмечали, что канцерофобическими переживани- объективного обследования либо осо-
первые симптомы обострения прояв- ями, некупирующимися болями по бенностями поведения (отказ от пред-
лялись расстройствами сна с частыми ходу кишечника. Согласно заключе- лагаемой терапии, приверженность
пробуждениями, кошмарными сно- нию психиатра, у больных имели место неадекватной диете, стремление к
видениями, в дальнейшем – болевым личностные и невротические реакции повторным обследованиям). При пси-
синдромом. Обострению заболевания в связи с обострением соматического хиатрическом обследовании у паци-
у 80% больных язвенной болезнью заболевания. При проведении необ- ентов этой группы на синдромальном
предшествовали различные стрессо- ходимой соматотропной терапии, дие- уровне установлены легкие и умерен-
вые жизненные события. Пациенты тотерапии состояние пациентов ком- но выраженные депрессивные рас-
описывали состояние выраженного пенсировалось. В случаях клинически стройства (тревожные, ипохондриче-
эмоционального напряжения, тревоги. завершенных тревожно-депрессивных, ские, истерические). Эти состояния
Как правило, им выставляли диагноз тревожно-фобических синдромов при- могли быть квалифицированы и как
«расстройство адаптации с тревожны- меняли малые дозы антидепрессантов, соматизированные – психические рас-
ми или тревожно-субдепрессивными преимущественно группы селективных стройства, маскированные массивной
синдромами». Депрессивные расстрой- ингибиторов обратного захвата серо- гастроэнтерологической симптомати-
ства имели синдромально незавершен- тонина, нейролептики в малых дозах кой (тошнотой, рвотой, ощущениями
ный характер, проявлялись незна- (сульпирид 100 мг/сут, тиоридазин кома в горле, болями в эпигастрии,
чительным снижением настроения. 10–15 мг/сут, перфеназин 2–3 мг/сут), по ходу кишечника, запорами или
К стандартной терапии язвенной а также транквилизаторы (бромдиги- поносами, снижением массы тела и
болезни в первые 7–10 дней обострения дрохлорфенилбензодиазепин 1 мг/сут, др.). Преобладали пациенты с цикло-
обычно добавляли транквилизаторы: этифаксин 100 мг/сут). тимией, а также с рекуррентными
этифоксин в дозе от 100 до 150 м/сут, Таким образом, соматогенные и депрессивными расстройствами (60%
фабомотизол от 30 до 50 мг/сут или психогенные психические расстрой- пациентов). Пациенты с личностной
бензодиазепиновые траквилизаторы ства носили симптоматический харак- патологией и невротическими синдро-

ФАРМАТЕКА — 2016 37
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мами в форме тревожно-фобических оценивались как функциональные. ностей пациентов, формировались


и панических расстройств, коморбид- Анамнестические данные свидетель- тревожные расстройства, выявлены
ных СРК составили 15%, с сенестои- ствовали о том, что жалобы со сто- неустойчивость настроения с дисфо-
похондрией при шизотипическом рас- роны ЖКТ отмечались у больных с риями, истерическими реакциями,
стройстве – 15%. В единичных случаях детства, выражались в неустойчивости выраженная вегетативная неустойчи-
речь шла о невротических расстрой- аппетита, частых диспепсиях, непере- вость, панические атаки, коморбидные
ствах тревожно-фобической структуры носимости ряда продуктов, тошноты, СРК.
с паническими атаками и СРК при рвоты. В ситуациях эмоционального Таким образом, результаты оцен-
алкоголизме, в четырех наблюдениях напряжения у них возникали позывы ки больных данной группы (характер
СРК и дуодено-гастральный рефлюкс на дефекацию, понос. При этом если облигатной личностной патологии,
оказались коморбидными нарушения- соматогения способствовала непосред- тип реагирования) свидетельствуют,
ми пищевого поведения с синдромом ственному выявлению кишечных рас- что закономерности выявления и кли-
нервной анорексии. стройств, то психогении часто прово- нической динамики СРК в значитель-
Соматизированный характер цировали у больных вначале приступы ной мере обусловлены неблагопри-
депрессии (преобладание в клиниче- сердцебиений, головных болей и лишь ятными динамическими сдвигами –
ской картине болезни гастроэнтероло- затем нарушения функций кишечника. состоянием декомпенсации личност-
гических симптомов) и предопределял Кишечные дисфункции не удавалось ного расстройства с усугублением кар-
типичные проблемы ее диагностики. купировать традиционными диетиче- тины болезни за счет соматоформных,
Основное значение имели активно скими и медикаментозными средства- тревожно-фобических, конверсион-
выявляемые жалобы, характеризую- ми. Внимание больных фиксировалось ных и депрессивных расстройств.
щие депрессивный синдром: наруше- на болевых ощущениях, мучительных Особую группу составили паци-
ние настроения от легкой грусти, уста- позывах на дефекацию. Постепенно енты с преобладанием в клиниче-
лости до выраженной тоски, снижение у больных формировался страх таких ской картине ипохондрических рас-
психической активности в виде паде- позывов в общественных местах. стройств, которые с учетом критериев
ния интересов, инициативы, волевые Больные начинали соблюдать особую психиатрической диагностики могли
нарушения, нарушения соматического диету, принимали препараты с закре- быть расценены в рамках неврозо- и
тонуса, плохое самочувствие, особен- пляющим действием. Одновременно психопатоподобной шизофрении.
но в первой половине дня, слабость, у них возникал страх онкологического Навязчивая ипохондрия проявлялась
нарушения сна, головные боли, ощу- заболевания, по поводу чего они начи- у пациентов с астено-ипохондриче-
щения нехватки воздуха, заложенно- нали обследование. Необходимо под- скими, субдепрессивными и тревож-
сти в груди, отсутствие чувства удо- черкнуть, что пациенты испытывали но-фобическими расстройствами с
вольствия, дисфункции различных страх именно возникновения позыва, избегающим поведением. При сверх-
функциональных систем, пониженная при том что при прицельном расспросе ценной ипохондрии больным были
самооценка и необоснованное чувство выяснялось, что стул у них бывает не присущи такие особенности, как
вины, страх онкологического заболе- более 2 раз в сутки, преимущественно охваченность болезненными пережи-
вания. Анализ гастроинтестинальных перед выходом из дому. Тревога и страх ваниями, стеничность с повторными
и экстрабдоминальных жалоб позво- «позора» возникали в самых неожи- попытками обследования, установки
лил составить целостное представле- данных ситуациях, поэтому их пове- на немедленное оперативное вмеша-
ние о маскированном депрессивном дение носило отчетливый избегающий тельство, поиск «истинной причины»
синдроме с соматовегетативными рас- характер. У части больных этой группы их плохого самочувствия, создание
стройствами в виде СРК. основные жалобы касались непонят- собственной концепции их заболева-
Среди пациентов, страдающих СРК ных болей по ходу кишечника, не свя- ния, в ряде случаев у этих пациентов
с коморбидной личностной пато- занных с приемом пищи, но усилива- имела место тяжелая ятрогенная пато-
логией, преобладали лица с истери- лись при эмоциональном напряжении. логия в виде последствий ненужных
ческим складом, реже встречались Больные отмечали у себя также сла- операций, которых пациенты активно
циклоидные, тревожно-мнительные бость, снижение работоспособности, добивались. Начало заболевания паци-
и сенситивно-шизоидные личности. эмоциональное напряжение, упадок енты связывали с конкретными факта-
Пациенты с личностными расстрой- сил, постоянную тревогу. К пациен- ми пищевого отравления, после лече-
ствами (достаточно компенсирован- там этой группы можно было отнести ния которого антибиотиками у них
ными), как правило, ранее за психи- и больных хроническим алкоголиз- возникали боли по ходу кишечника,
атрической помощью не обращались. мом с СРК, коморбидным тревожно- поносы. Они начинали обследование,
Основными жалобами, в связи с фобическим и паническим расстрой- лечение. К традиционным методам
которыми они поступали в клинику, ствами, которые обычно возникали терапии присоединяли нетрадицион-
были понос, снижение массы тела, впервые на фоне синдрома похме- ные – оптимальная, по их мнению,
боли по ходу кишечника, как прави- лья, а в дальнейшем фиксировались в диета, различные приемы «очищения»
ло драматического, преувеличенного процессе течения болезни. Отмечено организма. Нередко на фоне неадек-
характера. Выявляемые расстройства заострение личностных особен- ватной диеты больные теряли массу

38 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тела, что создавало новые проблемы делали клизмы, говорили о желании случай длительного наблюдения (в
для обследования. К предлагаемой провести гидротерапию кишечника течение пяти лет) пациента, перенес-
терапии они относились крайне насто- для «полного очищения». При обсле- шего гепатит С, получавшего спец-
роженно, требовали повторных обсле- довании ЖКТ у них были выявлены ифическую противовирусную тера-
дований, предъявляли все новые и тяжелые функциональные расстрой- пию с полным выздоровлением (РНК
новые жалобы, настаивали на обследо- ства в виде дуодено-гастрального реф- HCV – hepatitis C virus отрицательная).
вании с участием аллерголов, хирургов люкса и функциональной диспепсии. Пациент ежегодно осенью ложился
и других специалистов. Предлагаемую Пациенты отказывались от приема как в клинику с различными гастроэнте-
седативную терапию отвергали или соматотропных, так и психотропных рологическими жалобами на изжогу,
быстро прекращали. препаратов, настаивали на необходи- разлитые боли по ходу кишечника,
Анализ истории болезни этих паци- мости низкокалорийных диет, предпо- поносы, снижение массы тела, сла-
ентов свидетельствовал о том, что и читали самолечение. бость. Ему выставляли следующие
до появления кишечных дисфунк- Третью клиническую группу (50 диагнозы: ГЭРБ, гастроэзофагеаль-
ций у них имели место определенные наблюдений) составили пациенты с ный рефлюкс, дистальный рефлюкс –
психические расстройства: эпизоды гастроэнтерологическими заболева- эзофагит, дуоденит, дивертикул две-
нервной анорексии, «невроз сердца», ниями и коморбидными психически- надцатиперстной кишки, паренхима-
очерченные депрессивные состояния. ми расстройствами. Среди заболева- тозный панкреатит в фазе стихающего
Заболевания в этой группе отличались ний ЖКТ преобладали пациенты с обострения. Несмотря на проводи-
худшим прогнозом, прежде всего пото- ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофа- мое лечение, состояние пациента не
му, что больные отвергали адекватные гитом или эзофагитом (85%), имели компенсировалось. Перед последней
методы терапии, предпочитая повтор- место случаи язвенной болезни две- госпитализацией он оставил работу,
ные длительные обследования. надцатиперстной кишки, хрониче- т.к. из-за стойких расстройств сна у
Четырем пациенткам женского пола ский панкреатит, единичные случаи него полностью нарушились суточ-
молодого возраста (от 22 до 26 лет) нарушения пищеварения (после поли- ные ритмы, беспокоили мучитель-
был установлен диагноз нарушения пэктомии желудка и удаления липомы ные мышечные боли, слабость, страх
пищевого поведения вследствие нерв- желудка). Психические расстройства онкологического заболевания. В связи
ной анорексии. Эти больные тщатель- были представлены преимуществен- с жалобами на бессонницу пациент
но скрывали свои болезненные пере- но депрессивными синдромами раз- был направлен на консультацию пси-
живания и жаловались на нарушения личной структуры (тревожными, ипо- хиатра, ему был установлен диагноз
пищеварения, тошноту, боли через10– хондрическими, маскированными, «умеренно выраженное депрессивное
15 минут после приема пищи, вздутие истерическими), легкими и умеренно расстройство с сенсоипохондриче-
живота, боли по ходу кишечника, запо- выраженными в рамках расстройств ским синдромом в рамках биполяр-
ры по нескольку дней. При этом паци- адаптации, циклотимии, рекуррент- ного аффективного расстройства».
енты совершенно игнорировали факт ных и биполярных аффективных рас- Пациенту была подобрана терапия
резкого снижения массы тела (индекс стройств. Помимо этого, как и в пре- антидепрессантами, в дальнейшем –
массы тела составлял в среднем 17 кг/ дыдущей группе, имели место тревож- стабилизирующая противорецидив-
м²), утверждая, что они вынуждены но-фобические, панические и сене- ная терапия (нормотимики в сочета-
соблюдать строгую диету, т.к. иначе у сто-ипохондрические расстройства. нии с нейролептиком); длительность
них возникает спонтанная рвота. Они Важная клиническая особенность ремиссии, по данным катамнеза, на
обследовались у эндокринологов-гине- картины болезни заключалась в том, амбулаторном лечении – 5 месяцев.
кологов в связи с нарушением мен- что в период ремиссии соматического
струального цикла, у дерматологов – заболевания все его симптомы реа- Заключение
в связи с лечением различных дерма- лизовывались в жалобах больных, но Анализ показывает, что при комор-
титов и неоднократно стационарно – уже в структуре психопатологического бидности соматических и психиче-
у гастроэнтерологов. При проведе- расстройства, что особенно отчетливо ских расстройств, как правило, пси-
нии прицельного расспроса пациен- проявлялось при депрессии. Другими хические заболевания манифестируют
тов и их родителей выяснялось, что у словами, имело место т.н. психосо- значительно раньше (в детском, под-
них имеет место нарушение пищево- матическое копирование симптома- ростковом возрасте) при циклотимии,
го поведения с соблюдением строгой тики соматического заболевания [7]. биполярном расстройстве, шизофре-
диеты, вызыванием рвоты после при- Например, при ремиссии язвенной нии. Имеют место психосоматиче-
ема слишком большого, по их мнению, болезни двенадцатиперстной кишки ские соотношения по типу балансиро-
количества пищи, а также спонтанные у пациентки с рекуррентным депрес- вания. В клинической картине сомато-
рвоты и боли в животе, страх приема сивным расстройством все жалобы генных психических расстройств, рас-
пищи, связанный не только с опасе- носили диспепсический характер, стройств адаптации, при личностной
нием прибавки массы тела, но и с а симптомы тревожной депрессии патологии наблюдается параллельное
явлениями диспепсии. Пациенты при- выявлялись только при прицельном развитие психопатологических син-
нимали большие дозы слабительных, расспросе. Показателен клинический дромов и соматических дисфункций;

ФАРМАТЕКА — 2016 39
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в дальнейшем возможна конверген- вающим образом оценивать состояние пациенты «трудные» с точки зрения
ция и дивергенция коморбидных рас- пациента (многомерный клинический диагностики, терапии, реабилитации.
стройств. профиль по D.A. Drossman), обосно- Одновременно это пациенты с акту-
Приведенные данные свидетель- вать оптимальную лечебную тактику в альными, а нередко и приоритетными
ствуют о многообразии механизмов зависимости от специфики психосо- проблемами психического здоровья,
становления психосоматических рас- матических соотношений в индивиду- которые становятся очевидными для
стройств, соответственно, о необходи- альной картине болезни. При органи- врача-интерниста в процессе малоэф-
мости дифференциации их лечебно- зации медицинской помощи больным фективного обследования и лечения.
диагностических моделей у пациентов следует учитывать и особенности дан- Своевременное в рамках интрамураль-
гастроэнтерологического стациона- ного контингента. Это пациенты соци- ного подхода вовлечение психиатра в
ра. Многолетний опыт подтверждает ально сохранные, идентифицирующие диагностический, а затем и лечебный
эффективность междисциплинарного себя как больные соматическими забо- процесс повышает эффективность
сотрудничества гастроэнтерологов и леваниями, соответственно, апеллиру- терапии, существенно снижает ее
психиатров, что позволяет исчерпы- ющие исключительно к интернистам; затратность.

ЛИТЕРАТУРА
1. Rundell J.R. Medical conditions associated with 3. Александровский Ю.А. Пограничные психи- 6. Скворцов К.А. Психика соматического боль-
psychiatric disorder. New Oxford Textbook of ческие расстройства. М., 2000. 496 с. ного. Соматопсихические расстройства. М.,
Psychiatry. 2012:1081–90. 4. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. 1946. C. 11–5.
2. Hamilton J., Campos R., Creed F. Anxiety, Психические расстройства в общей меди- 7. Ромасенко Л.В. Психосоматические расстрой-
depression and management of medically цине. М., 2007;1:3–9. ства в общей медицинской практике: диагно-
unex-plained symptoms in medical clinics. 5. Walker E.A. Dealing with patients who have стика, терапия. М., 2014. 153 с.
J. R. Coll. Physicians Lond. 1996;30(1): medically unexplained symptoms. Semin. Clin. Поступила / Received: 26.07.2016
18–20. Neuropsychiatry. 2002;7(3):187–95. Принята в печать / Accepted: 05.08.2016

Автор для связи: Л.В. Ромасенко – д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, рук. отделения психосоматических расстройств ФГБУ ФМИЦПН
им. В.П. Сербского Минздрава РФ, Москва; e-mail: lromasenko@mail.ru
Corresponding author: L.V. Romasenko – MD, Prof., Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Psychosomatic Disorders
FSBI FMRCPN n.a. V.P. Serbsky of RMH, Moscow; e-mail: lromasenko@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Ромасенко Л.В., Махов В.М., Пархоменко И.М., Турко Т.В.,
Угрюмова Л.Н. Психосоматические соотношения у пациентов гастроэнтерологического стационара. Фарматека. 2016;Психиатрия/
Неврология:35–40.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Romasenko L.V., Makhov V.M., Parkhomenko I.M., Turko T.V., Ugryumova L.N.
Psychosomatic relations in hospital patients of gastroenterological profile. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:35–40. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

40 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ


ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
(НАТУРАЛИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Л.Н. Горобец, В.С. Буланов, А.В. Литвинов
Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ ФМИЦПН им. В.П. Сербского Минздрава России, Москва

FEATURES OF DEVELOPMENT OF NEUROENDOCRINE DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH


SCHIZOPHRENIA IN OUTPATIENT PRACTICE (NATURALISTIC STUDY)
L.N. Gorobets, V.S. Bulanov, A.V. Litvinov
Moscow SRI of Psychiatry – Branch of FSBI FMRCPN n.a. V.P. Serbsky of RMH, Moscow

В статье в сравнительном аспекте обсуждаются данные о частоте встречаемости нейроэндокринных дисфункций (НЭД) у боль-
ных параноидной шизофренией при проведении длительной антипсихотической терапии в условиях амбулаторной практики.
В целом НЭД сформировались у 94,3% больных. Частота развития НЭД у исследованных больных в зависимости от вариантов
терапии варьировалаcь от 90,5 до 100%. Значимо (p<0,01) чаще НЭД у больных параноидной шизофренией формируются при
назначении двух и более антипсихотиков или сочетании антипсихотика и антидепрессанта по сравнению с антипсихотиками
первого и второго поколений, применяемыми в виде монотерапии. Средние уровни пролактина были значимо (p<0,01) выше у
женщин при всех вариантах терапии и значимо (p<0,01) превышали таковые при терапии антипсихотиками второго поколения
независимо от гендерного фактора. Кроме того, спектр клинических проявлений синдрома нейролептической гиперпролакти-
немии у женщин был значительно шире по сравнению с больными мужского пола.
Ключевые слова: шизофрения, антипсихотическая терапия, нейроэндокринные дисфункции, гиперпролактинемия, метаболические
нарушения

The article discusses data on the frequency of incidence of neuroendocrine dysfunction (NED) in patients with paranoid schizo-
phrenia during long-term antipsychotic therapy in outpatient practice in the comparative aspect. Generally, NED has formed in
94.3% of patients. Frequency of development of NED in patients varied from 90.5 to 100% depending on therapy options. NED in
patients with paranoid schizophrenia with appointment of two or more antipsychotics or combination of antidepressant and antipsy-
chotic compared with first and second generation antipsychotics used as monotherapy are formed significantly more often (p<0.01).
Average prolactin levels were significantly higher (p<0.01) in women with all variants of therapy and significantly higher (p<0.01) than
those against the background of treatment with second-generation antipsychotics, regardless of gender. In addition, the spectrum
of clinical manifestations of syndrome of neuroleptic-induced hyperprolactinemia in women was significantly greater compared
to male patients.
Key words: schizophrenia, antipsychotic therapy, neuroendocrine dysfunction, hyperprolactinemia, metabolic disorders

Введение рецидивной терапии одной из основ- переносимости [1, 4, 6]. Необходимо


Антипсихотические препараты ных оценок эффективности оказалось подчеркнуть, что исследование и
составляют одну из главных групп пси- отсутствие рецидивов психического решение проблемы переносимости
хофармакотерапевтических средств и заболевания. Значительно меньше (побочных эффектов в целом и НЭД в
занимают центральное место в совре- внимания уделялось изучению пере- частности) АП – одна из важных задач
менной психиатрической практике [6]. носимости антипсихотиков (АП) – на современном этапе оптимизации
Следует отметить, что основное вни- побочным эффектам и осложнениям терапии психических больных.
мание исследователей и практических (экстрапирамидным двигательным Анализ результатов эпидемиологи-
врачей долгое время было направлено расстройствам, нейроэндокринным ческих и клинических исследований
на изучение эффективности приме- дисфункциям – НЭД, токсическому свидетельствует о высокой распро-
няемых антипсихотических средств в эффекту и др.). За последние десяти- страненности НЭД среди больных
отношении психопатологической сим- летия в связи с современными требо- шизофренией при проведении анти-
птоматики. Так, при купирующей пси- ваниями к проведению психофарма- психотической терапии (АПТ), кото-
хофармакотерапии учитывалась сим- котерапии, а также с появлением АП рая составляет от 3 до 100% [3, 5, 6, 10,
птомоспецифичность антипсихотиче- нового поколения изменились основ- 12, 14]. По данным ряда исследований,
ских препаратов (влияние на галлю- ные параметры оценки оптимально- частота встречаемости синдрома ней-
цинаторно-бредовую симптоматику, го результата лечения, среди которых ролептической гиперпролактинемии
возбуждение, антидепрессивное дей- наряду с эффективностью все боль- (СНГП) при проведении АПТ в целом
ствие и т.д.). При длительной противо- шее значение приобретают параметры колеблется в пределах 4–95%, причем

ФАРМАТЕКА — 2016 41
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

число входили 26 (21,3%) мужчин и


96 (78,7%) женщин в возрасте от 16
до 55 лет. Средний возраст пациен-
тов в целом составил 30,2±1,8 года
(мужчины – 32,0±2,6 года; женщи-
ны – 28,5±3,7). Все пациенты находи-
лись под динамическим амбулаторным
наблюдением в 22 психоневрологиче-
ских диспансерах Москвы.
Критерии включения в исследова-
ние: возраст от 16 до 55 лет; отсут-
ствие органических заболеваний ЦНС,
эндокринных заболеваний, тяжелых
форм соматических и гинекологи-
ческих заболеваний, беременности
и лактации; длительная (не менее
6 месяцев) терапия антипсихотически-
у женщин репродуктивного возраста 19]. Вместе с тем в доступной лите- ми препаратами; наличие информиро-
Рис. 1. Частота встречаемости НЭД у исследованных больных
эти показатели составляют 42–93%, у ратуре отсутствуют данные о частоте ванного согласия пациента на участие
мужчин100 – 42–47%, при этом распро- формирования НЭД при проведении в исследовании. Соответствующие
%

страненность метаболических наруше- терапии двумя


* и более АП, а также при установленным критериям больные
80
ний (МН) варьируется в пределах 6,7– сочетанном применении АП и анти- направлялись в отдел психиатрической
92% [2, 604, 7–9, 13, 15, 21, 22]. Обращает депрессантов (АД). эндокринологии МНИИП – филиала
на себя внимание большой разброс Таким образом, исходя из приводи- ФГБУ ФМИЦПН им. В.П. Сербского
40 *, **
приводимых показателей, что, на наш мой в литературе информации, актуаль- Минздрава России для проведения
**
взгляд, 20 можно объяснить рядом при-** ным представляется ** изучение частоты исследования уровня пролактина и
чин, к0 которым относятся разнород- и особенностей формирования НЭД у консультации психоэндокринолога.
ность и выборочный
1-я группа характер2-я группа больных
иссле- 3-яшизофренией
группа при различных
4-я группа Клинико-эндокринологическое
дуемого клинического материала; вариантах длительной АПТ в амбула- исследование проводилось с исполь-
НЭД СНГП МН
недостаточность изучаемых выборок; торных условиях. В первую очередь зованием специальной ранжирован-
отсутствие
* р<0,01 –учета возрастных,
значимость различийэто
антропо-
межгрупповых связано
(критерий χ2). с тем обстоятельством, ной карты обследования больных.
** р<0,01 – значимость внутригрупповых различий (критерий χ2).
метрических, временных, фармакоген- что НЭД, являясь одним из показате- Определение уровня содержания про-
ных и других факторов; игнорирова- лей переносимости АПТ, значительно лактина проводилось иммунофер-
ние современных требований к попу- ухудшают качество жизни и социальное ментным методом на фотометре вер-
ляционным и эпидемиологическим функционирование больных шизоф- тикального сканирования Multiscan
исследованиям и т.д. В то же время ренией. Кроме того, реальная оценка Agent («Labsystems», Финляндия) с
следует подчеркнуть, что, по данным распространенности НЭД позволит использованием реактивов фирмы
S. Madhusoodanan и соавт. (2010), рас- разработать и внедрить в психиатриче- «АлкорБио». Нормативные показате-
пространенность, в частности, СНГП скую практику более четкие стратегии в ли пролактина: для женщин – 70–700
недооценена, особенно в отношении отношении профилактики, диагности- мМЕ/л; для мужчин – 50–500 мМЕ/л.
АП первого поколения (АПП), таких ки и коррекции этой патологии. Статистическая обработка получен-
как галоперидол, хлорпромазин, тио- Целью настоящего исследования ных данных осуществлена с исполь-
ридазин и др. Авторы подчеркивают, было изучение частоты встречаемости зованием компьютерной программы
что это вызвано трудностями диагно- и особенностей клинических характе- Statistica 7 с вычислением средних
стики бессимптомной СНГП, нежела- ристик НЭД у больных параноидной значений, стандартного отклонения от
нием пациентов сообщать о симпто- шизофренией в процессе длительной среднего, критерия Вилкоксона, кри-
мах, которым они не придают значения АПТ в условиях амбулаторной прак- терия Манна–Уитни, критерия χ2.
или которые их смущают (в частности, тики.
сексуальным расстройствам), и низкой Результаты и обсуждение
осведомленностью со стороны вра- Материал, методы и дизайн Из 122 больных, составивших иссле-
чей в отношении различных аспектов исследования дуемую выборку, 41 (33,6%) пациент
СНГП. На протяжении двух последних Для оценки частоты встречаемости находился на долечивании, 81 (66,4%)
десятилетий появилось значительное НЭД были обследованы 122 пациен- получал поддерживающую противо-
количество публикаций, касающихся та с верифицированным диагнозом рецидивную терапию. АПТ больных
исследований частоты встречаемости «параноидная шизофрения» (F-20), включала: АПП – трифлуоперазин,
тех или иных НЭД при терапии АП согласно международной классифика- галоперидол, перфеназин, зуклопен-
второго поколения (АВП) [2, 3, 7, 10, ции болезней 10-го пересмотра. В их тиксол, флуфеназин; АВП – риспери-

42 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дон, рисперидон конста, палиперидон, нении которых частота НЭД составила ческие врачи, участвовавшие в дан-
палиперидона пальмитат, сертиндол, от 56,4 до 61,8% [3, 4]. Это связано в ном исследовании, более избирательно
амисульприд, клозапин, кветиапин, первую очередь с тем фактом, что в направляли на обследование больных с
оланзапин. Препараты назначались указанных работах проводилось изуче- клиническими проявлениями СНГП,
как в виде монотерапии, так и в соче- ние монотерапии различными АВП, несмотря на то что это не являлось
танном виде – т.н. полипрагмазия а в данном исследовании столь чет- критерием включения в исследование.
(ПП). Кроме того, в ряде случаев в кого разграничения по применяемой Анализ частоты встречаемости НЭД
качестве аугментации больные полу- терапии провести не представлялось с учетом гендерного фактора внутри
чали АД – пароксетин, флувоксамин, возможным в связи с недостаточным групп показал, что только у женщин
миртазапин, эсциталопрам, кломи- числом больных, получавших идентич- 1-й группы (АПП) НЭД формируются
прамин и амитриптилин. В дальней- ную терапию. Сравнить полученные значимо (p<0,01) чаще по сравнению
шем для анализа влияния различных нами данные по частоте развития НЭД с мужчинами. В остальных группах
вариантов АПТ на формирование НЭД при ПП и сочетанном применении АП встречаемость НЭД у мужчин и жен-
было сформировано 4 группы: 1-я (21 и АД с результатами других исследова- щин не имели различий (табл. 1).
пациент; 17,2%) – терапия АПП; 2-я ний не удалось, т.к. в доступной лите- Формирование СНГП значимо
(60 пациентов; 49,18%) – терапия ратуре подобная информация отсут- (p<0,01) чаще происходило у женщин
АВП; 3-я (14 пациентов; 11,47%) – ствует. и мужчин при терапии ПП (3-я группа)
терапия ПП и 4-я группа (27 паци- Исходя из особенностей клиниче- по сравнению с другими вариантами
ентов; 22,13%) – сочетание АП и АД ских проявлений НЭД, можно выде- лечения. Значимых (p<0,01) различий
(АП+АД). лить два основных симптомокомплек- в частоте формирования синдрома у
В целом НЭД были выявлены у 115 са: СНГП и МН. Как следует из рис. 1, мужчин 1-й, 2-й и 3-й групп выявлено
пациентов, что составило 94,3% от различные варианты терапии ассо- не было. При терапии АП+АД СНГП
общей выборки. Были диагностирова- циируются с разной представленно- у женщин формировалось значимо
ны следующие виды патологии: микро- стью указанных симптомокомплексов. (p<0,01) чаще по сравнению с мужчи-
пролактинома – 1 пациент, ожирение Значимо (p<0,01) чаще СНГП форми- нами. МН значимо (p<0,01) чаще отме-
(индекс массы тела >30,0 кг/м2) – 9, руется в процессе терапии ПП (84,4%) чалось у мужчин 4-й группы по сравне-
избыточная масса тела (индекс массы по сравнению с другими вариантами нию с больными мужского пола других
тела 25–29,9 кг/м2) – 10, СНГП – 95; лечения. МН значимо (p<0,01) чаще групп и по сравнению с женщинами
у 7 пациентов НЭД отсутствовали. развиваются при сочетанном приме- при терапии АП+АД. Среди пациенток
Частота формирования НЭД у нении АП и АД (35%). Вместе с тем 1-й и 4-й групп частота развития МН
исследованных больных в зависимости следует отметить, что при всех выде- значимо (p <0,01) превышала таковую
от вариантов терапии варьировалась от ленных нами вариантах АПТ часто- при терапии АВП и ПП. Полученные
90,5 до 100% (рис. 1). Значимо (p<0,01) та встречаемости СНГП достаточно данные по роли гендерного фактора
чаще НЭД формировались у больных высока и значимо (p<0,01) превышает в формировании НЭД согласуются с
параноидной шизофренией при назна- частоту МН, что безусловно требует данными литературы [11, 20].
чении ПП (3-я группа) и сочетании повышенного внимания к разработке Структура выделенных симптомо-
АП и АД (4-я группа) – в 100% слу- стандартов диагностики и коррекции комплексов характеризуется следую-
чаев по сравнению с 1-й (АПП) и 2-й СНГП. Полученные нами результа- щими клиническими проявлениями:
(АВП) группами, где частота встреча- ты в отношение формирования МН в СНГП – нарушения менструального
емости НЭД составила 90,5 и 93,3% определенной степени отличаются от цикла в виде аменореи и олигомено-
соответственно. Полученные данные литературных. В большинстве иссле- реи, галакторея, снижение либидо;
в отношении развития НЭД при тера- дований частота встречаемости МН МН – повышение аппетита и прибавка
пии АПП и АВП в целом согласуют- при терапии АПП составляет от 6,7 до массы тела.
ся с данными научной литературы [6, 62%, при терапии АВП – от 40 до 92% Сравнительная частота клинических
20, 21], но отличаются от полученных [2, 7, 10, 14, 21, 22]. Одним из возмож- проявлений НЭД у исследованных
нами в предыдущих исследованиях ных объяснений этого факта может больных с учетом гендерного фактора
данных в отношении АВП, при приме- быть то обстоятельство, что практи- представлена в табл. 2.

Таблица 1. Частота встречаемости НЭД у исследованных больных с учетом гендерного фактора (%)
АПП (1-я группа, n=21) АВП (2-я группа, n=60) ПП (3-я группа, n=14) АП+АД (4-я группа, n=27)
Варианты
М (n=4) Ж (n=17) М (n=19) Ж (n=41) М (n=5) Ж (n=9) М (n=2) Ж (n=25)
НЭД 75 94† 94,7 92,7 100* 100** 100* 100*
СНГП 75 76,5 73,7* 82,9† 80* 88,8** 50 80†
МН – 17,6** †
21,1†
9,7 20† 11,2 50*† 20**
Примечание. % рассчитан от числа пациентов каждого пола в выделенных группах (критерий χ2).
* р<0,01 – значимость межгрупповых различий у мужчин (критерий χ2).
** р<0,01 – значимость межгрупповых различий у женщин (критерий χ2).

р<0,01 – значимость внутригрупповых различий между мужчинами и женщинами.

ФАРМАТЕКА — 2016 43
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

показатели при терапии АПП, АВП и


АП+АД. Так же как и у женщин, зна-
чимые (p<0,01) различия показателей
гормона у мужчин отмечались в группе
АВП по сравнению с другими вариан-
тами терапии.
Таким образом, структурные харак-
теристики НЭД при различных вари-
антах АПТ у больных параноидной
шизофренией, а также их частота,
спектр клинических проявлений и
содержание пролактина в сыворот-
ке крови имели как сходство, так и
ряд различий. В целом НЭД значимо
(p<0,01) чаще развиваются при назна-
чении 2 и более АП и сочетанном
применении АП и АД. Анализ часто-
ты различных симптомокомплексов
НЭД показал, что при всех видах
терапии преобладал СНГП, значимо
Галакторея в данном исследовании В 3-й группе частота этого нарушения (p<0,01) чаще представленный при
выявлена только у пациенток
Рис. 2. Сравнительные показателииуровня (p<0,01) преобладает
зна- пролактина у мужчин,
в исследованных группахв 4-й терапии ПП. Исследование уровней
чимо (p<0,01) чаще представлена у группе – у женщин. Значимо (p<0,01) пролактина у больных параноидной
женщин
2500 при терапии ПП. Нарушения
* чаще прибавка массы тела сопрово- шизофренией продемонстрировало
менструального
2000 цикла в виде аменореи ждается повышением аппетита у жен- высокую частоту развития гипер-
также значимо (p<0,01) чаще наблю- щин при терапии АВП, у мужчин – пролактинемии при длительном
1500
дались у пациенток с данным вариан- при терапии АП+АД. применении различных вариантов
**
том1000
терапии. Частота формирования Как было указано выше, всем паци- терапии. Кроме того, было показа-
олигоменореи
500
была невысокой при ентам было проведено исследование но, что спектр клинических прояв-
всех видах терапии, однако значимо уровня пролактина. Повышение его лений НЭД у женщин более широк
(p<0,01) 0 чаще представлена у жен-
АПП (n=21) АВП (n=60)
содержания наблюдалось
ПП (n=14)
у 96 (83,6%)
А+АД (n=27)
(за счет представленности галактореи
щин при терапии АВП. Сексуальные пациентов с НЭД. Результаты данного и нарушений менструального цикла)
дисфункции в видеуровень
Средний снижения (М) разделаСредний
либидо
пролактина исследования приведены
уровень пролактина (Ж) на по сравнению с пациентами-мужчи-
значимо верхние
(p<0,01)границы
чаще референтных
развивалисьзначений
у рис. 2.
уровня пролактина (М)
нами. Несмотря на то что проведен-
мужчин при терапии
верхние границыАПП и АВП по
референтных значений Средние значения
уровня пролактина (Ж) уровня пролак- ное исследование не предполагало
сравнению с пациентами,
* р>0,01 – достоверность получавши-
межгрупповых тина
различий у женщин
средних превышали верхние
значений уровня строгих критериев, предъявляемых к
мипролактина
ПП, и отсутствовали
у женщин. у мужчин 4-й референтные его показатели при всех эпидемиологическим исследовани-
** р>0,01 – достоверность межгрупповых различий средних значений уровня
группы (АП+АД).
пролактина У женщин сниже-
у мужчин. вариантах терапии, при этом самые ям, полученные результаты убеди-
ние либидо отмечено при всех вариан- высокие концентрации пролактина тельно продемонстрировали высокую
тах терапии, но значимо (p<0,01) чаще отмечались в группе АВП (значимые частоту встречаемости НЭД у боль-
при назначении АПП и ПП. [p<0,01] различия по сравнению с ных параноидной шизофренией при
МН в виде прибавки массы тела показателями 1-й, 3-й и 4–й групп). длительной терапии в амбулаторных
встречаются с равной частотой у муж- У мужчин средние значения уровня условиях. Несомненный интерес
чин и женщин при терапии АПП и АВП. пролактина превышали нормативные представляют данные о плохой пере-

Таблица 2. Сравнительная частота встречаемости клинических проявлений НЭД


у исследованных больных с учетом гендерного фактора (%)
АПП (1-я группа, n=21) АВП (2-я группа, n=60) ПП (3-я группа, n=14) АП+АД (4-я группа, n=27)
Проявления
М (n=4) Ж (n=17) М (n=19 Ж (n=41) М (n=5 Ж (n=9) М (n=2 Ж (n=25)
Галакторея – 23,5 – 34,1 – 66,6** – 20%
Снижение либидо 100* 64,7** 47,4* 36,6 4 66,6** – 28
Олигоменорея – 11,9 – 23,5** – 12,2 – 8
Аменорея – 41,2 – 41,4 – 77,7** – 52
Прибавка массы тела 50 47 42 58,5 80* 44,4 50 64%**
Повышение аппетита 25 47,1 42 58,5** 80* 44,4 50* 36
Примечание. % рассчитан от количества пациентов каждого пола в выделенных группах (критерий χ2).
* р<0,01 – значимость межгрупповых различий у мужчин (критерий χ2).
** р<0,01 – значимость межгрупповых различий у женщин (критерий χ2).

44 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

носимости (высокой частоте форми- занных терапевтических подходов с ной антипсихотической терапии под-
рования НЭД) при полипрагмазии и целью улучшения качества жизни и тверждает необходимость разработки
сочетанном применении АП и АД, комплаентности больных. Высокая стандартов профилактики, диагно-
что дает основание рекомендовать распространенность СНГП у паци- стики и методов коррекции указан-
практическим врачам избегать ука- ентов с шизофренией при длитель- ного симптомокомплекса.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Проблемы кли- нарушения при антипсихотической тера- 15. Kinon B.J., Gilmore J.A., Liu Н., Halbreich UM.
нической оценки переносимости терапии пии. Социальная и клиническая психиатрия. Hyperprolactinemia in response to antipsychotic
психотропными препаратами. Психиатрия 2003;13(2):162–72. drugs: characterization across comparative
и психофармакотерапия. Журнал им. П.Б. 8. Allison D.B., Mentor J.M., Heo M., Chandler L.P., clinical trials. Psychoneuroendocrinology.
Ганнушкина. 2005;7(1):17–20. Cappelleri J.C., Infante M.C., Weiden P.J. 2003;28;69–82.
2. Ванина Е., Подольская А., Седки К. и др. Antipsychotic–induced weight gain: a 16. Leung A., Chue P. Sex differences in
Изменения веса тела, связанные с психо- comprehensive research synthesis. Am. J. schizophrenia, a review of the literature. Acta
фармакотерапией. Метаболические побоч- Psychiatry. 1999;156(11):1686–96. Psychiatr. Scand. Suppl. 2000;401:3–38.
ные эффекты и осложнения психофарма- 9. Fleischhacker W.W, Hofer A., Hummer M. 17. Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C.
котерапии (Прил. к журналу «Социальная Managing Schizophrenia: The Compliance Hyperprolactinemia associated with
и клиническая психиатрия»). М., Challenge. 2nd ed. 2008. Р. 50. psychotropics – a review. Hum. Psychopharmacol.
2003. С. 2–8. 10. Green J.K., Patel J.K., Goisman R.M., Allison D.B., Clin. Exp. 2010;25;281–97.
3. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции Blackburn G. Weight Gain From Novel 18. Perkins D.О. Prolactin– and Endocrine–Related
и нейролептическая терапия. М., 2007. Antypsychotic Drugs: Need For Action. Gen. Disorders in Schizophrenia / Medical Illnes
4. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфунк- Hosp. Psychiatry. 2000;22:224–35. and Schizofrenia (ed. by Meyer J.M. and
ции у больных шизофренией и шизоаффек- 11. Groleger U., Novak–Grubic V. Gender, Nasrallah H.A.). Am. Psychiatr. Publ. Washington,
тивным расстройством, развивающиеся в psychosis and psychotropic drugs: differences London. 2003. Р. 215–32.
процессе длительной терапии атипичными and similarities. Psychiatr. Danub. 2010; 19. Peuskens J. Prolactin in schizophrenia a
антипсихотиками (эпидемиология, клини- 22(2):338–42. literature review. Clear perspectives. 1997;1(3).
ка, динамика). Российский психиатрический 12. Grunder G., Wetzel H., Schlosser R. Management issues in schizophrenia. 42 p.
журнал. 2008;4:79–85. Neuroendocrine response to antipsychotics: 20. Smith S. Gender differences in antipsychotic
5. Мазо Г.Э. Перспективы развития эндокри- effects of drug type and gender. Biol. Psychiatry. prescribing. Int. Rev. Psychiatry.
нологической психиатрии. Сборник научных 1999;45(1):89–97. 2010;22(5):472–84.
трудов «Современные достижения в диагно- 13. Haack S., Seeringer A., Thürmann P.A., Becker T., 21. Stanton J.M. Weight gain associated with
стике и лечении эндогенных расстройств». Kirchheiner J. Sex–specific differences in side neuroleptic medication: a review. Schizoph. Bull.
СПб., 2008. С. 210–24. effects of psychotropic drugs: genes or gender? 1995;21:463–72.
6. Мосолов С.Н. Современный этап развития Pharmacogenomics. 2009;10(9):1511–26. 22. Sussmun N. Weight gain and glucose regulation
психофармакотерапии. Сборник «Новые 14. Haupt D.W. Differential metabolic during antipsychotic drug treatment. J. Clin.
достижения в терапии психических заболева- effects of antipsychotic treatments. Eur. Psychiatry. 2001;62(Suppl 23):3–4.
ний». М., 2002. С. 21. Neuropsychopharmacol. 2006;16(Suppl. 3) Поступила / Received: 01.06.2016
7. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболические S149–55. Принята в печать / Accepted: 11.07.2016

Автор для связи: Л.Н. Горобец – д.м.н., проф., рук.отдела психиатрической эндокринологии МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН
им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва; e-mail: gorobetsln@mail.ru
Corresponding author: L.N. Gorobets – MD, Prof., Head of the Department of Psychiatric Endocrinology MSRIP – Branch of FSBI «FMRCPN n.a.
V.P. Serbsky» of RMH, Moscow; e-mail: gorobetsln@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Горобец Л.Н., Буланов В.С., Литвинов А.В. Особенности
формирования нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией в амбулаторной практике (натуралистическое исследование).
Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:41–5.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Gorobets L.N., Bulanov V.S., Litvinov A.V. Features of development of neuroendocrine
dysfunction in patients with schizophrenia in outpatient practice (naturalistic study). Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:41–5. (in Russian)
© Л.Н. Горобец, В.С. Буланов, А.В. Литвинов, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 45
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ


В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Я.Б. Калын , С.И. Гаврилова, Т.П. Сафарова, О.Б. Яковлева, В.С. Шешенин,
В.В. Корнилов, Е.С. Шипилова
Отдел гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва

NEW POTENTIALS FOR THE OPTIMIZATION OF THERAPY OF DEPRESSION


IN GERONTOPSYCHIATRIC PRACTICE
Ya.B. Kalyn , S.I. Gavrilova, T.P. Safarova, O.B. Yakovleva, V.S. Sheshenin,
V.V. Kornilov, E.S. Shipilova
Division of Geriatric Psychiatry FSBIS “Scientific Center of Mental Health”, Moscow

Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности монотерапии одним из антиде-
прессантов новых поколений и комплексной терапии с применением аналогичных антидепрессантов в сочетании с цитиколи-
ном для лечения депрессий у больных пожилого возраста. В работу включены больные геронтопсихиатрического стационара
в возрасте от 60 до 79 лет с депрессией легкой и умеренной выраженности. Цитиколин назначали внутривенно капельно кур-
сами внутривенных инфузий, после чего препарат назначали в виде раствора per os. Для оценки терапевтической эффектив-
ности, (в соответствии со специально разработанным протоколом) использованы стандартизованные оценочные шкалы.
Полученные результаты позволили сделать следующий вывод: применение комбинированной терапии дает возможность
добиваться более быстрого развития терапевтического ответа и более выраженного эффекта по сравнению с монотерапией
антидепрессантом.
Ключевые слова: депрессия, пожилые больные, геронтопсихиатрический стационар, цитиколин

The study was aimed to the comparative evaluation of the efficacy and safety of monotherapy with one of the new generation antidepres-
sants and combined therapy with the use of similar antidepressants and citicoline for the treatment of depression in elderly patients. The
study included patients of gerontopsychiatric hospital aged 60 to 79 years with mild to moderate depression. Citicoline was administered
intravenously using courses of intravenous infusions, after that the drug was administered per os in the form of a solution. For the evalu-
ation of the therapeutic efficacy (in accordance with a specially designed protocol), standardized rating scales were used. The results
led to the following conclusion: the use of combination therapy allows to achieve more rapid development of therapeutic response and
a more pronounced effect than monotherapy with antidepressant.
Key words: depression, elderly patients, gerontopsychiatric hospital, citicoline

Введение сий, развивающихся в пожилом воз- не достигающих терапевтического


Несмотря на то что современная расте, характерны риск повышенной ответа, что часто становится при-
психиатрия располагает большим арсе- смертности вследствие сопутствующих чиной развития псевдорезистент-
налом средств антидепрессивной тера- заболеваний или осложнений тера- ности. Осложнения характеризуют-
пии, лечение депрессий в пожилом пии и высокий суицидальный риск. ся широким спектром клинических
и старческом возрасте остается чрез- По данным Всемирной организации проявлений (гемодинамические,
вычайно актуальной социально-меди- здравоохранения (2006), бремя болез- антихолинергические, когнитивные)
цинской проблемой. Это объясняется ни, связанное с депрессией, занимает и их особой по своим последствиям
как высокой распространенностью третье по значимости место среди всех тяжестью (коллапс, падения, сопро-
депрессивных расстройств в позднем других заболеваний. При этом на долю вождающиеся переломами, острая
возрасте, частота которых колеблется показателя DALYs (потерянные годы задержка мочи, острая спутанность
в диапазоне от 18 до 25% [1–3], так жизни, утраченные в связи с преждев- сознания).
и нередкой низкой результативностью ременной смертью) у депрессивных Причины плохой переносимости
терапии депрессивных состояний. больных приходится 6,2% от общего психофармакотерапии в пожилом и
По оценке английских исследовате- показателя DALYs вследствие всех дру- старческом возрасте обусловлены не
лей, исходы депрессий в популяции гих заболеваний [4]. только возрастными изменениями
больных психогериатрического стаци- Лечение депрессий у пожилых и метаболизма и выведения лекарствен-
онара вряд ли могут считаться удов- старых людей сопровождается повы- ных средств, нарушением их фарма-
летворительными: только в 20% слу- шенным риском осложнений фар- кокинетики и фармакодинамики, но и
чаев наступает выздоровление, в 60% макотерапии, достигающих 60% [5, характерной для пожилых людей поли-
наблюдается рецидивирование, а еще в 6], которые нередко возникают уже коморбидностью и связанной с ней
20% – хронификация [2]. Для депрес- на низких дозах антидепрессантов, полипрагмазией, сопровождающейся

46 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

риском нежелательного лекарственно- трициклические антидепрессанты) ряде исследований на моделях нейро-


го взаимодействия. может вызывать у депрессивных пожи- дегенерации in vivo в виде ускорения
Частота сопутствующей соматиче- лых больных усиление когнитивной реабсорбции церебрального отека у
ской патологии у пожилых депрессив- дисфункции вплоть до развития эпи- экспериментальных моделей, а также
ных больных составляет 50–68%, боль- зодов спутанности. улучшения внимания, обучаемости,
шая часть которых относится к забо- Исходя из современных пред- памяти у животных моделей старения
леваниям факторов сосудистого риска ставлений о патогенетических меха- мозга [16–21].
(гипертоническая болезнь, церебро- низмах и клинических особенностях По данным различных фармакоки-
сосудистая недостаточность, кардиаль- поздних депрессий, можно ожидать, нетических исследований, цитиколин
ная патология, диабет). Соматическое что повышение эффективности лече- хорошо абсорбируется и остается био-
заболевание в позднем возрасте часто ния депрессивных расстройств может доступным как при инфузионном, так
является соматогенной провокацией быть достигнуто путем включения в и при пероральном пути введения [22].
депрессии. Однако еще более часто антидепрессивную терапию препара- Таким образом, цитиколин обладает
поздняя депрессия сама является про- тов с нейропротективным и нейро- широким терапевтическим диапазо-
воцирующим фактором обострения трофическим действиями. Одним из ном, хорошей переносимостью и при-
хронических соматических заболева- таких нейропротективных препаратов меняется как при когнитивных нару-
ний (до 40% случаев), что значительно является цитиколин (Цераксон®) – шениях различного генеза (сосудисто-
затрудняет лечение, приводит к затяги- цитидин-5′-дифосфат холина (CDP- го, атрофического, сосудисто-атрофи-
ванию депрессий и ухудшает качество холин, ЦДФ-холин), эндогенное водо- ческого) разной степени выраженно-
выходов из них . растворимое вещество, мононуклео- сти, так и при болезни Паркинсона,
Еще одной важнейшей причиной тид, в состав которого входят рибоза, черепно-мозговых травмах, острых
плохой переносимости антидепрес- пирофосфат, цитозин и холин, име- нарушениях мозгового кровообраще-
сивной терапии в позднем возрасте ющий лекарственный аналог с более ния, офтальмологических заболева-
считается наличие у пожилых паци- чем 90%-ной биодоступностью. После ниях (амблиопия, глаукома) [12, 23,
ентов органических церебральных введения в организм цитиколин под- 24]. Помимо этого в настоящее время
изменений сосудистого или нейроде- вергается гидролизу и дефосфорилиро- рассматривается целесообразность
геративного генеза, сопровождающих ванию до цитидина и холина, которые применения цитиколина в комплекс-
старение мозга. Прежде всего речь идет по отдельности проникают через гема- ной терапии демиелинизирующих
о подкорковых мелкоочаговых и диф- тоэнцефалический барьер и внутри заболеваний, в частности рассеянного
фузных изменениях белого вещества нейронов ресинтезируются с помо- склероза, а также в наркологической
мозга, уменьшении размеров гиппо- щью цитидинтрифосфатфосфохолин- практике.
кампа, обьема и толщины ростраль- (CTP)-цитидилилтрансферазы в CDP- В связи с вышеизложенным в дан-
ной орбито- и префронтальной коры, холин [11–13]. ной работе была изучена возможность
базальных ганглиев [7–9]. Таким обра- Цитиколин и продукты его гидроли- повышения эффективности и безопас-
зом, наличие изменений в подкорко- за активируют биосинтез структурных ности антидепрессивной монотерапии
вом белом веществе мозга, лимбиче- фосфолипидов мембран нейронов, больных пожилого и старческого воз-
ской системе, базальных ганглиях и преимущественно фосфатидилхоли- раста в условиях геронтопсихиатриче-
ростральных отделах коры могут объ- на (лецитина), способствуют повы- ского стационара и посредством муль-
яснить не только аффективные, но и шению уровня тирозина в стриатуме, тимодальной терапии с включением в
моторные, а также когнитивные рас- стимулируют активность тирозинги- схему лечения препарата цитиколин
стройства при поздних депрессиях. дроксилазы, дофамина, биосинтез аце- (Цераксон®). Настоящая работа слу-
Известно, что депрессия и в молодом тилхолина, активируют мускариновые жит продолжением серии исследова-
возрасте вызывает легкие когнитивные рецепторы в центральной нервной ний, выполненных в отделении психо-
расстройства [10]. Однако в позднем системе, оказывают нейропротектив- зов позднего возраста отдела гериатри-
возрасте на фоне вышеописанных ное действие в период гипоксии и/или ческой психиатрии ФГБНУ НЦПЗ и
структурных церебральных изменений церебральной ишемии за счет подавле- посвященных поиску новых препара-
развитие депрессии вызывает когни- ния глутаматиндуцированного апоп- тов с нейропротективной активностью
тивную дисфункцию разной степени тоза, вызванного церебрососудисты- для применения в комплексной тера-
выраженности – от легких нарушений ми нарушениями [14, 15]. Кроме того, пии депрессий у больных пожилого и
концентрации внимания, удержания и терапевтическое действие цитиколи- старческого возраста [25, 26].
воспроизведения новой информации на включает восстановление актив- Целью настоящего исследования
до более выраженных состояний по ности митохондриальной АТФазы и стала сравнительная оценка эффек-
типу «депрессивной псевдодеменции» мембранной Na+/K+-АТФазы, инги- тивности и безопасности монотера-
с ухудшением текущей памяти, ори- бирование активности фосфолипазы пии одним из антидепрессантов новых
ентировки и снижением исполнитель- А2. Нейропротективное и антигипок- поколений (венлафаксина, агомела-
ных функций. При этом традиционная сическое действия цитиколина были тина или феварина) и комплексной
антидепрессивная терапия (особенно экспериментально подтверждены в антидепрессивной терапии с примене-

ФАРМАТЕКА — 2016 47
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нием аналогичных антидепрессантов группах больных. Для оценки терапев- или «неполной» ремиссии; от 16 до 21
в сочетании с цитиколином для лече- тической эффективности (в соответ- балла – легкой депрессии; от 22 до 26
ния депрессий у больных пожилого ствии со специально разработанным баллов – депрессии средней тяжести;
возраста в условиях психиатрического протоколом) использовали стандар- от 27 баллов и выше – тяжелой депрес-
стационара. тизованные оценочные шкалы: шкалу сии. Эффективность терапии опреде-
Гамильтона для оценки депрессивных ляли по степени редукции оценки по
Материал и методы и тревожных расстройств (HAMD-17, шкалам HAMD-17, HARS, а также по
В работу включили больных герон- HARS). Кроме того, оценка тяжести шкалам CGI-S и CGI-I на 14-й, 28
топсихиатрического стационара в воз- депрессии и степени клинического и 56-й день лечения по отношению
расте от 60 до 79 лет с депрессией улучшения производилась с помощью с исходной оценке (в %) и по числу
легкой и умеренной выраженности. шкалы общего клинического впечат- больных c редукцией на 50% и более
Все больные в течение 8 недель полу- ления (CGI). Использовалась граду- оценки тяжести депрессии (в баллах)
чали антидепрессивную моно- или ированная оценка тяжести состояния по шкале HAMD-17 к окончанию
комплексную терапию. Все пациенты по подшкале CGI-S, где 1 балл соот- терапии.
прошли полное клиническое обследо- ветствовал тому, что пациент не болен, Кроме того, эффективность тера-
вание (психопатологическое, психоме- 2 балла – пограничному состоянию пии оценивали по качеству ремиссии,
трическое, терапевтическое и невроло- (субклинический уровень), 3 балла – достигнутой к окончанию терапии.
гическое). Для выявления структурных легкой степени, 4 балла – средней сте- Ремиссия оценивалась как полная
изменений головного мозга всем паци- пени, 5 баллов – умеренно-тяжелому при показателях суммарного балла
ентам проведена магнитно-резонанс- состоянию, 6 баллов – тяжелому состо- по шкале HAMD-17≤7 баллов, как
ная томография головного мозга. янию, 7 баллов – чрезвычайно тяже- ремиссия с резидуальными расстрой-
Цитиколин назначали внутривенно лому состоянию. Подшкала (CGI-I) ствами (или неполная ремиссия) при
капельно по 500 мг (4,0 мл) в 150 мл оценивала динамику состояния в про- показателях 8–15 баллов и как легкий
физиологического раствора 5 раз, цессе терапии по сравнению с его депрессивный эпизод при показате-
затем по 1000 мг (4,0 мл) внутривенно начальным уровнем; 1 балл соответ- лях от 16 до 21 балла. Статистический
капельно в 150 мл физиологического ствовал выраженному, 2 балла – уме- анализ результатов проведен с приме-
раствора 5 раз. После окончания курса ренному и 3 балла – минимальному нением программы Statistica 6.0. Для
внутривенных инфузий цитиколин улучшению; 4 балла соответствовали описания количественных признаков
назначали в виде раствора per os по отсутствию изменений, 5 баллов – использовались средние значения и
3,0 мл 2 раза в день внутрь в течение минимальному ухудшению, 6 баллов – стандартные отклонения. Сравнения
6 недель. ухудшению и 7 баллов – выражен- групп производили с использова-
В качестве антидепрессантов назна- ному ухудшению. Оценка состояния нием непараметрических методов
чались препараты новых поколений больных производилась 4 раза – до (парного критерия Вилкоксона).
с различным механизмом действия: начала лечения в (0-й день), на 14-й, Различия считались достоверными
агомелатин (6 человек в каждой тера- 28 и 56-й день терапии. Для оценки при p<0,05.
певтической группе), венлафаксин (8 динамики когнитивного функциони- В исследование были включены
человек в 1-й терапевтической группе рования применяли краткую шкалу 43 больных: 11 (25,6%) мужчин и 32
и 9 человек во 2-й терапевтической оценки когнитивного статуса (MMSE), (74,4%) женщины в возрасте от 60 до 79
группе) и флувоксамин (7 человек в тест воспроизведения 10 слов и тест лет (средний возраст – 70,5±6,1 года)
каждой терапевтической группе). рисования часов. Уровень когнитив- (табл. 1).
Венлафаксин назначали в дозе 75–150 ной деятельности расценивали как Длительность заболевания колеба-
мг/сут в два приема. Агомелатин нормальный при суммарной оценке лась от 1 до 22 лет. Средняя длитель-
назначали 1 раз в сутки в одно и то же по шкале MMSE 28 баллов и выше, от ность болезни составила 18,03±18,41
время (вечером) в дозе 25 мг в первые 25 до 27 баллов – как легкое когнитив- года (медиана – 15 лет). Возраст мани-
две недели терапии. При необходи- ное расстройство, 24 балла и ниже – фестации заболевания варьировался в
мости суточная доза увеличивалась до как когнитивный дефицит в степени широких пределах – от 26 до 76 лет.
максимальной (50 мг) 1 раз вечером. деменции. Для оценки побочных явле- Длительность текущей депрессивной
Флувоксамин назначали в дозе 100– ний терапии применяли шкалу оценки фазы составила от 1 до 18 месяцев (в
150 мг/сут в два приема. Общая про- побочных эффектов (SARS). среднем 4, 14,00±2,21 месяца), (медиа-
должительность курса лечения в обеих Тяжесть депрессии оценивали по на – 3,5 месяца). Все пациенты имели
группах составила 8 недель. клиническим показателям (в соот- высшее или среднее специальное обра-
В работе использовался метод ветствии с МКБ-10), а также по сум- зование. На момент обследования в
открытой сравнительной оценки раз- марной оценке шкалы депрессии браке состояли 16 (37,2%) человек;
ных видов антидепрессивной тера- Гамильтона HAMD-17. Оценки 7 бал- никогда не вступал в брак 1 (2,3%)
пии в сопоставимых по клиническим лов и ниже рассматривали как соот- человек, 8 (18,6%) больных были в раз-
характеристикам (поло-возрастное ветствующие клинической ремиссии; воде и 18 (41,9%) женщин были вдо-
распределение, тяжесть депрессии) от 8 до 15 баллов – малой депрессии вами. Среди поступивших на лечение

48 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1. Социодемографическая характеристика больных, получавших антидепрессант в составе монотерапии (1-й группа)
и антидепрессант в комбинации с цитиколином (2-я группа)
Группы больных/ 1-я группа 2-я группа Всего
Показатели абс. % абс. % абс. %
Число больных 21 100 22 100 43 100
Распределение по полу:
- мужчин 5 23,8 6 27,3 11 25,6
- женщин 16 76,2 16 72,7 32 74,4
Возраст (Ср±Sd) 71,4±5,6 69,4±6,0 70,5±6,1

больных преобладали пенсионеры – 37 чин и 16 [76,2%] женщин со средним У большинства пациентов отмече-
(86,0%) больных. Большинство паци- возрастом 71 год, 4±5,6 года) получали на редукция тревожных расстройств,
ентов, 24 (55,8%) человека, проживали терапию одним из антидепрессантов. наблюдавшихся в структуре депрессив-
в семье, 13 (30,2%) – жили отдельно, Больные 2-й группы (6 [27,3%] и 16 ной фазы. Достоверное антитревож-
но имели родственников и 6 (13,9%) [72,7%] женщин со средним возрастом ное действие в обеих терапевтических
человек были одинокими. 69,4±6,0 лет) одновременно с анти- группах было отмечено к 14-му дню
У всех больных был диагностирован депрессивной терапией получали тера- терапии (р<0,05 в 1-й терапевтической
большой депрессивный эпизод (в соот- пию препаратом цитиколин. группе и р<0,01 во 2-й) с дальнейшей
ветствии с классификацией DSM-III- редукцией тревожных расстройств на
TR или МКБ-10) различной этиоло- Результаты протяжении терапевтического курса.
гии: у 31 (72,1%) – депрессивная фаза Полностью курс терапии заверши- К окончанию терапии в 1-й терапевти-
в рамках рекуррентного депрессивного ли 42 (97,7%) из 43 больных. Одна ческой группе тревожные расстройства
расстройства (РДР) и у 12 (27,9%) – пациентка была досрочно исключена редуцировались на 62,0%, во 2-й –
в рамках биполярного аффективного из терапевтической программы на 14-й на 80,78%. Межгрупповые различия
расстройства (БАР) (табл. 2). У боль- день антидепрессивной монотерапии в динамике редукции депрессивных
ных в анамнезе отсутствовали дру- из-за ухудшения психического состо- расстройств оказались статистически
гие психические расстройства и пер- яния (усиление тревожно-ипохондри- достоверными к 28-му дню терапии и
вичные органические заболевания. ческих расстройств). Эффективность к окончанию терапевтического курса
По критериям МКБ-10, у 32 (74,4%) терапии в обеих группах пролеченных (по шкале HAMD-17). Статистически
больных депрессия соответствовала больных оказалась достаточно высо- достоверные межгрупповые различия
депрессивному эпизоду средней сте- кой. показателей тревоги (по шкале HARS)
пени тяжести, у 11 (25,6%) – легкому Достоверная редукция депрессив- отмечались только к окончанию тера-
депрессивному эпизоду. Тревожный ной симптоматики по шкале HAMD- певтического курса. Эффективность
компонент депрессии по шкале тре- 17 была отмечена уже к 14-му дню терапии, оцениваемая по количеству
воги Гамильтона составил в среднем терапии (р<0,05), в дальнейшем поло- респондеров и нонреспондеров, также
по группе 20,44±3,80 балла. Уровень жительная динамика нарастала на про- значительно отличалась в терапевти-
когнитивной деятельности большин- тяжении всего терапевтического курса. ческих группах. К респондерам отно-
ства больных соответствовал возраст- К окончанию 56-дневного курса лече- сились больные с редукцией депрес-
ной норме со среднегрупповым пока- ния средний суммарный балл по шкале сивных расстройств, оцениваемых по
зателем по шкале MMSE – 26,79±1,90 HAMD-17 снизился в 1-й терапевти- шкале HAMD-17 на 50% и выше.
балла. ческой группе с 22,71 до 9,05. Средняя К 28-му дню терапии долю респон-
С учетом основных демографиче- степень улучшения составила 59,7%. деров в 1-й терапевтической группе
ских и клинических (тяжесть депрес- Во 2-й терапевтической группе сред- составили 6 человек (28,6%), во 2-й –
сивного эпизода) характеристик было ний суммарный балл по шкале HAMD- 17 (77,3%). На 56-й день терапии – 14
сформировано две группы больных. 17 снизился с 23,36 до 5,81, а степень (66,6%) человек и 21 (95,5%) соответ-
Больные 1-й группы (5 [23,8%] муж- улучшения достигла 75,49%. ственно. Через месяц терапии в 1-й

Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика терапевтических групп


Группы больных/Показатели 1-я группа 2-я группа
Диагноз, n (%):
- РДР 16 (76,2) 15 (68,2)
- депрессия при БАР 5 (23,8) 7 (31,8)
Тяжесть депрессии по МКБ-10, n (%):
- легкие 7 (33,3) 4 (19,2)
- средние 14 (66,7) 18 (81,8)
Средняя выраженность
депрессии по HAMD-17 (баллы) 22,7±3,48 23,3±2,25
Когнитивный уровень по MMSE (баллы): 27,0±2,09 26,6±1,73

ФАРМАТЕКА — 2016 49
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

группе больных, получавших комби-


Таблица 3. Динамика средних суммарных показателей
по оценочным шкалам в 1-й и 2-й группах нированную терапию.
Группы больных/ Динамика состояния когнитивных
1-я группа (баллы) 2-я группа (баллы)
Показатели, день терапии функций, оцененная по выполне-
Шкала HAMD-17: нию больными ряда тестов, показала
- 0-й 22,71 ±3,48 23,36± 2,25
достоверное улучшение когнитивного
- 14-й 18,23±4,49* 16,77±3,81**
- 28-й 13,2±4,28** 10,13±3,91**† функционирования к окончанию тера-
- 56-й 9,05±3,87** 5,81±3,15**† певтического курса только во второй
% улучшения по шкале HAMD-17: терапевтической группе. Достоверные
- 14-й 19,82±15,17 28,40±12,91 изменения среднегрупповой суммар-
- 28-й 41,23±18,91 57,16±15,53 ной оценки отмечены по всем шкалам,
- 56-й 59,75±18,16 75,49±12,43
примененным для оценки когнитив-
Шкала HARS
- 0-й 19,66±4,47 21,18± 2,93 ных функций: по шкале MMSE, тесту
- 14-й 15,38±5,15* 14,82±4,44** запоминания слов и тесту рисования
- 28-й 10,35±4,00** 8,81±4,58** часов (табл. 3).
- 56-й 7,10±4,20** 4,18±2,52**† Таким образом, более быстрая и
% улучшения по шкале HARS выраженная положительная динамика
- 14-й 22,10±16,74 30,77±17,20
- 28-й 45,10±21,77 59,88±18,01
улучшения когнитивной деятельно-
- 56-й 62,00±23,60 80,78±10,99† сти наблюдалась в группе больных,
Шкала CGI-S: получавших комбинированную тера-
- 0-й 3,71±0,56 4,00±0,30 пию антидепрессантом в сочетании
- 14-й 3,28±0,84 3,13±0,35** с цитиколином. В целом проведен-
- 28-й 2,45±2,50** 2,31±0,56**
ный анализ динамики клинических
- 56-й 1,90±0,64** 1,27±0,45**†
Шкала CGI-I: показателей выявил существенные
- 14-й 3,38±0,92 2,81±0,39† межгрупповые различия в степени
- 28-й 2,45±0,88* 1,90±0,29*† выраженности и скорости разви-
- 56-й 2,00±0,72** 1,18±0,39**† тия терапевтического эффекта. Из
Шкала MMSE: представленных данных видно, что
- 0-й 27,0±2,09 26,59±1,73
- 28-й 27,75±1,65 28,68±1,39*
положительная динамика различной
- 56-й 28,10±1,51 29,18±0,85**† степени выраженности наблюдалась
% улучшения по шкале MMSE: по всем оценочным шкалам в обеих
-28-й 2,79±4,07 7,15±3,44 терапевтических группах, но при этом
- 56-й 4,49±4,23 8,89±5,05 показатели эффективности терапии
Тест запоминания 10 слов:
по большинству из применявшихся
- 0-й 7,65±1,51 6,50±1,14
- 56-й 7,98±1,70 7,81±1,17* оценочных шкал во 2-й терапевти-
Тест рисования часов: ческой группе больных, получавших
- 0-й 7,92±1,14 7,72±1,51 комбинированную терапию одним из
- 56-й 8,03±1,18 8,95±1,17* антидепрессантов в сочетании с цити-
Примечание. Различия по сравнению с исходным уровнем: *p<0,05, **p<0,01;
колином, достоверно превышали ана-
различия между группами: † р<0,05.
логичные показатели в группе моно-
терапии.
терапевтической группе полная ремис- Во 2-й терапевтической группе пре- Нежелательные явления (НЯ) были
сия была достигнута 3 (14,3%) паци- обладали пациенты, достигшие пол- зарегистрированы у 17 пациентов, т.е.
ентами, неполная ремиссия 10 (47, ной терапевтической ремиссии, – 16 у 39,5% из всех пролеченных боль-
6%) и легкая депрессия оставалась у (72,7%) человек, неполная ремиссия ных. Серьезных НЯ ни в одной из
7 (33,3%) больных. К этому времени отмечена у 6 (27,3%). групп больных отмечено не было. НЯ,
во 2-й терапевтической группе полной В результате проведенного лечения, наблюдавшиеся в процессе терапии,
ремиссии достигли 5 (22,7%) человек, число больных, достигших полной представлены в табл. 4. В 1-й группе
неполная ремиссия наблюдалась у 16 терапевтической ремиссии, оказалось НЯ отмечались у 10 (47,6%) больных.
(72,7%) больных и легкая депрессия вдвое больше через месяц терапии во У половины (5 человек) из них наблю-
у 1 (4,7%). К окончанию курса тера- 2-й терапевтической группе (по срав- далось одно, а у половины – два и
пии (56-й день) в 1-й терапевтической нению с 1-й), а к окончанию терапев- более НЯ. Среди побочных эффек-
группе полной терапевтической ремис- тического курса оно превысило число тов терапии преобладали нарушения
сии достигли 5 (23,8%) больных, у 14 полных ремиссий в 1-й группе почти легкой и средней степеней тяжести.
(66,7%) пациентов отмечена неполная в 3 раза. Таким образом, скорость В этой группе больных досрочно
ремиссия и у 1 (4,8%) больной состо- наступления и выраженность терапев- (через две недели терапии) курс тера-
яние оценено как легкая депрессия. тического эффекта оказались выше в пии был прекращен одним пациен-

50 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 4. Частота НЯ в 1-й и 2-й группах больных


НЯ 1-я группа, n (%) 2-я группа, n (%)
Повышение АД 2 9,5 –
Тахикардия 1 4,7 –
Головные боли 2 9,5 2 13,6
Гипергидроз 1 4,7 –
Тошнота 1 4,7 –
Ортостатическая гипотензия 3 14,3 –
Головокружение 3 14,3 1 4,5
Усиление тревоги 1 4,7 3 13,6
Раздражительность – 1 4,5
Слабость 2 9,5 1 4,5
Сонливость 2 9,5 –
Шум в ушах – – 1 4,5

том. Прекращение лечения было обу- улучшение внимания и памяти у боль- доза 2000 мг/сут более эффективна для
словлено недостаточной эффективно- ных, получавших в течение 6 месяцев лиц с расстройствами памяти, связан-
стью терапии: у выбывшей больной цитиколин (1000 мг/сут), по сравне- ными со старением.
присутствовало усиление тревоги и нию с группой плацебо. Авторы отме- Способность цитиколина замед-
депрессии с присоединением ипохон- тили, что цитиколин оказывает допа- лять прогрессирование когнитивно-
дрического бреда. Во 2-й группе НЯ минергическое действие, поскольку, го дефицита у больных синдромом
отмечались у 7 (31,8%) человек. Из по их мнению, эффективность обуче- мягкого когнитивного снижения
них одно НЯ имело место у 5 боль- ния и памяти связана с функцией вни- была установлена в исследовании
ных, два – у 2. В этой группе чаще мания, зависящей от функции допами- С.И. Гавриловой и соавт. [27].
встречались такие НЯ, как тревож- нергических структур мозга. Ряд ранее Результаты исследования подтверди-
ные реакции, цефалгии, раздражи- выполненных исследований также ли опубликованные ранее данные об
тельность, что, вероятно, связано с свидетельствует о положительном ней- эффективности и безопасности при-
некоторым активирующим действием роэндокринном, нейротрофическом и менения цитиколина при лечении
терапии. нейроиммуномоделирующем эффек- когнитивных нарушений у пожилых
НЯ, возникшие в ходе терапии, были тах препарата за счет опосредованного лиц с синдромом мягкого когнитив-
расценены как легкие, они возникали действия ЦДФ-холина как агониста ного снижения амнестического типа,
преимущественно в начале лечения (на дофаминовых рецепторов. Это позво- который в значительной части случа-
1–2-й неделе). В большинстве случаев лило авторам сделать вывод о целесоо- ев служит проявлением додементной
отмеченные нарушения оценивались бразности использования цитиколина стадии болезни Альцгеймера. Авторы
как усиление уже имевшихся у паци- в длительной комплексной терапии делают вывод, согласно которому фар-
ентов к началу лечения сомато-веге- болезни Паркинсона в сочетании с макологические свойства Цераксона®
тативных симптомов. Анализ неже- более низкой дозой леводопы, чем при (цитиколина), его способность стиму-
лательных явлений показал лучшую монотерапии леводопой [31]. лировать нейрогенез, регенерацию и
переносимость терапии во 2-й группе Влияние цитиколина на вербальную защиту нейронов, а также подтверж-
больных. память пожилых людей изучалось в денная в клинических исследовани-
двойном слепом плацебо-контроли- ях эффективность препарата в отно-
Обсуждение руемом испытании на 95 здоровых шении когнитивных дисфункций и
Проведенное исследование показа- добровольцах в возрасте 50–85 лет [32]. безопасность его применения делают
ло, что включение цитиколина в ком- В течение 3 месяцев цитиколин назна- Цераксон® многообещающим препа-
плексную антидепрессивную терапию чали по 1000 мг/сут. В следующие три ратом для проведения долгосрочных
больных позднего возраста способ- месяца подгруппа лиц с более низ- превентивных программ для лиц с
ствовало значительному ускорению кими показателями памяти получали высоким риском развития болезни
развития терапевтического ответа, либо 2000 мг/сут цитиколина, либо Альцгеймера. Установлено также, что
повышению эффективности и безо- плацебо. После первой фазы лечения у больных сосудистой деменцией на
пасности лечения и приводило к зна- улучшение было установлено только фоне приема цитиколина не только
чительному уменьшению когнитивной в подгруппе лиц с плохой памятью, у приостанавливается прогрессирова-
дисфункции. которых после лечения цитиколином ние заболевания, но и наступает зна-
Влияние цитиколина на связанные улучшились отсроченное воспроизве- чимое улучшение уровня когнитивно-
со старением когнитивные нарушения дение и логическая память. К оконча- го функционирования [27–29].
изучалось в работе А. Agnoli, G. Burno нию второй фазы большее улучшение В ряде исследований была доказа-
и М. Fioravanti [30]. В двойном слепом обнаружили участники, получавшие на эффективность цитиколина при
плацебо-контролируемом клиниче- 2000 мг цитиколина ежедневно, поэто- лечении различных когнитивных рас-
ском исследовании авторы установили му авторы пришли к заключению, что стройств цереброваскулярной этиоло-

ФАРМАТЕКА — 2016 51
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гии, не достигающих уровня демен- сий у пожилых пациентов, у которых Выводы


ции. В исследование VITA (2012), в наряду с депрессивными расстрой- Сравнительный анализ эффектив-
котором оценивалась эффективность ствами часто выявляются признаки ности монотерапии одним из совре-
цитиколина у больных цереброваску- нерезко выраженной нейродегенера- менных антидепрессантов и комплекс-
лярной болезнью, были включены 272 тивной или церебрально-сосудистой ной аналогичной антидепрессивной
пациента со средним возрастом 81,5 патологии и когнитивного дефицита. терапии в сочетании с цитиколином
года с подострой ишемией головно- Выявленную в данном исследовании показал, что лучшие результаты были
го мозга цереброваскулярного генеза, способность цитиколина повышать достигнуты больными, получавшими
получавших 2000 мг цитиколина вну- эффективность собственно антиде- комбинированную терапию.
тривенно капельно с 500 мл раствора прессивной терапии, вероятно, можно Полученные результаты позволяют
хлорида натрия в период от 5 до 10 связать с нормализацией гемодинами- сделать следующие выводы:
дней. В процессе исследования было ческих, гипоксических и метаболиче- - применение комбинированной
выявлено, что уже через 5 дней (у 80% ских процессов, сопровождающих раз- терапии дает возможность добиться
респондеров) и 10 дней (у 20% респон- витие поздних депрессий. В последние более быстрого развития терапевти-
деров) отмечалось выраженное улуч- годы у пожилых депрессивных боль- ческого ответа и более выраженного
шение навыков самообслуживания, ных были выявлены изменения моз- эффекта по сравнению с моноте-
особенно заметное среди возрастной гового кровотока, снижение плотно- рапией антидепрессантом, что под-
группы 70–79 лет [28]. сти нейронов, содержания мозгового тверждается более значимой редук-
Мета-анализ результатов 14 опубли- нейротрофического фактора (BDNF), цией депрессивных расстройств по
кованных двойных слепых плацебо- нарушение метаболизма фосфолипи- всем оценочным тестам в группе
контролируемых рандомизированных дов [35, 36]. больных, получавших комбиниро-
исследований цитиколина при лече- Цитиколин способен восстанавли- ванную терапию. Статистически
нии хронических церебрально-сосу- вать поврежденную мембрану клеток значимые различия между группами
дистых расстройств, включивший в за счет ингибирования действия фос- отмечались по большинству из при-
общей сложности 884 пожилых боль- фолипаз, уменьшает гипоксию мозга, менявшихся оценочных шкал уже
ных с когнитивными нарушениями препятствует образованию свобод- через месяц терапии;
[33], продемонстрировал эффектив- ных радикалов и даже предотвращает - более выраженное улучшение когни-
ность цитиколина в виде улучшения гибель клеток, воздействуя на меха- тивного функционирования также
памяти и поведения, но не внимания. низмы апоптоза, что позволило вклю- отмечено в группе больных, полу-
В целом результаты исследований чить его применение в терапию ише- чавших комбинированную терапию:
свидетельствовали о значительном мического инсульта. Его использова- статистически достоверное улучше-
улучшении когнитивных функций в ние позволяет уменьшать зону пенум- ние когнитивных функций по всем
группе больных, леченных цитиколи- бры, ускорять процесс восстановления тестам, отражающим уровень когни-
ном, по сравнению с группами, полу- уровня сознания и сокращать период тивной деятельности (MMSE, тест
чавшими плацебо. В работе немецкой реабилитации вплоть до способности запоминания 10 слов и рисования
группы исследователей Skripuletz et al. самостоятельно передвигаться, а также часов), было зарегистрировано к
[34] проводилось изучение эффектив- время нахождения в стационаре [37]. окончанию терапевтического курса
ности цитиколина в условиях экспе- В настоящее время цитиколин вклю- лишь во 2-й группе больных;
риментальной модели аутоиммунных чен в стандарты лечения ишемическо- - установлены различия в профиле
энцефаломиелитов in vitro и in vivo го инсульта. переносимости моно- и мультимо-
у лабораторных мышей. По данным Повышение эффективности анти- дальной антидепрессивной терапии
исследования было установлено, что депрессивной терапии также можно у госпитализированных пожилых
цитиколин способен опосредованно объяснить способностью цитиколина больных депрессией в виде умень-
влиять на процессы миелинизации улучшать переносимость психотроп- шения частоты нежелательных
нервных волокон. In vitro данный про- ной терапии пожилых депрессивных эффектов у больных, пролеченных
цесс регулировался протеинкиназой С, больных за счет устранения нейроток- цитиколином в сочетании с антиде-
in vivo цитиколин потенцировал сического эффекта [38, 14], что спо- прессантом.
регенерацию миелина и уменьшал собствует преодолению явлений псев- Полученные результаты позволя-
выраженность двигательных нару- дорезистентности антидепрессивной ют рекомендовать комбинированную
шений, неврологического дефицита, терапии пожилых пациентов. антидепрессивную терапию (сочета-
увеличивая ремиелинизацию за счет В большинстве исследований уста- ние антидепрессанта с цитиколином)
увеличения количества олигоден- новлена хорошая переносимость цити- для применения в стационаре с целью
дроцитов и их клеток-предшествен- колина, отсутствие каких-либо значи- достижения более быстрого и полно-
ников. мых побочных эффектов в различных го терапевтического ответа, снижения
Установленные свойства цитиколи- выборках пациентов, что позволяет риска возникновения нежелательных
на представляются особенно актуаль- рекомендовать данный препарат для эффектов антидепрессивной терапии
ными и в отношении лечения депрес- длительного курсового лечения. и сокращения сроков госпитализации.

52 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально- и неврологии в рамках мультимодальной- колин) в лечении синдрома мягкого когнитив-
средовые факторы и состояние психическо- терапии нейродегенеративных и цере- ного снижения. Журн. неврол. и псих. им. С.С.
го здоровья пожилого населения (клинико- брально-сосудистых заболеваний. Журнал Корсакова. 2011;12:16–20.
эпидемиологическое исследование). Вестник Современная терапияв психиатрии и невро- 28. Putignano S., Gareri P., Castagna A., Grella R.,
РАМН. 2002;9:15–20. логии, 2014. № 3. С. 24–30. Lacava R., Maddonni A., Marino S., Pluderi A.,
2. Sheehan B., Karim S., Burns A. Mood disorders. 17. Secades J.J. Probable role of citicoline in stroke Putignano D., Rocca F. Retrospective and
In: Old age psychiatry. Oxford University Press, rehabilitation: review of the literature. Rev observational study to assess the efficacy of
2009. P. 95–124. Neurol. 2012;54:173–79. citicoline in elderly patients suffering from stupor
3. Blazer D.G. Depression in late life: review 18. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D., Traini E., related to complex geriatric syndrome. Clin. Int.
and commentary. J. Gerontol. Biol. Med. Sci. Amenta F. Cholinergic precursors in the treatment Aging. 2012;7:113–18.
2003;58:249–265. of cognitive impairment of vascular origin: 29. Garcia-Cobos R., Frank-Garcia A., Gutierrez-
4. Ватолина М.А. Самородская И.В., Бойцов С.А. ineffective approaches or need for re-evaluation? Fernandes M., Diez-Tejedor E. Citicoline,
Потерянные годы жизни и смертность в J. Neurol. Sci. 2007;257:264–69. use in cognitive decline vascular and
результате болезни Альцгеймера в России. 19. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Citicoline degenerative. J. Neurol. Sci. 2010;299(1–2):
Психиатрия. 2014;1:49–53. mechanisms and clinical efficacy in cerebral 188–92.
5. Baldwin R., Wild R. Management of depression ischemia. J. Neurosci. Res. 2002;70:133–139. 30. Agnoli A. Bruno G., Fioravanti M. Therapeutic
in later life. Advances in Psychiatric Treatment. 20. Lee H.J., Kang J.S., Kim Y.I. Citicoline protects approach to senile memory impairment: a
2004;10:131–39. against cognitive impairment in a rat model of doubleblind clinical trial with CDP-choline.
6. Katona C., Livingston G. How well do chronic cerebral hypoperfusion. J. Clin. Neurol. In: Wurtman R.J.,Corkin S., Grouden J.S., eds.
antidepressants work in older people? A 2009;5:33–8. Alzheimer’s disease: Proceedings of the Fifth
systematic review of Number Needed to Treat. J. 21. Teather L.A., Wurtman R.J. Dietary cytidine Meeting of the International Study Group on the
Affective Disorders. 2002;69:47–52. (5′)-diphosphocholine supplementation protects pharmacology of Memory Disorders Associated
7. Bondy B. Dialogys in clinical neuroscience. against development of memory deficits in aging with Aging. Boston, MABirkhauser, 1989. P.
2002;4:7–20. rats. ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry. 649–54.
8. Alexopoulos G.S. Frontostriatal and limbic 2003;27:711–71. 31. Secades J.J., Alvarez-Sabin J., Rubio F., Lozano R.,
dysfunction in late-life depression. Am. J. Geriatr 22. Lozano F.R. Efficacy and safety of oral CDP- Davalos A., Castillo J. Trial Investigators. Citicoline
Psychiatry. 2002;10:687–95. choline. Drug surveillance study in 2817 in intracerebral haemorrhage: a doubleblind,
9. Sexton C.E., Le Masurier M., Allan C.L., et cases. Arzneimittelforschung. 1983;33: randomized, placebo-controlled, multi-centre
all. Magnetic resonance imaging in late- 1073–80. pilot study. Cerebrovasc. Dis. 2006;21(5–
life depression: vascular and glucocorticoid 23. Roberti G., Tanga L., Michelessi M., Quaranta L., 6):380–85.
cascade hypotheses. Br. J. Psychiatry. 2012; Parisi V., Manni G., Oddone F. Cytidine 32. Spiers P.A., Myers D., Mochanadel G.S.,
201(1):46–51. 5’-Diphosphocholine (Citicoline) in Glaucoma: Lieberman H.R., Wurman R.J. Citicoline
10. Papakostas G.I., Culpepper L. Understanding and Rationale of Its Use, Current Evidence improves verbal memory in aging. Arch. Neurol.
managing cognition in the depressed patient. J. and Future Perspectives. Int. J. Mol. Sci. 1996;53:441–48.
Clin. Psychiatry. 2015;76(4):418–25. 2015;16(12):28401–17. 33. Milani M. Citicoline as coadiuvant treatment of
11. Grieb P. Neuroprotective properties of citicoline: 24. Roberti G., Tanga L., Parisi V., Sampalmieri M., cognitive impairment in chronic degenerative
facts, doubts and unresolved issues. CNS Drugs. Centofanti M., Manni G. A preliminary study of Central Nervous System diseases and in ischemic
2014;28(3):185–93. the neuroprotective role of Citicoline eye drops stroke: A review of available data. Online J. Med.
12. Secades J.J. CDP-choline and clinical review, in glaucomatous optic neuropathy. Indian. J. Medical Sci. Res. 2003;2(2):13–18.
2010 update. Rev Neurol. 2011;52(Suppl. Ophthalmol. 2014;62:549–53. 34. Skripuletz T., Manzel A., Gropengießer K., Schäfer
2):S1–S62. 25. Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Сафарова Т.П., N., Gudi V., Singh V., Salinas Tejedor L., Jörg S., Ham-
13. Gareri P., Castagna A., Cotroneo A.M., Putignano S., Яковлева О.Б., Шешенин В.С., Корнилов В.В., mer A., Voss E., Vulinovic F., Degen D., Wolf R.,
De Sarro G., Bruni A.C. The role of citicoline Шипилова Е.С. Оптимизация антидепрессив- Lee D.H., Pul R., Moharregh-Khiabani D.,
in cognitive impairment: pharmacological ной терапии в условиях геронтопсихиатри- Baumgärtner W., Gold R., Linker R.A., Stangel M.
characteristics, possible advantages, and doubts ческого стационара. Журн. неврол. и псих. Pivotal role of choline metabolites in
for an old drug with new perspectives. Clin. им. С.С. Корсакова. 2015;2(6):46–54. remyelination. Brain. 2015;138(Pt 2):
Interv. Aging. 2015 Sep 3;10:1421–29. 26. Калын Я.Б., Сафарова Т.П., Шешенин В.С., 398–413.
14. Wignall N.D., Brown E.S. Citicoline in addictive Гаврилова С.И. Сравнительная эффектив- 35. Ishizaki J., Yamamoto H., Takahashi T., Takeda M.,
disorders: a review of the literature. Am J Drug ность и безопасность антидепрессивной Yano M., Mimura M. Changes in regional
Alcohol Abuse. 2014 Jul;40(4):262–68. моно- и мультимодальной терапии у пожи- cerebral blood flow following antidepressant
15. José Álvarez-Sabín, Gustavo C. Román. The Role лых больных депрессией (опыт клиниче- treatment in late-life depression. Int J Geriatr
of Citicoline in Neuroprotection and Neurorepair ского применения в геронтопсихиатриче- Psychiatry 2008;23:805–11.
in Ischemic Stroke. BrainSci. 2013 Sep; 3(3): ском стационаре). Журн. неврол. и псих. 36. Colloby S.J., Firbank M.J., He J., Thomas A.J.,
1395–1414. им. С.С. Корсакова. 2014;2(6):20–9. Vasudev A., Parry S.W., O’Brien J.T. Regional
16. Гаврилова С.И. Возможности применения 27. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Гантман М.В., cerebral blood flow in late-life depression:
цитиколина в гериатрической психиатрии Калын Я.Б., Колыхалов И.В. Цераксон (цити- arterial spin labelling magnetic resonance study.

ФАРМАТЕКА — 2016 53
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Br. J. Psychiatry. 2012;200(2):150–55. Cognitive Impairment. Cerebrovasc. Dis. 2013; Impulsivity and Task Performance in Chronic
37. Alvarez-Sabín J., Ortega G., Jacas C., 35:146–54. Marijuana Smokers: A Pilot BOLD fMRI Study.
Santamarina E., Maisterra O., Ribo M., Molina C., 38. Gruber S.A., Sagar K.A., Dahlgren M.K., Gonenç A., Int. J. Neurol. Neurother. 2015;2(3):1–8.
Quintana M., Román G.C. Long-Term Treatment Conn N.A., Winer J.P., Penetar D., Lukas S.E. Поступила / Received: 23.09.2016
with Citicoline May Improve Poststroke Vascular Citicoline Treatment Improves Measures of Принята в печать / Accepted: 17.10.2016

Автор для связи: С.И. Гаврилова – д.м.н., проф. рук. отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,
Москва; e-mail: sigavrilova@yandex.ru
Corresponding author: S.I. Gavrilova – MD, Prof., Head of the Division of Geriatric Psychiatry FSBIS «Scientific Center of Mental Health», Moscow;
e-mail: sigavrilova@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Калын Я.Б., Гаврилова С.И., Сафарова Т.П., Яковлева О.Б.,
Шешенин В.С., Корнилов В.В., Шипилова Е.С. Новые возможности оптимизации терапии депрессий в геронтопсихиатрической практике.
Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:46–54.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Kalyn Ya.B., Gavrilova S.I., Safarova T.P., Yakovleva O.B., Sheshenin V.S.,
Kornilov V.V., Shipilova E.S. New potentials for the optimization of therapy of depression in gerontopsychiatric practice. Farmateka. 2016;Psihiatrija/
Nevrologija:46–54. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

54 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

ОСТРЫЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ:


ВОЗМОЖНОСТИ КУПИРОВАНИЯ
О.В. Зайцева, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко
ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

ACUTE PERIPHERAL VESTIBULAR SYNDROME: POTENTIALS FOR RELIEF


O.V. Zaitseva, A.F. Khirnetkina, K.V. Overchenko
FSBI SCC of Otorhinolaryngology FMBA of Russia, Moscow

Представлены характеристики различных вариантов периферического вестибулярного головокружения, таких как острый вести-
булярный синдром, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Рассматриваются
клинические результаты применения препарата Вертигохель при периферическом вестибулярном головокружении по сравнению
с другими препаратами. Признано целесообразным рекомендовать применение Вертигохеля больным с целью купирования
острого вестибулярного криза в домашних условиях, поскольку при высокой эффективности препарат характеризуется хорошей
переносимостью. В частности, Вертигохель не обладает известным взаимодействием с другими лекарственными средствами,
что особенно важно для лечения в т.ч. пожилых больных, имеющих сопутствующие хронические заболевания.
Ключевые слова: острый вестибулярный синдром, болезнь Меньера, периферическое вестибулярное головокружение, доброкаче-
ственное пароксизмальное позиционное головокружение, вертиго, вестибулярный нейронит, Вертигохель

The article presents the characteristics of the different variants of peripheral vestibular vertigo, such as acute vestibular syndrome,
Meniere’s disease, and benign paroxysmal positional vertigo. The clinical results of the use of the drug Vertigoheel for the treatment
of peripheral vestibular vertigo compared with other drugs are considered. It is concluded that the use of Vertigoheel is reasonable to
recommend for patients for the purpose of reduction of acute vestibular crisis at home, because the drug is high effective and well tole-
rated. Notably, Vertigoheel has no known interaction with other drugs that is particularly important for the treatment of older patients
with chronic comorbid diseases.
Key words: acute vestibular syndrome, Meniere’s disease, peripheral vestibular vertigo, benign paroxysmal positional vertigo, vertigo, vestibular
neuronitis, Vertigoheel

В
естибулярное головокруже- вождается спонтанным нистагмом – ко дней или недель сохраняется «лег-
ние связано с раздражени- клоническим, горизонтальным или кое» головокружение. Головокружение
ем определенных участков горизонтально-ротаторным, разной наблюдается и в покое, но субъектив-
вестибулярного анализатора и в зави- интенсивности, степени, ассоцииро- но может усиливаться при изменении
симости от уровня поражения быва- ванным с гармоничным отклонением положения тела. Совместно с голо-
ет периферическим и центральным. туловища и рук в сторону медленного вокружением присутствуют тошнота,
Периферическое вестибулярное голо- компонента. Отмечается положитель- рвота, повышенная потливость, блед-
вокружение (ПВГ; вертиго) возникает ное влияние изменения положения ность [3].
при поражении сенсорных элементов головы (в сторону медленного компо- Болезнь Меньера (БМ) – негнойное
ампулярного аппарата и преддверия, нента нистагма). Как правило, ПВГ – заболевание внутреннего уха, харак-
вестибулярного ганглия и нервных процесс односторонний и сопрово- теризующееся увеличением объема
проводников ствола мозга [1]. ждается нарушением слуховой функ- эндолимфы (лабиринтной жидкости)
ПВГ – это головокружение при- ции на стороне поражения [2]. и повышением внутрилабиринтного
ступообразного характера различной Острый вестибулярный синдром давления, в результате чего возника-
интенсивности (от слабых до бурных (вестибулярный нейронит и лаби- ют рецидивирующие приступы про-
атак), сопровождающееся атаксией и ринтит) определяется внезапно воз- грессирующей глухоты (чаще одно-
вегетативными проявлениями (тошно- никающим приступом интенсивного сторонней), шума в ушах, системного
той, рвотой, побледнением, потливо- системного головокружения. В зави- головокружения, нарушения равно-
стью и др.). При остром начале паци- симости от уровня поражения возмож- весия и вегетативных расстройств.
енты ощущают движение предметов в ны снижение слуха и ушной шум. Как При постановке окончательного диа-
сторону больного уха, в ту же сторону правило, возникновению симптомов гноза данного заболевания следу-
направлен и нистагм; в стадии угне- предшествует вирусное заболевание. ет придерживаться современного
тения – в противоположную сторону. При этих заболеваниях головокруже- представления об «очевидной» БМ,
Продолжительность приступов может ние начинается постепенно, усили- а именно:
колебаться от минут до нескольких вается в течение нескольких часов, а 1) Два или более самопроизвольных
часов, недель, месяцев. ПВГ сопро- затем в течение последующих несколь- приступов системного головокру-

ФАРМАТЕКА — 2016 55
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

жения продолжительностью от 20 ния или осцилопсии, возникающего Противорвотный эффект обусловлен


минут до 12 часов. из-за резкого сильного звука, маневра блокированием дофаминовых рецеп-
2) Подтвержденная аудиологически Вальсальвы или изменения давления торов в рвотном центре ствола мозга.
тугоухость (сенсоневральная) на в наружном слуховом проходе, но не Некоторые H1-блокаторы, такие как
низких и средних частотах во время зависит от изменения положения голо- прометазин, обладают дополнительно
или после приступа системного вы [6]. дофаминоблокирующим действием.
головокружения. Купирование острого вестибуляр- Действие бензодиазепинов опосре-
3) Флюктуирующие слуховые симпто- ного синдрома предполагает приме- довано ГАМК, которая является ней-
мы: субъективный шум, ощущение нение антиэметиков и вестибулярных ротрансимттером, угнетающим вести-
полноты в ухе. супрессантов. Действие последних булярную функцию. Наиболее часто
4) Отсутствие иных причин системного направлено на уменьшение асимме- при головокружениях применяются
головокружения [4]. трии вестибулярного тонуса и, таким диазепам, лоразепам, клоназепам и
Также выделяется доброкачествен- образом, облегчение головокружения. алпразолам [7].
ное пароксизмальное позиционное Однако их использование ограничено Длительность использования вести-
головокружение (ДППГ). Его симпто- несколькими днями, т.к. препараты булярных супрессантов и противорвот-
мами – возникновение головокруже- замедляют формирование компенса- ных средств ограничивается их спо-
ния системного характера при изме- торных механизмов при остром пери- собностью замедлять вестибулярную
нении положения головы: повороты в ферическом повреждении вестибу- компенсацию и не должна превышать
кровати, запрокидывание головы назад лярного аппарата. Основные группы 2–3 дня [8].
или наклоны вперед. Длительность лекарственных средств, применяемых Уже более 50 лет в мировой меди-
эпизода, как правило, составляет не при остром головокружении: анти- цинской практике при головокруже-
более минуты. холинергические, антигистаминные, нии врачами разных специальностей
Длительность заболевания варьиру- антидофаминергические препараты и применяется комплексный антиго-
ется от нескольких дней до несколь- бензодиазепины. мотоксический препарат Вертигохель
ких лет, но чаще исчисляется днями. Из группы антихолинергических (Vertigoheel), производимый немец-
ДППГ примерно в 2 раза чаще возни- средств применяются препараты цен- кой фармацевтической компанией
кает у женщин. При длительном тече- трального действия, воздействующие «Heel» [9].
нии заболевания пациенты сообща- на мускариновые рецепторы, улуч- В состав Вертигохеля входят следу-
ют об изменении образа жизни, своих шающие переносимость движения. ющие фармакологически активные
обычных действий, чтобы не прово- Наиболее эффективен скополамин ингредиенты: Anamirta cocculus (ана-
цировать приступ головокружения. (М3- и М5-рецепторы), однако дли- мирта коккулюсовидная), Conium
Многие отмечают нарушение равно- тельность его применения строго огра- maculatum (болиголов пятнистый),
весия в межприступный период, у ряда ничена вследствие развития зависи- Ambra grisea (амбра) и Petroleum
больных возникают ощущение тяже- мости. Побочные эффекты – сухость rectificatum (нефть). Многочисленные
сти в голове, тошнота [5]. во рту, мидриаз, парез аккомодации, исследования механизма действия пре-
С целью диагностики заболевания седация, снижение скорости реакции. парата Вертигохель позволяют пред-
проводятся специальные позицион- Также назначаются антигистамин- положить многоцелевую активность в
ные пробы: Дикса–Халлпайка для ные Н1-блокаторы, такие как дифен- отношении вазодилатации капилляров
диагностики ДППГ заднего полукруж- гидрамин, циклизин, дименгидринат, и тем самым – микроциркуляции.
ного канала и МакКлюра–Пагнини меклизин и прометазин. Механизм Разнообразные научные исследо-
для диагностики ДППГ горизонталь- их действия основан на торможении вания, включая клинические рандо-
ного полукружного канала [3]. Диагноз активации центральных холинергиче- мизированные неинтервенционные
ДППГ устанавливается при положи- ских связей. Дополнительно указан- (воспроизводящие схему повседнев-
тельной пробе Дикса–Халлпайка. ные препараты обладают антихолинер- ной работы с пациентами) и мета-
Нистагм, возникающий во время гическим и седативным эффектами. анализ, подтвердили эффективность
исследования, имеет латентный пери- По сравнению с антихолинергиче- клинического применения препарата
од 5–20 секунд (очень редко – до 1-й скими средствами побочные эффекты Вертигохель.
минуты). Головокружение и нистагм, этих медикаментов выражены слабее. Контролируемое когортное иссле-
провоцируемые во время теста, умень- Необходимо отметить, что более новые дование, включившее 774 пациента,
шаются постепенно и прекращают- препараты указанной группы без седа- было посвящено эффективности и
ся в течение 60 секунд. Направление тивного эффекта не проникают в цен- переносимости препарата Вертигохель
нистагма: к больному уху. При отрица- тральную нервную систему, поэтому по сравнению с дименгидринатом при
тельной пробе Дикса–Халлпайка реко- бесполезны при лечении головокру- головокружениях различного генеза.
мендовано провести тест МакКлюра– жения. При этом 25 больным Вертигохель
Пагнини [6]. Антагонисты дофамина использу- (2–3 таблетки 3 раза в сутки) или
Фистула лабиринта характеризуется ются для лечения тошноты и рвоты у дименгидринат (50 мг 2–3 раза в
приступом системного головокруже- пациентов с острым головокружением. сутки) назначался курсом в течение не

56 ФАРМАТЕКА — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица Результаты четырех клинических исследований Вертигохеля [11]


Тип исследовния Число приступов Продолжительность приступов Интенсивность приступов
Вертигохель/бетагистин + + +
Вертигохель/гинкго билоба + ++ +
Вертигохель/бетагистин + + +
Вертигохель/дименгидринат + + +
Мета-анализ + ++ +

более 8 недель. У большинства паци- кружении [11]. Всего в исследованиях и 36 мужчин) с ПВГ, которым при
ентов наблюдалось невестибулярное приняли участие 1388 пациентов, из возникновении острого вестибулярно-
головокружение (зрительные/сома- которых 635 получали терапию пре- го головокружения и тошноты реко-
тосенсорные или психосоматические паратом Вертигохель, 753 – препара- мендовали принимать Вертигохель по
расстройства). Представленные сим- том сравнения (бетагистин, дименги- 10 капель каждые 15 минут (не более
птомы также включали неуверенность дринат или экстракт гинкго билоба). 2 часов подряд) или дименгидри-
походки и положения стоя с тенден- Первичным критерием эффективно- нат по 50–100 мг (при необходи-
цией к падению. Во вторую большую сти во всех работах было количество, мости каждые 4 часа, но не более
группу входили больные вестибуляр- продолжительность и интенсивность 400 мг/сут).
ным (системным) головокружением с приступов головокружения. Все пациенты получали оба препара-
проявлениями вращательного голово- Продолжительность курса лечения та, но в разные временные промежут-
кружения, БМ или нарушения равно- (6–8 недель) и использованная дози- ки. Большинство из них (83 человека –
весия. ровка препарата были в исследова- 93%) отметили высокую эффектив-
Среднее число приступов, их интен- ниях приблизительно одинаковыми. ность обоих средств (как «хорошую»
сивность и продолжительность досто- Результаты исследований, включен- или «отличную»), при этом все они
верно снизились в обеих группах. ных в мета-анализ, представлены в (89 человек – 100%) отметили лучшую
К концу курса лечения у пациентов таблице. переносимость Вертигохеля, посколь-
также купировались и сопутствующие Вертигохель был признан эквива- ку в результате его применения не
симптомы: тошнота, рвота, повышен- лентным всем исследуемым препара- возникали заторможенность и сонли-
ное потоотделение. Общий результат там сравнения по всем трем рассмо- вость, характерные для дименгидри-
терапии был оценен как «хороший» тренным критериям эффективности ната.
и «отличный» в 88% случаев в группе (снижению числа ежедневных при- Таким образом, можно рекомендо-
Вертигохель и в 87% случаев в груп- ступов головокружения, их продолжи- вать применение Вертигохеля боль-
пе дименгидрината. Переносимость тельности и интенсивности). ным с целью купирования острого
лечения была оценена как «хорошая» Результаты мета-анализа под- вестибулярного криза в домашних
и «отличная» в 99% случаев в группе твердили данные проведенных кли- условиях, поскольку при высокой
Вертигохель и в 98% случаев в группе нических исследований и показали эффективности препарат характе-
дименгидринат [10]. достоверную клиническую эффек- ризуется хорошей переносимостью.
Мета-анализ, проведенный в 2005 г., тивность, отличную переносимость В частности, Вертигохель не обла-
включал результаты двух рандоми- препарата Вертигохель пациента- дает известным взаимодействием с
зированных контролируемых иссле- ми с головокружениями различного другими лекарственными средства-
дований и двух неинтервенционных генеза [11]. ми, что особенно важно для лечения
исследований эффективности и пере- В период с 2009 по 2015 г. под нашим в т.ч. пожилых больных, имеющих
носимости Вертигохеля по сравнению наблюдением находились 89 пациентов сопутствующие хронические заболе-
с препаратами выбора при голово- в возрасте от 18 до 42 лет (53 женщины вания.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шеремет А.С. Головокружение как признак Menière’s disease. Consensus document of the Mann N.R., Rosenfeld R. M., Schuring L.T.,
поражения вестибулярного анализатора. Bárány Society, the Japan Society for Equilibrium Steiner R.W.P., Whitney S.L., Haidar J. Clinical
Consilium medicum. Прил. «Головокружение». Research, the European Academy of Otology and practice guideline: Benign paroxysmal positional
2001:3–9. Neurotology (EAONO), the American Academy vertigo. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2. Brodsky M.C. Three dimensions of skew deviation. of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2008;139:S47–S81.
Br. J. Ophthalmol. 2003;87(12):1440–41. (AAO-HNS) and the Korean Balance Society. 7. Singh R.K., Singh M. Отоrhinolaryngology
3. Huh Y.E., Kim J.S. Bedside Evaluation of Dizzy Acta Otorrinolaringol. Esp. 2016;67(1)1–7. Clibics. Inter. J. 2012;4(2):81–5.
Patients. J. Clin. Neurol. 2013;9:203–13. 5. Halmagyi G.M. Diagnosis and management of 8. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes.
4. Lopez-Escamez J.A., Carey J., Chung W-H., vertigo. Clin. Med. 2005;5:159–65. London: Springer, 2000. 503 p.
Goebel J.A., Magnusson M., Mandalà M., 6. Bhattacharyya N., Baugh, R.F., Orvidas L., Barrs D., 9. Vertigoheel – препарат первого выбора при
Newman-Toker D.E., Strupp M., Suzuki M., Bronston L.J., Cass S., Chalian A.A., Desmond A.L., головокружениях Материалы компании
Trabalzini F., Bisdorff A. Diagnostic criteria for Earll J.M., Fife T.D., Fuller D.C., Judge J.O., «Heel». Провизор. 2002;20.

ФАРМАТЕКА — 2016 57
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

10. Wolschner U., Strösser W., Weiser M., Klein P. Biol. Med. 2001;30:184–90. analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung.
Treating vertigo − combination remedy the- 11. Schneider B., Klein P., Weiser M. Treatment of 2005;55(1):23–9.
rapeutically equivalent to dimenhydrinate: re- vertigo with a homeopathic complex remedy Поступила / Received: 03.10.2016
sults of a reference-controlled cohort study. compared with usual treatments: a meta- Принята в печать / Accepted: 05.10.2016

Автор для связи: О.В. Зайцева – к.м.н., рук. отдела вестибулологии и отоневрологии ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва;
e-mail: o.v.zaytseva@yandex.ru
Corresponding author: O.V. Zaitseva – MD, Head of the Department of Vestibulology and Otoneurology FSBI SCC of Otorhinolaryngology FMBA of
Russia, Moscow; e-mail: o.v.zaytseva@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Зайцева О.В., Хирнеткина А.Ф., Оверченко К.В. Острый
периферический вестибулярный синдром: возможности купирования. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:55–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zaitseva O.V., Khirnetkina A.F., Overchenko K.V. Acute peripheral vestibular
syndrome: potentials for relief. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:55–8. (in Russian)
© О.В. Зайцева, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко, 2016

58 ФАРМАТЕКА — 2016
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЛАМОТРИДЖИНА ПРИ БИПОЛЯРНОМ


АФФЕКТИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ
А.В. Ушкалова1, Е.А. Ушкалова2
1
Клиника «Душевное здоровье», Москва
2
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

EFFICACY AND SAFETY OF LAMOTRIGINE IN BIPOLAR DISORDER


A.V. Ushkalova1, E.A. Ushkalova2
1
Clinic “Mental Health”, Moscow
2
Department of General and Clinical Pharmacology of PFUR, Moscow

Ламотриджин является эффективным препаратом лечения биполярного аффективного расстройства с преобладающей антиде-
прессивной активностью. Он эффективен при остром эпизоде депрессии, но наиболее большое значение имеет для длительной
поддерживающей терапии пациентов с преобладающей депрессивной симптоматикой. Преимущество ламотриджина перед
другими нормотимиками, особенно при длительном применении, в его высокой безопасности, в т.ч. для детей, лиц пожилого
возраста и беременных женщин.
Ключевые слова: биполярное ффективное расстройство, антиконвульсанты, ламотриджин

Lamotrigine is an effective drug for the treatment of bipolar affective disorder with predominant antidepressive activity. It is effective
in the acute episode of depression, but also has a great importance for the long-term maintenance treatment of patients with pre-
dominantly depressive symptoms. Advantages of lamotrigine over other mood stabilizers, especially with prolonged use, include its high
safety, including for children, the elderly patients and pregnant women.
Key words: bipolar affective disorder, anticonvulsants, lamotrigine

А
нтиконвульсанты широко функции [6]. При длительном приме- При остром эпизоде мании во всех
применяют в неврологи- нении он также повышает содержание международных и отечественных реко-
ческой и психиатрической в головном мозге тормозного медиато- мендациях в качестве препаратов выбо-
практике для лечения эпилепсии, ра γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) ра рассматриваются нормотимики.
аффективных расстройств и хрониче- [4, 5]. Ламотриджин способен угнетать Однако антиманиакальный эффект не
ских болевых синдромов. Одним из моноаминоксидазу (МАО) [7], угне- является классовым эффектом препа-
наиболее хорошо изученных препара- тать обратный нейрональный захват ратов этой группы и характерен только
тов этой группы является ламотрид- серотонина, норадреналина и дофами- для лития, карбамазепина и вальпроата
жин, потребление которого продол- на и стимулировать серотонинергиче- [12]. Ламотриджин в виде монотерапии
жает расти во всех странах мира, осо- скую передачу [8], что, по-видимому, изучался у пациентов с острой манией
бенно при биполярном аффективном лежит в основе его антидепрессив- в пяти предрегистрационных исследо-
расстройстве (БАР) [1–3]. ного действия. Нейропротективное ваниях и ни в одном из них не превос-
Ламотриджин обладает множествен- действие ламотриджина и терапевти- ходил по эффективности плацебо [13].
ными механизмами действия, которые ческий эффект при БАР могут быть В отличие от острого эпизода мании
лежат в основе его разнообразных фар- связанными с его глутаматергической единое мнение экспертов в отношении
макологических эффектов, в т.ч. не активностью [9]. Возможно, что ламо- препаратов выбора при остром эпизо-
характерных для других антиконвуль- триджин имеет и другие пока неиз- де депрессии отсутствует, что находит
сантов. Основным механизмом дей- вестные механизмы действия, кото- отражение в рекомендациях разных
ствия ламотриджина считается блока- рые объясняют его эффективность стран [14]. Ламотриджин относится к
да вольтажзависимых натриевых кана- при БАР [10]. числу наиболее хорошо изученных пре-
лов, приводящая к угнетению выброса паратов при данном состоянии, поэтому
в синоптическую щель возбуждаю- Эффективность ламотриджина в виде монотерапии или в комбинации с
щих аминокислот, таких как глутамат при биполярном аффективном другими препаратами рассматривается
и аспартат [4, 5]. Другие механизмы расстройстве в качестве терапии первой линии во
действия препарата включают блока- Лечение БАР включает три этапа всех международных и национальных
ду потенциалзависимых кальциевых терапии: рекомендациях [14]. Среди антикон-
каналов, приводящую к снижению 1) купирующую; вульсантов кроме ламотриджина име-
гиперактивности нейронов в зоне СА1 2) поддерживающую (долечивающую); ющиеся доказательные данные позво-
гиппокампа, отвечающей за регуляцию 3) профилактичеcкую (противореци- ляют рекомендовать в качестве препа-
эмоциональной сферы и когнитивные дивную) [11]. рата первого выбора при депрессивном

ФАРМАТЕКА — 2016 59
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

эпизоде только вальпроат [15], однако руемом исследовании, включившем 6 недель) титрации его доз с целью пре-
его применение многими категориями 200 пациентов с БАР I и БАР II [23]. дотвращения развития серьезной сыпи
пациентов, прежде всего беременными В этом исследовании препарат по [27, 28]. Возможно применение комби-
женщинами и женщинами детородного эффективности превосходил плацебо во нации ламотриджина с литием, кото-
возраста, в целом ограничивают побоч- всех изученных дозах (100–400 мг/сут) и рая, по мнению экспертов Всемирной
ные эффекты, включая тератогенный, и был более эффективным для пациентов психиатрической ассоциации, наибо-
повышенный риск развития синдрома с БАР I, чем с БАР II. Согласно резуль- лее эффективны в данной клинической
поликистозных яичников [16–18]. татам систематического обзора 21 РКИ, ситуации [18].
Эффективность ламотриджина при в котором оценивалась эффективность В некоторых руководствах по лече-
остром эпизоде депрессии изучалась в разных препаратов при остром эпизоде нию БАР ламотриджину рекомендует-
предрегистрационном периоде в пяти депрессии при БАР II, ламотриджин ся отдавать предпочтение в отношении
рандомизированных клинических может рассматриваться для этих паци- пациентов со смешанными эпизода-
исследованиях (РКИ) продолжительно- ентов как препарат со «смешанной» ми (наличие симптомов депрессии во
стью 7–10 недель [19]. Их мета-анализ поддержкой (с противоречивыми дока- время эпизода гипомании или сим-
показал, что ответ на лечение ламотрид- зательными данными) [24]. птомов гипомании во время эпизода
жином наблюдался у существенно боль- По эффективности при остром эпи- депрессии) [29] и с быстрой циклично-
шего числа пациентов в группе ламо- зоде депресии при БАР I ламотриджин стью (не менее четырех аффективных
триджина, чем в группе плацебо, при уступает кветиапину и немного – ком- эпизодов в год ) в случае преобладания
оценке по шкале как Гамильтона (HAM- бинации оланзапина с флуоксетином, у них депрессивной симптоматики [30].
D – Hamilton Depression Rating Scale), но превосходит их по переносимости Доказательства высокого уровня
так и Монтгомери-Асберг (MADRS – [25, 26]. подтверждают применение ламотрид-
Montgomery-Asberg Depression Rating Уровень доказательности эффектив- жина для длительной поддержива-
Scale). Однако в регрессионном мета- ности ламотриджина при остром эпи- ющей терапии БАР (табл. 2). В трех
анализе было выявлено, что препа- зоде депрессии рассматривается как плацебо-контролируемых исследо-
рат эффективен только в отношении наивысший («А») (табл. 1). Это послу- ваниях применение ламотриджина в
больных тяжелой (>24 баллов по шкале жило основанием для включения ламо- суточных дозах 50–400 мг позволило
HAM-D), но не легкой депрессией [20]. триджина в качестве препарата первого существенно пролонгировать время до
Результаты еще одного анализа объеди- выбора при остром эпизоде биполярной развития любого аффективного эпизо-
ненных данных этих исследований, в депрессии во многие рекомендации, да у пациентов с БАР I, недавно пере-
котором оценивались пункты шкалы включая совместные Международного несших эпизод мании или гипомании
HAM-D, ассоциированные с улучше- общества биполярных расстройств [18]. Обобщенный анализ результатов
нием при применении ламотриджина, (ISBD – International Society for Bipolar двух исследований показал, что в тече-
позволяют предположить, что его кли- Disorders) и Канадской сети по лече- ние 18 месяцев ламотриджин снижал
ническая польза при остром эпизоде нию расстройств настроения и тревоги риск развития аффективного эпизода
биполярной депресии преимуществен- (CANMAT – Canadian Network for Mood любой полярности на 36%, однако был
но связана с устранением депрессив- and Anxiety Treatments), рекомендации более эффективным в отношении про-
ного настроения (начиная с 3-й неде- Международной консенсусной груп- филактики рецидивов депрессии, чем
ли) и психомоторной заторможенности пы по доказательной фармакотерапии мании [31].
(начиная с 4-й недели) [21]. депрессии при БАР I и БАР II (ICG – Эффективность профилактического
В пострегистрационном периоде International Consensus Group on the применения ламотриджина больны-
антидепрессивная активность ламо- Evidence-based Pharmacologic Treatment ми БАР I подтверждена результатами
триджина была продемонстрирована в of Bipolar I and II Depression), а также мета-анализов [33, 34]. Она повышается
многоцентровом двойном слепом пла- ряд национальных рекомендаций [14]. при его применении в составе комби-
цебо-контролируемом РКИ с участием Тем не менее полный консенсус экспер- нированной терапии, однако последняя
195 пациентов с умеренной депресси- тов по данному вопросу отсутствует, т.к. ассоциируется с более высоким риском
ей в рамках БАР I [22]. Она подтвер- применение монотерапии препаратом в развития побочных эффектов. [18]. В то
дилась и в крупном многоцентровом острых ситуациях может ограничивать же время монотерапия ламотриджином
двойном слепом плацебо-контроли- необходимость медленной (в течение имеет преимущества перед большин-

Таблица 1. Клинические рекомендации по лечению БАР, основанные на высшем уровне доказательности [28]
Уровень Подтверждение уровня
Клиническая рекомендация
доказательности доказательности
Литий, вальпроат и некоторые антипсихотики эффективны для А Мета-анализы РКИ
лечения острого эпизода мании
Литий, вальпроат, ламотриджин и некоторые антипсихотики A Мета-анализ и систематический
эффективны для лечения острого эпизода депрессии обзор РКИ
Литий, вальпроат, ламотриджин и некоторые атипичные A Мета-анализ и систематический
антипсихотики эффективны для поддерживающей терапии обзор РКИ

60 ФАРМАТЕКА — 2016
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

Таблица 2. Уровни доказательности эффективности нормотимиков для поддерживающей терапии [32]


Профилактика эпизодов Профилактика любых
Лекарственное средство Профилактика эпизодов мании
депрессии аффективных эпизодов*
Карбамазепин F F С
Габапентин F F F
Вальпроат F В С
Ламотриджин D A A
Литий A B B
Окскарбазепин F F F
Топирамат F F F
Примечание. A – доказательства, полученные в контролируемых исследованиях; В – ограниченные доказательства, полученные в контролируемых
исследованиях; С – доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях, сообщения о случаях или экспертное мнении; D – противоречивые
результаты; F – недостаточно доказательств (недостаточно исследований, доказывающих или опровергающих эффективность).
* «Профилактика любых аффективных эпизодов» относится только к результатам клинических исследований и не подразумевает буквально, что препарат
эффективен для профилактики определенного типа эпизодов.

линии для поддерживающей терапии


Таблица 3. Наиболее частые побочные эффекты нормотимиков
группы антиконвульсантов [39] БАР, однако в большинстве из них ого-
Побочный эффект Карбамазепин Вальпроат Ламотриджин варивается, будто он показан пациентам
Когнитивные расстройства + + с преобладанием депрессии [14]. Роль
Дерматологические: ламотриджина в профилактике эпизо-
- акне + дов мании требует дальнейшего изуче-
- потеря волос + ++ + ния.
- псориаз +
Эндокринологические:
-гипотиреоз + +
Безопасность ламотриджина
- синдром поликистозных яичников + Ламотриджин обладает значительно
Желудочно-кишечные: более благоприятным профилем побоч-
- диарея + ных эффектов по сравнению с другими
- тошнота + + антиконвульсантами, применяемыми
- панкреатит + + для лечения БАР (табл. 3). При при-
- рвота + менении в суточной дозе 100–200 мг
Гематологические:
он отличается прекрасной переносимо-
- апластическая анемия + +
стью, а убедительные данные о повыше-
- лейкопения ++ +
- тромбоцитопения-коагулопатия + + нии эффективности препарата больны-
Гепатотоксичность: ми БАР в дозах выше 200 мг/сут отсут-
- NH4+ + ствуют [13].
- трансаминаз + ++ В клинических исследованиях, в т.ч.
- гепатит + продолжительностью 18 месяцев, часто-
Иммунологические: та отмены из-за побочных эффектов не
- волчаноподобный синдром +
различалась в группах ламотриджина
- серьезная сыпь + +
и плацебо [36, 37]. Наиболее частым
Метаболические:
- метаболический синдром + побочным эффектом ламотриджина в
- прибавка массы тела ++ РКИ была головная боль, однако досто-
- гиперпролактинемия - верно чаще, чем в группе плацебо, она
Нефрогенные: встречалась лишь в одном исследова-
- гипонатриемия + нии [9]. Головная боль, а также другие
Неврологические: относительно частые побочные эффек-
- седация + + +
ты, такие как головокружение и тош-
- тремор +
нота, наиболее часто развиваются при
- энцефалопатия +
Сексуальные:
одновременном применении с валь-
- снижение либидо + проатом [38].
- снижение сексуальных функций + + Ламотриджин может вызывать гема-
- бесплодие + + тологические нарушения (нейтропе-
- тератогенность ++ ++ + нию, лейкопению, анемию, тромбоци-
+ Наличие эффекта; ++ сильный эффект; - протективный эффект. топению, панцитопению, апластиче-
скую анемию, агранулоцитоз) и нару-
ством других препаратов при длитель- Во всех современных руководствах шение функции печени, в связи с чем
ном применении с точки зрения пере- по лечению БАР ламотриджин рассма- в период лечения рекомендуется мони-
носимости [35]. тривается в качестве препарата первой торинг картины крови и уровня пече-

ФАРМАТЕКА — 2016 61
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

ночных ферментов, однако эти побоч- (табл. 4), достоверно не отличается [58], и у детей [59]. Есть данные, соглас-
ные эффекты встречаются значительно от такового при применении других но которым пожилые пациенты даже
реже, чем при применении других нор- противосудорожных препаратов, лития лучше, чем молодые, переносят ламо-
мотимиков (табл. 3). и плацебо [47]. триджин, в частности, у них ниже риск
Ламотриджин не оказывает суще- Существенным преимуществом ламо- развития кожных сыпей [60].
ственного влияния на лабораторные триджина перед традиционными анти- Ламотриджин имеет существенные
показатели, не вызывает метаболиче- конвульсантами является отсутствие у преимущества перед вальпроатом у
ских побочных эффектов, прибавку него выраженного отрицательного вли- женщин детородного возраста [61, 62].
массы тела и инверсию фазы у больных яния на когнитивные и поведенческие Он представляется самым безопасным
БАР [9, 35, 36, 40, 41]. При длительном функции [48]. Он редко ассоциируется с антиконвульсантом во время бере-
применении он не влияет на прогресси- когнитивным дефицитом [49, 50], а при менности [63]. В анализах регистров
рование атеросклеротического процесса его применении в качестве дополни- беременности и других исследований
[42] и имеет более благоприятный ней- тельной терапии при эпилепсии наблю- большие врожденные аномалии наблю-
рокогнитивный профиль по сравнению дается улучшение когнитивных проблем дались у 0–3,2% детей (по сравнению
с другими антиконвульсантами [43]. [48]. У взрослых и детей с БАР примене- с 6,2–16,0% при применении вальпро-
В отличие от карбамазепина и вальпро- ние ламотриджина ассоциировалось с ата), внутриутробно подвергшихся дей-
ата ламотриджин не только не ухудшает улучшением памяти [43, 51]. ствию этого препарата, что не отлича-
сексуальные функции, а возможно, и Ламотриджин хорошо сочетается с ется от частоты врожденных аномалий у
улучшает их [44]. большинством психотропных препара- населения в целом [64–67].
Наибольшее беспокойство при при- тов [13]. Осторожность следует соблю- В нескольких исследованиях пока-
менении ламотриджина вызывает дать лишь при одновременном приме- зано небольшое повышение риска раз-
риск развития синдрома Стивенса– нении вальпроата, угнетающего метабо- вития ротолицевых расщелин под его
Джонсона и токсического эпидермаль- лизм ламотриджина, и карбамазепина, влиянием, однако оно не подтверди-
ного некролиза. Повышение частоты индуцирующего его клиренс. лось в недавно опубликованном анали-
развития этих осложнений в 3 раза по Отличная переносимость ламотрид- зе 21 регистра беременности (10,1 млн
сравнению с группой плацебо было жина способствует повышению при- рождений в период с 1995 по 2011 г.)
выявлено в первых клинических иссле- верженности пациентов лечению, что [67]. Акушерских или неонатальных
дованиях препарата на пациентах с является важной проблемой для пациен- осложнений, связанных с применени-
эпилепсией при применении в более тов с БАР, более половины из которых ем во время беременности монотерапии
высокой, чем рекомендуется в насто- не могут аккуратно соблюдать назначе- ламотриджином, не описано. В отличие
ящее время, стартовой дозы, быстрой ния врача в течение года [52]. Важным от вальпроата он не ассоциировался с
титрации доз и при одновременном для больных БАР является отсутствие у нейроповеденческой токсичностью у
применении вальпроата [9]. Риск раз- ламотриджина (в отличие от вальпроата детей, внутриутробно подвергшихся его
вития серьезной сыпи составил 0,3% и атипичных антипсихотиков) метабо- воздействию [68].
у взрослых и около 1% у детей [45]. лических побочных эффектов и негатив- Таким образом, ламотриджин явля-
Однако впоследствии было показано, ного влияния на массу тела, поскольку у ется эффективным препаратом для
что при правильном режиме подбора них повышен риск развития ожирения, лечения БАР с преобладающей антиде-
дозы эти реакции развиваются редко сахарного диабета 2 типа и сердечно- прессивной активностью. Он эффекти-
[32]. Частота развития серьезной сыпи сосудистых заболеваний [53, 56]. вен при остром эпизоде депрессии, но
у пациентов с БАР во всех клиниче- Благоприятный профиль безопасно- наиболее большое значение имеет для
ских исследованиях составила 0,1%, сти, редкая частота побочных эффектов длительной поддерживающей терапии
в т.ч. 0,08% у пациентов, получавших и отсутствие отрицательного влияния пациентов с преобладающей депрессив-
ламотриджин в виде монотерапии, и на настроение, когнитивные функции ной симптоматикой. Преимуществом
0,13% – у пациентов, получавших его в способствуют повышению качества ламотриджина перед другими нормо-
качестве адъювантного препарата [46]. жизни пациентов, что является одной тимиками, особенно при длительном
Согласно мета-анализу 21 проспек- из целей лечения БАР [57]. Эти свой- применении, является его высокая без-
тивного постмаркетингового исследо- ства также обусловливают преимуще- опасность, в т.ч. в отношении детей,
вания, риск развития сыпи при пра- ства ламотриджина для лиц пожилого и лиц пожилого возраста и беременных
вильном применении ламотриджина старческого возраста, в т.ч. с деменцией женщин.

Таблица 4. Рекомендации по дозированию ламотриджина и мониторингу терапии [28]


Рекомендации по дозированию Рекомендации по мониторингу Комментарии
Внутрь 200 мг/сут Общий анализ крови с подсчетом Частота развития кожной
Начинать лечение с дозы 25 мг/сут и титровать в течение всех форменных элементов крови, сыпи снижается при
6 недель; титрация и коррекция дозы отличаются у пациентов, определение функции печени медленной титрации
получающих вальпроевую кислоту, карбамазепин, фенитоин, ежемесячно в первые 2 месяца доз и при применении
фенобарбитал, примидон, рифампицин и пероральные лечения, затем 1 раз в 3–12 месяцев рекомендованных доз
контрацептивы

62 ФАРМАТЕКА — 2016
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

ЛИТЕРАТУРА
1. Karanti A., Kardell M., Lundberg U., Landén M. 15. Azorin J.M., Belzeaux R., Cermolacce M., a review. Am. Fam. Physician. 2012;85(5):
Changes in mood stabilizer prescription Kaladjian A., et al. Recommendations for the 483–93.
patterns in bipolar disorder. J. Affect Disord. treatment of mixed episodes in current guidelines. 29. Pfennig A., Bschor T., Falkai P., Bauer M. The
2016;195:50–6. Encephale. 2013;39(Suppl. 3):S185–87. diagnosis and treatment of bipolar disorder:
2. Kessing L.V., Vradi E., Andersen P.K. 16. Balon .R, Riba M. Should women of childbearing recommendations from the current s3 guideline.
Nationwide and population-based prescription potential be prescribed valproate? a call to action. Dtsch. Arztebl. Int. 2013;110(6):9–100.
patterns in bipolar disorder. Bipolar. Disord. J. Clin. Psychiatry. 2016;77(4):525–26. 30. Woo Y.S., Lee J.G., Jeong J.H., et al. Korean
2016;18(2):174–82. 17. Kaplan Y.C., Abdelkader N. Valproate prescribing Medication Algorithm Project for Bipolar
3. Chang C.M., Wu C.S., Huang Y.W., et al. Utilization trends for non-epilepsy indications in women of Disorder: third revision. Neuropsychiatr. Dis. Treat.
of Psychopharmacological Treatment Among reproductive age warrants effective measures and 2015;11:49–506.
Patients With Newly Diagnosed Bipolar Disorder increased surveillance. Seizure. 2016;40:13–4. 31. Goodwin G.M., Bowden C.L., Calabrese J.R.,
From 2001 to 2010. J. Clin. Psychopharmacol. 18. Fountoulakis K.N., Kasper S., Andreassen O., et al. A pooled analysis of 2 placebo-controlled
2016;36(1):32–44. et al. Efficacy of pharmacotherapy in bipolar 18-month trials of lamotrigine and lithium
4. Ketter T.A., Manji H.K., Post R.M. Potential disorder: a report by the WPA section on maintenance in bipolar I disorder. J. Clin.
mechanisms of action of lamotrigine in pharmacopsychiatry. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Psychiatry. 2004;65:432–41.
the treatment of bipolar disorders. J. Clin. Neurosci. 2012;262(Suppl. 1):1–48. 32. Grunze H., Vieta E., Goodwin G., Bowden C.,
Psychopharmacol. 2003;23(5):484–95. 19. Calabrese J.R., Huffman R.F., White R.L., Licht R.W., Moller H.J., Kasper S. The World
5. Hahn C.G., Gyulai L., Baldassano C.F., et al. 2004. et al. Lamotrigine in the acute treatment of Federation of Societies of Biological Psychiatry
The current understanding of lamotrigine as a bipolar depression: results of five double-blind, (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment
mood stabilizer. J. Clin. Psychiatry, 65:791–804. placebo-controlled clinical trials. Bipolar. Disord. of Bipolar Disorders: update 2009 on the
6. Бурчинский С.Г. Антиконвульсанты нового по- 2008;10:323–33. treatment of bipolar depression. World J. Biol.
коления и стандарты монотерапии эпилепсии. 20. Geddes J.R., Calabrese J.R., Goodwin G.M. Psychiatry. 2009;10(2):85–116.
Международный неврол. журн. 2007;6(16). Lamotrigine for treatment of bipolar depression: 33. Beynon S., Soares-Weiser K., Woolacott N.,
7. Muck-Seler D., Sagud M., Mustapic M., et al. independent meta-analysis and meta-regression Duffy S., Geddes J.R. Pharmacological
The effect of lamotrigine on platelet monoamine of individual patient data from five randomised interventions for the prevention of relapse in
oxidase type B activity in patients with bipolar trials. Br. J. Psychiatry. 2009;194:4–9. bipolar disorder: a systematic review of controlled
depression. Prog. Neuropsychopharmacol Biol. 21. Mitchell P.B., Hadzi-Pavlovic D., Evoniuk G., trials. J. Psychopharmacol. 2009;23:574–91.
Psychiatry. 2008;32(5):1195–98. et al. Factor analysis in bipolar depression and 34. Vieta E., Gunther O., Locklear J., Ekman M.,
8. Shim S.E., Mansari M., Blier P. Modulation of response to lamotrigine. CNS Spectr. 2013; Miltenburger C., Chatterton M.L., Åström M.,
the antidepressant-like effects of sustained 18(4):214–24. Paulsson B. Effectiveness of psychotropic
administration of carisbamate and lamotrigine 22. Srivastava S., Ketter T.A. Clinical relevance of medications in the maintenance phase of
on monoaminergic systems: electrophysiological treatments for acute bipolar disorder: balancing bipolar disorder: a meta-analysis of randomized
studies in the rat brain. J. Pharmacol. Exp. Ther. therapeutic and adverse effects. Clin. Ther. controlled trials. Int. J. Neuropsychopharmacol.
2013;347:487–96. 2011;33(12):B40–84:4–9. 2011;14(8):1029–49.
9. Ng F.Hallam K., Lucas N., Berk M. The role of 23. Vázquez G.H., Holtzman J.N., Tondo L., 35. Goldsmith D.R., Wagstaff A.J., Ibbotson T.,
lamotrigine in the managementof bipolar disorder. Baldessarini R.J. Efficacy and tolerability of Perry C.M. Spotlight on lamotrigine in bipolar
Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2007;3(4):463–74. treatments for bipolar depression. J. Affect. disorder. CNS Drugs. 2004;18(1):63–7.
10. Chowdhury D. New drugs for the treatment Disord. 2015;183:258–62. 36. Goldberg J.F., Calabrese J.F., Saville B.R., et al.
of epilepsy: a practical approach. J. Assoc. 24. Swartz H.A., Thase M.E. Pharmacotherapy for the Mood stabilization and destabilization during
Physicians India. 2013;61(Suppl. 8):19–23. treatment of acute bipolar II depression: current acute and continuation phase treatment for
11. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Цукарзи Э.Э. evidence. J. Clin. Psychiatry. 2011;72(3):356– bipolar I disorder with lamotrigine or placebo.
Федеральные клинические рекомендации по 66. J. Clin. Psychiatry. 2009;79(9):1273–80.
диагностике и лечению биполярного аффек- 25. Vieta E., Locklear J., Günther O., et al. Treatment 37. Bowden C.L., Asnis G.M., Ginsberg L.D., et al.
тивного расстройства 2013. http://psychiatr. options for bipolar depression: a systematic Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar
ru/news/183. review of randomized, controlled trials. J. Clin. disorder. Drug. Saf. 2004;27:173–84.
12. Rosa A.R., Fountoulakis K., Siamouli M., Gonda X., Psychopharmacol. 2010;30:79–590. 38. French J.A., Gazzola D.M. New generation
Vieta E. Is anticonvulsant treatment of mania a 26. Brown E.B., McElroy S.L., Keck P.E.Jr., et al. antiepileptic drugs: what do they offer in terms of
class effect? Data from randomized clinical trials. (2006) A 7-week, randomized, double- blind improved tolerability and safety? Ther. Adv. Drug.
CNS Neurosci Ther. 2011;17(3):167–77. trial of olanzapine/fluoxetine combination Saf. 2011;2(4):141–58.
13. Bowden C.L., Singh V. Lamotrigine (Lamictal IR) versus lamotrigine in the treatment of bipolar I 39. Murru A., Popovic D., Pacchiarotti I., et
for the treatment of bipolar disorder. Expert Opin. depression. J. Clin. Psychiatry 67:1025–33. al. Management of adverse effects of mood
Pharmacother. 2012;13(17):2565–71. 27. Amann B., Born C., Crespo J.M., Pomarol-Clotet E., stabilizers. Curr. Psychiatry Rep. 2015;17(8):603.
14. Vieta E., Valentí M. Pharmacological management McKenna P. Lamotrigine: when and where does 40. Bowden C.L., Calabrese J.R., Ketter T.A., et al.
of bipolar depression: acute treatment, it act in affective disorders? A systematic review. Impact of lamotrigine and lithium on weight
maintenance, and prophylaxis. CNS Drugs. J. Psychopharmacol. 2010;10:1289–94. in obese and nonobese patients with bipolar
2013;27(7):515–22. 28. Price A.L., Marzani-Nissen G.R. Bipolar disorders: I disorder. Am. J. Psychiatry. 2006;163(7):

ФАРМАТЕКА — 2016 63
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

1199–201. effects of lamotrigine compared with disorder in children and adolescents. Encephale.
41. Sachs G., Bowden C., Calabrese J.R., et al. Effects topiramate in patients with epilepsy. Neurology. 2016. [Epub ahead of print].
of lamotrigine and lithium on body weight during 2006;67:400–6. 60. Greil W., Häberle A., Schuhmann T.,
maintenance treatment of bipolar I disorder. 51. Pavuluri M.N., Passarotti A.M., Mohammed T., et al. Age and adverse drug reactions
Bipolar Disord. 2006;8(2):175-81. et al. Enhanced working and verbal memory from psychopharmacological treatment:
42. Chuang Y.C., Chuang H.Y., Lin T.K., et al. Effects after lamotrigine treatment in pediatric bipolar data from the AMSP drug surveillance
of long-term antiepileptic drug monotherapy on disorder. Bipolar. Disord. 2010;12(2):213–20. programme in Switzerland. Swiss Med. Wkly.
vascular risk factors and atherosclerosis. Epilepsia. 52. Keck P.E., Jr,. McElroy S.L., Strakowski S.M., et 2013;143:w13772.
2012;53(1):120–28. al. Compliance with maintenance treatment 61. Gerard E.E., Meador K.J. Managing Epilepsy
43. Daban C., Martínez-Arán A., Torrent C., et in bipolar disorder. Psychopharmacol. Bull. in Women. Continuum (Minneap Minn).
al. Cognitive functioning in bipolar patients 1997;33:87–9. 2016;22(1 Epilepsy):204–26.
receiving lamotrigine: preliminary results. J. Clin. 53. Zhao Z., Okusaga O.O., Quevedo J., et al. The 62. Khan S.J., Fersh M.E., Ernst C., et al. Bipolar
Psychopharmacol. 2006;26(2):178–81. potential association between obesity and bipolar Disorder in Pregnancy and Postpartum:
44. Gil-Nagel A., López-Muñoz F., Serratosa J.M., disorder: A meta-analysis. J. Affect Disord. Principles of Management. Curr. Psychiatry Rep.
et al. Effect of lamotrigine on sexual function 2016;202:120–3. [Epub ahead of print].]. 2016;18(2):13.
in patients with epilepsy. Seizure. 2006; 54. Vancampfort D., Sienaert P., Wyckaert S., et 63. Costoloni G., Pierantozzi E., Goracci A.,
15(3):142–49. al. The Metabolic Syndrome Is Associated with Bolognesi S., Fagiolini A. Mood stabilisers and
45. National Collaborating Centre for Mental Self-Reported Physical Complaints in Patients pregnancy outcomes – a review. Psychiatr. Pol.
Health. Bipolar disorder: the assessment and with Bipolar Disorder. Psychiatr. Danub. 2014;48(5):865–87.
management of bipolar disorder in adults, 2016;28(2):139–45. 64. Meador K., Reynolds M.W., Crean S., et al.
children and young people in primary and 55. Vancampfort D., Correll C.U., Galling B., et al. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a
secondary care. London (UK): National Institute Diabetes mellitus in people with schizophrenia, systematic review and meta-analysis of published
for Health and Care Excellence (NICE); 2014;58. bipolar disorder and major depressive disorder: a pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res.
(Clinical guideline; no. 185). systematic review and large scale meta-analysis. 2008;81(1):1–13.
46. Seo H.J., Chiesa A., Lee S.J., et al. Safety and World Psychiatry. 2016;15(2):166–74. 65. Nguyen H.T., Sharma V., McIntyre R.S.
tolerability of lamotrigine: results from 12 56. Pérez-Piñar M., Mathur R., Foguet Q., et al. Teratogenesis associated with antibipolar agents.
placebo-controlled clinical trials and clinical Cardiovascular risk factors among patients with Adv. Ther. 2009;26(3):281–94.
implications. Clin. Neuropharmacol. 2011; schizophrenia, bipolar, depressive, anxiety, 66. Tomson T., Battino D., Bonizzoni E., Craig J.,
34(1):39–47. and personality disorders. Eur. Psychiatry. Lindhout D., Sabers A., Perucca E., Vajda F.,
47. Wang X.Q., Xiong J., Xu W.H., et al. Risk of 2016;35:8–15. EURAP study group. Dose-dependent risk of
a lamotrigine-related skin rash: current meta- 57. Gonda X., Kalman J., Dome P., Rihmer Z. Changes malformations with antiepileptic drugs:
analysis and postmarketing cohort analysis. in quality of life and work function during phase an analysis of data from the EURAP epilepsy
Seizure. 2015;25:52–61. prophylactic lamotrigine treatment in bipolar and pregnancy registry. Lancet Neurol.
48. Lee S.A., Lee H.W., Heo K., et al. Cognitive patients: 6 month, prospective, observational 2011;10(7):609–17.
and behavioral effects of lamotrigine and study. Neuropsychopharmacol. Hung. 2016; 67. Dolk H., Wang H., Loane M., et al. Lamotrigine
carbamazepine monotherapy in patients with 18(1):57–67. use in pregnancy and risk of orofacial cleft
newly diagnosed or untreated partial epilepsy. 58. Suzuki H., Gen K. Clinical efficacy of lamotrigine and other congenital anomalies. Neurology.
Seizure. 2011;20(1):49–54. and changes in the dosages of concomitantly 2016;86(18):1716–25.
49. Aldenkamp A.P., Baker G. A systematic review of used psychotropic drugs in Alzheimer’s disease 68. Forsberg L., Wide K. Long-term consequences
the effects of lamotrigine on cognitive function with behavioural and psychological symptoms after exposure to antiepileptic drugs in utero.
and quality of life. Epilepsy Behav. 2001; of dementia: a preliminary open-label trial. Ther. Adv. Drug. Saf. 2011;2(5):227–34.
2:85–91. Psychogeriatrics. 2015;15(1):32–7. Поступила / Received: 25.07.2016
50. Blum D., Meador K., Biton V., et al. Cognitive 59. Bailly D. Pharmacological treatment of bipolar Принята в печать / Accepted: 05.08.2016

Автор для связи: А.В. Ушкалова – к.м.н., врач-психиатр клиники «Душевное здоровье», Москва; тел. 8 (495) 266-73-29
Corresponding author: A.V. Ushkalova – PhD, Psychiatrist at the Clinic «Mental Health», Moscow; tel. 8 (495) 266-73-29

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Ушкалова А.В., Ушкалова Е.А. Эффективность и безопас-
ность ламотриджина при биполярном аффективном расстройстве. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:59–64.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Ushkalova A.V., Ushkalova E.A. Efficacy and safety of lamotrigine in bipolar disorder.
Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:59–64. (in Russian)
© А.В. Ушкалова, Е.А. Ушкалова, 2016

64 ФАРМАТЕКА — 2016
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

МЕКСИДОЛ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОКИНЕТИКИ


И ФАРМАКОДИНАМИКИ
А.В. Щулькин
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Рязань

MEXIDOL: MODERN ASPECTS OF THE PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS


A.V. Schulkin
FSBEI HE “Ryazan State Medical University” of RMH, Ryazan

Мексидол – отечественный референтный (оригинальный) лекарственный препарат. В статье описана история создания препарата,
изложены современные представления о его фармакокинетике (включая данные о проникновении мексидола внутрь митохондрий,
а также о его влиянии на активность цитохрома-Р450 изоформы 3А4 и белка – транспортера гликопротеина-Р) и фармакодинамике.
С биохимической точки зрения обоснована целесообразность применения мексидола при гипоксии головного мозга, развитии
окислительного стресса, при глутаматной эксайтотоксичности. Представлены сопоставление мексидола и его генериков, а также
исследования, доказывающие безопасность данного лекарственного препарата.
Ключевые слова: мексидол, этилметилгидроксипиридина сукцинат, фармакокинетика, фармакодинамика, безопасность

Mexidol is domestic reference (original) drug. The article describes the history of origin of the drug, the modern views on its pharmaco-
kinetics (including data about the penetration of mexidol into mitochondria, as well as its impact on the activity of cytochrome P-450 3A4
isoform and protein-glycoprotein transporter-P) and pharmacodynamics. From the biochemical point of view, advisability of application
of mexidol in cerebral hypoxia, oxidative stress, glutamate excitotoxicity is substantiated. The article presents the comparison of mexidol
and its generics, as well as studies showing the safety of this drug.
Key words: mexidol, ethylmethylhydroxypyridine succinate, pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety

История создания Успешно преодолев и клинические щиншилла показано, что при внутри-
Мексидол – отечественный рефе- испытания (Г.Г. Незнамов, Е.С. Теле- желудочном введении в дозе 100 мг/кг
рентный (оригинальный) лекарствен- шова, С.А. Сюняков, А.И. Федин, массы Мексидол быстро всасывает-
ный препарат, доказавший свою З.А. Суслина), 31.12.1996 Мексидол ся из желудочно-кишечного тракта.
эффективность и безопасность в много- был зарегистрирован в Российской Максимальная концентрация препара-
численных клинических исследованиях Федерации [3]. Таким образом, в та достигается в среднем через 30 минут
и успешным двадцатилетним приме- 2016 г. исполняется 20 лет успешного после перорального введения, период
нением в реальной клинической прак- применения Мексидола в клиниче- полувыведения составляет 2,3 часа,
тике [1, 2]. Мексидол прерывает ише- ской практике. За изучение свойств а среднее время удерживания – 3,2
мический каскад, воздействуя на важ- и внедрение Мексидола в клини- часа. Через 5 часов после перорального
нейшие его этапы: расстройство энер- ческую практику группе ученых введения Мексидол не детектирует-
госинтеза, глутаматную эксайтотоксич- (К.М. Дюмаев, Е.Б. Бурлакова, Л.Д. ся в плазме крови экспериментальных
ность и оксидантный стресс. Благодаря Смирнов, Т.А. Воронина, Т.Л. Га- животных [5]. Аналогичные результаты
универсальному механизму действия рибова, В.П. Жестков, Л.Н. Сернов, были получены и при изучении фар-
препарат может применяться при всех Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, Н.В. Ми- макокинетики Мексидола на крысах
нозологиях, сопровождающихся ише- ронов, В.И. Шмырев, А.И. Федин, породы вистар при внутрижелудочном
мией и гипоксией, но в первую очередь Б.А. Князев, Э.А. Авакян, Э.Ю. Ло- введении в дозе 200 мг/кг массы: время
при ишемии наиболее энергозатратных патухин) в 2003 г. была присуждена достижения Сmax составляет в среднем
органов и систем организма – нервной премия Правительства РФ в области 1 час, а через 5 часов после введения
и сердечно-сосудистой [1]. науки и техники «За создание и вне- концентрация препарата находится
Мексидол был синтезирован в дрение в медицинскую практику анти- ниже предела детектирования [6].
начале 1980-х гг. в ГУ «НИИ фарма- оксидантных препаратов для лечения При внутримышечном введении
кологии» РАМН Л.Д. Смирновым и и профилактики цереброваскулярных Мексидола в дозе 400–500 мг его Сmax
В.И. Кузьминым. Под руководством заболеваний» [4]. в плазме крови людей достигается в
академика РАМН А.В. Вальдмана про- среднем через 0,58 часа и составляет
ведены его доклинические исследова- Современные представления 3,5–4,0 мкг/мл. Среднее время удержа-
ния, установлено фармакологическое о фармакокинетике ния препарата составляет 0,7–1,3 часа,
действие, безопасность (Б.И. Люби- Фармакокинетика Мексидола де- а уже через 4 часа после внутримы-
мов) и изучена фармакокинетика пре- тально изучена в экcпериментальных шечного введения Мексидол в плаз-
парата (А.К. Сариев, В.П. Жердев) [1]. исследованиях. На кроликах породы ме крови добровольцев практически

ФАРМАТЕКА — 2016 65
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

не регистрируется. С учетом быстрого перорального введения препарата Современные представления


выведения препарата (при его введе- [6]. При исследовании метаболизма о фармакодинамике препарата
нии как в инъекционной, так и в табле- Мексидола у крыс было идентифи- Молекула Мексидола состоит из
тированной лекарственных формах) из цировано 5 метаболитов. Первый – двух компонентов: 2-этил-6-метил-
организма человека и животных для фосфат-3-оксипиридина (обнаружен 3-гидроксипиридина и остатка янтар-
достижения оптимального терапевти- только в печени животных). Второй – ной кислоты. Создавая его молекулу,
ческого эффекта необходимо назначе- 2-метил-6-метил-3-оксипиридин, исследователи предполагали, что пре-
ние препарата не менее 3 раз в сутки. образующийся в больших количествах, парат будет обладать антиоксидант-
Альтернативой данному подходу слу- обладает спектром психотропной ной (за счет наличия 2-этил-6-метил-
жит создание новых ретардированных активности, близким к Мексидолу. 3-гидроксипиридина) и антигипокси-
лекарственных форм Мексидола, обе- Третий метаболит идентифициро- ческой (за счет остатка янтарной кис-
спечивающих стабильную концентра- ван как 6-метил-3-оксипиридин. лоты) активностью, что в дальнейшем и
цию препарата в плазме крови на про- Четвертый метаболит – глюкуро- было подтверждено в многочисленных
тяжении 24 часов. ноконъюгат с 2-этил-6-метил-3- экспериментальных исследованиях
Мексидол быстро распределяется в оксипиридином. Пятый метаболит – [1, 2].
органы и ткани, в т.ч. и в головной глюкуроноконъюгат с фосфатом Прямая антиоксидантная актив-
мозг, проникая через гематоэнцефа- 2-этил-6-метил-3-оксипиридина [8]. ность 2-этил-6-метил-3-гидроксипи-
лический барьер. При внутрижелу- Мексидол выводится преимуще- ридина обусловлена наличием в его
дочном введении Мексидола крысам ственно почками в виде глюкуроно- молекуле подвижного атома водоро-
вистар в дозе 200 мг/кг массы пик конъюгата. В среднем через 12 часов да, связанного с кислородом, т.е. по
его концентрации в гомогенате коры после перорального введения препа- механизму действия он относится к
больших полушарий и продолго- рата у людей с мочой экскретируется донаторам протона. 2-этил-6-метил-
ватого мозга крыс отмечается через 0,31±0,03% неизмененного препарата 3-гидроксипиридин взаимодействует с
1,0–1,5 часа после перорального вве- и 49,6±4,65% его глюкуроноконъю- образующимися в ходе процессов пере-
дения препарата, а затем постепенно гата. При этом наиболее интенсивно кисного окисления липидов перокси-
снижается к 4-му часу. Наибольший экскреция осуществляется в течение (ROO•) и алкокси-радикалами (RO•)
уровень Мексидола в гомогенате моз- первых 4 часов [9]. по следующему механизму [11]:
жечка и таламуса крыс фиксируется Поскольку Мексидол метаболи-
через 30 минут после перорального зируется в печени, а выводится в AH + X*→A* + XH,
введения препарата, а в дальнейшем основном почками, острая почечная
его содержание постепенно снижает- и печеночная недостаточность слу- где АН – Мексидол с подвижным
ся. При этом его максимальная кон- жат противопоказаниями к назначе- атомом водорода, X* – радикальный
центрация определяется в гомогенате нию данного препарата. Показано, инициатор или промежуточный ради-
коры больших полушарий головного что Мексидол является индукто- кальный продукт свободно-радикаль-
мозга [6]. ром цитохрома-P450 изоформы 3A4 ного окисления.
При изучении корреляции между [10] и ингибитором белка – транс-
концентрацией Мексидола в гомо- портера лекарственных средств Антигипоксическая активность сук-
генатах разных отделов головного гликопротеина-Р [7]. Данную инфор- цината (остатка янтарной кислоты)
мозга крыс и его содержанием в плаз- мацию необходимо учитывать при связана с поддержанием в условиях
ме крови была выявлена достоверная прогнозировании развития межлекар- гипоксии активности сукцинатокси-
прямо пропорциональная зависимость ственных взаимодействий с участи- дазного звена. Это ФАД-зависимое
[6]. Также показано, что Мексидол не ем Мексидола. Например, поскольку звено цикла Кребса, которое в усло-
является субстратом белка – транс- данный препарат является ингибито- виях гипоксии угнетается позже НАД-
портера гликопротеина-Р, регулирую- ром гликопротеина-Р, его лучше ком- зависимых оксидаз, что позволяет
щего проникновение ряда лекарствен- бинировать с ривароксабаном (перо- определенное время поддерживать
ных препаратов через гематоэнцефа- ральным антикоагулянтом, ингиби- энергопродукцию в клетке при усло-
лический барьер [7]. В совокупности тором Xа-фактора свертывания), а вии наличия в митохондриях субстрата
данные факты позволяют предполо- не с дабигатрана этоксилатом (перо- окисления в данном звене – сукцината
жить, что проникновение препарата ральным антикоагулянтом, прямым (янтарной кислоты).
в головной мозг через гематоэнцефа- ингибитором II фактора свертыва- В последние годы установлено,
лический барьер скорее всего носит ния). Дабигатрана этоксилат является что янтарная кислота может реали-
характер простой диффузии. субстратом гликопротеина-Р, поэто- зовывать свои эффекты, так же как
Также показано, что Мексидол спо- му его комбинация с Мексидолом лиганд орфанного рецептора GPR91
собен проникать внутрь митохондрий, может приводить к накоплению анти- (кодируемого геном SUCNR1), рас-
где реализуется его противогипок- коагулянта в организме, а соответ- положенного на цитоплазматической
сическое действие, с максимальной ственно, повышать риск развития мембране клеток и сопряженного
концентрацией через 1,5 часа после кровотечений. с G-белками. Этот рецептор обнару-

66 ФАРМАТЕКА — 2016
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

жен в почках (эпителий проксималь- аденозинтрифосфата (АТФ), – окис- ального ферментного комплекса I и
ных канальцев, клетки юкстагломеру- лительное фосфорилирование, проте- компенсаторная активация митохон-
лярного аппарата), а также в печени, кающее в дыхательной цепи митохон- дриального ферментного комплекса
селезенке, сосудах. Активация рецеп- дрий. II. При этом резко возрастают содер-
тора сукцинатом, присутствующим в При окислении одной молекулы жание сукцината в крови и тканях и
сосудистом русле, увеличивает реаб- глюкозы в аэробных условиях обра- вклад сукцинатоксидазного окисления
сорбцию фосфата и глюкозы, стимули- зуется 38 молекул АТФ: 10 молекул – в общее дыхание. Последнее может
рует глюконеогенез, может повышать в результате аэробного гликолиза достигать 70–80% [13].
артериальное давление (через непря- (4 молекулы – в результате реакций Связывание сукцината со свои-
мое увеличение образования ренина) субстратного фосфорилирования, ми специфическими рецепторами
[12, 13]. 6 молекул – в митохондриальной цепи (GPR91) может запускать каскад био-
В дальнейшем было установлено, что переноса электронов в результате химических реакций, также повышаю-
Мексидол также способен модулиро- окислительного фосфорилирования щих резистентность организма к недо-
вать рецепторные комплексы мембран при передаче протонов и электронов статку кислорода [13]. Повышенное
мозга, в частности бензодиазепиновый, от 2 молекул НАДН2, образующихся в количество сукцината может обра-
ГАМК, ацетилхолиновый, усиливая их ходе гликолиза); 6 молекул АТФ – в зовываться в ходе ряда химических
способность к связыванию со специ- результате окислительного декарбок- реакций. Например, в головном мозге
фическими лигандами [14]. силирования пирувата в пируватде- активизируется аминобутиратный
Выявлено, что Мексидол повы- гидрогеназном комплексе (молекулы шунт (цикл Робертса), в ходе которого
шает содержание полярных фракций АТФ синтезируются в митохондри- из глутамата образуется янтарная кис-
липидов (фосфатидилсерина и фос- альной цепи переноса электронов в лота [19]. Кроме того, описана возмож-
фатидилинозита) и снижает соотно- результате окислительного фосфори- ность образования сукцината из фума-
шение холестерин/фосфолипиды в лирования при передаче протонов и рата в результате обратимой реакции
биомембранах, уменьшает их вязкость электронов от 2 молекул НАДН2); 24 цикла Кребса [20], однако, поскольку
и увеличивает текучесть, что свиде- молекулы АТФ – в результате цитрат- в ходе данной реакции расходуется
тельствует о его липидрегулирующих ного цикла (цикла Кребса, трикарбо- молекула ФАДН2, видимо, значение
свойствах [15]. Показано, что препа- новых кислот) (2 молекулы АТФ обра- данной реакции как источника сук-
рат может модулировать активность зуются из 2 молекул глутаминтрифос- цината в условиях гипоксии невелико.
мембраносвязанных ферментов: фата, возникающих в свою очередь в Предполагается, что для поддержания
кальцийнезависимой фосфодиэстера- ходе реакции превращения сукцинил- энергетических процессов в клетках
зы, аденилатциклазы, альдоредуктазы, КоА в сукцинат, 22 молекулы АТФ при аноксии и гипоксии целесообраз-
ацетилхолинэстеразы [16]. синтезируются в митохондриальной но использовать субстраты, способные
В исследованиях in vitro установлено, цепи переноса электронов в результа- участвовать в анаэробном образовании
что Мексидол достоверно подавляет те окислительного фосфорилирования сукцината, тогда как в гипоксических
как аскорбатзависимое (нефермен- при передаче протонов и электронов от условиях предпочтительнее использо-
тативное), так и НАДФН2-зависимое 6 молекул НАДН2, 2 молекул ФАДН2); вать собственно сукцинат [21].
(ферментативное) железоиндуци- при этом 2 молекулы АТФ расходуют- При развитии тяжелой и длитель-
руемое перекисное окисление липи- ся на фосфорилирование глюкозы и ной гипоксии скорость образования
дов в гомогенатах мозга, не влияет на фруктозо-1-фосфата в процессе реак- эндогенного сукцината, по-видимому,
активность 1-изофермента глутатион- ций гликолиза [18]. может быть недостаточной для
S-трансферазы и каталазы, однако В нормоксических условиях рабо- оптимальной компенсации энергети-
значительно повышает активность та дыхательной цепи, как правило, ческого дефицита. Поэтому приме-
Se-зависимой глутатионпероксидазы. зависит от окисления НАД-зависимых нение Мексидола, в состав молекулы
При изучении влияния Мексидола субстратов – основного поставщика которого входит остаток янтарной кис-
на активность NO-синтаз выявлено, восстановительных эквивалентов для лоты, для повышения резистентности
что изучаемый препарат не влияет на дыхательной цепи через I митохон- клеток к недостатку кислорода био-
активность нейрональной, но умерен- дриальный ферментный комплекс. химически обоснованно, а связывание
но подавляет активность индуцибель- Вклад этого пути в интактных клетках, янтарной кислоты с 2-этил-6-метил-
ной изоформы [17]. оцениваемый по потреблению кисло- 3-оксипиридином повышает ее про-
рода, может составлять до 55–65%. Тем никновение в митохондрии [2].
Биохимическое обоснование не менее 25–30% митохондриального При усилении гипоксии происходит
применения Мексидола при дыхания в этих условиях связано со II подавление функционирования дыха-
гипоксии головного мозга митохондриальным ферментным ком- тельной цепи и основным источником
Основным источником энергии в плексом и окислением сукцината. синтеза АТФ становится анаэробный
нейронах в норме (на 85–90%) явля- В гипоксических условиях происхо- гликолиз, энергетическая ценность
ется глюкоза, а основным процессом, дит обратимое подавление электронно- которого составляет 2 молекулы АТФ
в ходе которого образуются молекулы транспортной функции митохондри- [18]. В физиологических условиях

ФАРМАТЕКА — 2016 67
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

митохондрии являются основными NMDA- и AMPA-подтипы рецепто- и его генерика мексиприма («STADA
продуцентами активных форм кисло- ров, вызывая массивный приток ионов CIS») после их перорального введения
рода. Потенциально любой компонент Са2+ в цитоплазму постсинаптическо- в дозе 100 мг/кг массы (3 таблетки/
дыхательной цепи в аэробных услови- го нейрона. Кальций в свою очередь кролик, без нарушения целостности
ях в результате побочных химических запускает ряд процессов: активацию оболочки таблеток) [5]. Было пока-
реакций может быть донором одно- дыхательной цепи митохондрий с уве- зано, что Мексидол по сравнению с
электронного восстановления кисло- личением утечки супероксидного ани- мексипримом полнее и быстрее вса-
рода. Однако считается, что основными он-радикала и гидроксильного радика- сывается из желудочно-кишечного
участками генерации супероксидного ла; активацию НАДФН2-оксидазы, в тракта, что проявляется достоверно
анион-радикала в электронтранспорт- результате чего повышается содержа- более высоким (на 26,1%) значением
ной цепи митохондрий являются фла- ние супероксидного анион-радикала; максимальной концентрации этил-
вопротеид, цитохром В566 и семиуби- активацию NO-синтазы (NOS), что метилгидроксипиридина сукцината и
хинон, а наиболее значительная часть приводит к накоплению NO; актива- меньшим временем ее достижения на
митохондриального Н2О2 вырабатыва- цию гемоксигеназы, которая перево- 50% (Мексидол – 30 минут, мекси-
ется при дисмутации О2 [22]. При этом дит Fe3+ в Fe2+. Все перечисленные прим – 1 час). Общий клиренс, период
количество образующихся свободных процессы интенсифицируют перекис- полувыведения и среднее время удер-
радикалов лимитируется эндогенной ное окисление липидов, в ответ про- живания этилметилгидроксипиридина
антиоксидантной системой и поддер- исходит активация антиоксидантной сукцината достоверно не различались
живается на стационарном уровне. системы защиты клетки. При длитель- после введения Мексидола и мекси-
В условиях кислородной недостаточ- ной гипоксии наблюдается ее истоще- прима, что свидетельствует о схожем
ности при возрастании степени вос- ние, что способствует развитию окис- выведении исследуемых препаратов из
становленности переносчиков дыха- лительного стресса и гибели нервных организма животных.
тельной цепи усиливается генерация клеток путем апоптоза или некроза в Полученные результаты согласу-
супероксидного анион-радикала и зависимости от степени их поврежде- ются и с информацией, указанной в
пероксида водорода с участием флаво- ния [24]. инструкциях препаратов Мексидол и
протеинов и на участке цепи перено- В исследованиях in vitro показано, мексиприм. Так, максимальная кон-
са электронов убихинон–цитохром С. что Мексидол в конечной концентра- центрация этилметилгидроксипири-
При аутоокислении коэнзима Q и вза- ции в растворе от 10 до 0,1 мМ снижал дина сукцината в плазме крови при
имодействии его радикала с полине- уровень МДА в гомогенатах мозга, под- приеме Мексидола внутрь в дозах 400–
насыщенными жирными кислотами вергнутого воздействию L-глутамата. 500 мг составляет 3,5–4,0 мкг/мл, а при
также активируется перекисное окис- Поскольку ведущую роль в патогенезе приеме мексиприма – 50–100 нг/мл.
ление липидов [23]. Эндогенная анти- глутаматной нейротоксичности игра- Выявленные различия могут быть
оксидантная система не справляется ют свободнорадикальные реакции, связаны с разницей в технологии про-
с повышенным количеством образу- данный эффект можно рассматривать изводства препаратов (степень измель-
ющихся свободных радикалов, что как способность препарата подавлять чения, уровень компрессионного дав-
приводит к развитию окислительного эксайтотоксичность глутамата [17]. ления при прессовании таблеток), а
стресса и повреждению липидов, бел- также с наличием неодинаковых вспо-
ков, нуклеиновых кислот. Генерики Мексидола могательных веществ как в составе
Проникая внутрь митохондрий, В последнее время на отечественном ядра таблеток, так и в их оболочке.
Мексидол способен напрямую связы- фармацевтическом рынке фиксирует- В состав пленочной оболочки таблеток
вать образующиеся активные формы ся значительное увеличение количе- мексиприма входит большинство ком-
кислорода, препятствуя таким обра- ства воспроизведенных лекарственных понентов оболочки Мексидола, одна-
зом развитию окислительного стресса. препаратов (генериков). По данным ко в ней отсутствует водораствори-
Важную роль в патогенезе большин- статистики, их доля составляет 77% и мый пленкообразующий полимер,
ства неврологических заболеваний, лишь 23% приходятся на оригиналь- обладающий высокой адгезионной
в т.ч. сопровождающихся развитием ные лекарственные средства. В то же и эмульгирующей способностью, –
гипоксии, играет нарушение функ- время в США доля генериков состав- поливиниловый спирт. Вероятно, это
ционирования нейромедиаторных и ляет всего 12%, в Японии – 30%, в может оказаться одной из причин
нейромодуляторных систем, в частно- Германии – 35% [25]. У Мексидола, более низкой биодоступности мекси-
сти выброс возбуждающего медиатора по данным Государственного реестра прима по сравнению с Мексидолом.
глутамата, лежащий в основе т.н. смер- лекарственных средств (http://grls. Существенное различие наблюдает-
ти от перевозбуждения или феномена rosminzdrav.ru) на 2016 г., в России ся в составе ядер таблеток изучаемых
эксайтотоксичности. При гипоксии зарегистрировано 11 генериков. лекарственных средств. Например, в
нервных клеток глутамат высвобожда- В исследовании на 14 половозре- состав ядра таблеток мексиприма вхо-
ется из окончаний нейронов в межкле- лых кроликах-самцах породы шин- дит нерастворимый в воде наполнитель
точное пространство. Его избыточное шилла нами были изучены фармако- каолин, который может снижать био-
накопление активирует ионотропные кинетические параметры Мексидола доступность действующего вещества за

68 ФАРМАТЕКА — 2016
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

ФАРМАТЕКА — 2016 69
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

счет его физической адсорбции или парата и позволяют отнести Мексидол детельствуют о благоприятном про-
ионного обмена [26]. В инъекцион- к классу нетоксичных или малотоксич- филе безопасности и хорошей пере-
ной лекарственной форме Мексидола ных лекарственных средств. Так, про- носимости препарата, сопоставимых
в качестве вспомогательного вещества межуточные данные мультицентрового с плацебо.
используется натрия метабисульфит рандомизированного двойного слепо- Данные, полученные в течение
(пиросульфит натрия, натрий пиро- го плацебо-контролируемого исследо- всего периода пострегистрационно-
сернистокислый, Na2S2O5) – один из вания эффективности и безопасности го наблюдения, подтверждают, что
самых эффективных и безопасных ста- Мексидола (раствор для внутривен- лекарственный препарат Мексидол –
билизаторов [27]. ного и внутримышечного введения/ таблетки, покрытые пленочной обо-
таблетки, покрытые оболочкой) в лочкой, и раствор для внутривенного
Безопасность параллельных группах при длитель- и внутримышечного введения, хорошо
Имеющиеся на данный момент кли- ной последовательной терапии паци- переносится и безопасен, а при его
нические и доклинические данные сви- ентов с полушарным ишемическим правильном использовании сохраня-
детельствуют о благоприятном профи- инсультом в остром и раннем восста- ется благоприятный баланс соотноше-
ле переносимости и безопасности пре- новительном периодах (ЭПИКА) сви- ния между пользой и риском.

ЛИТЕРАТУРА
1. Воронина Т.А. Мексидол: основные ней- 10. Баранов П.А., Апполонова С.А., Родчен- 18. Щербак И.Г. Биологическая химия: учебник.
ропсихотропные эффекты и механизм дей- ков Г.М., Сариев А.К., Жердев В.П. Влияние СПб., 2005. 480 с.
ствия. Фарматека. 2009;6:28–31. мексидола на соотношение 6-бета- 19. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В.
2. Воронина Т.А. Мексидол: спектр фармако- гидроксикортизол/свободный кортизол. и др. Второй шанс (современные пред-
логических эффектов. Журнал неврологии и Возможная индукция CYP 3A4. Эксперим. и ставления об энергокоррекции). М., 2011.
психиатрии. 2012;112(12):86–90. клин. фармакол. 2010;73(11):39–40. 176 с.
3. Приказ Министерства Здравоохранения 11. Зайцев В.Г., Островский О.В., Закревский В.И. 20. Pearl J.M., Hiramoto J., Laks H., Drinkwater D.C.,
Российской Федерации от 31.12.1996. Связь между химическим строением Chang P.A. Fumarate-enriched blood
№ 432 «О разрешении медицинского при- и мишенью действия как основа класси- cardioplegia results in complete functional
менения». фикации антиоксидантов прямого дей- recovery of immature myocardium. Ann.
4. Постановление Правительства РФ от ствия. Эксперим. и клин. фармакол. Thorac. Surg. 1993;57:1636–641.
18.02.2003 № 112 «О присуждении пре- 2003;66(4):66–70. 21. Маевский Е.И., Гришина Е.В., Розенфельд
мий Правительства Российской Федерации 12. Оковитый С.В., Суханов Д.С., Заплутанов В.А., А.С., Зякун А.М., Верещагина И.М.,
2002 года в области науки и техники». Смагина А.Н. Антигипоксанты в современ- Кондрашова М.Н. Анаэробное образова-
5. Щулькин А.В., Якушева Е.Н., Черных И.В. ной клинической практике. Клиническая ние сукцината и облегчение его окисления
Сравнение фармакокинетических пара- медицина. 2012;90(9):63–8. возможные механизмы адаптации клет-
метров препарата мексидол с препара- 13. Лукьянова Л.Д. Сигнальная роль мито- ки к кислородному голоданию. Medline.
том этилметилгидроксипиридина сук- хондрий при адаптации к гипок- 2000;1(3):32–6.
цинат. Журнал неврологии и психиатрии. сии. Физиологический журнал. 22. Niizuma K., Endo H., Chan P.H. Oxidative stress
2014;114(11–2):40–3. 2013;59(6):141–54. and mitochondrial dysfunction as determinants
6. Щулькин А.В., Якушева Е.Н., Черных И.В. 14. Середенин С.Б., Бледнов Ю.А., Гордей М.Л. of ischemic neuronal death and survival. J.
Распределение мексидола в структурах и др. Влияние мембраномодулято- Neurochem. 2009;109(1):133–38.
головного мозга, его клеточных элементах ра 3-оксипиридина на эмоционально 23. Casalino E., Sblano C., Landriscina C. A possible
и субклеточных фракциях. Журнал невроло- стрессовую реакцию и связывание Н3 mechanism for initiation of lipid peroxidation
гии и психиатрии. 2014;114(8):70–3. диазепама в мозге инбредных мышей. by ascorbate in rat microsomes. Intern. J.
7. Якушева Е.Н., Щулькин А.В., Черных И.В. Химико-фармацевтический журнал. 1987; Biochem. Cell Biol. 1996;28(2):137–49.
Оценка принадлежности мексидола к суб- 2:134–37. 24. Давыдова О.Н., Болдырев А.А. Глутаматные
стратам, ингибиторам или индукторам 15. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. рецепторы в клетках нервной и иммунной
гликопротеина-Р. Эксперим. и клин. фарма- Антиоксиданты в профилактике и терапии систем. Анналы клин. и эксперим. невроло-
кол. 2015;78(5):19–23. патологий ЦНС. М., 1995. 272 с. гии. 2007;1(4):28–34.
8. Сариев А.К. Фармакокинетика производных 16. Полянский Н.Б., Смирнов Л.Д., Шведова А.А. 25. Доклад Министра здравоохранения
3-оксипиридина в эксперименте. Дисс. и др. Ингибирование фосфодиэстеразы Вероники Скворцовой о состоянии конку-
канд мед. наук. М., 1987. 23 с. циклических нуклеотидов из сердца кроли- ренции на рынках лекарственных препара-
9. Сариев А.К., Жердев В.П., Литвин А.А., ка оксипиридинами. Вопросы медицинской тов и медицинских услуг. Стенограмма засе-
Колыванов Г.Б., Незнамов Г.Г., Петрова Т.Н., химии. 1983;28(1):123–27. дания Правительства РФ от 21.11.2013. 41.
Давыдова И.А. Кинетика выведения мек- 17. Щулькин А.В. Влияние мексидола на разви- URL: http://government.ru/meetings/8325/
сидола и его глюкуроноконъюгата с мочой тие феномена эксайтотоксичности нейронов stenogram.
больных. Эксперим. и клин. фармакол. in vitro. Журнал неврологии и психиатрии. 26. Gohary O.M. In vitro adsorption of
1999;62(5):42–6. 2012;112(2):35–9. mebeverine hydrochloride onto kaolin and its

70 ФАРМАТЕКА — 2016
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

relationship to pharmacological effects of the 27. Ahmad T., Ahmad I. The effect of antioxidants 1983;35(1):69–75.
drug in vivo. Pharmaceutica Acta Helvetiae. on the photolysis of aqueous sulfacetamide and Поступила / Received: 15.09.2016
1997;72(1):11–21. sulfanilamide solutions. Polish J. Pharmacol. Принята в печать / Accepted: 26.09.2016

Автор для связи: А.В. Щулькин – к.м.н., ассистент кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России,
Рязань; e-mail: alekseyshulkin@rambler.ru
Corresponding author: A.V. Schulkin – PhD, Teaching Assistant at the Department of Pharmacology with the course of Pharmacy FAPE FSBEI HE Ryazan
SMU of RMH, Ryazan; e-mail: alekseyshulkin@rambler.ru

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Щулькин А.В. Мексидол: современные аспекты фармакоки-
нетики и фармакодинамики. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:65–71.
Author declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Schulkin A.V. Mexidol: modern aspects of the pharmacokinetics and pharmacodyna-
mics. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:65–71. (in Russian)
© А.В. Щулькин, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 71
СОДЕРЖАНИЕ

PHARMATECA
R E V I E W E D J O U R N A L F O R C L I N I C I A N S

2016
EDITORIAL BOARD CONTENTS
Chairman – Yu. Belousov
E. Akarachkova
Yu. Alexandrovski
Yu. Alyaev
A. Ametov
M. Anciferov
D. Aronov
G. Arutyunov
A. Baranov
I. Bakulin
E. Belousova
I. Chazova
A. Chuchalin
B. Cygankov
D. Duplyakov
V. Fomin
(First Deputy Chairman) NEWS OF MEDICINE
M. Glezer
L. Goryachkina
L. Kiselnikova Vereshchagin V.V. Doors of Timur (Tamerlan).
Yu. Krestinsky
(Vice-chairman)
ACTUAL REVIEWS 1871–1872. Oil on canvas, 213×168. State Tretyakov
Gallery, Moscow
М. Leonova
I. Maev 6 Problem of cognitive impair-
N. Mukhin ment in clinical practice –
L. Namazova-Baranova
E. Nasonov S.V. Prokopenko,
V. Nikiforov E.Yu. Mozheyko, T.D. Koryagina,
S. Pack
N. Potekaev T.S. Anay-ool, E.G. Shanina,
V. Prilepskaya M.M. Petrova 41 Features of development of
V. Radzinsky
A. Rachin neuroendocrine dysfunction in
V. Sadovsky
CLINICAL EXPERIENCE patients with schizophrenia in
I. Samilina
A. Svistunov outpatient practice (naturalistic
V. Smetnik 11 Improvement of psychiatric care study) – L.N. Gorobets,
S. Schalaev V.S. Bulanov, A.V. Litvinov
M. Shestakova in child and adolescent popula-
A. Spassky tion of Moscow (issues of 46 New potentials for the optimiza-
B. Tsigankov
E. Ushkalova
organization and treatment) – tion of therapy of depression in
A. Verbovoy E.L. Usacheva, O.F. Pankova, gerontopsychiatric practice –
P. Vlasov P.V. Bezmenov, T.P. Tarasova, Ya.B. Kalyn , S.I. Gavrilova,
I. Yavelov
A. Zaitsev A.V. Abramov, I.V. Dorina T.P. Safarova, O.B. Yakovleva,
I. Zakharova
19 Hormone therapy of epileptic V.S. Sheshenin, V.V. Kornilov,
D. Zateyshchikov
S. Ziryanov syndromes with prolonged E.S. Shipilova
Acting Editor in Chief spike-wave activity during
V. Fomin sleep – O.A. Shidlovskaya, CLINICAL GUIDELINES AND
THE FOUNDER: “Bionika Media Innovation” E.D. Belousova
RECOMMENDATIONS
THE PUBLISHER: “Bionika Media”

NEW DRUGS AND TREATMENT 55 Acute peripheral vestibular


APPROACHES syndrome: potentials for relief –
O.V. Zaitseva, A.F. Khirnetkina,
P.O. Box #1, Moscow, Russia, 117420
24 Pharmacotherapy of multiple K.V. Overchenko
Phone +7 (495) 334-43-88 sclerosis: treatment of exacerba-
Fax +7 (495) 334-22-55
tions, immunomodulatory thera- SAFETY OF DRUGS
Department of advertising
py – M.A. Kurapov, Ya.V. Vlasov
http://www.pharmateca.ru
E-mail: pharmateca@bionika-media.ru 59 Efficacy and safety of lamot-
pharmateca@yandex.ru
CLINICAL STUDIES rigine in bipolar disorder –
Tel. +7 (495) 786-25-57 A.V. Ushkalova, E.A. Ushkalova
E-mail: reklama@pharmateca.ru
28 Anxiety disorders in children and
adolescents – N.N. Zavadenko PHARMACOLOGICAL
35 Psychosomatic relations in hos- PROPERTIES OF DRUGS
pital patients of gastroentero-
logical profile – L.V. Romasenko, 65 Mexidol: modern aspects of the
V.M. Makhov, I.M. Parkhomenko, pharmacokinetics and pharma-
T.V. Turko, L.N. Ugryumova codynamics – A.V. Schulkin

72 ФАРМАТЕКА — 2016

Вам также может понравиться