СОДЕРЖАНИЕ

РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ПСИХИАТРИЯ / НЕВРОЛОГИЯ 2016

СОДЕРЖАНИЕ

В.В. Верещагин.
Двери Тимура
(Тамерлана).
1871–1872. Холст,
масло, 213×168.
Государственная
Третьяковская галерея,
Москва

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ
6 Проблема когнитивных нарушений в клинической
практике – С.В. Прокопенко, Е.Ю. Можейко,
Т.Д. Корягина, Т.С. Анай-оол, Е.Г. Шанина,
М.М. Петрова
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
11 Совершенствование психиатрической помощи
детскому и подростковому населению Москвы
(вопросы организации и терапии) – Е.Л. Усачева,
О.Ф. Панкова, П.В. Безменов, Т.П. Тарасова,
А.В. Абрамов, И.В. Дорина
19 Гормональная терапия эпилептических
синдромов с продолженной спайк-волновой
активностью во сне – О.А. Шидловская,
Е.Д. Белоусова
41 Особенности формирования нейроэндокринных
дисфункций у больных шизофренией
в амбулаторной практике (натуралистическое
исследование) – Л.Н. Горобец, В.С. Буланов,
А.В Литвинов
46 Новые возможности оптимизации терапии
депрессий в геронтопсихиатрической практике –
Я.Б. Калын , С.И. Гаврилова, Т.П. Сафарова,
О.Б. Яковлева, В.С. Шешенин, В.В. Корнилов,
Е.С. Шипилова
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
И РЕКОМЕНДАЦИИ

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 55 Острый периферический вестибулярный

И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
24 Фармакотерапия рассеянного склероза:
лечение обострений, иммуномодулирующая
терапия – М.А. Курапов, Я.В. Власов
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
28 Тревожные расстройства у детей и подростков –
Н.Н. Заваденко
35 Психосоматические соотношения у пациентов
гастроэнтерологического стационара –
Л.В. Ромасенко, В.М. Махов, И.М. Пархоменко,
Т.В. Турко, Л.Н. Угрюмова
синдром: возможности купирования –
О.В. Зайцева, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ
59 Эффективность и безопасность ламотриджина
при биполярном аффективном расстройстве –
А.В. Ушкалова, Е.А. Ушкалова
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
65 Мексидол: современные аспекты
фармакокинетики и фармакодинамики –
А.В. Щулькин

ФАРМАТЕКА — 2016 1
 СОДЕРЖАНИЕ

Правила оформления подписки

на журнал “Фарматека” через издательство

Если вы оформляете подписку В платежном документе

на юридическое лицо,
перечислите деньги платежным
поручением.
Если вы оформляете подписку на
частное лицо, вы можете оплатить
подписку почтовым переводом или
через Сбербанк, используя форму ПД-4.
(платежном поручении
или форме ПД-4) нужно указать:
• точный адрес доставки,
включая почтовый индекс;
• период подписки;
• контактное лицо;
• контактный телефон.

Название издания Период подписки Цена, руб.

Журнал “Фарматека” Один номер из №№1–20 2017 221,00

Журнал “Фарматека” Январь-июнь №1–10 2017 2210,00

ООО “Бионика Медиа”,

№
Тематический план выхода специализированных 117452, г. Москва,
выпусков журнала в 2016 году Чонгарский бульвар, д. 9
ИНН 7726645530,
1 Педиатрия КПП: 772601001,
2 Гастроэнтерология / Гепатология Р/с 40702810238110013468
3 Репродуктивное здоровье в ПАО Сбербанк России г. Москва,
БИК: 044525225
4 Пульмонология / ЛОР / ОРВИ /
к/с 30101810400000000225
Инфекционные заболевания / Иммунология
5 Эндокринология
6 К конгрессу “Человек и Лекарство”
7 Неврология / Ревматология
8 Онкология Адрес редакции:
9 Кардиология / Неврология 117420, г. Москва, а/я 1
10 Поликлиника ООО “Бионика Медиа”
журнал “Фарматека”
11 Педиатрия
12 Репродуктивное здоровье тел./факс редакции:
13 Кардиология / Неврология (495) 332-02-68, 334-43-88

14 Пульмонология / ЛОР / ОРВИ / E-mail:

Инфекционные заболевания / Иммунология pharmateca@yandex.ru
reklama@bionika-media.ru
15 Гастроэнтерология / Гепатология
16 Эндокринология подписка и распространение:
17 Онкология (495) 332-02-63
18 К XI Национальному конгрессу терапевтов E-mail:
subscription@bionika-media.ru
19 Неврология / Ревматология
20 Терапевтический практикум
2 www.pharmateca.ru
ФАРМАТЕКА № 20 — 2009
 ОТ РЕДАКЦИИ

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель — Ю.Б. Белоусов, д.м.н., проф., чл.-корр. РАН
Е.С. Акарачкова – д.м.н. Е.Л. Насонов – д.м.н., проф.,
Ю.А. Александровский – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
Ю.Г. Аляев – д.м.н., проф.,чл.-корр. РАН В.С. Никифоров – д.м.н., проф.
А.С. Аметов – д.м.н., проф. С.Г. Пак – д.м.н., проф.,
М.Б. Анциферов – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
Д.М. Аронов – д.м.н., проф. Н.Н. Потекаев – д.м.н., проф.
Г.П. Арутюнов – д.м.н., проф. В.Н. Прилепская – д.м.н., проф.
А.А. Баранов – д.м.н., проф., В.Е. Радзинский – д.м.н., проф.
академик РАН – д.м.н., проф. А.П. Рачин - д.м.н., проф.
И.Г. Бакулин – д.м.н., проф. В.В. Садовский – д.м.н., проф.
Е.А. Белоусова – д.м.н., проф. И.А. Самылина – д.м.н., проф.,
А.Ф. Вербовой – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
П.Н. Власов – д.м.н., проф. А.А. Свистунов – д.м.н., проф.
М.Г. Глезер – д.м.н., проф. В.П. Сметник – д.м.н., проф.
Л.А. Горячкина – д.м.н., проф. А.А. Спасский – д.м.н.
Д.В. Дупляков – д.м.н., проф. Е.А. Ушкалова – д.м.н.
А.А. Зайцев – д.м.н., проф. В.В. Фомин – д.м.н., проф.
Д.А. Затейщиков – д.м.н., проф. (первый зам. председателя)
И.Н. Захарова – д.м.н., проф. Б.Д. Цыганков – д.м.н., проф.
С.К. Зырянов – д.м.н., проф. И.Е. Чазова – д.м.н., проф. В.В. Фомин, д.м.н., профессор, заведующий
Л.П. Кисельникова – д.м.н., проф. А.Г. Чучалин – д.м.н., проф.,
Ю.А. Крестинский – зам. председателя академик РАН
кафедрой факультетской терапии №1
М.В. Леонова – д.м.н., проф. С.В. Шалаев – д.м.н., проф. лечебного факультета; проректор по
И.В. Маев – д.м.н., проф., чл.-корр. РАН М.В. Шестакова – д.м.н., проф. лечебной работе ФГБОУ ВО «Первый МГМУ
Н.А. Мухин – д.м.н., проф., академик РАН И.С. Явелов – д.м.н., проф.
Л.С. Намазова-Баранова – д.м.н., проф. им. И.М. Сеченова» Минздрава России
И.о. Главного редактора — В.В. Фомин Глубокоуважаемые коллеги!
Научные редакторы — В.И. Соколенко, В.М. Полонский, Е.А. Куликова
Ответственный секретарь — Е.В. Полякова Каждое новое десятилетие приносит открытия в области медицины и
Выпускающий редактор — Н.С. Зайцева меняет наше отношение и взгляды на ситуацию в целом. В 1940-х гг.
Заведующая редакцией — Л.В. Линник
Арт-директор — М.А. Лындина общественность не желала слышать о раке, в 1980-х – о ВИЧ. В наше
Корректор — Л.Ю. Андреева время появились «новые» болезни, о которых также не принято гово-
Художники-дизайнеры — И.А. Панова, рить открыто – психические расстройства. Это привело к тому, что
М.И. Полякова, А.И. Смирнов миллионы пациентов не обращаются за помощью, потому что им
Оператор верстки — Ю.В. Дорошина
стыдно признаться в том, что им необходима помощь специалиста-
Журнал российского научного
медицинского общества терапевтов психиатра. или потому, что они не понимают, что их состояние – это
болезнь, поддающаяся лечению.
УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Бионика Медиа Инновации»
ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Бионика Медиа» Многочисленные публикации ученых за последние два десятилетия
Председатель Совета директоров — И.Г. Красивская
свидетельствуют о неблагополучном состоянии психического здоро-
Генеральный директор — Д.А. Огурцов вья детей и подростков. Часто встречающимися являются тревожные
Заместитель Генерального директора — А.В. Власова расстройства, среди детского и подросткового населения их частота
варьируется от 9 до 32%. У многих пациентов тревожные расстрой-
ства долго остаются неустановленными, что влечет за собой отсут-
ствие применения специализированной помощи и лекарственной
www.bionika-media.ru терапии. В России невысокая обращаемость за психиатрической
Адрес издателя: 117420, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 помощью подростков с пограничными психическими расстройства-
Адрес редакции: 117420, г. Москва, а/я 1 ми вовсе не свидетельствует об их отсутствии, а скорее объясняется
Телефон редакции (495) 334-43-88 недостаточной компетентностью их родных в вопросах психического
Факс (495) 334-22-55
http://www.pharmateca.ru состояния ребенка либо активным протестом против получения спе-
E-mail: pharmateca@bionika-media.ru, pharmateca@yandex.ru циализированный медицинской помощи самого подростка, ведущего
Подписка и распространение: Тел. (495) 332-02-63 асоциальный образ жизни. Модернизация системы оказания психи-
Размещение рекламы: ООО «Бионика Медиа» атрической помощи детям и подросткам на основе биопсихосоци-
Тел. (495) 786-25-57
E-mail: reklama@pharmateca.ru ального подхода должна носить комплексный характер с учетом со-
Директор по продажам — В.В. Милоянина вершенствования лекарственного обеспечения, расширения форм
Руководитель Департамента по рекламе в медицинской психологической коррекции и социальной адаптации. Рост патологии
прессе — А.С. Корнеев развития детей младшего возраста требует расширения професси-
Департамент по рекламе в медицинской прессе — ональной помощи, включая смежных специалистов (психологов, ло-
Н.В. Семенова, О.В. Вахромеева, А.В. Титова, Н.И. Дивлекеева,
А.В. Донских, И.В. Климова, А.М. Яснова
гопедов, дефектологов, психотерапевтов), новых форм организации
самого процесса лечения.
Свободная цена
Издание зарегистрировано 24.03.93; перерегистрировано Проблема когнитивных нарушений все чаще обсуждается в совре-
«Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных менной литературе в связи с всеобщим старением населения. В по-
технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)» жилом возрасте отмечена наибольшая распространенность когни-
ПИ № ФС77-59679 от 23.10.14 тивных нарушений, ведущих к ухудшению качества жизни пациента
Отпечатано в ООО «Борус-Пресс» и его общего состояния. В настоящее время активно развиваются
300041, г. Тула, ул. Сойфера, д. 6
Тел. (495) 748-67-34 новые методы диагностики и медикаментозной терапии когнитивных
Подписные индексы по каталогу Роспечать:
расстройств. Ведь без сомнения, нормальное когнитивное функцио-
79689 – полугодовой, 81888 – годовой. нирование – одно из условий полноценной повседневной жизнедея-
ISSN 2414-9128 (электронная версия) тельности человека.
Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Между тем лечение рассеянного склероза продолжает оставаться
Высшей аттестационной комиссией (ВАК). одной из наиболее серьезных проблем современной неврологии. По
Индексируется в EBSCO Information Services (EBSCO). экспертным оценкам, в Российской Федерации не менее 150 тыс. че-
Импакт-фактор РИНЦ - 0,402 ловек страдают этим заболеванием с неясной этиологией. За послед-
Совокупный тираж 25 350 экз. ние годы достигнуты большие успехи в контроле активности и про-
Тираж сертифицирован грессирования заболевания. В ближайшее время к выходу на рынок
Национальной тиражной службой
планируется еще несколько инновационных иммуномодулирующих
Редакция оставляет за собой право препаратов и препаратов для симптоматического лечения рассеян-
сокращать и редактировать статьи.
Любая перепечатка статей, опубликованных в журнале, ного склероза, применение которых сделает более эффективными
возможна только с письменного разрешения редакции.За содержание контроль прогрессирования заболевания и сохранение активности
рекламных материалов редакция ответственности не несет. пациентов, что в перспективе повысит качество их жизни.

ФАРМАТЕКА — 2016 3
 НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ
НАСЕЛЕНИЯ
FDA зарегистрировало новое
лекарственное средство для
лечения рассеянного склероза
Управление по контролю за каче-
ством пищевых продуктов и лекар-
ственных препаратов США (Food and
Drug Administration, FDA, USA) одобри-
ло к применению новое лекарственное
средство, Zinbryta (даклизумаб), для
лечения взрослых пациентов с реци-
дивирующими формами рассеянного
склероза (РС) с неадекватным ответом
на использование ранее двух и более
препаратов. Zinbryta (даклизумаб) –
рекомбинантное гуманизированное
антитело IgG1 (анти-Тас), которое
связывается с CD25-рецептором на
поверхности лимфоцитов, препятствуя
активации и росту лимфоцитов, кото-
рые участвуют в иммунной атаке при
РС. Также даклизумаб способен повы-
шать активность естественных клеток-
киллеров — других клеток иммунной
системы. Эффективность Zinbryta была
продемонстрирована в двух клиниче-
ских исследованиях: первое – с уча-
стием 1841 пациента по сравнению
Zinbryta и лекарственного средства
Авонекс (интерферон) («золотой»
стандарт лечения пациентов с РС), в
котором наблюдалось уменьшение
частоты клинических рецидивов при
приеме даклизумаба; второе – срав-
нительный анализ Zinbryta с плацебо
(412 испытуемых) с аналогичными
результатами. Специалисты управ-
ления предупреждают о серьезных
повреждениях печени, в т.ч. опасных
для жизни, которые могут возникать
при использовании препарата. В связи
с этим прием лекарственного средства,
согласно рекомендациям экспертов,
должен сопровождаться постоянным
контролем основных показателей
функции печени (fda.gov).
Обнаружен белок,
ассоциированный с болезнью
Хантингтона
Нарушение контроля качества и про-
изводство аномального белка явля-
ются центральным механизмом раз-
вития болезни Хантингтона и других
нейродегенеративных расстройств.
4 ФАРМАТЕКА — 2016
Нейробиологи из Калифорнийского
университета в Ирвайне, США
(University of California, Irvine, USA),
Лесли Томпсон (Leslie Thompson)
и Джозеф Очаба (Joseph Ochaba) с
кафедры нейробиологии и пове-
дения (Department of Neurobiology
& Behavior), а также психиатрии и
поведения человека (Department of
Psychiatry & Human Behavior) совмест-
но с коллегами из Калифорнийского
университета в Ирвайне и Детской
больницы Филадельфии (Children’s
Hospital of Philadelphia) обнаружили,
что избыточная экспрессия гена PIAS1,
приводящая к образованию белков
хантингтина (Huntingtin (HTT) и убик-
витина (SUMO) с аберрантным нако-
плением аномальных нерастворимых
сверхвысокой молекулярной массы
белковых комплексов приводит к раз-
витию mHTT-ассоциированных фено-
типов болезни Хантингтона, а умень-
шение накопления данной формы
мутантного белка сопровождается
улучшением клинического состояния
пациентов, снижением нейровоспа-
ления и нормализацией основных
маркеров воспалительного гомеоста-
за в стриатуме. Кроме того, введение
PIAS1-направленной mРНК значитель-
но улучшает поведенческие реакции у
испытуемых. Полученные результаты
подтверждают связь между аномаль-
ным накоплением расширенных поли-
глутамин-зависимых видов нераство-
римых белков и патогенезом нейроде-
генеративных заболеваний, что позво-
ляет предположить перспективность
фенотипической PIAS1-модуляции с
целью разработки эффективных стра-
тегий терапии болезни Хантингтона
(Neuron. 2016;90(Issue 3):507–20).
Выявлен ген PSEN1,
ответственный за раннее
развитие болезни Альцгеймера
Австрийские неврологи представили
данные проведенного исследования,
результаты которого опубликованы в
Journal of Alzheimer’s Disease. Ученые
заявили о разработке новой теории
и открытии гена PSEN1, ответствен-
ного за возникновение ранних форм
болезни Альцгеймера. «Большинство
мутаций, которые приводят к демен-
ции Альцгеймера до достижения
пенсионного возраста, обнаружены
в гене PSEN1, – отмечает руководи-
тель исследования, доцент Школы
биологических наук Michael Lardelli. –
К счастью, ранние формы болез-
ни встречаются не так часто – лишь в
1% всех случаев заболевания. Тем не
менее результаты проведенной науч-
но-исследовательской работы край-
не важны, т.к. посвящены гену PSEN1
и его мутациям, что позволит полу-
чить больше информации о развитии
обеих форм деменции Альцгеймера –
ранней и поздней». Ученые установи-
ли, что белок, вырабатываемый геном
PSEN1, участвует во многих процессах,
происходящих в клетке, но главным
образом в двух – контроль обмена
веществ и дыхания. При возникнове-
нии различных мутаций в данном гене
отмечаются метаболические наруше-
ния с повышенной выработкой токси-
ческих веществ, свободных радикалов,
аномальных белков, в т.ч. бета-ами-
лоида, ассоциированного с болезнью
Альцгеймера (eurekalert.org).
Немецкие ученые запатентовали
новый метод диагностики
болезни Альцгеймера
Ученые из Геттингенского университе-
та (University of Göttingen) и Немецкого
центра нейродегенеративных заболева-
ний (German Center for Neurogenerative
Diseases, DZNE) совместно с исследо-
вателями из Рурского университета
Бохума (Ruhr-Universität Bochum, RUB)
разработали новый метод, позво-
ляющий диагностировать болезнь
Альцгеймера на ранней стадии. Метод
основан на иммунохимическом ана-
лизе с использованием инфракрасно-
го сенсора, покрытого высокоспеци-
фичными антителами, выявляющими
маркеры заболевания в биологических
жидкостях, таких как кровь или спин-
номозговая жидкость. Датчик сенсора
реагирует на наличие или увеличение
концентрации биомаркеров (непра-
вильно свернутого бета-амилоида),
которые могут появиться более чем за
15 лет до появления клинических про-
явлений заболевания. «Чем раньше
выявлена болезнь Альцгеймера, тем
выше вероятность успешного лечения.
В связи с этим появление нового и точ-
ного диагностического теста является

уникальной разработкой», – отмеча-
ют руководители исследовательского
проекта Клаус Герверт (Klaus Gerwert)
и Йенс Вильтфанг (Jens Wiltfang).
В настоящее время инфракрасный
сенсор успешно апробирован на 800
добровольцах, продемонстрировав
диагностическую точность в 84% слу-
чаев при исследовании образцов
крови и в 90% – на образцах спин-
номозговой жидкости (J. Biophotonics.
2016;9(3):224).
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ
Тикагрелор превосходит аспирин
в профилактике повторного
инсульта, инфаркта миокарда
и смерти больных острым
инсультом или транзиторной
ишемической атакой
Международное двойное слепое
контролируемое клиническое иссле-
дование, проведенное в 674 между-
народных центрах 33 стран мира с
участием 13 199 пациентов, показало,
что антиагрегант тикагрелор (180 мг
нагрузочной дозы в первый день,
затем 90 мг два раза в день в тече-
ние 2–90 дней) превосходит аспирин
(300 мг в первый день, затем 100 мг
ежедневно в течение 2–90 дней) в
качестве лекарственного средства для
профилактики повторного инсульта
и сердечно-сосудистых осложнений
(инфаркт миокарда или смерть) у
больных острой церебральной ише-
мией или транзиторной ишемической
атакой. В течение 90 дней наблюде-
ния сердечно-сосудистые ослож-
нения отмечались у 442 (6,7%) из
6589 пациентов, получавших тикагре-
лор, по сравнению с 497 (7,5%) из
6610 пациентов, получавших аспирин
(относительный риск [ОР] – 0,89; 95%
доверительный интервал [ДИ] – 0,78–
1,01; р=0,07). Ишемический инсульт
развился у 385 (5,8%) пациентов,
применявших тикагрелор, и у 441
(6,7%) получавшего аспирин (ОР –
0,87; 95% ДИ – 0,76–1,00). Развитие
тяжелого кровотечения наблюдалось в
0,5% случаев при приеме тикагрелора
и в 0,6% – аспирина, внутричерепные
кровоизлияния – в 0,2 и 0,3% соот-
ветственно. Частота фатальных крово-
течений была сопоставимой в иссле-
дуемых группах – 0,1 и 0,1% (N. Engl.
J. Med., May 10, 2016. DOI: 10.1056/
NEJMoa1603060).
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изменения в глутаматергической
нейротрансмиссии приводят
к развитию шизофрении
Мета-анализ 59 рандомизиро-
ванных клинических исследований
(n=3137) показал взаимосвязь повы-
шения глутамата и глутаматэргических
метаболитов в лимбических обла-
стях головного мозга, выявляемого с
помощью протонных исследований и
магнитно-резонансной спектроскопии
с развитием психических нарушений.
Так, у больных шизофренией отмеча-
лось многократное увеличение уров-
ня глутамата в базальных ганглиях
(отношение рисков [ОР] – 0,63; 95%
доверительный интервал [ДИ] – 0,15–
1,11) и глютамина в таламусе (ОР –
0,56; 95% ДИ – 0,02–1,09), а также
содержания этих соединений в Glx-
базальных ганглиях (ОР – 0,39; 95%
ДИ – 0,09–0,70) и в нейронах меди-
альной височной доли (ОР – 0,32; 95%
ДИ – 0,12–0,52) по сравнению с груп-
пой здоровых добровольцев. При даль-
нейшем анализе полученных результа-
тов проведенных исследований было
отмечено, что повышенные уровни
глутамата в медиальной лобной доле
значительно повышает вероятность
развития психоза у предрасположен-
ных лиц (ОР – 0,26; 95% ДИ – 0,05–
0,46), в то время как в медиальной
височной ассоциирован с хронической
шизофренией (ОР – 0,40; 95% ДИ –
0,08–0,71) (JAMA Psychiatry. Published
online June 15, 2016. doi:10.1001/
jamapsychiatry.2016.0442).
Циталопрам – препарат выбора
для комбинированного лечения
клинических проявлений
депрессии
Первое рандомизированное плацебо-
контролируемое многоцентровое кли-
ническое исследование с участием 395
испытуемых (308 [78,0%] женщин и
325 [82,3%] белой расы) по сравни-
тельной оценке эффективности приме-
нения комбинированной фармакотера-
пии различными антидепрессантами и
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
психо- с монотерапией антидепрессан-
тами в лечении осложненной депрессии,
проведенное в медицинских центрах в
Бостоне (штат Массачусетс, США), в
Нью-Йорке (штат Нью-Йорк, США), в
Питтсбурге (штат Пенсильвания, США) и
в Сан-Диего (штат Калифорния, США),
показало, что наиболее оптимальным
способом уменьшения клинических
проявлений заболевания является соче-
тание психотерапии с лекарственным
средством циталопрам. Препарат изби-
рательно блокирует обратный нейро-
нальный захват серотонина в синапсах
нейронов центральной нервной системы
с минимальным эффектом в отноше-
нии обратного захвата норадреналина
и допамина, способствует улучшению
настроения, купирует чувство тревоги,
уменьшает чувство страха и напряже-
ния, устраняет дисфорию, уменьша-
ет навязчивые состояния, практически
не вызывает седативного эффекта.
Так, положительный ответ участников
исследования отмечен в 82,5% случа-
ев при использовании циталопрама с
курсами психотерапии против 54,8% –
при приеме плацебо (относитель-
ный риск [ОР] – 1,51; 95% довери-
тельный интервал [ДИ] – 1,16–1,95;
р=0,002). Статистически значи-
мых различий в использовании схем
антидеприссант+сеансы психотера-
пии и монотерапия антидепрессантом
не наблюдалось – 83,7 против 82,5%
соответственно (ОР – 1,01; 95% ДИ –
0,88–1,17; р=0,84). Однако симпто-
мы депрессии значительно снизились,
когда в качестве медикаментозной
терапии был применен циталопрам
по сравнению с другим «стандарт-
ным» антидеперессантом – 83,7 про-
тив 69,3% (ОР – 1,21; 95% ДИ –
1,00–1,46, р=0,05; скорректирован-
ное среднее значение [стандартная
ошибка] разницы – 2,06; 95% ДИ –
4,02–0,11; р=0,04). При этом эффек-
тивность комбинированной терапии
не уменьшалась со временем по срав-
нению с монотерапией: частота поло-
жительного ответа составила на 12-й
неделе лечения 45,9 против 37,9%
(ОР – 1,21; 95% ДИ – 0,82–1,81;
р=0,035) и на 20-й неделе – 69,3 про-
тив 54,8% соответственно (ОР – 1,26;
95% ДИ – 0,95–1,68; р=0,011) (JAMA
Psychiatry. 2016;73(7):685–94).
ФАРМАТЕКА — 2016 5
 АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

ПРОБЛЕМА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

С.В. Прокопенко, Е.Ю. Можейко, Т.Д. Корягина, Т.С. Анай-оол, Е.Г. Шанина, М.М. Петрова
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ,
Красноярск

PROBLEM OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN CLINICAL PRACTICE

S.V. Prokopenko, E.Yu. Mozheyko, T.D. Koryagina, T.S. Anay-ool, E.G. Shanina, M.M. Petrova
SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky» of RMH, Krasnoyarsk

В статье рассмотрен спектр когнитивных нарушений, которые встречаются в клинической практике, их значение в повседневной
жизни пациентов, связанные с ними проблемы восстановления. Очерчено место мемантина в лечении когнитивных расстройств
различной степени выраженности и различной этиологии. Рассмотрены возможности использования оригинального и генери-
ческих препаратов мемантина.
Ключевые слова: когнитивные функции, когнитивные нарушения, мемантин

The article describes the range of cognitive impairments that occur in clinical practice, their importance in the daily livings of patients,
and associated recovery problems. The place of memantine in the treatment of cognitive disorders of varying severity and different
etiologies is discussed. The possibilities of the use of original memantine and generic drugs are considered.
Key words: cognitive functions, cognitive impairment, memantine

О
дним из условий полноценной
повседневной жизнедеятельно-
сти человека, бесспорно, оста-
ется нормальное когнитивное функци-
онирование. Активную познавательную
деятельность обеспечивают высшие
психические (когнитивные) функции:
внимание, память, речь, мышление,
гнозис, праксис. Проблема когнитив-
ных нарушений (КН) все чаще обсужда-
ется в современной литературе в связи
с постарением населения и большей
распространенностью КН в пожилом
возрасте, постоянно развивающимися
возможностями диагностики и медика-
ментозной терапии когнитивных рас-
стройств.
Нарушение внимания является наи-
более часто встречающимся когнитив-
ным расстройством при острой и хрони-
ческой патологии центральной нервной
системы, при некоторых метаболиче-
ских и токсических синдромах. В фор-
мировании адекватного уровня внима-
ния принимают участие определенные
структуры ствола мозга, лимбико-рети-
кулярного комплекса, медиобазальных
отделов височных и лобных долей [1].
Протекающие в них нейродинамиче-
ские процессы обеспечивают способ-
ность фиксировать стимулирующие
воздействия окружающего мира, воз-
можность избирательного восприятия
модально-специфических и модально-
неспецифических сигналов. Нарушение
уровня активации в этих структурах вле-
чет за собой снижение концентрации
внимания, затруднения сосредоточения
и переключения, низкую толерантность
к умственной нагрузке [2]. Подобные
нейродинамические нарушения в свою
очередь могут вызывать значительные
затруднения в осуществлении гности-
ческих, мнестических, интеллекту-
альных процессов, что имеет большое
практическое значение в диагностике и
выборе методов реабилитации [3]. При
модально-специфических нарушениях
внимания часто наблюдается синдром
игнорирования (главным образом в зри-
тельной и тактильной сферах), который
может значительно усложнять реабили-
тационный процесс [4, 5].
Функция памяти определяет фик-
сацию, хранение и воспроизведение
следа информации после прекращения
воздействия стимула [1]. Модально-
неспецифические нарушения памяти
возникают вследствие поражения лим-
бической системы (лимбическая кора,
гиппокамп, миндалина). Клинически
это проявляется в виде Корсаковского
амнестического синдрома с грубыми
расстройствами памяти на текущие
события, сопровождающимися пси-
хопатологическими и эмоционально-
волевыми нарушениями [6]. В ходе ней-
ропсихологического обследования воз-
можна диагностика модально-специфи-
ческих нарушений в виде зрительной,
пространственной, тактильной, обоня-
тельной, вкусовой, слуховой, моторной
амнезий [7, 8]. Широкий спектр заболе-
ваний головного мозга может вызывать
амнестический синдром, значительно
снижающий качество жизни больно-
го и его родственников, а также резко
ограничивающий профессиональную и
бытовую деятельность. В клинической
практике важно дифференцировать
истинное нарушение памяти от депрес-
сии, в результате которой могут возни-
кать трудности фиксации, удержания и
воспроизведения заученного материала
[9]. Прогрессирующая амнезия при ней-
родегенеративных заболеваниях, глав-
ным образом при болезни Альцгеймера,
ведет к быстрой инвалидизации,
зависимости в быту. Важной функци-
ей практического невролога является
как можно более раннее установление
факта снижения памяти и назначение
специфической терапии пациентам с
амнестическим синдромом.
Речь – это специфическая челове-
ческая когнитивная функция, средство
общения. Очаговые поражения опре-
деленных структур левого полушария
у правшей вследствие разнообразных
этиологических факторов могут вызы-
вать нарушение речи: афазию и дру-
гие расстройства речевой деятельно-

6 ФАРМАТЕКА — 2016

сти, в частности алексию, аграфию [1].
Согласно принятой в настоящее время
классификации, выделяют семь видов
афазий: акустико-гностическая, аку-
стико-мнестическая, амнестическая,
семантическая, афферентная моторная,
эфферентная моторная, динамическая.
При поражении височной доли коры,
а также стыка височной и нижнетемен-
ной долей доминантного полушария,
(у правшей – левого) развиваются аку-
стико-гностическая, акустико-мнести-
ческая, амнестическая и семантиче-
ская афазии, связанные с первичным
нарушением понимания речи, смысла
слов и фраз. Это приводит к затруд-
нениям актуализации образов, нару-
шениям номинативной функции речи,
появлению непродуктивной лексики
и как следствие – нарушению интел-
лектуальной деятельности в целом [10].
При поражении теменной доли коры
доминантного полушария развивается
афферентная моторная афазия, связан-
ная с нарушением сложного синтеза
кинестетических ощущений орально-
артикуляторного аппарата, статической
артикуляторной апраксией, нарушени-
ем преимущественно экспрессивной
речи. Такие расстройства проявляются в
затруднении поиска отдельной артику-
ляторной позы, необходимой для про-
изнесения нужного звука.
Эфферентная моторная и динамиче-
ская афазии, обусловленные пораже-
нием лобной доли доминантного полу-
шария, приводят к нарушениям преи-
мущественно экспрессивной речи. При
относительной сохранности понимания
речи у больных эфферентной мотор-
ной афазией страдает плавность пере-
хода с одной артикулемы на другую,
часто возникают стереотипии, персеве-
рации, грубо нарушена фразовая речь.
Для пациентов с динамической афазией
характерна инактивность в речи, отсут-
ствует мотивация к самостоятельным
высказываниям.
Афазии практически всегда явля-
ются инвалидизирующим фактором,
резко ограничивают трудовую деятель-
ность, социальные и бытовые контак-
ты. Восстановление речи у двух тре-
тей пациентов вызывает значительные
трудности, требует иногда многолетней
интенсивной работы специалистов-
логопедов – афазиологов [11].
Такие функции лобных отделов коры,
как мышление и интеллект, в настоя-
щее время все чаще интерпретируются
как исполнительные или регуляторные.
Это связано со способностью индиви-
дуума устанавливать цели деятельности,
выбирать пути их достижения, контро-
лировать правильность промежуточных
действий и регулировать их в случае
отклонения от цели [1, 12]. Таким обра-
зом, у пациентов с поражением лобных
долей, преимущественно их префрон-
тальных отделов, наблюдается типичная
нейропсихологическая симптоматика:
нарушение целеполагания, постановки
задач, планирования деятельности, про-
извольного побуждения к достижению
цели; страдает оценка промежуточных
результатов, коррекция дальнейших
планов и поведения. Подобный симпто-
мокомплекс может служить серьезным
препятствием в восстановлении нару-
шенных функций у больных – проведе-
нии реабилитационных мероприятий,
самостоятельных тренировках бытовых
навыков [13].
Зрительные, пространственные, кож-
но-кинестетические, слуховые агно-
зии – это результат поражения задних
отделов головного мозга. Они связа-
ны с расстройством восприятия соот-
ветствующих стимулов первичными и
вторичными корковыми полями височ-
ных, теменных и затылочных долей.
Нарушения гнозиса в клинической
практике зачастую являются трудноку-
рабельными состояниями, требующими
специальных целенаправленных реа-
билитационных воздействий, длитель-
ного применения фармакологических
средств [14].
Апраксия представляет собой невоз-
можность совершения ранее усвоенных
произвольных движений, действий в
результате перенесенных сосудистых,
травматических, инфекционных, ней-
родегенеративных заболеваний с пора-
жением лобных и теменных долей коры
головного мозга, мозолистого тела, в
ряде случаев – таламуса [1, 15]. Сам
пациент часто не осознает свой дефект
и не предъявляет активных жалоб, врачи
в общеневрологической практике часто
не устанавливают наличие этого син-
дрома и считают, что апраксия специ-
ального лечения и реабилитации не
требует [13]. В то же время существуют
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ
доказательства, согласно которым боль-
ные апраксией имеют более выражен-
ные ограничения в повседневной жизни
[16]. Нарушения праксиса представля-
ют значительные трудности в работе по
восстановлению произвольных движе-
ний. Использование медикаментозных
методов и специальных реабилитацион-
ных программ имеет незначительный и
нестойкий эффект [17].
Диагностика КН – сложный процесс,
требующий высокой квалификации
специалиста-нейропсихолога, который
устанавливает качественную сторону
нарушения, выделяет основной нейроп-
сихологический синдром, устанавлива-
ет механизм развития первичных и вто-
ричных дефектов когнитивной сферы,
дает точный топический диагноз пора-
жения. Наряду с этим в повседневной
практике принято использовать раз-
личные скрининговые методы, позво-
ляющие врачу, не имеющему нейропси-
хологической подготовки, заподозрить
и подтвердить наличие когнитивных
расстройств и установить степень их
выраженности. Такими скрининговы-
ми методами могут быть валидизиро-
ванные шкалы оценки когнитивных
функций – краткая шкала оценки
психического статуса (MMSE – Mini-
Mental State Examination; M.F. Folstein
и соавт., 1975), тест рисования часов
(S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001), шкала
«Мини-ког», Монреальская шкала
оценки КН (Z.S. Nasreddineetal, 2005) и
другие тесты.
В последние годы все чаще встреча-
ются попытки автоматизировать про-
цесс диагностики КН, сделать его более
объективным, измеряемым, менее зави-
сящим от квалификации оценивающего
специалиста. В исследованиях, прове-
денных на кафедре нервных болезней
Красноярского медицинского универ-
ситета, предложен способ оценки зри-
тельно-пространственной когнитивной
дисфункции по определению скорости
и угловых показателей трехмерного
узнавания предметов [18].
Важной проблемой служит диагно-
стика КН у двуязычных пациентов, а
также лиц тех национальностей, для
которых не проводились крупномас-
штабные исследования по валидиза-
ции имеющихся методов тестирования.
Так, в продолжающемся исследовании
ФАРМАТЕКА — 2016 7
 АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ
С.В. Прокопенко, Т.С. Анай-оол с уча-
стием коренных жителей Республики
Тыва установлено принципиальное
различие в результатах когнитивного
тестирования при использовании рус-
скоязычных шкал оценки по сравне-
нию с теми же шкалами, переведенны-
ми и адаптированными на родной язык
коренного населения.
Таким образом, нарушения высших
психических функций даже в виде изо-
лированного монофункционального
расстройства могут вызывать большие
проблемы в качестве жизни пациен-
та. Последние несколько десятилетий
ознаменовались прогрессом в изуче-
нии биохимических нейротрансмит-
терных изменений в головном мозге в
патологических условиях. В частности,
широко обсуждается вопрос нарушения
системы глутаматного цикла в нервных
клетках коры головного мозга, гиппо-
кампа, базальных ганглиев [19].
Глутамат является основным воз-
буждающим медиатором центральной
нервной системы, участвует в форми-
ровании следов памяти, осуществлении
процессов нейропластичности, реа-
лизует свое действие через N-метил-
D-аспартат (NMDA)-рецепторы [20].
Перевозбуждение этих рецепторов,
обусловленное повышенным выделе-
нием глутамата, приводит к избыточ-
ному накоплению внутриклеточного
кальция, что вызывает гибель нейронов.
Это явление известно под названием
«глутаматная эксайтотоксичность» [21].
Существует множество данных, под-
тверждающих, что эксайтотоксичность,
опосредованная NMDA, играет важную
роль в ряде заболеваний, как острых
(инсульт), так и хронических (болезнь
Альцгеймера) [22].
В аспекте лечения нарушений высших
мозговых функций одним из эффек-
тивных препаратов является мемантин.
Этот препарат обладает уникальным
фармакологическим свойством дози-
рованно повышать возбудимость пост-
синаптической нейрональной мембра-
ны под действием глутамата и таким
образом уменьшать избыточную глута-
матергическую активность, не блоки-
руя ее полностью. Мемантин является
неконкурентным обратимым блокато-
ром NMDA-рецепторов, повышающим
порог возбудимости постсинаптической
8 ФАРМАТЕКА — 2016
мембраны, делает возможным распоз-
навание стимулов в условиях повышен-
ного глутаматного «шума» и одновре-
менно оказывает нейропротекторное
действие [23].
На сегодняшний день существует
множество исследований эффектив-
ности мемантина при деменциях раз-
личного генеза и различной степени
выраженности КН на момент начала
терапии. Так, результаты мета-анали-
за 6 рандомизированных исследова-
ний, в которых приняли участие 1826
пациентов с умеренно выраженной и
тяжелой деменцией вследствие болезни
Альцгеймера, позволили сделать вывод,
согласно которому применение меман-
тина на протяжении достаточно дли-
тельного периода времени обеспечива-
ет не только улучшение мнестических
функций и способности к обучению,
повышению эффективности выполне-
ния ряда психометрических тестов, но
и улучшает способность к самообслу-
живанию, повышает качество жизни
больных [24].
При сосудистой деменции проведе-
но два длительных плацебо-контроли-
руемых исследования (исследование
MMM-300 проведено во Франции
и включило более 300 пациентов,
исследование MMM-500 проведено в
Великобритании и включило более 500
пациентов). В этих исследованиях про-
должительностью 6 месяцев показано
положительное действие мемантина
на когнитивные функции пациентов
с легкой или умеренной сосудистой
деменцией. В обоих исследовани-
ях зарегистрирована более высокая
эффективность препарата для пациен-
тов с микроваскулярной и смешанной
деменцией по сравнению с таковыми,
имеющими макроструктурные измене-
ния на магнитно-резонансной томо-
грамме [25, 26].
Способность мемантина умень-
шать выраженность КН, возникших
вследствие цереброваскулярных забо-
леваний, отмечена также в ходе про-
ведения отечественного многоцен-
трового клинического наблюдения,
включившего 148 пациентов с уме-
ренными КН и деменцией легкой сте-
пени [27].
Любопытные результаты получе-
ны при исследовании эффективности
мемантина в отношении поведенче-
ских нарушений, в т.ч. ажитации и
агрессии, у пациентов с деменци-
ей умеренной и тяжелой степеней.
Значимый эффект терапии позволяет
во многих случаях избегать назначения
антипсихотических препаратов или
уменьшать их дозу [28].
R. Schmidt и соавт. (2007) подтвер-
дили нейропротективный потенци-
ал с замедлением скорости развития
церебральной атрофии на фоне при-
ема мемантина больными болезнью
Альцгеймера по данным магнитно-
резонансной морфометрии в динами-
ке. На фоне приема мемантина име-
ется тенденция к замедлению атрофии
гиппокампа. Однако нейропротек-
тивный потенциал только предстоит
доказать в будущих более тщательно
спланированных клинических иссле-
дованиях [29].
Перспективным направлением явля-
ется исследование способности меман-
тина тормозить образование нейро-
фибриллярных клубочков, что может
замедлять прогрессирование не толь-
ко болезни Альцгеймера, но и других
тау-патий (лобно-височной демен-
ции, прогрессирующего надъядерного
паралича, кортикобазальной дегене-
рации и др.) [30].
Все вышеперечисленные исследо-
вания были проведены с целью обо-
снования эффективности применения
оригинального мемантина – Акатинола.
В настоящее время на фармацевтиче-
ском рынке появляются отечественные
и зарубежные генерические аналоги
Акатинола. Пока не представлено двой-
ных слепых плацебо-контролируемых
исследований в отношении новой гене-
рации препаратов, однако появляются
отдельные клинические исследования
их эффективности и безопасности.
Таким образом, лечение умеренных
и тяжелых КН при некоторых невроло-
гических, психических и соматических
заболеваниях, профилактика прогрес-
сирования деменции могут осущест-
вляться с помощью современного бло-
катора NMDA-рецепторов мемантина и
его аналогов. Своевременная и адекват-
ная терапия способствует уменьшению
выраженности когнитивного снижения
и нагрузки на родственников и ухажи-
вающий персонал.
 АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

ФАРМАТЕКА — 2016 9
 АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

1. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 4-е изд. СПб.,
2007. 496 с.
2. Levitt T., Johnstone B. The assessment and
rehabilitation of attention disorders. Ed.
B. Johnstone, H.H. Stonnington. Rehabilitation
of neuropsychological disorders. A practical
guide for rehabilitation professionals. New York,
London, 2009. 23–45.
3. Lezak M.D., Howieson D.B., Loring D.W.
Neuropsychological assessment. 4-th edition.
New York, 2004. 1016 p.
4. Barret A.M. Remediation of spatial neglect,
apraxia and other cognitive disorders after
stroke. Materials of 60th Annual Meeting of
American Academy of Neurology. Education
Program Syllabus. Chicago, April 12–19, 2008.
8AC006.17. 8AC006.27.
5. Manly T., Mattingley J.B. Visuospatial and
attentional disorders. Ed. by L.H. Goldstein, J.E
McNeil. Clinical neuropsychology. A practical
guide to assessment and management for
clinicians. Ltd., England, 2004. P. 229–51.
6. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. Психопатология
черепно-мозговой травмы / Под ред. А.Н. Ко-
новалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
Клин. руководство по черепно-мозговой
травме. М., 1998. C. 269–313.
7. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клин. ней-
ропсихология. М., 2003. 144 с.
8. Skeel R.L., Edwards S. The assessment and
rehabilitation of memory impairments. Ed. by
B. Johnstone, H.H. Stonnington. Rehabilitation
of neuropsychological disorders. A practical
guide for rehabilitation professionals. New York,
London, 2009. P. 47–73.
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памя-
ти. Справочное руководство для врачей. М.,
2003. 160 с.
10. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное
обучение. М., 2001. 256 с.
11. Poeck K., Huber W., Willmes K. Outcome of
intensive language treatment in aphasia. Speech
Hear Disord. 1989;54(3):471–79.
ЛИТЕРАТУРА
12. Burdess P.W., Alderman N. Eхecutive dys-
functions. Ed. by L.H Goldstein., J.E. McNeil.
Clinical neuropsychology. A practical guide to
assessment and management for clinicians. Ltd.,
England, 2004. P. 185–208.
13. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш.
Когнитивная реабилитация больных с Memantine in moderate to severe Alzheimer’s
инсультом и черепно-мозговой травмой.
Н. Новгород, 2012. 324 с.
14. Cicerone K.D., Dahlberg C., Kalmar L.,
Langenbahn D.M., Malec J.F., Bergquist T.F.,
Felicetti T., Giacino J.T., Harley J.P., Harrington
D.E., Herzog J., Kneipp S., Laatsch L., Morse P.A.
Evidence-based cognitive rehabilitation:
recommendations for clinical practice. Arch.
Phys. Med. 2000;81(12):1596–615.
15. Hanna-Paddy B., Heilman K.M., Foundas A.L.
Cortical and subcortical contribution to
ideomotor apraxia. Analysis of task demands and
error types. Brain. 2001;124(12):2513–27.
16. Goldenberg G., Daumuller M., Hagman S.
Assessment and therapy of compleх activities
of daily living in apraхia. Neuropsychol. Rehabil.
2001;11:147–69.
17. Bowen A., West C., Hesketh A., et al.
Rehabilitation for Apraхia. Evidence for Short-
Term Improvements in Activities of Daily Living.
Stroke. 2009;40(5):396–97.
18. Способ восстановления когнитивных функций
при цереброваскулярной патологии. Патент
РФ № 2 586 312(13) C1 Опубликовано:
10.06.2016. Бюл. № 16.
19. Kornhuber J., Wiltfang J. The role glutamate in
dementia. J. Neural. Transm. 1998;53:277–87.
20. Mao J. NMDA and opioid receptors: their inte-
ractions in antinociception, tolerance and neuro-
plasticity. Brain Res. Rev. 1999;30:289–304.
21. Kemp J.A., McKernan R.M. NMDA receptors as
drug targets. Nature Neurosci. 2002;5:1039–42.
22. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Memantine is
a clinically well-tolerated N-methyl-D-aspartate
(NMDA) receptor antagonist – a review of
the preclinical data. Neuropharmacology.
1999;38:735–67.
23. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и
терапевтическая стратегия при деменци-
ях: антагонист NMDA-рецепторов Акатинол
Мемантин. РМЖ. 2001;9(25):1178–82.
24. Winblad B., Jones R., Wirth Y., Stöffler A., Möbius H.
disease: a meta-analysis of randomised
clinical trials. Dement. Geriatr. Cogn. Disord.
2007;24(1):20–7.
25. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stöffler A., Möbius
H.J., Forette F.. Efficacy and Safety of Memantine
in Patients With Mild to Moderate Vascular
Dementia: A Randomized, Placebo-Controlled
Trial (MMM 300). Stroke. 2002;33:1834–39.
26. Wedlock G., Möbius H.J., Stöffler A.
A double-blind, placebo-controlled multicentre
study of memantine in mild to moderate
vascular dementia (MMM-500). Int. Clin.
Psychopharmacol. 2002;17:297–305.
27. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В.,
Мхитарян Э.Я. Эффективность Акатинола
Мемантина у пациентов с недементными
когнитивными расстройствами. Результаты
многоцентрового клинического наблюдения.
Неврол. журн. 2010;2:52–8.
28. Gautheir S., Wirth Y., Mоbius H.J. Effects of
Memantine in Behavioural Symptoms in
Alzheimer’s Disease Patients: An Analysis of
the Neuropsychiatric Inventory (NPI) Data of
Two Randomized, Controlled Studies. J. Geriatr.
Psychiatry. 2005;20:1–6.
29. Schmidt R., Ropele S., Ebenbaue B., et al.
Memantine effects on brain volume, glucose
metabolism and cognition in AD patients. Eur. J.
Neurology. 2007;14(1);25–6.
30. Li L., Sengupta A., Haque N., Grundke-Iqbal I.,
Iqbal K. Memantine inhibits and reverses the
Alzheimer’s type abnormal hyperphosphorylation
of tau and associated neurodegeneration. FEBS
Letters. 2004;566:261–69.
Поступила / Received: 04.08.2016
Принята в печать / Accepted: 30.09.2016

Автор для связи: С.В. Прокопенко – д.м.н., проф., зав. кафедрой нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО, ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск; тел. 8 (391) 274-31-74
Corresponding author: S.V. Prokopenko – MD, Prof., Head of the Department of Nervous Diseases with the Course of Medical Rehabilitation PGE SBEI
HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky» of RMH, Krasnoyarsk; tel. 8 (391) 274-31-74

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Корягина Т.Д.,
Анай-оол Т.С., Шанина Е.Г., Петрова М.М. Проблема когнитивных нарушений в клинической практике. Фарматека. 2016;Психиатрия/
Неврология:6–10.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Prokopenko S.V., Mozheyko E.Yu., Koryagina T.D., Anay-ool T.S., Shanina E.G.,
Petrova M.M. Problem of cognitive impairment in clinical practice. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:6–10. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

10 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ

И ПОДРОСТКОВОМУ НАСЕЛЕНИЮ МОСКВЫ (ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ
И ТЕРАПИИ)
Е.Л. Усачева1, О.Ф. Панкова2, П.В. Безменов1, Т.П. Тарасова1, А.В. Абрамов1, И.В. Дорина1
1
ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков» ДЗМ, Москва
2
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва

IMPROVEMENT OF PSYCHIATRIC CARE IN CHILD AND ADOLESCENT POPULATION OF MOSCOW

(ISSUES OF ORGANIZATION AND TREATMENT)
E.L. Usacheva1, O.F. Pankova2, P.V. Bezmenov1, T.P. Tarasova1, A.V. Abramov1, I.V. Dorina1
1
SBHCI “Scientific and Practical Center of Mental Health of Children and Adolescents” of Moscow Healthcare Department
2
FSBEI HE “Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov” of RMH, Moscow

Рассмотрены вопросы организации современной стационарной психиатрической службы для детского населения, проанализи-
рованы основные современные тенденции психопатологии у детей и подростков, обобщен и представлен передовой опыт работы
специалистов одного из ведущих психиатрических учреждений Москвы, даны конкретные предложения по модернизации службы,
улучшению и совершенствованию методов обследования и лечения при оказании психиатрической помощи детскому населению.
Ключевые слова: психиатрическая помощь, тенденции психопатологии

The problems of organization of modern inpatient psychiatric care for the pediatric population are discussed; the main current trends
of psychopathology in children and adolescents are analyzed, the advanced experience of specialists of one of the leading psychiatric
institutions in Moscow is summarized. The article presents specific proposals for modernization of psychiatric care, improvement and
elaboration of methods of examination and treatment in psychiatric care for pediatric population.
Key words: psychiatric care, trends in psychopathology

М
ногочисленные публи-
кации отечественных
ученых за последние
два десятилетия свидетельствуют о
неблагополучном состоянии психи-
ческого здоровья российских детей
[1–9]. Приводятся сведения о том,
что 40–80% российских школьников
имеют отклонения в психическом здо-
ровье. По данным Н.К. Сухотиной,
показатели нервно-психической
болезненности детей в населенных
пунктах с высоким уровнем антропо-
генного загрязнения (к которым отно-
сится Москва) составляют 52–71 на
100 человек детского населения [5].
Согласно эпидемиологическим дан-
ным, приведенным Е.В. Макушкиным
и соавт. [6], распространенность пси-
хических расстройств в Российской
Федерации (РФ) в 2012 г. составила
3036,6 на 100 тыс. детей и 3497,8 на
100 тыс. подростков. С другой сто-
роны, в исследовании, проведенном
в Новосибирске, третьем по величи-
не городе России [9], при поддерж-
ке Wellcome Trust с использованием
методик, разработанных R. Goodman
в Лондонском Институте психиатрии,
реальная распространенность психи-
ческих расстройств у детей и подрост-
ков составила 15–20% от всего детско-
го населения. Данные официальной
отчетности по Москве противоречат
федеральным показателям, и уровень
распространенности психических
заболеваний у детей и подростков
мегаполиса существенно ниже, чем в
целом по стране. Так, согласно данным
статистической формы № 10, в 2015 г. к
участковым психиатрам Москвы обра-
щались 23 156 детей и 4951 подросток,
т.е. распространенность психических
расстройств составила 1452,2 и 1822,4
на 100 тыс. населения соответствен-
но. Если провести анализ динамики
изменений уровня болезненности
психическими расстройствами с 2004
по 2015 г., можно констатировать, что
распространенность психических рас-
стройств в детско-подростковом насе-
лении Москвы существенно снизилась,
поскольку в 2004 г. составляла 2201,8 и
5018 на 100 тыс. детей и подростков
соответственно. Между тем низкие
показатели официальных статистиче-
ских данных, характеризующие состо-
яние психического здоровья детско-
подросткового населения Москвы, не
отражают реального положения дел.
Об этом, в частности, свидетельству-
ет факт увеличения доли расстройств,
достигающих психотического уровня
в структуре заболеваемости детско-
подросткового населения. Так, если в
2004 г. (согласно данным статистиче-
ской формы № 10) этот показатель
составил 1,6%, то в 2015 г. он увели-
чился в 5,5 раза и составил 9,1% всей
заболеваемости в амбулаторной сети.
Аналогичная ситуация наблюдается в
стационарном звене детской психиа-
трической службы: при практически
неизменном уровне госпитализации
(число госпитализаций×1000/числен-
ность населения), соответствующем
1,32 в 2004 г. и 1,35 в 2015 г. на 1000
населения, доля пациентов, поступаю-
щих в психотическом состоянии, уве-
личилась втрое – с 5,9 до 16,7% всех
госпитализированных больных в 2004
и 2015 гг. соответственно.
Последние данные свидетельству-
ют об увеличении числа инвалидов
по психическим заболеваниям среди
детей и подростков Москвы: если в
2004 г. показатель инвалидности соста-
вил 191,7, то в 2015 г. он достиг 224,0 на
100 тыс. детско-подросткового насе-
ления.

ФАРМАТЕКА — 2016 11
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Приведенные показатели свидетель-
ствуют о том, что реальная распростра-
ненность психических расстройств в
детско-подростковой популяции
Москвы значительно выше. К основ-
ным причинам низкой обращаемости
населения за медицинской помощью
относятся недостаточная осведом-
ленность законных представителей
в вопросах психического здоровья
ребенка, стигматизация психиатри-
ческой специальности, увеличение
предложений услуг консультативных
учреждений, обращения в которые не
попадают в официальную медицин-
скую статистику.
При этом многие специалисты
считают, что существующая система
оказания медицинской специализи-
рованной помощи детям нуждается в
модернизации [4, 6, 8, 11]. В связи с
вышеизложенным становится крайне
актуальной проблема совершенство-
вания современных подходов к оценке
качества помощи, разработке адекват-
ных критериев и стандартов, механиз-
мов управления качеством помощи.
ГБУЗ «Научно-практический центр
психического здоровья детей и под-
ростков им. Г.Е. Сухаревой» ДЗМ
(далее НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой
ДЗМ) – крупнейшее психиатрическое
детское учреждение в России, в струк-
туре которого имеются стационар и
поликлиническое диспансерное отде-
ление. Специализированная помощь в
НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ
осуществляется в различных режи-
мах и формах, что позволяет наибо-
лее эффективно использовать лечеб-
но-диагностические возможности
отделений. Среди задач НПЦ ПЗДП
им Г.Е. Сухаревой ДЗМ приоритетное
значение имеет раннее выявление пси-
хических расстройств у детей. С этой
целью в поликлиническом отделении
открыты кабинеты ранней диагности-
ки (психиатра, логопеда) для приема
детей в возрасте от года. Консультации
пациентов данного возраста про-
водятся ведущими специалистами
микропедопсихиатрии в нашей стране
(д.м.н., профессором Г.В. Козловской
и ее сотр.). Выявление психических
нарушений у детей с 2 лет диктует
необходимость создания условий для
проведения лечебно-диагностических
12 ФАРМАТЕКА — 2016
мероприятий, включающих клини-
ческие и инструментальные методы
обследования: проведение видео-ЭЭГ
(электроэнцефалография) мониторин-
га, исследований когнитивных вызван-
ных потенциалов, нейровизуализаци-
онных методов исследования, а также
комплексные психолого-педагогиче-
ские обследования (логопедов, дефек-
тологов, педагогов). Наиболее опти-
мальным режимом госпитализации
для детей раннего возраста является
их совместное пребывание с одним из
родителей. В НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
харевой ДЗМ, одном из немногих дет-
ских психиатрических учреждений в
стране, функционирует отделение
«Мать и дитя». В условиях отделения
работают группы психологической
помощи и психообразования родите-
лей, проводится семейная психотера-
певтическая работа. Благодаря диф-
ференцированной системе режимов
и индивидуальному подходу удается
достигать постепенного расширения
адаптационных возможностей детей с
особенностями психического развития
и их постепенной социализации.
Особенностью ГБУЗ НПЦ ПЗДП
им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ является
наличие в его структуре Единого цен-
тра защиты детей (ЕЦЗД), созданного
в мае 2014 г., целью которого стало
оказание комплексной медико-психо-
логической помощи детям, попавшим
в кризисную ситуацию. Помощь осу-
ществляется на принципах аноним-
ности как заочно по телефону доверия,
работающему в круглосуточном режи-
ме, так и очно в кабинете кризисной
помощи. Ежегодно поступает около
2,5 тыс. звонков от родителей, самих
детей и подростков, от других взрос-
лых (педагогов, школьных психологов,
других родственников). Около четвер-
ти телефонных обращений связано с
переживанием несовершеннолетними
трудной жизненной ситуации (суици-
дальное поведение, физическое, пси-
хологическое, сексуальное насилие).
Оказание помощи заключается в сня-
тии остроты кризисного состояния у
абонента путем психотерапевтической
беседы, в предложении решений про-
блемы, послужившей причиной звон-
ка. Если имеющиеся у абонента про-
блемы невозможно решить в формате
телефонной беседы, он приглашает-
ся на очную консультацию в каби-
нет кризисной помощи. В среднем
около 750 респондентов обращаются
за очной анонимной консультатив-
ной медико-психологической помо-
щью. При наличии показаний в виде
выраженной остроты и актуальности
переживаний ребенку осуществляет-
ся краткосрочная курсовая кризисная
психотерапевтическая помощь (3–5
сессий). Как показала практика, в
этой форме психологической коррек-
ции нуждаются примерно 20% всех
обратившихся несовершеннолетних.
Превалирующими у взрослых явля-
ются телефонные обращения, адре-
сованные к проблемам, связанным с
психическим здоровьем детей (от 34,9
до 41,3%). В этом случае специалисты
телефона доверия (медицинские пси-
хологи) проводят психопросветитель-
скую работу, направленную на дестиг-
матизацию психиатрической помощи,
представляют исчерпывающие объ-
яснения о порядке получения специ-
ализированной помощи, направляют
на консультацию в кабинет кризисной
помощи. В 2015 г. в связи с выявлени-
ем признаков психических расстройств
175 (23,6%) детей были направлены
к психиатру по месту жительства, 175
(23,6%) – в поликлиническое диспан-
серное отделение ГБУЗ НПЦ ПЗДП
им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ, 19 (7,7%) –
на экстренную госпитализацию в ста-
ционар ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
харевой ДЗМ.
Помимо вышеизложенного специ-
алисты ЕЦЗД осуществляют психоло-
гическое сопровождение несовершен-
нолетних при проведении следствен-
ных мероприятий с целью профилак-
тики вторичной психотравматизации
в процессе следственных действий. За
2 года было проведено психологиче-
ское сопровождение 239 уголовных
дел, связанных с половой неприкосно-
венностью несовершеннолетних.
В составе ЕЦЗД организована выезд-
ная консультативная психиатриче-
ская бригада, специалисты которой по
обращениям медицинских организа-
ций Москвы оказывают необходимую
консультативную помощь с соблюде-
нием законодательства Российской
Федерации в случаях суицидального
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

поведения детей, жестокого обраще-

ния с детьми либо иных кризисных
ситуаций. Ежегодно осуществляется
более 150 выездов.
Можно заключить, что организа-
ционные мероприятия, повышающие
доступность психиатрической помощи
детям и подросткам в Москве, реали-
зованы в полной мере. Однако оценку
качества и эффективности оказания
специализированной помощи невоз-
можно провести без учета распростра-
ненности и патоморфоза основных
форм психической патологии у детей и
подростков – пациентов психиатриче-
ского стационара за последние 17 лет.
В период с 1999 по 2015 г. стацио-
нарное лечение в ГБУЗ НПЦ ПЗДП
им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ ежегодно
получали от 1812 (2010) до 2571 паци-
ента (2015) (рис. 1) при стабильном,
как уже упоминалось, уровне госпи-
тализаций (1,31– 1,35 на 1000 населе-
ния), что соответствует показателям,
рекомендованным Всемирной органи-
зацией здравоохранения. Показания
к госпитализации: наличие острых
психотических состояний, гетеро- и
аутоагрессивных проявлений (в т.ч.
суицидальных), нервной анорексии,
а также необходимость проведения
комплексного медико-психолого-
педагогического обследования детей с
выраженной социальной дезадаптаци-
ей. Выявлена устойчивая тенденция
перераспределения психических рас-
стройств в детском и подростковом
возрасте в сторону «омоложения», свя-
занных с ростом патологии развития
(рис. 2). На рис. 3 показана нозологиче-
ская структура психической патологии
у детей и подростков, находившихся на
стационарном лечении в 1999 и 2015 гг.
Как видно на представленных диа-
граммах, наибольшие доли расстройств
приходятся на три группы (обозначе-
ния в соответствии с Международной
классификацией болезней 10-го пере-
смотра – МКБ-10):
• Органические, включая симптома-
тические, психические расстройства
(F0) – 40% в 1999 г. и 16% в 2015 г. Из рис. 3 видно, что в течение ана- 26%. Однако существенно изменил-
• Умственная отсталость (F7) – 24% в лизируемого периода наиболее ста- ся качественный состав пациентов в
1999 г. и 22% в 2015 г. бильной в количественном отношении 2013–2015 гг. по сравнению с таковым
• Расстройства психологического является доля пациентов с диагнозом в 1999–2000-х. При изучении динами-
(психического) развития (F8) – 8% в F7 – умственная отсталость (УО), ки клинических характеристик боль-
1999 г. и 36% в 2015 г. варьирующаяся в диапазоне от 22 до ных было выявлено, что значитель-

ФАРМАТЕКА — 2016 13
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
но увеличилась частота коморбидных
расстройств и их тяжесть (нарушения
поведения, наличие пароксизмальных
расстройств эпилептического и неэпи-
лептического генеза).
За изученный период стабильной
оставалась частота расстройств шизоф-
ренического спектра (F2), невротиче-
ских (F4), эмоциональных расстройств
и расстройств поведения, начинаю-
щихся обычно в детском и подрост-
ковом возрасте (F9). Наиболее редко
выставлялись диагнозы аффективных
расстройств (F3) и поведенческих син-
дромов, связанных с физиологически-
ми нарушениями и физическими фак-
торами (F5).
Весьма заметные изменения про-
изошли в квалификации психических
расстройств, связанных с органиче-
ской патологией головного мозга. Если
в 1999–2000 гг. доля органических,
включая симптоматические, психиче-
ских расстройств (F00-F09) составляла
40% всей патологии пациентов пси-
хиатрического стационара, то в 2013–
14 ФАРМАТЕКА — 2016
2015-х данный диагноз был выстав-
лен лишь 16% пациентов (рис. 4).
Подобная динамика вряд ли отража-
ет истинную проблему органической
психической патологии в детском воз-
расте, принимая в расчет имеющиеся
данные о распространенности пре- и
перинатальной патологии у выхажива-
емых благодаря успехам неонатологии
ослабленных и недоношенных детей с
критической массой тела [13, 14].
Невысокая обращаемость за пси-
хиатрической помощью подростков
с пограничными психическими рас-
стройствами отнюдь не свидетельству-
ет об их отсутствии, а скорее объясня-
ется недостаточной компетентностью
их законных представителей в вопро-
сах психического состояния ребен-
ка либо активным протестом против
получения специализированной меди-
цинской помощи самого подростка,
ведущего асоциальный образ жизни.
Более чем в 4 раза увеличилась доля
пациентов с расстройствами психи-
ческого (психологического) развития
(F8) – с 8% в 1999–2000 гг. до 36% в
2013–2015-х (рис. 5), что обусловле-
но общей тенденцией роста распро-
страненности форм данной группы
в детской популяции Москвы. Так,
если в 1999–2000 гг. доля пациентов,
наблюдавшихся амбулаторно на всей
территории Москвы с диагнозом F8,
составляла 25,5%, то в 2013–2015 гг.
она составила 46,6% всех обративших-
ся больных. Данная тенденция имеет
общемировой характер; в частности,
в США объявлена «эпидемия аутиз-
ма». Основную массу среди пациентов
группы F8 (Расстройства психического
[психологического]) развития состав-
ляют пациенты с задержкой психи-
ческого развития (ЗПР) – от 60 до
70%, кодируемые непропорционально
часто используемым шифром F84.8
(Другие общие расстройства развития).
Дифференцированный подход к оказа-
нию помощи как на госпитальном, так
и на амбулаторном этапе лечения, по
нашему мнению, требует от пациентов
данной группы более тщательного ана-
лиза психопатологической структуры
имеющихся расстройств, на что указы-
валось ранее в работах отечественных
психиатров [15, 16]. Это связано с тем,
что констатация задержки психиче-
ского развития не раскрывает ее при-
чин, среди которых могут быть разно-
образные биологические (чаще всего
органические), эндогенные и внешние
(социальные) факторы. Учет данных
факторов, характер имеющихся пси-
хических нарушений и их динамика
должны стать основой для назначения
лечебных (фармакологических) мето-
дов и коррекционных мероприятий.
В связи с нарастанием тяжести психиче-
ского состояния детей с расстройства-
ми аутистического спектра (РАС) и их
выраженной социальной дезадаптаци-
ей, наличием у них коморбидных рас-
стройств доля пациентов, госпитали-
зированных в НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
харевой ДЗМ с РАС, выросла с 2% в
1999–2000 гг. до 12% в 2013–2015-х
от общего числа госпитализированных
больных.
Статистически значимо чаще диа-
гностировались заболевания из рубри-
ки F21 – Шизотипическое расстрой-
ство (рис. 6), причем большинство слу-
чаев (до 60%) квалифицировалось как

F21.8 – Шизотипическое личностное
расстройство. Несмотря на недоста-
точную корректность формулировки
данного диагноза для детского и под-
росткового возраста, предлагаемые в
МКБ-10 критерии данной рубрики
предусматривают отсутствие прева-
лирующей или типичной для шизоф-
рении симптоматики, что позволяет
достаточно широко их трактовать.
Целесообразность использования
рубрики F21.8 можно с большой долей
убедительности объяснить незрело-
стью личности и психики в детско-
подростковом возрасте, полиморфно-
стью и рудиментарностью имеющихся
расстройств, их недостаточной син-
дромальной очерченностью и дина-
мичностью, что дает основание отно-
сить выявляемые шизофренические
расстройства непсихотического уровня
именно к данной форме психической
патологии. Дальнейшая динамика рас-
стройств рубрики F21.8 изучается нами
с использованием клинико-катамне-
стического метода. Неврозоподобные
проявления в детском и подростковом
возрасте гораздо чаще рассматривают-
ся в рамках адаптационных, тревож-
ных и обсессивно-компульсивных рас-
стройств (ОКР). Психопатоподобные
нарушения преимущественно отно-
сятся к группе расстройств эмоций и
поведения с началом, приходящим-
ся на детский и подростковый воз-
раст. В целом же психопатологические
проявления психотического уровня
преобладали в группе расстройств
шизофренического спектра, к кото-
рым относятся атипичные психозы из
рубрик F23 – Острые и преходящие
психотические расстройства, и F25 –
Шизоаффективные расстройства. При
этом если расстройства, относимые к
рубрике F23, оставались на стабиль-
ных цифрах в пределах 5–10%, то в
группе шизоаффективных расстройств
наблюдался двукратный рост в 2015 г.
Таким образом, на основе анализа
структуры заболеваемости пациентов
детского психиатрического стацио-
нара можно заключить, что острота
и тяжесть психических расстройств
у детей и подростков, послуживших
основанием для госпитализации,
требуют в рамках реализации био-
психосоциальной парадигмы лечения
использования эффективной медика-
ментозной терапии, комплекса соци-
ально-психологической, психолого-
педагогической, логопедической и
дефектологической коррекции.
Использование психофармакотера-
пии у детей и подростков имеет весьма
широкие показания: от воздействия
на конкретные симптомы и синдромы
(депрессия, эпилептические приступы,
навязчивости и др.) с учетом седатив-
ного и антипсихотического действий
до общей коррекции поведения, улуч-
шения когнитивных функций и т.д.
Известно, что у детей и подрост-
ков фармакокинетические процессы
имеют особенности, выражающиеся в
более высоких темпах лекарственного
метаболизма и элиминации препара-
тов, которые необходимо учитывать
при использовании психофармакоте-
рапии [18–20]. Данные особенности
связаны с функциональной незрело-
стью и повышенной проницаемостью
гематоэнцефалического и гистоге-
матического барьеров, неравномер-
ностью созревания нейрональных
рецепторов с ретардацией дофамино-
вых структур мозга, высокой энтеро-
гепатической циркуляцией. С этими
феноменами связана сложность под-
бора оптимальных доз препаратов
ввиду отсутствия линейной зависи-
мости: сравнительно невысокие дозы
препарата, дающие необходимый
лечебный эффект, и раннее появление
нежелательных побочных эффектов на
фоне приема препаратов, для которых
подобные действия не характерны при
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
использовании взрослыми, например,
дискинезии при приеме хлорпротик-
сена, тиоридазина.
Главная сложность при назначении
фармакотерапии в детской практике
заключается в крайне ограниченном
выборе препаратов, обусловленном
отсутствием их сертификации в РФ.
Это вызвано недостаточностью сведе-
ний об эффективности и безопасности
их применения, которые могут быть
получены при проведении клиниче-
ских исследований, организованных
согласно принципам доказательной
медицины, требующих значительных
экономических затрат. Проведенный
нами тщательный анализ всех офи-
циальных инструкций, касающихся
использования нейролептиков и анти-
депрессантов в детском и подростко-
вом возрасте [21], позволил выделить в
2015 г. лишь 18 нейролептиков, вклю-
чая атипичные, и 6 антидепрессантов,
на которые имеются разрешения (см.
таблицу). Как видно из приведенной
таблицы, подавляющее большинство
нейролептиков и антидепрессантов
последнего поколения не разреше-
ны к применению в детском возрасте
(моложе 12 лет).
Из антипсихотиков первого поко-
ления наиболее широко используется
галоперидол (производное бутирофе-
нона), обладающий широким спек-
тром клинических эффектов (антипси-
хотическим, антигаллюцинаторным,
антиманиакальным, седативным и пр.)
и представленный несколькими лекар-
ственными формами (инъекционной,
ФАРМАТЕКА — 2016 15
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Таблица Нейролептики и антидепрессанты, официально разрешенные
к применению в детском и подростковом возрасте в России
Препараты
Нейролептики:
- хлорпромазин
- левомепромазин
- промазин
- алимемазин
- перициазин
- тиоридазин
- трифлуоперазин
- перфеназин
- клозапин
- хлорпротиксен
- сульпирид
- тиаприд
- амисульприд
- галоперидол
- рисперидон
- палиперидон
- зуклопентиксол
- флуфеназин (депо)
Антидепрессанты:
- имипрамин
- амитриптилин
- кломипрамин
- флувоксамин
- сертралин
- пирлиндон
таблетированной, раствором для перо-
рального применения), что позволяет
успешно подбирать необходимые дозы
для детей. Не меньшее значение в дет-
ской и подростковой практике имеет
другой нейролептик-антипсихотик –
трифлуоперазин, используемый как
для лечения галлюцинаторно-бредо-
вых расстройств, так и в случае других
позитивных расстройств (навязчиво-
сти при шизофрении и в структуре
обсессивно-фобических синдромов,
структурные расстройства мышления).
Широко используется также перфе-
назин, имеющий широкий спектр
действия от улучшения показателей
ассоциативной сферы, в частности,
у детей с аутизмом, шизотипическим
расстройством до купирования про-
дуктивной симптоматики в виде сверх-
ценных идей (при нервной анорексии
и других нарушениях) и расстройств
бредового регистра. Из «мягких» ней-
ролептиков наибольшее распростра-
нение в последние годы получил али-
мемазин, обладающий легким седа-
тивным действием, применяемый при
неврозоподобных состояниях эндоген-
ного и органического генеза с преоб-
ладанием сенестопатических, ипохон-
дрических, фобических проявлений,
16 ФАРМАТЕКА — 2016
Разрешенный возраст
С 3 лет
С 12 лет
С 12 лет
С 7 лет
С 3 лет (в каплях)
С 4 лет
С 3 лет
С 12 лет
С 5 лет
С 6 лет
С 14 лет
С 6 лет
С 15 лет
С 3 лет
С 5 лет
С 12 лет
Точных данных нет
С 12 лет
С 6 лет
С 6 лет
С 5 лет для лечения ОКР
С 8 лет для лечения ОКР
С 6 лет
Нет сведений о возрасте
при тревожно-депрессивных расстрой-
ствах, а также при нарушениях сна.
Наиболее часто используемыми
в детской и подростковой практике
атипичными нейролептиками являют-
ся клозапин и рисперидон, имеющие
широкий спектр действия и широкий
диапазон дозировок. Данные преиму-
щества можно подтвердить на примере
рисперидона. Внесение расстройств
аутистического спектра в показания к
его применению, а также появление его
жидкой формы, позволяющей более
тщательно титровать дозу для пациен-
тов дошкольного возраста, привело к
тому, что использование этого препа-
рата в ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
харевой ДЗМ за 3 года (2012–2015) воз-
росло более чем в 10 раз.
Однако нельзя не отметить огра-
ничения использования атипичных
нейролептиков, связанные с риском
развития метаболического синдрома
(повышение массы тела, гиперпролак-
тинемия, гипергликемия, сахарный
диабет), наиболее часто наблюдаемого
у пациентов пубертатного возраста.
Имеются трудности в назначении
поддерживающей терапии пациентам
с непрерывно текущими формами про-
цессуальных заболеваний (параноид-
ная шизофрения), т.к. из всех суще-
ствующих нейролептиков пролонгиро-
ванного действия имеется разрешение
к использованию с 12-летнего возраста
только флуфеназина. Вариантом выбо-
ра является использование классиче-
ских нейролептиков для купирования
острого психотического состояния с
последующим переводом больного на
поддерживающую терапию атипичны-
ми нейролептиками.
Серьезные проблемы имеют место
и при использовании антидепрессан-
тов. В силу отмеченных выше юриди-
ческих и экономических сложностей
эффективные препараты последних
поколений (селективные ингибито-
ры обратного захвата серотонина или
норадреналина, препараты с рецеп-
торным механизмом действия и ряд
препаратов других групп) не получили
официального разрешения к исполь-
зованию детьми и подростками, а в
их инструкциях к применению при-
сутствует ремарка «данных об исполь-
зовании у лиц до 18 лет не имеется».
В связи с этим в реальной отечествен-
ной клинической практике имеется
разрешение на применение в основ-
ном препаратов первого поколения
(неселективные ингибиторы обратно-
го захвата серотонина и норадреналин
группы трициклических антидепрес-
сантов). Вместе с тем следует отметить,
что, по мнению ведущих специали-
стов в области фармакотерапии [22],
эффективность трициклических анти-
депрессантов при депрессии у детей
не доказана даже при приеме высоких
доз препаратов (до 5 мг/кг), хотя при
этом достигается такая концентрация
в сыворотке крови, которая у взрослых
считается терапевтической. В зарубеж-
ной литературе негативно оценива-
ется эффективность трициклических
антидепрессантов в лечении депрес-
сии у детей и подростков, кроме того,
указывается на высокий риск разви-
тия побочных эффектов. Однако наш
клинический опыт не подтверждает
отсутствия эффекта трициклических
антидепрессантов при эндогенных
депрессиях в детском и подростко-
вом возрасте. Напротив, неэффектив-
ность разрешенных препаратов группы
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина (сертралин, флу-

воксамин) при тяжелых эндогенных
депрессиях заставляет переводить
пациентов на трициклические анти-
депрессанты. С целью профилактики
возможных побочных эффектов все
пациенты перед назначением психо-
фармакотерапии консультируются
врачами-педиатрами, а при необходи-
мости – кардиологами и другими спе-
циалистами.
Таким образом, анализ деятельно-
сти ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Су-
харевой ДЗМ позволил выявить ряд
устойчивых тенденций в структуре
психопатологии детей и подростков,
обращающихся за психиатрической
помощью в Москве. В частности, уве-
личение числа обращений по поводу
психического здоровья детей раннего
и дошкольного возраста, связанное с
ростом патологии психического раз-
вития, включая расстройства аути-
стического спектра, снижение числа
пациентов с органическими психиче-
скими расстройствами, относитель-
ную стабильность показателей рас-
пространенности умственной отста-
лости, расстройств шизофренического
спектра, аффективных и невротиче-
ских расстройств. Полученные дан-
1. Шевченко Ю.С., Северный А.А., Иовчук Н.М.
Проблемы охраны психического здоровья
детей и подростков. Журнал неврол. и психи-
атр. им. С.С. Корсакова. 1998;98(9):37–40.
2. Поташева А.П., Малахова О.А., Борисова Л.Б.
«Детское психическое здоровье» – новый
проект pеоpганизации психиатрической
помощи детям и подросткам. Росс. психиатр.
журн. 2000;2:64–8.
3. Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С.
и др. Состояние и перспективы развития дет-
ской психиатрической службы в России. Соц.
и клин. психиатр. 2002;2:5–10.
4. Козловская Г.В. Состояние психического здо-
ровья детского населения. Соц. и клин. пси-
хиатр. 2002;2:22–5.
5. Сухотина Н.К. Нервно-психическое здоровье
детей, проживающих в районах с различным
уровнем антропогенного загрязнения. Дисс.
докт. мед. наук. М., 2002.
6. Макушкин Е.В. Совершенствование и модер-
низация психиатрической помощи детско-
му населению страны. Рос. психиатр. журн.
2006;4:4–7.
ные обосновывают необходимость
разработки новых форм оказания
психиатрической помощи детскому
населению.
С учетом выявленных тенденций,
вероятных в среднесрочной перспек-
тиве, возможна разработка научно
обоснованных рекомендаций по опти-
мизации оказания психиатрической
помощи детям и подросткам в усло-
виях стационара. Рост патологии раз-
вития детей младшего возраста требует
расширения полипрофессиональной
помощи, включая смежных специали-
стов (психологов, логопедов, дефекто-
логов, психотерапевтов), новых форм
организации. С целью профилактики
госпитализма и повышения потенци-
ала ресоциализации пациентов необ-
ходимо развивать стационарзамеща-
ющие технологии (детские дневные
психиатрические стационары), эконо-
мичность которых в 6 раз выше стаци-
онара с круглосуточным пребыванием
[23–26]. С учетом сходства типов пси-
хических расстройств у детей и под-
ростков и ключевых факторов риска в
России и в западных странах вполне
возможно использовать разработан-
ные в других странах методы лечения
ЛИТЕРАТУРА
7. Пронина Л.А. Сравнительная характеристика
показателей распространенности психиче-
ских и поведенческих расстройств у детей
и подростков Российской Федерации и
Центрального федерального округа в 2000–
2007 гг. Росс. психиатр. журн. 2009;6:87–93.
8. Пронина Л.А. Динамика показателей госпи-
тализации детей с психическими расстрой-
ствами по регионам Российской Федерации
в 2012 г. Материалы пятого национального
конгресса по социальной и клинической пси-
хиатрии 11–13 декабря 2013 г. 12 с.
9. Макушкин Е.В., Демчева Н.К., Творогова Н.А.
Психические расстройства в детском и под-
ростковом возрасте у городских и сель-
ских жителей Российской Федерации в
1991–2012 гг. (эпидемиологическое иссле-
дование). Журнал неврол. и психиатр.
им. С.С. Корсакова. 2014;1:3–14.
10. Слободская Е.Р. Психическое здоровье детей
и подростков: распространенность отклоне-
ний и факторы риска и защиты. Вопросы
психического здоровья детей и подростков.
2008;8(2):8–21.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
и профилактики, которые могут быть
успешно модифицированы для широ-
кого применения в российской систе-
ме здравоохранения [27].
Изменения подходов к диагности-
ке, лечению и реабилитации должны
касаться расстройств шизофрениче-
ского спектра в связи с ростом не-
психотических форм (4-кратный рост
шизотипического расстройства с 10%
в 1999 г. до 40% в 2015-м). Это касается
прежде всего расширения возможно-
стей применения в отношении детей и
подростков эффективных психотроп-
ных средств последних поколений,
обладающих наименьшими побочны-
ми эффектами, для чего необходимо
совместными усилиями проводить
мероприятия по сертификации дан-
ных лекарственных средств в детской
практике.
Модернизация системы оказания
психиатрической помощи детям и
подросткам на основе биопсихосоци-
ального подхода должна носить ком-
плексный характер с учетом совер-
шенствования лекарственного обе-
спечения, расширения форм психо-
логической коррекции и социальной
адаптации.
11. Менделевич Б.Д. Научное обоснование
совершенствования психиатрической помо-
щи детскому населению (комплексное соци-
ально-гигиеническое и медико-организаци-
онное исследование). Дисс. докт. мед. наук.
М., 2010.
12. Портнова А.А., Усачева Е.Л. Перспективы
развития психиатрической помощи детям и
подросткам в Москве. Росс. психиатр. журн.
2012;3:25–9.
13. Баркун Г.К., Лысенко И.М., Журавлева Л.Н. и
др. Катамнез детей с очень низкой и экстре-
мально низкой массой тела при рождении.
Вестник Витебского государственного мед.
университета. 2013;12(2):63–9.
14. Laptook W. Adverse Neurodevelopmental
Outcomes Among Extremely Low Birth Weight
Infants With a Normal Head Ultrasound:
Prevalence and Antecedents. Pediatrics.
2005;115(3):673–80.
15. Шевченко Ю.С., Северный А.А. Клиническая
оценка детской психической патологии в
современных классификациях. Соц. и клин.
психиатр. 2009;19(4):29–33.
ФАРМАТЕКА — 2016 17
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

16. Корень Е.В., Куприянова Т.А. Классификация
в детской психиатрии в перспективе при-
нятия МКБ-11. Соц. и клин. психиатрия.
2014;24(2):56–9.
17. Рид Дж.М., Краснов В.Н., Кулыгина М.А.
Подготовка МКБ-11: основные задачи, прин-
ципы и этапы пересмотра классификации
психических и поведенческих расстройств.
Соц. и клин. психиатр. 2013;23(4):56–61.
18. Kearns G.L., Abdel-Rachman S.M., Alander S.W.,
et.al. Developmental pharmacology – drug
disposition? Action and therapy in infants and
children. N. Eng. J. Med. 2003;349:1157–67.
19. Шацберг А.Ф., Коул Дж.О., Де Баттиста Ч.
Руководство по клинической психофарма-
кологии / Под общ. ред. А.Б. Смулевича,
С.В. Иванова. М., 2013. 606 с.
20. Данилова Л.Ю., Киреева И.П. Психотропные
препараты, рекомендованные к примене- ции Уральского Федерального округа (13 мая
нию у детей и подростков. Вопросы пси- 2014 г.) / Под ред. Е.В. Малининой, Е.В. Ма-
хического здоровья детей и подростков. кушкина. Екатеринбург, Челябинск. 2014.
2012;12(1):109–23. 25. Организация многопрофильных бригад в
21. Современные психотропные средства, детско-подростковой службе Свердловской
используемые в психиатрии. Учебно- области. Методические рекомендации.
методическое пособие / Под ред. Екатеринбург, 2013.
О.Ф. Панковой. М., 2015. 58 с. 26. Багаев В.И., Злоказова М.В., Бочарова И.А.
22. Клиническая фармакология по Гудману и Современная организация психиатрической
Гилману. В 4 книгах. Книга 2. М., 2006. 333 с. помощи детскому населению Кировской
23. Шалимов В.Ф. Развитие внебольничной дет- области. Рос. психиатр. журн. 2009;6:77–80.
ской психиатрической службы через интегра- 27. Ван Вайнгарден-Кремерс P., Горюнов С.В.
цию в систему образования. Росс. психиатр. Некоторые аспекты организации психиа-
журн. 2012;3:30–5. трической помощи в Нидерландах. Журнал
24. Совершенствование и оптимизация специ- неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.
ализированной помощи детскому насе- 2012;112(12):69–75.
лению при психических расстройствах. Поступила / Received: 08.09.2016
Материалы научно-практической конферен- Принята в печать / Accepted: 19.09.2016

Автор для связи: О.Ф. Панкова – к.м.н., проф. кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава РФ, Москва; e-mail: o.f.pankova@mail.ru
Corresponding author: O.F. Pankova – PhD, Professor at the Department of Psychiatry and Medical Psychology FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of
RMH, Moscow; e-mail: o.f.pankova@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Усачева Е.Л., Панкова О.Ф., Безменов П.В., Тарасова Т.П.,
Абрамов А.В., Дорина И.В. Совершенствование психиатрической помощи детскому и подростковому населению Москвы (вопросы организа-
ции и терапии). Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:11–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Usacheva E.L., Pankova O.F., Bezmenov P.V., Tarasova T.P., Abramov A.V., Dorina I.V.
Improvement of psychiatric care in child and adolescent population of Moscow (issues of organization and treatment). Farmateka. 2016;Psihiatrija/
Nevrologija:11–8. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

18 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ С ПРОДОЛЖЕННОЙ

СПАЙК-ВОЛНОВОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВО СНЕ
О.А. Шидловская, Е.Д. Белоусова
Отдел психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

HORMONE THERAPY OF EPILEPTIC SYNDROMES WITH PROLONGED SPIKE-WAVE ACTIVITY DURING SLEEP
O.A. Shidlovskaya, E.D. Belousova
Department of Psychoneurology and Epileptology SRCI of Pediatrics n.a. Yu.E. Veltischev FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow

В настоящий момент гормональная терапия эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне
является перспективным развивающимся направлением эпилептологии. Отдельные клинические примеры и глобальные мета-
анализы неизменно подтверждают эффективность гормонов в тех случаях, когда не удается достигнуть успеха с помощью анти-
эпилептических препаратов. Однако до сих пор не разработаны единые подходы к выбору препарата и схемы его назначения.
В данной статье рассмотрены возможные механизмы действия стероидов. Приведены показания к применению гормонального
лечения, сведения об эффективности и переносимости. На основе собственного опыта предложен протокол дифференцирован-
ной тактики гормонального лечения эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Выбранная
тактика позволяет добиваться положительного эффекта в отношении снижения числа эпилептических приступов и предотвращать
развитие тяжелого нейрокогнитивного дефицита у 70–80% пациентов.
Ключевые слова: эпилепсия, продолженная спайк-волновая активность во сне, гормональная терапия, дети, энцефалопатия

Currently, hormone therapy of epileptic syndromes with prolonged spike-wave activity during sleep is a promising developing area in
epileptology. Some clinical studies and global meta-analyzes inevitably confirm efficacy of hormones when success can not be achieved
using anti-epileptic drugs. However, unified approaches to the choice of the drug and schemes of its administration are not been devel-
oped until now. This article discusses the possible mechanisms of action of steroids. Indications for hormonal treatment, data on efficacy
and tolerability are presented. Based on own author’s experience, protocol of differentiated tactics of hormonal treatment of epileptic
syndromes with prolonged spike-wave activity during sleep is suggested. The chosen strategy allows to achieve a positive effect in
reducing the number of seizures and prevent the development of severe neurocognitive deficits in 70–80% of patients.
Key words: epilepsy, prolonged spike-wave activity during sleep, hormone therapy, children, encephalopathy

Э
нцефалопатия с электриче-
ским эпилептическим стату-
сом в фазу медленного сна, или
ESES (сокр. от англ. Encephalopathy
with electrical status epilepticus during
slow sleep), – состояние, при котором
не столько эпилептические приступы
(ЭП), а сама эпилептиформная (меж-
приступная) активность способству-
ет нарушению высших психических
функций. Данное состояние характери-
зуется неоднородностью клинических
проявлений и специфической электро-
энцефалографической картиной в виде
продолженной спайк-волновой актив-
ности в фазу медленного сна (сокр.
CSWS от англ. Сontinuous spike and
waves during sleep) [1]. В настоящее
время границы двух определений ESES
и CSWS стерты, они часто употре-
бляются как синонимы [1–3]. ESES/
CSWS – широкое понятие, объединя-
ющее спектр близких по клинической
картине эпилептических синдромов,
к которым относятся непосредствен-
но эпилептическая энцефалопатия с
продолженной спайк-волновой актив-
ностью, синдром Ландау–Клеффнера
(ЛКС) и атипичная эволюция добро-
качественных фокальных эпилепсий
детства (роландической и редко – син-
дрома Панайотопулоса).
При данной патологии основным
неблагоприятным фактором прогноза
являются не ЭП, которых в отдельных
случаях может и не быть, а приобре-
тенные интеллектуальные и двигатель-
ные нарушения, которые становятся
необратимыми при продолжительно-
сти заболевания более 18 месяцев [2].
Цель лечения синдромов с ESES/
CSWS – скорейшее подавление эпи-
лептической активности и, соответ-
ственно, ЭП, что предупреждает даль-
нейшую нервно-психическую деграда-
цию. Тем не менее, назначая лечение,
следует понимать, что при чрезмерно
длительном существовании ESES/
CSWS улучшение на электроэнцефа-
лограмме (ЭЭГ) уже не обеспечивает
нормализацию психоречевого разви-
тия. В этом случае целью терапии будет
уменьшение числа ЭП и/или преду-
преждение дальнейшего регресса.
Вернуть нормальное психоречевое раз-
витие ребенку в случае позднего начала
адекватной терапии уже не удается.
Обоснование целесообразности
применения и показания
к гормональной терапии (ГТ)
Наиболее наглядным доказатель-
ством эффективности ГТ являются
данные ретроспективного мета-ана-
лиза лечения 575 пациентов с ЕSES/
CSWS, проведенного в 2015 г. (рис.
1) [3]. Исследование подтвердило, что
наиболее эффективный подход – это
применение именно ГТ, которая ока-
залась эффективнее антиэпилептиче-
ских препаратов (АЭП), в т.ч. бензоди-
азепинов. В резистентных к ГТ случаях
прибегают к хирургическому лечению,
которое позволяет улучшать состояние
большинства пациентов.

ФАРМАТЕКА — 2016 19
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Согласно данным литературы, пока-
заниями к назначению ГТ при синдро-
мах с ЕSES/CSWS являются [2, 3]:
• неэффективность или недостаточ-
ная эффективность АЭП;
• частые ЭП и/или статусное течение
приступов;
• нейрокогнитивный регресс, а имен-
но появление двигательных, пове-
денческих или речевых нарушений
(даже в отсутствие ЭП).
Возможные механизмы
эффективности ГТ
Наиболее перспективным направле-
нием в изучении точки приложения
стероидов является разработка модели
воспаления. В 2011 г. группой ученых
были проведены исследования, дока-
завшие повреждение гематоэнцефали-
ческого барьера при эпилепсии [4].
При магнитно-резонансной томогра-
фии головного мозга было показано
появление очагов изменения сигнала,
напоминающих таковые при воспале-
нии и соответствующих локализации
эпиактивности на ЭЭГ. При изучении
эпилептического статуса у крыс, пред-
варительно получивших дексаметазон,
количество особей с развившимся эпи-
лептическим статусом сократилось, а
время до его начала значительно уве-
личилось по сравнению с группой
контроля, а также снизилась смерт-
ность экспериментальных животных.
Результаты исследования позволили
сформулировать гипотезу о том, что
восстановление целостности гемато-
энцефалического барьера может быть
одним из механизмов, участвующих
в противоэпилептическом действии
глюкокортикостероидов (ГКС) [4].
Другая группа авторов в своих иссле-
дованиях сосредоточилась на эффек-
Период
полужизни, ч
Препарат
в плазме в тканях
Гидрокортизон 1,5 8-12
Преднизолон 3–4 18–36
Метилпреднизолон 3–4 18–36
Дексаметазон >5 36–50
* В условных единицах, позволяющих оценить данный эффект по сравнению с разными ГКС.
** Приводятся дозы для перорального приема; при парентеральном пульсовом введении дозы для разных синтетических ГКС увеличиваются в 4–10 раз.
20 ФАРМАТЕКА — 2016
тах нейростероидов [5]. Было выска-
зано предположение, будто если эндо-
генные гормоны при катамениальной
эпилепсии могут влиять на частоту
возникновения судорог, то экзогенные
гормоны также могут быть способны-
ми изменять возбудимость нейронов.
В экспериментальных моделях эпи-
лепсии были показаны возбуждающие
нейрональные эффекты эстрогена и
ингибирующее действие прогестерона
[6]. Важно отметить, что влияние про-
гестерона на фармакоиндуцирован-
ные ЭП было дифференцированным в
зависимости от пола: у самок прогесте-
рон имел противосудорожные эффек-
ты, в то время как у самцов эффект
был проконвульсантным. Это можно
объяснить влиянием многих факторов,
в т.ч. наличием полового диморфиз-
ма в областях мозга, ответственных за
генерацию и контроль ЭП, и в медиа-
торных системах [6].
По мнению других ученых, эффект
применения ГТ может быть обуслов-
лен увеличением периода полураспада
АЭП, повышением их концентрации в
крови, усилением постсинаптического
действия, ингибированием высвобож-
дения возбуждающих аминокислот и
Таблица 1. Сравнительная характеристика основных ГКС [8]
Тормо-
Противовос- Эквива- Минералокор-
жение
палительная лентная тикоидная
секреции
активность* доза**, мг активность*
АКТГ*
Короткого действия
1 20 1 1
Средней продолжительности действия
4 5 4 0,3
5 4 4 0
Длительного действия
30 0,75 35 0 30
поддержанием стабильного мембран-
ного потенциала [7].
Протоколы ГТ
В лечении синдромов с продолжен-
ной спайк-волновой активностью при-
меняют как гормоны коры надпочеч-
ников с преимущественно глюкокор-
тикоидной функцией – гидрокорти-
зон, так и их синтетические аналоги –
преднизолон, метилпреднизолон, дек-
саметазон и в редких случаях – тетра-
козактид (синтетический адренокор-
тикотропный гормон). Ниже приведе-
на табл. 1, содержащая данные, позво-
ляющие дифференцированно подхо-
дить к выбору препарата и его доз.
При разных ежедневных схемах при-
ема ГКС следует назначать первую
дозу в ранние утренние часы (между
6 и 8 часами); если же одноразовый
прием невозможен из-за величины
дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и
1/3 – днем (около полудня) [8].
Эффективность ГТ оценивается по
уменьшению числа ЭП (или их пол-
ному прекращению) и по позитив-
ной динамике на ЭЭГ – уменьшение
спайк-волнового индекса во сне, а
также по позитивной динамике пси-
Пороговая
Диабето-
доза синдрома
генность*
Кушинга, мг/сут
1 30
4 10
4 8
2
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Таблица 2. Протоколы ГТ при синдромах с ESES/CSWS (сводная таблица по данным литературы)

Число Продолжительность
Авторы, год Синдром Препарат Доза
пациентов терапии
Chen J. и соавт., ESES 15 Дексаметазон 0,15 мг/кг/сут 4 недели с дальнейшим
2016 снижением на протяжении
6–10 месяцев
Chen J. и соавт., ESES 27 Метилпреднизолон 15–20 мг/кг/сут Всего 3 курса с дальнейшим
2014 ЛКС 6 Преднизолон №3 пероральным приемом
Атипичная доброкачественная 49 1–2 мг/кг/сут № 4 преднизолона в течение
эпилепсия 6 месяцев
Bast T. и соавт., ESES/ЛКС 15 Метилпреднизолон 20 мг/кг/сут № 3 1 раз в неделю – 2 месяца
2014 Другие эпилепсии кроме 39
синдрома Веста
Buzatu M. ESES 44 Гидрокортизон 5 мг/кг/сут 21 месяц со снижением
и соавт. 2009 дозы
Inutsuka M. ESES/CSWS 4 Синтетический АКТГ 0,01–0,04 мг/ 11–43 дня
и соавт., 2006 кг/сут
Sinclair D. ESES 2 Преднизолон 1 мг/кг/сут 6 месяцев
и соавт., 2005 ЛКС 8

хических и речевых функций и поведе-
ния ребенка.
Среди применяемых препаратов
лучше всего изучен метилпреднизолон.
Последним и самым крупным явля-
ется ретроспективное исследование
J. Chen и соавт. (2014), включившее
82 пациента (табл. 2). Все они полу-
чили три курса метилпреднизолона в
виде внутривенных инфузий в течение
трех дней, с последующим перораль-
ным приемом преднизолона в тече-
ние четырех дней. После трех курсов
пероральный прием преднизолона был
продолжен до 6 месяцев. Время перси-
стирования CSWS cоставило от 2 до 10
лет. В результате общая эффективность
достигла 83% с максимумом среди паци-
ентов с синдромом Ландау–Клеффнера
[9]. Эффективность метилпреднизолона
была доказана и по результатам друго-
го ретроспективного исследования, где
предлагалась иная схема ГТ, причем не
только для пациентов с ESES (табл. 2)
[11]. Она включала четыре курса метил-
преднизолона в дозе 20 мг/кг/сут по
3 дня каждую неделю. После четырех
недель у 30 из 54 (56%) пациентов в
общей выборке и у 11 из 15 (73%) – с
ESES и синдромом Ландау–Клеффнера
получен положительный эффект.
Средняя продолжительность терапии
составила 11 недель.
Данные по протоколам (выбор пре-
парата, его доза и продолжительность
лечения) остальных исследований по
ГТ синдромов с ESES/CSWS также
приведены в табл. 2. В табл. 3 пред-
ставлены показатели эффективности
лечения, частоты рецидивирования и
развития побочных эффектов гормо-
нальных препаратов в зависимости от
длительности курса.
Из данных, приведенных в табл. 3,
следует, что гидрокортизон не уступает
по эффективности метилпреднизолону
и его применение вполне целесообразно
[12]. Улучшение было достигнуто 34 из
44 (77,2%) пациентов, включая норма-
лизацию ЭЭГ у 21 пациента, получавших
лечение гидрокортизоном по 5 мг/кг/сут
с постепенным снижением дозы на про-
тяжении 21 месяца [12]. В то же время
дексаметазон может по своей эффектив-
ности уступать метилпреднизолону.
Собственные данные
по эффективности
метилпреднизолона
Для оценки эффективности приме-
нения ГТ было проведено собствен-
ное ретроспективное исследование,
включившее 43 пациента в возрасте
от 2 до 14 лет с синдромами с ESES/
CSWS (индекс продолженной спайк-
волновой активности во сне соста-
вил 50% и более). Метилпреднизолон
назначался сначала в виде пульсовой
терапии: внутривенно капельно в дозах
25–30 мг/кг/сут в течение 3 дней,
затем по 15 мг/кг/сут в течение 2 дней.
Продолжительность пульсовой тера-
пии в 5 дней обусловлена тем фактом,
что именно в эти сроки (от третьего
до пятого дня), как правило, проис-
ходит сокращение числа или прекра-
щение ЭП. В те же сроки наблюдается
сокращение частоты эпилептиформ-
ных разрядов, которое можно увидеть
и на обычной рутинной 20-минутной
ЭЭГ бодрствования (записывать ЭЭГ
сна в такие короткие сроки в обычной
клинической практике не всегда пред-
ставляется возможным в силу трудоем-
кости исследования).
После первого курса пульс-терапии
пациенты были разделены на две груп-
пы: в первую вошли дети без значи-
тельных нейрокогнитивных наруше-
ний (n=17), во вторую – больные с
выраженными нейрокогнитивными и/
или речевыми нарушениями и тяже-
лым течением заболевания (n=26).
Пациентам первой группы были прове-
дены повторные курсы пульс-терапии
1 раз в месяц в аналогичных дозах на
протяжении еще 5 месяцев. Пациентам
второй группы после окончания пер-
вого курса инфузионной терапии был

Таблица 3. Эффективность применения различных схем терапии [9–14]

Длительность Частота побочных Частота
Препарат Эффективность, %
лечения, месяцы эффектов, % рецидивирования, %
Дексаметазон 6–10 47 – 57
Метилпреднизолон 6 83 – 62
Метилпреднизолон 2 73 50 –
Гидрокортизон 21 77,2 16 41
Преднизолон 6 90 40 –

ФАРМАТЕКА — 2016 21
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Кортизон,
Побочные эффекты
гидрокортизон
Остеопороз
Стероидная язва
Торможение секреции АКТГ
Задержка натрия, отеки
Повышение АД
Потеря калия
Миопатия
Инфекция
Психотропный эффект
Лунообразное лицо
Гирсутизм
Пурпура
Стрии
Угри
Повышение аппетита
1
Продолжительность лечения ≥3.
2
Доза эквивалентна ≥10 мг преднизолона.
+++ сильные эффекты; ++ отчетливые эффекты; + незначительные эффекты; (+) крайне редкие эффекты; (-) нет эффектов.
назначен пероральный прием метил-
преднизолона по 1,5 мг/кг/сут с посте-
пенным снижением дозы на протяже-
нии 5 месяцев. Таким образом, общая
продолжительность ГТ в обеих группах
составила 6 месяцев. Положительная
динамика оценивалась по сокраще-
нию числа ЭП более чем на 50% или
их полному купированию, снижению
индекса эпилептической активности,
улучшению нейрокогнитивных функ-
ций и речи. Эффективность примене-
ния метилпреднизолона составила 76 и
80% в первой и второй группах соответ-
ственно, а в целом при эпилептических
синдромах с ESES/CSWS – 79% (34/43).
Переносимость ГТ
В табл. 4 представлены данные о
возможных побочных эффектах ГТ
и времени их появления. Родители
детей, получающих ГТ, должны быть
информированы о мерах профилакти-
ки побочных эффектов: соблюдение
гипокалорийной рациональной диеты,
прием препаратов калия, контроль
уровня глюкозы в крови и артериально-
го давления, раннее назначение анти-
бактериальной терапии при инфекци-
онных заболеваниях. Также необхо-
димы контроль минерального обмена
(биохимическое исследование крови) и
ранняя профилактика остеопороза.
Жизнеугрожающих осложнений не
отмечено ни в одном из исследова-
ний, представленных в табл. 4, все
негативные реакции имели временный
характер и полностью регрессировали
по завершении лечения.
22 ФАРМАТЕКА — 2016
Таблица 4. Побочные эффекты длительного1 применения высоких доз2 ГКС [8]
Преднизон,
Метилпреднизолон
преднизолон
++ ++
++ +++
++ ++
+++ + (+)
++ + (+)
++ + (+)
++ (+)
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++
+ +
++ ++
++ ++
Продолжительность ГТ
По мнению большинства авторов,
самый короткий курс ГТ не должен
быть менее 3 месяцев, в среднем он
занимает от 6 месяцев до 1,5 лет [1–3].
После 3 месяцев приема гормонов
снова проводится оценка эффектив-
ности и при необходимости – кор-
рекция терапии. Собственный опыт и
литературные данные свидетельству-
ют о том, что неэффективность одно-
го типа гормонального препарата не
является предиктором резистентности
к ГТ в целом. Смена препарата может
позволить достигнуть положительно-
го эффекта. Это наглядно показано
на примере терапии дексаметазоном
[10]. Из 15 пациентов с ESES/CSWS от
7 был получен эффект после 4-недель-
ного лечения дексаметазоном. Важно
отметить, что из 7 больных, ответив-
ших на терапию, 5 ранее были рези-
стентными к терапии преднизолоном
в сравнимых дозах. Можно предполо-
жить, что это явление связано с отли-
чиями в химической структуре мета-
болитов применяемых лекарственных
средств и, соответственно, с различны-
ми механизмами их действия [10].
Негативной стороной ГТ синдромов
с ESES/CSWS является значительная
частота рецидивирования заболевания.
После прекращения лечения частота
рецидивов колеблется в диапазоне от 30
до 78%, и в основном они развиваются
в течение 2 месяцев после прекраще-
ния терапии [10]. В таких ситуациях
рекомендуется прибегать к повторным
курсам ГТ. Пока нет данных о том, что
Дексаметазон
++ +++
(+) ++
++ +++
+
+
++
(+) ++
++ ++
++ +++
+ +++
(+) ++
++ +++
(-) +
+ +
+ +++
повторная ГТ по выбору препарата или
дозам должна отличаться от первона-
чального курса [10–14].
В заключение стоит отметить, что
потенциальная польза от назначения ГТ
при синдромах с продолженной спайк-
волновой активностью во сне превос-
ходит возможные побочные эффекты
этого лечения. Она часто позволяет вер-
нуть ребенку нормальную речь и ког-
нитивные функции, а также позволяет
контролировать ЭП. В отсутствие адек-
ватного лечения синдромов с ESES/
CSWS ЭП становятся реже или пре-
кращаются только к периоду полового
созревания, замещение продолженной
спайк-волновой активности физиоло-
гическими паттернами наступает при-
мерно к 11 годам, но приобретенные
нейропсихологические нарушения раз-
личной степени выраженности сохра-
няются на всю жизнь.
Выводы
1. ГТ является наиболее эффективным
методом лечения синдромов с про-
долженной спайк-волновой актив-
ностью во сне. Прогноз заболевания
тем лучше, чем раньше начато лече-
ние и чем менее выражен нейроког-
нитивный дефицит.
2. Показаниями к ГТ при синдромах с
ESES/CSWS являются неэффектив-
ность или недостаточная эффектив-
ность АЭП, частые ЭП и/или ста-
тусное течение приступов, нейроког-
нитивный регресс (появление двига-
тельных, поведенческих или речевых
нарушений даже в отсутствие ЭП).
 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

4. ГТ должна иметь длительный харак-

тер (не менее 6 месяцев). В отсут-
ствие положительного эффекта
через 3 месяца терапии необходимо
прибегнуть к смене препарата (на
другой ГКС).
5. Строгая профилактика разви-
тия побочных эффектов ГТ может
позволить минимизировать их час-
тоту.
6. После завершения гормонально-
го лечения пациент в течение не
менее 6 месяцев должен находить-
ся под наблюдением невролога с
3. Соотношение терапевтическо- одним из препаратов выбора для дли- регулярным проведением ЭЭГ сна
го потенциала и частоты побочных тельной терапии синдромов с ESES/ и нейропсихологического тести-
эффектов позволяет утверждать, что CSWS является метилпреднизолон. рования.

1. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. Buchhalter J.,
Cross J.H., van Emde Boas W., Engel J., French J.,
Glauser T.A., Mathern G.W., Moshé S.L., Nordli D.,
Plouin P., Scheffer I.E. Revised terminology
and concepts for organization of seizures and
epilepsies: report of the ILAE Commission on
Classification and Terminology, 2005–2009.
Epilepsia. 2010;51(4):676–85.
2. Kramer U., Sagi L., Goldberg-Stern H., Zelnik N.,
Nissenkorn A., Ben-Zeev B. Clinical spectrum
and medical treatment of children with electrical
status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia.
2009;50:1517–24.
3. Van den Munckhof B., Van Dee V., Sagi L.,
Caraballo R.H., Veggiotti P., Liukkonen E.,
Loddenkemper T., Sánchez Fernández I.,
Buzatu M., Bulteau C., Braun K.P., Jansen F.E.
Treatment of electrical status epilepticus in
sleep: A pooled analysis of 575 cases. Epilepsia.
2015;56(11):1738–46.
4. Marchi N., Granata T., Freri E., Ciusani E., Ragona F.,
Puvenna V., Teng Q., Alexopolous A., Janigro D.
Efficacy of anti-inflammatory therapy in a
model of acute seizures and in a population
ЛИТЕРАТУРА
of pediatric drug resistantepileptics. PLoS One.
2011;28;6(3):e18200.
5. Velíšková J., Desantis K.A. Sex and hormonal
influences on seizures and epilepsy. Horm.
Behav. 2013;63(2):267–77.
6. Stevens S.J., Harden C.L. Hormonal Therapy
for Epilepsy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep.
2011;11:435–42.
7. Yuan Q., Li F., Zhong H. Early diagnosis, treatment
and prognosis of epilepsy with continuous spikes
and waves during slow sleep. Int. J. Clin. Exp.
Med. 2015;8(3):4052–58.
8. Городецкий В.В., Тополянский А. В.,
Лаптев А.О. Глюкокортикоидная терапия
сегодня: эффективность и безопасность.
Лечащий врач. 2002;3. http://www.lvrach.
ru/2002/03/4529238/
9. Chen J., Yang Z., Liu X., Ji T., Fu N., Wu Y.,
Xiong H., Wang S., Chang X., Zhang Y., BaoX.,
JiangY., Qin J. Efficacy of methylprednisolone
therapy for electrical status epilepticus during
sleep in children. Zhonghua Er Ke Za Zhi.
2014;52(9):678–82.
10. Chen J., Cai F., Jiang L., Hu Y., Feng C. A
prospective study of dexamethasone therapy
in refractory epileptic encephalopathy with
continuous spike-and-wave during sleep.
Epilepsy Behav. 2016;55:1–5.
11. Bast T, Richter S., Ebinger F., Rating D.,
Wiemer-Kruel A., Schubert-Bast S. Efficacy and
tolerability of methylprednisolone pulse therapy
in childhood epilepsies other than infantile
spasms. Neuropediatrics. 2014;45(6):378–85.
12. Buzatu M., Bulteau C., Altuzarra C., Dulac O.,
Van Bogaert P. Corticosteroids as treatment of
epileptic syndromes with continuous spike-
waves during slow-wave sleep. Epilepsia.
2009;50(7):68–72.
13. Inutsuka M., Kobayashi K., Oka M., Hattori J.,
Ohtsuka Y. Treatment of pilepsy with electrical
status epilepticus during slow sleep and its related
disorders. Brain Dev. 2006;28(5): 281–86.
14. Sinclair D.B., Snyder T.J. Corticosteroids for the
treatment of Landau-kleffner syndrome and
continuous spike-wave discharge during sleep.
Pediatr. Neurol. 2005;32(5):300–6.
Поступила / Received: 29.06.2016
Принята в печать / Accepted: 25.07.2016

Автор для связи: О.А. Шидловская – невролог, отдел психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; тел. 8 (495) 483-44-07, e-mail: shidlovsckaya.oa@yandex.ru
Corresponding author: O.A. Shidlovskaya – Neurologist, Department of Psychoneurology and Epileptology SRCI of Pediatrics n.a. Yu.E. Veltischev FSBEI
HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow; tel. 8 (495) 483-44-07, e-mail: shidlovsckaya.oa@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Гормональная терапия
эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:19–23.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Shidlovskaya O.A., Belousova E.D. Hormone therapy of epileptic syndromes with
prolonged spike-wave activity during sleep. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:19–23. (in Russian)
© О.А. Шидловская, Е.Д. Белоусова, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 23
 НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ,

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
М.А. Курапов1, Я.В. Власов2
1
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара
2
Кафедра неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара

PHARMACOTHERAPY OF MULTIPLE SCLEROSIS: TREATMENT OF EXACERBATIONS,

IMMUNOMODULATORY THERAPY
M.A. Kurapov1, Ya.V. Vlasov2
1
SBHCI Samara Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin, Samara
2
Department of Neurology and Neurosurgery FSBEI HE “Samara State Medical University” of RMH, Samara

Лечение рассеянного склероза в настоящее время является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины.
В статье обсуждаются проблемы фармакотерапии пациентов в стадии обострения, тактика перехода с препаратов первой линии
на препараты второй линии, применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.
Ключевые слова: рассеянный склероз, лекарственная терапия, фармакотерапия, пульс-терапия, препараты, изменяющие течение
рассеянного склероза

Currently, treatment of multiple sclerosis is one of the most serious problems of modern medicine. The article discusses the problems
of pharmacotherapy of patients during exacerbation, tactics of conversion from first-line drugs to second-line drugs, the use of multiple
sclerosis disease modifying drugs.
Key words: multiple sclerosis, drug therapy, pharmacotherapy, pulse therapy, multiple sclerosis disease modifying drugs

Р
ассеянный склероз (РС) –
это хроническое прогресси-
рующее демиелинизирую-
щее заболевание центральной нервной
системы (ЦНС) с дегенеративным ком-
понентом, которое поражает в основном
лиц молодого возраста и почти с неиз-
бежностью приводит к инвалидизации
[1]. В структуре заболеваний ЦНС РС
занимает четвертое место после острых
нарушений мозгового кровообращения,
эпилепсии и паркинсонизма, а в моло-
дом возрасте – второе после эпилепсии.
По экспертным оценкам, в Российской
Федерации (РФ) не менее 150 тыс. лиц
страдают РС [2].
На данный момент РС остается забо-
леванием с неясной этиологией, для
которого отсутствует препарат, который
бы полностью излечивал заболевание.
Однако за последние годы достигну-
ты большие успехи в контроле актив-
ности и прогрессирования заболевания.
Основными патогенетическими механиз-
мами на данный момент признаются два
процесса: демиелинизация – поврежде-
ние миелина за счет очагового воспале-
ния, и нейродегенерация – диффузное
повреждение аксонов и гибель нервных
клеток. Одновременно происходят про-
цессы ремиелинизации и адаптации нерв-
ной системы за счет нейропластичности.
В задачи данной статьи входит осве-
щение проблемы лекарственной тера-
пии РС на данный момент, представле-
ние современных данных о лечении обо-
стрений РС, препаратах¸ изменяющих
течение рассеянного склероза (ПИТРС),
и появляющихся инновационных имму-
номодулирующих препаратах. Статья
ориентирована на практикующих невро-
логов, терапевтов и врачей общей прак-
тики, которые в той или иной степени
осуществляют ведение пациентов с РС.
Лекарственная терапия РС состоит из
трех основных направлений: купирова-
ние обострений, иммуномодулирующая
терапия (ПИТРС) и симптоматическая
терапия.
Купирование обострений РС
Обострение РС – это появление новой
или нарастание имеющейся неврологи-
ческой симптоматики, выявляемое при
клиническом обследовании и сохраня-
ющееся более 24 часов [2]. Если нарас-
тание симптомов связано с сопутству-
ющим заболеванием или повышением
температуры и проходит после стабили-
зации общего состояния – это состояние
расценивается как «псевдообострение».
На ранних стадиях ремиттирующе-
го течения PC неврологические нару-
шения, связанные с легким или уме-
ренным обострением заболевания,
могут практически полностью регрес-
сировать без специального лечения.
В многочисленных небольших иссле-
дованиях показано, что более быстрый
и полный регресс симптоматики может
наблюдаться после курса сосудисто-
метаболической терапии, куда входят
препараты тиоктовой кислоты, амино-
кислотные и пептидные препараты, ноо-
тропные средства, антиоксиданты, анти-
агреганты и ангиопротекторы [1, 3, 4].
В последние 2–3 десятилетия основ-
ной группой препаратов в лечении обо-
стрений РС являются синтетические
глюкокортикостероиды, которые приш-
ли на смену препаратам адренокортико-
тропного гормона (АКТГ) [2].
При обострениях PC, проявляющих-
ся только в виде оптического неврита,
при наличии активных очагов, выявля-
емых с помощью магнитно-резонанс-
ной томографии (МРТ), препаратами
первого выбора являются кортикостеро-
иды. Проведение пульс-терапии корти-
костероидами считается обязательным
при появлении новых или значитель-
ном нарастании отчетливых двигатель-
ных и координаторных нарушений,
нарушений функций черепных нервов
или тазовых органов, а также при выяв-
лении активных очагов в стволе мозга

24 ФАРМАТЕКА — 2016

или спинном мозге по данным МРТ
с использованием парамагнитного кон-
траста, даже при нетяжелой клиниче-
ской картине. Следует отметить, что на
данный момент выявление «активных»
очагов на МРТ не считается обязатель-
ным для постановки диагноза обостре-
ния РС и начала гормонотерапии при
значимом нарастании неврологического
дефицита [5].
Клиническая эффективность пульс-
терапии кортикостероидами была
подтверждена в двойных слепых ран-
домизированных исследованиях [6].
На фоне терапии быстро и достовер-
но уменьшается число активных оча-
гов по данным МРТ, накапливающих
парамагнитный контраст [6]. Наиболее
часто используется внутривенное
капельное введение метилпреднизолона
по 1000 мг в 400–500 мл физиологиче-
ского раствора или раствора декстро-
зы 1 раз в сутки. У детей дозировка
рассчитывается на килограмм массы
тела. Число инфузий варьируется от
3 до 7 в зависимости от тяжести обостре-
ния, в некоторых случаях при тяжелом
обострении после внутривенного курса
метилпреднизолона назначают перо-
ральный прием преднизолона с 20 мг с
постепенной отменой [1, 6].
В некоторых случаях, особенно при
частых тяжелых обострениях, ремитти-
рующе-прогрессирующем или вторич-
но-прогрессирующем течении PC с обо-
стрениями используют короткий курс
дексаметазона внутривенно или внутри-
мышечно [6].
Побочные эффекты от пульс-терапии
глюкокортикостероидами, как правило,
невелики и хорошо купируются, хотя
имеются случаи индивидуальной непере-
носимости. Наиболее грозными являются
ульцерогенное действие с риском крово-
течения, колебания артериального давле-
ния, редкие побочные эффекты: наруше-
ния сердечного ритма, острые психозы,
эпилептические припадки. Поэтому при
наличии значимых факторов риска гор-
монотерапию следует проводить в усло-
виях стационара (при нетяжелых обо-
стрениях возможен дневной стационар).
Обязательным является сопровождение
курса кортикостероидов гастропротекто-
рами и препаратами калия [1].
В последнее время активно обсужда-
ется возобновление применения препа-
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ратов адренокортикотропного гормона
(АКТГ) для лечения обострений РС при
наличии противопоказаний к примене-
нию глюкокортикостероидов либо недо-
статочном эффекте после проведения
пульс-терапии. Было показано, что курс
АКТГ (1 мл внутримышечно ежедневно)
сопоставим по эффективности с терапи-
ей обострения РС метилпреднизолоном
внутривенно. На настоящий момент
отдельные центры рекомендуют приме-
нение АКТГ внутримышечно ежедневно
минимум 5 дней и при необходимости
до 15 дней при наличии противопоказа-
ний к глюкокортикостероидам или через
1–2 недели после курса пульс-терапии
метилпреднизолоном, который не дал
эффекта [7].
В настоящее время показано, что
существует некоторый процент паци-
ентов, не отвечающих на терапию ни
метилпреднизолоном, ни АКТГ. В таких
случаях в качестве второй линии терапии
обострения РС самым высоким уровнем
доказательной базы обладает плазмафе-
рез (в настоящее время внесен в реко-
мендации Food and Drug Administration)
[8, 9]. В нескольких исследованиях
показали значительно бóльшую эффек-
тивность обмена плазмы по сравнению
с внутривенными иммуноглобулина-
ми G, циклофосфамидом и натализу-
мабом при терапии обострения [10].
В среднем пациентам проводится до
5 или 10 процедур обменного плазма-
фереза 5% от массы тела 1 раз в неделю
либо чаще. Наиболее опасным побоч-
ным эффектом плазмафереза является
острая реакция на плазму. Также отме-
чается риск флебитов, тромбоэмболии
легочной артерии, повышение уровня
печеночных трансаминаз, аритмии и
инфаркта миокарда [8].
Препараты, изменяющие
течение РС
Гормональная пульс-терапия не пока-
зала долгосрочного эффекта на течение
заболевания, поэтому для предупрежде-
ния повторных обострений и прогрес-
сирования заболевания рекомендуется
длительное применение патогенетиче-
ской терапии – ПИТРС. В настоящее
время в основном применяются имму-
номодуляторы и иммуносупрессоры,
которые уменьшают выраженность
воспалительного процесса в ЦНС, для
некоторых из них доказано влияние на
нейродегенерацию.
Вопросы назначения и отмены исполь-
зующихся в настоящее время ПИТРС, а
также требования к мониторингу состо-
яния больных отражены в рекомендаци-
ях Всероссийского общества неврологов
и в принятой Росздравнадзором РФ тех-
нологии лечения РС с использованием
ПИТРС (разрешение ФС № 2009/400
от 17.12.2009) [1], стандартах оказания
медицинской помощи и протоколе веде-
ния больных РС от 18.04.05. Однако за
последние годы появились новые пре-
параты с большим опытом применения
за рубежом, которые проходят или уже
прошли процедуру регистрации в РФ.
В настоящее время препаратами пер-
вой линии являются интерфероны-β
(ИФН-β) и глатирамера ацетат. В много-
численных исследованиях доказано, что
раннее применение ПИТРС ведет к более
благоприятному течению заболевания и
сопровождается более благоприятным
прогнозом по отношению к отсроченно-
му назначению препаратов [1].
Препараты ИФН-β представляют
собой рекомбинантные ИФН-β чело-
века (ИФН-β-1b). Препараты ИФН-β
отличаются по режиму дозирования и
способу введения: ИФН-β-1b и ИФН-
β-1а подкожно (п/к) используются
в высоких дозах при частом введении
(высокодозные ИФН-β), ИФН-β-1а
внутримышечно (в/м) в относитель-
но небольшой дозировке (низкодоз-
ный ИФН-β). Все препараты показали
свою эффективность в виде снижения
частоты обострений и замедления про-
грессирования инвалидности, что под-
тверждается позитивной динамикой на
МРТ. Высокодозные ИФН-β назнача-
ются как при ремиттирующем РС, так
и при вторично прогрессирующем РС
с обострениями, тогда как низкодоз-
ный ИФН-β – только при ремиттирую-
щем РС. Профиль побочных эффектов
ИФН-β включает локальные реакции
в местах инъекций, комплекс гриппо-
подобных симптомов (повышение тем-
пературы тела, озноб, слабость), реже
отмечают изменения уровней фермен-
тов печени, лимфопению, тромбоцито-
пению и депрессию [5]. Терапия прово-
дится длительно, зачастую годами. Со
временем возможно формирование ней-
трализующих антител к ИФН-β, приво-
ФАРМАТЕКА — 2016 25
 НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
дящее к исчезновению эффективности
любых ИФН-β.
Глатирамера ацетат (ГА) представляет
собой смесь синтетических полипепти-
дов, состоящих из L-изомеров глутами-
новой кислоты, лизина, аланина и тиро-
зина. Препарат применяется ежедневно
п/к 20 мг 1 раз в сутки. В исследованиях
показано снижение частоты обострений
и замедление прогрессирования нейро-
дегенеративного процесса [2].
Терапия ГА чаще всего переносит-
ся хорошо. Среди побочных эффектов
отмечаются реакции в местах инъек-
ций препарата (боль, покраснение,
отек, очень редко атрофия кожи или
подкожной клетчатки в месте инъек-
ции, абсцесс) и системная вазомоторная
реакция после инъекции (по клиниче-
ским проявлениям близка к панической
атаке).
С учетом того что все препара-
ты первой линии являются инъекци-
онными, очень большую роль игра-
ет приверженность пациентов тера-
пии и контроль побочных эффектов.
В настоящее время в связи с истечением
срока патентной защиты как препараты
ИФН-β, так и глатирамера ацетат имеют
биоаналогичные и генерические анало-
ги, в т.ч. и отечественного производства.
Следует отметить, что эффективность
препаратов первой линии в контроле
прогрессирования заболевания не явля-
ется абсолютной и, по данным мета-
анализов, колеблется в пределах 29–34%
в плане снижения риска обострений
и 12–30% в плане прогрессирования
неврологического дефицита за 1 год при
оценке по функциональным системам
шкалы EDSS (Expanded disability status
scale) Курцтке [4].
Препараты второй линии принято
назначать при неэффективности или
непереносимости ПИТРС первой линии
или при редких злокачественных вари-
антах PC. По мере накопления опыта и
внедрения планов управления рисками
роль этих препаратов может изменяться,
т.к. новые препараты обладают гораздо
большей клинической эффективностью
и в будущем они могут рекомендоваться
как препараты первой линии.
Митоксантрон и другие цитостатики.
Чаще всего в нашей стране применяется
митоксантрон, который блокирует про-
цессы репликации и транскрипции в
26 ФАРМАТЕКА — 2016
активированных иммунокомпетентных
клетках, подавляя их пролиферацию.
Клинические исследования показали,
что на фоне терапии митоксантроном
отмечается значительное снижение
частоты обострений и замедление про-
грессирования инвалидизации больных,
в т.ч. при вторично прогрессирующем
РС, что подтверждается уменьшением
числа активных очагов, по данным МРТ,
в динамике [2].
Длительность курса митоксантро-
на ограничивается потенциальными
побочными эффектами, среди кото-
рых наиболее важны повышение риска
лейкозов (до 3,3%) и кардиотоксиче-
ское воздействие [1]. Считается, что
кумулятивная доза препарата не долж-
на превышать 80–100 мг. Поэтому его
используют только при неэффективно-
сти препаратов ИФН-β и ГА на этапе
вторично-прогрессирующего течения
или при злокачественном течении РС
[5]. Согласно отечественным рекомен-
дациям, митоксантрон вводится стаци-
онарно одновременно с метилпредни-
золоном 1 раз в 3 месяца. Применение
цитостатиков значительно ограничивает
возможности применения инноваци-
онных ПИТРС, поэтому к назначению
цитостатической терапии необходимо
подходить крайне ответственно. Другие
цитостатики (циклофосфамид, цикло-
спорин) используются крайне редко при
злокачественных формах демиелинизи-
рующего процесса.
Одной из основных причин более
редкого применения цитостатиков явля-
ется появление возможности примене-
ния более эффективных и безопасных
препаратов, например моноклональных
антител.
Натализумаб. Это рекомбинантное
гуманизированное моноклональное
антитело к специфическим рецепто-
рам на эндотелии сосудов, блокиров-
ка которых препятствует адгезии акти-
вированных лимфоцитов и обуслов-
ливает невозможность их миграции
через гематоэнцефалический барьер.
С появлением моноклональных антител
впервые стало возможным появление
новой концепции NEDA (no evidence
of disease activity, отсутствие доказа-
тельств активности заболевания). У
37% пациентов на фоне 2-летнего курса
терапии натализумабом отсутствовали
какие-либо клинические (обострения,
прогрессирование заболевания) и MPT-
признаки активности PC. У 64% отсут-
ствовала клиническая активность, у 57%
– МРТ-активность [10].
При столь высокой эффективности
главным, что ограничивает широкое
применение препарата, является гроз-
ный побочный эффект терапии – про-
грессирующая мультифокальная лейко-
энцефалопатия (ПМЛ) из-за активации
JC-вируса (John Cunningham), высокие
титры антител к которому присутствуют
более чем у 50% обследованных паци-
ентов в РФ. ПМЛ проявляется когни-
тивным, психическим нарушением,
изменениями эмоциональной сферы,
судорогами, значительным нарастани-
ем неврологического дефицита вплоть
до комы, описаны случаи летального
исхода. На МРТ при этом отмечаются
крупные сливные очаги в белом веще-
стве, располагающиеся субкортикально
в одном или обоих полушариях. Следует
отметить, что симптомы ПМЛ неспец-
ифичны и нарастают медленно, что
требует постоянной настороженности
не только врачей, но и родственников
пациентов. На фоне терапии натализу-
мабом требуется постоянное динамиче-
ское наблюдение за титрами JC-вируса и
МРТ-контроль в динамике с обязатель-
ным контрастным усилением [4].
На данный момент в РФ зарегистри-
рованы таблетированные иммуномо-
дулирующие препараты: финголимод,
диметилфумарат и терифлуномид.
Финголимод является агонистом
рецептора сфингозин-1-фосфата на
поверхности лимфоцитов. Механизм
действия основан на блокировке
миграции лимфоцитов из вторичных
лимфатических органов (лимфатиче-
ские узлы, селезенка, лимфатическая
ткань слизистой оболочки) в кровоток
и затем – в головной мозг. Профиль
побочных эффектов: брадикардия,
усиление атриовентрикулярной бло-
кады в начале курса, назофарингиты,
головная боль, диарея, лимфопения,
обострение герпетической инфекции
и др. Применяется в дозировке 0,5 мг
1 раз в сутки. В многоцентровом иссле-
довании при сравнении с плацебо часто-
та обострений снижалась на 54%, на 30%
замедлялось прогрессирование инвалид-
ности, по данным EDSS [1].
 НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Диметилфумарат зарегистрирован данный момент считаются внутривен- родных рекомендаций и консенсусов по

для лечения PC в России. Это препарат
на основе эфиров фумаровой кислоты,
который обладает цитопротективным
и противовоспалительным действиями
[5]. Рекомендуемая дозировка – 240 мг
2 раза в сутки. Среди наиболее частых
побочных эффектов диметилфумарата
отмечены специфическое чувство «при-
ливов, горения» и гастроинтестиналь-
ные расстройства.
Терифлуномид – новый перораль-
ный иммуномодулятор группы мало-
нитрилиамидов, который использует-
ся в лечении ревматоидного артрита.
Применяется в дозировке 14 мг 1 раз в
сутки. Эффективность в плане сниже-
ния частоты обострений оценивается в
28–31%, прогрессирования по EDSS – в
30% Спектр побочных эффектов: диа-
рея и тошнота, истончение волосяно-
го покрова на голове, головная боль,
артралгии, назофарингит, редко – ней-
тропения.
Препаратами третьей линии, которые
применяются в отдельных случаях, на
ные иммуноглобулины и внутривенная
иммуносупрессивная терапия (ВИСТ) с
пересадкой стволовых клеток.
Вопрос подбора и назначения опти-
мального иммуномодулирующего пре-
парата остается открытым. Наиболее
перспективным в этом направлении
считается разработка и внедрение пер-
сонализированной медицины – т.е.
определение факторов (генетических,
иммунологических, биохимических,
рецепторных), которые играли бы роль
предикторов в оценке предполагаемой
эффективности конкретного препарата
у конкретного пациента.
Формат статьи не позволяет под-
робно остановиться на симптомати-
ческой терапии РС. Спектр назначае-
мых препаратов достаточно широк,
большинство из рекомендуемых пре-
паратов нашло отражение в приказе
Минздрава РФ «Об утверждении стан-
дарта первичной медико-санитарной
помощи при РС в стадии ремиссии»
№ 1542н от 24.12.12. С учетом междуна-
РС обоснованно применение препара-
тов не по прямому назначению (часть из
них присутствует в стандарте, часть пока
отсутствует в связи с противоречивостью
данных на момент принятия стандарта):
миорелаксантов для уменьшения тремо-
ра и тазовых нарушений, антиконвуль-
сантов (в т.ч. прегабалина и габапенти-
на) для уменьшения болевого синдрома,
тремора и спастичности, антидепрессан-
тов (в т.ч. дулоксетина) с целью кон-
троля невропатических ощущений, пре-
паратов мемантина, для которых пока-
зана эффективность в плане контроля
нистагма, препаратов амантадина – для
контроля утомляемости при РС [11].
В ближайшее время планируется к
выходу на рынок еще несколько инно-
вационных иммуномодулирующих пре-
паратов и препаратов для симптомати-
ческого лечения, применение которых
сделает более эффективными контроль
прогрессирования заболевания и сохра-
нение активности пациентов, повысит
качество жизни больных РС.

1. Аутоиммунные заболевания в неврологии /
Под ред. И.А. Завалишина, М.А. Пирадова,
А.Н. Бойко, С.С. Никитина, Н.Н. Спирина, А.В.
Переседовой Клиническое руководство. М.,
2014. Т. 1. 400 с.
2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.
Руководство для врачей. М., 2012. 272 с.
3. Тарасова С.В., Курапов М. А. Опыт при-
менения препаратов тиоктовой кислоты
в комплексном лечении пациентов с обо-
стрением рассеянного склероза. Фарматека.
2014;19:59–63.
4. Рассеянный склероз. Клиническое руковод-
ство / Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина,
А.Н. Бойко. М., 2011. 528 с.
5. Ведение больных рассеянным склерозом.
Методические рекомендации / Под ред. Н.Н.
Спирина, А.Н. Бойко, И.О. Степанова, Т.Е.
ЛИТЕРАТУРА
Шмидт. Ярославль-Москва, 2015. 68 с.
6. Miller D.M., Weinstock-Guttman B., Bethoux F.,
Lee J.C., Beck G., Block V., Durelli L., LaMantia L.,
Barnes D., Sellebjerg F., Rudick R.A. A meta-
analysis of methylprednisolone in recovery
from multiple sclerosis exacerbations. Multiple
Sclerosis. 2000;6:267–73.
7. Berkovich R. Treatment of Acute Relapses
in Multiple Sclerosis. Neurotherapeutics.
2013;10(1):97–105.
8. Tumani H. Corticosteroids and plasma
exchange in multiple sclerosis. J. Neurology.
2008;255(Suppl. 6):36–42.
9. Cortese I., Chaudhry V., So Y.T., Cantor F.,
Cornblath D.R., Rae-Grant A. Evidence-based
guideline update: Plasmapheresis in neurologic
disorders. Report of the Therapeutics and
Technology Assessment Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology.
2011;76(3):294–300.
10. O’Connor P.W., Goodman A., Willmer-Hulme A.J.,
Libonati M.A., Metz L., Murray R.S., Sheremata
W.A., Vollmer T.L., Stone L.A., Natalizumab.
Multiple Sclerosis Trial Group. Randomized
multicenter trial of natalizumab in acute MS
relapses: clinical and MRI effects. Neurology.
2004;62:2038–43.
11. Henze T., Rieckmann P., Toyka K.V. Multiple
Sclerosis Therapy Consensus Group of the
German Multiple Sclerosis Society. Symptomatic
treatment of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis
Therap Consensus Group (MSTCG) of the
German Multiple Sclerosis Society. Eur. Neurol.
2006;56(2):78–105.
Поступила / Received: 25.07.2016
Принята в печать / Accepted: 05.08.2016

Автор для связи: М.А. Курапов – врач-невролог Центра демиелинизирующих заболеваний и рассеянного склероза Самарской области, ГБУЗ
«Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара; e-mail: kurapovmichael@mail.ru
Corresponding author: M.A. Kurapov – neurologist at the Center of Demyelinating Diseases and Multiple Sclerosis of the Samara region, SBHCI Samara
Regional Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin, Samara; e-mail: kurapovmichael@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Курапов М.А., Власов Я.В. Фармакотерапия рассеянного
склероза: лечение обострений, иммуномодулирующая терапия. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:24–7.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Kurapov M.A., Vlasov Ya.V. Pharmacotherapy of multiple sclerosis: treatment of
exacerbations, immunomodulatory therapy. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:24–7. (in Russian)
© М.А. Курапов, Я.В. Власов, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 27
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Н.Н. Заваденко
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

ANXIETY DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

N.N. Zavadenko
Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Pediatrics
SBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow

Частота встречаемости тревожных расстройств (ТР) среди детского и подросткового населения варьируется от 9 до 32% и имеет
тенденцию к возрастанию при переходе от младших возрастных групп к более старшим. Однако у многих пациентов ТР долго
остаются неустановленными, что влечет за собой отсутствие применения специализированной помощи и лекарственной терапии.
В статье рассматриваются особенности возрастных детских страхов, клинические проявления ТР, в т.ч. ТР в связи с разлукой в
детском возрасте, селективного мутизма, фобического ТР детского возраста, социального ТР детского возраста, генерализованного
ТР детского возраста, панического расстройства, агорафобии. Перспективным лекарственным средством для лечения ТР является
Тенотен детский. По данным многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования
эффективности и безопасности применения Тенотена детского в течение 12 недель у 98 детей и подростков с ТР в возрасте от
5 до 15 лет при оценке тревожности с помощью шкал Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко и SCAS, а также теста тревожности по
Р.Тэммил и соавт. детям 5–7 лет, более выраженный регресс симптомов на фоне применения Тенотена детского по сравнению с
плацебо зарегистрирован у пациентов 5–7 лет по показателям «Социальная фобия», «Страх физической травмы» и, у пациентов
8–15 лет – «Панические атаки и агорафобия», «Сепарационная тревожность», «Социальная фобия». Анксиолитическая активность
препарата наиболее значимо проявилась у детей в возрастной группе 5–7 лет, что подтверждает необходимость ранней диагностики
и лечения ТР у детей.
Ключевые слова: тревожные расстройства, фармакотерапия, Тенотен детский

The prevalence of anxiety disorders (AD) among child and adolescent population varies from 9 to 32% and tends to increase during
the transition from the younger age groups in the older ones. However, ADs remain undiagnosed in many patients, which lead to the
lack of specialized care and pharmacotherapy. The article discusses the features of the childhood age-related fears, clinical manifesta-
tions of ADs, including separation AD of childhood, selective mutism, phobic AD of childhood, social AD of childhood, generalized AD
of childhood, panic disorder, and agoraphobia. Tenoten kid is a promising drug for the treatment of ADs. In a multicenter, double-blind,
placebo-controlled randomized trial of efficacy and safety of Tenoten Kid for 12 weeks in 98 children and adolescents with ADs aged 5
to 15 years, according to assessment of anxiety using scales developed by G.P. Lavrentieva and TM Titarenko, and SCAS, and anxiety
test developed by R.Tammil et al. for children 5–7 years, more pronounced regress of symptoms during treatment with Tenoten Kid
compared to placebo was registered in 5–7-year-old patients in terms of «social phobia» and «physical injury fear», in 8–15-year-old
patients – in terms of «panic attacks and agoraphobia», «separation anxiety» and «social phobia». The anxiolytic activity of the drug was
significantly more pronounced in 5–7 year-old children, which confirms the need for early diagnosis and treatment of ADs in children.
Key words: anxiety disorder, pharmacotherapy, tenoten kid

Т
ревожные расстройства (ТР)
представляют одну из самых
частых групп патологических
состояний в клинической практике
среди пациентов всех возрастов: их
распространенность в течение жизни
(lifetime prevalence) составляет около
30% [1]. По данным эпидемиологиче-
ских исследований, частота встреча-
емости ТР среди детского и подрост-
кового населения варьируется от 9 до
32% и характеризуется тенденцией к
возрастанию при переходе от млад-
ших возрастных групп к более старшим
[2]. ТР могут выступать в качестве как
самостоятельного, так и сопутству-
ющего состояния при многих забо-
леваниях нервной системы у детей,
включая нарушения развития речи и
школьных навыков, синдром дефи-
цита внимания и гиперактивности,
первичные головные боли (мигрень
и головную боль напряжения), эпи-
лепсию, последствия перинатальных
поражений нервной системы, череп-
но-мозговых травм, нейроинфекций,
расстройства аутистического спектра
и др.
Формирование ТР происходит
постепенно. У большинства взрослых
пациентов с эмоциональными рас-
стройствами (включая ТР и депрес-
сию) первые симптомы манифестиро-
вали в детстве или отрочестве и при
этом обычно диагностировали ТР [3].
Однако у многих детей и подростков
ТР долго остаются неустановленными,
что влечет за собой отсутствие приме-
нения специализированной помощи
и лекарственной терапии, а вслед за
этим – хронизацию ТР.
Необходимо отличать тревогу как
нормальный и предвосхищающий
ответ на угрожающие или стрессорные
воздействия от манифестации ТР. Еще

28 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

З. Фрейд использовал термин «сиг- хологическое функционирование и • Симптомы эмоциональных нару-

нальная тревога» для обозначения уме-
ренно болезненного ожидания какой-
либо неприятной ситуации, которое
предупреждает: «Впереди опасность!»
[4]. Тревога выполняет приспособи-
тельную сигнальную функцию для
подготовки на уровне организма к
«встрече» опасности и выбора реак-
ции на нее: «атака, борьба» или «уход,
избегание». В норме проявления тре-
воги носят кратковременный харак-
тер (транзиторны) и хорошо подда-
ются контролю индивидуума. Условно
выделяют психологические проявле-
ния тревоги и различные физические
(соматические) симптомы, большин-
ство из которых связано с дисбалансом
регуляции (активацией) вегетативной
нервной системы.
Между тем тревога носит двой-
ственный характер [4]. Что касается
позитивной стороны, то она предот-
вращает повторение болезненных или
деструктивных ситуаций, повышает
уровень мотивации, позволяя ребен-
ку максимально использовать свои
способности, порождает механизмы
защиты, которые могут быть соци-
ально адаптивными и способствовать
дальнейшему развитию. Но, с другой
стороны, тревога способна закреплять
неадекватные, саморазрушительные
защитные механизмы и причудливым
образом искажать как мышление, так
и действия [4].
Проявления тревоги приобретают
клиническую значимость в тех случа-
ях, когда:
• становятся значительными их выра-
женность и продолжительность;
• симптомы возникают в отсутствие
стрессорных факторов;
• симптомы нарушают физическое
(соматическое) и социально-пси
адаптацию индивидуума.
ТР – группа синдромов эмоциональ-
ных нарушений, которые характеризу-
ются интенсивной и хронической тре-
вогой, субъективными ощущениями
беспокойства, напряжения, опасений
и мрачных предчувствий, переживаний
ущерба, а также появлением необычно
сильного страха, не соответствующего
содержанию вызывающих его ситуа-
ций или объектов [4–6]. Все формы ТР
сопровождаются изменениями на трех
уровнях:
1. Эмоциональном: опасения, пережи-
вания ущерба, мысли об уклонении
от вызывающих тревогу и страх ситу-
аций.
2. Поведенческом: выбор стратегии
избегания и использование т.н. при-
емов безопасности (обращение к
объектам и ситуациям, которые не
позволяют развиваться крайне выра-
женному страху, с формированием
«ритуалов»). Избегание – ключевой
признак ТР, обычно сопровождается
активным уклонением от специфи-
ческих ситуаций, мест или стимулов,
но может иметь и стертые проявле-
ния в виде неуверенности, нереши-
тельности, стремления к одиноче-
ству.
3. На физиологическом уровне наблю-
дается активация вегетативной нерв-
ной системы: учащенное сердцебие-
ние, учащенное дыхание, усиленное
потоотделение и др.
Симптомы ТР существенно варьи-
руются у разных детей и подростков,
зависят от формы ТР и возраста паци-
ентов, а также претерпевают изме-
нения с течением времени по мере
их взросления. Симптомы ТР могут
быть распределены на три основные
группы:
шений – постоянное беспокойство,
грусть, раздражительность и гнев-
ливость, ощущение разочарова-
ния и недовольства, плач, которые
не соответствуют существующим
обстоятельствам и сохраняются про-
должительное время.
• Изменения поведения и внешние
проявления – избегание друзей и
сверстников, совместных с ними
занятий, повторные обращения к
взрослым за утешением и поддерж-
кой, ненужные частые извинения
перед другими людьми, склонность
к дрожанию или тремору, наруше-
ния сна (трудности засыпания, бес-
покойный сон, страшные сны, бес-
сонница).
• Соматические нарушения в виде
головной боли, головокружения,
чувства нехватки воздуха с прибли-
жением обморока, ощущения спаз-
мов и болей в животе, тошноты,
рвоты, поноса, парестезий (покалы-
вание, онемение) в области лица или
рук, неустойчивости или слабости в
ногах и др.
С учетом концепции «интернализа-
ции–экстернализации» [7] лиц с ТР
относят к «интернализаторам», т.е.
болезненные симптомы у них преи-
мущественно «направлены вовнутрь».
Эти симптомы включают беспокой-
ство, страхи, чувство неполноценно-
сти, стеснительность, замкнутость,
уединенность, навязчивости, плакси-
вость, грусть.
Одним из ключевых признаков ТР
является страх, но его не следует ото-
ждествлять с тревогой. Тревога – это
комбинация эмоций, и страх – одна
из них. Страх как нормальная эмоция
представляет собой реакцию на внеш-
нюю угрозу и имеет адаптивный харак-

Таблица 1. Нормальные возрастные страхи у детей и подростков

Возраст Виды страхов
От рождения до Громких звуков, быстрых изменений положения тела, потери физической поддержки, быстрого приближения
6 месяцев незнакомых объектов
7–12 месяцев Незнакомых людей, приближающихся объектов, неожиданного появления перед ребенком не известных ему
предметов и людей
1–5 лет Незнакомых людей, разлуки с родителями, природных явлений (бурь), животных, насекомых, темноты, громких
звуков, чудовищ, привидений, некоторых предметов и технических устройств, посещения туалета, телесных травм
6–12 лет Сверхъестественных существ, телесных травм, тяжелых болезней (рак), смерти, грабителей, оставаться дома
одному, неудач, критических замечаний, наказаний
12–18 лет Тестов и экзаменов в школе, плохих оценок в школе, телесных травм, недостатков своей внешности, внимания со
стороны сверстников, проблем в личных отношениях, безопасность

ФАРМАТЕКА — 2016 29
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
тер, предупреждает индивидуума о том,
что ситуация может быть физически
или психологически опасной. При этом
страхи характеризуются нормальной
возрастной эволюцией (табл. 1). Так,
боязнь громких звуков и внезапных
движений, по всей вероятности, врож-
денная, а во 2-й половине первого года
жизни начинает проявляться боязнь
незнакомых людей [4]. У детей раннего
возраста возникают страхи темноты,
животных. Наряду с ними могут отме-
чаться нереалистичные страхи, такие
как боязнь воображаемых животных и
вымышленных персонажей (чудовищ,
призраков и др.).
В дошкольный период появляют-
ся страхи, обусловленные опытом, в
частности страх перед совершением
«плохих» поступков, боязнь неудачи,
дорожных происшествий, пожара.
У школьников преобладают реа-
листичные страхи: по отношению к
некоторым животным (собакам, насе-
комым) и природным явлениям, перед
телесным повреждением, неудачами в
учебе. Также присутствуют некоторые
иррациональные страхи, например
темноты, перед змеями, мышами [4].
Примерно в десять лет возникают стра-
хи, связанные с тяжелыми болезня-
ми, смертью. В подростковом периоде
нередко встречается страх потерпеть
неудачу в школе и спортивных заняти-
ях, появляется беспокойство по поводу
своей внешности и ее оценки свер-
стниками, перспектив получения про-
фессии и будущих заработков, тревога
по поводу войны. Иррациональные
страхи наблюдаются редко, но не исче-
зают полностью (страхи темноты, бурь,
животных, кладбищ).
Нередко страхи (фобии) – изоли-
рованное явление, которое не должно
рассматриваться в качестве признака
заболевания. Однако легковозникаю-
щий страх, который ребенок испы-
тывает постоянно, или интенсивный
страх, граничащий с паникой, требуют
внимания специалиста. Помощь необ-
ходима и в тех случаях, когда имеют-
ся очевидные социальные нарушения:
при отказе выходить на улицу из-за
страха встретить собаку или пере-
жить приступ паники, отказе посе-
щать школу. В клинической картине
ТР страхи отличаются устойчивым и
30 ФАРМАТЕКА — 2016
неадаптивным характером, в частно-
сти [5]:
• чрезмерной интенсивностью, кото-
рая не соответствует ситуации (коли-
чественный аспект);
• необычным содержанием и необыч-
ностью объектов, вызывающих страх
(качественный аспект);
• неадекватностью реакции той ситуа-
ции, в которой она возникла;
• хронизацией страха;
• отсутствием возможности для умень-
шения или преодоления страха;
• существенными ограничениями
в повседневной жизни.
В конечном итоге проявления ТР
отражаются на всех сферах жизни,
заметно ухудшая общее самочувствие
ребенка, показатели его школьной
успеваемости, взаимоотношения в
семье и обществе. Из-за чрезмерных
тревожности, стеснительности и стыд-
ливости у ребенка ограничиваются
возможности устанавливать дружеские
контакты, проявлять активность на
уроках в школе (например, он не под-
нимает руку в ответ на вопросы педаго-
гов), участвовать в общественных делах
и мероприятиях со сверстниками.
Под термином «тревожные рас-
стройства» подразумевается группа
синдромов. В Международной класси-
фикации болезней 10-го пересмотра –
МКБ-10 [8] – они представлены в раз-
деле «Эмоциональные расстройства с
началом, специфическим для детского
возраста,– F93», в DSM-V – Diagnostic
and Statistical Manual of mental disorders
[9] – в разделе «Тревожные расстрой-
ства», среди них (в скобках представ-
лены шифры по МКБ-10 и DSM-V):
• ТР в связи с разлукой в детском воз-
расте (F93.0, 309.21).
• Селективный мутизм (F94.0, 312.23).
• Фобическое ТР детского возраста
(F93.1); в DSM-V – «Специфические
фобии», кодирование осуществляет-
ся в зависимости от провоцирующих
стимулов [9]:
животные (например, пауки, насе-
комые, собаки) (F40.218, 300.29);
окружающая среда (например,
высота, бури, вода) (F40.228,
300.29);
травма, связанная с взятием крови/
инъекцией (например, иглы,
инвазивные медицинские проце-
дуры) (F40.23X, 300.29). В МКБ-
10 имеются дополнительные
шифры [9]: F40.230 – страх крови;
F40.231 – страх инъекций и транс-
фузий; F40.232 – страх других
медицинских процедур; F40.233 –
страх физической травмы;
ситуационные (например, самоле-
ты, лифты, замкнутые простран-
ства) (F40.248, 300.29);
другие (например, ситуации, кото-
рые могут приводить к удушью
или рвоте, у детей – громкие звуки
или костюмированные персона-
жи) (F40.298, 300.29).
• Социальное ТР детского возраста
(F93.2, 300.23).
• Генерализованное ТР детского воз-
раста (F93.8, 300.02).
• Паническое расстройство (F41.0,
300.01).
• Агорафобия (F40.00, 300.22).
Основные клинические проявле-
ния ТР у детей и подростков пред-
ставлены в табл. 2. Подробно о
современных диагностических крите-
риях см. МКБ-10 [8] и DSM-V [9].
Патогенетические механизмы
тревожных расстройств
Ранее по отношению к ТР при-
менялся термин «детский невроз».
Однако это понятие не вполне верно,
поскольку в соответствии с ним эмо-
циональные трудности ребенка про-
истекают от неосознанных внутрен-
них психологических конфликтов [4].
По современным представлениям,
развитие ТР происходит при взаи-
модействии биологических, психо-
логических и средовых факторов
[6]. Факторы риска включают роди-
тельскую тревожность, особенности
темперамента ребенка с тенденцией
к замкнутому стилю поведения, трав-
матические/негативные/стрессовые
события в жизни ребенка, а также
стиль воспитания [6].
Поскольку различные ТР детского
возраста нередко встречаются в виде
семейных случаев, большое внимание
уделяется изучению наследственной
предрасположенности и генетических
механизмов ТР. Нейробиологические
механизмы (наследственность и ран-
ние повреждения мозга, обусловлен-
ные перинатальной патологией) могут
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2. Формы ТР у детей и подростков

Распростра-
Возраст
Форма ТР Основные клинические проявления ненность (по
начала ТР
данным DSM-V)
ТР в связи Страх и болезненные опасения о том, что при реальной или воображаемой 5–8 лет Около 4% детей,
с разлукой угрозе расставания что-то плохое случится с ребенком или его близкими 1,5% подростков
(обычно родителями). Ребенок стремится избежать расставания. Испытывает
чрезмерный страх, печаль, уходит в себя. С другой стороны, наблюдаются
приступы ярости, крика со стремлением удержать рядом близкого человека.
Отказывается быть в ситуациях, когда может оказаться без близких: оставаться
спать вне дома, ходить в гости к друзьям или родственникам, быть дома
одному или без родителей, посещать школу
Селективный мутизм Ребенок перестает разговаривать со всеми, кроме небольшого круга знакомых До 5 лет Менее 1% детей
людей. Это продолжается в течение нескольких месяцев. Несмотря на
сохранную речь, сознательно отказывается от речевого (а иногда и от любого)
общения в ситуациях, являющихся для него психотравмирующими (как
в детском коллективе, так и среди взрослых). Ребенок не просто отказывается
говорить, он не в состоянии этого сделать из-за ощущения, что его речь
словно «застывает». Со временем он учится предвидеть ситуации, которые
провоцируют мутизм, и старается их избегать. Селективный мутизм возникает
в период активного становления речи или при поступлении в детский сад, либо
в школу, что ограничивает коммуникативные возможности, может искажать
психическое развитие, затруднять социальную адаптацию ребенка
Фобическое ТР Интенсивный страх перед определенными ситуациями и объектами, От раннего 6–9% детей
(специфические сопровождающийся реакцией избегания из-за убежденности в том, они возраста до и подростков
фобии) опасны и причинят вред/травму. Самые распространенные патологические 10 лет
страхи у детей вызываются:
• животными – собаками и птицами;
• насекомыми и пауками;
• темнотой;
• громкими звуками, особенно связанными с природными явлениями;
• клоунами, людьми в масках и выглядящими необычно;
• видом крови, инъекциями, болезнями
Социальное ТР Интенсивный страх, сопровождающийся реакцией избегания, перед 7–13 лет 2–7% детей
ситуациями, связанными с социальными контактами, любыми формами и подростков
поведения в общественных местах, когда ребенку/подростку кажется, что
у него ничего не получится, его оценят негативно, могут высмеять. К таким
ситуациям относятся публичные выступления, ответы на уроках перед классом,
сдача экзаменов, новые знакомства со сверстниками, беседы со старшими
или руководящими лицами, в т.ч. с педагогами в школе, встречи и др., когда
индивидуум оказывается в центре внимания окружающих
Генерализованное Чрезмерная тревога с ощущением возможности неблагоприятного развития 10–12 лет Около 1%
ТР самых разных событий и обстоятельств, имеющих отношение к семье, подростков
состоянию своего здоровья и членов семьи, финансовому положению,
друзьям, школе, спортивным выступлениям, а также повседневным делам.
Характерны постоянный поиск поддержки у родителей и других людей
в связи с собственными страхами, избегание всего нового, негативных
новостей, неопределенных ситуаций, вероятности допустить ошибку. Типично
наличие во время беспокойства соматических симптомов, бессонницы,
раздражительности, нарушений концентрации внимания, мышечного
напряжения
Паническое Повторяющиеся и развивающиеся неожиданно, без связи с какой-либо Чаще Редко у детей
расстройство ситуацией приступы крайней тревоги (паники), которые быстро достигают в молодом и подростков
пика проявлений, сопровождаются угрожающими, по мнению пациента, взрослом
соматическими симптомами (ознобоподобная дрожь, нехватка воздуха, возрасте, но
сердцебиение, боль или дискомфорт в груди, головокружение, тошнота, иногда могут
профузный пот, оцепенение, парестезии, чувство бессилия), страхом смерти начинаться
или сумасшествия в 13–15
лет, крайне
редко –
в детстве
Агорафобия Характеризуется интенсивной тревогой и страхом в отношении реальных или Чаще Редко у детей и
предполагаемых ситуаций, с которыми связаны опасения развития панической в молодом подростков
атаки, и избеганием данных ситуаций. К таким ситуациям относится взрослом
пребывание в местах, из которых трудно выбраться быстро: возрасте, но
• общественный транспорт; иногда могут
• открытые пространства (рынки, мосты, парковки); начинаться
• закрытые пространства (магазины, кинотеатры, театры); в 13–15
• нахождение в очереди или толпе людей; лет, крайне
• пребывание в одиночестве вне дома редко –
в детстве

ФАРМАТЕКА — 2016 31
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ограничено в связи с отсутствием иссле-

дований их эффективности в данных
возрастных группах, а также вероятно-
стью побочных эффектов [5, 6, 10].
Поэтому интерес специалистов вызы-
вает новый препарат – Тенотен детский
(ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА
ХОЛДИНГ», Россия; ЛСР-003309/07-
061009), разработанный для лечения
психоэмоциональных и неврологиче-
ских нарушений в детском возрасте на
основе антител к мозгоспецифическому
белку S100 в релиз-активной форме (РА-
АТ S100). Тенотен детский выпускается
в форме таблеток для рассасывания,
содержит релиз-активные антитела к
мозгоспецифическому белку S100,
афинно очищенные – 0,003 г. Препарат
оказывает модифицирующее влияние
на функциональную активность белка
S100, осуществляющего в мозге сопря-
жение синаптических (информацион-
Рис. 1. Динамика долей пациентов с различной степенью тяжести тревожных ных) и метаболических процессов [11].
расстройств на 4-й, 8-й, 12-й неделях терапии
За счет ГАМК-миметического и ней-
100
ротрофического действия РА-АТ S100
активизируют стресс-лимитирующие
%

80 системы головного мозга, способствуют

60 восстановлению процессов нейрональ-
ной пластичности. Препарат оказывает
40
противотревожное (анксиолитическое)
20 действие, не вызывая нежелательных
0
гипногенного и миорелаксантного
Тенотен Плацебо Тенотен Плацебо Тенотен Плацебо Тенотен Плацебо эффектов; улучшает переносимость
детский детский детский детский психоэмоциональных нагрузок; обла-
Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4
дает стресс-протекторным, ноотроп-
приводить к дисфункциям ряда моз- нении методов психотерапии (рацио- ным, антиамнестическим, противо-
говых структур и нейромедиаторных нальной, когнитивно-поведенческой, гипоксическим, нейропротекторным,
Высокий уровень тревожности
систем. ГАМКиндекса
Рис. 2. Снижение (γ-аминомасляная
тревожности семейной,
Средний уровень 5–7
у детей лет вигровой
процессеи лечения
тревожности
др.) и фармако- антиастеническим, антидепрессивным
кислота)-ергическая, норадренергиче- терапии.
Низкий уровень тревожностьЛ.С. Чутко [6] справедливо действиями [11].
ская и серотонинергическая
Визит 1 системы
Визит 2 рекомендует
Визит 3 начинать коррекционную
Визит 4
рассматриваются
0 в качестве ключевых работу с тревожными детьми по трем Материал и методы
-1,2
в отношении
-2 патофизиологии ТР и основным направлениям: повышению В многоцентровое двойное слепое
механизмов-4
действия анксиолитиче- самооценки
-4,8 ребенка; обучению ребенка плацебо-контролируемое рандомизи-
ских препаратов. Предполагается, что способам снятия мышечного и эмоцио- рованное исследование эффективности
-6
дальнейшее изучение нейробиологи- -5,4 нального напряжения; отработке
-8,3 навы- и безопасности применения Тенотена
-8
ческих механизмов ТР, в т.ч. с при- ков владения
-9,8 собой в ситуациях, трав- детского в течение 12 недель для детей
менением -10 методов функциональной
Плацебо мирующих его. В фармакотерапии
-11,9 при- и подростков с ТР [12] были вклю-
нейровизуализации,
-12 позволит
Тенотен уточнить
детский меняются препараты нескольких групп, чены 98 пациентов мужского и жен-
фундаментальные механизмы тревоги, включая небензодиазепиновые транк- ского пола в возрасте от 5 до 15 лет с
роль дисфункций различных областей вилизаторы, препараты седативного и подтвержденным диагнозом ТР: ТР в
мозга и обосновать рациональные под- вегетостабилизирующего действий, связи с разлукой в детском возрасте –
ходы к терапии ТР. селективные ингибиторы обратного F93.0, фобическое ТР детского воз-
захвата серотонина, мягкие нейролеп- раста – F93.1, социальное ТР детского
Лечение ТР у детей тические средства. Хотя имеется доста- возраста – F93.2, генерализованное ТР
и подростков точно широкий спектр препаратов для детского возраста – F93.8.
Лечение ТР у детей и подростков лечения ТР, практическое применение Пациенты были рандомизированы
основывается на комплексном приме- многих из них для детей и подростков в две группы: в 1-й группе 48 лечи-

32 ФАРМАТЕКА — 2016

лись препаратом Тенотен детский, во
2-й – 50 пациентов получали плацебо.
Препарат назначался по 1 таблетке
3 раза в сутки вне связи с приемом
пищи в течение 12 недель, сублинг-
вально, до полного растворения.
В процессе лечения выполнялись
3 визита пациента к врачу в течение 12
недель – на 4-й (визит 2), 8-й (визит 3)
и 12-й (визит 4) неделях, в ходе кото-
рых регистрировали динамику про-
явлений ТР.
Выраженность ТР (от легкой до
тяжелой степени) определяли с помо-
щью шкал оценки тревожности у
детей и подростков Г.П. Лаврентьевой,
Т.М. Титаренко [13] и SCAS (Spence
Children’s Anxiety Scale) [14], детям
5–7 лет дополнительно проводился
тест Р. Тэммил и соавт. для детей 5–7
лет. Исходная частота ТР различных
степеней тяжести была сопоставимой
в двух группах. Подавляющее боль-
шинство детей имели высокий (59% в
группе Тенотен детский и 65% в группе
плацебо) либо средний (39 и 35% соот-
ветственно) уровень тревожности.
Результаты исследования
Сравнительные результаты лече-
ния, выражающиеся в изменении
долей пациентов из групп Тенотен
детский и плацебо, перешедших в
более легкую степень выраженности
ТР, представлены на рис. 1. Уже через
4 недели лечения удельный вес детей
с высоким уровнем тревожности в
группе Тенотен детский снизился с
1. Silverman W.K., Field A. Anxiety disorders in
children and adolescents. Cambridge University
Press: 2011. 429 p.
2. Essau C.A., Gabbidon J. Epidemiology,
comorbidity and mental health service utilization.
In: Essau C.A., Ollendick T.H., eds. The Wiley-
Blackwell handbook of the treatment of
childhood and adolescent anxiety. Chichester:
Wiley-Blackwell. 2013:23–42.
3. Kim-Cohen J., Caspi A., Moffitt T.E., et al. Prior
juvenile diagnoses in adults with mental disorder:
developmental follow-back of a prospective-
longitudinal cohort. Arch. General Psychiatry.
2003;60:709–17.
4. Венар Ч., Кериг П. Психопатология развития
детского и подросткового возраста: 8-е изд.
59 до 33% (против 65 и 46% соответ-
ственно в группе плацебо). К окон-
чанию 12-недельного курса терапии
доля детей с высокой выраженностью
тревожных расстройств составила
20% (против 35% в группе плацебо),
а удельный вес пациентов со средним
уровнем тревожности возрос до 78%
(против 65% в группе плацебо).
Анализ показателей индекса тревож-
ности по результатам теста Р. Тэммил
и соавт. [15], проведенный в млад-
шей возрастной группе пациентов 5–7
лет, свидетельствовал о выраженной
положительной динамике у пациен-
тов группы Тенотен детский (рис. 2).
Средние значения индекса тревожно-
сти у детей младшей возрастной груп-
пы за 12 недель лечения Тенотеном
детским снизились на 11,9 балла (про-
тив 8,3 балла в группе плацебо). При
этом значимое снижение уровня тре-
вожности в группе Тенотен детский
наблюдалось уже через 8 недель лече-
ния, и этот эффект устойчиво возрас-
тал через 12 недель лечения.
Как показало начальное обследова-
ние всех пациентов с помощью Шкал
детской тревожности SCAS, исходные
индивидуальные значения суммарно-
го балла SCAS существенно превы-
шали нормативные показатели [14].
В дальнейшем более выраженный
регресс симптомов на фоне примене-
ния Тенотена детского по сравнению с
плацебо зарегистрирован у пациентов
5–7 лет по Шкалам SCAS «Социальная
фобия» и «Страх физической травмы»,
ЛИТЕРАТУРА
Пер. с англ. СПб., 2007. 670 с.
5. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиа-
трия. Пер. с нем. М., 2001. 624 с.
6. Чутко Л.С. Тревожные расстройства в обще-
врачебной практике. СПб., 2010. 192 с.
7. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior
Checklist. Burlington, University of Vermont
Department of Psychiatry. 1991.
8. МКБ-10 – Международная классификация
болезней (10-й пересмотр). Классификация
психических и поведенческих расстройств.
Исследовательские диагностические крите-
рии. СПб., 1994. 208 с.
9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th edition (DSM-V). American
Psychiatric Association. Washington,. 2013. 947 p.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
у пациентов 8–15 лет – «Панические
атаки и агорафобия», «Сепарационная
тревожность», «Социальная фобия».
Частота побочных эффектов при
лечении Тенотеном детским не отли-
чалась от таковой побочных эффек-
тов при использовании плацебо,
что свидетельствует о безопасности
препарата.
Как видно из представленных дан-
ных, положительная клиническая
динамика за 12 недель наблюдения
отмечалась в группе плацебо и могла
определяться тем, что пациенты и их
родители уже с периода скрининго-
вого наблюдения начинали регуляр-
но контактировать с квалифициро-
ванными специалистами. Улучшение
информирования родителей о про-
блемах детей и способах их преодо-
ления способствовало нормализации
взаимоотношений между родителями
и детьми, психологического климата
в семьях.
Заключение
Таким образом, применение пре-
парата Тенотен детский в течение 12
недель эффективно в лечении детей и
подростков с ТР, способствует пере-
ходу ТР с высокой степени тяжести на
более низкую. Следует подчеркнуть,
что его анксиолитическое действие
особенно отчетливо проявилось у
детей младшей возрастной группы
5–7 лет, и данный факт подтверждает
необходимость ранней диагностики и
лечения ТР у детей.
10. Creswell C., Waite P., Cooper P.J. Assessment
and management of anxiety disorders in
children and adolescents. Arch. Dis. Childhood.
2014;99:674–78.
11. Хакимова Г.Р., Воронина Т.А., Дугина Ю.Л.,
Эртузун И.А., Эпштейн О.И. Спектр фар-
макологических эффектов антител к белку
S100 в релиз-активной форме и механизмы
их реализации. Журн. неврол. и психиатр.
им. С.С. Корсакова. 2016;116(4):100–13.
12. Заваденко Н.Н., Симашкова Н.В., Вакула И.Н.,
Суворинова Н.Ю., Балакирева Е.Е., Лобаче-
ва М.В. Современные возможности фарма-
котерапии тревожных расстройств у детей
и подростков. Журн. неврол. и психиатр.
им. С.С. Корсакова. 2015;115(11):33–43.
ФАРМАТЕКА — 2016 33
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13. Лаврентьева Г.П., Титаренко Т.М. Практиче- Psychometric properties of the Spence Children’s ности. В кн.: Л.М. Костина. Игровая терапия с
ская психология для воспитателя. Киев, Anxiety Scale with young adolescents. J. Anxiety тревожными детьми. СПб., 2003. 160 с.
1992. 124 с. Disord. 2003;17(6):605–25. Поступила / Received: 01.08.2016
14. Spence S.H., Barrett P.M., Turner C.M. 15. Тэммпл Р., Амен Э.В., Дорки М. Тест тревож- Принята в печать / Accepted: 15.08.2016

Информация об авторе: Н.Н. Заваденко – д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического
факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
Москва; e-mail: zavadenko@mail.ru
Corresponding author: N.N. Zavadenko – MD, Prof., Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Pediatrics
FSBEI HE Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov of RMH, Moscow; e-mail: zavadenko@mail.ru

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Заваденко Н.Н. Тревожные расстройства у детей и подростков.
Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:28–34.
Author declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zavadenko N.N. Anxiety disorders in children and adolescents. Farmateka.
2016;Psihiatrija/Nevrologija:28–34. (in Russian)
© Н.Н. Заваденко, 2016

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!
Уважаемые авторы приглашаем Вас к сотрудничеству с ре-
дакцией журнала «Фарматека».
«Фарматека» – это рецензируемый медицинский журнал, вхо-
дящий в перечень ВАК, выпускающий 20 постоянных тематических
номеров в год по разным специальностям, а также несколько спец-
выпусков по тематикам аллергология/дерматология, стоматология,
психиатрия, остеопороз.
Рукопись статьи должна быть предоставлена в 2 экземплярах,
напечатанной стандартным шрифтом 14 через 1,5 интервала на
одной стороне белой бумаги размером А4 (210×295 мм) с полями в
2,5 см по обе стороны текста.
Рукопись статьи должна включать:
1. титульный лист; 4. таблицы;
2. резюме; 5. рисунки и подписи к ним;
3. ключевые слова; 6. библиографию.
Страницы должны быть пронумерованы.
Все материалы предоставляются также на электронном носи-
теле и обязательно дублируются по электронной почте. E-mail:
pharmateca@yandex.ru
В рукописи должно быть официальное направление учреждения, в
котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть
виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью
учреждения. На последней – подписи всех авторов, что дает право
на ее публикацию в журнале и размещение на сайте издательства.
Титульный лист должен содержать:
1. название статьи;
2. фамилии и инициалы авторов;
3. полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в
котором выполнялась работа;
4. Регалии (ученая степень и должность) и контакты автора, ответ-
ственного за связь с редакцией: е-mail, номер телефона.
Резюме
Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. Также указы-
ваются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индек-
сированию статьи в информационно-поисковых системах.
Текст
Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать
9 страниц, кратких сообщений и заметок из практики – 3–4 страни-
цы. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12 страниц.
Таблицы. Каждая таблица должна иметь название и порядковый
номер соответственно упоминанию ее в тексте. Cтолбцы в таблице
должны иметь краткие заголовки. Все пояснения, включая расшиф-
ровку аббревиатур, размещаются в сносках.
Подписи к иллюстрациям. Нумерация дается арабскими циф-
рами соответственно номерам рисунков. Подпись к рисунку состоит
из названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, символов,
стрелок и других его деталей).
Иллюстрации. Формат файла рисунка tiff или jpeg, расширение
от 300 dpi.
Библиография (список литературы). В списке все работы пере-
числяются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), арабски-
ми цифрами в квадратных скобках.
Примеры:
Книги
1. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная артериальная гипертензия как
патология клеточных мембран. М., 1987.
2. Levey A.S. Clinical evaluation of renal function. In Greenberg A. (ed.) Primer
on kidney disease. San Diego (California): Academic Press, 1998. P. 20–27.
Журналы
1. Вербовая Н.И., Капралова И.Ю., Вербовой А.Ф. Содержание остеопро-
тегерина и адипокинов при гипотиреозе у женщин. Врач. 2014;8:66–8.
2. Peralta C.A., Shlipak M.G., Wasser-Fyr C., Bosworth H., Hoffman B.,
Martins S., Oddone E., Goldstein M.K. Association of antihypertensive
therapy and diastolic hypotension in chronic kidney disease. Hypertension.
2007;50:474–80.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактиро-
вать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в
другой журнал или сборник, к публикации не принимаются.
Статьи, оформленные не в соответствии с указанными прави-
лами, возвращаются авторам без рассмотрения.
По всем интересующим вопросам обращаться в редакцию
по тел. 8 (909) 150-02-82; e-mail: pharmateca@yandex.ru
Редакция журнала также помогает в подготовке и выпуске книг и
методических пособий.

WWW.PHARMATECA.RU

34 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Л.В. Ромасенко1, В.М. Махов2, И.М. Пархоменко1, Т.В. Турко2, Л.Н. Угрюмова2
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
1

им. В.П. Сербского» Минздрава РФ, Москва

2
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва

PSYCHOSOMATIC RELATIONS IN HOSPITAL PATIENTS OF GASTROENTEROLOGICAL PROFILE

L.V. Romasenko1, V.M .Makhov2, I.M. Parkhomenko1, T.V. Turko2, L.N. Ugryumova2
1
FSBI “Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology n.a. V.P. Serbsky” of RMH, Moscow
2
SBEI HPE “First Moscow State Medical University n.a. I.V. Sechenov” of RMH, Moscow

Актуальные в гастроэнтерологической практике психосоматические расстройства (36% стационированных пациентов нуждаются

в консультировании психиатра) могут быть дифференцированы как: а) соматогенные и психогенные психические расстрой-
ства на фоне актуальных гастроэнтерологических заболеваний (37%); б) соматизированные психические расстройства (47%);
в) психические расстройства, коморбидные соматическому заболеванию (16%). Многолетний опыт подтверждает эффектив-
ность междисциплинарного сотрудничества гастроэнтерологов и психиатров, что позволяет исчерпывающим образом оценить
состояние пациента, обосновать оптимальную лечебную тактику в зависимости от специфики психосоматических соотношений
в индивидуальной картине болезни.
Ключевые слова: психические расстройства у пациентов гастроэнтерологического стационара, организация лечения

In gastroenterological practice, actual psychosomatic disorders (36% of hospital patients in need of psychiatric counseling) can be dif-
ferentiated as: a) somatogenic and psychogenic mental disorders on the background of current gastroenterological diseases (37%);
b) somatized mental disorders (47%); c) psychiatric disorders, comorbid to somatic diseases (16%). Long-term experience confirms
the effectiveness of interdisciplinary collaboration of gastroenterologists and psychiatrists, allowing to exhaustively assess the condi-
tion of the patient, justify the optimal treatment tactics depending on the specificity of psychosomatic relations in the individual clinical
manifestation of the disease.
Key words: mental disorders in hospital patients of gastroenterological profile, organization of treatment

Р
аспространенность психи-
ческих расстройств в обще-
медицинской практике обу-
словлена частотой сочетанных сома-
тических и психических расстройств.
Сопутствующие психические рас-
стройства, такие как депрессия, уве-
личивают расходы на лечение на 50%,
а деменция – на 75% [1]. Примерно
50% пациентов гастроэнтерологиче-
ского стационара не имеют органи-
ческой патологии, объясняющей эти
симптомы [2]. В гастроэнтерологи-
ческой практике имеют место прак-
тически все известные психические
расстройства, начиная от невротиче-
ских, личностных реакций и закан-
чивая грубыми психоорганическими
синдромами; чаще всего они сопут-
ствуют функциональной патологии
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Таким образом, проблема коморбид-
ности соматической и психической
патологии представляется высокоак-
туальной.
Известно, что изучение функциона-
льных гастроэнтерологических нару-
шений является предметом междис-
циплинарных исследований. Соот-
ветствующую международную ассоци-
ацию возглавляет известный психи-
атр D.A. Drossman. С 2014 г. проходит
активное обсуждение современных кри-
териев диагностики функциональных
гастроэнтерологических синдромов (IV
Римских согласительных критериев).
Предлагается многоосевая диагностика
болезненного состояния (многомерный
клинический профиль) с выделением
пяти категорий оценки: категориаль-
ный диагноз – категория А; уточнение
диагноза (например, синдром раздра-
женного кишечника [СРК] с поноса-
ми) – категория Б; оценка влияния
расстройства на функционирование
пациента (слабое, умеренное, сильное)
– категория С; психосоциальное воз-
действие (психические расстройства) –
категория Д; физиологические ано-
малии или биомаркеры – категория Е.
С учетом актуальности междисци-
плинарных исследований в клини-
ческой гастроэнтерологии было про-
ведено настоящее исследование; его
цель – выявление психосоматических
соотношений у пациентов гастроэнте-
рологического стационара.
Материал и методы
В 2015 г. в ГБОУ ВПО «Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова»
(в Университетской клинической
больнице № 1 в отделении гастроэнте-
рологии № 2) сотрудниками отделения
психосоматических расстройств ФГБУ
ФМИЦПН им. В.П. Сербского были
обследованы 250 пациентов с различ-
ными заболеваниями ЖКТ, направ-
ленных на консультацию к специали-
стам-психиатрам, что составило 36%
от общего числа стационированных
лиц в том году. Больные направлялись
на консультирование в связи с несоот-
ветствием характера их жалоб данным
объективного обследования либо с

ФАРМАТЕКА — 2016 35
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
учетом пожеланий пациентов (типич-
ные жалобы на расстройства сна, эмо-
циональную нестабильность, неустой-
чивое настроение). Были обследованы
152 женщины и 98 мужчин в возрасте
от 17 до 80 лет (средний возраст –
41,2±8,6 года). Преобладали пациенты
с высшим образованием (133 челове-
ка). Среднее специальное образование
было у 105 человек, среднее – у 12.
В браке состояли 140 пациентов, 38
были разведены, 32 – вдовые; 12 обсле-
дованных пациентов были инвалидами
по соматическому заболеванию, 1 –
в связи с хроническим психическим
заболеванием в форме шизофрении. За
медицинской помощью к психиатрам в
прошлом обращались всего 5 человек.
C учетом выявленных у пациентов
психосоматических расстройств [3, 4]
были дифференцированы три группы
обследованных. В первую клиниче-
скую группу были включены пациен-
ты с соматогенными и психогенны-
ми психическими расстройствами на
фоне актуальных гастроэнтерологиче-
ских заболеваний – 92 (37%) человека;
во вторую – пациенты с соматизиро-
ванными психическими расстройства-
ми – 108 (47%); в третью – с коморбид-
ными соматическими и психическими
расстройствами – 50 (16%) человек.
Таким образом, среди обследованных
лиц преобладали пациенты с акту-
альными гастроэнтерологическими
заболеваниями (142 пациента, 53%), а
сочетание психических расстройств и
соматических заболеваний было выяв-
лено у 158 (47%) больных.
При организации консультации
пациент давал согласие на проведение
психиатрического обследования и под-
писывал информированное согласие
в соответствии с Законом об оказа-
нии психиатрической помощи. Далее
врач-психиатр проводил клиническую
беседу по сбору анамнеза, оценивал
актуальное психическое состояние на
синдромальном уровне с учетом крите-
риев Международной классификации
болезней 10-го пересмотра. В истории
болезни запись специалиста включала
диагноз и терапевтические рекомен-
дации, при необходимости – полное
обоснование диагноза (например,
синдрома маскированной депрессии).
Терапия проводилась в период пре-
36 ФАРМАТЕКА — 2016
бывания пациента в стационаре, а в
дальнейшем – амбулаторно в клини-
ке или по месту проживания паци-
ента. Результаты психиатрического
обследования обсуждались с лечащим
врачом или на консилиуме врачей и
учитывались при обосновании диа-
гностической концепции (превали-
рование соматических/психических
расстройств), соответственно – сома-
тической/психосоматической лечеб-
но-диагностической модели болезни.
Такой подход позволял реализовывать
на паритетных началах комплексное
взаимодействие врачей разных специ-
альностей. В процессе проводимой
психофармакотерапии в ряде случаев
возникали сложности в связи с ипохон-
дрическим характером переживаний и
поведения пациентов, которые опаса-
лись приема новых препаратов, раз-
вития медикаментозной зависимости.
В процессе разъяснения риска и поль-
зы действия препаратов пациенты, как
правило, соглашались начать терапию
под наблюдением врачей-психиатров
и гастроэнтерологов. В период обсле-
дования в клинике осмотр психиатром
(при необходимости – психофармако-
терапия) осуществлялся в среднем 2–3
раза в неделю.
Результаты исследования
В первой группе (пациенты с сома-
тогенными и психогенными психиче-
скими расстройствами на фоне акту-
альных гастроэнтерологических забо-
леваний) были обследованы больные
следующими соматическими заболе-
ваниями: язвенный колит, болезнь
Крона, первично диагностированный
рак (желудок, кишечник, поджелу-
дочная железа), единичные случаи;
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки или желудка в стадии обостре-
ния, эрозивный гастрит, гастроэзофа-
геальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ),
дивертикулез кишечника (преобладали
пациенты с дивертикулитом). У паци-
ентов с язвенным колитом заболева-
ние характеризовалось хроническим
рецидивирующим течением с различ-
ным уровнем поражения кишечника
(частичным или тотальным), по сте-
пени выраженности болезни преоб-
ладали случаи со среднетяжелым и
тяжелым течением, с наличием вне-
кишечных проявлений, гормонально-
зависимые. Как правило, пациенты
страдали железодефицитной анемией,
ГЭРБ, гастритом. При болезни Крона
заболевание также характеризова-
лось хроническим рецидивирующим
течением, среднетяжелыми форма-
ми, терминальным илеитом и ослож-
нялось железодефицитной анемией.
При оценке психического состояния
больных такими тяжелыми соматиче-
скими заболеваниями были выявлены
выраженные астенические соматоген-
ные расстройства в форме слабости,
утомляемости, сонливости в дневное
время, а также нарушение ночно-
го сна, слезливость, эмоциональная
лабильность, сниженное настроение.
Помимо этих базисных соматогенных
расстройств у пациентов отмечались
личностные и невротические реак-
ции тревожно-депрессивного спек-
тра, истерические, ипохондрические.
Пациенты жаловались, что обострение
заболевания у них часто провоцирует-
ся различными важными жизненными
событиями, которые сопровождаются
тревогой, страхом, чувством невоспол-
нимой потери или разочарованием.
Так, у одной из больных обострение
возникло после смерти тяжелоболь-
ного мужа, за которым она длитель-
но ухаживала, игнорируя собственные
проблемы со здоровьем. Пациентам
этой группы назначали легкие анксио-
литические или седативные препараты
(как правило, транквилизаторы); при
значимых расстройствах настроения
на фоне некупирующегося болевого
синдрома – малые дозы сульпирида.
Лечение подобных состояний – доста-
точно сложная проблема; крайний
вариант терапии язвенного колита –
оперативный. Существует мнение,
будто при коморбидности колита и
большого депрессивного расстройства
показаны антидепрессанты, релакса-
ционная психотерапия, способствую-
щие редукции боли и поносов [5].
У больных злокачественными опу-
холями на начальных этапах госпита-
лизации были выявлены выраженные
астенические расстройства, которые
врачи-гастроэнтерологи расценивали
как депрессию – проявление длитель-
ной соматической болезни. Пациенты
отмечали выраженную слабость, отсут-

ствие побуждений к деятельности,
сниженное настроение, ухудшение
состояния во второй половине дня,
неудовлетворительный сон, снижение
аппетита, массы тела, запоры, сменяю-
щиеся поносами в течение нескольких
дней, кал с примесью крови. В связи
с тем что пациенты длительно стра-
дали гастритами, ГЭРБ, хроническим
холециститом, панкреатитом, они не
придавали значения нарушению само-
чувствия, продолжали работать, пери-
одически занимались самолечением; к
гастроэнтерологам обращались в слу-
чаях значительной потери массы тела,
кровотечений, болевого синдрома.
При психиатрическом обследовании
был установлен диагноз соматогенной
астении; терапия в этих случаях не
назначалась. В процессе обследования
и малоэффективной соматотропной
терапии пациентам был установлен
диагноз злокачественной опухоли и
рекомендовано оперативное лечение.
Пациенты с ГЭРБ, язвенной болез-
нью, эрозивным гастритом и гастро-
дуоденитом часто испытывают некар-
диальные боли в грудной клетке, у
некоторых из них они доминируют в
клинической картине. Астенические
расстройства и нарушения сна были
выявлены у пациентов с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки
или желудка. Пациенты отмечали, что
первые симптомы обострения прояв-
лялись расстройствами сна с частыми
пробуждениями, кошмарными сно-
видениями, в дальнейшем – болевым
синдромом. Обострению заболевания
у 80% больных язвенной болезнью
предшествовали различные стрессо-
вые жизненные события. Пациенты
описывали состояние выраженного
эмоционального напряжения, тревоги.
Как правило, им выставляли диагноз
«расстройство адаптации с тревожны-
ми или тревожно-субдепрессивными
синдромами». Депрессивные расстрой-
ства имели синдромально незавершен-
ный характер, проявлялись незна-
чительным снижением настроения.
К стандартной терапии язвенной
болезни в первые 7–10 дней обострения
обычно добавляли транквилизаторы:
этифоксин в дозе от 100 до 150 м/сут,
фабомотизол от 30 до 50 мг/сут или
бензодиазепиновые траквилизаторы
(диазепам 10 мг/сут, альпразолам 0,5–
1,0 мг/сут). В период стихающего обо-
стрения при сохранении астенодепрес-
сивных расстройств и болевого син-
дрома к терапии добавляли малые дозы
сульпирида (от 100 до 200 мг/сут), курс
лечения – до 4 недель. У пациентов с
эрозивным гастритом и гастродуоде-
нитом при констатации соматогенных
психических расстройств психофар-
макотерапия была аналогичной. При
наличии нозогенных или личностных
расстройств психофармакотерапия
также носила лишь дополнительный
характер и была направлена на коррек-
цию нарушений сна и стабилизацию
эмоциональной лабильности.
При дивертикулезе кишечника с
дивертикулитом и без пациенты имели
гастроэнтерологический анамнез дли-
тельностью от 2 до 10 лет; их лечили
по поводу СРК с различными клини-
ческими вариантами. У всех пациентов
имели место анатомические особенно-
сти строения кишечника в виде доли-
хосигмы, кроме того, части пациентов
диагностирована ГЭРБ, другие сома-
тические заболевания. На консульта-
цию психиатра они были направлены
в связи с тревожными расстройствами
и ипохондрическими страхами воз-
можности запоров, «тяжелой инток-
сикации» в связи с запорами, а также
канцерофобическими переживани-
ями, некупирующимися болями по
ходу кишечника. Согласно заключе-
нию психиатра, у больных имели место
личностные и невротические реакции
в связи с обострением соматического
заболевания. При проведении необ-
ходимой соматотропной терапии, дие-
тотерапии состояние пациентов ком-
пенсировалось. В случаях клинически
завершенных тревожно-депрессивных,
тревожно-фобических синдромов при-
меняли малые дозы антидепрессантов,
преимущественно группы селективных
ингибиторов обратного захвата серо-
тонина, нейролептики в малых дозах
(сульпирид 100 мг/сут, тиоридазин
10–15 мг/сут, перфеназин 2–3 мг/сут),
а также транквилизаторы (бромдиги-
дрохлорфенилбензодиазепин 1 мг/сут,
этифаксин 100 мг/сут).
Таким образом, соматогенные и
психогенные психические расстрой-
ства носили симптоматический харак-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
тер на фоне обострения соматического
заболевания либо представляли собой
соматогенные проявления психиче-
ской дезадаптации; кроме того, допол-
нялись психическими расстройствами
в рамках реакций личности на болезнь.
Во всех этих случаях задачей консуль-
танта-психиатра было оказание пси-
хотерапевтической поддержки и меди-
каментозной помощи для адекватной
адаптации пациента к ситуации, свя-
занной с болезнью. В ряде случаев
психиатр оказывался «связующим
звеном» между пациентом и врачом-
гастроэнтерологом в связи с «двой-
ным» влиянием соматической болезни
на психику человека: соматогенным и
психогенным [6].
Вторую группу наблюдений соста-
вили 108 пациентов с соматизирован-
ными психическими расстройствами;
преобладающие гастроэнтерологиче-
ские диагнозы в этой группе – функ-
циональные расстройства в форме
СРК и функциональной диспепсии,
которые сочетались с явлениями
поверхностного гастрита, дисформией
желчного пузыря; в четырех наблюде-
ниях СРК был диагностирован наря-
ду с дуоденогастральным рефлюксом.
Все пациенты были направлены на
консультацию к психиатру в связи с
несоответствием их жалоб данным
объективного обследования либо осо-
бенностями поведения (отказ от пред-
лагаемой терапии, приверженность
неадекватной диете, стремление к
повторным обследованиям). При пси-
хиатрическом обследовании у паци-
ентов этой группы на синдромальном
уровне установлены легкие и умерен-
но выраженные депрессивные рас-
стройства (тревожные, ипохондриче-
ские, истерические). Эти состояния
могли быть квалифицированы и как
соматизированные – психические рас-
стройства, маскированные массивной
гастроэнтерологической симптомати-
кой (тошнотой, рвотой, ощущениями
кома в горле, болями в эпигастрии,
по ходу кишечника, запорами или
поносами, снижением массы тела и
др.). Преобладали пациенты с цикло-
тимией, а также с рекуррентными
депрессивными расстройствами (60%
пациентов). Пациенты с личностной
патологией и невротическими синдро-
ФАРМАТЕКА — 2016 37
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
мами в форме тревожно-фобических
и панических расстройств, коморбид-
ных СРК составили 15%, с сенестои-
похондрией при шизотипическом рас-
стройстве – 15%. В единичных случаях
речь шла о невротических расстрой-
ствах тревожно-фобической структуры
с паническими атаками и СРК при
алкоголизме, в четырех наблюдениях
СРК и дуодено-гастральный рефлюкс
оказались коморбидными нарушения-
ми пищевого поведения с синдромом
нервной анорексии.
Соматизированный характер
депрессии (преобладание в клиниче-
ской картине болезни гастроэнтероло-
гических симптомов) и предопределял
типичные проблемы ее диагностики.
Основное значение имели активно
выявляемые жалобы, характеризую-
щие депрессивный синдром: наруше-
ние настроения от легкой грусти, уста-
лости до выраженной тоски, снижение
психической активности в виде паде-
ния интересов, инициативы, волевые
нарушения, нарушения соматического
тонуса, плохое самочувствие, особен-
но в первой половине дня, слабость,
нарушения сна, головные боли, ощу-
щения нехватки воздуха, заложенно-
сти в груди, отсутствие чувства удо-
вольствия, дисфункции различных
функциональных систем, пониженная
самооценка и необоснованное чувство
вины, страх онкологического заболе-
вания. Анализ гастроинтестинальных
и экстрабдоминальных жалоб позво-
лил составить целостное представле-
ние о маскированном депрессивном
синдроме с соматовегетативными рас-
стройствами в виде СРК.
Среди пациентов, страдающих СРК
с коморбидной личностной пато-
логией, преобладали лица с истери-
ческим складом, реже встречались
циклоидные, тревожно-мнительные
и сенситивно-шизоидные личности.
Пациенты с личностными расстрой-
ствами (достаточно компенсирован-
ными), как правило, ранее за психи-
атрической помощью не обращались.
Основными жалобами, в связи с
которыми они поступали в клинику,
были понос, снижение массы тела,
боли по ходу кишечника, как прави-
ло драматического, преувеличенного
характера. Выявляемые расстройства
38 ФАРМАТЕКА — 2016
оценивались как функциональные.
Анамнестические данные свидетель-
ствовали о том, что жалобы со сто-
роны ЖКТ отмечались у больных с
детства, выражались в неустойчивости
аппетита, частых диспепсиях, непере-
носимости ряда продуктов, тошноты,
рвоты. В ситуациях эмоционального
напряжения у них возникали позывы
на дефекацию, понос. При этом если
соматогения способствовала непосред-
ственному выявлению кишечных рас-
стройств, то психогении часто прово-
цировали у больных вначале приступы
сердцебиений, головных болей и лишь
затем нарушения функций кишечника.
Кишечные дисфункции не удавалось
купировать традиционными диетиче-
скими и медикаментозными средства-
ми. Внимание больных фиксировалось
на болевых ощущениях, мучительных
позывах на дефекацию. Постепенно
у больных формировался страх таких
позывов в общественных местах.
Больные начинали соблюдать особую
диету, принимали препараты с закре-
пляющим действием. Одновременно
у них возникал страх онкологического
заболевания, по поводу чего они начи-
нали обследование. Необходимо под-
черкнуть, что пациенты испытывали
страх именно возникновения позыва,
при том что при прицельном расспросе
выяснялось, что стул у них бывает не
более 2 раз в сутки, преимущественно
перед выходом из дому. Тревога и страх
«позора» возникали в самых неожи-
данных ситуациях, поэтому их пове-
дение носило отчетливый избегающий
характер. У части больных этой группы
основные жалобы касались непонят-
ных болей по ходу кишечника, не свя-
занных с приемом пищи, но усилива-
лись при эмоциональном напряжении.
Больные отмечали у себя также сла-
бость, снижение работоспособности,
эмоциональное напряжение, упадок
сил, постоянную тревогу. К пациен-
там этой группы можно было отнести
и больных хроническим алкоголиз-
мом с СРК, коморбидным тревожно-
фобическим и паническим расстрой-
ствами, которые обычно возникали
впервые на фоне синдрома похме-
лья, а в дальнейшем фиксировались в
процессе течения болезни. Отмечено
заострение личностных особен-
ностей пациентов, формировались
тревожные расстройства, выявлены
неустойчивость настроения с дисфо-
риями, истерическими реакциями,
выраженная вегетативная неустойчи-
вость, панические атаки, коморбидные
СРК.
Таким образом, результаты оцен-
ки больных данной группы (характер
облигатной личностной патологии,
тип реагирования) свидетельствуют,
что закономерности выявления и кли-
нической динамики СРК в значитель-
ной мере обусловлены неблагопри-
ятными динамическими сдвигами –
состоянием декомпенсации личност-
ного расстройства с усугублением кар-
тины болезни за счет соматоформных,
тревожно-фобических, конверсион-
ных и депрессивных расстройств.
Особую группу составили паци-
енты с преобладанием в клиниче-
ской картине ипохондрических рас-
стройств, которые с учетом критериев
психиатрической диагностики могли
быть расценены в рамках неврозо- и
психопатоподобной шизофрении.
Навязчивая ипохондрия проявлялась
у пациентов с астено-ипохондриче-
скими, субдепрессивными и тревож-
но-фобическими расстройствами с
избегающим поведением. При сверх-
ценной ипохондрии больным были
присущи такие особенности, как
охваченность болезненными пережи-
ваниями, стеничность с повторными
попытками обследования, установки
на немедленное оперативное вмеша-
тельство, поиск «истинной причины»
их плохого самочувствия, создание
собственной концепции их заболева-
ния, в ряде случаев у этих пациентов
имела место тяжелая ятрогенная пато-
логия в виде последствий ненужных
операций, которых пациенты активно
добивались. Начало заболевания паци-
енты связывали с конкретными факта-
ми пищевого отравления, после лече-
ния которого антибиотиками у них
возникали боли по ходу кишечника,
поносы. Они начинали обследование,
лечение. К традиционным методам
терапии присоединяли нетрадицион-
ные – оптимальная, по их мнению,
диета, различные приемы «очищения»
организма. Нередко на фоне неадек-
ватной диеты больные теряли массу

тела, что создавало новые проблемы
для обследования. К предлагаемой
терапии они относились крайне насто-
роженно, требовали повторных обсле-
дований, предъявляли все новые и
новые жалобы, настаивали на обследо-
вании с участием аллерголов, хирургов
и других специалистов. Предлагаемую
седативную терапию отвергали или
быстро прекращали.
Анализ истории болезни этих паци-
ентов свидетельствовал о том, что и
до появления кишечных дисфунк-
ций у них имели место определенные
психические расстройства: эпизоды
нервной анорексии, «невроз сердца»,
очерченные депрессивные состояния.
Заболевания в этой группе отличались
худшим прогнозом, прежде всего пото-
му, что больные отвергали адекватные
методы терапии, предпочитая повтор-
ные длительные обследования.
Четырем пациенткам женского пола
молодого возраста (от 22 до 26 лет)
был установлен диагноз нарушения
пищевого поведения вследствие нерв-
ной анорексии. Эти больные тщатель-
но скрывали свои болезненные пере-
живания и жаловались на нарушения
пищеварения, тошноту, боли через10–
15 минут после приема пищи, вздутие
живота, боли по ходу кишечника, запо-
ры по нескольку дней. При этом паци-
енты совершенно игнорировали факт
резкого снижения массы тела (индекс
массы тела составлял в среднем 17 кг/
м²), утверждая, что они вынуждены
соблюдать строгую диету, т.к. иначе у
них возникает спонтанная рвота. Они
обследовались у эндокринологов-гине-
кологов в связи с нарушением мен-
струального цикла, у дерматологов –
в связи с лечением различных дерма-
титов и неоднократно стационарно –
у гастроэнтерологов. При проведе-
нии прицельного расспроса пациен-
тов и их родителей выяснялось, что у
них имеет место нарушение пищево-
го поведения с соблюдением строгой
диеты, вызыванием рвоты после при-
ема слишком большого, по их мнению,
количества пищи, а также спонтанные
рвоты и боли в животе, страх приема
пищи, связанный не только с опасе-
нием прибавки массы тела, но и с
явлениями диспепсии. Пациенты при-
нимали большие дозы слабительных,
делали клизмы, говорили о желании
провести гидротерапию кишечника
для «полного очищения». При обсле-
довании ЖКТ у них были выявлены
тяжелые функциональные расстрой-
ства в виде дуодено-гастрального реф-
люкса и функциональной диспепсии.
Пациенты отказывались от приема как
соматотропных, так и психотропных
препаратов, настаивали на необходи-
мости низкокалорийных диет, предпо-
читали самолечение.
Третью клиническую группу (50
наблюдений) составили пациенты с
гастроэнтерологическими заболева-
ниями и коморбидными психически-
ми расстройствами. Среди заболева-
ний ЖКТ преобладали пациенты с
ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофа-
гитом или эзофагитом (85%), имели
место случаи язвенной болезни две-
надцатиперстной кишки, хрониче-
ский панкреатит, единичные случаи
нарушения пищеварения (после поли-
пэктомии желудка и удаления липомы
желудка). Психические расстройства
были представлены преимуществен-
но депрессивными синдромами раз-
личной структуры (тревожными, ипо-
хондрическими, маскированными,
истерическими), легкими и умеренно
выраженными в рамках расстройств
адаптации, циклотимии, рекуррент-
ных и биполярных аффективных рас-
стройств. Помимо этого, как и в пре-
дыдущей группе, имели место тревож-
но-фобические, панические и сене-
сто-ипохондрические расстройства.
Важная клиническая особенность
картины болезни заключалась в том,
что в период ремиссии соматического
заболевания все его симптомы реа-
лизовывались в жалобах больных, но
уже в структуре психопатологического
расстройства, что особенно отчетливо
проявлялось при депрессии. Другими
словами, имело место т.н. психосо-
матическое копирование симптома-
тики соматического заболевания [7].
Например, при ремиссии язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки
у пациентки с рекуррентным депрес-
сивным расстройством все жалобы
носили диспепсический характер,
а симптомы тревожной депрессии
выявлялись только при прицельном
расспросе. Показателен клинический
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
случай длительного наблюдения (в
течение пяти лет) пациента, перенес-
шего гепатит С, получавшего спец-
ифическую противовирусную тера-
пию с полным выздоровлением (РНК
HCV – hepatitis C virus отрицательная).
Пациент ежегодно осенью ложился
в клинику с различными гастроэнте-
рологическими жалобами на изжогу,
разлитые боли по ходу кишечника,
поносы, снижение массы тела, сла-
бость. Ему выставляли следующие
диагнозы: ГЭРБ, гастроэзофагеаль-
ный рефлюкс, дистальный рефлюкс –
эзофагит, дуоденит, дивертикул две-
надцатиперстной кишки, паренхима-
тозный панкреатит в фазе стихающего
обострения. Несмотря на проводи-
мое лечение, состояние пациента не
компенсировалось. Перед последней
госпитализацией он оставил работу,
т.к. из-за стойких расстройств сна у
него полностью нарушились суточ-
ные ритмы, беспокоили мучитель-
ные мышечные боли, слабость, страх
онкологического заболевания. В связи
с жалобами на бессонницу пациент
был направлен на консультацию пси-
хиатра, ему был установлен диагноз
«умеренно выраженное депрессивное
расстройство с сенсоипохондриче-
ским синдромом в рамках биполяр-
ного аффективного расстройства».
Пациенту была подобрана терапия
антидепрессантами, в дальнейшем –
стабилизирующая противорецидив-
ная терапия (нормотимики в сочета-
нии с нейролептиком); длительность
ремиссии, по данным катамнеза, на
амбулаторном лечении – 5 месяцев.
Заключение
Анализ показывает, что при комор-
бидности соматических и психиче-
ских расстройств, как правило, пси-
хические заболевания манифестируют
значительно раньше (в детском, под-
ростковом возрасте) при циклотимии,
биполярном расстройстве, шизофре-
нии. Имеют место психосоматиче-
ские соотношения по типу балансиро-
вания. В клинической картине сомато-
генных психических расстройств, рас-
стройств адаптации, при личностной
патологии наблюдается параллельное
развитие психопатологических син-
дромов и соматических дисфункций;
ФАРМАТЕКА — 2016 39
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в дальнейшем возможна конверген-
ция и дивергенция коморбидных рас-
стройств.
Приведенные данные свидетель-
ствуют о многообразии механизмов
становления психосоматических рас-
стройств, соответственно, о необходи-
мости дифференциации их лечебно-
диагностических моделей у пациентов
гастроэнтерологического стациона-
ра. Многолетний опыт подтверждает
эффективность междисциплинарного
сотрудничества гастроэнтерологов и
психиатров, что позволяет исчерпы-
вающим образом оценивать состояние
пациента (многомерный клинический
профиль по D.A. Drossman), обосно-
вать оптимальную лечебную тактику в
зависимости от специфики психосо-
матических соотношений в индивиду-
альной картине болезни. При органи-
зации медицинской помощи больным
следует учитывать и особенности дан-
ного контингента. Это пациенты соци-
ально сохранные, идентифицирующие
себя как больные соматическими забо-
леваниями, соответственно, апеллиру-
ющие исключительно к интернистам;
пациенты «трудные» с точки зрения
диагностики, терапии, реабилитации.
Одновременно это пациенты с акту-
альными, а нередко и приоритетными
проблемами психического здоровья,
которые становятся очевидными для
врача-интерниста в процессе малоэф-
фективного обследования и лечения.
Своевременное в рамках интрамураль-
ного подхода вовлечение психиатра в
диагностический, а затем и лечебный
процесс повышает эффективность
терапии, существенно снижает ее
затратность.

1. Rundell J.R. Medical conditions associated with
psychiatric disorder. New Oxford Textbook of
Psychiatry. 2012:1081–90.
2. Hamilton J., Campos R., Creed F. Anxiety,
depression and management of medically
unex-plained symptoms in medical clinics.
J. R. Coll. Physicians Lond. 1996;30(1):
18–20.
ЛИТЕРАТУРА
3. Александровский Ю.А. Пограничные психи-
ческие расстройства. М., 2000. 496 с.
4. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина.
Психические расстройства в общей меди-
цине. М., 2007;1:3–9.
5. Walker E.A. Dealing with patients who have
medically unexplained symptoms. Semin. Clin.
Neuropsychiatry. 2002;7(3):187–95.
6. Скворцов К.А. Психика соматического боль-
ного. Соматопсихические расстройства. М.,
1946. C. 11–5.
7. Ромасенко Л.В. Психосоматические расстрой-
ства в общей медицинской практике: диагно-
стика, терапия. М., 2014. 153 с.
Поступила / Received: 26.07.2016
Принята в печать / Accepted: 05.08.2016

Автор для связи: Л.В. Ромасенко – д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, рук. отделения психосоматических расстройств ФГБУ ФМИЦПН
им. В.П. Сербского Минздрава РФ, Москва; e-mail: lromasenko@mail.ru
Corresponding author: L.V. Romasenko – MD, Prof., Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Psychosomatic Disorders
FSBI FMRCPN n.a. V.P. Serbsky of RMH, Moscow; e-mail: lromasenko@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Ромасенко Л.В., Махов В.М., Пархоменко И.М., Турко Т.В.,
Угрюмова Л.Н. Психосоматические соотношения у пациентов гастроэнтерологического стационара. Фарматека. 2016;Психиатрия/
Неврология:35–40.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Romasenko L.V., Makhov V.M., Parkhomenko I.M., Turko T.V., Ugryumova L.N.
Psychosomatic relations in hospital patients of gastroenterological profile. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:35–40. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

40 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ

ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
(НАТУРАЛИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Л.Н. Горобец, В.С. Буланов, А.В. Литвинов
Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ ФМИЦПН им. В.П. Сербского Минздрава России, Москва

FEATURES OF DEVELOPMENT OF NEUROENDOCRINE DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH

SCHIZOPHRENIA IN OUTPATIENT PRACTICE (NATURALISTIC STUDY)
L.N. Gorobets, V.S. Bulanov, A.V. Litvinov
Moscow SRI of Psychiatry – Branch of FSBI FMRCPN n.a. V.P. Serbsky of RMH, Moscow

В статье в сравнительном аспекте обсуждаются данные о частоте встречаемости нейроэндокринных дисфункций (НЭД) у боль-
ных параноидной шизофренией при проведении длительной антипсихотической терапии в условиях амбулаторной практики.
В целом НЭД сформировались у 94,3% больных. Частота развития НЭД у исследованных больных в зависимости от вариантов
терапии варьировалаcь от 90,5 до 100%. Значимо (p<0,01) чаще НЭД у больных параноидной шизофренией формируются при
назначении двух и более антипсихотиков или сочетании антипсихотика и антидепрессанта по сравнению с антипсихотиками
первого и второго поколений, применяемыми в виде монотерапии. Средние уровни пролактина были значимо (p<0,01) выше у
женщин при всех вариантах терапии и значимо (p<0,01) превышали таковые при терапии антипсихотиками второго поколения
независимо от гендерного фактора. Кроме того, спектр клинических проявлений синдрома нейролептической гиперпролакти-
немии у женщин был значительно шире по сравнению с больными мужского пола.
Ключевые слова: шизофрения, антипсихотическая терапия, нейроэндокринные дисфункции, гиперпролактинемия, метаболические
нарушения

The article discusses data on the frequency of incidence of neuroendocrine dysfunction (NED) in patients with paranoid schizo-
phrenia during long-term antipsychotic therapy in outpatient practice in the comparative aspect. Generally, NED has formed in
94.3% of patients. Frequency of development of NED in patients varied from 90.5 to 100% depending on therapy options. NED in
patients with paranoid schizophrenia with appointment of two or more antipsychotics or combination of antidepressant and antipsy-
chotic compared with first and second generation antipsychotics used as monotherapy are formed significantly more often (p<0.01).
Average prolactin levels were significantly higher (p<0.01) in women with all variants of therapy and significantly higher (p<0.01) than
those against the background of treatment with second-generation antipsychotics, regardless of gender. In addition, the spectrum
of clinical manifestations of syndrome of neuroleptic-induced hyperprolactinemia in women was significantly greater compared
to male patients.
Key words: schizophrenia, antipsychotic therapy, neuroendocrine dysfunction, hyperprolactinemia, metabolic disorders

Введение рецидивной терапии одной из основ- переносимости [1, 4, 6]. Необходимо

Антипсихотические препараты
составляют одну из главных групп пси-
хофармакотерапевтических средств и
занимают центральное место в совре-
менной психиатрической практике [6].
Следует отметить, что основное вни-
мание исследователей и практических
врачей долгое время было направлено
на изучение эффективности приме-
няемых антипсихотических средств в
отношении психопатологической сим-
птоматики. Так, при купирующей пси-
хофармакотерапии учитывалась сим-
птомоспецифичность антипсихотиче-
ских препаратов (влияние на галлю-
цинаторно-бредовую симптоматику,
возбуждение, антидепрессивное дей-
ствие и т.д.). При длительной противо-
ных оценок эффективности оказалось
отсутствие рецидивов психического
заболевания. Значительно меньше
внимания уделялось изучению пере-
носимости антипсихотиков (АП) –
побочным эффектам и осложнениям
(экстрапирамидным двигательным
расстройствам, нейроэндокринным
дисфункциям – НЭД, токсическому
эффекту и др.). За последние десяти-
летия в связи с современными требо-
ваниями к проведению психофарма-
котерапии, а также с появлением АП
нового поколения изменились основ-
ные параметры оценки оптимально-
го результата лечения, среди которых
наряду с эффективностью все боль-
шее значение приобретают параметры
подчеркнуть, что исследование и
решение проблемы переносимости
(побочных эффектов в целом и НЭД в
частности) АП – одна из важных задач
на современном этапе оптимизации
терапии психических больных.
Анализ результатов эпидемиологи-
ческих и клинических исследований
свидетельствует о высокой распро-
страненности НЭД среди больных
шизофренией при проведении анти-
психотической терапии (АПТ), кото-
рая составляет от 3 до 100% [3, 5, 6, 10,
12, 14]. По данным ряда исследований,
частота встречаемости синдрома ней-
ролептической гиперпролактинемии
(СНГП) при проведении АПТ в целом
колеблется в пределах 4–95%, причем

ФАРМАТЕКА — 2016 41
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
у женщин репродуктивного возраста
Рис. 1. Частота встречаемости НЭД у исследованных больных
эти показатели составляют 42–93%, у
мужчин100 – 42–47%, при этом распро-
%
страненность метаболических наруше-
80
ний (МН) варьируется в пределах 6,7–
92% [2, 604, 7–9, 13, 15, 21, 22]. Обращает
на себя внимание большой разброс
40
приводимых показателей, что, на наш
**
взгляд, 20 можно объяснить рядом при-** ным представляется **
чин, к0 которым относятся разнород-
ность и выборочный
1-я группа характер2-я группа больных
иссле-
дуемого клинического материала;
НЭД
недостаточность изучаемых выборок;
отсутствие
* р<0,01 –учета возрастных,
значимость различийэто
антропо-
межгрупповых
** р<0,01 – значимость внутригрупповых различий (критерий χ2).
метрических, временных, фармакоген-
ных и других факторов; игнорирова-
ние современных требований к попу-
ляционным и эпидемиологическим
исследованиям и т.д. В то же время
следует подчеркнуть, что, по данным
S. Madhusoodanan и соавт. (2010), рас-
пространенность, в частности, СНГП
недооценена, особенно в отношении
АП первого поколения (АПП), таких
как галоперидол, хлорпромазин, тио-
ридазин и др. Авторы подчеркивают,
что это вызвано трудностями диагно-
стики бессимптомной СНГП, нежела-
нием пациентов сообщать о симпто-
мах, которым они не придают значения
или которые их смущают (в частности,
сексуальным расстройствам), и низкой
осведомленностью со стороны вра-
чей в отношении различных аспектов
СНГП. На протяжении двух последних
десятилетий появилось значительное
количество публикаций, касающихся
исследований частоты встречаемости
тех или иных НЭД при терапии АП
второго поколения (АВП) [2, 3, 7, 10,
42 ФАРМАТЕКА — 2016
19]. Вместе с тем в доступной лите-
ратуре отсутствуют данные о частоте
формирования НЭД при проведении
терапии двумя
* и более АП, а также при
сочетанном применении АП и анти-
депрессантов (АД).
Таким образом, исходя из приводи-
*, **
мой в литературе информации, актуаль-
изучение частоты
и особенностей формирования НЭД у
3-яшизофренией
группа при различных
4-я группа
вариантах длительной АПТ в амбула-
СНГП МН
торных условиях. В первую очередь
связано
(критерий χ2). с тем обстоятельством,
что НЭД, являясь одним из показате-
лей переносимости АПТ, значительно
ухудшают качество жизни и социальное
функционирование больных шизоф-
ренией. Кроме того, реальная оценка
распространенности НЭД позволит
разработать и внедрить в психиатриче-
скую практику более четкие стратегии в
отношении профилактики, диагности-
ки и коррекции этой патологии.
Целью настоящего исследования
было изучение частоты встречаемости
и особенностей клинических характе-
ристик НЭД у больных параноидной
шизофренией в процессе длительной
АПТ в условиях амбулаторной прак-
тики.
Материал, методы и дизайн
исследования
Для оценки частоты встречаемости
НЭД были обследованы 122 пациен-
та с верифицированным диагнозом
«параноидная шизофрения» (F-20),
согласно международной классифика-
ции болезней 10-го пересмотра. В их
число входили 26 (21,3%) мужчин и
96 (78,7%) женщин в возрасте от 16
до 55 лет. Средний возраст пациен-
тов в целом составил 30,2±1,8 года
(мужчины – 32,0±2,6 года; женщи-
ны – 28,5±3,7). Все пациенты находи-
лись под динамическим амбулаторным
наблюдением в 22 психоневрологиче-
ских диспансерах Москвы.
Критерии включения в исследова-
ние: возраст от 16 до 55 лет; отсут-
ствие органических заболеваний ЦНС,
эндокринных заболеваний, тяжелых
форм соматических и гинекологи-
ческих заболеваний, беременности
и лактации; длительная (не менее
6 месяцев) терапия антипсихотически-
ми препаратами; наличие информиро-
ванного согласия пациента на участие
в исследовании. Соответствующие
установленным критериям больные
направлялись в отдел психиатрической
эндокринологии МНИИП – филиала
ФГБУ ФМИЦПН им. В.П. Сербского
Минздрава России для проведения
исследования уровня пролактина и
консультации психоэндокринолога.
Клинико-эндокринологическое
исследование проводилось с исполь-
зованием специальной ранжирован-
ной карты обследования больных.
Определение уровня содержания про-
лактина проводилось иммунофер-
ментным методом на фотометре вер-
тикального сканирования Multiscan
Agent («Labsystems», Финляндия) с
использованием реактивов фирмы
«АлкорБио». Нормативные показате-
ли пролактина: для женщин – 70–700
мМЕ/л; для мужчин – 50–500 мМЕ/л.
Статистическая обработка получен-
ных данных осуществлена с исполь-
зованием компьютерной программы
Statistica 7 с вычислением средних
значений, стандартного отклонения от
среднего, критерия Вилкоксона, кри-
терия Манна–Уитни, критерия χ2.
Результаты и обсуждение
Из 122 больных, составивших иссле-
дуемую выборку, 41 (33,6%) пациент
находился на долечивании, 81 (66,4%)
получал поддерживающую противо-
рецидивную терапию. АПТ больных
включала: АПП – трифлуоперазин,
галоперидол, перфеназин, зуклопен-
тиксол, флуфеназин; АВП – риспери-

дон, рисперидон конста, палиперидон,
палиперидона пальмитат, сертиндол,
амисульприд, клозапин, кветиапин,
оланзапин. Препараты назначались
как в виде монотерапии, так и в соче-
танном виде – т.н. полипрагмазия
(ПП). Кроме того, в ряде случаев в
качестве аугментации больные полу-
чали АД – пароксетин, флувоксамин,
миртазапин, эсциталопрам, кломи-
прамин и амитриптилин. В дальней-
шем для анализа влияния различных
вариантов АПТ на формирование НЭД
было сформировано 4 группы: 1-я (21
пациент; 17,2%) – терапия АПП; 2-я
(60 пациентов; 49,18%) – терапия
АВП; 3-я (14 пациентов; 11,47%) –
терапия ПП и 4-я группа (27 паци-
ентов; 22,13%) – сочетание АП и АД
(АП+АД).
В целом НЭД были выявлены у 115
пациентов, что составило 94,3% от
общей выборки. Были диагностирова-
ны следующие виды патологии: микро-
пролактинома – 1 пациент, ожирение
(индекс массы тела >30,0 кг/м2) – 9,
избыточная масса тела (индекс массы
тела 25–29,9 кг/м2) – 10, СНГП – 95;
у 7 пациентов НЭД отсутствовали.
Частота формирования НЭД у
исследованных больных в зависимости
от вариантов терапии варьировалась от
90,5 до 100% (рис. 1). Значимо (p<0,01)
чаще НЭД формировались у больных
параноидной шизофренией при назна-
чении ПП (3-я группа) и сочетании
АП и АД (4-я группа) – в 100% слу-
чаев по сравнению с 1-й (АПП) и 2-й
(АВП) группами, где частота встреча-
емости НЭД составила 90,5 и 93,3%
соответственно. Полученные данные
в отношении развития НЭД при тера-
пии АПП и АВП в целом согласуют-
ся с данными научной литературы [6,
20, 21], но отличаются от полученных
нами в предыдущих исследованиях
данных в отношении АВП, при приме-
Таблица 1. Частота встречаемости НЭД у исследованных больных с учетом гендерного фактора (%)
АПП (1-я группа, n=21)
Варианты
М (n=4) Ж (n=17)
НЭД 75 94†
СНГП 75 76,5
МН – 17,6** †
Примечание. % рассчитан от числа пациентов каждого пола в выделенных группах (критерий χ2).
* р<0,01 – значимость межгрупповых различий у мужчин (критерий χ2).
** р<0,01 – значимость межгрупповых различий у женщин (критерий χ2).
†
р<0,01 – значимость внутригрупповых различий между мужчинами и женщинами.
нении которых частота НЭД составила
от 56,4 до 61,8% [3, 4]. Это связано в
первую очередь с тем фактом, что в
указанных работах проводилось изуче-
ние монотерапии различными АВП,
а в данном исследовании столь чет-
кого разграничения по применяемой
терапии провести не представлялось
возможным в связи с недостаточным
числом больных, получавших идентич-
ную терапию. Сравнить полученные
нами данные по частоте развития НЭД
при ПП и сочетанном применении АП
и АД с результатами других исследова-
ний не удалось, т.к. в доступной лите-
ратуре подобная информация отсут-
ствует.
Исходя из особенностей клиниче-
ских проявлений НЭД, можно выде-
лить два основных симптомокомплек-
са: СНГП и МН. Как следует из рис. 1,
различные варианты терапии ассо-
циируются с разной представленно-
стью указанных симптомокомплексов.
Значимо (p<0,01) чаще СНГП форми-
руется в процессе терапии ПП (84,4%)
по сравнению с другими вариантами
лечения. МН значимо (p<0,01) чаще
развиваются при сочетанном приме-
нении АП и АД (35%). Вместе с тем
следует отметить, что при всех выде-
ленных нами вариантах АПТ часто-
та встречаемости СНГП достаточно
высока и значимо (p<0,01) превышает
частоту МН, что безусловно требует
повышенного внимания к разработке
стандартов диагностики и коррекции
СНГП. Полученные нами результа-
ты в отношение формирования МН в
определенной степени отличаются от
литературных. В большинстве иссле-
дований частота встречаемости МН
при терапии АПП составляет от 6,7 до
62%, при терапии АВП – от 40 до 92%
[2, 7, 10, 14, 21, 22]. Одним из возмож-
ных объяснений этого факта может
быть то обстоятельство, что практи-
АВП (2-я группа, n=60) ПП (3-я группа, n=14)
М (n=19) Ж (n=41) М (n=5)
94,7 92,7 100*
73,7* 82,9† 80*
21,1†
9,7 20†
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ческие врачи, участвовавшие в дан-
ном исследовании, более избирательно
направляли на обследование больных с
клиническими проявлениями СНГП,
несмотря на то что это не являлось
критерием включения в исследование.
Анализ частоты встречаемости НЭД
с учетом гендерного фактора внутри
групп показал, что только у женщин
1-й группы (АПП) НЭД формируются
значимо (p<0,01) чаще по сравнению
с мужчинами. В остальных группах
встречаемость НЭД у мужчин и жен-
щин не имели различий (табл. 1).
Формирование СНГП значимо
(p<0,01) чаще происходило у женщин
и мужчин при терапии ПП (3-я группа)
по сравнению с другими вариантами
лечения. Значимых (p<0,01) различий
в частоте формирования синдрома у
мужчин 1-й, 2-й и 3-й групп выявлено
не было. При терапии АП+АД СНГП
у женщин формировалось значимо
(p<0,01) чаще по сравнению с мужчи-
нами. МН значимо (p<0,01) чаще отме-
чалось у мужчин 4-й группы по сравне-
нию с больными мужского пола других
групп и по сравнению с женщинами
при терапии АП+АД. Среди пациенток
1-й и 4-й групп частота развития МН
значимо (p <0,01) превышала таковую
при терапии АВП и ПП. Полученные
данные по роли гендерного фактора
в формировании НЭД согласуются с
данными литературы [11, 20].
Структура выделенных симптомо-
комплексов характеризуется следую-
щими клиническими проявлениями:
СНГП – нарушения менструального
цикла в виде аменореи и олигомено-
реи, галакторея, снижение либидо;
МН – повышение аппетита и прибавка
массы тела.
Сравнительная частота клинических
проявлений НЭД у исследованных
больных с учетом гендерного фактора
представлена в табл. 2.
АП+АД (4-я группа, n=27)
Ж (n=9) М (n=2) Ж (n=25)
100** 100* 100*
88,8** 50 80†
11,2 50*† 20**
ФАРМАТЕКА — 2016 43
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

показатели при терапии АПП, АВП и

АП+АД. Так же как и у женщин, зна-
чимые (p<0,01) различия показателей
гормона у мужчин отмечались в группе
АВП по сравнению с другими вариан-
тами терапии.
Таким образом, структурные харак-
теристики НЭД при различных вари-
антах АПТ у больных параноидной
шизофренией, а также их частота,
спектр клинических проявлений и
содержание пролактина в сыворот-
ке крови имели как сходство, так и
ряд различий. В целом НЭД значимо
(p<0,01) чаще развиваются при назна-
чении 2 и более АП и сочетанном
применении АП и АД. Анализ часто-
ты различных симптомокомплексов
НЭД показал, что при всех видах
терапии преобладал СНГП, значимо
Галакторея в данном исследовании В 3-й группе частота этого нарушения (p<0,01) чаще представленный при
выявлена только у пациенток
Рис. 2. Сравнительные показателииуровня (p<0,01) преобладает
зна- пролактина у мужчин,
в исследованных группахв 4-й терапии ПП. Исследование уровней
чимо (p<0,01) чаще представлена у группе – у женщин. Значимо (p<0,01) пролактина у больных параноидной
женщин
2500 при терапии ПП. Нарушения
* чаще прибавка массы тела сопрово- шизофренией продемонстрировало
менструального
2000 цикла в виде аменореи ждается повышением аппетита у жен- высокую частоту развития гипер-
также значимо (p<0,01) чаще наблю- щин при терапии АВП, у мужчин – пролактинемии при длительном
1500
дались у пациенток с данным вариан- при терапии АП+АД. применении различных вариантов
**
том1000
терапии. Частота формирования Как было указано выше, всем паци- терапии. Кроме того, было показа-
олигоменореи
500
была невысокой при ентам было проведено исследование но, что спектр клинических прояв-
всех видах терапии, однако значимо уровня пролактина. Повышение его лений НЭД у женщин более широк
(p<0,01) 0 чаще представлена у жен-
АПП (n=21) АВП (n=60)
содержания наблюдалось
ПП (n=14)
у 96 (83,6%)
А+АД (n=27)
(за счет представленности галактореи
щин при терапии АВП. Сексуальные пациентов с НЭД. Результаты данного и нарушений менструального цикла)
дисфункции в видеуровень
Средний снижения (М) разделаСредний
либидо
пролактина исследования приведены
уровень пролактина (Ж) на по сравнению с пациентами-мужчи-
значимо верхние
(p<0,01)границы
чаще референтных
развивалисьзначений
у рис. 2.
уровня пролактина (М)
нами. Несмотря на то что проведен-
мужчин при терапии
верхние границыАПП и АВП по
референтных значений Средние значения
уровня пролактина (Ж) уровня пролак- ное исследование не предполагало
сравнению с пациентами,
* р>0,01 – достоверность получавши-
межгрупповых тина
различий у женщин
средних превышали верхние
значений уровня строгих критериев, предъявляемых к
мипролактина
ПП, и отсутствовали
у женщин. у мужчин 4-й референтные его показатели при всех эпидемиологическим исследовани-
** р>0,01 – достоверность межгрупповых различий средних значений уровня
группы (АП+АД).
пролактина У женщин сниже-
у мужчин. вариантах терапии, при этом самые ям, полученные результаты убеди-
ние либидо отмечено при всех вариан- высокие концентрации пролактина тельно продемонстрировали высокую
тах терапии, но значимо (p<0,01) чаще отмечались в группе АВП (значимые частоту встречаемости НЭД у боль-
при назначении АПП и ПП. [p<0,01] различия по сравнению с ных параноидной шизофренией при
МН в виде прибавки массы тела показателями 1-й, 3-й и 4–й групп). длительной терапии в амбулаторных
встречаются с равной частотой у муж- У мужчин средние значения уровня условиях. Несомненный интерес
чин и женщин при терапии АПП и АВП. пролактина превышали нормативные представляют данные о плохой пере-

Таблица 2. Сравнительная частота встречаемости клинических проявлений НЭД

у исследованных больных с учетом гендерного фактора (%)
АПП (1-я группа, n=21) АВП (2-я группа, n=60) ПП (3-я группа, n=14) АП+АД (4-я группа, n=27)
Проявления
М (n=4) Ж (n=17) М (n=19 Ж (n=41) М (n=5 Ж (n=9) М (n=2 Ж (n=25)
Галакторея – 23,5 – 34,1 – 66,6** – 20%
Снижение либидо 100* 64,7** 47,4* 36,6 4 66,6** – 28
Олигоменорея – 11,9 – 23,5** – 12,2 – 8
Аменорея – 41,2 – 41,4 – 77,7** – 52
Прибавка массы тела 50 47 42 58,5 80* 44,4 50 64%**
Повышение аппетита 25 47,1 42 58,5** 80* 44,4 50* 36
Примечание. % рассчитан от количества пациентов каждого пола в выделенных группах (критерий χ2).
* р<0,01 – значимость межгрупповых различий у мужчин (критерий χ2).
** р<0,01 – значимость межгрупповых различий у женщин (критерий χ2).

44 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

носимости (высокой частоте форми-
рования НЭД) при полипрагмазии и
сочетанном применении АП и АД,
что дает основание рекомендовать
практическим врачам избегать ука-
занных терапевтических подходов с ной антипсихотической терапии под-
целью улучшения качества жизни и тверждает необходимость разработки
комплаентности больных. Высокая стандартов профилактики, диагно-
распространенность СНГП у паци- стики и методов коррекции указан-
ентов с шизофренией при длитель- ного симптомокомплекса.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Проблемы кли- нарушения при антипсихотической тера-
нической оценки переносимости терапии пии. Социальная и клиническая психиатрия.
психотропными препаратами. Психиатрия 2003;13(2):162–72.
и психофармакотерапия. Журнал им. П.Б. 8. Allison D.B., Mentor J.M., Heo M., Chandler L.P.,
Ганнушкина. 2005;7(1):17–20. Cappelleri J.C., Infante M.C., Weiden P.J.
2. Ванина Е., Подольская А., Седки К. и др. Antipsychotic–induced weight gain:
Изменения веса тела, связанные с психо- comprehensive research synthesis. Am. J.
фармакотерапией. Метаболические побоч- Psychiatry. 1999;156(11):1686–96.
ные эффекты и осложнения психофарма- 9. Fleischhacker W.W, Hofer A., Hummer M.
котерапии (Прил. к журналу «Социальная Managing Schizophrenia: The Compliance
и клиническая психиатрия»). М., Challenge. 2nd ed. 2008. Р. 50.
2003. С. 2–8. 10. Green J.K., Patel J.K., Goisman R.M., Allison D.B.,
3. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции Blackburn G. Weight Gain From Novel
и нейролептическая терапия. М., 2007. Antypsychotic Drugs: Need For Action. Gen.
4. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфунк- Hosp. Psychiatry. 2000;22:224–35.
ции у больных шизофренией и шизоаффек- 11. Groleger U., Novak–Grubic V. Gender,
тивным расстройством, развивающиеся в psychosis and psychotropic drugs: differences
процессе длительной терапии атипичными and similarities. Psychiatr. Danub. 2010;
антипсихотиками (эпидемиология, клини- 22(2):338–42.
ка, динамика). Российский психиатрический 12. Grunder G., Wetzel H., Schlosser R.
журнал. 2008;4:79–85. Neuroendocrine response to antipsychotics:
5. Мазо Г.Э. Перспективы развития эндокри- effects of drug type and gender. Biol. Psychiatry.
нологической психиатрии. Сборник научных 1999;45(1):89–97.
трудов «Современные достижения в диагно- 13. Haack S., Seeringer A., Thürmann P.A., Becker T.,
стике и лечении эндогенных расстройств». Kirchheiner J. Sex–specific differences in side
СПб., 2008. С. 210–24. effects of psychotropic drugs: genes or gender?
6. Мосолов С.Н. Современный этап развития Pharmacogenomics. 2009;10(9):1511–26.
психофармакотерапии. Сборник «Новые 14. Haupt D.W. Differential metabolic
достижения в терапии психических заболева- effects of antipsychotic treatments. Eur.
ний». М., 2002. С. 21. Neuropsychopharmacol. 2006;16(Suppl. 3)
7. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболические S149–55.
15. Kinon B.J., Gilmore J.A., Liu Н., Halbreich UM.
Hyperprolactinemia in response to antipsychotic
drugs: characterization across comparative
clinical trials. Psychoneuroendocrinology.
2003;28;69–82.
a 16. Leung A., Chue P. Sex differences in
schizophrenia, a review of the literature. Acta
Psychiatr. Scand. Suppl. 2000;401:3–38.
17. Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C.
Hyperprolactinemia associated with
psychotropics – a review. Hum. Psychopharmacol.
Clin. Exp. 2010;25;281–97.
18. Perkins D.О. Prolactin– and Endocrine–Related
Disorders in Schizophrenia / Medical Illnes
and Schizofrenia (ed. by Meyer J.M. and
Nasrallah H.A.). Am. Psychiatr. Publ. Washington,
London. 2003. Р. 215–32.
19. Peuskens J. Prolactin in schizophrenia a
literature review. Clear perspectives. 1997;1(3).
Management issues in schizophrenia. 42 p.
20. Smith S. Gender differences in antipsychotic
prescribing. Int. Rev. Psychiatry.
2010;22(5):472–84.
21. Stanton J.M. Weight gain associated with
neuroleptic medication: a review. Schizoph. Bull.
1995;21:463–72.
22. Sussmun N. Weight gain and glucose regulation
during antipsychotic drug treatment. J. Clin.
Psychiatry. 2001;62(Suppl 23):3–4.
Поступила / Received: 01.06.2016
Принята в печать / Accepted: 11.07.2016

Автор для связи: Л.Н. Горобец – д.м.н., проф., рук.отдела психиатрической эндокринологии МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН
им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва; e-mail: gorobetsln@mail.ru
Corresponding author: L.N. Gorobets – MD, Prof., Head of the Department of Psychiatric Endocrinology MSRIP – Branch of FSBI «FMRCPN n.a.
V.P. Serbsky» of RMH, Moscow; e-mail: gorobetsln@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Горобец Л.Н., Буланов В.С., Литвинов А.В. Особенности
формирования нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией в амбулаторной практике (натуралистическое исследование).
Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:41–5.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Gorobets L.N., Bulanov V.S., Litvinov A.V. Features of development of neuroendocrine
dysfunction in patients with schizophrenia in outpatient practice (naturalistic study). Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:41–5. (in Russian)
© Л.Н. Горобец, В.С. Буланов, А.В. Литвинов, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 45
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ

В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Я.Б. Калын , С.И. Гаврилова, Т.П. Сафарова, О.Б. Яковлева, В.С. Шешенин,
В.В. Корнилов, Е.С. Шипилова
Отдел гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва

NEW POTENTIALS FOR THE OPTIMIZATION OF THERAPY OF DEPRESSION

IN GERONTOPSYCHIATRIC PRACTICE
Ya.B. Kalyn , S.I. Gavrilova, T.P. Safarova, O.B. Yakovleva, V.S. Sheshenin,
V.V. Kornilov, E.S. Shipilova
Division of Geriatric Psychiatry FSBIS “Scientific Center of Mental Health”, Moscow

Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности монотерапии одним из антиде-
прессантов новых поколений и комплексной терапии с применением аналогичных антидепрессантов в сочетании с цитиколи-
ном для лечения депрессий у больных пожилого возраста. В работу включены больные геронтопсихиатрического стационара
в возрасте от 60 до 79 лет с депрессией легкой и умеренной выраженности. Цитиколин назначали внутривенно капельно кур-
сами внутривенных инфузий, после чего препарат назначали в виде раствора per os. Для оценки терапевтической эффектив-
ности, (в соответствии со специально разработанным протоколом) использованы стандартизованные оценочные шкалы.
Полученные результаты позволили сделать следующий вывод: применение комбинированной терапии дает возможность
добиваться более быстрого развития терапевтического ответа и более выраженного эффекта по сравнению с монотерапией
антидепрессантом.
Ключевые слова: депрессия, пожилые больные, геронтопсихиатрический стационар, цитиколин

The study was aimed to the comparative evaluation of the efficacy and safety of monotherapy with one of the new generation antidepres-
sants and combined therapy with the use of similar antidepressants and citicoline for the treatment of depression in elderly patients. The
study included patients of gerontopsychiatric hospital aged 60 to 79 years with mild to moderate depression. Citicoline was administered
intravenously using courses of intravenous infusions, after that the drug was administered per os in the form of a solution. For the evalu-
ation of the therapeutic efficacy (in accordance with a specially designed protocol), standardized rating scales were used. The results
led to the following conclusion: the use of combination therapy allows to achieve more rapid development of therapeutic response and
a more pronounced effect than monotherapy with antidepressant.
Key words: depression, elderly patients, gerontopsychiatric hospital, citicoline

Введение сий, развивающихся в пожилом воз- не достигающих терапевтического

Несмотря на то что современная
психиатрия располагает большим арсе-
налом средств антидепрессивной тера-
пии, лечение депрессий в пожилом
и старческом возрасте остается чрез-
вычайно актуальной социально-меди-
цинской проблемой. Это объясняется
как высокой распространенностью
депрессивных расстройств в позднем
возрасте, частота которых колеблется
в диапазоне от 18 до 25% [1–3], так
и нередкой низкой результативностью
терапии депрессивных состояний.
По оценке английских исследовате-
лей, исходы депрессий в популяции
больных психогериатрического стаци-
онара вряд ли могут считаться удов-
летворительными: только в 20% слу-
чаев наступает выздоровление, в 60%
наблюдается рецидивирование, а еще в
20% – хронификация [2]. Для депрес-
расте, характерны риск повышенной
смертности вследствие сопутствующих
заболеваний или осложнений тера-
пии и высокий суицидальный риск.
По данным Всемирной организации
здравоохранения (2006), бремя болез-
ни, связанное с депрессией, занимает
третье по значимости место среди всех
других заболеваний. При этом на долю
показателя DALYs (потерянные годы
жизни, утраченные в связи с преждев-
ременной смертью) у депрессивных
больных приходится 6,2% от общего
показателя DALYs вследствие всех дру-
гих заболеваний [4].
Лечение депрессий у пожилых и
старых людей сопровождается повы-
шенным риском осложнений фар-
макотерапии, достигающих 60% [5,
6], которые нередко возникают уже
на низких дозах антидепрессантов,
ответа, что часто становится при-
чиной развития псевдорезистент-
ности. Осложнения характеризуют-
ся широким спектром клинических
проявлений (гемодинамические,
антихолинергические, когнитивные)
и их особой по своим последствиям
тяжестью (коллапс, падения, сопро-
вождающиеся переломами, острая
задержка мочи, острая спутанность
сознания).
Причины плохой переносимости
психофармакотерапии в пожилом и
старческом возрасте обусловлены не
только возрастными изменениями
метаболизма и выведения лекарствен-
ных средств, нарушением их фарма-
кокинетики и фармакодинамики, но и
характерной для пожилых людей поли-
коморбидностью и связанной с ней
полипрагмазией, сопровождающейся

46 ФАРМАТЕКА — 2016

риском нежелательного лекарственно-
го взаимодействия.
Частота сопутствующей соматиче-
ской патологии у пожилых депрессив-
ных больных составляет 50–68%, боль-
шая часть которых относится к забо-
леваниям факторов сосудистого риска
(гипертоническая болезнь, церебро-
сосудистая недостаточность, кардиаль-
ная патология, диабет). Соматическое
заболевание в позднем возрасте часто
является соматогенной провокацией
депрессии. Однако еще более часто
поздняя депрессия сама является про-
воцирующим фактором обострения
хронических соматических заболева-
ний (до 40% случаев), что значительно
затрудняет лечение, приводит к затяги-
ванию депрессий и ухудшает качество
выходов из них .
Еще одной важнейшей причиной
плохой переносимости антидепрес-
сивной терапии в позднем возрасте
считается наличие у пожилых паци-
ентов органических церебральных
изменений сосудистого или нейроде-
геративного генеза, сопровождающих
старение мозга. Прежде всего речь идет
о подкорковых мелкоочаговых и диф-
фузных изменениях белого вещества
мозга, уменьшении размеров гиппо-
кампа, обьема и толщины ростраль-
ной орбито- и префронтальной коры,
базальных ганглиев [7–9]. Таким обра-
зом, наличие изменений в подкорко-
вом белом веществе мозга, лимбиче-
ской системе, базальных ганглиях и
ростральных отделах коры могут объ-
яснить не только аффективные, но и
моторные, а также когнитивные рас-
стройства при поздних депрессиях.
Известно, что депрессия и в молодом
возрасте вызывает легкие когнитивные
расстройства [10]. Однако в позднем
возрасте на фоне вышеописанных
структурных церебральных изменений
развитие депрессии вызывает когни-
тивную дисфункцию разной степени
выраженности – от легких нарушений
концентрации внимания, удержания и
воспроизведения новой информации
до более выраженных состояний по
типу «депрессивной псевдодеменции»
с ухудшением текущей памяти, ори-
ентировки и снижением исполнитель-
ных функций. При этом традиционная
антидепрессивная терапия (особенно
трициклические антидепрессанты)
может вызывать у депрессивных пожи-
лых больных усиление когнитивной
дисфункции вплоть до развития эпи-
зодов спутанности.
Исходя из современных пред-
ставлений о патогенетических меха-
низмах и клинических особенностях
поздних депрессий, можно ожидать,
что повышение эффективности лече-
ния депрессивных расстройств может
быть достигнуто путем включения в
антидепрессивную терапию препара-
тов с нейропротективным и нейро-
трофическим действиями. Одним из
таких нейропротективных препаратов
является цитиколин (Цераксон®) –
цитидин-5′-дифосфат холина (CDP-
холин, ЦДФ-холин), эндогенное водо-
растворимое вещество, мононуклео-
тид, в состав которого входят рибоза,
пирофосфат, цитозин и холин, име-
ющий лекарственный аналог с более
чем 90%-ной биодоступностью. После
введения в организм цитиколин под-
вергается гидролизу и дефосфорилиро-
ванию до цитидина и холина, которые
по отдельности проникают через гема-
тоэнцефалический барьер и внутри
нейронов ресинтезируются с помо-
щью цитидинтрифосфатфосфохолин-
(CTP)-цитидилилтрансферазы в CDP-
холин [11–13].
Цитиколин и продукты его гидроли-
за активируют биосинтез структурных
фосфолипидов мембран нейронов,
преимущественно фосфатидилхоли-
на (лецитина), способствуют повы-
шению уровня тирозина в стриатуме,
стимулируют активность тирозинги-
дроксилазы, дофамина, биосинтез аце-
тилхолина, активируют мускариновые
рецепторы в центральной нервной
системе, оказывают нейропротектив-
ное действие в период гипоксии и/или
церебральной ишемии за счет подавле-
ния глутаматиндуцированного апоп-
тоза, вызванного церебрососудисты-
ми нарушениями [14, 15]. Кроме того,
терапевтическое действие цитиколи-
на включает восстановление актив-
ности митохондриальной АТФазы и
мембранной Na+/K+-АТФазы, инги-
бирование активности фосфолипазы
А2. Нейропротективное и антигипок-
сическое действия цитиколина были
экспериментально подтверждены в
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ряде исследований на моделях нейро-
дегенерации in vivo в виде ускорения
реабсорбции церебрального отека у
экспериментальных моделей, а также
улучшения внимания, обучаемости,
памяти у животных моделей старения
мозга [16–21].
По данным различных фармакоки-
нетических исследований, цитиколин
хорошо абсорбируется и остается био-
доступным как при инфузионном, так
и при пероральном пути введения [22].
Таким образом, цитиколин обладает
широким терапевтическим диапазо-
ном, хорошей переносимостью и при-
меняется как при когнитивных нару-
шениях различного генеза (сосудисто-
го, атрофического, сосудисто-атрофи-
ческого) разной степени выраженно-
сти, так и при болезни Паркинсона,
черепно-мозговых травмах, острых
нарушениях мозгового кровообраще-
ния, офтальмологических заболева-
ниях (амблиопия, глаукома) [12, 23,
24]. Помимо этого в настоящее время
рассматривается целесообразность
применения цитиколина в комплекс-
ной терапии демиелинизирующих
заболеваний, в частности рассеянного
склероза, а также в наркологической
практике.
В связи с вышеизложенным в дан-
ной работе была изучена возможность
повышения эффективности и безопас-
ности антидепрессивной монотерапии
больных пожилого и старческого воз-
раста в условиях геронтопсихиатриче-
ского стационара и посредством муль-
тимодальной терапии с включением в
схему лечения препарата цитиколин
(Цераксон®). Настоящая работа слу-
жит продолжением серии исследова-
ний, выполненных в отделении психо-
зов позднего возраста отдела гериатри-
ческой психиатрии ФГБНУ НЦПЗ и
посвященных поиску новых препара-
тов с нейропротективной активностью
для применения в комплексной тера-
пии депрессий у больных пожилого и
старческого возраста [25, 26].
Целью настоящего исследования
стала сравнительная оценка эффек-
тивности и безопасности монотера-
пии одним из антидепрессантов новых
поколений (венлафаксина, агомела-
тина или феварина) и комплексной
антидепрессивной терапии с примене-
ФАРМАТЕКА — 2016 47
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
нием аналогичных антидепрессантов
в сочетании с цитиколином для лече-
ния депрессий у больных пожилого
возраста в условиях психиатрического
стационара.
Материал и методы
В работу включили больных герон-
топсихиатрического стационара в воз-
расте от 60 до 79 лет с депрессией
легкой и умеренной выраженности.
Все больные в течение 8 недель полу-
чали антидепрессивную моно- или
комплексную терапию. Все пациенты
прошли полное клиническое обследо-
вание (психопатологическое, психоме-
трическое, терапевтическое и невроло-
гическое). Для выявления структурных
изменений головного мозга всем паци-
ентам проведена магнитно-резонанс-
ная томография головного мозга.
Цитиколин назначали внутривенно
капельно по 500 мг (4,0 мл) в 150 мл
физиологического раствора 5 раз,
затем по 1000 мг (4,0 мл) внутривенно
капельно в 150 мл физиологического
раствора 5 раз. После окончания курса
внутривенных инфузий цитиколин
назначали в виде раствора per os по
3,0 мл 2 раза в день внутрь в течение
6 недель.
В качестве антидепрессантов назна-
чались препараты новых поколений
с различным механизмом действия:
агомелатин (6 человек в каждой тера-
певтической группе), венлафаксин (8
человек в 1-й терапевтической группе
и 9 человек во 2-й терапевтической
группе) и флувоксамин (7 человек в
каждой терапевтической группе).
Венлафаксин назначали в дозе 75–150
мг/сут в два приема. Агомелатин
назначали 1 раз в сутки в одно и то же
время (вечером) в дозе 25 мг в первые
две недели терапии. При необходи-
мости суточная доза увеличивалась до
максимальной (50 мг) 1 раз вечером.
Флувоксамин назначали в дозе 100–
150 мг/сут в два приема. Общая про-
должительность курса лечения в обеих
группах составила 8 недель.
В работе использовался метод
открытой сравнительной оценки раз-
ных видов антидепрессивной тера-
пии в сопоставимых по клиническим
характеристикам (поло-возрастное
распределение, тяжесть депрессии)
48 ФАРМАТЕКА — 2016
группах больных. Для оценки терапев-
тической эффективности (в соответ-
ствии со специально разработанным
протоколом) использовали стандар-
тизованные оценочные шкалы: шкалу
Гамильтона для оценки депрессивных
и тревожных расстройств (HAMD-17,
HARS). Кроме того, оценка тяжести
депрессии и степени клинического
улучшения производилась с помощью
шкалы общего клинического впечат-
ления (CGI). Использовалась граду-
ированная оценка тяжести состояния
по подшкале CGI-S, где 1 балл соот-
ветствовал тому, что пациент не болен,
2 балла – пограничному состоянию
(субклинический уровень), 3 балла –
легкой степени, 4 балла – средней сте-
пени, 5 баллов – умеренно-тяжелому
состоянию, 6 баллов – тяжелому состо-
янию, 7 баллов – чрезвычайно тяже-
лому состоянию. Подшкала (CGI-I)
оценивала динамику состояния в про-
цессе терапии по сравнению с его
начальным уровнем; 1 балл соответ-
ствовал выраженному, 2 балла – уме-
ренному и 3 балла – минимальному
улучшению; 4 балла соответствовали
отсутствию изменений, 5 баллов –
минимальному ухудшению, 6 баллов –
ухудшению и 7 баллов – выражен-
ному ухудшению. Оценка состояния
больных производилась 4 раза – до
начала лечения в (0-й день), на 14-й,
28 и 56-й день терапии. Для оценки
динамики когнитивного функциони-
рования применяли краткую шкалу
оценки когнитивного статуса (MMSE),
тест воспроизведения 10 слов и тест
рисования часов. Уровень когнитив-
ной деятельности расценивали как
нормальный при суммарной оценке
по шкале MMSE 28 баллов и выше, от
25 до 27 баллов – как легкое когнитив-
ное расстройство, 24 балла и ниже –
как когнитивный дефицит в степени
деменции. Для оценки побочных явле-
ний терапии применяли шкалу оценки
побочных эффектов (SARS).
Тяжесть депрессии оценивали по
клиническим показателям (в соот-
ветствии с МКБ-10), а также по сум-
марной оценке шкалы депрессии
Гамильтона HAMD-17. Оценки 7 бал-
лов и ниже рассматривали как соот-
ветствующие клинической ремиссии;
от 8 до 15 баллов – малой депрессии
или «неполной» ремиссии; от 16 до 21
балла – легкой депрессии; от 22 до 26
баллов – депрессии средней тяжести;
от 27 баллов и выше – тяжелой депрес-
сии. Эффективность терапии опреде-
ляли по степени редукции оценки по
шкалам HAMD-17, HARS, а также по
шкалам CGI-S и CGI-I на 14-й, 28
и 56-й день лечения по отношению
с исходной оценке (в %) и по числу
больных c редукцией на 50% и более
оценки тяжести депрессии (в баллах)
по шкале HAMD-17 к окончанию
терапии.
Кроме того, эффективность тера-
пии оценивали по качеству ремиссии,
достигнутой к окончанию терапии.
Ремиссия оценивалась как полная
при показателях суммарного балла
по шкале HAMD-17≤7 баллов, как
ремиссия с резидуальными расстрой-
ствами (или неполная ремиссия) при
показателях 8–15 баллов и как легкий
депрессивный эпизод при показате-
лях от 16 до 21 балла. Статистический
анализ результатов проведен с приме-
нением программы Statistica 6.0. Для
описания количественных признаков
использовались средние значения и
стандартные отклонения. Сравнения
групп производили с использова-
нием непараметрических методов
(парного критерия Вилкоксона).
Различия считались достоверными
при p<0,05.
В исследование были включены
43 больных: 11 (25,6%) мужчин и 32
(74,4%) женщины в возрасте от 60 до 79
лет (средний возраст – 70,5±6,1 года)
(табл. 1).
Длительность заболевания колеба-
лась от 1 до 22 лет. Средняя длитель-
ность болезни составила 18,03±18,41
года (медиана – 15 лет). Возраст мани-
фестации заболевания варьировался в
широких пределах – от 26 до 76 лет.
Длительность текущей депрессивной
фазы составила от 1 до 18 месяцев (в
среднем 4, 14,00±2,21 месяца), (медиа-
на – 3,5 месяца). Все пациенты имели
высшее или среднее специальное обра-
зование. На момент обследования в
браке состояли 16 (37,2%) человек;
никогда не вступал в брак 1 (2,3%)
человек, 8 (18,6%) больных были в раз-
воде и 18 (41,9%) женщин были вдо-
вами. Среди поступивших на лечение

Таблица 1. Социодемографическая характеристика больных, получавших антидепрессант в составе монотерапии (1-й группа)
Группы больных/
Показатели
Число больных
Распределение по полу:
- мужчин
- женщин
Возраст (Ср±Sd)
больных преобладали пенсионеры – 37
(86,0%) больных. Большинство паци-
ентов, 24 (55,8%) человека, проживали
в семье, 13 (30,2%) – жили отдельно,
но имели родственников и 6 (13,9%)
человек были одинокими.
У всех больных был диагностирован
большой депрессивный эпизод (в соот-
ветствии с классификацией DSM-III-
TR или МКБ-10) различной этиоло-
гии: у 31 (72,1%) – депрессивная фаза
в рамках рекуррентного депрессивного
расстройства (РДР) и у 12 (27,9%) –
в рамках биполярного аффективного
расстройства (БАР) (табл. 2). У боль-
ных в анамнезе отсутствовали дру-
гие психические расстройства и пер-
вичные органические заболевания.
По критериям МКБ-10, у 32 (74,4%)
больных депрессия соответствовала
депрессивному эпизоду средней сте-
пени тяжести, у 11 (25,6%) – легкому
депрессивному эпизоду. Тревожный
компонент депрессии по шкале тре-
воги Гамильтона составил в среднем
по группе 20,44±3,80 балла. Уровень
когнитивной деятельности большин-
ства больных соответствовал возраст-
ной норме со среднегрупповым пока-
зателем по шкале MMSE – 26,79±1,90
балла.
С учетом основных демографиче-
ских и клинических (тяжесть депрес-
сивного эпизода) характеристик было
сформировано две группы больных.
Больные 1-й группы (5 [23,8%] муж-
Группы больных/Показатели
Диагноз, n (%):
- РДР
- депрессия при БАР
Тяжесть депрессии по МКБ-10, n (%):
- легкие
- средние
Средняя выраженность
депрессии по HAMD-17 (баллы)
Когнитивный уровень по MMSE (баллы):
и антидепрессант в комбинации с цитиколином (2-я группа)
1-я группа 2-я группа
абс. % абс.
21 100 22
5 23,8 6 27,3
16 76,2 16
71,4±5,6 69,4±6,0
чин и 16 [76,2%] женщин со средним
возрастом 71 год, 4±5,6 года) получали
терапию одним из антидепрессантов.
Больные 2-й группы (6 [27,3%] и 16
[72,7%] женщин со средним возрастом
69,4±6,0 лет) одновременно с анти-
депрессивной терапией получали тера-
пию препаратом цитиколин.
Результаты
Полностью курс терапии заверши-
ли 42 (97,7%) из 43 больных. Одна
пациентка была досрочно исключена
из терапевтической программы на 14-й
день антидепрессивной монотерапии
из-за ухудшения психического состо-
яния (усиление тревожно-ипохондри-
ческих расстройств). Эффективность
терапии в обеих группах пролеченных
больных оказалась достаточно высо-
кой.
Достоверная редукция депрессив-
ной симптоматики по шкале HAMD-
17 была отмечена уже к 14-му дню
терапии (р<0,05), в дальнейшем поло-
жительная динамика нарастала на про-
тяжении всего терапевтического курса.
К окончанию 56-дневного курса лече-
ния средний суммарный балл по шкале
HAMD-17 снизился в 1-й терапевти-
ческой группе с 22,71 до 9,05. Средняя
степень улучшения составила 59,7%.
Во 2-й терапевтической группе сред-
ний суммарный балл по шкале HAMD-
17 снизился с 23,36 до 5,81, а степень
улучшения достигла 75,49%.
Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика терапевтических групп
1-я группа
16 (76,2)
5 (23,8)
7 (33,3)
14 (66,7)
22,7±3,48
27,0±2,09
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего
% абс. %
100 43 100
11 25,6
72,7 32 74,4
70,5±6,1
У большинства пациентов отмече-
на редукция тревожных расстройств,
наблюдавшихся в структуре депрессив-
ной фазы. Достоверное антитревож-
ное действие в обеих терапевтических
группах было отмечено к 14-му дню
терапии (р<0,05 в 1-й терапевтической
группе и р<0,01 во 2-й) с дальнейшей
редукцией тревожных расстройств на
протяжении терапевтического курса.
К окончанию терапии в 1-й терапевти-
ческой группе тревожные расстройства
редуцировались на 62,0%, во 2-й –
на 80,78%. Межгрупповые различия
в динамике редукции депрессивных
расстройств оказались статистически
достоверными к 28-му дню терапии и
к окончанию терапевтического курса
(по шкале HAMD-17). Статистически
достоверные межгрупповые различия
показателей тревоги (по шкале HARS)
отмечались только к окончанию тера-
певтического курса. Эффективность
терапии, оцениваемая по количеству
респондеров и нонреспондеров, также
значительно отличалась в терапевти-
ческих группах. К респондерам отно-
сились больные с редукцией депрес-
сивных расстройств, оцениваемых по
шкале HAMD-17 на 50% и выше.
К 28-му дню терапии долю респон-
деров в 1-й терапевтической группе
составили 6 человек (28,6%), во 2-й –
17 (77,3%). На 56-й день терапии – 14
(66,6%) человек и 21 (95,5%) соответ-
ственно. Через месяц терапии в 1-й
2-я группа
15 (68,2)
7 (31,8)
4 (19,2)
18 (81,8)
23,3±2,25
26,6±1,73
ФАРМАТЕКА — 2016 49
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

группе больных, получавших комби-

Таблица 3. Динамика средних суммарных показателей
по оценочным шкалам в 1-й и 2-й группах нированную терапию.
Группы больных/ Динамика состояния когнитивных
1-я группа (баллы) 2-я группа (баллы)
Показатели, день терапии функций, оцененная по выполне-
Шкала HAMD-17: нию больными ряда тестов, показала
- 0-й 22,71 ±3,48 23,36± 2,25
достоверное улучшение когнитивного
- 14-й 18,23±4,49* 16,77±3,81**
- 28-й 13,2±4,28** 10,13±3,91**† функционирования к окончанию тера-
- 56-й 9,05±3,87** 5,81±3,15**† певтического курса только во второй
% улучшения по шкале HAMD-17: терапевтической группе. Достоверные
- 14-й 19,82±15,17 28,40±12,91 изменения среднегрупповой суммар-
- 28-й 41,23±18,91 57,16±15,53 ной оценки отмечены по всем шкалам,
- 56-й 59,75±18,16 75,49±12,43
примененным для оценки когнитив-
Шкала HARS
- 0-й 19,66±4,47 21,18± 2,93 ных функций: по шкале MMSE, тесту
- 14-й 15,38±5,15* 14,82±4,44** запоминания слов и тесту рисования
- 28-й 10,35±4,00** 8,81±4,58** часов (табл. 3).
- 56-й 7,10±4,20** 4,18±2,52**† Таким образом, более быстрая и
% улучшения по шкале HARS выраженная положительная динамика
- 14-й 22,10±16,74 30,77±17,20
- 28-й 45,10±21,77 59,88±18,01
улучшения когнитивной деятельно-
- 56-й 62,00±23,60 80,78±10,99† сти наблюдалась в группе больных,
Шкала CGI-S: получавших комбинированную тера-
- 0-й 3,71±0,56 4,00±0,30 пию антидепрессантом в сочетании
- 14-й 3,28±0,84 3,13±0,35** с цитиколином. В целом проведен-
- 28-й 2,45±2,50** 2,31±0,56**
ный анализ динамики клинических
- 56-й 1,90±0,64** 1,27±0,45**†
Шкала CGI-I: показателей выявил существенные
- 14-й 3,38±0,92 2,81±0,39† межгрупповые различия в степени
- 28-й 2,45±0,88* 1,90±0,29*† выраженности и скорости разви-
- 56-й 2,00±0,72** 1,18±0,39**† тия терапевтического эффекта. Из
Шкала MMSE: представленных данных видно, что
- 0-й 27,0±2,09 26,59±1,73
- 28-й 27,75±1,65 28,68±1,39*
положительная динамика различной
- 56-й 28,10±1,51 29,18±0,85**† степени выраженности наблюдалась
% улучшения по шкале MMSE: по всем оценочным шкалам в обеих
-28-й 2,79±4,07 7,15±3,44 терапевтических группах, но при этом
- 56-й 4,49±4,23 8,89±5,05 показатели эффективности терапии
Тест запоминания 10 слов:
по большинству из применявшихся
- 0-й 7,65±1,51 6,50±1,14
- 56-й 7,98±1,70 7,81±1,17* оценочных шкал во 2-й терапевти-
Тест рисования часов: ческой группе больных, получавших
- 0-й 7,92±1,14 7,72±1,51 комбинированную терапию одним из
- 56-й 8,03±1,18 8,95±1,17* антидепрессантов в сочетании с цити-
Примечание. Различия по сравнению с исходным уровнем: *p<0,05, **p<0,01;
колином, достоверно превышали ана-
различия между группами: † р<0,05.
логичные показатели в группе моно-
терапии.
терапевтической группе полная ремис- Во 2-й терапевтической группе пре- Нежелательные явления (НЯ) были
сия была достигнута 3 (14,3%) паци- обладали пациенты, достигшие пол- зарегистрированы у 17 пациентов, т.е.
ентами, неполная ремиссия 10 (47, ной терапевтической ремиссии, – 16 у 39,5% из всех пролеченных боль-
6%) и легкая депрессия оставалась у (72,7%) человек, неполная ремиссия ных. Серьезных НЯ ни в одной из
7 (33,3%) больных. К этому времени отмечена у 6 (27,3%). групп больных отмечено не было. НЯ,
во 2-й терапевтической группе полной В результате проведенного лечения, наблюдавшиеся в процессе терапии,
ремиссии достигли 5 (22,7%) человек, число больных, достигших полной представлены в табл. 4. В 1-й группе
неполная ремиссия наблюдалась у 16 терапевтической ремиссии, оказалось НЯ отмечались у 10 (47,6%) больных.
(72,7%) больных и легкая депрессия вдвое больше через месяц терапии во У половины (5 человек) из них наблю-
у 1 (4,7%). К окончанию курса тера- 2-й терапевтической группе (по срав- далось одно, а у половины – два и
пии (56-й день) в 1-й терапевтической нению с 1-й), а к окончанию терапев- более НЯ. Среди побочных эффек-
группе полной терапевтической ремис- тического курса оно превысило число тов терапии преобладали нарушения
сии достигли 5 (23,8%) больных, у 14 полных ремиссий в 1-й группе почти легкой и средней степеней тяжести.
(66,7%) пациентов отмечена неполная в 3 раза. Таким образом, скорость В этой группе больных досрочно
ремиссия и у 1 (4,8%) больной состо- наступления и выраженность терапев- (через две недели терапии) курс тера-
яние оценено как легкая депрессия. тического эффекта оказались выше в пии был прекращен одним пациен-

50 ФАРМАТЕКА — 2016

НЯ
Повышение АД
Тахикардия
Головные боли
Гипергидроз
Тошнота
Ортостатическая гипотензия
Головокружение
Усиление тревоги
Раздражительность
Слабость
Сонливость
Шум в ушах
том. Прекращение лечения было обу-
словлено недостаточной эффективно-
стью терапии: у выбывшей больной
присутствовало усиление тревоги и
депрессии с присоединением ипохон-
дрического бреда. Во 2-й группе НЯ
отмечались у 7 (31,8%) человек. Из
них одно НЯ имело место у 5 боль-
ных, два – у 2. В этой группе чаще
встречались такие НЯ, как тревож-
ные реакции, цефалгии, раздражи-
тельность, что, вероятно, связано с
некоторым активирующим действием
терапии.
НЯ, возникшие в ходе терапии, были
расценены как легкие, они возникали
преимущественно в начале лечения (на
1–2-й неделе). В большинстве случаев
отмеченные нарушения оценивались
как усиление уже имевшихся у паци-
ентов к началу лечения сомато-веге-
тативных симптомов. Анализ неже-
лательных явлений показал лучшую
переносимость терапии во 2-й группе
больных.
Обсуждение
Проведенное исследование показа-
ло, что включение цитиколина в ком-
плексную антидепрессивную терапию
больных позднего возраста способ-
ствовало значительному ускорению
развития терапевтического ответа,
повышению эффективности и безо-
пасности лечения и приводило к зна-
чительному уменьшению когнитивной
дисфункции.
Влияние цитиколина на связанные
со старением когнитивные нарушения
изучалось в работе А. Agnoli, G. Burno
и М. Fioravanti [30]. В двойном слепом
плацебо-контролируемом клиниче-
ском исследовании авторы установили
Таблица 4. Частота НЯ в 1-й и 2-й группах больных
1-я группа, n (%)
2 9,5
1 4,7
2 9,5
1 4,7
1 4,7
3 14,3
3 14,3
1 4,7
– 1
2 9,5
2 9,5
– –
улучшение внимания и памяти у боль-
ных, получавших в течение 6 месяцев
цитиколин (1000 мг/сут), по сравне-
нию с группой плацебо. Авторы отме-
тили, что цитиколин оказывает допа-
минергическое действие, поскольку,
по их мнению, эффективность обуче-
ния и памяти связана с функцией вни-
мания, зависящей от функции допами-
нергических структур мозга. Ряд ранее
выполненных исследований также
свидетельствует о положительном ней-
роэндокринном, нейротрофическом и
нейроиммуномоделирующем эффек-
тах препарата за счет опосредованного
действия ЦДФ-холина как агониста
дофаминовых рецепторов. Это позво-
лило авторам сделать вывод о целесоо-
бразности использования цитиколина
в длительной комплексной терапии
болезни Паркинсона в сочетании с
более низкой дозой леводопы, чем при
монотерапии леводопой [31].
Влияние цитиколина на вербальную
память пожилых людей изучалось в
двойном слепом плацебо-контроли-
руемом испытании на 95 здоровых
добровольцах в возрасте 50–85 лет [32].
В течение 3 месяцев цитиколин назна-
чали по 1000 мг/сут. В следующие три
месяца подгруппа лиц с более низ-
кими показателями памяти получали
либо 2000 мг/сут цитиколина, либо
плацебо. После первой фазы лечения
улучшение было установлено только
в подгруппе лиц с плохой памятью, у
которых после лечения цитиколином
улучшились отсроченное воспроизве-
дение и логическая память. К оконча-
нию второй фазы большее улучшение
обнаружили участники, получавшие
2000 мг цитиколина ежедневно, поэто-
му авторы пришли к заключению, что
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2-я группа, n (%)
–
–
2 13,6
–
–
–
1 4,5
3 13,6
4,5
1 4,5
–
1 4,5
доза 2000 мг/сут более эффективна для
лиц с расстройствами памяти, связан-
ными со старением.
Способность цитиколина замед-
лять прогрессирование когнитивно-
го дефицита у больных синдромом
мягкого когнитивного снижения
была установлена в исследовании
С.И. Гавриловой и соавт. [27].
Результаты исследования подтверди-
ли опубликованные ранее данные об
эффективности и безопасности при-
менения цитиколина при лечении
когнитивных нарушений у пожилых
лиц с синдромом мягкого когнитив-
ного снижения амнестического типа,
который в значительной части случа-
ев служит проявлением додементной
стадии болезни Альцгеймера. Авторы
делают вывод, согласно которому фар-
макологические свойства Цераксона®
(цитиколина), его способность стиму-
лировать нейрогенез, регенерацию и
защиту нейронов, а также подтверж-
денная в клинических исследовани-
ях эффективность препарата в отно-
шении когнитивных дисфункций и
безопасность его применения делают
Цераксон® многообещающим препа-
ратом для проведения долгосрочных
превентивных программ для лиц с
высоким риском развития болезни
Альцгеймера. Установлено также, что
у больных сосудистой деменцией на
фоне приема цитиколина не только
приостанавливается прогрессирова-
ние заболевания, но и наступает зна-
чимое улучшение уровня когнитивно-
го функционирования [27–29].
В ряде исследований была доказа-
на эффективность цитиколина при
лечении различных когнитивных рас-
стройств цереброваскулярной этиоло-
ФАРМАТЕКА — 2016 51
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
гии, не достигающих уровня демен-
ции. В исследование VITA (2012), в
котором оценивалась эффективность
цитиколина у больных цереброваску-
лярной болезнью, были включены 272
пациента со средним возрастом 81,5
года с подострой ишемией головно-
го мозга цереброваскулярного генеза,
получавших 2000 мг цитиколина вну-
тривенно капельно с 500 мл раствора
хлорида натрия в период от 5 до 10
дней. В процессе исследования было
выявлено, что уже через 5 дней (у 80%
респондеров) и 10 дней (у 20% респон-
деров) отмечалось выраженное улуч-
шение навыков самообслуживания,
особенно заметное среди возрастной
группы 70–79 лет [28].
Мета-анализ результатов 14 опубли-
кованных двойных слепых плацебо-
контролируемых рандомизированных
исследований цитиколина при лече-
нии хронических церебрально-сосу-
дистых расстройств, включивший в
общей сложности 884 пожилых боль-
ных с когнитивными нарушениями
[33], продемонстрировал эффектив-
ность цитиколина в виде улучшения
памяти и поведения, но не внимания.
В целом результаты исследований
свидетельствовали о значительном
улучшении когнитивных функций в
группе больных, леченных цитиколи-
ном, по сравнению с группами, полу-
чавшими плацебо. В работе немецкой
группы исследователей Skripuletz et al.
[34] проводилось изучение эффектив-
ности цитиколина в условиях экспе-
риментальной модели аутоиммунных
энцефаломиелитов in vitro и in vivo
у лабораторных мышей. По данным
исследования было установлено, что
цитиколин способен опосредованно
влиять на процессы миелинизации
нервных волокон. In vitro данный про-
цесс регулировался протеинкиназой С,
in vivo цитиколин потенцировал
регенерацию миелина и уменьшал
выраженность двигательных нару-
шений, неврологического дефицита,
увеличивая ремиелинизацию за счет
увеличения количества олигоден-
дроцитов и их клеток-предшествен-
ников.
Установленные свойства цитиколи-
на представляются особенно актуаль-
ными и в отношении лечения депрес-
52 ФАРМАТЕКА — 2016
сий у пожилых пациентов, у которых
наряду с депрессивными расстрой-
ствами часто выявляются признаки
нерезко выраженной нейродегенера-
тивной или церебрально-сосудистой
патологии и когнитивного дефицита.
Выявленную в данном исследовании
способность цитиколина повышать
эффективность собственно антиде-
прессивной терапии, вероятно, можно
связать с нормализацией гемодинами-
ческих, гипоксических и метаболиче-
ских процессов, сопровождающих раз-
витие поздних депрессий. В последние
годы у пожилых депрессивных боль-
ных были выявлены изменения моз-
гового кровотока, снижение плотно-
сти нейронов, содержания мозгового
нейротрофического фактора (BDNF),
нарушение метаболизма фосфолипи-
дов [35, 36].
Цитиколин способен восстанавли-
вать поврежденную мембрану клеток
за счет ингибирования действия фос-
фолипаз, уменьшает гипоксию мозга,
препятствует образованию свобод-
ных радикалов и даже предотвращает
гибель клеток, воздействуя на меха-
низмы апоптоза, что позволило вклю-
чить его применение в терапию ише-
мического инсульта. Его использова-
ние позволяет уменьшать зону пенум-
бры, ускорять процесс восстановления
уровня сознания и сокращать период
реабилитации вплоть до способности
самостоятельно передвигаться, а также
время нахождения в стационаре [37].
В настоящее время цитиколин вклю-
чен в стандарты лечения ишемическо-
го инсульта.
Повышение эффективности анти-
депрессивной терапии также можно
объяснить способностью цитиколина
улучшать переносимость психотроп-
ной терапии пожилых депрессивных
больных за счет устранения нейроток-
сического эффекта [38, 14], что спо-
собствует преодолению явлений псев-
дорезистентности антидепрессивной
терапии пожилых пациентов.
В большинстве исследований уста-
новлена хорошая переносимость цити-
колина, отсутствие каких-либо значи-
мых побочных эффектов в различных
выборках пациентов, что позволяет
рекомендовать данный препарат для
длительного курсового лечения.
Выводы
Сравнительный анализ эффектив-
ности монотерапии одним из совре-
менных антидепрессантов и комплекс-
ной аналогичной антидепрессивной
терапии в сочетании с цитиколином
показал, что лучшие результаты были
достигнуты больными, получавшими
комбинированную терапию.
Полученные результаты позволяют
сделать следующие выводы:
- применение комбинированной
терапии дает возможность добиться
более быстрого развития терапевти-
ческого ответа и более выраженного
эффекта по сравнению с моноте-
рапией антидепрессантом, что под-
тверждается более значимой редук-
цией депрессивных расстройств по
всем оценочным тестам в группе
больных, получавших комбиниро-
ванную терапию. Статистически
значимые различия между группами
отмечались по большинству из при-
менявшихся оценочных шкал уже
через месяц терапии;
- более выраженное улучшение когни-
тивного функционирования также
отмечено в группе больных, полу-
чавших комбинированную терапию:
статистически достоверное улучше-
ние когнитивных функций по всем
тестам, отражающим уровень когни-
тивной деятельности (MMSE, тест
запоминания 10 слов и рисования
часов), было зарегистрировано к
окончанию терапевтического курса
лишь во 2-й группе больных;
- установлены различия в профиле
переносимости моно- и мультимо-
дальной антидепрессивной терапии
у госпитализированных пожилых
больных депрессией в виде умень-
шения частоты нежелательных
эффектов у больных, пролеченных
цитиколином в сочетании с антиде-
прессантом.
Полученные результаты позволя-
ют рекомендовать комбинированную
антидепрессивную терапию (сочета-
ние антидепрессанта с цитиколином)
для применения в стационаре с целью
достижения более быстрого и полно-
го терапевтического ответа, снижения
риска возникновения нежелательных
эффектов антидепрессивной терапии
и сокращения сроков госпитализации.

1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально-
средовые факторы и состояние психическо-
го здоровья пожилого населения (клинико-
эпидемиологическое исследование). Вестник
РАМН. 2002;9:15–20.
2. Sheehan B., Karim S., Burns A. Mood disorders.
In: Old age psychiatry. Oxford University Press,
2009. P. 95–124.
3. Blazer D.G. Depression in late life: review
and commentary. J. Gerontol. Biol. Med. Sci.
2003;58:249–265.
4. Ватолина М.А. Самородская И.В., Бойцов С.А.
Потерянные годы жизни и смертность в
результате болезни Альцгеймера в России.
Психиатрия. 2014;1:49–53.
5. Baldwin R., Wild R. Management of depression
in later life. Advances in Psychiatric Treatment.
2004;10:131–39.
6. Katona C., Livingston G. How well do
antidepressants work in older people? A
systematic review of Number Needed to Treat. J.
Affective Disorders. 2002;69:47–52.
7. Bondy B. Dialogys in clinical neuroscience.
2002;4:7–20.
8. Alexopoulos G.S. Frontostriatal and limbic
dysfunction in late-life depression. Am. J. Geriatr
Psychiatry. 2002;10:687–95.
9. Sexton C.E., Le Masurier M., Allan C.L., et
all. Magnetic resonance imaging in late-
life depression: vascular and glucocorticoid
cascade hypotheses. Br. J. Psychiatry. 2012;
201(1):46–51.
10. Papakostas G.I., Culpepper L. Understanding and
managing cognition in the depressed patient. J.
Clin. Psychiatry. 2015;76(4):418–25.
11. Grieb P. Neuroprotective properties of citicoline:
facts, doubts and unresolved issues. CNS Drugs.
2014;28(3):185–93.
12. Secades J.J. CDP-choline and clinical review,
2010 update. Rev Neurol. 2011;52(Suppl.
2):S1–S62.
13. Gareri P., Castagna A., Cotroneo A.M., Putignano S.,
De Sarro G., Bruni A.C. The role of citicoline
in cognitive impairment: pharmacological
characteristics, possible advantages, and doubts
for an old drug with new perspectives. Clin.
Interv. Aging. 2015 Sep 3;10:1421–29.
14. Wignall N.D., Brown E.S. Citicoline in addictive
disorders: a review of the literature. Am J Drug
Alcohol Abuse. 2014 Jul;40(4):262–68.
15. José Álvarez-Sabín, Gustavo C. Román. The Role
of Citicoline in Neuroprotection and Neurorepair
in Ischemic Stroke. BrainSci. 2013 Sep; 3(3):
1395–1414.
16. Гаврилова С.И. Возможности применения
цитиколина в гериатрической психиатрии
ЛИТЕРАТУРА
и неврологии в рамках мультимодальной-
терапии нейродегенеративных и цере-
брально-сосудистых заболеваний. Журнал
Современная терапияв психиатрии и невро-
логии, 2014. № 3. С. 24–30.
17. Secades J.J. Probable role of citicoline in stroke
rehabilitation: review of the literature. Rev
Neurol. 2012;54:173–79.
18. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D., Traini E.,
Amenta F. Cholinergic precursors in the treatment
of cognitive impairment of vascular origin:
ineffective approaches or need for re-evaluation?
J. Neurol. Sci. 2007;257:264–69.
19. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Citicoline
mechanisms and clinical efficacy in cerebral
ischemia. J. Neurosci. Res. 2002;70:133–139.
20. Lee H.J., Kang J.S., Kim Y.I. Citicoline protects
against cognitive impairment in a rat model of
chronic cerebral hypoperfusion. J. Clin. Neurol.
2009;5:33–8.
21. Teather L.A., Wurtman R.J. Dietary cytidine
(5′)-diphosphocholine supplementation protects
against development of memory deficits in aging
rats. ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.
2003;27:711–71.
22. Lozano F.R. Efficacy and safety of oral CDP-
choline. Drug surveillance study in 2817
cases. Arzneimittelforschung. 1983;33:
1073–80.
23. Roberti G., Tanga L., Michelessi M., Quaranta L.,
Parisi V., Manni G., Oddone F. Cytidine
5’-Diphosphocholine (Citicoline) in Glaucoma:
Rationale of Its Use, Current Evidence
and Future Perspectives. Int. J. Mol. Sci.
2015;16(12):28401–17.
24. Roberti G., Tanga L., Parisi V., Sampalmieri M.,
Centofanti M., Manni G. A preliminary study of
the neuroprotective role of Citicoline eye drops
in glaucomatous optic neuropathy. Indian. J.
Ophthalmol. 2014;62:549–53.
25. Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Сафарова Т.П.,
Яковлева О.Б., Шешенин В.С., Корнилов В.В.,
Шипилова Е.С. Оптимизация антидепрессив-
ной терапии в условиях геронтопсихиатри-
ческого стационара. Журн. неврол. и псих.
им. С.С. Корсакова. 2015;2(6):46–54.
26. Калын Я.Б., Сафарова Т.П., Шешенин В.С.,
Гаврилова С.И. Сравнительная эффектив-
ность и безопасность антидепрессивной
моно- и мультимодальной терапии у пожи-
лых больных депрессией (опыт клиниче-
ского применения в геронтопсихиатриче-
ском стационаре). Журн. неврол. и псих.
им. С.С. Корсакова. 2014;2(6):20–9.
27. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Гантман М.В.,
Калын Я.Б., Колыхалов И.В. Цераксон (цити-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
колин) в лечении синдрома мягкого когнитив-
ного снижения. Журн. неврол. и псих. им. С.С.
Корсакова. 2011;12:16–20.
28. Putignano S., Gareri P., Castagna A., Grella R.,
Lacava R., Maddonni A., Marino S., Pluderi A.,
Putignano D., Rocca F. Retrospective and
observational study to assess the efficacy of
citicoline in elderly patients suffering from stupor
related to complex geriatric syndrome. Clin. Int.
Aging. 2012;7:113–18.
29. Garcia-Cobos R., Frank-Garcia A., Gutierrez-
Fernandes M., Diez-Tejedor E. Citicoline,
use in cognitive decline vascular and
degenerative. J. Neurol. Sci. 2010;299(1–2):
188–92.
30. Agnoli A. Bruno G., Fioravanti M. Therapeutic
approach to senile memory impairment: a
doubleblind clinical trial with CDP-choline.
In: Wurtman R.J.,Corkin S., Grouden J.S., eds.
Alzheimer’s disease: Proceedings of the Fifth
Meeting of the International Study Group on the
pharmacology of Memory Disorders Associated
with Aging. Boston, MABirkhauser, 1989. P.
649–54.
31. Secades J.J., Alvarez-Sabin J., Rubio F., Lozano R.,
Davalos A., Castillo J. Trial Investigators. Citicoline
in intracerebral haemorrhage: a doubleblind,
randomized, placebo-controlled, multi-centre
pilot study. Cerebrovasc. Dis. 2006;21(5–
6):380–85.
32. Spiers P.A., Myers D., Mochanadel G.S.,
Lieberman H.R., Wurman R.J. Citicoline
improves verbal memory in aging. Arch. Neurol.
1996;53:441–48.
33. Milani M. Citicoline as coadiuvant treatment of
cognitive impairment in chronic degenerative
Central Nervous System diseases and in ischemic
stroke: A review of available data. Online J. Med.
Medical Sci. Res. 2003;2(2):13–18.
34. Skripuletz T., Manzel A., Gropengießer K., Schäfer
N., Gudi V., Singh V., Salinas Tejedor L., Jörg S., Ham-
mer A., Voss E., Vulinovic F., Degen D., Wolf R.,
Lee D.H., Pul R., Moharregh-Khiabani D.,
Baumgärtner W., Gold R., Linker R.A., Stangel M.
Pivotal role of choline metabolites in
remyelination. Brain. 2015;138(Pt 2):
398–413.
35. Ishizaki J., Yamamoto H., Takahashi T., Takeda M.,
Yano M., Mimura M. Changes in regional
cerebral blood flow following antidepressant
treatment in late-life depression. Int J Geriatr
Psychiatry 2008;23:805–11.
36. Colloby S.J., Firbank M.J., He J., Thomas A.J.,
Vasudev A., Parry S.W., O’Brien J.T. Regional
cerebral blood flow in late-life depression:
arterial spin labelling magnetic resonance study.
ФАРМАТЕКА — 2016 53
 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Br. J. Psychiatry. 2012;200(2):150–55. Cognitive Impairment. Cerebrovasc. Dis. 2013; Impulsivity and Task Performance in Chronic
37. Alvarez-Sabín J., Ortega G., Jacas C., 35:146–54. Marijuana Smokers: A Pilot BOLD fMRI Study.
Santamarina E., Maisterra O., Ribo M., Molina C., 38. Gruber S.A., Sagar K.A., Dahlgren M.K., Gonenç A., Int. J. Neurol. Neurother. 2015;2(3):1–8.
Quintana M., Román G.C. Long-Term Treatment Conn N.A., Winer J.P., Penetar D., Lukas S.E. Поступила / Received: 23.09.2016
with Citicoline May Improve Poststroke Vascular Citicoline Treatment Improves Measures of Принята в печать / Accepted: 17.10.2016

Автор для связи: С.И. Гаврилова – д.м.н., проф. рук. отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,
Москва; e-mail: sigavrilova@yandex.ru
Corresponding author: S.I. Gavrilova – MD, Prof., Head of the Division of Geriatric Psychiatry FSBIS «Scientific Center of Mental Health», Moscow;
e-mail: sigavrilova@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Калын Я.Б., Гаврилова С.И., Сафарова Т.П., Яковлева О.Б.,
Шешенин В.С., Корнилов В.В., Шипилова Е.С. Новые возможности оптимизации терапии депрессий в геронтопсихиатрической практике.
Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:46–54.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Kalyn Ya.B., Gavrilova S.I., Safarova T.P., Yakovleva O.B., Sheshenin V.S.,
Kornilov V.V., Shipilova E.S. New potentials for the optimization of therapy of depression in gerontopsychiatric practice. Farmateka. 2016;Psihiatrija/
Nevrologija:46–54. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

54 ФАРМАТЕКА — 2016
 КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

ОСТРЫЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ:

ВОЗМОЖНОСТИ КУПИРОВАНИЯ
О.В. Зайцева, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко
ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

ACUTE PERIPHERAL VESTIBULAR SYNDROME: POTENTIALS FOR RELIEF

O.V. Zaitseva, A.F. Khirnetkina, K.V. Overchenko
FSBI SCC of Otorhinolaryngology FMBA of Russia, Moscow

Представлены характеристики различных вариантов периферического вестибулярного головокружения, таких как острый вести-
булярный синдром, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Рассматриваются
клинические результаты применения препарата Вертигохель при периферическом вестибулярном головокружении по сравнению
с другими препаратами. Признано целесообразным рекомендовать применение Вертигохеля больным с целью купирования
острого вестибулярного криза в домашних условиях, поскольку при высокой эффективности препарат характеризуется хорошей
переносимостью. В частности, Вертигохель не обладает известным взаимодействием с другими лекарственными средствами,
что особенно важно для лечения в т.ч. пожилых больных, имеющих сопутствующие хронические заболевания.
Ключевые слова: острый вестибулярный синдром, болезнь Меньера, периферическое вестибулярное головокружение, доброкаче-
ственное пароксизмальное позиционное головокружение, вертиго, вестибулярный нейронит, Вертигохель

The article presents the characteristics of the different variants of peripheral vestibular vertigo, such as acute vestibular syndrome,
Meniere’s disease, and benign paroxysmal positional vertigo. The clinical results of the use of the drug Vertigoheel for the treatment
of peripheral vestibular vertigo compared with other drugs are considered. It is concluded that the use of Vertigoheel is reasonable to
recommend for patients for the purpose of reduction of acute vestibular crisis at home, because the drug is high effective and well tole-
rated. Notably, Vertigoheel has no known interaction with other drugs that is particularly important for the treatment of older patients
with chronic comorbid diseases.
Key words: acute vestibular syndrome, Meniere’s disease, peripheral vestibular vertigo, benign paroxysmal positional vertigo, vertigo, vestibular
neuronitis, Vertigoheel

В
естибулярное головокруже-
ние связано с раздражени-
ем определенных участков
вестибулярного анализатора и в зави-
симости от уровня поражения быва-
ет периферическим и центральным.
Периферическое вестибулярное голо-
вокружение (ПВГ; вертиго) возникает
при поражении сенсорных элементов
ампулярного аппарата и преддверия,
вестибулярного ганглия и нервных
проводников ствола мозга [1].
ПВГ – это головокружение при-
ступообразного характера различной
интенсивности (от слабых до бурных
атак), сопровождающееся атаксией и
вегетативными проявлениями (тошно-
той, рвотой, побледнением, потливо-
стью и др.). При остром начале паци-
енты ощущают движение предметов в
сторону больного уха, в ту же сторону
направлен и нистагм; в стадии угне-
тения – в противоположную сторону.
Продолжительность приступов может
колебаться от минут до нескольких
часов, недель, месяцев. ПВГ сопро-
вождается спонтанным нистагмом –
клоническим, горизонтальным или
горизонтально-ротаторным, разной
интенсивности, степени, ассоцииро-
ванным с гармоничным отклонением
туловища и рук в сторону медленного
компонента. Отмечается положитель-
ное влияние изменения положения
головы (в сторону медленного компо-
нента нистагма). Как правило, ПВГ –
процесс односторонний и сопрово-
ждается нарушением слуховой функ-
ции на стороне поражения [2].
Острый вестибулярный синдром
(вестибулярный нейронит и лаби-
ринтит) определяется внезапно воз-
никающим приступом интенсивного
системного головокружения. В зави-
симости от уровня поражения возмож-
ны снижение слуха и ушной шум. Как
правило, возникновению симптомов
предшествует вирусное заболевание.
При этих заболеваниях головокруже-
ние начинается постепенно, усили-
вается в течение нескольких часов, а
затем в течение последующих несколь-
ко дней или недель сохраняется «лег-
кое» головокружение. Головокружение
наблюдается и в покое, но субъектив-
но может усиливаться при изменении
положения тела. Совместно с голо-
вокружением присутствуют тошнота,
рвота, повышенная потливость, блед-
ность [3].
Болезнь Меньера (БМ) – негнойное
заболевание внутреннего уха, харак-
теризующееся увеличением объема
эндолимфы (лабиринтной жидкости)
и повышением внутрилабиринтного
давления, в результате чего возника-
ют рецидивирующие приступы про-
грессирующей глухоты (чаще одно-
сторонней), шума в ушах, системного
головокружения, нарушения равно-
весия и вегетативных расстройств.
При постановке окончательного диа-
гноза данного заболевания следу-
ет придерживаться современного
представления об «очевидной» БМ,
а именно:
1) Два или более самопроизвольных
приступов системного головокру-

ФАРМАТЕКА — 2016 55
 КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ
жения продолжительностью от 20
минут до 12 часов.
2) Подтвержденная аудиологически
тугоухость (сенсоневральная) на
низких и средних частотах во время
или после приступа системного
головокружения.
3) Флюктуирующие слуховые симпто-
мы: субъективный шум, ощущение
полноты в ухе.
4) Отсутствие иных причин системного
головокружения [4].
Также выделяется доброкачествен-
ное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ). Его симпто-
мами – возникновение головокруже-
ния системного характера при изме-
нении положения головы: повороты в
кровати, запрокидывание головы назад
или наклоны вперед. Длительность
эпизода, как правило, составляет не
более минуты.
Длительность заболевания варьиру-
ется от нескольких дней до несколь-
ких лет, но чаще исчисляется днями.
ДППГ примерно в 2 раза чаще возни-
кает у женщин. При длительном тече-
нии заболевания пациенты сообща-
ют об изменении образа жизни, своих
обычных действий, чтобы не прово-
цировать приступ головокружения.
Многие отмечают нарушение равно-
весия в межприступный период, у ряда
больных возникают ощущение тяже-
сти в голове, тошнота [5].
С целью диагностики заболевания
проводятся специальные позицион-
ные пробы: Дикса–Халлпайка для
диагностики ДППГ заднего полукруж-
ного канала и МакКлюра–Пагнини
для диагностики ДППГ горизонталь-
ного полукружного канала [3]. Диагноз
ДППГ устанавливается при положи-
тельной пробе Дикса–Халлпайка.
Нистагм, возникающий во время
исследования, имеет латентный пери-
од 5–20 секунд (очень редко – до 1-й
минуты). Головокружение и нистагм,
провоцируемые во время теста, умень-
шаются постепенно и прекращают-
ся в течение 60 секунд. Направление
нистагма: к больному уху. При отрица-
тельной пробе Дикса–Халлпайка реко-
мендовано провести тест МакКлюра–
Пагнини [6].
Фистула лабиринта характеризуется
приступом системного головокруже-
56 ФАРМАТЕКА — 2016
ния или осцилопсии, возникающего
из-за резкого сильного звука, маневра
Вальсальвы или изменения давления
в наружном слуховом проходе, но не
зависит от изменения положения голо-
вы [6].
Купирование острого вестибуляр-
ного синдрома предполагает приме-
нение антиэметиков и вестибулярных
супрессантов. Действие последних
направлено на уменьшение асимме-
трии вестибулярного тонуса и, таким
образом, облегчение головокружения.
Однако их использование ограничено
несколькими днями, т.к. препараты
замедляют формирование компенса-
торных механизмов при остром пери-
ферическом повреждении вестибу-
лярного аппарата. Основные группы
лекарственных средств, применяемых
при остром головокружении: анти-
холинергические, антигистаминные,
антидофаминергические препараты и
бензодиазепины.
Из группы антихолинергических
средств применяются препараты цен-
трального действия, воздействующие
на мускариновые рецепторы, улуч-
шающие переносимость движения.
Наиболее эффективен скополамин
(М3- и М5-рецепторы), однако дли-
тельность его применения строго огра-
ничена вследствие развития зависи-
мости. Побочные эффекты – сухость
во рту, мидриаз, парез аккомодации,
седация, снижение скорости реакции.
Также назначаются антигистамин-
ные Н1-блокаторы, такие как дифен-
гидрамин, циклизин, дименгидринат,
меклизин и прометазин. Механизм
их действия основан на торможении
активации центральных холинергиче-
ских связей. Дополнительно указан-
ные препараты обладают антихолинер-
гическим и седативным эффектами.
По сравнению с антихолинергиче-
скими средствами побочные эффекты
этих медикаментов выражены слабее.
Необходимо отметить, что более новые
препараты указанной группы без седа-
тивного эффекта не проникают в цен-
тральную нервную систему, поэтому
бесполезны при лечении головокру-
жения.
Антагонисты дофамина использу-
ются для лечения тошноты и рвоты у
пациентов с острым головокружением.
Противорвотный эффект обусловлен
блокированием дофаминовых рецеп-
торов в рвотном центре ствола мозга.
Некоторые H1-блокаторы, такие как
прометазин, обладают дополнительно
дофаминоблокирующим действием.
Действие бензодиазепинов опосре-
довано ГАМК, которая является ней-
ротрансимттером, угнетающим вести-
булярную функцию. Наиболее часто
при головокружениях применяются
диазепам, лоразепам, клоназепам и
алпразолам [7].
Длительность использования вести-
булярных супрессантов и противорвот-
ных средств ограничивается их спо-
собностью замедлять вестибулярную
компенсацию и не должна превышать
2–3 дня [8].
Уже более 50 лет в мировой меди-
цинской практике при головокруже-
нии врачами разных специальностей
применяется комплексный антиго-
мотоксический препарат Вертигохель
(Vertigoheel), производимый немец-
кой фармацевтической компанией
«Heel» [9].
В состав Вертигохеля входят следу-
ющие фармакологически активные
ингредиенты: Anamirta cocculus (ана-
мирта коккулюсовидная), Conium
maculatum (болиголов пятнистый),
Ambra grisea (амбра) и Petroleum
rectificatum (нефть). Многочисленные
исследования механизма действия пре-
парата Вертигохель позволяют пред-
положить многоцелевую активность в
отношении вазодилатации капилляров
и тем самым – микроциркуляции.
Разнообразные научные исследо-
вания, включая клинические рандо-
мизированные неинтервенционные
(воспроизводящие схему повседнев-
ной работы с пациентами) и мета-
анализ, подтвердили эффективность
клинического применения препарата
Вертигохель.
Контролируемое когортное иссле-
дование, включившее 774 пациента,
было посвящено эффективности и
переносимости препарата Вертигохель
по сравнению с дименгидринатом при
головокружениях различного генеза.
При этом 25 больным Вертигохель
(2–3 таблетки 3 раза в сутки) или
дименгидринат (50 мг 2–3 раза в
сутки) назначался курсом в течение не

Тип исследовния Число приступов
Вертигохель/бетагистин
Вертигохель/гинкго билоба
Вертигохель/бетагистин
Вертигохель/дименгидринат
Мета-анализ
более 8 недель. У большинства паци-
ентов наблюдалось невестибулярное
головокружение (зрительные/сома-
тосенсорные или психосоматические
расстройства). Представленные сим-
птомы также включали неуверенность
походки и положения стоя с тенден-
цией к падению. Во вторую большую
группу входили больные вестибуляр-
ным (системным) головокружением с
проявлениями вращательного голово-
кружения, БМ или нарушения равно-
весия.
Среднее число приступов, их интен-
сивность и продолжительность досто-
верно снизились в обеих группах.
К концу курса лечения у пациентов
также купировались и сопутствующие
симптомы: тошнота, рвота, повышен-
ное потоотделение. Общий результат
терапии был оценен как «хороший»
и «отличный» в 88% случаев в группе
Вертигохель и в 87% случаев в груп-
пе дименгидрината. Переносимость
лечения была оценена как «хорошая»
и «отличная» в 99% случаев в группе
Вертигохель и в 98% случаев в группе
дименгидринат [10].
Мета-анализ, проведенный в 2005 г.,
включал результаты двух рандоми-
зированных контролируемых иссле-
дований и двух неинтервенционных
исследований эффективности и пере-
носимости Вертигохеля по сравнению
с препаратами выбора при голово-
1. Шеремет А.С. Головокружение как признак
поражения вестибулярного анализатора.
Consilium medicum. Прил. «Головокружение».
2001:3–9.
2. Brodsky M.C. Three dimensions of skew deviation.
Br. J. Ophthalmol. 2003;87(12):1440–41.
3. Huh Y.E., Kim J.S. Bedside Evaluation of Dizzy
Patients. J. Clin. Neurol. 2013;9:203–13.
4. Lopez-Escamez J.A., Carey J., Chung W-H.,
Goebel J.A., Magnusson M., Mandalà M.,
Newman-Toker D.E., Strupp M., Suzuki M.,
Trabalzini F., Bisdorff A. Diagnostic criteria for
Таблица Результаты четырех клинических исследований Вертигохеля [11]
Продолжительность приступов
+ +
+ ++
+ +
+ +
+ ++
кружении [11]. Всего в исследованиях
приняли участие 1388 пациентов, из
которых 635 получали терапию пре-
паратом Вертигохель, 753 – препара-
том сравнения (бетагистин, дименги-
дринат или экстракт гинкго билоба).
Первичным критерием эффективно-
сти во всех работах было количество,
продолжительность и интенсивность
приступов головокружения.
Продолжительность курса лечения
(6–8 недель) и использованная дози-
ровка препарата были в исследова-
ниях приблизительно одинаковыми.
Результаты исследований, включен-
ных в мета-анализ, представлены в
таблице.
Вертигохель был признан эквива-
лентным всем исследуемым препара-
там сравнения по всем трем рассмо-
тренным критериям эффективности
(снижению числа ежедневных при-
ступов головокружения, их продолжи-
тельности и интенсивности).
Результаты мета-анализа под-
твердили данные проведенных кли-
нических исследований и показали
достоверную клиническую эффек-
тивность, отличную переносимость
препарата Вертигохель пациента-
ми с головокружениями различного
генеза [11].
В период с 2009 по 2015 г. под нашим
наблюдением находились 89 пациентов
в возрасте от 18 до 42 лет (53 женщины
ЛИТЕРАТУРА
Menière’s disease. Consensus document of the
Bárány Society, the Japan Society for Equilibrium
Research, the European Academy of Otology and
Neurotology (EAONO), the American Academy
of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(AAO-HNS) and the Korean Balance Society.
Acta Otorrinolaringol. Esp. 2016;67(1)1–7.
5. Halmagyi G.M. Diagnosis and management of
vertigo. Clin. Med. 2005;5:159–65.
6. Bhattacharyya N., Baugh, R.F., Orvidas L., Barrs D.,
Bronston L.J., Cass S., Chalian A.A., Desmond A.L.,
Earll J.M., Fife T.D., Fuller D.C., Judge J.O.,
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ
Интенсивность приступов
+
+
+
+
+
и 36 мужчин) с ПВГ, которым при
возникновении острого вестибулярно-
го головокружения и тошноты реко-
мендовали принимать Вертигохель по
10 капель каждые 15 минут (не более
2 часов подряд) или дименгидри-
нат по 50–100 мг (при необходи-
мости каждые 4 часа, но не более
400 мг/сут).
Все пациенты получали оба препара-
та, но в разные временные промежут-
ки. Большинство из них (83 человека –
93%) отметили высокую эффектив-
ность обоих средств (как «хорошую»
или «отличную»), при этом все они
(89 человек – 100%) отметили лучшую
переносимость Вертигохеля, посколь-
ку в результате его применения не
возникали заторможенность и сонли-
вость, характерные для дименгидри-
ната.
Таким образом, можно рекомендо-
вать применение Вертигохеля боль-
ным с целью купирования острого
вестибулярного криза в домашних
условиях, поскольку при высокой
эффективности препарат характе-
ризуется хорошей переносимостью.
В частности, Вертигохель не обла-
дает известным взаимодействием с
другими лекарственными средства-
ми, что особенно важно для лечения
в т.ч. пожилых больных, имеющих
сопутствующие хронические заболе-
вания.
Mann N.R., Rosenfeld R. M., Schuring L.T.,
Steiner R.W.P., Whitney S.L., Haidar J. Clinical
practice guideline: Benign paroxysmal positional
vertigo. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2008;139:S47–S81.
7. Singh R.K., Singh M. Отоrhinolaryngology
Clibics. Inter. J. 2012;4(2):81–5.
8. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes.
London: Springer, 2000. 503 p.
9. Vertigoheel – препарат первого выбора при
головокружениях Материалы компании
«Heel». Провизор. 2002;20.
ФАРМАТЕКА — 2016 57
 КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

10. Wolschner U., Strösser W., Weiser M., Klein P. Biol. Med. 2001;30:184–90. analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung.
Treating vertigo − combination remedy the- 11. Schneider B., Klein P., Weiser M. Treatment of 2005;55(1):23–9.
rapeutically equivalent to dimenhydrinate: re- vertigo with a homeopathic complex remedy Поступила / Received: 03.10.2016
sults of a reference-controlled cohort study. compared with usual treatments: a meta- Принята в печать / Accepted: 05.10.2016

Автор для связи: О.В. Зайцева – к.м.н., рук. отдела вестибулологии и отоневрологии ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва;
e-mail: o.v.zaytseva@yandex.ru
Corresponding author: O.V. Zaitseva – MD, Head of the Department of Vestibulology and Otoneurology FSBI SCC of Otorhinolaryngology FMBA of
Russia, Moscow; e-mail: o.v.zaytseva@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Зайцева О.В., Хирнеткина А.Ф., Оверченко К.В. Острый
периферический вестибулярный синдром: возможности купирования. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:55–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zaitseva O.V., Khirnetkina A.F., Overchenko K.V. Acute peripheral vestibular
syndrome: potentials for relief. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:55–8. (in Russian)
© О.В. Зайцева, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко, 2016

58 ФАРМАТЕКА — 2016
 БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЛАМОТРИДЖИНА ПРИ БИПОЛЯРНОМ

АФФЕКТИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ
А.В. Ушкалова1, Е.А. Ушкалова2
1
Клиника «Душевное здоровье», Москва
2
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

EFFICACY AND SAFETY OF LAMOTRIGINE IN BIPOLAR DISORDER

A.V. Ushkalova1, E.A. Ushkalova2
1
Clinic “Mental Health”, Moscow
2
Department of General and Clinical Pharmacology of PFUR, Moscow

Ламотриджин является эффективным препаратом лечения биполярного аффективного расстройства с преобладающей антиде-
прессивной активностью. Он эффективен при остром эпизоде депрессии, но наиболее большое значение имеет для длительной
поддерживающей терапии пациентов с преобладающей депрессивной симптоматикой. Преимущество ламотриджина перед
другими нормотимиками, особенно при длительном применении, в его высокой безопасности, в т.ч. для детей, лиц пожилого
возраста и беременных женщин.
Ключевые слова: биполярное ффективное расстройство, антиконвульсанты, ламотриджин

Lamotrigine is an effective drug for the treatment of bipolar affective disorder with predominant antidepressive activity. It is effective
in the acute episode of depression, but also has a great importance for the long-term maintenance treatment of patients with pre-
dominantly depressive symptoms. Advantages of lamotrigine over other mood stabilizers, especially with prolonged use, include its high
safety, including for children, the elderly patients and pregnant women.
Key words: bipolar affective disorder, anticonvulsants, lamotrigine

А
нтиконвульсанты широко
применяют в неврологи-
ческой и психиатрической
практике для лечения эпилепсии,
аффективных расстройств и хрониче-
ских болевых синдромов. Одним из
наиболее хорошо изученных препара-
тов этой группы является ламотрид-
жин, потребление которого продол-
жает расти во всех странах мира, осо-
бенно при биполярном аффективном
расстройстве (БАР) [1–3].
Ламотриджин обладает множествен-
ными механизмами действия, которые
лежат в основе его разнообразных фар-
макологических эффектов, в т.ч. не
характерных для других антиконвуль-
сантов. Основным механизмом дей-
ствия ламотриджина считается блока-
да вольтажзависимых натриевых кана-
лов, приводящая к угнетению выброса
в синоптическую щель возбуждаю-
щих аминокислот, таких как глутамат
и аспартат [4, 5]. Другие механизмы
действия препарата включают блока-
ду потенциалзависимых кальциевых
каналов, приводящую к снижению
гиперактивности нейронов в зоне СА1
гиппокампа, отвечающей за регуляцию
эмоциональной сферы и когнитивные
функции [6]. При длительном приме-
нении он также повышает содержание
в головном мозге тормозного медиато-
ра γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)
[4, 5]. Ламотриджин способен угнетать
моноаминоксидазу (МАО) [7], угне-
тать обратный нейрональный захват
серотонина, норадреналина и дофами-
на и стимулировать серотонинергиче-
скую передачу [8], что, по-видимому,
лежит в основе его антидепрессив-
ного действия. Нейропротективное
действие ламотриджина и терапевти-
ческий эффект при БАР могут быть
связанными с его глутаматергической
активностью [9]. Возможно, что ламо-
триджин имеет и другие пока неиз-
вестные механизмы действия, кото-
рые объясняют его эффективность
при БАР [10].
Эффективность ламотриджина
при биполярном аффективном
расстройстве
Лечение БАР включает три этапа
терапии:
1) купирующую;
2) поддерживающую (долечивающую);
3) профилактичеcкую (противореци-
дивную) [11].
При остром эпизоде мании во всех
международных и отечественных реко-
мендациях в качестве препаратов выбо-
ра рассматриваются нормотимики.
Однако антиманиакальный эффект не
является классовым эффектом препа-
ратов этой группы и характерен только
для лития, карбамазепина и вальпроата
[12]. Ламотриджин в виде монотерапии
изучался у пациентов с острой манией
в пяти предрегистрационных исследо-
ваниях и ни в одном из них не превос-
ходил по эффективности плацебо [13].
В отличие от острого эпизода мании
единое мнение экспертов в отношении
препаратов выбора при остром эпизо-
де депрессии отсутствует, что находит
отражение в рекомендациях разных
стран [14]. Ламотриджин относится к
числу наиболее хорошо изученных пре-
паратов при данном состоянии, поэтому
в виде монотерапии или в комбинации с
другими препаратами рассматривается
в качестве терапии первой линии во
всех международных и национальных
рекомендациях [14]. Среди антикон-
вульсантов кроме ламотриджина име-
ющиеся доказательные данные позво-
ляют рекомендовать в качестве препа-
рата первого выбора при депрессивном

ФАРМАТЕКА — 2016 59
 БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

эпизоде только вальпроат [15], однако
его применение многими категориями
пациентов, прежде всего беременными
женщинами и женщинами детородного
возраста, в целом ограничивают побоч-
ные эффекты, включая тератогенный, и
повышенный риск развития синдрома
поликистозных яичников [16–18].
Эффективность ламотриджина при
остром эпизоде депрессии изучалась в
предрегистрационном периоде в пяти
рандомизированных клинических
исследованиях (РКИ) продолжительно-
стью 7–10 недель [19]. Их мета-анализ
показал, что ответ на лечение ламотрид-
жином наблюдался у существенно боль-
шего числа пациентов в группе ламо-
триджина, чем в группе плацебо, при
оценке по шкале как Гамильтона (HAM-
D – Hamilton Depression Rating Scale),
так и Монтгомери-Асберг (MADRS –
Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale). Однако в регрессионном мета-
анализе было выявлено, что препа-
рат эффективен только в отношении
больных тяжелой (>24 баллов по шкале
HAM-D), но не легкой депрессией [20].
Результаты еще одного анализа объеди-
ненных данных этих исследований, в
котором оценивались пункты шкалы
HAM-D, ассоциированные с улучше-
нием при применении ламотриджина,
позволяют предположить, что его кли-
ническая польза при остром эпизоде
биполярной депресии преимуществен-
но связана с устранением депрессив-
ного настроения (начиная с 3-й неде-
ли) и психомоторной заторможенности
(начиная с 4-й недели) [21].
В пострегистрационном периоде
антидепрессивная активность ламо-
триджина была продемонстрирована в
многоцентровом двойном слепом пла-
цебо-контролируемом РКИ с участием
195 пациентов с умеренной депресси-
ей в рамках БАР I [22]. Она подтвер-
дилась и в крупном многоцентровом
двойном слепом плацебо-контроли-
руемом исследовании, включившем
200 пациентов с БАР I и БАР II [23].
В этом исследовании препарат по
эффективности превосходил плацебо во
всех изученных дозах (100–400 мг/сут) и
был более эффективным для пациентов
с БАР I, чем с БАР II. Согласно резуль-
татам систематического обзора 21 РКИ,
в котором оценивалась эффективность
разных препаратов при остром эпизоде
депрессии при БАР II, ламотриджин
может рассматриваться для этих паци-
ентов как препарат со «смешанной»
поддержкой (с противоречивыми дока-
зательными данными) [24].
По эффективности при остром эпи-
зоде депресии при БАР I ламотриджин
уступает кветиапину и немного – ком-
бинации оланзапина с флуоксетином,
но превосходит их по переносимости
[25, 26].
Уровень доказательности эффектив-
ности ламотриджина при остром эпи-
зоде депрессии рассматривается как
наивысший («А») (табл. 1). Это послу-
жило основанием для включения ламо-
триджина в качестве препарата первого
выбора при остром эпизоде биполярной
депрессии во многие рекомендации,
включая совместные Международного
общества биполярных расстройств
(ISBD – International Society for Bipolar
Disorders) и Канадской сети по лече-
нию расстройств настроения и тревоги
(CANMAT – Canadian Network for Mood
and Anxiety Treatments), рекомендации
Международной консенсусной груп-
пы по доказательной фармакотерапии
депрессии при БАР I и БАР II (ICG –
International Consensus Group on the
Evidence-based Pharmacologic Treatment
of Bipolar I and II Depression), а также
ряд национальных рекомендаций [14].
Тем не менее полный консенсус экспер-
тов по данному вопросу отсутствует, т.к.
применение монотерапии препаратом в
острых ситуациях может ограничивать
необходимость медленной (в течение
6 недель) титрации его доз с целью пре-
дотвращения развития серьезной сыпи
[27, 28]. Возможно применение комби-
нации ламотриджина с литием, кото-
рая, по мнению экспертов Всемирной
психиатрической ассоциации, наибо-
лее эффективны в данной клинической
ситуации [18].
В некоторых руководствах по лече-
нию БАР ламотриджину рекомендует-
ся отдавать предпочтение в отношении
пациентов со смешанными эпизода-
ми (наличие симптомов депрессии во
время эпизода гипомании или сим-
птомов гипомании во время эпизода
депрессии) [29] и с быстрой циклично-
стью (не менее четырех аффективных
эпизодов в год ) в случае преобладания
у них депрессивной симптоматики [30].
Доказательства высокого уровня
подтверждают применение ламотрид-
жина для длительной поддержива-
ющей терапии БАР (табл. 2). В трех
плацебо-контролируемых исследо-
ваниях применение ламотриджина в
суточных дозах 50–400 мг позволило
существенно пролонгировать время до
развития любого аффективного эпизо-
да у пациентов с БАР I, недавно пере-
несших эпизод мании или гипомании
[18]. Обобщенный анализ результатов
двух исследований показал, что в тече-
ние 18 месяцев ламотриджин снижал
риск развития аффективного эпизода
любой полярности на 36%, однако был
более эффективным в отношении про-
филактики рецидивов депрессии, чем
мании [31].
Эффективность профилактического
применения ламотриджина больны-
ми БАР I подтверждена результатами
мета-анализов [33, 34]. Она повышается
при его применении в составе комби-
нированной терапии, однако последняя
ассоциируется с более высоким риском
развития побочных эффектов. [18]. В то
же время монотерапия ламотриджином
имеет преимущества перед большин-

Таблица 1. Клинические рекомендации по лечению БАР, основанные на высшем уровне доказательности [28]
Уровень Подтверждение уровня
Клиническая рекомендация
доказательности доказательности
Литий, вальпроат и некоторые антипсихотики эффективны для А Мета-анализы РКИ
лечения острого эпизода мании
Литий, вальпроат, ламотриджин и некоторые антипсихотики A Мета-анализ и систематический
эффективны для лечения острого эпизода депрессии обзор РКИ
Литий, вальпроат, ламотриджин и некоторые атипичные A Мета-анализ и систематический
антипсихотики эффективны для поддерживающей терапии обзор РКИ

60 ФАРМАТЕКА — 2016
 БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

Таблица 2. Уровни доказательности эффективности нормотимиков для поддерживающей терапии [32]

Профилактика эпизодов Профилактика любых
Лекарственное средство Профилактика эпизодов мании
депрессии аффективных эпизодов*
Карбамазепин F F С
Габапентин F F F
Вальпроат F В С
Ламотриджин D A A
Литий A B B
Окскарбазепин F F F
Топирамат F F F
Примечание. A – доказательства, полученные в контролируемых исследованиях; В – ограниченные доказательства, полученные в контролируемых
исследованиях; С – доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях, сообщения о случаях или экспертное мнении; D – противоречивые
результаты; F – недостаточно доказательств (недостаточно исследований, доказывающих или опровергающих эффективность).
* «Профилактика любых аффективных эпизодов» относится только к результатам клинических исследований и не подразумевает буквально, что препарат
эффективен для профилактики определенного типа эпизодов.

линии для поддерживающей терапии

Таблица 3. Наиболее частые побочные эффекты нормотимиков
группы антиконвульсантов [39] БАР, однако в большинстве из них ого-
Побочный эффект Карбамазепин Вальпроат Ламотриджин варивается, будто он показан пациентам
Когнитивные расстройства + + с преобладанием депрессии [14]. Роль
Дерматологические: ламотриджина в профилактике эпизо-
- акне + дов мании требует дальнейшего изуче-
- потеря волос + ++ + ния.
- псориаз +
Эндокринологические:
-гипотиреоз + +
Безопасность ламотриджина
- синдром поликистозных яичников + Ламотриджин обладает значительно
Желудочно-кишечные: более благоприятным профилем побоч-
- диарея + ных эффектов по сравнению с другими
- тошнота + + антиконвульсантами, применяемыми
- панкреатит + + для лечения БАР (табл. 3). При при-
- рвота + менении в суточной дозе 100–200 мг
Гематологические:
он отличается прекрасной переносимо-
- апластическая анемия + +
стью, а убедительные данные о повыше-
- лейкопения ++ +
- тромбоцитопения-коагулопатия + + нии эффективности препарата больны-
Гепатотоксичность: ми БАР в дозах выше 200 мг/сут отсут-
- NH4+ + ствуют [13].
- трансаминаз + ++ В клинических исследованиях, в т.ч.
- гепатит + продолжительностью 18 месяцев, часто-
Иммунологические: та отмены из-за побочных эффектов не
- волчаноподобный синдром +
различалась в группах ламотриджина
- серьезная сыпь + +
и плацебо [36, 37]. Наиболее частым
Метаболические:
- метаболический синдром + побочным эффектом ламотриджина в
- прибавка массы тела ++ РКИ была головная боль, однако досто-
- гиперпролактинемия - верно чаще, чем в группе плацебо, она
Нефрогенные: встречалась лишь в одном исследова-
- гипонатриемия + нии [9]. Головная боль, а также другие
Неврологические: относительно частые побочные эффек-
- седация + + +
ты, такие как головокружение и тош-
- тремор +
нота, наиболее часто развиваются при
- энцефалопатия +
Сексуальные:
одновременном применении с валь-
- снижение либидо + проатом [38].
- снижение сексуальных функций + + Ламотриджин может вызывать гема-
- бесплодие + + тологические нарушения (нейтропе-
- тератогенность ++ ++ + нию, лейкопению, анемию, тромбоци-
+ Наличие эффекта; ++ сильный эффект; - протективный эффект. топению, панцитопению, апластиче-
скую анемию, агранулоцитоз) и нару-
ством других препаратов при длитель- Во всех современных руководствах шение функции печени, в связи с чем
ном применении с точки зрения пере- по лечению БАР ламотриджин рассма- в период лечения рекомендуется мони-
носимости [35]. тривается в качестве препарата первой торинг картины крови и уровня пече-

ФАРМАТЕКА — 2016 61
 БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

ночных ферментов, однако эти побоч-
ные эффекты встречаются значительно
реже, чем при применении других нор-
мотимиков (табл. 3).
Ламотриджин не оказывает суще-
ственного влияния на лабораторные
показатели, не вызывает метаболиче-
ских побочных эффектов, прибавку
массы тела и инверсию фазы у больных
БАР [9, 35, 36, 40, 41]. При длительном
применении он не влияет на прогресси-
рование атеросклеротического процесса
[42] и имеет более благоприятный ней-
рокогнитивный профиль по сравнению
с другими антиконвульсантами [43].
В отличие от карбамазепина и вальпро-
ата ламотриджин не только не ухудшает
сексуальные функции, а возможно, и
улучшает их [44].
Наибольшее беспокойство при при-
менении ламотриджина вызывает
риск развития синдрома Стивенса–
Джонсона и токсического эпидермаль-
ного некролиза. Повышение частоты
развития этих осложнений в 3 раза по
сравнению с группой плацебо было
выявлено в первых клинических иссле-
дованиях препарата на пациентах с
эпилепсией при применении в более
высокой, чем рекомендуется в насто-
ящее время, стартовой дозы, быстрой
титрации доз и при одновременном
применении вальпроата [9]. Риск раз-
вития серьезной сыпи составил 0,3%
у взрослых и около 1% у детей [45].
Однако впоследствии было показано,
что при правильном режиме подбора
дозы эти реакции развиваются редко
[32]. Частота развития серьезной сыпи
у пациентов с БАР во всех клиниче-
ских исследованиях составила 0,1%,
в т.ч. 0,08% у пациентов, получавших
ламотриджин в виде монотерапии, и
0,13% – у пациентов, получавших его в
качестве адъювантного препарата [46].
Согласно мета-анализу 21 проспек-
тивного постмаркетингового исследо-
вания, риск развития сыпи при пра-
вильном применении ламотриджина
(табл. 4), достоверно не отличается
от такового при применении других
противосудорожных препаратов, лития
и плацебо [47].
Существенным преимуществом ламо-
триджина перед традиционными анти-
конвульсантами является отсутствие у
него выраженного отрицательного вли-
яния на когнитивные и поведенческие
функции [48]. Он редко ассоциируется с
когнитивным дефицитом [49, 50], а при
его применении в качестве дополни-
тельной терапии при эпилепсии наблю-
дается улучшение когнитивных проблем
[48]. У взрослых и детей с БАР примене-
ние ламотриджина ассоциировалось с
улучшением памяти [43, 51].
Ламотриджин хорошо сочетается с
большинством психотропных препара-
тов [13]. Осторожность следует соблю-
дать лишь при одновременном приме-
нении вальпроата, угнетающего метабо-
лизм ламотриджина, и карбамазепина,
индуцирующего его клиренс.
Отличная переносимость ламотрид-
жина способствует повышению при-
верженности пациентов лечению, что
является важной проблемой для пациен-
тов с БАР, более половины из которых
не могут аккуратно соблюдать назначе-
ния врача в течение года [52]. Важным
для больных БАР является отсутствие у
ламотриджина (в отличие от вальпроата
и атипичных антипсихотиков) метабо-
лических побочных эффектов и негатив-
ного влияния на массу тела, поскольку у
них повышен риск развития ожирения,
сахарного диабета 2 типа и сердечно-
сосудистых заболеваний [53, 56].
Благоприятный профиль безопасно-
сти, редкая частота побочных эффектов
и отсутствие отрицательного влияния
на настроение, когнитивные функции
способствуют повышению качества
жизни пациентов, что является одной
из целей лечения БАР [57]. Эти свой-
ства также обусловливают преимуще-
ства ламотриджина для лиц пожилого и
старческого возраста, в т.ч. с деменцией
[58], и у детей [59]. Есть данные, соглас-
но которым пожилые пациенты даже
лучше, чем молодые, переносят ламо-
триджин, в частности, у них ниже риск
развития кожных сыпей [60].
Ламотриджин имеет существенные
преимущества перед вальпроатом у
женщин детородного возраста [61, 62].
Он представляется самым безопасным
антиконвульсантом во время бере-
менности [63]. В анализах регистров
беременности и других исследований
большие врожденные аномалии наблю-
дались у 0–3,2% детей (по сравнению
с 6,2–16,0% при применении вальпро-
ата), внутриутробно подвергшихся дей-
ствию этого препарата, что не отлича-
ется от частоты врожденных аномалий у
населения в целом [64–67].
В нескольких исследованиях пока-
зано небольшое повышение риска раз-
вития ротолицевых расщелин под его
влиянием, однако оно не подтверди-
лось в недавно опубликованном анали-
зе 21 регистра беременности (10,1 млн
рождений в период с 1995 по 2011 г.)
[67]. Акушерских или неонатальных
осложнений, связанных с применени-
ем во время беременности монотерапии
ламотриджином, не описано. В отличие
от вальпроата он не ассоциировался с
нейроповеденческой токсичностью у
детей, внутриутробно подвергшихся его
воздействию [68].
Таким образом, ламотриджин явля-
ется эффективным препаратом для
лечения БАР с преобладающей антиде-
прессивной активностью. Он эффекти-
вен при остром эпизоде депрессии, но
наиболее большое значение имеет для
длительной поддерживающей терапии
пациентов с преобладающей депрессив-
ной симптоматикой. Преимуществом
ламотриджина перед другими нормо-
тимиками, особенно при длительном
применении, является его высокая без-
опасность, в т.ч. в отношении детей,
лиц пожилого возраста и беременных
женщин.

Таблица 4. Рекомендации по дозированию ламотриджина и мониторингу терапии [28]

Рекомендации по дозированию Рекомендации по мониторингу Комментарии
Внутрь 200 мг/сут Общий анализ крови с подсчетом Частота развития кожной
Начинать лечение с дозы 25 мг/сут и титровать в течение всех форменных элементов крови, сыпи снижается при
6 недель; титрация и коррекция дозы отличаются у пациентов, определение функции печени медленной титрации
получающих вальпроевую кислоту, карбамазепин, фенитоин, ежемесячно в первые 2 месяца доз и при применении
фенобарбитал, примидон, рифампицин и пероральные лечения, затем 1 раз в 3–12 месяцев рекомендованных доз
контрацептивы

62 ФАРМАТЕКА — 2016

1. Karanti A., Kardell M., Lundberg U., Landén M.
Changes in mood stabilizer prescription
patterns in bipolar disorder. J. Affect Disord.
2016;195:50–6.
2. Kessing L.V., Vradi E., Andersen P.K.
Nationwide and population-based prescription
patterns in bipolar disorder. Bipolar. Disord.
2016;18(2):174–82.
3. Chang C.M., Wu C.S., Huang Y.W., et al. Utilization
of Psychopharmacological Treatment Among
Patients With Newly Diagnosed Bipolar Disorder
From 2001 to 2010. J. Clin. Psychopharmacol.
2016;36(1):32–44.
4. Ketter T.A., Manji H.K., Post R.M. Potential
mechanisms of action of lamotrigine in
the treatment of bipolar disorders. J. Clin.
Psychopharmacol. 2003;23(5):484–95.
5. Hahn C.G., Gyulai L., Baldassano C.F., et al. 2004.
The current understanding of lamotrigine as a
mood stabilizer. J. Clin. Psychiatry, 65:791–804.
6. Бурчинский С.Г. Антиконвульсанты нового по-
коления и стандарты монотерапии эпилепсии.
Международный неврол. журн. 2007;6(16).
7. Muck-Seler D., Sagud M., Mustapic M., et al.
The effect of lamotrigine on platelet monoamine
oxidase type B activity in patients with bipolar
depression. Prog. Neuropsychopharmacol Biol.
Psychiatry. 2008;32(5):1195–98.
8. Shim S.E., Mansari M., Blier P. Modulation of
the antidepressant-like effects of sustained
administration of carisbamate and lamotrigine
on monoaminergic systems: electrophysiological
studies in the rat brain. J. Pharmacol. Exp. Ther.
2013;347:487–96.
9. Ng F.Hallam K., Lucas N., Berk M. The role of
lamotrigine in the managementof bipolar disorder.
Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2007;3(4):463–74.
10. Chowdhury D. New drugs for the treatment
of epilepsy: a practical approach. J. Assoc.
Physicians India. 2013;61(Suppl. 8):19–23.
11. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Цукарзи Э.Э.
Федеральные клинические рекомендации по
диагностике и лечению биполярного аффек-
тивного расстройства 2013. http://psychiatr.
ru/news/183.
12. Rosa A.R., Fountoulakis K., Siamouli M., Gonda X.,
Vieta E. Is anticonvulsant treatment of mania a
class effect? Data from randomized clinical trials.
CNS Neurosci Ther. 2011;17(3):167–77.
13. Bowden C.L., Singh V. Lamotrigine (Lamictal IR)
for the treatment of bipolar disorder. Expert Opin.
Pharmacother. 2012;13(17):2565–71.
14. Vieta E., Valentí M. Pharmacological management
of bipolar depression: acute treatment,
maintenance, and prophylaxis. CNS Drugs.
2013;27(7):515–22.
ЛИТЕРАТУРА
15. Azorin J.M., Belzeaux R., Cermolacce M.,
Kaladjian A., et al. Recommendations for the
treatment of mixed episodes in current guidelines.
Encephale. 2013;39(Suppl. 3):S185–87.
16. Balon .R, Riba M. Should women of childbearing
potential be prescribed valproate? a call to action.
J. Clin. Psychiatry. 2016;77(4):525–26.
17. Kaplan Y.C., Abdelkader N. Valproate prescribing
trends for non-epilepsy indications in women of
reproductive age warrants effective measures and
increased surveillance. Seizure. 2016;40:13–4.
18. Fountoulakis K.N., Kasper S., Andreassen O.,
et al. Efficacy of pharmacotherapy in bipolar
disorder: a report by the WPA section on
pharmacopsychiatry. Eur. Arch. Psychiatry Clin.
Neurosci. 2012;262(Suppl. 1):1–48.
19. Calabrese J.R., Huffman R.F., White R.L.,
et al. Lamotrigine in the acute treatment of
bipolar depression: results of five double-blind,
placebo-controlled clinical trials. Bipolar. Disord.
2008;10:323–33.
20. Geddes J.R., Calabrese J.R., Goodwin G.M.
Lamotrigine for treatment of bipolar depression:
independent meta-analysis and meta-regression
of individual patient data from five randomised
trials. Br. J. Psychiatry. 2009;194:4–9.
21. Mitchell P.B., Hadzi-Pavlovic D., Evoniuk G.,
et al. Factor analysis in bipolar depression and
response to lamotrigine. CNS Spectr. 2013;
18(4):214–24.
22. Srivastava S., Ketter T.A. Clinical relevance of
treatments for acute bipolar disorder: balancing
therapeutic and adverse effects. Clin. Ther.
2011;33(12):B40–84:4–9.
23. Vázquez G.H., Holtzman J.N., Tondo L.,
Baldessarini R.J. Efficacy and tolerability of
treatments for bipolar depression. J. Affect.
Disord. 2015;183:258–62.
24. Swartz H.A., Thase M.E. Pharmacotherapy for the
treatment of acute bipolar II depression: current
evidence. J. Clin. Psychiatry. 2011;72(3):356–
66.
25. Vieta E., Locklear J., Günther O., et al. Treatment
options for bipolar depression: a systematic
review of randomized, controlled trials. J. Clin.
Psychopharmacol. 2010;30:79–590.
26. Brown E.B., McElroy S.L., Keck P.E.Jr., et al.
(2006) A 7-week, randomized, double- blind
trial of olanzapine/fluoxetine combination
versus lamotrigine in the treatment of bipolar I
depression. J. Clin. Psychiatry 67:1025–33.
27. Amann B., Born C., Crespo J.M., Pomarol-Clotet E.,
McKenna P. Lamotrigine: when and where does
it act in affective disorders? A systematic review.
J. Psychopharmacol. 2010;10:1289–94.
28. Price A.L., Marzani-Nissen G.R. Bipolar disorders:
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ
a review. Am. Fam. Physician. 2012;85(5):
483–93.
29. Pfennig A., Bschor T., Falkai P., Bauer M. The
diagnosis and treatment of bipolar disorder:
recommendations from the current s3 guideline.
Dtsch. Arztebl. Int. 2013;110(6):9–100.
30. Woo Y.S., Lee J.G., Jeong J.H., et al. Korean
Medication Algorithm Project for Bipolar
Disorder: third revision. Neuropsychiatr. Dis. Treat.
2015;11:49–506.
31. Goodwin G.M., Bowden C.L., Calabrese J.R.,
et al. A pooled analysis of 2 placebo-controlled
18-month trials of lamotrigine and lithium
maintenance in bipolar I disorder. J. Clin.
Psychiatry. 2004;65:432–41.
32. Grunze H., Vieta E., Goodwin G., Bowden C.,
Licht R.W., Moller H.J., Kasper S. The World
Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment
of Bipolar Disorders: update 2009 on the
treatment of bipolar depression. World J. Biol.
Psychiatry. 2009;10(2):85–116.
33. Beynon S., Soares-Weiser K., Woolacott N.,
Duffy S., Geddes J.R. Pharmacological
interventions for the prevention of relapse in
bipolar disorder: a systematic review of controlled
trials. J. Psychopharmacol. 2009;23:574–91.
34. Vieta E., Gunther O., Locklear J., Ekman M.,
Miltenburger C., Chatterton M.L., Åström M.,
Paulsson B. Effectiveness of psychotropic
medications in the maintenance phase of
bipolar disorder: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Int. J. Neuropsychopharmacol.
2011;14(8):1029–49.
35. Goldsmith D.R., Wagstaff A.J., Ibbotson T.,
Perry C.M. Spotlight on lamotrigine in bipolar
disorder. CNS Drugs. 2004;18(1):63–7.
36. Goldberg J.F., Calabrese J.F., Saville B.R., et al.
Mood stabilization and destabilization during
acute and continuation phase treatment for
bipolar I disorder with lamotrigine or placebo.
J. Clin. Psychiatry. 2009;79(9):1273–80.
37. Bowden C.L., Asnis G.M., Ginsberg L.D., et al.
Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar
disorder. Drug. Saf. 2004;27:173–84.
38. French J.A., Gazzola D.M. New generation
antiepileptic drugs: what do they offer in terms of
improved tolerability and safety? Ther. Adv. Drug.
Saf. 2011;2(4):141–58.
39. Murru A., Popovic D., Pacchiarotti I., et
al. Management of adverse effects of mood
stabilizers. Curr. Psychiatry Rep. 2015;17(8):603.
40. Bowden C.L., Calabrese J.R., Ketter T.A., et al.
Impact of lamotrigine and lithium on weight
in obese and nonobese patients with bipolar
I disorder. Am. J. Psychiatry. 2006;163(7):
ФАРМАТЕКА — 2016 63
 БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ
1199–201.
41. Sachs G., Bowden C., Calabrese J.R., et al. Effects
of lamotrigine and lithium on body weight during
maintenance treatment of bipolar I disorder.
Bipolar Disord. 2006;8(2):175-81.
42. Chuang Y.C., Chuang H.Y., Lin T.K., et al. Effects
of long-term antiepileptic drug monotherapy on
vascular risk factors and atherosclerosis. Epilepsia.
2012;53(1):120–28.
43. Daban C., Martínez-Arán A., Torrent C., et
al. Cognitive functioning in bipolar patients
receiving lamotrigine: preliminary results. J. Clin.
Psychopharmacol. 2006;26(2):178–81.
44. Gil-Nagel A., López-Muñoz F., Serratosa J.M.,
et al. Effect of lamotrigine on sexual function
in patients with epilepsy. Seizure. 2006;
15(3):142–49.
45. National Collaborating Centre for Mental
Health. Bipolar disorder: the assessment and
management of bipolar disorder in adults,
children and young people in primary and
secondary care. London (UK): National Institute
for Health and Care Excellence (NICE); 2014;58.
(Clinical guideline; no. 185).
46. Seo H.J., Chiesa A., Lee S.J., et al. Safety and
tolerability of lamotrigine: results from 12
placebo-controlled clinical trials and clinical
implications. Clin. Neuropharmacol. 2011;
34(1):39–47.
47. Wang X.Q., Xiong J., Xu W.H., et al. Risk of
a lamotrigine-related skin rash: current meta-
analysis and postmarketing cohort analysis.
Seizure. 2015;25:52–61.
48. Lee S.A., Lee H.W., Heo K., et al. Cognitive
and behavioral effects of lamotrigine and
carbamazepine monotherapy in patients with
newly diagnosed or untreated partial epilepsy.
Seizure. 2011;20(1):49–54.
49. Aldenkamp A.P., Baker G. A systematic review of
the effects of lamotrigine on cognitive function
and quality of life. Epilepsy Behav. 2001;
2:85–91.
50. Blum D., Meador K., Biton V., et al. Cognitive
Автор для связи: А.В. Ушкалова – к.м.н., врач-психиатр клиники «Душевное здоровье», Москва; тел. 8 (495) 266-73-29
Corresponding author: A.V. Ushkalova – PhD, Psychiatrist at the Clinic «Mental Health», Moscow; tel. 8 (495) 266-73-29
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Ушкалова А.В., Ушкалова Е.А. Эффективность и безопас-
ность ламотриджина при биполярном аффективном расстройстве. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:59–64.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Ushkalova A.V., Ushkalova E.A. Efficacy and safety of lamotrigine in bipolar disorder.
Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:59–64. (in Russian)
© А.В. Ушкалова, Е.А. Ушкалова, 2016
64 ФАРМАТЕКА — 2016
effects of lamotrigine compared with disorder in children and adolescents. Encephale.
topiramate in patients with epilepsy. Neurology. 2016. [Epub ahead of print].
2006;67:400–6. 60. Greil W., Häberle A., Schuhmann T.,
51. Pavuluri M.N., Passarotti A.M., Mohammed T., et al. Age and adverse drug reactions
et al. Enhanced working and verbal memory from psychopharmacological treatment:
after lamotrigine treatment in pediatric bipolar data from the AMSP drug surveillance
disorder. Bipolar. Disord. 2010;12(2):213–20. programme in Switzerland. Swiss Med. Wkly.
52. Keck P.E., Jr,. McElroy S.L., Strakowski S.M., et 2013;143:w13772.
al. Compliance with maintenance treatment 61. Gerard E.E., Meador K.J. Managing Epilepsy
in bipolar disorder. Psychopharmacol. Bull. in Women. Continuum (Minneap Minn).
1997;33:87–9. 2016;22(1 Epilepsy):204–26.
53. Zhao Z., Okusaga O.O., Quevedo J., et al. The 62. Khan S.J., Fersh M.E., Ernst C., et al. Bipolar
potential association between obesity and bipolar Disorder in Pregnancy and Postpartum:
disorder: A meta-analysis. J. Affect Disord. Principles of Management. Curr. Psychiatry Rep.
2016;202:120–3. [Epub ahead of print].]. 2016;18(2):13.
54. Vancampfort D., Sienaert P., Wyckaert S., et 63. Costoloni G., Pierantozzi E., Goracci A.,
al. The Metabolic Syndrome Is Associated with Bolognesi S., Fagiolini A. Mood stabilisers and
Self-Reported Physical Complaints in Patients pregnancy outcomes – a review. Psychiatr. Pol.
with Bipolar Disorder. Psychiatr. Danub. 2014;48(5):865–87.
2016;28(2):139–45. 64. Meador K., Reynolds M.W., Crean S., et al.
55. Vancampfort D., Correll C.U., Galling B., et al. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a
Diabetes mellitus in people with schizophrenia, systematic review and meta-analysis of published
bipolar disorder and major depressive disorder: a pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res.
systematic review and large scale meta-analysis. 2008;81(1):1–13.
World Psychiatry. 2016;15(2):166–74. 65. Nguyen H.T., Sharma V., McIntyre R.S.
56. Pérez-Piñar M., Mathur R., Foguet Q., et al. Teratogenesis associated with antibipolar agents.
Cardiovascular risk factors among patients with Adv. Ther. 2009;26(3):281–94.
schizophrenia, bipolar, depressive, anxiety, 66. Tomson T., Battino D., Bonizzoni E., Craig J.,
and personality disorders. Eur. Psychiatry. Lindhout D., Sabers A., Perucca E., Vajda F.,
2016;35:8–15. EURAP study group. Dose-dependent risk of
57. Gonda X., Kalman J., Dome P., Rihmer Z. Changes malformations with antiepileptic drugs:
in quality of life and work function during phase an analysis of data from the EURAP epilepsy
prophylactic lamotrigine treatment in bipolar and pregnancy registry. Lancet Neurol.
patients: 6 month, prospective, observational 2011;10(7):609–17.
study. Neuropsychopharmacol. Hung. 2016; 67. Dolk H., Wang H., Loane M., et al. Lamotrigine
18(1):57–67. use in pregnancy and risk of orofacial cleft
58. Suzuki H., Gen K. Clinical efficacy of lamotrigine and other congenital anomalies. Neurology.
and changes in the dosages of concomitantly 2016;86(18):1716–25.
used psychotropic drugs in Alzheimer’s disease 68. Forsberg L., Wide K. Long-term consequences
with behavioural and psychological symptoms after exposure to antiepileptic drugs in utero.
of dementia: a preliminary open-label trial. Ther. Adv. Drug. Saf. 2011;2(5):227–34.
Psychogeriatrics. 2015;15(1):32–7. Поступила / Received: 25.07.2016
59. Bailly D. Pharmacological treatment of bipolar Принята в печать / Accepted: 05.08.2016
 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

МЕКСИДОЛ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОКИНЕТИКИ

И ФАРМАКОДИНАМИКИ
А.В. Щулькин
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Рязань

MEXIDOL: MODERN ASPECTS OF THE PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS

A.V. Schulkin
FSBEI HE “Ryazan State Medical University” of RMH, Ryazan

Мексидол – отечественный референтный (оригинальный) лекарственный препарат. В статье описана история создания препарата,
изложены современные представления о его фармакокинетике (включая данные о проникновении мексидола внутрь митохондрий,
а также о его влиянии на активность цитохрома-Р450 изоформы 3А4 и белка – транспортера гликопротеина-Р) и фармакодинамике.
С биохимической точки зрения обоснована целесообразность применения мексидола при гипоксии головного мозга, развитии
окислительного стресса, при глутаматной эксайтотоксичности. Представлены сопоставление мексидола и его генериков, а также
исследования, доказывающие безопасность данного лекарственного препарата.
Ключевые слова: мексидол, этилметилгидроксипиридина сукцинат, фармакокинетика, фармакодинамика, безопасность

Mexidol is domestic reference (original) drug. The article describes the history of origin of the drug, the modern views on its pharmaco-
kinetics (including data about the penetration of mexidol into mitochondria, as well as its impact on the activity of cytochrome P-450 3A4
isoform and protein-glycoprotein transporter-P) and pharmacodynamics. From the biochemical point of view, advisability of application
of mexidol in cerebral hypoxia, oxidative stress, glutamate excitotoxicity is substantiated. The article presents the comparison of mexidol
and its generics, as well as studies showing the safety of this drug.
Key words: mexidol, ethylmethylhydroxypyridine succinate, pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety

История создания
Мексидол – отечественный рефе-
рентный (оригинальный) лекарствен-
ный препарат, доказавший свою
эффективность и безопасность в много-
численных клинических исследованиях
и успешным двадцатилетним приме-
нением в реальной клинической прак-
тике [1, 2]. Мексидол прерывает ише-
мический каскад, воздействуя на важ-
нейшие его этапы: расстройство энер-
госинтеза, глутаматную эксайтотоксич-
ность и оксидантный стресс. Благодаря
универсальному механизму действия
препарат может применяться при всех
нозологиях, сопровождающихся ише-
мией и гипоксией, но в первую очередь
при ишемии наиболее энергозатратных
органов и систем организма – нервной
и сердечно-сосудистой [1].
Мексидол был синтезирован в
начале 1980-х гг. в ГУ «НИИ фарма-
кологии» РАМН Л.Д. Смирновым и
В.И. Кузьминым. Под руководством
академика РАМН А.В. Вальдмана про-
ведены его доклинические исследова-
ния, установлено фармакологическое
действие, безопасность (Б.И. Люби-
мов) и изучена фармакокинетика пре-
парата (А.К. Сариев, В.П. Жердев) [1].
Успешно преодолев и клинические
испытания (Г.Г. Незнамов, Е.С. Теле-
шова, С.А. Сюняков, А.И. Федин,
З.А. Суслина), 31.12.1996 Мексидол
был зарегистрирован в Российской
Федерации [3]. Таким образом, в
2016 г. исполняется 20 лет успешного
применения Мексидола в клиниче-
ской практике. За изучение свойств
и внедрение Мексидола в клини-
ческую практику группе ученых
(К.М. Дюмаев, Е.Б. Бурлакова, Л.Д.
Смирнов, Т.А. Воронина, Т.Л. Га-
рибова, В.П. Жестков, Л.Н. Сернов,
Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, Н.В. Ми-
ронов, В.И. Шмырев, А.И. Федин,
Б.А. Князев, Э.А. Авакян, Э.Ю. Ло-
патухин) в 2003 г. была присуждена
премия Правительства РФ в области
науки и техники «За создание и вне-
дрение в медицинскую практику анти-
оксидантных препаратов для лечения
и профилактики цереброваскулярных
заболеваний» [4].
Современные представления
о фармакокинетике
Фармакокинетика Мексидола де-
тально изучена в экcпериментальных
исследованиях. На кроликах породы
щиншилла показано, что при внутри-
желудочном введении в дозе 100 мг/кг
массы Мексидол быстро всасывает-
ся из желудочно-кишечного тракта.
Максимальная концентрация препара-
та достигается в среднем через 30 минут
после перорального введения, период
полувыведения составляет 2,3 часа,
а среднее время удерживания – 3,2
часа. Через 5 часов после перорального
введения Мексидол не детектирует-
ся в плазме крови экспериментальных
животных [5]. Аналогичные результаты
были получены и при изучении фар-
макокинетики Мексидола на крысах
породы вистар при внутрижелудочном
введении в дозе 200 мг/кг массы: время
достижения Сmax составляет в среднем
1 час, а через 5 часов после введения
концентрация препарата находится
ниже предела детектирования [6].
При внутримышечном введении
Мексидола в дозе 400–500 мг его Сmax
в плазме крови людей достигается в
среднем через 0,58 часа и составляет
3,5–4,0 мкг/мл. Среднее время удержа-
ния препарата составляет 0,7–1,3 часа,
а уже через 4 часа после внутримы-
шечного введения Мексидол в плаз-
ме крови добровольцев практически

ФАРМАТЕКА — 2016 65
 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
не регистрируется. С учетом быстрого
выведения препарата (при его введе-
нии как в инъекционной, так и в табле-
тированной лекарственных формах) из
организма человека и животных для
достижения оптимального терапевти-
ческого эффекта необходимо назначе-
ние препарата не менее 3 раз в сутки.
Альтернативой данному подходу слу-
жит создание новых ретардированных
лекарственных форм Мексидола, обе-
спечивающих стабильную концентра-
цию препарата в плазме крови на про-
тяжении 24 часов.
Мексидол быстро распределяется в
органы и ткани, в т.ч. и в головной
мозг, проникая через гематоэнцефа-
лический барьер. При внутрижелу-
дочном введении Мексидола крысам
вистар в дозе 200 мг/кг массы пик
его концентрации в гомогенате коры
больших полушарий и продолго-
ватого мозга крыс отмечается через
1,0–1,5 часа после перорального вве-
дения препарата, а затем постепенно
снижается к 4-му часу. Наибольший
уровень Мексидола в гомогенате моз-
жечка и таламуса крыс фиксируется
через 30 минут после перорального
введения препарата, а в дальнейшем
его содержание постепенно снижает-
ся. При этом его максимальная кон-
центрация определяется в гомогенате
коры больших полушарий головного
мозга [6].
При изучении корреляции между
концентрацией Мексидола в гомо-
генатах разных отделов головного
мозга крыс и его содержанием в плаз-
ме крови была выявлена достоверная
прямо пропорциональная зависимость
[6]. Также показано, что Мексидол не
является субстратом белка – транс-
портера гликопротеина-Р, регулирую-
щего проникновение ряда лекарствен-
ных препаратов через гематоэнцефа-
лический барьер [7]. В совокупности
данные факты позволяют предполо-
жить, что проникновение препарата
в головной мозг через гематоэнцефа-
лический барьер скорее всего носит
характер простой диффузии.
Также показано, что Мексидол спо-
собен проникать внутрь митохондрий,
где реализуется его противогипок-
сическое действие, с максимальной
концентрацией через 1,5 часа после
66 ФАРМАТЕКА — 2016
перорального введения препарата
[6]. При исследовании метаболизма
Мексидола у крыс было идентифи-
цировано 5 метаболитов. Первый –
фосфат-3-оксипиридина (обнаружен
только в печени животных). Второй –
2-метил-6-метил-3-оксипиридин,
образующийся в больших количествах,
обладает спектром психотропной
активности, близким к Мексидолу.
Третий метаболит идентифициро-
ван как 6-метил-3-оксипиридин.
Четвертый метаболит – глюкуро-
ноконъюгат с 2-этил-6-метил-3-
оксипиридином. Пятый метаболит –
глюкуроноконъюгат с фосфатом
2-этил-6-метил-3-оксипиридина [8].
Мексидол выводится преимуще-
ственно почками в виде глюкуроно-
конъюгата. В среднем через 12 часов
после перорального введения препа-
рата у людей с мочой экскретируется
0,31±0,03% неизмененного препарата
и 49,6±4,65% его глюкуроноконъю-
гата. При этом наиболее интенсивно
экскреция осуществляется в течение
первых 4 часов [9].
Поскольку Мексидол метаболи-
зируется в печени, а выводится в
основном почками, острая почечная
и печеночная недостаточность слу-
жат противопоказаниями к назначе-
нию данного препарата. Показано,
что Мексидол является индукто-
ром цитохрома-P450 изоформы 3A4
[10] и ингибитором белка – транс-
портера лекарственных средств
гликопротеина-Р [7]. Данную инфор-
мацию необходимо учитывать при
прогнозировании развития межлекар-
ственных взаимодействий с участи-
ем Мексидола. Например, поскольку
данный препарат является ингибито-
ром гликопротеина-Р, его лучше ком-
бинировать с ривароксабаном (перо-
ральным антикоагулянтом, ингиби-
тором Xа-фактора свертывания), а
не с дабигатрана этоксилатом (перо-
ральным антикоагулянтом, прямым
ингибитором II фактора свертыва-
ния). Дабигатрана этоксилат является
субстратом гликопротеина-Р, поэто-
му его комбинация с Мексидолом
может приводить к накоплению анти-
коагулянта в организме, а соответ-
ственно, повышать риск развития
кровотечений.
Современные представления
о фармакодинамике препарата
Молекула Мексидола состоит из
двух компонентов: 2-этил-6-метил-
3-гидроксипиридина и остатка янтар-
ной кислоты. Создавая его молекулу,
исследователи предполагали, что пре-
парат будет обладать антиоксидант-
ной (за счет наличия 2-этил-6-метил-
3-гидроксипиридина) и антигипокси-
ческой (за счет остатка янтарной кис-
лоты) активностью, что в дальнейшем и
было подтверждено в многочисленных
экспериментальных исследованиях
[1, 2].
Прямая антиоксидантная актив-
ность 2-этил-6-метил-3-гидроксипи-
ридина обусловлена наличием в его
молекуле подвижного атома водоро-
да, связанного с кислородом, т.е. по
механизму действия он относится к
донаторам протона. 2-этил-6-метил-
3-гидроксипиридин взаимодействует с
образующимися в ходе процессов пере-
кисного окисления липидов перокси-
(ROO•) и алкокси-радикалами (RO•)
по следующему механизму [11]:
AH + X*→A* + XH,
где АН – Мексидол с подвижным
атомом водорода, X* – радикальный
инициатор или промежуточный ради-
кальный продукт свободно-радикаль-
ного окисления.
Антигипоксическая активность сук-
цината (остатка янтарной кислоты)
связана с поддержанием в условиях
гипоксии активности сукцинатокси-
дазного звена. Это ФАД-зависимое
звено цикла Кребса, которое в усло-
виях гипоксии угнетается позже НАД-
зависимых оксидаз, что позволяет
определенное время поддерживать
энергопродукцию в клетке при усло-
вии наличия в митохондриях субстрата
окисления в данном звене – сукцината
(янтарной кислоты).
В последние годы установлено,
что янтарная кислота может реали-
зовывать свои эффекты, так же как
лиганд орфанного рецептора GPR91
(кодируемого геном SUCNR1), рас-
положенного на цитоплазматической
мембране клеток и сопряженного
с G-белками. Этот рецептор обнару-

жен в почках (эпителий проксималь-
ных канальцев, клетки юкстагломеру-
лярного аппарата), а также в печени,
селезенке, сосудах. Активация рецеп-
тора сукцинатом, присутствующим в
сосудистом русле, увеличивает реаб-
сорбцию фосфата и глюкозы, стимули-
рует глюконеогенез, может повышать
артериальное давление (через непря-
мое увеличение образования ренина)
[12, 13].
В дальнейшем было установлено, что
Мексидол также способен модулиро-
вать рецепторные комплексы мембран
мозга, в частности бензодиазепиновый,
ГАМК, ацетилхолиновый, усиливая их
способность к связыванию со специ-
фическими лигандами [14].
Выявлено, что Мексидол повы-
шает содержание полярных фракций
липидов (фосфатидилсерина и фос-
фатидилинозита) и снижает соотно-
шение холестерин/фосфолипиды в
биомембранах, уменьшает их вязкость
и увеличивает текучесть, что свиде-
тельствует о его липидрегулирующих
свойствах [15]. Показано, что препа-
рат может модулировать активность
мембраносвязанных ферментов:
кальцийнезависимой фосфодиэстера-
зы, аденилатциклазы, альдоредуктазы,
ацетилхолинэстеразы [16].
В исследованиях in vitro установлено,
что Мексидол достоверно подавляет
как аскорбатзависимое (нефермен-
тативное), так и НАДФН2-зависимое
(ферментативное) железоиндуци-
руемое перекисное окисление липи-
дов в гомогенатах мозга, не влияет на
активность 1-изофермента глутатион-
S-трансферазы и каталазы, однако
значительно повышает активность
Se-зависимой глутатионпероксидазы.
При изучении влияния Мексидола
на активность NO-синтаз выявлено,
что изучаемый препарат не влияет на
активность нейрональной, но умерен-
но подавляет активность индуцибель-
ной изоформы [17].
Биохимическое обоснование
применения Мексидола при
гипоксии головного мозга
Основным источником энергии в
нейронах в норме (на 85–90%) явля-
ется глюкоза, а основным процессом,
в ходе которого образуются молекулы
аденозинтрифосфата (АТФ), – окис-
лительное фосфорилирование, проте-
кающее в дыхательной цепи митохон-
дрий.
При окислении одной молекулы
глюкозы в аэробных условиях обра-
зуется 38 молекул АТФ: 10 молекул –
в результате аэробного гликолиза
(4 молекулы – в результате реакций
субстратного фосфорилирования,
6 молекул – в митохондриальной цепи
переноса электронов в результате
окислительного фосфорилирования
при передаче протонов и электронов
от 2 молекул НАДН2, образующихся в
ходе гликолиза); 6 молекул АТФ – в
результате окислительного декарбок-
силирования пирувата в пируватде-
гидрогеназном комплексе (молекулы
АТФ синтезируются в митохондри-
альной цепи переноса электронов в
результате окислительного фосфори-
лирования при передаче протонов и
электронов от 2 молекул НАДН2); 24
молекулы АТФ – в результате цитрат-
ного цикла (цикла Кребса, трикарбо-
новых кислот) (2 молекулы АТФ обра-
зуются из 2 молекул глутаминтрифос-
фата, возникающих в свою очередь в
ходе реакции превращения сукцинил-
КоА в сукцинат, 22 молекулы АТФ
синтезируются в митохондриальной
цепи переноса электронов в результа-
те окислительного фосфорилирования
при передаче протонов и электронов от
6 молекул НАДН2, 2 молекул ФАДН2);
при этом 2 молекулы АТФ расходуют-
ся на фосфорилирование глюкозы и
фруктозо-1-фосфата в процессе реак-
ций гликолиза [18].
В нормоксических условиях рабо-
та дыхательной цепи, как правило,
зависит от окисления НАД-зависимых
субстратов – основного поставщика
восстановительных эквивалентов для
дыхательной цепи через I митохон-
дриальный ферментный комплекс.
Вклад этого пути в интактных клетках,
оцениваемый по потреблению кисло-
рода, может составлять до 55–65%. Тем
не менее 25–30% митохондриального
дыхания в этих условиях связано со II
митохондриальным ферментным ком-
плексом и окислением сукцината.
В гипоксических условиях происхо-
дит обратимое подавление электронно-
транспортной функции митохондри-
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
ального ферментного комплекса I и
компенсаторная активация митохон-
дриального ферментного комплекса
II. При этом резко возрастают содер-
жание сукцината в крови и тканях и
вклад сукцинатоксидазного окисления
в общее дыхание. Последнее может
достигать 70–80% [13].
Связывание сукцината со свои-
ми специфическими рецепторами
(GPR91) может запускать каскад био-
химических реакций, также повышаю-
щих резистентность организма к недо-
статку кислорода [13]. Повышенное
количество сукцината может обра-
зовываться в ходе ряда химических
реакций. Например, в головном мозге
активизируется аминобутиратный
шунт (цикл Робертса), в ходе которого
из глутамата образуется янтарная кис-
лота [19]. Кроме того, описана возмож-
ность образования сукцината из фума-
рата в результате обратимой реакции
цикла Кребса [20], однако, поскольку
в ходе данной реакции расходуется
молекула ФАДН2, видимо, значение
данной реакции как источника сук-
цината в условиях гипоксии невелико.
Предполагается, что для поддержания
энергетических процессов в клетках
при аноксии и гипоксии целесообраз-
но использовать субстраты, способные
участвовать в анаэробном образовании
сукцината, тогда как в гипоксических
условиях предпочтительнее использо-
вать собственно сукцинат [21].
При развитии тяжелой и длитель-
ной гипоксии скорость образования
эндогенного сукцината, по-видимому,
может быть недостаточной для
оптимальной компенсации энергети-
ческого дефицита. Поэтому приме-
нение Мексидола, в состав молекулы
которого входит остаток янтарной кис-
лоты, для повышения резистентности
клеток к недостатку кислорода био-
химически обоснованно, а связывание
янтарной кислоты с 2-этил-6-метил-
3-оксипиридином повышает ее про-
никновение в митохондрии [2].
При усилении гипоксии происходит
подавление функционирования дыха-
тельной цепи и основным источником
синтеза АТФ становится анаэробный
гликолиз, энергетическая ценность
которого составляет 2 молекулы АТФ
[18]. В физиологических условиях
ФАРМАТЕКА — 2016 67
 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
митохондрии являются основными
продуцентами активных форм кисло-
рода. Потенциально любой компонент
дыхательной цепи в аэробных услови-
ях в результате побочных химических
реакций может быть донором одно-
электронного восстановления кисло-
рода. Однако считается, что основными
участками генерации супероксидного
анион-радикала в электронтранспорт-
ной цепи митохондрий являются фла-
вопротеид, цитохром В566 и семиуби-
хинон, а наиболее значительная часть
митохондриального Н2О2 вырабатыва-
ется при дисмутации О2 [22]. При этом
количество образующихся свободных
радикалов лимитируется эндогенной
антиоксидантной системой и поддер-
живается на стационарном уровне.
В условиях кислородной недостаточ-
ности при возрастании степени вос-
становленности переносчиков дыха-
тельной цепи усиливается генерация
супероксидного анион-радикала и
пероксида водорода с участием флаво-
протеинов и на участке цепи перено-
са электронов убихинон–цитохром С.
При аутоокислении коэнзима Q и вза-
имодействии его радикала с полине-
насыщенными жирными кислотами
также активируется перекисное окис-
ление липидов [23]. Эндогенная анти-
оксидантная система не справляется
с повышенным количеством образу-
ющихся свободных радикалов, что
приводит к развитию окислительного
стресса и повреждению липидов, бел-
ков, нуклеиновых кислот.
Проникая внутрь митохондрий,
Мексидол способен напрямую связы-
вать образующиеся активные формы
кислорода, препятствуя таким обра-
зом развитию окислительного стресса.
Важную роль в патогенезе большин-
ства неврологических заболеваний,
в т.ч. сопровождающихся развитием
гипоксии, играет нарушение функ-
ционирования нейромедиаторных и
нейромодуляторных систем, в частно-
сти выброс возбуждающего медиатора
глутамата, лежащий в основе т.н. смер-
ти от перевозбуждения или феномена
эксайтотоксичности. При гипоксии
нервных клеток глутамат высвобожда-
ется из окончаний нейронов в межкле-
точное пространство. Его избыточное
накопление активирует ионотропные
68 ФАРМАТЕКА — 2016
NMDA- и AMPA-подтипы рецепто-
ров, вызывая массивный приток ионов
Са2+ в цитоплазму постсинаптическо-
го нейрона. Кальций в свою очередь
запускает ряд процессов: активацию
дыхательной цепи митохондрий с уве-
личением утечки супероксидного ани-
он-радикала и гидроксильного радика-
ла; активацию НАДФН2-оксидазы, в
результате чего повышается содержа-
ние супероксидного анион-радикала;
активацию NO-синтазы (NOS), что
приводит к накоплению NO; актива-
цию гемоксигеназы, которая перево-
дит Fe3+ в Fe2+. Все перечисленные
процессы интенсифицируют перекис-
ное окисление липидов, в ответ про-
исходит активация антиоксидантной
системы защиты клетки. При длитель-
ной гипоксии наблюдается ее истоще-
ние, что способствует развитию окис-
лительного стресса и гибели нервных
клеток путем апоптоза или некроза в
зависимости от степени их поврежде-
ния [24].
В исследованиях in vitro показано,
что Мексидол в конечной концентра-
ции в растворе от 10 до 0,1 мМ снижал
уровень МДА в гомогенатах мозга, под-
вергнутого воздействию L-глутамата.
Поскольку ведущую роль в патогенезе
глутаматной нейротоксичности игра-
ют свободнорадикальные реакции,
данный эффект можно рассматривать
как способность препарата подавлять
эксайтотоксичность глутамата [17].
Генерики Мексидола
В последнее время на отечественном
фармацевтическом рынке фиксирует-
ся значительное увеличение количе-
ства воспроизведенных лекарственных
препаратов (генериков). По данным
статистики, их доля составляет 77% и
лишь 23% приходятся на оригиналь-
ные лекарственные средства. В то же
время в США доля генериков состав-
ляет всего 12%, в Японии – 30%, в
Германии – 35% [25]. У Мексидола,
по данным Государственного реестра
лекарственных средств (http://grls.
rosminzdrav.ru) на 2016 г., в России
зарегистрировано 11 генериков.
В исследовании на 14 половозре-
лых кроликах-самцах породы шин-
шилла нами были изучены фармако-
кинетические параметры Мексидола
и его генерика мексиприма («STADA
CIS») после их перорального введения
в дозе 100 мг/кг массы (3 таблетки/
кролик, без нарушения целостности
оболочки таблеток) [5]. Было пока-
зано, что Мексидол по сравнению с
мексипримом полнее и быстрее вса-
сывается из желудочно-кишечного
тракта, что проявляется достоверно
более высоким (на 26,1%) значением
максимальной концентрации этил-
метилгидроксипиридина сукцината и
меньшим временем ее достижения на
50% (Мексидол – 30 минут, мекси-
прим – 1 час). Общий клиренс, период
полувыведения и среднее время удер-
живания этилметилгидроксипиридина
сукцината достоверно не различались
после введения Мексидола и мекси-
прима, что свидетельствует о схожем
выведении исследуемых препаратов из
организма животных.
Полученные результаты согласу-
ются и с информацией, указанной в
инструкциях препаратов Мексидол и
мексиприм. Так, максимальная кон-
центрация этилметилгидроксипири-
дина сукцината в плазме крови при
приеме Мексидола внутрь в дозах 400–
500 мг составляет 3,5–4,0 мкг/мл, а при
приеме мексиприма – 50–100 нг/мл.
Выявленные различия могут быть
связаны с разницей в технологии про-
изводства препаратов (степень измель-
чения, уровень компрессионного дав-
ления при прессовании таблеток), а
также с наличием неодинаковых вспо-
могательных веществ как в составе
ядра таблеток, так и в их оболочке.
В состав пленочной оболочки таблеток
мексиприма входит большинство ком-
понентов оболочки Мексидола, одна-
ко в ней отсутствует водораствори-
мый пленкообразующий полимер,
обладающий высокой адгезионной
и эмульгирующей способностью, –
поливиниловый спирт. Вероятно, это
может оказаться одной из причин
более низкой биодоступности мекси-
прима по сравнению с Мексидолом.
Существенное различие наблюдает-
ся в составе ядер таблеток изучаемых
лекарственных средств. Например, в
состав ядра таблеток мексиприма вхо-
дит нерастворимый в воде наполнитель
каолин, который может снижать био-
доступность действующего вещества за
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

ФАРМАТЕКА — 2016 69
 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
счет его физической адсорбции или
ионного обмена [26]. В инъекцион-
ной лекарственной форме Мексидола
в качестве вспомогательного вещества
используется натрия метабисульфит
(пиросульфит натрия, натрий пиро-
сернистокислый, Na2S2O5) – один из
самых эффективных и безопасных ста-
билизаторов [27].
Безопасность
Имеющиеся на данный момент кли-
нические и доклинические данные сви-
детельствуют о благоприятном профи-
ле переносимости и безопасности пре-
1. Воронина Т.А. Мексидол: основные ней-
ропсихотропные эффекты и механизм дей-
ствия. Фарматека. 2009;6:28–31.
2. Воронина Т.А. Мексидол: спектр фармако-
логических эффектов. Журнал неврологии и
психиатрии. 2012;112(12):86–90.
3. Приказ Министерства Здравоохранения
Российской Федерации от 31.12.1996.
№ 432 «О разрешении медицинского при-
менения».
4. Постановление Правительства РФ от
18.02.2003 № 112 «О присуждении пре-
мий Правительства Российской Федерации
2002 года в области науки и техники».
5. Щулькин А.В., Якушева Е.Н., Черных И.В.
Сравнение фармакокинетических пара-
метров препарата мексидол с препара-
том этилметилгидроксипиридина сук-
цинат. Журнал неврологии и психиатрии.
2014;114(11–2):40–3.
6. Щулькин А.В., Якушева Е.Н., Черных И.В.
Распределение мексидола в структурах
головного мозга, его клеточных элементах
и субклеточных фракциях. Журнал невроло-
гии и психиатрии. 2014;114(8):70–3.
7. Якушева Е.Н., Щулькин А.В., Черных И.В.
Оценка принадлежности мексидола к суб-
стратам, ингибиторам или индукторам
гликопротеина-Р. Эксперим. и клин. фарма-
кол. 2015;78(5):19–23.
8. Сариев А.К. Фармакокинетика производных
3-оксипиридина в эксперименте. Дисс.
канд мед. наук. М., 1987. 23 с.
9. Сариев А.К., Жердев В.П., Литвин А.А.,
Колыванов Г.Б., Незнамов Г.Г., Петрова Т.Н.,
Давыдова И.А. Кинетика выведения мек-
сидола и его глюкуроноконъюгата с мочой
больных. Эксперим. и клин. фармакол.
1999;62(5):42–6.
70 ФАРМАТЕКА — 2016
парата и позволяют отнести Мексидол
к классу нетоксичных или малотоксич-
ных лекарственных средств. Так, про-
межуточные данные мультицентрового
рандомизированного двойного слепо-
го плацебо-контролируемого исследо-
вания эффективности и безопасности
Мексидола (раствор для внутривен-
ного и внутримышечного введения/
таблетки, покрытые оболочкой) в
параллельных группах при длитель-
ной последовательной терапии паци-
ентов с полушарным ишемическим
инсультом в остром и раннем восста-
новительном периодах (ЭПИКА) сви-
ЛИТЕРАТУРА
10. Баранов П.А., Апполонова С.А., Родчен-
ков Г.М., Сариев А.К., Жердев В.П. Влияние
мексидола на соотношение 6-бета-
гидроксикортизол/свободный кортизол.
Возможная индукция CYP 3A4. Эксперим. и
клин. фармакол. 2010;73(11):39–40.
11. Зайцев В.Г., Островский О.В., Закревский В.И.
Связь между химическим строением
и мишенью действия как основа класси-
фикации антиоксидантов прямого дей-
ствия. Эксперим. и клин. фармакол.
2003;66(4):66–70.
12. Оковитый С.В., Суханов Д.С., Заплутанов В.А.,
Смагина А.Н. Антигипоксанты в современ-
ной клинической практике. Клиническая
медицина. 2012;90(9):63–8.
13. Лукьянова Л.Д. Сигнальная роль мито-
хондрий при адаптации к гипок-
сии. Физиологический журнал.
2013;59(6):141–54.
14. Середенин С.Б., Бледнов Ю.А., Гордей М.Л.
и др. Влияние мембраномодулято-
ра 3-оксипиридина на эмоционально
стрессовую реакцию и связывание Н3
диазепама в мозге инбредных мышей.
Химико-фармацевтический журнал. 1987;
2:134–37.
15. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д.
Антиоксиданты в профилактике и терапии
патологий ЦНС. М., 1995. 272 с.
16. Полянский Н.Б., Смирнов Л.Д., Шведова А.А.
и др. Ингибирование фосфодиэстеразы
циклических нуклеотидов из сердца кроли-
ка оксипиридинами. Вопросы медицинской
химии. 1983;28(1):123–27.
17. Щулькин А.В. Влияние мексидола на разви-
тие феномена эксайтотоксичности нейронов
in vitro. Журнал неврологии и психиатрии.
2012;112(2):35–9.
детельствуют о благоприятном про-
филе безопасности и хорошей пере-
носимости препарата, сопоставимых
с плацебо.
Данные, полученные в течение
всего периода пострегистрационно-
го наблюдения, подтверждают, что
лекарственный препарат Мексидол –
таблетки, покрытые пленочной обо-
лочкой, и раствор для внутривенного
и внутримышечного введения, хорошо
переносится и безопасен, а при его
правильном использовании сохраня-
ется благоприятный баланс соотноше-
ния между пользой и риском.
18. Щербак И.Г. Биологическая химия: учебник.
СПб., 2005. 480 с.
19. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В.
и др. Второй шанс (современные пред-
ставления об энергокоррекции). М., 2011.
176 с.
20. Pearl J.M., Hiramoto J., Laks H., Drinkwater D.C.,
Chang P.A. Fumarate-enriched blood
cardioplegia results in complete functional
recovery of immature myocardium. Ann.
Thorac. Surg. 1993;57:1636–641.
21. Маевский Е.И., Гришина Е.В., Розенфельд
А.С., Зякун А.М., Верещагина И.М.,
Кондрашова М.Н. Анаэробное образова-
ние сукцината и облегчение его окисления
возможные механизмы адаптации клет-
ки к кислородному голоданию. Medline.
2000;1(3):32–6.
22. Niizuma K., Endo H., Chan P.H. Oxidative stress
and mitochondrial dysfunction as determinants
of ischemic neuronal death and survival. J.
Neurochem. 2009;109(1):133–38.
23. Casalino E., Sblano C., Landriscina C. A possible
mechanism for initiation of lipid peroxidation
by ascorbate in rat microsomes. Intern. J.
Biochem. Cell Biol. 1996;28(2):137–49.
24. Давыдова О.Н., Болдырев А.А. Глутаматные
рецепторы в клетках нервной и иммунной
систем. Анналы клин. и эксперим. невроло-
гии. 2007;1(4):28–34.
25. Доклад Министра здравоохранения
Вероники Скворцовой о состоянии конку-
ренции на рынках лекарственных препара-
тов и медицинских услуг. Стенограмма засе-
дания Правительства РФ от 21.11.2013. 41.
URL: http://government.ru/meetings/8325/
stenogram.
26. Gohary O.M. In vitro adsorption of
mebeverine hydrochloride onto kaolin and its
 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

relationship to pharmacological effects of the 27. Ahmad T., Ahmad I. The effect of antioxidants 1983;35(1):69–75.
drug in vivo. Pharmaceutica Acta Helvetiae. on the photolysis of aqueous sulfacetamide and Поступила / Received: 15.09.2016
1997;72(1):11–21. sulfanilamide solutions. Polish J. Pharmacol. Принята в печать / Accepted: 26.09.2016

Автор для связи: А.В. Щулькин – к.м.н., ассистент кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России,
Рязань; e-mail: alekseyshulkin@rambler.ru
Corresponding author: A.V. Schulkin – PhD, Teaching Assistant at the Department of Pharmacology with the course of Pharmacy FAPE FSBEI HE Ryazan
SMU of RMH, Ryazan; e-mail: alekseyshulkin@rambler.ru

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Щулькин А.В. Мексидол: современные аспекты фармакоки-
нетики и фармакодинамики. Фарматека. 2016;Психиатрия/Неврология:65–71.
Author declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Schulkin A.V. Mexidol: modern aspects of the pharmacokinetics and pharmacodyna-
mics. Farmateka. 2016;Psihiatrija/Nevrologija:65–71. (in Russian)
© А.В. Щулькин, 2016

ФАРМАТЕКА — 2016 71
 СОДЕРЖАНИЕ

PHARMATECA
R E V I E W E D J O U R N A L F O R C L I N I C I A N S

2016
EDITORIAL BOARD CONTENTS
Chairman – Yu. Belousov
E. Akarachkova
Yu. Alexandrovski
Yu. Alyaev
A. Ametov
M. Anciferov
D. Aronov
G. Arutyunov
A. Baranov
I. Bakulin
E. Belousova
I. Chazova
A. Chuchalin
B. Cygankov
D. Duplyakov
V. Fomin
(First Deputy Chairman) NEWS OF MEDICINE
M. Glezer
L. Goryachkina
L. Kiselnikova Vereshchagin V.V. Doors of Timur (Tamerlan).
Yu. Krestinsky
(Vice-chairman)
ACTUAL REVIEWS 1871–1872. Oil on canvas, 213×168. State Tretyakov
Gallery, Moscow
М. Leonova
I. Maev 6 Problem of cognitive impair-
N. Mukhin ment in clinical practice –
L. Namazova-Baranova
E. Nasonov S.V. Prokopenko,
V. Nikiforov E.Yu. Mozheyko, T.D. Koryagina,
S. Pack
N. Potekaev T.S. Anay-ool, E.G. Shanina,
V. Prilepskaya M.M. Petrova 41 Features of development of
V. Radzinsky
A. Rachin neuroendocrine dysfunction in
V. Sadovsky
CLINICAL EXPERIENCE patients with schizophrenia in
I. Samilina
A. Svistunov outpatient practice (naturalistic
V. Smetnik 11 Improvement of psychiatric care study) – L.N. Gorobets,
S. Schalaev V.S. Bulanov, A.V. Litvinov
M. Shestakova in child and adolescent popula-
A. Spassky tion of Moscow (issues of 46 New potentials for the optimiza-
B. Tsigankov
E. Ushkalova
organization and treatment) – tion of therapy of depression in
A. Verbovoy E.L. Usacheva, O.F. Pankova, gerontopsychiatric practice –
P. Vlasov P.V. Bezmenov, T.P. Tarasova, Ya.B. Kalyn , S.I. Gavrilova,
I. Yavelov
A. Zaitsev A.V. Abramov, I.V. Dorina T.P. Safarova, O.B. Yakovleva,
I. Zakharova
19 Hormone therapy of epileptic V.S. Sheshenin, V.V. Kornilov,
D. Zateyshchikov
S. Ziryanov syndromes with prolonged E.S. Shipilova
Acting Editor in Chief spike-wave activity during
V. Fomin sleep – O.A. Shidlovskaya, CLINICAL GUIDELINES AND
THE FOUNDER: “Bionika Media Innovation” E.D. Belousova
RECOMMENDATIONS
THE PUBLISHER: “Bionika Media”

NEW DRUGS AND TREATMENT 55 Acute peripheral vestibular

APPROACHES syndrome: potentials for relief –
O.V. Zaitseva, A.F. Khirnetkina,
P.O. Box #1, Moscow, Russia, 117420
24 Pharmacotherapy of multiple K.V. Overchenko
Phone +7 (495) 334-43-88 sclerosis: treatment of exacerba-
Fax +7 (495) 334-22-55
tions, immunomodulatory thera- SAFETY OF DRUGS
Department of advertising
py – M.A. Kurapov, Ya.V. Vlasov
http://www.pharmateca.ru
E-mail: pharmateca@bionika-media.ru 59 Efficacy and safety of lamot-
pharmateca@yandex.ru
CLINICAL STUDIES rigine in bipolar disorder –
Tel. +7 (495) 786-25-57 A.V. Ushkalova, E.A. Ushkalova
E-mail: reklama@pharmateca.ru
28 Anxiety disorders in children and
adolescents – N.N. Zavadenko PHARMACOLOGICAL
35 Psychosomatic relations in hos- PROPERTIES OF DRUGS
pital patients of gastroentero-
logical profile – L.V. Romasenko, 65 Mexidol: modern aspects of the
V.M. Makhov, I.M. Parkhomenko, pharmacokinetics and pharma-
T.V. Turko, L.N. Ugryumova codynamics – A.V. Schulkin

72 ФАРМАТЕКА — 2016