BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa/NPM : Arif Budiman / P1504174
Tempat Praktek : Ruang ICU AWS Samarinda
Tanggal / Jam : 14 November 2016 / 14.00-21.00

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny.R Usia : 33 Tahun JK : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
No RM : 92.02.83
Diagnosa Medis (ICU) : Respiratory Failure a/i prolonged ETT hari ke +
Bronchomalacia + Kritinisme
Tanggal Masuk RS (ICU): 05 September 2016
Alamat : Sabulu Modern RT.01 Kutai Kartanegara

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.W.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
Alamat : Sabulu Modern RT.01 Kutai Kartanegara

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Saat masuk Rs : Sesak Nafas
Saat masuk ICU : Gagal Nafas

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Saat masuk ruang ICU tanggal 05 september 2016, Ny.R mendapatkan
terapi oksigenisasi dengan terpasang ETT Ventilator mode ASV PS 6.0
/uk 17 .PEEP 5, FLO2 40%, flow 3,5 , Spo2 100%, ny.R mendapatkan
 terapi obat (oral) = N-acetylcystein cap 3x1 ,Bcom 1x1 tablet, vit C 2x1
tablet, zink tab 1x1/2 , OMZ 1x20 mg , dan mendapatkan terapi infus =
Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20cc/jam , Mycamin 1x50 mg dalam
Ns 100 cc dan dihabiskan dalam waktu 3 jam, Amikasin 1x50 mg dalam
Ns 100 cc dan dihabiskan dalam waktu 3 jam, dan mendapatkan Diit
Nutrisi MLP 3X150 cc + 3x10 cc Vcom, Hepatosol 3x200 cc dan Jus Buah
1x200 cc.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Sebelumnya klien masuk rumah sakit dengan menjalankan operasi
section caesaria, dan setelah menjalankan operasi tiba tiba klien
mengalami sesak nafas dan mendapatkan bantuan oksigenasi dengan
ETT , saat dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu bronkoskopi dan
dinyatakan bahwa Ny.R mengalami bronchomalacia , namun pada saat
akan dilakukan tindakan pemasangan Tracheostomi , bentuk leher klien
pendek ( klien memiliki postur tubuh yaitu kritinisme dan tidak dapat
dilakukan pemasangan TC .

4. Riwayat Pembedahan
Pernah menjalankan operasi : Sectio Caesaria

5. Pengobatan Terakhir
-
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

Keterangan :
 : laki-laki : perempuan x: meninggal ---- : tinggal serumah

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :Klien Terpasang Ventilator dengan Endotrakea Tube
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing : ETT
 N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor
 N/A
Keluhan Lain : Terpasang ETT ventilator dengan endotrakea tube mode
ASV PS 6.0, Adanya secret , Ada refleks batuk, Mendapatkan terapi
nebulizer dengan Nacl 3% (4cc/8 j dengan combivent 1 fl + ns 2 cc / 12
jam, mendapatkan terapi suction secara berkala

2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 30 x/mnt  BGA
: PH = 7,51 Pco2 = 40,80 PO2 = 118,10 PCO2 tc
= 7,5222 Tco2 = 32,9 Flo2 = 295,3
Keluhan Lain : terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0
Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 ,
Flo2 40 % , VT 191

3. Circulation
Nadi :  Teraba 110 x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
 Keluhan Lain : konjungtiva anemis , terpasang CVC dan mendapatkan
terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20
cc/jam, turgor kulit kurang elastis, suhu = 38,5 derajat

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Input = RF/Nacl 0,9 sebanyak 160 cc/8 jam
Mycamin 50 mg dalam Ns = 100 cc/ 3 jam dalam wktu 24 jam
Ca glukonas pkl 14.00 sebanyak 20 cc
Amikasin 50 mg dalam Ns = 100 cc/ 3 jam dalam wktu 24 jam
Diit = MLP 150./8 jam + Vcom 10cc/ 8 jam = 160 cc/8 jam
Hepatosol 200 cc/ 8 jam
Jus buah 200 cc
+
Total input = 940 cc/ 8 jam

Output= urine 455 cc/8 jam

BAB 1x warna kuning = 100 cc
Residu / Muntah = 5 cc/8 jam
+
Total output =560 cc/ 8 jam
IWL = 15xBBx24 = 15 x 25 : 24 jam = 15,63 x 8 jam = 125 cc/ 8 jam
BM = 5 x BB : 24 jam = 5 x 25 : 24 jam = 5,21 x 8 jam = 41,68 cc/ 8 jam

Input + BM = 940 cc + 41,68 cc = 981,68 cc/ 8 jam

Output + IWL = 560 cc + 125 cc = 685 cc / 8 jam

BC ( Balance Cairan ) = Input –Output = 981,68 cc – 685 cc = 296,68 cc

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY

SURVEY)
KU Pasien : Sedang (kes: Somnolen, GCS: E2 M4 V:ett)
Tanda-tanda Vital : TD : 135/82 mmHg, Nadi : 118 x/menit, RR 33 x/menit,
Suhu 38,5 o C, Spo2 : 98%
 1. Rasa Nyaman (Nyeri)
 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri
akut
Skala nyeri Lokasi : Lokasi :
Durasi Frekuensi :
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak Keluhan Lain . . .
.

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0 , Sa02 100 %, PEEP 5 Flow
tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191 , RR 30 x / menit , sesak nafas,
retraksi dinding dada ada, ada sekret di endotrakea tube

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

a. Terpasang CVC dada sebelah kanan
b. Terpasang infus pump = Ringer fundin : Nacl 0,9 % = 20 cc/jam
c. Status hemodinamik = TD 132/83 mmHg , N = 118 x/menit , S= 38,5
(dari monitor)
d. CRT < 2 detik, akral hangat , turgor kulit kurang elastis, konjungtiva
anemis , tidak ada sianosis
e. Suara jantung regular S1 dan S2 tunggal
f. Spo2 100%
4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
a. GCS = E 2 V Ett M 4
b. Kesadaran stupor
c. Ada reflek cahaya di pupil
d. Pemeriksaan Nervus :
1) N I (olfaktorius ) : tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar
 2) N II (optikus ) : Tidak dapat dikaji
3) N III (okulomotorius ) , N IV dan N VI ( trochlearis dan abdusen ):
klien dapat menggerakkan otot mata
4) N V ( trigeminalis ) : klien dapat menggoyangkan rahang , klien
dapat merasakan rangsangan saat ada sentuhan di pipi
5) N VII ( facialis ) : klien dapat mengangkat alis mata
6) N VIII ( Vestibulococlearis ) : tidak dapat dikaji
7) N IX dan N X ( glosofaringeus dan Vagus ) : tidak dapat dikaji
8) N XI ( Acecorius ) : klien dapat menggerakkan kepala
9) N XII ( Hipoglosus ) : tidak dapat dikaji ( terpasang ETT )
5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)
a. Terpasang DC dan ganti pada tanggal 14/11/2016 pkl 20.00
b. Tidak ada distensi bladder
c. Produksi urine ada : 455 cc / 8 jam
d. Warna urine kuning jernih
e. Tidak ada hematuria
6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
a. Mulut : mukosa bibir kering, dimulut terdapat
secret,mendapatkan oral hygiene 2x sehari, terpasang ETT dimulut,
terpasang NGT dan diganti pada tanggal 10 november 2016
b. Lambung : mendapatkan Diit Nutrisi 3x150 cc MLP + 3x10 cc Vcom ,
Hepatosol 3x200 cc, dan mendapatkan jus buah 200 cc / 24 jam .
tidak ada distensi abdomen setelah pemberian Diit
c. Usus : peristaltic usus 7 x / menit
d. Anus : BAB 1x warna kuning sebanyak 100 cc

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

a. Tulang : klien mengalami kritinisme sehingga pertumbuhan
tulangnya tidak sempurna , TB = 80 cm
b. Otot : kekuatan otot dan tonus belum dapat dievaluasi karena
pasien tidak sadar
c. Integumen : turgor kulit kurang elastis, warna kulit pucat ,
mendapatkan pelembab kulit setelah personal hygiene, kulit teraba
hangat
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul . . . . . . l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang (√) Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor (√)
Aktifitas Jalan Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Sendiri Bantuan (√)
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Tidak Mampu
Bergerak Terbatas Bergerak (√)
Inkontinensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontinensia
(√) > kadang Inkontinensia Urin dan Alvi
terpasang Inkontinensia
kateter Urin
SKOR 4 3 3
TOTAL SKOR 10
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus
 3. Riwayat Psikososial : belum dapat dikaji

Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn.W
Hubungan : Suami Klien
Telepon :
Pekerjaan pasien : petani
4. Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) 
Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 25 kg TB : 80 cm LILA : 18 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
 a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric,
kemotherapi, intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi
sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB,
penyakit keganasan, pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal
Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi 
Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban
kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya,
jelaskan : intensif care
7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak
yang tersedia)
 DIagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan
luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien

masuk ruang rawat)
 a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri 
Dibantu sebagian  Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan :
diit MLP 3 x 150 cc dan hepatosol 3x 200 cc
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . .
.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain : Bronskopi, Serologi, Foto Thorak PA

Hasil / Interpretasi:

a. Serologi ( 14 November 2016 )

PCT ( Procalcitonin ) : 9,69 ng/ml ( 10,05 ng/ml )

b. Bronkoskopi
Saran : ada penyempitan dikedua bronkus karena proses radang kronik
dan tunda tracheostomy
c. Hasil Lab CITO ( 14 November 2016 )
Leukosit : 11,35 10'3/ Ul ( 4,80-10,80)
Hb : 7,2 g/dl ( 12,0-16,0 )
Ht : 22,4 % ` ( 37,0-54,0 )
PLT : 347 10'3/ Ul ( 150-450 )
SGOT : 54 UI ( < 32 )
SGPT : 129 UI ( < 33 )
Calsium : 7,6 mgI/dl ( 8,1 – 10,4)
 Magnesium : 1,3 mg/dl ( 1,6-2,6 )
d. BGA ( 14 November 2016)
PH : 7,53 (7,35-07,45)
PCo2 : 44,70 mmHg ( 2,00-200,0)
PO2 : 93,40 mmHg ( 0,00-800,0)
Hb : 7,9 g/dl (4,00-24,0)
HCO3 : 37,3 mmol/L P02/Flo2 : 447,0 mmHg
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
1. terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0
2. Terpasang CVC dan mendapatkan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9
% sebanyak 20 cc/ jam , Mycamin 1x50 mg dalam Ns 100 cc dan
dihabiskan dalam 3 jam , Amikasin 1x 50 mg dalam Ns 100 cc dihabiskan
dalam 3 jam
3. Mendapatkan obat oral : N-Acetycystein cap 3x1, ,Bcom 1x1 tablet, vit C
2x1 tablet, zink tab 1x1/2 .
4. DIIT Nutrisi : MLP 3x150 cc , Hepatosol 3x200 cc dan Jus buah 1x 200
cc melalui NGT
5. Terapi Nebulizer dengan Nacl 3% ( 4cc/8 jam) dan dengan Combivent 1 fl
+ Ns 2 cc
6. Terapi suction secara berkala
7. Personal hygiene setiap hari dan oral hygiene 2x sehari
8. Gatric Cooling 3x sehari ( 50 cc)

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
MG MG MG
SAA MGG
N SEBEL G G G
FUNGSI SKOR URAIAN T III SAAT
O UM I II IV
MSK DI PLG
SAKIT DI DI DI
RS RS
RS RS RS
Mengendalika Tidak
1 0 √
n rangsang terkendali/ter
 defekasi BAB atur (perlu
pencahar)
Kadang-
1 kadang tidak
terkendali
2 Madiri √
Tak
0 terkendali/pa √
Mengendalika
kai kateter
n rangsang
2 Kadang-
berkemih
1 kadang tak
(BAK)
terkendali
2 Madiri √
Membersihka Butuh
n diri (cuci 0 pertolongan √
3 muka, sisir orang lain
rambut, sikat
1
gigi) Mandiri
Tergantung
0 pertolongan √
orang lain
Penggunaan Perlu
jamban, pertolongan
masuk dan pada
keluar beberapa
4
(memakai kegiatan
1
celana, dapat
membersihka mengerjakan
n, menyiram) sendiri
kegiatan
yang lain √
2 Mandiri √
5 Makan 0 Tidak mampu √
 Perlu
ditolong
1
memotong
makanan
2 Mandiri √
Perlu banyak
bantuan
1 untuk bisa √
Berubah sikap
duduk (2
6 dari berbaring
orang)
ke duduk
Bantuan (2
2
orang)
3 Mandiri √
0 Tidak mampu √
Bisa
1 (pindah)deng
an kursi roda
Berpindah/ber
7 Berjalan
jalan
dengan
2
bantuan 1
orang
3 Mandiri √

NILAI SKOR
MG MG MG MG SAAT
SAAT G G G G PLG
NO FUNGSI SKOR URAIAN
SEBEL MAS I II III IV
UM UK DI DI DI DI
SAKIT RS RS RS RS RS
8 Memakai baju 0 Tergantung √
 orang lain
Sebagian
1
dibantu
2 Mandiri √
0 Tidak Mampu
Butuh
Naik turun 1 √
9 pertolongan
tangga
2 Mandiri √
Tergantung
1 0 √
Mandi orang lain
0
1 Mandiri √
TOTAL SKOR 20 2
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
 ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Benda asing Ketidakefektifan bersihan
Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar dalam jalan nafas jalan nafas
DO: ( Terpasang ETT ) Domain 11
 Terpasang ETT ventilator mode ASV (kemanan/perlindungan)
PS 6.0 Kelas 2 : cedera fisik
 RR 33×/menit, spo2 98 %, T:38,8oC, kode : 00031
Td; 133/83 mmHg, Heart Rate:
118×/menit
 Adanya secret di endotrake tube
 Pola nafas teratur
 Suara nafas gurgling
 Mendapatkan terapi nebulizer
dengan Nacl 3 % ( 4cc/ 8 jam) dan
combivent 1 fl + Ns 2 cc
 Terapi suction

2 DS: Disfungsi Ketidakefektifan pola

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar Neuromuskular nafas
DO: Domain 4
 Sesak nafas dengan RR 33×/menit, ( aktivitas / istirahat )
spo2 98 %, T:38,8oC, Td; 133/83 Kelas 2
mmHg, Heart Rate: 118×/menit Respon Kerdiovaskuler/
 Terpasang ETT ventilator mode ASV pulmonal
PS 6.0 , PEEP 5 Flow tringger 3,5 Kode : 00032
PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191
 Irama nafas cepat dan dangkal
 Adanya retraksi dinding dada

3 DS: Penurunan Resiko Infeksi

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar Imunitas Domain 11
DO: (keamanan/
 Leukosit : 11,35 10'3/ Ul ( 4,80- perlindungan)
10,80) Kelas 1 : Infeksi
 Hb : 7,2 g/dl ( 12,0- Kode : 00004
16,0 )
 Ht : 22,4 % ` (
 37,0-54,0 )
 RR 33×/menit, spo2 98 %, T:38,8oC,
Td; 133/83 mmHg, Heart Rate:
118×/menit
 Kulit teraba hangat

4 DS: sepsis Hipertermi

Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar Domain 11
DO: Kemananan/perlindungan
 Kesadaran supor Kelas 6 : Termoregulensi
 Kulit terasa hangat Kode : 00007
 Suhu tubuh 38,5 derajat celcius
 Takikardi
 Postur tubuh abnormal ( kritinisme )

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d benda asing dalam jalan nafas ( terpasang ETT )
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d disfungsi neuromuskular
3. Resiko infeksi Penurunan Imunitas
4. Hipertermi b/d sepsis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan NOC ( Tujuan ) NIC ( Intervensi)
1 Ketidakefektifan bersihan NOC : NIC : Airway Suction
jalan nafas b/d benda  Respiratory status : ventilation 1.1 Auskultasi suara nafas
asing dalam jalan nafas (  Respiratory status : airway sebelum dan sesudah
terpasang ETT patency suctioning
Defenisi : Setelah dilakukan asuhan 1.2 Gunakan alat yang steril
keridakmampuan untuk keperawatan 3x8 jam maka pasien setiap melakukan tindakan
membersihkan sekresi dapat menunjukkan bersihan jalan 1.3 Berikan o2 untuk
atau obstruksi dari saluran nafas menjadi efektif dengan kriteria memfasilitasi suction
pernapasan untuk hasil : 1.4 Posisikan pasien untuk
mempertahankan a. Suara nafas vesikuler memaksimalkan ventilasi
kebersihan jalan nafas b. Frekuensi pernapasan dalam ( posisi semifowler 30
Batasan karakteristik : rentang normal (16-20 x/menit) derajat)
 ada batuk c. Tidak ada secret pada jalan 1.5 Ukur respirasi dan status O2
 suara nafas nafas 1.6 Lakukan terapi suction
tambahan d. Tidak ada batuk secara berkala
 perubahan frekuensi 1.7 Kolaborasi dalam
pernapasan pemberian terapi nebulizer
 perubahan irama
suara
 dyspnea
 adanya sekret
2 Ketidakefektifan pola NOC : NIC : Airway Management
nafas b/d gangguan  Respiratory status : ventilation 2.1 Posisikan pasien untuk
neuromuscular Setelah dilakukan asuhan memaksimalkan ventilasi
Defenisi : inspirasi dan keperawatan 3x8 jam maka pasien 2.2 auskultasi suara nafas ,
atau ekspirasi yang tidak dapat menunjukkan pola nafas catat adanya suara
memberi ventilasi menjadi efektif dengan kriteria hasil : tambahan
Batasan karakteristik : a. Gerakan dada simetris 2.3 pemasangan alat jalan
 Dyspnea b. Irama nafas normal nafas
 Penggunaan otot c. Pola nafas teratur 2.4 ukur aliran oksigen
retraksi dinding dada d. Tidak ada retraksi dinding dada 2.5 ukur status hemodinamik
 Pola nafas tidak e. Frekuensi pernapasan dalam
teratur batas normal ( 16 – 20 x/menit )
 Gerakan dada f. Tidak ada sesak nafas
asimetris
 Sesak nafas
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :Infection control
Defenisi : mengalami  Immune status 3.1 Berikan lingkungan setelah
 peningkatan resiko  Risk control dipakai pasien lain
terserang organisme Setelah dilakukan asuhan 3.2 Pertahankan teknik isolasi
patogenik keperawatan 3x8 jam maka pasien 3.3 Batasi pengunjung bila
dapat menunjukkan tidak ada tanda perlu
resiko infeksi dengan kriteria hasil : 3.4 Instruksikan pada
a. Klien bebas dari tanda dan pengunjung untuk mencuci
gejala infeksi tangan saat berkunjung dan
b. Jumlah leukosit dalam batas setelah berkunjung
normal 3.5 Gunakan sabun
antimikroba untuk mencuci
tangan
3.6 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
3.7 Tingkatkan intake nutrisi
3.8 Hitung granulosit, WBC
3.9 Dorong masukan cairan
4 Hipertermi b/d Sepsis NOC : Thermoregulation NIC : Fever Treatment
Setelah dilakukan asuhan 4.1 ukur suhu sesering
Defenisi : peningkatan keperawatan 3x8 jam maka pasien mungkin
suhu tubuh diatas kisaran dapat menunjukkan tidak ada tanda 4.2 ukur warna dan suhu kulit
normal hipertermi dengan kriteria hasil : 4.3 ukur WBC, Ht, dan Hb
Batasan karakteristik : a. Suhu tubuh dalam rentang 4.4 berikan antipiretik
 Peningkatan suhu normal 4.5 lakukan tapid sponge
tubuh diatas normal b. Nadi dan RR dalam rentang 4.6 kolaborasi pemberian
 Takikardi normal cairan intravena
 Kulit terasa hangat c. Tidak ada perubahan warna kulit 4.7 lakukan kompres pasien
pada lipat paha dan lipat
aksilla
4.8 berikan pengobatan untuk
tidak terjadinya menggigil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES
KEPERAWATAN
Senin, 14 14.00 Ketidakefektifan 1.1 mengauskultasi suara Suara nafas gurgling , adanya
November bersihan jalan nafas sebelum dan secret pada jalan nafas
2016 nafas b/d benda sesudah suctioning
asing dalam
jalan nafas ( 1.2 menggunakan alat yang Sebelum tindakan suction,
terpasang ETT steril setiap melakukan memberikan terapi nebulizer
tindakan terlebih dahulu dengan Nacl 3 %
( 4 cc/ 8 jam )

1.3 memberikan o2 untuk

Terpasang ETT ventilator mode
memfasilitasi suction
ASV PS 6.0

1.4 memposisikan pasien

Posisi kepala Ny.R semifowler 30
untuk memaksimalkan
derajat
ventilasi ( posisi
semifowler 30 derajat)

1.5 mengukur respirasi dan

Saturasi O2 klien 100 %, RR = 30
status O2
x/menit

Melakukan terapi suction pada

1.6 melakukan terapi suction
saat adanya secret pada mulut
secara berkala
klien atau pada ETT

1.7 berkolaborasi dalam Terapi nebulizer dengan Nacl3%

pemberian terapi sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan
nebulizer combivent 1 Fl + Ns 2cc

2.1 Memposisikan pasien

Ketidakefektifan Posisi kepala Ny.R semifowler
untuk memaksimalkan
pola nafas b/d 300
ventilasi
gangguan
neuromuscular
2.2 Mengauskultasi suara
Suara nafas gurgling
nafas , catat adanya
suara tambahan
 2.3 Memasangan alat jalan Terpasang ETT ventilator mode
nafas ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow
tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % ,
VT 191

2.4 Mengukur aliran oksigen Saturasi oksigen 100%

2.5 Mengukur status RR = 30 x / menit

hemodinamik

Resiko Infeksi 3.1 Membersihkan Membuang sampah medis ke

lingkungan setelah tempat sampah medis atau
dipakai pasien lain infeksius

3.2 Mempertahankan teknik Mempertahankan teknik isolasi

isolasi
3.3 Membatasi pengunjung Membatasi pengunjung maksimal
bila perlu 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pada Menginstruksikan kepada

pengunjung untuk keluarga klien untuk mencuci
mencuci tangan saat tangan sebelum dan setelah
berkunjung dan setelah berkunjung dengan memakai
berkunjung sabun antimikroba atau
handscrab
3.5 Menggunakan sabun Menggunakan sabun antimikroba
antimikroba untuk untuk mencuci tangan
mencuci tangan

3.6 Menggunakan kateter Terpasang kateter dan produksi

intermiten untuk urine ada
menurunkan infeksi
kandung kencing

3.7 Meningkatkan intake

Mendapatkan Diit nutrisi MLP
nutrisi
3x150 cc dan Hepatosol 3x200
cc serta jus buah 1x200 cc
 3.8 Menghitung granulosit, Leukosit : 11,35 10'3/ Ul
WBC ( 4,80-10,80)
Hb : 7,2 g/dl
( 12,0-16,0 )
Ht : 22,4 % `
( 37,0-54,0 )

Terpasang infus Ringer Fundin :

3.9 Mendorong masukan
Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam
cairan

0
Hipertermi b/d 4.1 Mengukur suhu sesering Suhu tubuh klien 38,5
Sepsis mungkin

Warna kulit kemerahan dan suhu

4.2 Mengukur warna dan kulit terasa hangat
suhu kulit

4.3 Mengukur WBC, Ht, dan Leukosit : 11,35 10'3/ Ul

Hb ( 4,80-10,80)
Hb : 7,2 g/dl
( 12,0-16,0 )
Ht : 22,4 % `
( 37,0-54,0 )

4.4 Memberikan antipiretik Memberikan terapi antgipiretik

PCT 500 mg diberikan melalui
NGT

4.5 Melakukan tapid sponge

Melakukan tapid sponge di saat
tubuh tinggi

4.6 Berkolaborasi
Memberikan terapi infus Ringer
pemberian cairan
Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20
intravena
cc/ jam
Selasa, 15 Ketidakefektifan 1.1 mengauskultasi suara Suara nafas gurgling , adanya
November bersihan jalan nafas sebelum dan secret pada jalan nafas
2016 nafas b/d benda sesudah suctioning
asing dalam
jalan nafas ( 1.2 menggunakan alat yang Sebelum tindakan suction,
terpasang ETT steril setiap melakukan memberikan terapi nebulizer
tindakan terlebih dahulu dengan Nacl 3 %
( 4 cc/ 8 jam )

1.3 memberikan o2 untuk

Terpasang ETT ventilator mode
memfasilitasi suction
ASV PS 6.0

1.4 memposisikan pasien

Posisi kepala Ny.R semifowler 30
untuk memaksimalkan
derajat
ventilasi ( posisi
semifowler 30 derajat)

1.5 mengukur respirasi dan

Saturasi O2 klien 100 %, RR = 30
status O2
x/menit

Melakukan terapi suction pada

1.6 melakukan terapi suction
saat adanya secret pada mulut
secara berkala
klien atau pada ETT

1.7 berkolaborasi dalam Terapi nebulizer dengan Nacl3%

pemberian terapi sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan
nebulizer combivent 1 Fl + Ns 2cc

Ketidakefektifan 2.1 Memposisikan pasien Posisi kepala Ny.R semifowler

pola nafas b/d untuk memaksimalkan 300
gangguan ventilasi
neuromuscular
2.2 Mengauskultasi suara Suara nafas gurgling
nafas , catat adanya
suara tambahan
2.3 Memasangan alat jalan Terpasang ETT ventilator mode
nafas ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow
tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % ,
VT 186
 2.4 Mengukur aliran oksigen Saturasi oksigen 100%

2.5 Mengukur status RR = 35 x / menit

hemodinamik

Resiko Infeksi 3.1 Membersihkan Membuang sampah medis ke

lingkungan setelah tempat sampah medis atau
dipakai pasien lain infeksius

3.2 Mempertahankan teknik Mempertahankan teknik isolasi

isolasi
3.3 Membatasi pengunjung Membatasi pengunjung maksimal
bila perlu 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pada Menginstruksikan kepada

pengunjung untuk keluarga klien untuk mencuci
mencuci tangan saat tangan sebelum dan setelah
berkunjung dan setelah berkunjung dengan memakai
berkunjung sabun antimikroba atau
handscrab
3.5 Menggunakan sabun Menggunakan sabun antimikroba
antimikroba untuk untuk mencuci tangan
mencuci tangan

3.6 Menggunakan kateter Terpasang kateter dan produksi

intermiten untuk urine ada
menurunkan infeksi
kandung kencing

3.7 Meningkatkan intake

Mendapatkan Diit nutrisi MLP
nutrisi
3x150 cc + Vcom 3x10 cc dan
Hepatosol 3x200 cc

Leukosit : 12,05 10'3/ Ul

3.8 Menghitung granulosit,
( 4,80-10,80)
WBC
Hb : 6,5 g/dl
( 12,0-16,0 )
 Ht : 20,8 % `
( 37,0-54,0 )

Terpasang infus Ringer Fundin :

3.9 Mendorong masukan
Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam
cairan

4.1 Mengukur suhu sesering

Hipertermi b/d Suhu tubuh klien 38 0
mungkin
Sepsis

Warna kulit kemerahan dan suhu

4.2 Mengukur warna dan
kulit terasa hangat
suhu kulit

Leukosit : 12,05 10'3/ Ul

4.3 Mengukur WBC, Ht, dan
( 4,80-10,80)
Hb
Hb : 6,5 g/dl
( 12,0-16,0 )
Ht : 20,8 % `
( 37,0-54,0 )

Memberikan terapi antgipiretik

4.4 Memberikan antipiretik
PCT 500 mg diberikan melalui
NGT

4.5 Melakukan tapid sponge Melakukan tapid sponge di saat

tubuh tinggi

4.6 Berkolaborasi Memberikan terapi infus Ringer

pemberian cairan Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20
intravena cc/ jam

Rabu, 16 Ketidakefektifan 1.1 mengauskultasi suara Suara nafas gurgling , adanya

November bersihan jalan nafas sebelum dan secret pada jalan nafas

2016 nafas b/d benda sesudah suctioning

asing dalam Sebelum tindakan suction,

jalan nafas( 1.2 menggunakan alat yang memberikan terapi nebulizer
terpasang ETT steril setiap melakukan terlebih dahulu dengan Nacl 3 %
 tindakan ( 4 cc/ 8 jam )

Terpasang ETT ventilator mode

1.3 memberikan o2 untuk
ASV PS 6.0
memfasilitasi suction

Posisi kepala Ny.R semifowler 30

1.4 memposisikan pasien
derajat
untuk memaksimalkan
ventilasi ( posisi
semifowler 30 derajat)

Saturasi O2 klien 100 %, RR = 28

1.5 mengukur respirasi dan
x/menit
status O2

Melakukan terapi suction pada

saat adanya secret pada mulut
1.6 melakukan terapi suction
klien atau pada ETT
secara berkala

Terapi nebulizer dengan Nacl3%

1.7 berkolaborasi dalam sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan
pemberian terapi combivent 1 Fl + Ns 2cc
nebulizer

Ketidakefektifan 2.1 Memposisikan pasien Posisi kepala Ny.R semifowler

pola nafas b/d untuk memaksimalkan 300
gangguan ventilasi
neuromuscular
2.2 Mengauskultasi suara Suara nafas gurgling
nafas , catat adanya
suara tambahan
2.3 Memasangan alat jalan Terpasang ETT ventilator mode
nafas ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow
tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % ,
VT 191

2.4 Mengukur aliran oksigen Saturasi oksigen 100%

2.5 Mengukur status RR = 30 x / menit

hemodinamik
Resiko Infeksi 3.1 Membersihkan Membuang sampah medis ke
lingkungan setelah tempat sampah medis atau
dipakai pasien lain infeksius

3.2 Mempertahankan teknik Mempertahankan teknik isolasi

isolasi
3.3 Membatasi pengunjung Membatasi pengunjung maksimal
bila perlu 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pada Menginstruksikan kepada

pengunjung untuk keluarga klien untuk mencuci
mencuci tangan saat tangan sebelum dan setelah
berkunjung dan setelah berkunjung dengan memakai
berkunjung sabun antimikroba atau
handscrab
3.5 Menggunakan sabun Menggunakan sabun antimikroba
antimikroba untuk untuk mencuci tangan
mencuci tangan

3.6 Menggunakan kateter Terpasang kateter dan produksi

intermiten untuk urine ada
menurunkan infeksi
kandung kencing

3.7 Meningkatkan intake

Mendapatkan Diit nutrisi MLP
nutrisi
3x150 cc dan Hepatosol 3x200
cc serta jus buah 1x200 cc

3.8 Mendorong masukan

Terpasang infus Ringer Fundin :
cairan
Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

4.1 Mengukur suhu sesering

Hipertermi b/d Suhu tubuh klien 38,5 0
mungkin
Sepsis

Warna kulit kemerahan dan suhu

4.2 Mengukur warna dan
kulit terasa hangat
suhu kulit
 Memberikan terapi antgipiretik
4.3 Memberikan antipiretik PCT 500 mg diberikan melalui
NGT

Melakukan tapid sponge di saat

4.4 Melakukan tapid sponge
tubuh tinggi

Memberikan terapi infus Ringer

4.5 Berkolaborasi
Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20
pemberian cairan
cc/ jam
intravena
 EVALUASI HASIL

DIAGNOSA HARI /
JAM EVALUASI HASIL TT
KEPERAWATAN TGL
Ketidakefektifan Kamis, 17 14.00 S: Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar
bersihan jalan November s/d
nafas b/d benda 2016 21.00 O:
asing dalam 1. Masih terdapat adanya secret
jalan nafas ( 2. Suara nafas gurgling
terpasang ETT 3. Ada batuk
4. Mendapatkan terapi nebulizer dengan
Nacl 3% sebanyak 4cc / 8 jam ,
combivent 1 fl + Ns 2 cc
5. Mendapatkan terapi suction secara
berkala
6. RR = 27 x / menit

A: Bersihan jalan nafas belum efektif

P: intervensi dilanjutkan
a. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning
b. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
c. Berikan o2 untuk memfasilitasi
suction
d. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (
posisi semifowler 30 derajat)
e. Ukur respirasi dan status O2
f. Lakukan terapi suction secara
berkala
g. Kolaborasi dalam pemberian
terapi nebulizer

Ketidakefektifan Kamis, 17 14.00 S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar
pola nafas b/d November s/d
gangguan 2016 21.00 O:
neuromuscular 1. Gerakan dada simetris
2. Irama nafas cepat
 3. Pola nafas teratur
4. ada retraksi dinding dada
5. Frekuensi pernapasan ( RR = 27 x/menit )
6. ada sesak nafas
7. terpasang ETT ventilator mode spontan PS
6.0 PEEP 5 , Flow Tringger 3.5 , Flo2 40%,
SaO2 100 %

A: Pola Nafas belum efektif

P : Intervensi dilanjutkan
2.1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2.2 auskultasi suara nafas , catat adanya
suara tambahan
2.3 pemasangan alat jalan nafas
2.4 ukur aliran oksigen
2.5 ukur status hemodinamik

Resiko Infeksi Kamis, 17 14.00- S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar
November 21.00
2016 O:
1. Leukosit : 12,05 10'3/ Ul ( 4,80-10,80)
2. Hb : 6,5 g/dl ( 12,0-16,0 )
3. Ht : 20,8 ( 37,0-54,0 )

A: Resiko Infeksi tinggi

P : Intervensi dilanjutkan
3.1 Berikan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
3.2 Pertahankan teknik isolasi
3.3 Batasi pengunjung bila perlu
3.4 Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
3.5 Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
tangan
3.6 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 3.7 Tingkatkan intake nutrisi
3.8 Hitung granulosit, WBC
3.9 Dorong masukan cairan

Hipertermi b/d Kamis, 17 14.00- S : Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar

sepsis November 21.00

2016 O:
1. Suhu tubuh klien 37,6 0
2. Nadi klien = 105 x/menit
3. Warna kulit kemerahan
4. Mendapatkan terapi gastric cooling 50 cc

A : Hipertermi rendah

P : Intervensi dilanjutkan

4.1 ukur suhu sesering mungkin

4.2 ukur warna dan suhu kulit
4.3 ukur WBC, Ht, dan Hb
4.4 berikan antipiretik
4.5 lakukan tapid sponge
4.6 kolaborasi pemberian cairan intravena
4.7 lakukan kompres pasien pada lipat paha
dan lipat aksilla
berikan pengobatan untuk tidak terjadinya
menggigil