APLIKASI PROSES KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUD R. SYAMSUDIN, SH

Satuan Mata Ajar Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
Anisa Nur Hidayah S.Kep
Fahreza Subhan S.Kep
Irni Heryani S.Kep
Meytiawati S.Kep
Rais Fajar S.Kep
Rezka Ahmad S.Kep
Rifqi Nurrachmat S.Kep
Sofiea Febryaningsih S.Kep
Undang Setiawan S.Kep

Kelompok 1

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Allah SWT karena

atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan

laporan dengan judul “Laporan Aplikasi Proses Asuhan Keperawatan Di

Ruang IGD RSUD. R. Syamsudin, SH Kota Sukabumi”.

Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata ajar

keperawatan dewasa terintegrasi manajemen keperawatan gawat darurat pada

program profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi. Kegiatan praktik

dan penyusunan laporan asuhan keperawatan dewasa ini dapat diselesaikan pula

atas bantuan, bimbingan dan kerjasama berbagai pihak. Untuk itu bersama dengan

ini kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Iwan Permana S.KM, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Sukabumi,
2. Rosliana Dewi, S.Kp., M.H.Kes., M.Kep selaku Ketua Program Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi,

3. Irawan Danismaya, S.Kep., Ners., M.Kep selalu Preseptor Utama

Keperawatan Dewasa,
4. Rosliana Dewi, S.Kp., M.H.Kes., M.Kep selaku Preseptor pendamping I
5. Yeni yulianti, S.Kep., Ners., M.Kep selaku Preseptor pendamping II
6. Selaeman, S.Kep., Ners selaku Preseptor pendamping II
7. Seluruh perawat ruang IGD RSUD R. Syamsudin, SH Kota Sukabumi
8. Rekan-rekan mahasiswa sesama program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Sukabumi,

i
 Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki kekurangan, hal itu

karena keterbatasan kami sebagai mahasiswa yang dalam hakikatnya sebagai

manusia. Oleh karena itu permohonan maaf kami haturkan sebelumnya serta

segala kritik dan saran sangat kami harapkan adanya.

Harapan kami semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang

berkepentingan dalamnya.

Sukabumi, November 2018

Kelompok 1

Penyusun

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern

saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir

diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat

mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif

maupun usia lanjut (Junaidi, 2011).

Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2012, kematian akibat

stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain

itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan tingginya kadar

glukosa darah dalam tubuh. Tingginya kadar gula darah dalam tubuh secara

patologis berperan dalam peningkatan konsentrasi glikoprotein, yang merupakan

pencetus beberapa penyakit vaskuler. Kadar glukosa darah yang tinggi pada saat

stroke akan memperbesar kemungkinan meluasnya area infark karena

terbentuknya asam laktat akibat metabolism glukosa secara anaerobik yang

merusak jaringan otak (Rico dkk, 2008).

Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit stroke di

Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang

terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia 75 tahun keatas (43,1%) dan terendah

pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2%. Prevalensi stroke

berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-laki (7,1%)dibandingkan dengan

perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat tinggal, prevalensi stroke di perkotaan

lebih tinggi (8,2%) dibandingkan dengan daerah pedesaan (5,7%) (Kemenkes,

2013).
Penanganan stroke harus dilakukan dengan segera karena jika tidak segera

ditangani maka dapat menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di unit gawat

1
darurat, pasien yang datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian

dan penatalaksanaan ABCDE agar dapat segera tertangani.

2
 3

Berdasarkan penelitian diatas, seorang tenaga kesehatan harus mampu

melakukan tindakan medis yang tepat dan cepat untuk mengatasinya. Melalui

protokol-protokol yang berlaku, seorang tenaga kesehatan harus mampu

melakukan penilaian awal, sehingga mampu memberikan tindakan yang tepat

sesuai dengan tujuan penilaian awal. Tujuan penilaian awal adalah untuk

menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan

untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi

tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai. Oleh karena itu tenaga medis,

khususnya dalam system pelayanan tanggap darurat harus mengenal konsep

penilaian awal untuk meningkatkan keberhasilan penanganan kasus gawat

darurat.

B. Rumusan Masalah
Berdasakan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan

masalahnya yang diambil adalah Bagaimana asuhan keperawatan gawat darurat

pada klien dengan kasus Stroke Hemoragik?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu memahami dan dapat menerapkan asuhan keperawatan gawat darurat

pada klien dengan kasus

2. Tujuan Khusus
a. Mengerti mengenai initial assessment pada pasien gawat darurat dengan

Stroke Hemoragik
b. Mengerti dan mampu menentukan diagnosa pada pasien gawat darurat

dengan kasus Stroke Hemoragik

c. Mengerti mengenai intervensi dan evaluasi pada pasien kegawat

daruratan dengan kasus Stroke Hemoragik

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Stroke Hemoragik

1. Pengertian Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh

darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.

Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,

malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun (Junaidi, 2011).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah

sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke

dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya.

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskular (Muttaqin, 2008).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah

salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah

di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang

menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

4
 5

2. Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital
Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan

terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan

2. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai

bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah

pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

3. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan

dan degenerasi pembuluh darah.

3. Faktor resiko pada stroke adalah
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan

kadar estrogen tinggi)

g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol.
4. Patofisiologi Stroke Hemoragik
 Ada dua bentuk CVA bleeding
a. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk

massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan

oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat

dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.

 6

Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.

Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding

permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

 Perdarahan sub arachnoid
a. Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM

Aneurisma palingsering didapat pada percabangan pembuluh

darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak

dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel

otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah

keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK

yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul

nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda

rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak

juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan

kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme

pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan

dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme

diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah

dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri

di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat

 7

berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi

yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan

aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.

Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar

metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan

menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun

sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak

hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik

anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

5. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
a. Daerah a. serebri media
1) Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
2) Hemianopsi homonim kontralateral
3) Afasi bila mengenai hemisfer dominan
4) Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
b. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
c. Daerah a. Serebri anterior
1) Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
2) Incontinentia urinae
3) Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
d. Daerah a. Posterior
1) Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
2) daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri

media
3) Nyeri talamik spontan
4) Hemibalisme
 8

5) Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

e. Daerah vertebrobasiler
1) Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
2) Hemiplegi alternans atau tetraplegia
3) Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
6. Komplikasi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
a. Infark Serebri
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
7. Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan

otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa

diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak

mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah

yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan

frekuensi) serta tekanan darah.

b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala

yang berlebihan, pemberian dexamethason.

c. Pengobatan
1) Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan

pada fase akut.

2) Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa

trombolitik/emobolik.
3) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran

darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita

beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular

 9

yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran

pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

8. Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.

b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada

intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya

secara pasti.

d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan

bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang

mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik

dalam jaringan otak.

B. Konsep Proses Keperawatan Gawat Darurat Pada Stroke Hemoragik

Initial Assesment
1. Pengertian Initial Assesment
Initial assessment adalah untuk memprioritaskan pasien dan

menberikan penanganan segera. Informasi digunakan untuk membuat

keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika

 10

melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat

dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran Level Of Consciousness

dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini

dilakukan pada pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan

pada pasien yang terancam nyawanya.

Penilaian awal ini intinya adalah :

a. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicari

keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harus

dilakukan resusitasi.
b. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari

ujung kepala sampai kaki

c. Penanganan definitive atau menetap
Survei primer maupun sekunder harus selalu diulang-ulang untuk

menentukan adanya keadaan penurunan penderita, dan memberikan

resusitasi dimana diperlukan.

1. Tahapan Pengelolaan Penderita
Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap :
a. Tahap pra-rumah sakit( Pre-hospital)
b. Tahap rumah sakit
a. Tahap Pra-Rumah sakit
Di Indonesia peyanan pra-rumah sakit ini merupakan

bagian yang sangat terbelakang dari pelayanan penderita gawat

darurat secara menyeluruh. Berbeda di jalan tol hampir semua

korban penderita trauma dibawa oleh ambulans ke rumah sakit.

Pelayanan korban dengan trauma pra-rumah sakit yang

membawanya biasanya adalah keluarga sendiri atau orang yang

berbaik hati.
 11

Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh

membuat keaadan lebih parah.

Prinsip : Do No futher Harm
Keadaan yang ideal dimana “ Unit Gawat Darurat yang

datang ke penderita”, dan merupakan sebaliknya karena itu

ambulan yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap.

Petugas atau perawat yang datang membantu penderita juga

sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena pada saat

menangani penderita mereka harus menguasai keterampilan

khusus yang dapat menyelamatkan nyawa. Sebaiknya rumah sakit

sudah diberitahukan sebelum penderita diangkat dari tempat

kejadian, dan koordinasi yang baik antara dokter di RS dengan

petugas lapangan akan menguntungkan penderita.

Yang harus dilakukan oleh seorang perawat adalah :
 Menjaga Airway dan Breathing,
 Kontrol perdarahan dan syok,
 Imobilisasi penderita,
 Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok
b. Tahap Rumah sakit
1) Evakuasi Penderita
Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS yang

dibawa tanpa persiapan pada pra rumah sakit maka sebaiknya

evakuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas

rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu harus diperhatikan

control servikal
2) Triage
Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan

kebutuhan terapai dan sumber daya yang tersedia. Pada

umumnya kita akan melakukan triage, tidak perduli apakah

 12

penderita hanya 1 atau banyak. Bila satu penderita akan mencari

masalah penderita(selection of problems). Bila banyak

penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah. Dan

yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan ABC

Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :
 Jumlah penderita dan Beratnya Perlukaan Tidak Melampaui

Kemampuan Petugas
 Jumlah Penderita dan Beratnya Perlukaan Melampaui

Kemampuan Petugas
3) Primary Survay dan Resusitasi
Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam

nyawa, tetapi sebelum memegang penderita trauma selalu harus

proteksi diri terlebih dahulu untuk menghindari tertular

penyaklit seperti hepatitis, dan AIDS.

Alat proteksi diri sebaiknya :
 Sarung tangan
 Kaca mata terutama apabila penderita menyemburkan darah
 Apron, melindungi pakaian sendiri
 Sepatu
Langkah pertama : memakai alat proteksi diri
Lakukan Primary Survey atau mencari keadaan yang

mengancam nyawa adalah:

a. Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah

pembunuh tercepat)
b. Breathing dan Ventilasi
c. Circulation dengan kontrol perdarahan
d. Disability : status neurologis dan nilai GCS
e. Exposure/environmental : buka baju penderita tetapi cegah

hipotermia
c. Menjaga Airway Dengan Kontrol Servikal
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan

nafas, namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk

memperbaiki jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher.

 13

Karena itu apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus

dilakukan kontrol servikal. Kemungkinan patahnya tulang

servikal diduga bila ada :

 Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran
 Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula
 Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)
 Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio-

mekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari

belakang)
Karena itu langkah selanjutnya adalah:
Langkah kedua : proteksi servikal
 Pertahankan posisi kepala
 Pasang kolar servikal dan
 Pasang di atas Long Spine Board
Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway

dapat dilakukan dengan teknik berikut ini.

 Bila dapat berbicara jelas -> airway baik
 Bila ada gangguan airway -> perbaiki
Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang

harus dibedakan dengan sesak karena gangguan breathing.

Pada obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan pernafasan

yang berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi mengorok,

ataupun stridor.
Lakukan penanganan sebagai berikut:
 Bila ada cairan dilakukan suction
 Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara

manual dengan chin lift atau Jaw thrust disusul pemasangan

 pemasangan pipa oro-atau naso faringeal
Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila

penderita masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa

tersebut ( masih ada gangguan replek).

Dalam keadaan ini lebih baik dipasang pipa

nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan pipa melalui

 14

hidung merupakan kontraindikasi apabila penderita ada

kecurigaan fraktur basis crania bagian depan, karena pipa

dapat masuk kerongga cranium.

Apabila penderita apneu, ada ancaman obstruksi

ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik memasang jalan

nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan nafas definitive ini

dapat melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut (oro

trakea) ataupun langsung melaui suatu kriko – tiroidotomi.

Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat

sangat sulit. Sebagai contoh adalah penderita dengan kapitis

dengan mulut yang penuh darah karena fraktur pada basis

kranii ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah

penderita kesadaran menurun yang gelisah dan gigi terkatup.

Betapapun sulitnya, tetapi merupakan tugas dokter yang

menerima penderita itu untuk dapat menjaga jalan nafas

dengan baik dan dalam waktu yang secepat mungkin.

Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas,

harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,

fleksi, ataupun rotasi leher.

d. Breathing dan ventilasi
langkah berikut: periksa breathing dan atasi bila kurang

baik jalan napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.

Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak

untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh.

Tiga hal yang hartus dilakukan dalam breathing:
 nilai apakah breathing Baik (look, listen, feel)
 ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
 selalu berikan oksigen
 15

Menilai pernafasan
Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik

dapat menilai apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita

yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa adanya kesan

sesak, umumnya breathing-nya baik.

Pernafasan yang baik adalh pernafasan yang:
 Frekuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)
 tidak ada gejala dan tanda sesak
 pada pemeriksaan fisik baik

Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara:

1) Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat

pernafasan yang baik. Lihat apakah ada jejas, luka terbuka,

dan ekspansi kedua paru.

2) Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke

dalam kedua paru dengan mendengarkan bising

nafas( jangan lupa sekaligus memeriksa jantung)

3) Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara (hipersonor),

atau darah (dulles) dalam rongga pleura.

Cedera thorak yang dapat mengakibatkan gangguan

ventilasi yang berta dan ditemukan pada saat melakukan survey

primer adalah:
 tension pneumothorak
 flail chest
 open pneumothorak
 hematothorak massif
Kelainan-kelainan diatas harus segera ditangani untuk

menghindari kematian.
Ventilasi tambahan
Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan

bantuan pernafasan (assisted ventilation). Di UGD sebaiknya

 16

membantu pernafasan adalah dengan memakai dog valve mask

(ambubag), ataupun ventilator.

Oksigen
Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang

tinggi dengan memakai rebreathing atau non-rebreathing mask,

atau dengan kanul (berikan 5-6 lpm)

e. Circulation langkah berikut: periksa sirkulasi dengan

memeriksa kulit akral dan nadi. Bila ada tanda syok atasi!
Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian

pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang

cepat dan tepat dirumah sakit. Syok pada penderita trauma

harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia, sampai terbukti

sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang

cepat dari status hemodinamik penderita.

1. Pengenalan syok
Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat

memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik,

yakni keadaan kulit akral dan nadi

 Keadaan kulit akral;
Warna kulit dapat membantu diagnosis

hipovelemia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan,

terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam

keadaan hipovelemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan

dan kulit ekstremitas yang pucat sertta dingin, merupakan

tanda syok.
 Nadi
Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri

carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi,

 17

kecepatan dan irama. Pada syok nadi akan kecil dan cepat.

Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin=

syok.
2. Kontrol perdarahan
Perdarahan dapat secara eksternal (terlihat) dan internal

(tidak terlihat). Perdarahan internal berasal dari:

 rongga thorak
 rongga abdomen
 fraktur pelvis
 fraktur tulang panjang
 jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena

kava/ aorta atau perdarahan massif dari ginjal

Syok hemoragik pada orang dewasa tidak disebabkan

perdarahan intracranial
Perdarahan yang berat harus dikelola pada survey primer.
 Perdarahan eksternal
Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan

langsung pada luka. Jarang diperlukan penjahitan untuk

mengendalikan perdarahan luar. Torniket jangan dipakai,

karena apabila dipasang secara benar ( diatas tekanan sistolik)

justru akan merusak jaringan karena menyebabkan iskemia

distal dari torniket. Pemakaian hemostat (di klem)

memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti

saraf dan pembuluh darah.

 Perdarahan internal:
Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol

perdarahan dari suatu fraktur pada ekstremitas. Pneumatic

anti shock garment adalah suatu alat untuk menekan pada

keadaan fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sulit

didapat. Sebagai gantinya dapat dipakai gurita sekitar pelvis.

 18

Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang massif,

dan tidak dapat diatasi derngan pemberian cairan intravena

yang adekuat, menuntut diadakannya operasisegera untuk

menghentikan perdarahan ( resusative laparo/thoracotomy).

3. Perbaikan Volume
Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah,

namun penyediaan darah memerlukan waktu, karena itu pada

awalnya akan diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk

mengatasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum

intravena yang besar.

Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun

NaCl fisiologis juga dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan

tetesan cepat melalui suatu kateter intravena yang besar

(minimal ukuran 16). Cairan ini juga harus dihangatkan untuk

menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin

dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.

Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :
Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap

sebagi syok hemoragik. Sambil dipasang infus, dilakukan

penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada

perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan

internal (lima tempat : thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang,

retroperitoneal). Sambil mencari sumber perdarahan dilakukan

evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan.

Kemungkinan adalah :
 19

a) Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda

perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan

melambat, tensi naik). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti

b) Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata

penderita masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi

cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut.

c) Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon

terhadap kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan

yang hebat atau syok hemoragik (paling sering kardiogenik).

f. Dissability (defisit neurologis)

Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian

dengan sangat cepat (the patien who talks and dies),

sehinggadiperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang

dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil

1) GCS ( Glassglow Coma Scale)
Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta

Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu.

Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-obatan dapat menggangu

tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih

dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.

2) Pupil
Respon dan diameter pupil serta tanda - tanda

lateralisasi akan memberikan informasi mengenai adanya

proses di intra kranial selain adanya luka eksternal pada kepala

yang dapat kita lihat secara langsung.

C. Diagnosa pada pasien kegawat daruratan

 20

1. Rapid trauma survey

a. Kepala dan leher

 Adakah luka yang nyata pada kepala dan leher?
 Apakah pembuluh darah vena pada leher distensi?
 Inspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau

menyimpang?
 Adakah deformitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leher?
b. Dada
 Apakah dadanya bentuk simetris? Adakah perbedaan pergerakan?

Adakah trauma tumpul atau trauma tusuk?

 Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakan?
 Adakah TIK(tekanan intra kranial) (nyeri tekan, instabilitasi,

krepitasi), tanda-tanda fraktur pada tulang rusuk?

 Jika suara nafas abnormal, adakah hipersonor, atau dullness.
 Apakah suara jantung normal? Atau berkurang?
c. Abdomen
 Adakah luka nyata pada abdomen?
 Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abdomen?
 Apakah ada nyeri tekan?
d. Pelvis
 Apakah ada luka atau perubahan bentuk?
 Adakah tanda-tanda fraktur TIK (tekanan intra kranial) ?
e. Ekstremitas atas
 Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
 Apakah adanya tanda-tanda fraktur?

f. Pengamatan ekstremitas atas dan bawah

 Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
 Apakah ada tanda-tanda fraktur?
 Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan

tangan?
g. Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan

pasien ke backbroad)
 Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, robek, luka tusuk,

luka bakar, nyeri tekan, luka goresan, bengkak pada pasien

dibagian belakang?
h. Keputusan
 21

 Apakah situasinya dalam keadaan kritis?

 Adakah intervensi yang dilakukan segera?
i. Riwayat
 Apakah ada riwayat penyakit terdahulu ?
 Apakah ada riwayat alergi ?
 Ada riwayat pengobatan terdahulu ?
 Intake terakhir ?
 Proses mekanisme injury ?
j. Vital sign
 Apakah vital sign abnormal ?
k. Disability
 Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental ?
 Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang ?
 Bagaimana dengan tingkat kesadaran (GCS) ?
 Apakah ada tanda-tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar,

keterlambatan reflex pupil, hipertensi, bradikardi, posturing)

2. Ongoing Exam

Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing

langkah :

a. Subjektif Changes

Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?

b. Status Mental

 Berapa Level kesadaran pasien?

 Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang?

Apakah berespons pada cahaya?

 Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya

sekarang?

c. Kaji kembali ABC

 Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?

 22

 Jika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada

cedera inhalasi?

d. Pernapasan dan sikulasi

 berapa frekuensi dan kualitas pernapasan?

 Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi?

 Berapakah tekanan darah pasien?

 Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?

e. Leher

 Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ?

 Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi?

 Adakah pembekakan pada leher pasien?

f. Dada

 Apakah suara napas pasien abnormal?

 Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor

atau dallness?

 Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?

g. Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)

 Adakah nyeri tekan pada abdomen?

 Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi.

h. Pengkajian dalam cedera

Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?

i. Periksa Intervensi

Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat :

 23

 Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat?

 Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar?

 Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan

benar?

 Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah?

 Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat?

 Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri?

 Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan

baik?

 Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan

baik?

3. Detail Exam

Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past

medical history, Last meal, Event preceding the injury) harus dikaji

penuh.

a. Apakah riwayat pasien?

b. Vital sign

 Berapa nilai Vital sign pasien?

Pengkajian Neurologi

 Apakah level kesadaran pasien?

 Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?

 Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan

status mental pasien)

 24

 Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?

 Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan

kaki pasien?

 Berapakah nilai GCS pasien?

c. Kepala

 Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada muka

dan kepala pasien ?

 Apakah pada mata pasien terdapat battle’s sign atau raccoon?

 Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?

 Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?

d. Jalan napas

 Apakah jalan napas terbuka dan bersih?

 Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda yang

menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidung?

 Pernapasan

 Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?

e. Leher

 Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio,

Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling)

pada leher?
 25

 Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?

 Adakah penyimpangan pada trakea pasien?

f. Sirkulasi

 Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?

 Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary

refill pada pasien anak)

 Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah

terkontrol?

g. Dada

 Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada dada?

 Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang

berlawanan arah?

 Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara napas

tidak seimbang adakah hipersonor dan dullness?

 Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?

h. Abdomen

 Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada

abdomen?

 Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?

i. Pelvik
 26

Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka

tidak perlu melakukan pengkajian lebih lanjut.

j. Ekstremitas bawah

 Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada kaki?

 Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

 Apakah rentang gerak pasien ROM (range of motion)normal?

k. Ektremitas Atas

 Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada tangan?

 Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

 Apakah rentang gerak pasien ROM (range of motion) normal?

D. Intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawat daruratan

PENGKAJIAN AWAL TINDAKAN

Scene size-up
ð Keamanan ð Memakai sarung tangan, memakai
baju pelindung. Mengurangi resiko
ð Jumlah pasien infeksi silang.
ð Tindakan yang dibutuhkan
ð Panggil bila memerlukan bantuan
ð Mekanisme injury
ð Panggil bila memerlukan alat-alat
khusus
ð Kemungkinan injuri yang cocok
(contohnya, penekaan servikal)

Kesan umum
ð Awal untuk menentukan prioritas
ð Umur, jenis kelamin, berat badan
ð Posisi (disekitarnya, posisi
tubuh/postur)
 27

ð Aktivitas
ð Injuri mayor yang nyata;
perdarahan mayor.

Tingkat kesadaran
ð Kewaspadaan/respon terhadap
suara

ð Tidak berespon terhadap suara

ð Menangani pembatasan gerak dari
penekanan servikal
Jalan nafas
ð Modifikasi jaw trust
ð Snoring
ð Gurgling
ð Stridor
ð Silence
ð Modifikasi jaw trust
ð Suction
ð Periksa adanya obstruksi jalan nafas
ð Coba untuk melakukan ventilasi-
jika tidak berhasil:lakukan reposisi;
lepaskan dengan segera
ð Visualisai.
ð Suction
Pernafasan ð Pertimbangkan maneuver Heimlich

ð Tidak ada nafas

ð lakukan ventilasi sebanyak 2 kali
(cek nadi sebelum melanjutkan
ventilasi pada 10-20 + oksigen
ð <10 x per menit ð bantuan ventilasi pada 10-
ð Volume tidal rendah 20+oksigen
ð Kesulitan bernafas ð bantuan ventilasi
ð Normal atau cepat ð oksigen non rebreathing 15 liter per
menit
Nadi radialis ð pertimbangkan penggunaan oksigen

ð Tidak ada
ð Ada
ð Bradikardi
ð cek nadi karotis
ð catat kecepatan dan kualitasnya
ð Takikardi ð pertimbangkan adanya spinal syok,
 28

injuri kepala
ð berikan ketenangan untuk
mengurangi kecepatan nadi,
Nadi karotis pertimbangkan

ð Tidak ada
ð Ada ð CPR(cardiopulmonary
ð Bradikardi resuscitation)+BVM (bag valve
maks)+oksigen
ð Takikardi ð catan kecepatan dan kualitas
ð pertimbangkan adanya spinal syok,
injuri kepala
Kulit ð pertimbangkan syok
ð Warna dan keadaan
ð Pucat, dingin, lembab
ð Cyanosis

Perdarahan mayor
ð pertimbangkan syok
ð berikan 100% oksigen

ð penekanan langsung, pembalutan

dengan tekanan
 29

BAB III

APLIKASI PROSES KEPERAWATAN PADA TN.A DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD R. SYAMSUDIN, SH

A. Deskripsi Pasien
Tn. A berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD R. Syamsudin, SH pukul

13.40 WIB dengan keadaan penurunan kesadaran GCS 5 ( E1, M3, V1) klien

datang dibawa dengan mobil pribadi. Klien langsung dibawa ke ruang

resusitasi untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.

Klien diduga stroke hemoragic dengan akral teraba dingin, penurunan

kesadaran, nadi lambat. Pada pemeriksaan airway didapatkan suara gurgling,

terasa hembusan nafas dari hidung, maka dilakukan Suction selama 7 detik,

airway celar.
Pada pemeriksaan breathing ditemukan klien terlihat sesak, pergerakan

dinding dada simetris, auskultasi vesikuler, perkusi sonor, frekuensi nafas

24x/menit, maka dilakukan pemasangan terapi oksigen nasal kanul 5 L/menit,

breathing clear.
Pada pemeriksaan circulation ditemukan klien tampak pucat, akral teraba

dingin, CRT < 2 detik, mukosa bibir kering, TD: 240/140 mmHg, Nadi:

61x/menit, Suhu: 36oc, maka dilakukan pemasangan terapi infus dengan

menggunakan 2A 12 TPM, circulation clear.

Pada pemeriksaan disability dilakukan pemeriksaan kesadaran dengan

rangsang suara dan nyeri pada sternum dan dilakukan pemeriksaan pupil,

didapatkan hasil E= Tidak berespon (1), M= flexi abnormal, tangan kanan

menekuk diberi rangsangan nyeri(3), V= tidak ada respon (1). GCS 5 (sopor).
Pada pemeriksaan exsposure tidak dilakukan karena klien tidak mengalami

trauma. Pada saat dipalpasi dibleder terdapat distensi kandung kemih maka
 30

dilakukan pemasangan folley cateter untuk mengeluarkan urine dan

mengontrol output cairan klien. Klien dipasang Gastric Tube pada hidung

(NGT) untuk mencegah terjadinya aspirasi. Nadi teraba lambat dan lemah,

nafas tidak teratur maka dilakukan pemasangan Heart Monitor. TD: 220/120

mmHg, Nadi: 56 x/menit, Rr: 23 x/menit, suhu: 36,2oC SPO2: 100%.

Pada tanggal 30 Oktober 2018 pukul 17.00 WIB klien dirujuk ke ruang FX

Sudarsono untuk dilakukan observasi lanjutan.

B. Informasi Pra Hospital

Klien datang ke IGD RSUD R. Syamsudin, SH dalam keadaan tidak

sadarkan diri, klien diantar oleh keluarga menggunakan mobil pribadi.

keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba muntah dan jatuh tidak sadarkan diri

jatuh pingsan saat klien sedang mencuci mobil sekitar jam 13.00 WIB. Lalu

klien dibawa ke RSUD R. Syamsudin SH dengan menggunakan mobil pribadi,

klien diposisikan terlentang dan klien tiba di IGD RSUD R. Syamsudin SH

pukul 13.40 WIB.

C. Respon Perawat IGD

Respon Petugas (Menit)

Jam Tiba
Dokter Perawat Tim Trauma
13.40 1 menit 0 menit 0 menit

D. Biodata Klien
Nama : Tn. A
Usia : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl RA Kosasih RT 003/009
No. Rm : 00133651
Tanggal masuk : 30 Oktober 2018
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic
 31

E. Survey Primer (Resusitation Procces)

Data Action Respon

Airway
Jam: 13.45 WIB Jam: 13.49 WIB Jam: 13.50 WIB
DS: Penurunan kesadaran 1. Klien diposisikan 1. Sisa muntah
DO: miring sebelah klien mengalir
- Klien tampak kiri oleh perawat dari pinggir
muntah IGD mulut
- Suara nafas Jam 13.52 WIB Jam 13.53 WIB
gurgling 2. Dilakukan 2. Cairan yang
- Terasa hembusan teknik tindakan menghalangi
nafas dari hidung suction kedalam jalan nafas
- Pergerakan dada
rongga mulut berkurang
simetris
2x10 detik oleh suara nafas
- Tidak ada sianosis
perawat IGD bersih
Jam: 15.15 WIB
Jam 15.17 WIB
DS: Penurunan kesadaran
Dilakukan tindakan jam 15.19 WIB
DO:
pemasangan OPA Suara nafas bersih
- Suara nafas
snoring
- Pergerakan dada
simetris

Diagnosa keperawatan:
Sumbatan jalan nafas Kesimpulan:
akibat adanya cairan dan Airway clear
lidah jatuh kebelakang sementara
Breathing
Jam: 13.54 WIB Jam: 13.56 WIB Jam: 13.57 WIB
DS: Penurunan Kesadaran Dilakukan - frekuensi nafas 23
DO: pemasangan terapi x/menit
- Klien tampak oksigen dengan nasal - SPO2 100%
sesak canula 5Lx/menit oleh - Sesak berkurang
- Nafas tidak teratur Pr. F - Pengembangan
- RR: 24 x/menit dada simetris
- Bunyi paru
Kesimpulan:
vesikuler
Breathing clear
- Pengembangan
sementara
dada simetris
 32

- Tidak terdapat
retraksi dinding
dada
- Tidak ada deviasi
trachea
- SPO2 100%

Jam: 15.21 WIB Jam 15.24 WIB Jam 15.25 WIB

DS: Penurunan Kesadaran Dilakukan - frekuensi nafas 23
DO: pemasangan terapi x/menit
- Klien tampak oksigen dengan NRM - SPO2 99%
sesak 10xL/menit - Sesak berkurang
- Nafas tidak teratur
- Pengembangan
- Rr : 26x/menit
- Bunyi paru dada simetris
vesikuler
- Pengembangan
dada simetris
- Tidak terdapat
retraksi dinding
dada
- Tidak ada deviasi
trachea
- SPO2 98%
Diagnosa Keperawatan:
gangguan pola nafas tidak Kesimpulan :
efektif. Breathing clear
sementara
Circulation
Jam: 13.58 WIB Jam: 14.00 WIB Jam: 14.08 WIB
DS: penurunan kesadaran Dilakukan - CRT < 2 detik
DO: pemasangan terapi - Mukosa bibir
- Klien tampak infus 2A 12 tpm masih kering
pucat - Akral teraba
- CRT <2 detik dingin
- Akral teraba dingin - Turgor kulit
- Turgor kulit elastis elastis
- Mukosa bibir
kering
- TD : 240/140
mmHg
- Nadi: 61x/menit
 33

- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,0oc

Diagnosa Keperawatan:
kesimpulan:
Gangguan perfusi jaringan
Circulation Clear
perifer

Dissability
Jam: 14.09 WIB Jam: 14.10WIB Jam: 14.15 WIB
DS: Penurunan kesadaran Dilakukan E1 = tidak ada respon
DO: - pemeriksaan tingkat M3 = flexi abnormal,
- klien terbaring kesadaran oleh pr.F tangan kanan menekuk
ditempat tidur dengan rangsan suara diberi rangsangan
- kesadaran Sopor dan rangsang nyeri nyeri
pada sternum dan V1 = tidak ada repon
dilakukan hasil GCS 5 ( sopor-
pemeriksaan pupil coma)
pupil unisokor

Diagnosa Keperawatan: Kesimpulan

Gangguan perfusi jaringan Disability clear
cerebral sementara
Explosure
Jam 14.16 WIB
DS: Penurunan kesadaran
DO:
- -
- Klien tidak
memiliki riwayat
trauma

Foley kateter
Jam 14.17 WIB Jam: 14.18 WIB Jam: 14.20 WIB
DS: Penurunan Keadaran Dilakukan Terdapat output urin
DO: terdapat distensi pemasangan folley kurang lebih 100 cc
kandung kemih cateter untuk warna kuning jernih
mengeluarkan urin dan
untuk memantau
output cairan
Diagnosa Keperawatan: Kesimpulan:
Retensi urine Retensi urine teratasi
 34

Gastric tube
Jam: 14.21 WIB Jam: 14.22 WIB Jam: 14.25WIB
DS: Penurunan kesadaran Dilakukan keluar cairan berwarna
DO: pemasangan NGT coklat
- Tidak ada distensi untuk mencegah
abdomen terjadinya aspirasi
- perkusi timpani

Diagnos Keperawatan: kesimpulan:

Resiko aspirasi tidak terjadi aspirasi
Heart monitor
Jam: 14.26WIB Jam: 14.27 WIB Jam : 14.29 WIB
DS: Penurunan kesdaran dilakukan pemasangan TD: 220/120 mmHg
DO: heart monitor Nadi: 56x/menit
- Nadi teraba lemah RR: 23 x/menit
dan lambat suhu: 36,2oc
- Nafas tidak teratur SPO2: 100 %

F. Survey Sekunder
1. Riwayat MIST (Mekanisme Injury Simptom)
Tidak dilakukan karena bukan pasien trauma
2. Riwayat AMPLE

A : Menurut keluarga, klien tidak memiliki alergi apapun

M : Menurut keluarga, klien tidak sedang menjalani pengobatan

apapun

P : Menurut keluarga, klien memiliki riwayat penyakit hipertensi

L : Menurut keluarga, klien terakhir makan nasi padang bersama

istrinya pukul 12.00 WIB

E : klien jatuh pingsan saat setelah mencuci pakaian

3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Wajah : simetris, tidak terdapat edema

b. Mata : simetris,tidak dapat membuka mata spontan, pupil

unisokor, konjungtiva anemis

 35

c. Hidung : simetris, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

RR: 24x/menit
d. Telinga : simetris, tidak terdapat keluaran cairan
e. Mulut : simetris, mukosa bibir kering,
f. Leher : simetris, tidak ada pembesaran jvp
g. Dada : simetris, tidak terdapat jejas, tidak terdapat luka, auskultasi

vesikuler, tidak ada fraktur perkusi sonor

h. Abdomen : simetris, tidak ada distensi abdomen, perkusi

timpani
i. Ekstermitas : simetris, akral teraba dingin, tidak terdapat luka

dikaki dan tangan, CRT < 2 detik.

4. Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian

1 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
2 omeprazole 1x1 mg O
3 Citicolin 2 x 1 ampul IV
5 Manitol 200cc/20menit IV

5. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis
Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Hb 12,1 g/dl 13 – 17 ↔
Leukosit 12,700/ml 4,000 – 10,000 ↑
Hematokrit 36% 40 – 54 % ↓
Eritrosit 4,7 juta/ml 4,4 – 6,0 ↔
MCV 77 fL 80-100 ↔
MCH 26 pg 26-34 ↔
MCHC 33 g/dL 32-36 ↔
Trombosit 506,000/ml 150,000 – 450,000 ↑
GDS 148 mg/dL <140 ↑
Ureum 17 mg/dL 19 - 43 ↔
Kreatinin 0,53 mg/dL 0,66 – 1,25 ↔
 36

6. Lembar observasi

Waktu TD RR Nadi Suhu SPO2

14.00 220/120 mmHg 23x/m 56x/m 36oc 100%
15.00 244/131 mmHg 23x/m 66x/m 36,2oc 99%
16.00 202/112 mmHg 20x/m 75x/m 36,2oc 100%

7. Sistem Rujukan

Waktu rujukan : 17.00 WIB

Alasan rujukan : Observasi lanjutan

Tempat rujukan : Ruang FX. Sudarsono

Petugas yang merujuk : Perawat

Sarana yang dipakai : Oksigen dan blankar

Kondisi :Klien masih dalam keadaan penurunan kesadaran,

TD: 202/112 mmHg, nadi: 75 x/menit, RR: 20
x/menit, suhu: 36,2 oc, SPO2 100%
 37

G. Pembahasan
Proses keperawatan yang dilakukan pada Tn. A dengan penurunan

kesadaran sebagian besar sudah sesuai dengan teori dan ada pula sebagian

tindakan yang tidak sesuai atau berbeda dengan teori.

Pada kasus Tn.A dengan kondisi tidak sadarkan diri, lalu klien dibawa ke

ruang resusitasi untuk diberikan tindakan awal, perawat langsung memeriksa

tanpa melakukan 3A, seharusnya tahap awal melakukan 3A (aman diri, aman

pasien, aman lingkungan) untuk menghindari penyakit menular dan AIDS

(BTCLS, edisi ke enam, 2014).

Pada pemeriksaan airway pada Tn. A sudah sesuai, didapatkan suara

gurgling dilakukan posisi tidur miring kesalah satu sisi tubuh, hal ini

dilakukan untuk mencegah resiko terjadinya aspirasi. Pada pasien dengan

penurunan kesadaran yang mengalami muntah tidak dianjurkan untuk

dilakukan tindakan membuka jalan nafas manual seperti chin llift, jaw trust,

head tilt – chin lift karena tindakan membuka jalan nafas secara manual akan

mengakibatkan jalan nafas terbuka dan cairan akan mudah masuk kedalam

saluran pernafasan, maka terjadilah aspirasi. Selain posisi badan klien

dimiringkan ke satu sisi untuk membuka jalan nafas pada klien yang

mengalami penurunan kesadaran dan muntah ialah dengan cara di suction.

Bunyi suara gugling ini diebabkan adanya refluks isi lambung atau

tersumbatnya jalan nafas oleh cairan atau darah. Bunyi ini muncul saat klien

menarik dan mengeluarkan nafas. Tindakan suction dilakukan untuk

mengeluarkan sumbatan cairan dari jalan nafas dengan cara memasukan ujung

selang secara perlahan kedalam rongga mulut/hidung sampai kerongkongan.

 38

Lama penghisapan tidak lebi dari 10-15 detik untuk mencegah hipoksia.

Respon pasien diobservasi sambil mendengarkan bunyi nafas (BTCLS, edisi

ke enam, 2014).
Pada pemeriksaan breahing tindakan yang dilakukan perawat belum

sesuai dengan teori karena pada kasus Tn. A ditemukan klien tampak sesak,

frekuensi nafas 24x/menit tindakan yang dilakukan oleh perawat yaitu

pemberian oksigen dengan nasal canul 5L/menit.

Sejalan dengan teori menurut (BTCLS, edisi ke enam, 2014 ada

beberapa jenis oksigen, yaitu (1) Canul diberikan sebanyak 2-6 LPM (2) Face

mask/RM (Rebreathing Mask) diberikan sebanyak6-10 LPM (3) NRM (No

Rebreathing Mask) diberikan sebanyak 10-12 LPM (4) Bvm (Bag Valve

Mask) Bila pernapasannya tidak adekuat atau apnoe berikan ventilasi

tambahan dengan tehnik Bagging atau Ventilator jika frekuensi pernapasan

pasien semakin bertambah sesak maka langkah berikutnya dan cari

penyebabnya dengan melakukan pemeriksaan, Inspeksi, Auskultasi, Perkusi,

dan Palpasi.
Ada kesenjangan karena sebelumnya tidak dilakukan perhitungan

kebutuhan oksigen. Seharusnya dilakukan perhitungan kebutuhan oksigen

untuk menentukan jenis selang oksigen dan volume oksigen yang akan

diberikan. Karena dampak dari pemberian oksigen yang kurang dapat

menyebabkan hipoksia dan pemberian oksigen yang berlebih dapat

menyebabkan keracunan oksigen (BTCLS, edisi ke enam, 2014).

Pada pemeriksaan circulation tindakan yang dilakukan sudah sesuai

dengan teori pada kasus Tn. A ditemukan klien tampak pucat, CRT <2 detik,

Akral teraba dingin, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, TD : 240/140
 39

mmHg, Nadi: 61x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 36,0oc tindakan yang

dilakukan yaitu terapi pemasangan infus 2A 12 Tpm untuk menyeimbangkan

keadaan klien (BTCLS, edisi ke enam, 2014).

Pada pemeriksaan disability tindakan yang dilakukan perawat sudah

sesuai dengan teori, pada kasus Tn. A mengalami penurunan kesadaran

tindakan yang dilakukan yaitu tindakan dengan rangsang suara dan nyeri pada

sternum dan dilanjut pemeriksaan pupil, didapatkan hasil E= Tidak berespon

(1), M= flexi abnormal, tangan kanan menekuk diberi rangsangan nyeri(3),

V= tidak ada respon (1). GCS 5 (sopor) pemeriksaan pupil unisokor (BTCLS,

edisi ke enam, 2014).

Pada pemeriksaan folley cateter tindakan yang dilakukan perawat sudah

sesuai dengan teori, pada kasus Tn. S ditemukan adanya distensi kandung

kemih dan dilakukan pemasangan urine kateter bertujuan untuk mengeluarkan

urine dan memantau output cairan.

Ada kesenjangan dalam prosedur tindakan yang dilakukan tidak sesuai

dengan terori karena dilakukan dengan teknik non steril karena tidak

menggunakan handscoon streril, seharusnya dilakukan dengan teknik steril

karena dapat mengakibatkan ikut masuknya mikrooganisme yang dapat

menyebabkan infeksi (arinuayma, 2016).

Pada pemeriksaan gastrik tube tindakan perawat sudah sesuai dengan teori,

pada kasus Tn. A dilakukan pemasangan NGT untuk mencegah tejadinya

aspirasi.

Ada kesenjangan pada pemasangan NGT tidak diukur terlebih dahulu

selang dimasukkan begitu saja, tidak sesuai dengan teori menurut (arinuayma,

2016) bahwa sebelum pemasangan selang NGT salah satu prosedurnya harus
 40

mengukur selang dari hidung klien ke ujung telinga atas lalu dilanjutkan

sampai prosesus xipoedeus dan diberi tanda pada selang tujuannya agar selang

tidak kependekan dan kepanjangan. Selain tidak mengukur juga tidak

menggunakan handskun steril dalam memasukkan selang, saat selang masuk

untuk pengecekkan sesudah sesuai teori (arinuayma, 2016) yaitu memasukkan

udara pada spuit 10 cc lalu mendengarkan dengan stetoskop.

Pada masalah heart monitor tindakan yang dilakukan sudah sesuai dengan

teori, pada kasus Tn. A nadi terasa cepat dan lemah, nafas tidak teratur maka

dilakukan pemasangan heart monitor untuk mengobservasi TTV (BTCLS edisi

ke enam, 2014).

Setelah dilakukan observasi selama 2 jam klien dirujuk keruang

perawatan untuk dilakukan observasi lebih lanjut.

41