“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

HISTORIA CLINICA : FILIACIÓN Y PERFIL

DEL PACIENTE
DOCENTE:
Dr. VÁSQUEZ TIRADO, GUSTAVO

INTEGRANTES:
CAMPOS ASMAT, CESAR
CARHUALLAY LOPEZ, LESLIE
CARPIO SUÁREZ, ANDREA
CARRION GARCIA, CIRO
CASTAÑEDA PAREDES, VALERIA
CASTAÑEDA TORRES, JULISA

CICLO:
Sexto
 HISTORIA CLINICA
Documento Documento
Médico Científico
Documento
Humano
Documento Documento
Legal Económico
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Es un acto coloquial en la cual se indaga

El lenguaje deberá adaptarse al del
por medio de preguntas acerca de las
paciente , a su inteligencia y conocimientos
características y antecedentes del paciente

Debe tener un orden , en especial para Es la parte más difícil de la historia

evitar omisiones u olvidos clínica

Y es la parte más importante de la HC ya que permite

hacer el diagnostico en más del 50% de los casos
 TÉCNICA DE LA ANAMNESIS

Las preguntas serán sencillas y

Ambiente agradable
concretas

El paciente debe expresar libremente El médico debe saber escuchar ,

sus molestias preguntar , observar e integrar

Los términos usados deberán tener el Lo más importe es que el médico y el

mismo significado para el médico y el paciente entablen confianza y
paciente respeto mutuo
 DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE , APELLIDO Y DOCUMENTO
• Nos dice de quien se trata
• El N° de documento lo individualiza
aun mejor. (Ordenes de internación
p.ej)
EDAD
• Deberemos consignar la edad real y la
aparente.
• Es importante por la existencia de
patología prevalentes en diferentes
edades. P.ej:
Cardiopatías congénitas en los niños
Hipertensión arterial en adultos
Enfermedades de transmisión sexual en
AAjóvenes y adultos jóvenes. Etc..
 DATOS DE FILIACIÓN
SEXO
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DEPENDIENDO DEL
SEXO :
• Lupus eritematoso sistémico en mujeres
• Gota en hombre
ENFERMEDADES DEPENDIENTES DEL SEXO :
• Cáncer de próstata en los hombres
• Cáncer de cuello uterino en las mujeres
RAZA
• Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.Ej:
Hemocromatosis:
Prácticamente ausente en indios y chinos ; la padece el
7.5% de los suecos
Intolerancia a la lactosa:
Común en los europeos del norte
Hipertensión arterial:
Mayor incidencia en los negros
 DATOS DE FILIACIÓN

ESTADO CIVIL RELIGIÓN

• Interesa saber si es caso y si tiene hijos. • Implicadas con el tratamiento. (cuando la

• En el medio familiar puede encontrarse el problema medicina puede curar pero la fe obliga a morir)
derivado de preocupaciones propias del matrimonio.
• La viudez puede estar asociada a síndromes depresivos Testigos de Jehová: están a favor de la donación y
• La soltería en mujeres propende a trastornos neuróticos se niegan al transplante entre personas vivas

Gitanos: se oponen a la donación de sangre y

donación de órganos
 DATOS DE FILIACIÓN

GRADO DE INSTRUCCION OCUPACIÓN

• Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas

• En este punto va de la mana con la situación socio
pueden causar enfermedades, ‘’Enfermedades Profesionales’’
económica por la posibilidad de acceder a
-Algunas Zoonosis en veterinarios
diferentes medios de prevención , tratamiento y
- Patología respiratoria(Silicosis) en obreros de construcción
rehabilitación
- Gases como el monóxido de carbono en los que trabajan
• También se relaciona con la compresión de su
en lugares que existen combustión incompleta
estado mórbido
• Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan
una enfermedad preexistente.
- Las bibliotecas (polvillo) a los pacientes con alergia
respiratoria
 DATOS DE FILIACIÓN

FECHA DE NACIMIENTO Y PROCEDENCIA DOMICILIO

Lugar de residencia Actual y anteriores Interesa • Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee,
por algunas patologías ligadas a ciertas zonas especialmente por las enfermedades transmisibles .
( patología geográficas) - Tipo de paredes
- Enfermedad de chagas -Agua
- Plaudismo - Luz eléctrica
- la filariasis linfática - Desagüe
 DATOS DE FILIACIÓN

PERSONA RESPONSABLE FECHA DE INGRESO

Tiene la función de tutor del paciente ya sea

Es cuando el paciente acude al medico al presentar
los padres , pareja o alguien de la entera
una molestia.
confianza del paciente.
- Paciente horizontal
- Paciente Vertical
 PERFIL DEL PACIENTE

Es conocer al paciente como un todo, como un ser humano.

✓ Experiencias
✓ Ajustes emocionales
DATOS ✓ Vida sexual
✓ Viajes
BIOGRÁFICOS ✓ Ocupación de los padres o sustitutos y su relación
con ellos.
✓ Historia emocional y ocupacional
 PERFIL DEL PACIENTE

✓ Hogar familia
✓ Condiciones de vivienda
✓ Situación socioeconómica
✓ Ocupación y actividades que desempeña ,
MODO DE VIDA grado de adaptación hacia ellas.
ACTUAL ✓ Actividades sociales.
✓ Hábitos alimenticios, sueño, adicciones.
✓ Descripción de un día rutinario