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RECAUDO DE PRIMAS DE SEGUROS AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

Nombre Tomador: UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

Póliza Número 19 Anexo 1

Dirección: CL 9 CR 27 CIUDAD UNIVERSITARIA Referencia de pago: 2055014792


Ciudad BUCARAMANGA Entidad de Recaudo

6344000 BANCO DE BOGOTA: CUENTA: 062812961


Teléfono: BANCO DE OCCIDENTE: CUENTA: 240066043
BANCO COLPATRIA: CUENTA: 0121076330
Producto: POLIZA ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR NORMAL
BANCOLOMBIA S.A.: CONVENIO:32522
Intermediario: JARGU S.A CORREDORES DE SEGUROS

Sucursal Agente: BUCARAMANGA CORREDORES

COPIA CLIENTE
Número de Documento (Ref 2): NIT 890.201.213-4
Recuerde que el no pago oportuno del valor de
Valor a pagar: $ 16,500.00 su póliza de seguro, generará la cancelación de
la misma
Fecha Máxima de Pago 20/04/2019

Cuota No : 1 de:: 1

(415)7707336880018(8020)2055014792(8020)8902012134
Espacio para Timbre o Firma y Sello del Cajero

ADVERTENCIA: este pago sólo tendrá validez con el sello y firma del cajero. El pago del presente recibo no otorga amparos
diferentes a los estipulados en la carátula de la póliza. Para pagos en cheque favor girar a nombre de:
AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

CUALQUIER INQUIETUD COMUNÍQUESE CON SU ASESOR DE SEGUROS O CON


NUESTRA LíNEA DE SERVICIO AL CLIENTE
EN BOGOTÁ AL 4235757
FUERA DE BOGOTÁ AL : 01-8000-512620

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SI USTED DESEA HACER SU PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO, FAVOR ACERCARSE A UNA DE NUESTRAS
OFICINAS DE SEGUROS Y CAPITALIZACIÓN AXA COLPATRIA UBICADAS EN SU CIUDAD.

Referencia de pago: 2055014792


Entidad de Recaudo
AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.
860.002.184-6
BANCO DE BOGOTA: CUENTA: 062812961
BANCO DE OCCIDENTE: CUENTA: 240066043
BANCO COLPATRIA: CUENTA: 0121076330
BANCOLOMBIA S.A.: CONVENIO:32522

Nombre Tomador: UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER


Póliza Número 19 Fecha de Pago:

Dirección: CL 9 CR 27 CIUDAD UNIVERSITARIA AAAA MM DD


Teléfono: 6344000 COD BCO No. Cheque VALOR
BANCO

Número de Documento (Ref 2): NIT 890.201.213-4


Valor a pagar: $ 16,500.00

Valor Cheques:
Efectivo:
Total Recaudado:
(415)7707336880018(8020)2055014792(8020)8902012134

Usuario MAACOSTAR