PERSYARATAN DAN ALUR PENGUSULAN

IZIN BELAJAR
(Berdasarkan Pergub Nomor 29 Tahun 2013)

Tahun 2017

SUB BIDANG POLA KARIR ASN

File Persyaratan dan Alur Pengajuan
BIDAN IBEL
G ASN
P E Pemprov
N G E M Gorontalo
B A N G A–NSubid
A S PKA
N BKD - 2017
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI GORONTALO
 PERSYARATAN IZIN BELAJAR
(Berdasarkan SE Gubernur Nomor 800/BKPAD/2533/V/2013)

Persyaratan Umum :

1. PNS Pemerintah Provinsi Gorontalo yang bekerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo;
2. Masa kerja minimal 1 (satu) tahun ;
3. PNS pindahan harus mengabdi sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun, dan apabila telah memiliki
Rekoemndasi izin Belajar dari instansi asalnya, maka PNS bersangkutan bermohon kembali
untuk mendapatkan SK Izin Belajar pada instansi barunya berdasarkan ketentuan yang berlaku
dan tetap melanjutkan studi sebagaimana mestinya;
4. DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir minimal baik;
5. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin sedang atau berat;
6. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
7. Bidang pendidikan yang diikuti harus mendukung pelaksanaan tugas jabatan (dibuktikan dengan
jabatan/uraian tugas yang telah ditetapkan;
8. Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan
9. Pendidikan diikuti diluar jam kerja dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas sehari-hari;
10. Pemberian Izin Belajar hanya dapat diberikan kepada PNS yang akan melanjutkan studi pada
Perguruan Tinggi di wilayah Provinsi Gorontalo yang terakreditasi;
11. Berbadan sehat dan bebas narkoba menurut surat keterangan dokter sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan;

Ketentuan untuk memperoleh SK Tugas Belajar :

1. Rekomendasi izin belajar;

2. Foto copy Kartu Mahasiswa;
3. Foto copy Kartu Rencana Studi (KRS);
4. Foto copy jadwal perkuliahan;

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
PERMOHONAN REKOM IZIN BELAJAR

Gorontalo, …. ………… 201..

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Belajar Kepada Yth.

Gubernur Gorontalo
Cq. Sekretaris Daerah
Di Gorontalo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Unit Organisasi : .....................................................
Nomor HP : .....................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan studi Program Diploma/Strata/Profesi

(D-…/S-..), Jurusan …………., Program studi ……………. Pada Fakultas ……………………..
Universitas/Sekolah Tinggi/Institut/Akademi ……………………… Tahun Akademik
……../……..

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy SK CPNS 1 (satu) lembar (legalisir)
2. Foto copy SK PNS 1 (satu) lembar (legalisir)
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir 1 (satu) lembar (legalisir)
4. Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir 1 (satu) lembar
5. Foto copy Ijazah terakhir dan transkrip nilai 1 (satu) lembar (legalisir)
6. Surat Pernyataan (membiayai sendiri pendidikan, tidak menuntut penyesuaian kenaikan
pangkat apabila tidak tersedia formasi, tidak meninggalkan tugas/pekerjaan sebagai PNS
dan melaporkan hasil/perkembangan kuliah setiap semester)
7. Surat keterangan kesesuaian uraian tugas/tupoksi dengan program pendidikan yang
diambil (tertanda atasan langsung dan mengetahui pimpinan SKPD)
8. Surat Keterangan uraian tugas
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin.

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
 10. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari institusi pelayanan kesehatan.
11. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari institusi yang berwenang.(sebaiknya pemeriksaan
dilakukan di UPTD Laboratorium Kesehatan Provinsi Gorontalo)

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya untuk beroleh

persetujuan/rekomendasi. Atasnya diucapkan terima kasih.

Menyetujui , Pemohon,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
Lampiran PERMOHONAN REKOM IZIN BELAJARL

KOP SKPD

SURAT KETERANGAN
Nomor : . . .. . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Unit Kerja : .....................................................
Dengan ini menerangkan bahwa tugas pokok dan fungsi PNS an. ……………………………
NIP ……………………, bersesuaian dengan jurusan dan program studi yang diambil pada
Program studi ……………. Fakultas …………………….. Universitas/Sekolah
Tinggi/Institut/Akademi ……………………… (uraian tugas terlampir).
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tendensi dan maksud
apapun, atasnya diucapkan terima kasih.

Gorontalo, .. ……………. 201…

Mengetahui Yang menerangkan,
Pimpinan SKPD (atasan langsung PNS ybs)

(…………………………………) (…………………………………)

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
Lampiran PERMOHONAN REKOM IZIN BELAJAR

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Unit Kerja : .....................................................
Bahwa saya memiliki uraian tugas pada …………….., sebagai berikut :
1. . ............................................................................................................................................
2. . ............................................................................................................................................
3. . ............................................................................................................................................
4. . ............................................................................................................................................
5. . ............................................................................................................................................
6. . ............................................................................................................................................
7. Dst..

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan yang berlangsung saat
ini.

Gorontalo, .. ……………. 201…

Mengetahui Yang menerangkan,
Atasan langsung PNS ybs (PNS ybs)

(…………………………………) (…………………………………)

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
Lampiran PERMOHONAN REKOM IZIN BELAJAR

KOP SKPD

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT
Nomor : . . .. . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ASN :
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Gorontalo, .. ……………. 201…

KEPALA

(…………………………………)

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
Lampiran PERMOHONAN REKOM IZIN BELAJAR

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Unit Kerja : .....................................................
Bahwa saya memiliki uraian tugas pada …………….., sebagai berikut :
1. . ............................................................................................................................................
2. . ............................................................................................................................................
3. . ............................................................................................................................................
4. . ............................................................................................................................................
5. . ............................................................................................................................................
6. . ............................................................................................................................................
7. Dst..

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan yang berlangsung saat
ini.

Gorontalo, .. ……………. 201…

Mengetahui Yang menerangkan,
Atasan langsung PNS ybs (PNS ybs)

(…………………………………) (…………………………………)

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
Lampiran PERMOHONAN REKOM IZIN BELAJAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Unit Kerja : .....................................................
Bahwa dalam rangka melanjutkan studi Program Diploma/Strata/Profesi (D-…/S-..), Jurusan
…………., Program studi ……………. Pada Fakultas …………………….. Universitas/Sekolah
Tinggi/Institut/Akademi ………………………, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan sampai dengan akhir studi;
2. Pendidikan diikuti di luar jam kerja dan tidak menggangu tugas/pekerjaan saya sebagai
PNS;
3. Tidak akan menuntut penyesuaian kenaikan pangkat apabila formasi jabatan tidak
tersedia;
4. Melaporkan perkembangan pendidikan/perkuliaahan setiap akhir semester secara tertulis
kepada Gubernur Gorontalo melalui Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Gorontalo.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak lain, dan apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi atau melanggar pernyataan di atas,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Gorontalo, .. ……………. 201…

Yang menerangkan,
(PNS ybs)
Materai
6000

(…………………………………)

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
ALUR PROSES PEMBERIAN REKOMENDASI IZIN BELAJAR PNS PEMPROV GORONTALO

GUBERNUR/ KABID PELAKSANA

PEMOHON KA.BKD KASUBID PKA TIM VERIFIKASI
SEKDA PENGEMBANGA SUBID PKA
N

Pemohon
diusulkan oleh
pimpinan SKPD pengajuan ke Melakukan
Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi Tim Verifikasi verifikasi
kepada
Gubernur
melalui SEKDA

Menginformasik
an tentang
Melengkapi kelengkapan
berkas berkas/hasil
verifikasi

Mendaftar dan
seleksi di PT, dan Menentukan Memeriksa,
Jika lulus seleksi hasil verifikasi, memaraf dan Membuat surat
Menandatangani
Lanjut untuk memeriksa dan mengajukan rekomendasi
rekomendasi
proses memaraf rekomendasi
pengajuan SK rekomendasi
IZIN BELAJAR

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017
ALUR PROSES PENERBITAN SK IZIN BELAJAR PNS PEMPROV GORONTALO

GUBERNUR/ KABID PELAKSANA

PEMOHON KA.BKD KASUBID PKA TIM VERIFIKASI
SEKDA PENGEMBANGA SUBID PKA
N

Melengkapi
berkas :
Rekomendasi pengajuan ke Melakukan
IBEL, FC Kartu Tim Verifikasi verifikasi
Mahasiswa, FC
KRS, dan FC
Jadwal
Perkuliahan

Menginformasik
an tentang
Melengkapi kelengkapan
berkas berkas/hasil
verifikasi

Mengikuti
perkuliahan dan Menentukan Memeriksa,
melaporkan Menandatangani Memeriksa, hasil verifikasi, memaraf dan Membuat SK Izin
perkembangan SK IBEL memaraf SK IBEL memeriksa dan mengajukan SK Belajar
studi setiap memaraf SK IBEL IBEL
semester

File Persyaratan dan Alur Pengajuan IBEL ASN Pemprov Gorontalo – Subid PKA BKD - 2017