3/13/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. BANYUWANGI

Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
MIS AL MADINAH FATHUL ULUM
LINGKUNGAN WANGKAL RT 06/RW 01

SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201502231008
S25a
Tanggal : 9 Maret 2019
Kepada yth, Perihal : Ajuan Keaktifan PTK Kolektif
Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Lampiran : - Daftar Guru Aktif
Kab. Banyuwangi - Jawa Timur ; - Daftar Tenaga Kependidikan Aktif

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan Data Keaktifan PTK Th. Ajaran 2018 / 2019 − Semester 2 (Dua) di
Madrasah/Sekolah kami. Berikut Ikhtisar data Madrasah/Sekolah kami:

Identitas MIS AL MADINAH FATHUL ULUM

Madrasah/Sekolah
SIAP ID: 20570936
Kota/Kab: Kab. Banyuwangi
Provinsi: Jawa Timur

Total Siswa 88 Total Guru 10 Rasio Siswa : Guru 8.8 : 1

Iktisar Data Siswa Aktif

Tingkat Tk. 1 Tk. 2 Tk. 3 Tk. 4 Tk. 5 Tk. 6

Jml. Siswa (S) 15 16 12 10 15 20

Jml. Rombel (R) 1 1 1 1 1 1

Rasio S : R 15 : 1 16 : 1 12 : 1 10 : 1 15 : 1 20 : 1

Iktisar Data PTK Aktif

Status PTK PNS Non PNS Total

Jml. Guru 0 10 10

Jml. Tenaga K. 0 1 1

Bersamaan dengan surat ini kami sertakan lampiran daftar PTK yang Aktif di Madrasah/Sekolah kami.

Demikian ajuan dari kami.

Kode Ajuan Hormat kami,

Kepala Sekolah,
31D7JC
Catatan:
- Tanda Tangan Kepala Madrasah/Sekolah harus dibubuhi stempel
resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi PARAF Kepala
Madrasah/Sekolah dan distempel. SUGIARNO

https://padamu.siap.web.id/20570936189001 1/5
3/13/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. BANYUWANGI

Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
MIS AL MADINAH FATHUL ULUM
LINGKUNGAN WANGKAL RT 06/RW 01

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:9 Maret 2019
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20570936 Th. Ajaran 2018 / 2019 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Rasio / Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Jml. S Guru
(JTM) (R) (S) Min.

1 SUGIARNO Kepala Sekolah 24 24 − − − −

NUPTK: 2156767669120003

2 ABD. ROSYID, S.Pd.I Guru Mapel / Kelas 24 24 3 45 1 : 15 1 : 15

NUPTK: 1535761661200003

SHINTA DHITA AYU

3 NINGSIH, S.Pd Guru Mapel / Kelas 25 25 1 20 1 : 20 1 : 15
PEGID: 20570936196002

4 UMMI KULASUM, A.Md Guru Mapel / Kelas 14 14 3 41 1 : 13.67 1 : 15

PEGID: 20570936192001

5 SITI FATIMAH, S.PD Guru Mapel / Kelas 29 29 2 21 1 : 10.5 1 : 15

NUPTK: 0042763665220013

6 Choirul Guru Mapel / Kelas 25 25 1 12 1 : 12 1 : 15

PEGID: 20570936181001

7 MAHMUDAH, S.Pd Guru Mapel / Kelas 34 34 1 15 1 : 15 1 : 15

NUPTK: 7133762664220003

8 ABD ROSYID Guru Mapel / Kelas 10 10 3 41 1 : 13.67 1 : 15

PEGID: 20570936185001

Catatan: Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk Madrasah/Sekolah,
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Kelas / Tugas
Tambahan.
• Rasio / Jml. Min. adalah Rasio Minimal Guru:Siswa atau
Jumlah Minimal Siswa yang diampu, sesuai PP no.74 th.2008.

https://padamu.siap.web.id/20570936189001 2/5
3/13/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. BANYUWANGI

Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
MIS AL MADINAH FATHUL ULUM
LINGKUNGAN WANGKAL RT 06/RW 01

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:9 Maret 2019
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20570936 Th. Ajaran 2018 / 2019 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Rasio / Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Jml. S Guru
(JTM) (R) (S) Min.

9 HAMIDAH, S.Pd. Guru Mapel / Kelas 34 34 1 16 1 : 16 1 : 15

NUPTK: 3540762664300002

10 SYENI AYU KIRNANTI, S.Pd Guru Mapel / Kelas 23 23 1 8 1:8 1 : 15

PEGID: 20570936196001

Catatan: Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk Madrasah/Sekolah,
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Kelas / Tugas
Tambahan.
• Rasio / Jml. Min. adalah Rasio Minimal Guru:Siswa atau
Jumlah Minimal Siswa yang diampu, sesuai PP no.74 th.2008.

https://padamu.siap.web.id/20570936189001 3/5
3/13/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. BANYUWANGI

Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
MIS AL MADINAH FATHUL ULUM
LINGKUNGAN WANGKAL RT 06/RW 01

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:9 Maret 2019
DAFTAR TENAGA KEPENDIDIKAN AKTIF S25a
SIAP ID 20570936 Th. Ajaran 2018 / 2019 Semester 2 (Dua) Lembar Tenaga Kependidikan Aktif

No Tenaga Kependidikan NUPTK Jenis Tugas Paraf

1 Nur Imamah, A.Md.Kom Staf Tata Usaha

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Madrasah/Sekolah,
Catatan:
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk

https://padamu.siap.web.id/20570936189001 4/5
3/13/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

https://padamu.siap.web.id/20570936189001 5/5