64

Faktor Risiko pada Pasien Hipospadia Anterior, Middle, dan Posterior

di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Rido Mulawarman1, Ziske Maritska2, Djoko Marwoto2

1. Program Studi Pendidikan Dokter,Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Jln. Dr. Moh. Ali Komplek RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Km 3,5, Palembang, 30126, Indonesia
2. Bagian Biologi, Fakultas Kedokteran,Universitas Sriwijaya, Jln. Dr. Moh. Ali Komplek RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Km 3,5, Palembang, 30126, Indonesia

E-mail:ridomula@gmail.com

Abstrak
Hipospadia merupakankelainan kongenital sistem urogenital pria dengan insiden yang cenderung meningkat. Hipospadia
dapat diklasifikasikan berdasarkan posisi muara uretra menjadi anterior, middle, dan posterior. Meskipun hipospadia umum
dijumpai, namun hingga saat ini penyebabnya masih belum pasti. Beberapa faktor risiko telah dikaitkan dengan terjadinya
hipospadia. Namun, penelitian yang mencoba mengidentifikasi faktor risiko hipospadia secara khusus berdasarkan jenis
hipospadia masih terbatas. Dengan demikian, diharapkan penelitian ini mampu mengidentifikasi faktor risiko pasien
hipospadia berdasarkan jenis hipospadiadi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.Penelitian ini menggunakan jenis
penelitian deskriptif observasional dengan pendekatan potong lintang. Sampel penelitian adalah pasien hipospadia yang
dirawat jalan maupun rawat inap di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode Januari 2014 hingga Juni 2016 yang
memenuhi kriteria inklusi. Data mengenai faktor risiko didapatkan dari rekam medik dan wawancara langsung kepada
orang tua pasien melalui telepon. Faktor risiko yang diteliti antara lain lingkungan ditemukan pada ibu yang memiliki
riwayat merokok pasif, konsumsi obat-obatan, dan paparan bahan kimia selama kehamilan. Sementara faktor risiko genetik
ditemukan pada pasien yang memiliki riwayat keluarga mengalami hipospadia.Penelitian ini melibatkan 37 pasien
hipospadia yang memenuhi kriteria inklusi. Sampel yang terbanyak (56.8%) ditemukan pada hipsopadia posterior. Faktor
risiko terbanyak didtemukan pada riwayat ibu yang merokok pasif dan mengalami paparan bahan kimia selama
kehamilan.Dalam penelitian ini tidak ditemukan perbedaan faktor risiko hipospadia berdasarkan jenis hipospadia di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Kata kunci: Kelainan kongenital, hipospadia, faktor risiko

Abstract

Risk Factors of Anterior, Middle, And Posterior Hypospadias at RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Hypospadias is one of the most commonly identified congenital anomalies in male urogenital tract. Based on the position of
urethral meatus, hypospadias can be classified into anterior, middle and posterior hypospadias. Despite being commonly
found, causes of hypospadias are still elusive. Some risk factors have been associated with the occurrence of hypospadias in
general. Nevertheless, there have been limited studies on investigating risk factors for each type of hypospadias. This study
wished to identify risk factors in different types of hypospadias in RSMH Hospital. Descriptive study with a cross sectional
design. Samples were hypospadias patients in Dr. Mohammad Hoesin Hospital Palembang from January 2014 to June 2016
who met the inclusion criteria. Data related to patients’ risk factors were collected from both the patients’ medical record
and direct interview by phone calls. Environmental risk factors were represented by history of smoking, drug consumption,
and chemical exposure during pregnancy. Genetic risk factor was seen from patients’ family history. There were 37
hypospadias patients recruited in this study. Majority of the samples are posterior hypospadias patients (56.8%). Passive
smoking and chemical exposure during pregnancy were the most striking risk factors in all type of hypospadias. There is no
different pattern of risk factors in different types of hypospadias in hypospadias patients in RSMH Palembang.

Keywords : Congenital anomalies, hypospadias, risk factors


1. Pendahuluan
Hipospadia merupakan salah satu kelainan
kongenital pria yang mengenai sistem
urogenital berupa gangguan pada
perkembangan uretra anterior.1Hipospadia
dapat dibedakan berdasarkan fenotipe dan
gejala klinis.Berdasarkan fenotipe atau posisi
muara uretranya, hipospadia diklasifikasikan
menjadi tiga tipe, yaitu hipospadia anterior,
hipospadia middle dan hipospadia
posterior.2Muara uretra pada penderita
hipospadia dapat ditemukan mulai dari ventral
penis proksimal hingga glans penis, skrotum,
ataupun perineum.1Sedangkan berdasarkan
gejala klinis, hipospadia juga bisa dibagi
menjadi syndromic hypospadias dan non-
syndromic atau isolated
hypospadias.3Syndromic hypospadias adalah
suatu kondisi hipospadia merupakan bagian
dari suatu kumpulan sindrom yang umum
dijumpai. Sedangkan Isolated hypospadias
adalah hipospadia yang ditemukan secara
tunggal, tidak ditemukan gejala-gejala
tambahan lain.3
Saat ini angka kejadian hipospadia
dunia berkisar antara 1 dari 125 hingga 1 dari
300 angka kelahiran.4Meskipun hipospadia
umum dijumpai, namun hingga saat ini
penyebabnya masih belum pasti. Beberapa
faktor risiko telah dikaitkan dengan terjadinya
hipospadia.Namun, penelitian yang mencoba
mengidentifikasi faktor risiko hipospadia
secara khusus berdasarkan jenis hipospadia
masih terbatas.Dengan demikian, diharapkan
penelitian ini mampu mengidentifikasi faktor
risiko pasien hipospadia berdasarkan jenis
hipospadia di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
2. Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian
deskriptif observasional dengan pendekatan
potong lintang.Sampel penelitian adalah
pasien hipospadia yang dirawat jalan maupun
rawat inap di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang periode Januari 2014 hingga Juni
65
2016 yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria
inklusi antara lain isolated hypospadias dan
memiliki data rekam medik yang terdapat
faktor risiko terkait genetik dan lingkungan.
Data mengenai faktor risiko didapatkan
dari rekam medik dan wawancara langsung
kepada orang tua pasien melalui telepon.
Faktor risiko yang diteliti antara lain faktor
genetik dan lingkungan. Faktor risiko genetik
ditemukan pada pasien yang memiliki riwayat
keluarga mengalami hipospadia. Sementara
faktor risiko lingkungan ditemukan pada ibu
yang memiliki riwayat merokok pasif,
konsumsi obat-obatan, dan paparan bahan
kimia selama kehamilan.
3. Hasil
Terdapat 37 pasien tercatat didiagnosis dengan
hipospadia di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang periode Januari 2014 hingga Juni
2016 yang memenuhi kriteria inklusi. Dapat
dilihat jenis hipospadia terbanyak 21 (56,8%)
adalah hipospadia posterior, dengan letak
MUE (muara uretra eksterna) masing-masing
19 (51,4%) penoscrotal dan 2 (5,4%) scrotal.
Hipospadia jenis middle ditemukan pada 12
(32,4%) pasien dengan semua letak MUE di
midshaft. Hipospadia jenis anterior ditemukan
pada 4 (10,8%) pasien dengan letak MUE
masing-masing 3 (8,1%) coronal dan 1 (2,7%)
subcoronal. Tabel 1 menunjukkan distribusi
pasien hipospadia berdasarkan jenis
hipospadia. Tabel 2 menunjukkan distribusi
pasien hipospadia berdasarkan letak MUE.
Tabel 1. Distribusi pasien hipospadia berdasarkan jenis
hipospadia di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Kelainan Hipospadia n %
Hipospadia anterior 4 10,8
Hipospadia middle 12 32,4
Hipospadia posterior 21 56,8
Total 37 100
 66

Tabel 2. Distribusi pasien hipospadia berdasarkan letak MUE merokok pada saat kehamilan. Riwayat ibu
di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
yang mengonsumsi obat-obatan selama
Letak MUE n %
kehamilan didapatkan pada 1 pasien. Riwayat
Coronal 3 8,1 ibu yang mengalami paparan bahan kimia
Subcoronal 1 2,7 selama kehamilan ditemukan pada 7 pasien.
Midshaft 12 32,4 Faktor risiko pada pasien hipospadia middle di
Penoscrotal 19 51,4 RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Scrotal 2 5,4 dapat dilihat pada tabel 4.
Total 37 100 Tabel 4. Faktor Risiko pada Pasien HipospadiaMiddle di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Faktor Resiko n %
Tabel 3 menunjukkan Riwayat genetik Iya Tidak Iya Tidak
diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu Genetik
memiliki riwayat keluarga inti derajat satu dan Riwayat keluarga 0 4 0 100
derajat dua. Keluarga inti derajat satu dalam Lingkungan
Merokok 8 4 66,7 33,3
penelitian ini adalah ayah kandung dan Riwayat konsumsi obat- 1 11 8,3 91,7
saudara kandung. Sedangkan, paman dan obatan
sepupu termasuk derajat dua. Dari 4 pasien Riwayat paparan bahan 7 5 58,3 41,7
hipospadia anterior tidak ada yang memiliki kimia
riwayat keluarga mengalami hipospadia.Dalam
penelitian ini, tidak ada ibu yang merokok
aktif, semua yang merokok adalah ayah dari Pada tabel 5 dapat dilihat bahwa dari
pasien. Dari 3 pasien yang mengalami 21 pasien hipospadiaposterior didapatkan 2
hipospadia anterior, semua ayahnya adalah pasien yang pamannya juga mengalami
perokok Faktor risiko ibu yang mengonsumsi hipospadia, 18 pasien dengan riwayat orang
obat-obatan selama kehamilan tidak ditemukan tua yang merokok, 4 pasien dengan riwayat
pada pasien yang mengalami hipospadia ibu mengonsumsi obat-obatan, dan 7 pasien
anterior. Riwayat paparan bahan kimia dengan riwayat ibu mengalami paparan bahan
didapatkan pada 2 pasien. kimia saat kehamilan. Selain itu, pada
hipospadia posterior terdapat 1 pasien yang
Tabel 3. Faktor Risiko pada Pasien HipospadiaAnterior Di tidak memiliki riwayat faktor risiko terkait
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang riwayat genetik maupun lingkungan.Faktor
risiko pada pasien hipospadia posterior di
Faktor Resiko n %
Iya Tidak Iya Tidak
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Genetik dapat dilihat pada tabel 5.
Riwayat keluarga 0 4 0 100
Tabel 5. Faktor Risiko pada Hipospadia Posterior Di RSUP
Lingkungan
Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Merokok 3 1 75 25
Riwayat konsumsi obat- 0 4 0 100
n %
obatan
Faktor Resiko
Riwayat paparan bahan 2 1 50 50
Iya Tidak Iya Tidak
kimia
Genetik
Riwayat keluarga 2 19 9,5 90,5
Lingkungan
Seperti terlihat pada tabel 4, dari 12 Merokok 18 3 85,7 14,3
pasienhipospadia middle tidak ada yang Riwayat konsumsi obat- 4 18 19 81
memiliki riwayat keluarga mengalami obatan
hipospadia. Dari 12 pasien hipospadia middle, Riwayat paparan bahan 7 14 33,3 66,7
kimia
8 pasien memiliki riwayat orang tua yang

4. Pembahasan
Distribusi pasien hipospadia berdasarkan
jenis hipospadia
Dalam penelitian ini ditemukan 21 (56,8%)
pasien hipospadia posterior dengan letak MUE
(Muara Uretra Eksterna) masing-masing 19
(51,4%) penoscrotal dan 2 (5,4%) scrotal.
Hipospadia jenis middle ditemukan pada 12
(32,4%) pasien dengan semua letak MUE di
midshaft (32,4%). Hipospadia jenis anterior
ditemukan pada 4 (10,8%) pasien dengan letak
MUE masing-masing 3 (8,1%) coronal dan 1
(2,7%) subcoronal.
Di Indonesia, hasil ini hampir sama
dengan studi yang dilakukan oleh Gede Wirya
Kusuma Duarsa pada tahun 2016 di Rumah
Sakit Umum Sanglah Bali periode waktu
antara Januari 2009 hingga April 2012 yang
menemukan 42 kejadian hipospadia. Kejadian
hipospadia posterior ditemukan dengan letak
MUE antara lain 14 (33,3%) penoscrotal, 9
(21,43%) scrotal, dan 1 (2,38%) perineal. Pada
hipospadia anterior ditemukan dengan letak
MUE antara lain 6 (14,29%) coronal, 11
(26,19%) penile, dan 1 (2,38%) subcoronal.5
Namun, hasil studi tersebut berbeda
dengan yang dilakukanMahadi di RSUD Dr
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan pada tahun
2011 yang mendapatkan jenis hipospadia
middle adalah yang terbanyak (41.7%) dengan
semua letak MUE di penile. Sisanya adalah
jenis hipospadia anterior dengan semua letak
MUE 6 (25,0%) subcoronal dan hipospadia
posterior dengan letak masing-masing MUE 5
(20,8%) penoscrotal dan 3 (12,5%) scrotal.6
Selain itu, studi yang dilakukan Iris A.L.M.
van Rooij di Belanda tahun 2013 melaporkan
hipospadia anterior adalah kasus terbanyak
(59%) dengan letak MUE ditemukan di
glandular dan coronal.Pada hipospadia middle
(29%) ditemukan dengan letak MUE di penile.
Hipospadia posterior (12%) ditemukan dengan
letak MUE antara lain di penoscrotal, scrotal
dan perineal.7
Perbedaan ini mungkin disebabkan
oleh bedanya paparan faktor risiko di
67
lingkungan setempat seperti riwayat
lingkungan yang selalu terpapar asap rokok,
kebiasaan setempat dalam penggunaan obat-
obatan selama kehamilan, pestisida ataupun
bahan kimia lain dari suatu area dekat tempat
industri tertentu. Selain itu juga kemungkinan
perbedaan cara pengumpulan data, dan
perbedaan kriteria inklusi dan eksklusi dalam
penelitian.
Faktor Risiko pada Pasien Hipospadia
Anterior di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang
Pada penelitian ini, dari 4 pasien
hipospadia anterior didapatkan 3 pasien
dengan orang tua yang merokok saat
kehamilan.Hasil penelitian ini sesuai dengan
teori yang menunjukan hubungan antara
hipospadia dan paparan terhadap perokok pasif
dari ayah.Salah satu mekanisme paparan rokok
yang dapat menginduksi hipospadia adalah
bahwasanya merokok memiliki efek
antiestrogenic serta memiliki bukti
menyebabkan gangguan keseimbangan
hormonal.Rokok terdapat banyak kandungan
racun, antara lain logam, nikotin, karbon
monoksida, dan polycyclic aromatic
hydrocarbons (PAHs).Kandungan tersebut
memiliki kemampuan melewati placental
barrier serta cairan amnion dan serum fetal.
Konsentrasi nicotin dan cotinine atau yang
merupakan metabolit aktif nikotin, di dalam
darah janin ditemukan tinggi dengan korelasi
dari ibu yang merokok dibanding yang tidak
merokok. Dengan demikian, asap rokok dapat
menggangu janin dalam kehidupan intrauterin
terutama pada sistem endokrin, yang berakibat
pada terganggunya tumbuh dan kembang
janin.8 Selain itu rokok dapat menyebabkan
germ mutation yang dapat diturunkan.9
Riwayat ibu yang mengalami paparan
bahan kimia saat kehamilan ditemukan pada 2
pasien yang mengalami hipospadia
anterior.Hasil ini juga sesuai dengan penelitian
bahwa terdapat 8% dari semua aktivitas yang
menimbulkan kecurigaan bahwa bahan kimia
yang menggangu hormon atau endocrin-

drisrupting (EDC) adalah penyebab potensial
dari hipospadia.10
Selain itu juga gangguan endokrin
melalui penggunaan repellant, kontak dengan
pestisida, dan asap rokok dipercaya merupakan
salah satu dasar dari penyebab dari hipospadia
.9
Faktor Risiko pada Pasien Hipospadia
Middle di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang
Dari 12 pasien hipospadia middle
didapatkan 8 pasien dengan riwayat orang tua
yang merokok.Hasil penelitian ini sesuai
dengan teori yang menunjukan hubungan
antara hipospadia dan paparan terhadap
perokok pasif dari ayah. Salah satu mekanisme
paparan rokok yang dapat menginduksi
hipospadia adalah bahwasanya rokok dapat
menyebabkan germ mutation yang dapat
diturunkan.9Riwayat ibu yang mengonsumsi
obat-obatan selama kehamilan ditemukan pada
1 pasien yang mengalami hipospadia middle.
Terdapat 7 pasien hipospadia middle yang
memiliki riwayat ibu yang mengalami paparan
bahan kimia saat kehamilan. Hasil ini juga
sesuai dengan penelitian bahwa terdapat 8%
dari semua aktivitas yang menimbulkan
kecurigaan bahwa bahan kimia yang
menggangu hormon atau endocrin-drisrupting
(EDC) adalah penyebab potensial dari
hipospadia.10 Selain itu juga gangguan
endokrin melalui penggunaan repellant, kontak
dengan pestisida, dan asap rokok dipercaya
merupakan salah satu dasar dari penyebab dari
hipospadia.9
Faktor Risiko pada Pasien Hipospadia
Posterior di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang
Pada penelitian ini, dari 21 pasien
hipospadiaposterior terdapat 2 pasien yang
memiliki riwayat dalam keluarga mengalami
hipospadia posterior. Hal ini sesuai dengan
teori mengenai pengaruh genetik bahwa semua
gen yang terlibat dalam perkembangan sistem
68
urogenital laki-laki akan mempengaruhi
kejadian hipospadia.11
Hasil ini juga sesuai dengan teori
ditemukan insiden yang lebih tinggi di
keluarga pada derajat pertama; dengan bentuk
yang paling ringan dari hipospadia, didapatkan
3,5% yang terkena dampak; dengan derajat
kedua yaitu 9,1%, dan dengan derajat ketiga
yaitu 16,7%. Risiko secara keseluruhan untuk
saudara bayi yang terkena dampak akan
mengalami hipospadia adalah 9,6%. 13 Selain
itu sebagian besar mutasi tersebut
diidentifikasi dari pasien yang menderita
hipospadia posterior atau proksimal
hipospadia. Hal ini memberikan gambaran
bahwa hipospadia posterior kemungkinan
disebabkan oleh etiologi monogenik apabila
dibandingkan dengan hipospadia anterior atau
distal hipospadia yang poligenik atau
multifaktorial.11
Pada penelitian ini, dari 21 pasien
hipospadia posterior terdapat 18 pasien dengan
riwayat orang tua yang merokok saat
kehamilan.Dengan demikian hasil penelitian
sesuai dengan teori yang menunjukan
hubungan antara hipospadia dan paparan
terhadap perokok pasif dari ayah. Salah satu
mekanisme paparan rokok yang dapat
menginduksi hipospadia adalah bahwasanya
rokok dapat menyebabkan germ mutation yang
dapat diturunkan.9
Terdapat 4 pasien dengan riwayat ibu
yang mengonsumsi obat-obatan yang
mengalami hipospadia posterior, 7 pasien
dengan riwayat paparan bahan kimia
menunjukkan yang mengalami hipospadia
posterior. Dalam penelitian, dari orang tua
yang mengaku mengalami paparan bahan
kimia, semuanya bekerja sebagai petani dan
memiliki kontak dengan bahan kimia jenis
pestisida dan menggunakan repellant.Hal ini
sesuai dengan teori yang menunjukkan
hubungan antara paparan pestisida atau bahan
kimia lingkungan lainnya seperti produk
industri dan pertanian dengan kejadian
hipospadia.9Selain itu juga gangguan endokrin
melalui penggunaan repellant, kontak dengan
pestisida, dan asap rokok dipercaya merupakan

salah satu dasar dari penyebab dari
hipospadia.9
5. Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian mengenai faktor
risiko pada pasien hipospadia anterior, middle,
dan posterior di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang, didapatkan disimpulkan bahwa:
1. Terdapat 37 pasien tercatat mengalami
hipospadia periode Januari 2014-Juni 2016
yang terdiri atas 4 (10,8%) pasien dengan
hipospadia anterior, 12 (32,4%) pasien
dengan hipospadia middle, dan 21(56,8%)
pasien dengan hipospadia posterior.
2. Faktor risiko yang paling banyak (75%)
ditemukan pada hipospadia anterior adalah
riwayat orang tua yang merokok pada saat
kehamilan. Pada hipospadia middle faktor
terbanyak (66,7%) adalah riwayat orang
tua yang merokok dan paparan bahan
kimia pada saat kehamilan (58,3%).
Hipospadia posterior faktor terbanyak
adalah riwayat orang tua yang merokok
85,7%.
Ucapan Terima Kasih
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr.
Ziske Maritska, M.Si.Med dan Drs. Djoko
Marwoto, MS atas bimbingan dan arahan
selama penelitian. Sehingga penelitian dapat
diselesaikan dengan baik. Peneliti juga
mengucapkan terima kasih kepada tim penguji
skripsi, yaitu Dr. dr. Didit Pramudhito, S.pU
dan dr. Indri Seta Septadina, M.Kes. Terakhir,
peneliti mengucapkan terima kasih kepada staf
bagian rekam medik RSUP DR. Mohammad
Hoesin Palembang yang telah membantu
dalam proses pengumpulan data.
Daftar Acuan
1. Baskin, L.S. dan Ebbers M.B. 2006.
Hypospadias: anatomy, etiology, and
technique. Journal of Pediatric
Surgery. 2006: 41, 463–472
2. Hadidi, AT. 2006. Hypospadias
surgery. Presentasi pada: The
69
International Workshop on
Hypospadias Surgery; 2006; Vienna,
Austria.
3. Leung, A. K. C. dan William L. M. R,
2007. Hypospadias: an update. Asian J
Androl. 2007: 9 (1):16–22
4. Baskin, LS., Himes K., dam Colborn
Theo. 2001. Hypospadias and Endocrin
Disruption : Is there a Connection?
Enviromental healthperspectives.2001:
109:1175-1183.
5. Duarsa, G. W. K., T. D. Nugroho.
2016. Characteristics Of Hypospadias
Cases In Sanglah General Hospital,
Bali-Indonesia: A Descriptive Study.
Bali Med J 2016; 5(1): 13-6
6. Mahadi, E. P. dkk. 2011. Profil
Hipospadia di RSUD dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan Juli 2009 –
Juni 2011 Departemen Urologi,
Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga, RS Dr Soetomo, Surabaya
7. Van Rooij,IrisA.L.M., Van der Zanden
Loes F.M., Brouwers M.M., dkk. 2013.
Risk factors for different phenotypes of
hypospadias: results from a Dutch
case–control study.BJUInternational.
2013: 112,121–128
8. Hakonsen, Linn B., Ernst dan
Ramlau-Hansen. 2014. Maternal
cigarette smoking during pregnancy
and reproductive health in children: a
review of epidemiological studies.
Asian Journal of Andrology (2014) 16,
(39–49)
9. Maritska, Ziske., dkk. 2015. Profile of
Hypospadias Cases in Central Java,
Indonesia. Journal of Biomedicine and
Translational Research 01.2015: 16 –
21
10. Kalfa, Nicolas.,dkk. 2015Is
Hypospadias Associated with Prenatal
Exposure to Endocrine Disruptors? A
French Collaborative Controlled Study
of a Cohort of 300 Consecutive
Children Without Genetic Defect.
European Association of Urology.
2015: 68 1023–1030
 70

11. George, Mathew ., Francisco J., Pediatr Surg International. 2015: DOI
Schneuer J., Sarra E., dan Holland A. 10.1007/s00383-015-3686-z
J. A. 2015. Genetic and environmental
factors in the aetiology of hypospadias.
71