HEMOGLOBINOPATIAS

Melissa De Gyves Morales

Victor De Dios Luna
HEMOGLOBINA
 Elemento transportador de oxigeno en
el organismo.
 Proteínas heterogéneas producidas
en los eritroblastos desarrollados.
 Cada Hb esta constituida por un
tetrámero de 2 cadenas de globina
alfa y 2 cadenas no alfa limitado por
una mitad hem.
 Posee un átomo de hierro en forma
ferrosa.
HEMOGLOBINA
 En adultos la Hb mayoritaria es la Hb
A (96%)
 La principal Hb producida intrautero
es la Hb F (90% al 95%)
FISIOLOGIA DE LA HB
NORMAL
 Transporte de oxigeno
 Solubilidad
 Estado de oxirreduccion
 Estado monomerico
HEMOGLOBINOPATIAS
 Enfermedades congénitas que
resultan de mutaciones o genes en o
cerca de los genes de globina y que
alteran la estructura o la velocidad de
síntesis de una determinada cadena
de globina.
 MECANISMOS
FUNDAMENTALES DE
PRODUCCION DE
HEMOGLOBINOPATIAS
 Hb de células falciformes
 Hb Koln
 Alteraciones de la afinidad por el
oxigeno
◦ Hb Zurich, la curva de disociación del
oxigeno se desplaza hacia la izquierda
◦ Hb Kansas, la curva de disociación del
oxigeno se desplaza hacia la derecha.
 Metahemoglobinemia (3 mecanismos)
 Alfa-talasemia
 Beta-talasemia
Hemoglobinopatías
estructurales
 Anemia de células falciformes o
anemia drepanocitica
◦ Hemoglobinopatía que se encuentra con
mas frecuencia en EU
Fisiopatología
 Resulta de una mutación puntual que
cambia el aminoácido en posición 6
de la beta-globina, glutámico por
valina.
 La Hb S se comporta normal en
estado oxigenado pero en estado
desoxigenado polimeriza
 El estado homocigoto produce anemia
de células falciformes
Fisiopatología
 La forma característica de las células
falciformes proceden de los polímeros
de Hb S desoxigenada. Se alinean en
paralelo, formando tactoides que
deforman los GR a la clásica forma de
drepanocitos y hoja de roble.
 Las células falciformes también están
deshidratadas, rígidas y viscosas.
Circulan por los capilares con
dificultad y tienen acortada la vida
media.
Drepanocitos
Consecuencias
fisiopatológicas
 Hemolisis de los drepanocitos
 La hemolisis es severa pero no
implica riesgo vital
 Oclusión de la microcirculación
que provoca isquemia o lesión de
los tejidos irrigados por los vasos
ocluidos.
Características clínicas
 Crisis vasooclusivas,
◦ También denominadas crisis dolorosas o
infartantes, es la forma mas común de
morbilidad.
 Efectos sobre el SNC y la retina
◦ Aparecen en mas del 25% de los pacientes
con Hb S.
◦ ACV ocurren en mas del 8%
◦ 65% de los pacientes que sufren infarto
cerebral pueden sufrir otro
◦ Retinopatía proliferativa
Características clínicas
 Efectos genitourinarios
◦ Priapismo aparece en el 7% al 40% de
los varones.
◦ Proteinuria
◦ Perdida de la capacidad de concentración
de la orina
◦ Hematuria dolorosa
◦ Acidosis tubular distal
◦ Hipogonadismo y falta de desarrollo
genital
Características clínicas
 Anomalías óseas
◦ Dactilitis drepanocitica
◦ Necrosis aséptica de la cabeza femoral
por oclusión de la arteria nutricia
 Efectos pulmonares
◦ STA asociado a fiebre, dolor torácico,
infiltrados pulmonares y aumento de WBC
◦ Complicación severa que con frecuencia
necesita cuidados en la UCI
Características clínicas
 Ulceras en piernas y tobillos
◦ Complicación común, aparecen en mas
del 75% de los pacientes.
 Componentes hemolíticos
◦ Vida media de los GR acortada
 Hb SS, 17 días
 Hb SC, 28 días
 Crisis aplásica
 Crisis hipoplasica
Características clínicas
 Cálculos biliares
◦ Secundarios a hemolisis crónica
◦ 50% de los pacientes adultos con HB S
tienen cálculos biliares de bilirrubina
 Infecciones
◦ Causas mas comunes de morbilidad y
mortalidad en este grupo.
◦ Sepsis, neumonía, meningitis y
osteomielitis son las principales fuentes
de infección
Diagnostico
 Se debe sospechar una drepanocitosis
ante una anemia normocitica o
microcitica con reticulocitosis, aumento
de la concentración de lactato
deshidrogenasa y aspartato
aminotransferasa y con una anamnesis
compatible:
◦ Crisis dolorosas repetidas
◦ Infecciones
◦ Estigmas de anemia hemolítica
◦ Una morfología anormal de GR
caracterizada por presencia de drepanocitos
y células con forma de hoja de roble
Diagnostico
 FSP
 Electroforesis de hemoglobinas
 PCR (Diagnostico prenatal)
Tratamiento
 De soporte, basado en la hidratación,
oxigenación y analgesia.
 Hidroxiurea:
◦ Único fármaco aprobado por la FDA como
tratamiento de la anemia drepanocitica.
◦ Aumenta la Hb F porque su citotoxicidad
condiciona la regeneración eritroide y porque
su metabolismo condiciona incrementos
relacionados con NO
◦ La hidroxiurea redujo la incidencia de dolor y
STA casi un 50%. La mortalidad se redujo un
40%
◦ 10-15 mg/kg/dia o en los adultos 500 mg
cada mañana durante 6-8 semanas
Tratamiento
 Crisis vasooclusivas: El tratamiento
pretende disminuir el dolor, prevenir futuras
oclusiones irreversibles y preservar los tejidos
adyacentes:
◦ Hidratación adecuada: Incluye líquidos IV
100 a 200 ml por hr
◦ Evaluación del paciente frente a la
infección
◦ Oxigenoterapia
◦ Anticoagulación
◦ Analgésicos
◦ Evaluación de otras fuentes de dolor
◦ Exanguinotransfusión
Tratamiento
 Exanguinotransfusión:
◦ Secuestro agudo esplénico
◦ Efectos sobre el SNC (mas eficaz)
 Exanguinotransfusión mensual para mantener la Hb S en menos
del 30% al 40%
 Lesiones retinianas
◦ Priapismo
◦ Ulceras resistentes en piernas
◦ STA
◦ Ictus agudos
◦ Caída de la PaO2 por debajo de 70 mmHg
 Crisis pulmonares
 Dactilitis y necrosis aséptica
 Ulceras en piernas y tobillos
 Crisis aplásicas
 Medidas adicionales y
prevención
 Acido fólico
 Vacunas
 Embarazo
◦ Cuidados prenatales que incluyen suplementos
de acido fólico y hierro
◦ Uso de exanguinotransfusión es controvertida
 Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
invasivos
 Transfusiones
◦ 60% de los pacientes con drepanocitosis han
recibido derivados sanguíneos. Se utiliza para
prevenir las consecuencias de la anemia, la
vasooclusión o ambos
 Hemoglobinas inestables (Hb
Koln)
 Mutaciones que cambian la secuencia de
aminoácidos de una de las cadenas de globina en
regiones para la solubilidad o la unión a la mitad
hem.
Autosómica Anemia hemolítica Extension de sangre Acido fólico: 1mg al
Rasgos clínicos

Diagnostico

Tratamiento
Genética y fisiopatología

dominante Cálculos biliares periferica (hipocromia dia VO

El 80% afecta a la poiquilocitosis, Farmacos oxidantes.
cianosis si se asocia anisocitosis y
cadena β a metahemoglobina Esplenectomía
reticulocitosis.
Tienden a Transfusiones
desnaturalizarse Tincion supravital
espontáneamente en (metil violeta 1%)
el GR (formando demuestra los
cuerpos de Heinz) cuerpos de Heinz
Prueba de
termoestabilidad
(precipitacion a 50°c)
 Hemoglobinas con alteración de
la afinidad por oxigeno
 Se debe a sustituciones de aminoácidos que alteran la
interfase α2β2 con el hem, necesaria para una afinidad
normal al oxigeno.
Alta Baja
afinidad afinidad
Desviación de la curva de
disociación a la izquierda Desviacion de curva de
disociacion a la derecha Aumento
Menor liberacion de oxigeno a de la liberación de oxigeno
los tejidos PO2 capilar normal

Autosomica dominante.
Asintomaticos con frecuencia .
Autosomica dominante
Pueden presentar policitemia con
eritrocitosis.

Diagnostico : P50 baja Diagnostico: curva de

y cambio en la curva O2 de disociacion
de disociacion de desplazada ala
hemoglobina. derecha P50 normal.
 Metahemoglobinemia
 Hierro en forma ionizada (férrica) en mas de 1%
de las células.
Genética y •Autosomica dominante (mutacion de la cadena de globina)
•Autosomica recesiva (deficiencia de metahemoglobina reductasa)
fisiopatología •Adquirida

•Cianóticos
Clínica •Hipoxia (cefalea, vértigo, alteración del estado mental.)

•Sangre color chocolate

Laboratorios •PO2 arterial normal

•Acido ascórbico 300mg a 600mg diarios VO en tres o cuatro dosis.

•Azul de metileno, 60mg VO tres o cuatro al día.
Tratamiento •Riboflavina, 20mg al día.
•En la adquirida: azul de metileno 1mg por kg IV.
Síndromes talasémicos
 Síntesis anormal de las cadenas de
globinas (reducción o anulación
Clasificaciones

Síndromes de Síndrome de
β – talasemias α talasemia
• β – talasemia • α – talasemia 1
menor • α – talasemia 2
• β – talasemia • Enfermedad de
intermedia la hemoglobina
• β – talasemia H
mayor • Hidrops fetal
• δβ – talasemia con la Hb de
barts
• α – talasemia
con Hb Constant
Spring
 α- talasemias
 Disminución o ausencia de la síntesis de α – globina.

 Mas frecuente delecion de uno, dos, tres o los cuatro loci de genes
de las α globina, de las dos copias del cromosoma 16.

 Común en Asia, mediterránea, población indígena americana.

 Se han definido por el numero de genes afectados

◦ α talasemia 1 : delecion de dos copias unidas del mismo cromosoma.
◦ α talasemia 2: delecion de uno de los cuatro alelos.

 Enfermedad de la hemoglobina H
◦ Afecta α- talasemia 1 y 2 por lo que tres de los cuatro alelos de la α- globina
no estan.
◦ Pequeña cantidad de Hb A y el exceso de cadenas β se acumulan formando
Hb H(β4)
α- talasemias
 Hidrops fetal con la Hb de Barts
◦ Consiste en cadenas γ acumuladas
◦ Afecta los dos cromosomas de la α- talasemia =
ausencia total de los genes de la globina.
◦ No hay sintesis de Hb fetal ni adulta.
◦ Desviacion de la curva de disociacion del oxigeno a
la izquierda.

 α- talasemias con Hb Constant Spring

◦ Hay incorporacion de 31 aminoacidos extras en la
zona carboxilo- terminal de la cadena de α- globina.
Diagnostico

•Micrositoris (anemis minima o sin ella)

α- talasemia 1 •Numero excesivo de dianocitos
•Anisocitosis

Enfermedad por •Hemolisis, a veces ictericia neonatal

•Anemia microcitica
Hb H •Tecnicas de hibridacion nuclear.

Hidrops feal con la •Electroforesis: predominio de la Hb de Barts.

•Southern blot de ADN de liquido amniotico
Hb de Barts
Tratamiento
 Cuando son asintomáticos no se
indica tratamiento.

 Esplenectomía: en anemia progresiva

 En la enfermedad Hb H:
◦ 1mg de acido fólico oral
 β- talasemias
 Disminución o ausencia de la síntesis de β-
globina.
 Rasgo β talasemico= heterocigoto
 Β talasemia intermedia o mayor = homocigotos.

Se acumulan y
Cadenas libres de Son altamente Destrucción
precipitan durante
α globulina toxicas para lo intramedular y
el desarrollo de
eritroblastos anemia hemolítica
eritroblastos

Focos de Crecimiento
Invasión del hueso Estimula la
hematopoyesis ineficaz de la
cortical eritropoyetina
extramedular. medula ósea
 Diagnostico
•Hipocromia y microcitosis
Rasgo β talasemico •VCM menor de 75
•Hematocrito mayor de 30

δβ- Talasemia •Elevacion de la Hb fetal pero Con Hb A2 normal o baja

Prenatal: por medio de liquido amniótico.

Tratamiento
Rasgo β talasemico β talasemia mayor β talasemia intermedia
• No necesita tratamiento • Transfusiones de forma regular • Manejo complejo, transfusiones o
• Mantener el hematocrito 30-35% esplenectomía.

*uso de quelantes de hierro

*trasplante de medula ósea.