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Investigación
de un brote
OSWEGO

Javier Guillén Enriquez

Juan Carlos Fernández Merino
Marzo 2015
Investigación Página 2 de 22

Introducción.......................................................................................................3
PREGUNTA 1. ¿Es esto un brote?...................................................................3
PREGUNTA 2. ¿Es esto una alerta de salud pública? ¿Si la hubiera, de qué
tipo sería?..........................................................................................................3
PREGUNTA 3. ¿Es esto una crisis de salud pública? ¿Si la hubiera, cómo
sería la intervención a realizar?........................................................................3
Pasos en la investigación de un brote...........................................................4
PREGUNTA 4. ¿Cuáles son los pasos en la investigación de un brote?.........4
PASO 1. Establecer la existencia del brote. Verificar el diagnóstico.............4
PREGUNTA 5. Responda a la siguiente pregunta............................................4
PREGUNTA 6. ¿Se puede confirmar la existencia de un brote?......................5
PASO 2. Definir el responsable de investigar el brote, composición del
equipo, y en su caso el portavoz ante los medios y la población..................5
PREGUNTA 7. ¿Cómo debería ser el equipo de investigación?......................5
PREGUNTA 8. Señale los aspectos que considere más importantes para el
estudio de este brote.........................................................................................5
PASO 3. Planificación de toma de muestras clínicas y medioambientales.
Establecer una definición inicial de caso. Diseño de un cuestionario...........6
PREGUNTA 9. De estas 5 definiciones solo hay una correcta, ¿cuál es?.......7
PREGUNTA 10. Indique otras páginas que haya encontrado..........................7
PREGUNTA 11. De entre estas tres categorías, ¿Cuál es la más probable?..7
ACTIVIDAD PRÁCTICA I. Diseño de un cuestionario con Epi Info...........8
PASO 5. Describir los datos en términos de tiempo, lugar y persona.
Determinar quién está a riesgo de enfermar.................................................9
ACTIVIDAD PRACTICA II. Hacer listados.................................................9
ACTIVIDAD PRACTICA III. Medidas de frecuencia.................................10
PREGUNTA 12. Haga un pequeño informe (1 folio) de aquello que le haya
llamado más la atención al estimar las medidas de frecuencia......................10
ACTIVIDAD PRACTICA IV. Estudiar variables continuas........................10
PREGUNTA 13. Haga un pequeño informe (1 folio) de aquello que le haya
llamado más la atención al realizar esta actividad..........................................10
ACTIVIDAD PRACTICA V. Curva epidémica...........................................10
PREGUNTA 14. Describa la curva epidémica que ha obtenido.....................13
PREGUNTA 15. ¿descartaría o confirmaría algunos de los diagnósticos?....13
ACTIVIDAD PRACTICA VI. Cálculo del período de incubación..............14
Paso 6. Probar la hipótesis cuando sea posible..........................................16
ACTIVIDAD PRACTICA VII. Cálculo de tasas.........................................19
ACTIVIDAD PRACTICA VIII. Realización de un análisis estratificado.. . .20
Paso 7. Investigaciones complementarias. Medidas de control..................20
Paso 8. Escribir los hallazgos (informe provisional y final) y remitirlos
urgentemente a quien proceda....................................................................22
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En este ejercicio se estudiará la investigación de un brote realizada por el Dr.

Rubin en 1940. Tendrá que responder a algunas preguntas sobre la
investigación de brotes. Al final tendrá que preparar un informe de 4 a 10
paginas que deberá enviar al tutor para su evaluación

Introducción

El 19 de Abril de 1940, el técnico de salud de la localidad de Lycoming,

en el Condado de Oswego, New York, notificó la existencia de un brote de
enfermedad gastrointestinal aguda al Oficial de Salud del Distrito de Syracuse.
El Dr. A.M. Rubin, epidemiólogo en formación, fue designado para llevar a cabo
la investigación.

Cuando llegó al lugar del suceso, se enteró de que todas las personas
que se habían identificado como casos, habían acudido a una cena en la
Iglesia local la tarde anterior, el día 18. Sus familiares que no acudieron a la
cena no presentaban síntomas. Basándose en esto, la investigación se centró
en las circunstancias que rodearon a la cena.

Se preguntó a 75 de las 80 personas expuestas sobre la presencia de

síntomas, día y hora de comienzo de los mismos y alimentos consumidos en la
cena. Se identificaron un total de 46 enfermos que tuvieron enfermedad
gastrointestinal.

PREGUNTA 1. ¿Es esto un brote?

Justifique su respuesta.

Para responder a esta pregunta consulte las páginas 25 y siguientes del

manual de alertas.

PREGUNTA 2. ¿Es esto una alerta de salud pública? ¿Si la

hubiera, de qué tipo sería?

Justifique su respuesta

Consulte las páginas 13 y siguientes del Manual de Alertas.

PREGUNTA 3. ¿Es esto una crisis de salud pública? ¿Si la

hubiera, cómo sería la intervención a realizar?

Justifique su respuesta
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Consulte las páginas 20 y siguientes del Manual de Alertas.

Pasos en la investigación de un brote

El éxito de la investigación de un brote depende de su cuidadosa

planificación. Hay varios pasos que se deben considerar. Algunos de ellos se
realizarán antes de iniciar la investigación, mientras que otros pueden llevarse
a cabo en el trabajo de campo.

PREGUNTA 4. ¿Cuáles son los pasos en la investigación de un

brote?

Consulte las páginas 30 y siguientes del manual de Alertas.

Cuando tenga que establecer los pasos tenga en cuenta las siguientes
consideraciones:

1. No hay una "respuesta correcta", sino que cada epidemiólogo puede

tener su propia sistemática para abordar la investigación de un brote. La
ventaja de tener una lista sistematizada es que, en el calor de la
investigación, será más difícil que se olviden pasos importantes.

2. Los pasos no llevan un orden fijo. A veces, las medidas de control

pueden y deben implantarse inmediatamente.

3. La confirmación del diagnóstico puede realizarse al mismo tiempo que

se confirma que se trata de una epidemia, o la confirmación de
laboratorio puede darse semanas después de que la investigación
concluya.

4. Muchos componentes son dinámicos: la definición de caso, los listados,

la epidemiología descriptiva y las hipótesis pueden (y a veces deben)
cambiar según se dispone de más información.

PASO 1. Establecer la existencia del brote. Verificar el diagnóstico.

Consulte las páginas 31 y siguientes del Manual de alertas.

PREGUNTA 5. Responda a la siguiente pregunta.

El número de casos de diarrea en Oswego es:
a) Un brote epidémico
b) Endémico para la región
c) Variación estacional
d) Variación aleatoria
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Justifique su respuesta.

Puede consultar algunos de estos conceptos en el glosario del Manual.

A partir de las respuesta a la pregunta que se le han formulado y que se

formulan en el Manual,

PREGUNTA 6. ¿Se puede confirmar la existencia de un brote?.

Justifique su respuesta.

PASO 2. Definir el responsable de investigar el brote, composición

del equipo, y en su caso el portavoz ante los medios y la población.

Consulte las páginas 34 y siguientes del Manual de alertas.

PREGUNTA 7. ¿Cómo debería ser el equipo de investigación?

Justifique su respuesta

Llegados a este punto nos interesa conocer las características del lugar dónde
ha ocurrido el brote, en especial:

a. Información demográfica.
b. Información sociodemográfica y cultural
c. Saneamiento básico
d. Distribución, manipulación y consumo de alimentos
e. Contaminación ambiental e industrial
f. Sanidad animal
g. Antecedentes de casos y brotes de la misma enfermedad en la zona.

Busque en Internet la población de “Oswego” y haga un informe de 1-2 folios

máximo de las principales características del lugar.

PREGUNTA 8. Señale los aspectos que considere más

importantes para el estudio de este brote.

Consulte las páginas 36 y 37 del manual de alertas.

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PASO 3. Planificación de toma de muestras clínicas y

medioambientales. Establecer una definición inicial de caso. Diseño
de un cuestionario.

Consulte las páginas 35 y siguientes del Manual de Alertas.

La descripción clínica de los casos fue la siguiente.

El suceso afectó a un grupo de personas de edad variada, que

desarrolló una gastroenteritis aguda, caracterizado por varios episodios de
náusea y vómitos acompañados de calambres y dolor abdominal con diarrea
no sangrante.

Entre otros síntomas, había malestar y escalofríos. Ningún caso

presentó fiebre; todos se recuperaron en 24 o 30 horas. Aproximadamente el
20 % de los casos necesitaron acudir al médico. No se obtuvieron muestras
fecales u otras muestras biológicas para examen bacteriológico.

A partir de esta información se plantean las siguientes 5 definiciones de casos.

(Recuerde que una definición de caso es una descripción del problema a
investigar. Debe incluir la persona, el tiempo, y el lugar) Consulte las páginas
38, 39 y 40 del Manual de alertas.

1. Todos los participantes en la cena de la iglesia del Oswego

realizada en el sótano de la iglesia en Lycoming, Condado de
Oswego, Nueva York, el 18 de abril de 1940, entre las 6:00 PM y
las 11:00 PM; Tanto si asistieron a la iglesia como si no; si
participaron en la preparación de comida, transporte, o
distribución de la comida, tanto si comieron como si no.

2. Personas que desarrollaron síntomas gastrointestinales agudos

dentro de las 72 horas después de comer en la cena de la Iglesia
en Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940, y que requirieron
atención en el hospital.

3. Personas que desarrollaron síntomas gastrointestinales agudos

dentro de 72 horas posteriores a la cena del 18 de abril de 1940 y
que estaba entre los asistentes a la cena de la Iglesia de
Lycoming, Oswego.

4. Personas que enfermaron después de asistir a una cena de la

iglesia en Lycoming, Oswnego el 18 de abril de 1940.

5. Miembros de la iglesia que desarrollaron síntomas

gastrointestinales agudos dentro de las 72 horas de la cena de la
iglesia de Lycoming, Oswego el 18 de abril de 1940.
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PREGUNTA 9. De estas 5 definiciones solo hay una correcta,

¿cuál es?

Justifique su respuesta.

PREGUNTA 9 BIS. Las restantes cuatro, ¿por qué son incorrectas?

Justifique su respuesta.

Diagnóstico diferencial

A estas alturas usted debe hacer una revisión bibliográfica de los

periodos de incubación y los síntomas clínicos relacionados con varias causas
de enfermedad gastrointestinal.

Consulte entre otras páginas la siguiente

http://www.fda.gov/downloads/Food/FoodborneIllnessContaminants/UCM18752
9.pdf

PREGUNTA 10. Indique otras páginas que haya encontrado.

Las principales de enfermedades que deben considerarse en el

diagnóstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal son las
siguientes:
1. Infecciosa (bacteriana, vírica, parasitaria)
2. Tóxica/ambiental
3. Psicogénica

PREGUNTA 11. De entre estas tres categorías, ¿Cuál es la más

probable?

Justifique su respuesta.

Nota Bene: Para responder a la pregunta anterior consulte el "Manual de

Microorganismos Patógenos", 2ª Edición publicado por la FDA. Preste atención
al anexo 5. Todo el texto está en inglés.

http://www.fda.gov/downloads/Food/FoodSafety/FoodborneIllness/FoodborneIll
nessFoodbornePathogensNaturalToxins/BadBugBook/UCM297627.pdf
Tras preguntar a los asistentes la composición del menú y las características de
la preparación fue la siguiente:
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Una de las mejores formas de recopilar datos epidemiológicos es por medio de

una encuesta. Es una de las herramientas más importantes de la investigación.

ACTIVIDAD PRÁCTICA I. Diseño de un cuestionario con Epi

Info.
Con la información que ya tiene, diseñe un cuestionario con EpiInfo. Consulte
el recuadro de ampliación de la página 37 del Manual de alertas.

Cuestionario
En este caso, como el brote está incluido entre los datos de ejemplo de EpiInfo,
no es necesario diseñar el cuestionario o grabar los datos. Para el resto de las
actividades prácticas de este ejercicio, debe utilizar el proyecto SAMPLE que
viene con EpiInfo 7 y trabajar sobre Oswego, tanto en la hipotética grabación
de datos, como en el análisis de los mismos.

En la imagen siguiente puede observar el cuestionario utilizado para la

grabación de los datos de Oswego. Le recomendamos abrirlo con la
Herramienta para grabar datos de EpiInfo y moverse por los registros.
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PASO 5. Describir los datos en términos de tiempo, lugar y persona.

Determinar quién está a riesgo de enfermar.

Consulte las páginas 44 y siguientes del Manual de alertas

Nota: el contenido del paso 4 no procede en este tipo de brotes.

ACTIVIDAD PRACTICA II. Hacer listados.

En este momento ya se ha recogido toda la información y grabado los datos.

Es importante organizar la información antes de proceder a su análisis.

¿Cómo organizaría esta información?

Habría que crear un listado de las personas que asistieron a la comida de la

iglesia de Oswego.

Objetivo de la actividad

Organizar datos en un listado

Utilice los siguientes comandos de Epi Info

LIST
LIST ALL (*) EXCEPT
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ACTIVIDAD PRACTICA III. Medidas de frecuencia.

Como habrá observado hacer un listado no aporta mucha información. Además

los listados son prácticamente imposibles de interpretar. Para obtener una
mayor claridad debemos calcular las medidas de frecuencia.

Objetivo de la actividad,

Realizar e interpretar las medidas de frecuencia y estratificarlas por algunas

variables.

FREQ CHOCOLATE
FREQ CHOCOLATE STRATAVAR=SEX
FREQ CHOCOLATE STRATAVAR=SEX ILL
Hacerla con otras variables que considere interesantes

PREGUNTA 12. Haga un pequeño informe (1 folio) de aquello

que le haya llamado más la atención al estimar las
medidas de frecuencia.
ACTIVIDAD PRACTICA IV. Estudiar variables continuas
Objetivos
1. Estimar e interpretar medidas de tendencia central y de dispersión
2. Comparar medias (ANOVA)
Comandos de ejemplo de Epi Info.
MEANS AGE
MEANS AGE ILL

Nota Bene: Si no recuerda cómo se interpretan algunos resultados, Epi

Info dispone de un potente Manual de Ayuda que puede consultar on line
en Internet. También se lo puede descargar en formato Word o PDF.
http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/user-guide/index.htm

PREGUNTA 13. Haga un pequeño informe (1 folio) de aquello

que le haya llamado más la atención al realizar esta
actividad.

ACTIVIDAD PRACTICA V. Curva epidémica.

La curva epidémica es una herramienta básica del epidemiólogo de

campo ya que puede ser muy informativa: Una curva epidémica muestra la
magnitud del brote en el tiempo de una visual muy fácil de entender. Permite
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distinguir epidemias de situaciones endémicas. La forma de la curva puede

proporcionar claves sobre el patrón de distribución de la enfermedad en la
población (p.e., puntual versus intermitente versus propagada). (Hay que
recordar sin embargo, que al cambiar el intervalo del eje X, se puede modificar
sustancialmente el aspecto de la curva). La curva nos muestra donde nos
encontramos en este momento de la epidemia todavía subiendo, ya en el
descenso o una al final de la misma. Esta información nos proporciona las
bases para predecir si en el próximo intervalo de tiempo aparecerán más o
menos casos.
A estas alturas, se tiene la seguridad que hay un brote en Lycoming,
Oswego, aunque el origen todavía no está claro. También se tiene una lista de
varias posibles causas de enfermedad, síntomas, y el número total de casos.
Ahora echemos una mirada a la curva epidémica.
Una curva epidémica es una fuente excelente de información. las
curvas pueden tener formas diferentes. ¿Cuáles son las características de la
curva epidémica siguiente, y qué conclusión(es) pueden deducirse de ella?.

Eje Y = número de casos

Eje X = hora de aparición de los síntomas (variable DATEONSET)

Comando de Epi Info:

Considere las características de la curva epidémica, compruebe luego la lista

de posibles diagnósticos.
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La curva epidémica puede tener varias formas. A continuación podrá ver

diversos tipos de curvas epidémicas
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PREGUNTA 14. Describa la curva epidémica que ha obtenido.

De acuerdo a la forma de su curva epidémica, ¿cuál es la forma más

probable de transmisión en este brote?

Justifique su respuesta.

Para describir la curva epidémica considere los siguientes aspectos:

1. ¿Es simétrica?
2. ¿Cuántos picos presenta?
3. ¿Están los datos agrupados?
4. ¿Se observan casos extremos (ouliers)?
5. El crecimiento y el descenso de la curva, ¿son rápidos o lentos?

PREGUNTA 15. ¿descartaría o confirmaría algunos de los

diagnósticos?

Teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial que realizó anteriormente y

viendo la forma de su curva,
Justifique su respuesta.

Casos extremos (Outliers)

¿Hay algunos casos cuya hora de comienzo de síntomas sea inconsistente con
la mayoría? ¿Cómo pueden explicarse? Ver gráfico inicio de síntomas

Hay dos casos inconsistentes:

Paciente No. 52: Niño de 8 años que comió temprano (11 a.m.). Periodo de
incubación típico (4 horas). ¿No relacionado con el brote? ¿Era el hijo de la
cocinera? Sugiere que el alimento ya estaba contaminado a esa hora(11 a.m.)
El paciente No. 52 era un niño que, mientras miraba la preparación del helado,
le dieron un plato de helado de vainilla a las 11:00 AM del 18 de Abril.

Paciente No. 16: Mujer de 32 años. ¿Es su periodo de incubación muy largo?
(no sabemos cuando comió) ¿Se llevó el alimento a casa y después lo comió?
¿No está relacionado? ¿Datos incorrectos (error al encuestar)? ¿Error al
grabar? ¿Caso secundario? (Hay que resistir la tentación de modificar los datos
sólo porque se crea que se trata de un error.)

Ciertas técnicas de laboratorio que no estaban disponibles en el momento de la

investigación podrían probar hoy la utilidad de este análisis en brotes actuales.
Estas son tipado de phagos que se pueden hacer en el Laboratorio de Nacional
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de Referencia e identificación de enterotoxina estafilocócica en alimentos por

immuno-difusión o por mediante técnicas ELISA.

ACTIVIDAD PRACTICA VI. Cálculo del período de incubación.

La causa del brote no está clara todavía. Hay muchos posibles agentes que
pueden producir síntomas gastrointestinales agudos. Calculando el período de
incubación se pueden descartar algunas de las causas potenciales de un brote.

Calcule el período de incubación y determine la media del período de

incubación.

1. Para calcular el período de incubación debe crear primero una nueva

variable (DEFINE INCUBATION) en la que guardar el resultado del cálculo de
la diferencia entre la fecha de comienzo de los síntomas y la hora de la comida.

2. El siguiente paso es asignar (ASSIGN) un valor a la, recién creada, variable

INCUBATION.

ASSIGN INCUBATION = TIMESUPPER-DATEONSET

LIST INCUBATION
FREQ INCUBATION

Ambos, DATEONSET y TIMESUPPER están en formato fecha/hora, mientras

que INCUBATION será un número. Como el resultado de la operación de
diferencia de fechas estará expresado en formato fecha/hora, para expresar el
resultado como un número de horas, es necesario modificar la orden para usar
la función HOURS.

3. El siguiente paso es calcular el periodo de incubación en horas.

DEFINE INCUBATION_H
ASSIGN INCUBATION_H = HOURS ( TIMESUPPER, DATEONSET )
LIST INCUBATION_H
FREQ INCUBATION_H

4. Ahora vamos a calcular el periodo de incubación en minutos.

DEFINE INCUBATION_M
ASSIGN INCUBATION_M = MINUTES (TIMESUPPER, DATEONSET )
LIST INCUBATION_M
FREQ INCUBATION_M

5. Por último vamos a calcular el período de incubación en horas a partir de los

minutos calculados en el paso anterior. Compare los resultados con los
obtenidos en el punto 2.
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DEFINE INCUBATION_HM
ASSIGN INCUBATION_HM = MINUTES (TIMESUPPER, DATEONSET )/60
LIST INCUBATION_HM
FREQ INCUBATION_HM

La representación gráfica del período de incubación estimado en el punto 5 es

Eje Y = Número de casos

Eje X = Período de incubación expresado en horas
Comando Epi Info 7: GRAPH INCUBATION_HM GRAPHTYPE="Column"

El gráfico de período de incubación no es simétrico o distribuido

normalmente, pero es bifásico si se representa con intervalos de ½-hora.

El período de incubación fue más corto para los que comieron más tarde
(mediana de 5 l/2 horas en los que comieron entre las 6 y las 8 de la tarde y
mediana de 3 horas para los que comieron a partir de las 9 p.m.) lo cual tiende
a concentrar el pico.

Esto puede explicarse por producción continua de enterotoxina en la

comida a lo largo de la tarde, de forma que los que comieron más tarde
ingirieron dosis más altas. Sin embargo, también puede deberse a que los que
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comieron mas tarde comieron más cantidad, quizás por ser más jóvenes y más
voraces, (la media de edad de los que comieron a partir de las 9 fue de 15 años
y de 42 para los que comieron entre las 6 y las 8).

Paso 6. Probar la hipótesis cuando sea posible.

En caso negativo reconsiderarla. Refinar el denominador y el numerador
(casos y población objeto)

Estimación de las tasas de ataque

Es sinónimo de incidencia acumulada. Es la probabilidad de desarrollar una

enfermedad en un período de tiempo determinado (período epidémico) En
realidad no es una tasa es una proporción y por lo tanto no tiene dimensión
(unidades). Consulte la entrada Tasa de ataque en el glosario del manual de
alertas para obtener mayor información

Las tasas de ataque no fueron estadísticamente diferentes entre los que

comieron antes de las 8 (12 de 14) y los que comieron después (9 de 12), pero
la hora de la ingesta fue registrada solo para 5 personas no enfermas, lo cual
hace que estos datos no sean adecuados para calcular tasas específicas de
ataque por tiempo de ingesta.

Usando los datos del listado y la fórmula de la sugerencia de esta

pregunta, complete la tabla de abajo. Ya están calculadas las primeras tres
filas.

Observe que la columna Porcentaje de Enfermos se calcula dividiendo la

columna Enfermos por la columna Total, y la razón de tasa de ataque se
obtiene dividiendo el porcentaje de enfermos que comieron el alimento por el
porcentaje de enfermos que no comieron el alimento para cada fila.
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Alimentos Número de personas que Número de personas que Razón

servidos comieron NO comieron el alimento de tasa
el alimento de
ataque
Enf No Total Tasa Enf No Total Tasa
Enf de Enf de
ataque ataque
Jamón 29 17 46 0,63 17 12 29 0,59 1,1
cocido
Espinacas 26 17 43 0,6 20 12 32 0,62 1

Puré de 23 14 37 0,62 23 14 37 0,62 1

patatas
Ensalada
de col
Gelatina

Rollitos

Pan
moreno
Leche

Café

Agua

Dulces

Helado de
vainilla
Helado de
chocolate
Ensalada
de fruta

¿Qué tipo de análisis sería apropiado en este caso, cohortes o caso –

control?

El análisis apropiado en esta situación es el de una cohorte retrospectiva, ya

que tenemos información sobre el total de la población (casi) y podemos hacer
el cálculo de tasas.
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Algunos estudiantes habrán pensado en realizar un análisis con la

aproximación de casos y controles; aunque ese enfoque no es erróneo, es
menos aconsejable. Como regla general, si se pueden calcular tasas, debe
hacerse un estudio cohortes.

Usando la aproximación del análisis de cohortes retrospectivas,

calculamos tasas específicas de ataque por alimentos. Luego se comparan
estas tasas entre aquellos que SI comieron un alimento y los que NO lo
comieron.

Los estudiantes deberían (dividiendo las tareas superiores):

 Construir la tabla de tasas de ataque por alimentos.
 Calcular las razones o diferencias de tasas de ataque entre comedores y
no-comedores para cada alimento ("razón de tasas" o "diferencia de
tasas"). Estas son medidas de asociación entre exposición (alimento) y
enfermedad.
 Para los alimentos con mayores razones o diferencias

Las fórmulas para calcular Tasas de ataque y razones de tasas de ataque

(también llamadas Riesgo Relativo) son las siguientes:

Alimentos Número   de   personas   que   Número   de   personas   que   NO Razón de tasas 

servidos comieron el alimento comieron el alimento de ataque

Enf No Total Porcent Enf No Total Porcent

Enf Enf Enf Enf
(Tasa   de (Tasa   de
ataque) ataque)
Alim. 1 a1 b1 a1+b1 a1/ c1 d1 c1+d1 c1/ (a1/(a1+b1))/
(a1+b1) (c1+d1) (c1/(c1+d1))

Alim. 2 a2 b2 a2+b2 a2/ c2 d2 c2+d2 c2/ (a2/(a2+b2))/

(a2+b2) (c2+d2) (c2/(c2+d2))

Alim. 3 a3 b3 a3+b3 a3/ c3 d3 c3+d3 c3/ (a3/(a3+b3))/

(a3+b3) (c3+d3) (c3/(c3+d3))

Las tasas de ataque en expuestos y no expuestos así como la razón de las

tasas de ataques se pueden obtener leyendo los datos de una tabla 2 por 2.

Así, si ejecutamos en Epi Info el comando TABLES BAKEDHAM ILL (jamón

cocido enfermo) obtenemos la tabla
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La tasa de ataque en expuestos es el porcentaje de filas de la celdilla a

(Bakedham= yes e ill= Yes) y es igual a 63,34% o 0.6304 si se expresa como
proporción.

La tasa de ataque en NO expuestos es el porcentaje de filas de la celdilla c

(Bakedham= no e ill= Yes) y es igual 58,62 % o 0.5862 si se expresa como
proporción.

La razón de tasas sería 0,6304/0,5862 = 1,0754 En los resultados junto a la

tabla aparece este valor y sus intervalos de confianza.

ACTIVIDAD PRACTICA VII. Cálculo de tasas.

Cálculo de las tasas de ataque y de los riesgos relativos.

Calcule las tasas de ataques de todos los alimentos y bebidas que se

consumieron. ¿Cuál tiene la mayor tasa de ataque?

Realice una tabla 2 por 2 de todos los alimentos consumidos. Del alimento
cuya tasa sea la más alta interprete el riesgo relativo y los intervalos de
confianza. Así como el riesgo atribuible o diferencia de riesgos.

ACTIVIDAD PRACTICA VIII. Realización de un análisis

estratificado.

La estratificación es una de las más importantes herramientas estadísticas.

Permite al investigador controlar los factores de confusión. Epi Info 7 puede
realizar análisis estratificado simplemente especificando la variable que se
sospeche sea de confusión

¿Es el sexo un factor de confusión en la asociación encontrada en este

ejercicio?

Determinar si el sexo es un factor de confusión de la asociación encontrada.

Paso 7. Investigaciones complementarias. Medidas de

control.

1. Investigación complementaria
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Especifique que investigaciones adicionales deberían llevarse a cabo..

Revisión detallada de ingredientes, preparación, y almacenamiento de

los alimentos implicados. Para una intoxicación de origen bacteriano se
necesita 1) un evento inicial contaminante, por ejemplo, leche cruda o un
manipulador de alimentos y 2) inadecuadas condiciones de temperatura en el
tiempo de preparación o almacenamiento. Esto último puede ser más
fácilmente controlado en el caso de S. aureus. Se necesitaría la ayuda de un
experto en higiene alimentaria para la investigación.

Intente explicar los casos con un comienzo de síntomas atípico.

Considerar la posibilidad de estudiar la asociación entre dosis y tasas de

ataque.

Microbiologia: A partir de los datos de alimentos, se excluyen setas y

pescados, permanecen las toxinas por S. aureus o B. cereus. El agua se
excluye por análisis estadístico. Las pruebas microbiológicas podrían hacerse
de:
Helado de vainilla, tinción de gram, cultivo y tipado de fagos de S.
aureus. ELISA para enterotoxinas (FDA).

Casos: Cultivo de heces (15% - 30% de personas no infectada dan

positivo a staphilococo aureus) y vómitos; fagotipado de S. aureus.

Manipuladores de alimentos (que a veces son también víctimas). Cultivo

nasal (30% - 50% de personas no infectadas son positivas), lesiones de piel
(relativamente raro), y piel normal en manos y muñeca (15% - 40% de
personas no infectadas son positivas). Fagotipado de S. aureus.

Diseminación secundaria en miembros familiares (no esperable S. aureus).

Cálculo de tasas de ataque específicas por edad (72% en < 40 años y 88% en
> 40 años para los que comieron helado de vainilla) y tasas específicas por
sexo (70% en varones, 87% en mujeres).

2. ¿Qué medidas de control deberían tomarse?

Asegurarse de si hay implicado algún producto comercial.

Prevenir nuevos consumos de helado de vainilla. Eliminar el helado

restante una vez analizadas las muestras y asegurarse de que nadie guarda
algo en casa.

Prevenir sucesos similares en el futuro mediante adecuada formación de

los manipuladores de alimentos, tratar las lesiones de la piel infectadas por S.
Aureus; reforzar la necesidad de una buena refrigeración.
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Cuando sea necesario eliminar las fuentes de alimentos contaminados.

Del informe original:

"Medidas de control: El 19 de Abril, todos los restos de helado de vainilla fueron

eliminados. Todos los demás alimentos de la cena habían sido consumidos."

Conclusiones: Un brote de gastroenteritis ocurrió tras una cena en la Iglesia de

Lycoming. La causa de este brote fue la contaminación del helado de vainilla.
No se ha podido determinar la forma en que se produjo esta contaminación. La
principal hipótesis es que el hallazgo de cultivos positivos de Staphylococcus
en nariz y garganta de miembros de la familia ha tenido algo que ver en esto."

3. ¿Ha existido contaminación cruzada?

"Para despachar los helados se uso la misma paleta. Por ello, no es

descabellado asumir que la contaminación del helado de chocolate pudo
producirse de esta forma. Esta sería la explicación más probable para la
enfermedad de tres personas que no consumieron helado de vainilla."

4. ¿Por que es importante trabajar en la investigación de este brote?

a) Porque, a veces, permite detectar la contaminación de productos

comerciales. En estos casos una rápida intervención puede evitar cientos de
casos adicionales.

b) Porque nos sirve para prevenir futuros brotes al identificar manipuladores de

alimentos infectados o al mejorar los conocimientos de los manipuladores o
deficiencias en las técnicas de manipulación de alimentos.

c) Porque nos sirve para comprobar si los servicios de Salud Pública han tenido
una "respuesta responsable". Esto es, es necesario dar una respuesta
adecuada para mantener futuras cooperaciones con la comunidad
(departamentos locales de salud, profesionales sanitarios, centros escolares,
población general, etc.).

d) Porque dar una explicación biológica y epidemiológica de las causas del

brote permiten tranquilizar a la población sobre su control, así como evitan
rumores sobre el origen del mismo (terrorismo, contaminación tóxica,etc).

e) Porque "Cada brote es un experimento de la naturaleza." Los brotes dan la

oportunidad a los investigadores de conocer más sobre el agente, la respuesta
del huésped, métodos de laboratorio y epidemiológicos, etc.
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Paso 8. Escribir los hallazgos (informe provisional y

final) y remitirlos urgentemente a quien proceda.

A partir de las respuestas a las preguntas que se le han formulado a lo largo

del ejercicio realice un informe de 3-4 páginas.

Para la realización del informe le servirá de ayuda los comentarios que

aparecen en el anexo IV del Manual de alertas.

También le puede resultar útil revisar el documento “Organización

Panamericana de la Salud. Normas de comunicación de brotes epidémicos de
la OMS. 2005” que está dentro de la bibliografía facilitada en el curso

El informe deberá terminar con unas conclusiones y unas recomendaciones.

Deberá enviar este informe al tutor del módulo para que lo evalúe.