GOBIERNO PROCESO CAS Nº 001 -

REGIONAL PUNO 2019-GR.PUNO/CECAS

ANEXO 01

MODELO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SOLICITO: Inscripción al Proceso de Selección de Personal para

Contratación Administrativa de Servicios – CAS 2019.

SEÑOR: GOBERNADOR REGIONAL PUNO

Yo,……………………………...…………………………………………………….
Identificado (a) con DNI Nº …………………………. con domicilio en
………………………………………………..………….…., ante usted digo:
Que habiéndome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS Nº……..….. –2019-GR.PUNO/CECAS. del
Gobierno Regional Puno, solicito se me inscriba como postulante al puesto vacante (puesto) número ………… del
cargo de: …………………………..………………………………………………, de la Unidad Orgánica:
……………..……………………………………………………………………………………………………..………………….

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil del Puesto al cual postulo, presento los documentos requeridos
para la evaluación correspondiente.
Adjunto:

1. Ficha de Postulación (anexo 2)

2. Declaración jurada de incompatibilidad, nepotismo y otros (anexo 3)
3. Declaración jurada para bonificación (anexo 4)
4. Copia simple del DNI.
5. Ficha del Registro Único del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
6. Copia simple de la documentación sustentatoria del Currículo Vitae, debidamente firmado y foliado .

POR LO EXPUESTO:

Solicito admitir mi solicitud.

Puno, ……... de ………………..…… del 201….

Firma del postulante .............................

Nombre del Postulante………………..
DNI Nº ……………………..
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ANEXO Nº 02

FICHA DE POSTULACIÓN

CARGO : ASISTENTE TECNICO DEFENSA NACIONAL Y CIVIL

UNIDAD ORGÁNICA : REGIONAL DE GESTION DE RIESGOS DE DESASTRES Y SEGURIDAD
I. DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS: ELIANA BEATRIZ DELGADO RAMOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI . 01332867 NACIONALIDAD PERUANA
FECHA DE
LUGAR NACIMIENTO: PUNO 05/09/1974
NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: SOLTERA
DIRECCIÓN ACTUAL: JR. JOSE FRANCO 144
DISTRITO: PUNO PROVINCIA: PUNO DEPARTAMENTO: PUNO
TELÉFONO: 950485163 CELULAR: 952700781
CORREO ELECTRÓNICO: elbedera@hotmail.com
PROFESIÓN LICENCIADA EN EDUCACION
CPPe.3
COLEGIO PROFESIONAL COLEGIO DE PROFESORES Nº COLEGIATURA:
35928
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SI NO LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SI NO

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo
informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum vitae documentado.
Fecha de
Nivel de Estudios Centro de Fecha de Fecha de Extensión Folio
Especialidad Ciudad/País
Alcanzado Estudios Inicio Egreso de (*)
Diploma
SUPERIOR ESFA DANZA 04-04-91 10-12-95 29-03-2014 PUNO/PERU 01
SECRETARIADO
JUAN SALVADOR EJECUTIVO 30-03-
SUPERIOR 10-04-90 30-03-1992 PUNO/PERU 02
GAVIOTA COMPUTARIZA 1992
DO

(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del currículum documentado.

III. EXPERIENCIA LABORAL

La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten
lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum documentado.
Total de experiencia en el puesto:
Nombre de la Fecha Fecha Tiempo en
Principales Funciones Folio
Entidad o Sector Puesto/Cargo Área de de el
Realizadas (*)
Empresa Inicio Término Cargo
GLORIOSO SAN EDUCACI PROFESORA E. DOCENCIA 12-04- 20-12- 5 AÑOS
CARLOS ON ARTISTI 2000 2004
CA
MUNICIPALIDAD PUBLICO PERSONAL TERMINA PERIFONEO 29-11- 31 -12- 1 AÑO
PROVINCIAL OPERATIVO L 2005 2006
PUNO TERRES
TRE
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Nombre de la Fecha Fecha Tiempo en

Principales Funciones Folio
Entidad o Sector Puesto/Cargo Área de de el
Realizadas (*)
Empresa Inicio Término Cargo
CONGRESO DE PUBLICO COOODINADO EJECUTI DILIGENCIAS 20-01- 31-12- 5 AÑOS
LA REPUBLICA RA REGIONAL VO 2006 2010
MINISTERIO DEL PUBLICO COMISIONADA DEFENZA COORDINADORA 2011 2015 5AÑOS
INTERIOR POR LA PAZ Y NACION REGIONAL
EL AL
DESARROLLO
DE LA
REGION
PUNO
MUNICIPALIDAD PUBLICO PERSONAL TERMINA PERIFONEO 2018 2019 1AÑO 2
PROVINCIAL DE OPERATIVO L MESES
PUNO TERRES
TRE
(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del Currículum documentado.

IV. ESPECIALIZACIÓN EN EL ÁREA (Capacitación)

La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten
lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum documentado.
Curso,
Diplomado, Fecha de Fecha de Folio
Centro de Estudios Tema Duración
Especialización, Inicio Término (*)
etc.
Centro de Computo e
Informática 240
01-06- 12-08-
OFICE “Universidad OFIMATICA HORA
2000 2000
nacional del altiplano S
“
Centro de Computo e
120
Informática
OFICE
“Universidad Nestor
OFIMATICA 2011 2011 HORA
Caceres Velasquez “ S
Seguridad y 20
SEGURIDAD 28-11- 29-11-
Defenza MININTER HORA
CIUDADANA 2012 2012
Nacional S
MINISTERIO MININTER SEGURIDADAD 2011 2015 760 HORAS
DEL CIUDADANA Y
INTERIOR DEFENZA NACIONAL

WORLD
ENGINEERIN
G
COLEGIO DE 24
CONFERENC GESTION DE RIESGOS 05-12- 06-12-
INGENIEROS DEL HORA
E ON Y DESASTRES 2016 2016
PERU / WFEO/FMOI S
DISASASTER
RISK
REDUCTION
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FORO
INTERNACIO
NAL DE
CIENCIAS
SOCIALESD:
DIALOGOS
INTEDRDICIP 40
GESTION DE RIESGOS 02-08- 05-08-
LINARIOS UNSAAC HORA
Y DESASTRES 2017 2017
SOBRE EL S
CAMBIO
CLIMATICO,
DESASTRES
Y
GOBERNANZ
A
(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del Currículum documentado.

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual firmo cada uno de ellos y
autorizo su verificación posterior. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, me
someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan.

Asimismo, de resultar GANADOR, me comprometo a presentar los documentos que el Gobierno Regional Puno, me solicite
para la suscripción y registro del contrato.

Puno,……. de ……………….. del 201…

………………………………………...
Firma del Postulante.
Huella Dactilar
(Índice derecho)
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ANEXO 03

DECLARACIÓN JURADA

Yo,……………………..…………………………………………….……………………identificado (a) con D.N.I. Nº

….…………………. y con domicilio en …………..………….……………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios, ni estar
dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el artículo 4° del Reglamento del Decreto Legislativo
N° 1057 y el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1) .
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio
con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N° 26771,
y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 034-
2005-PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales

RÉGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro Futuro

Habitat

Prima

OTRO: ………………………………………………

CUSPP Nº ……….………………………………….

Nota:

(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas
que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno,………de………………del 201….

………………………………………
FIRMA
DNI Nº ………………………....
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ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN

Yo, ……………………..…………………………………………………………………………… identificado (a) con D.N.I.

Nº ….……………………., mayor de edad, de estado civil ………………………, de profesión
………………………………., a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
………………… en ……………………, manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad de conformidad con lo establecido en la
Ley Nº 27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la
acreditación correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo
establecido en la Resolución de Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE,
que establece criterios para asignar una bonificación en concursos para puestos
de trabajo en la Administración Pública en beneficio del personal Licenciado de las
Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad
competente acreditando su condición de licenciado.

Puno,………… de ……….…………… del 201…

____________________________
FIRMA

DNI Nº …………………………….