Volume 1

15.11.2016
Ortopedia
TRAUMATO-ORTOPEDIA
Fratura: Perda da continuidade óssea
Luxação: Perda da congruência articular (“sai da articulação e fica fora do local”)  MUITO mais urgente
Entorse: Perda momentânea da congruência articular (“sai da articulação e volta para o local”)

Fratura
o Terminologias
Localização no osso:
 Epífise: Extremidade articular do osso (distal ou proximal)
 Diáfise: Estrutura mais tubular que liga as duas epífises
 Metáfise: Região intermediária entre a epífise e diáfise
A região mais vascularizada é a METÁFISE – mais associado à osteomielite hematogênica e à consolidação
mais rápida da fratura.
 Fise (ou cartilagem de crescimento): Presente no osso imaturo, na criança, entre a metáfise e pífise

Lesão de partes moles:

 Fechada: Sem lesão de partes moles associadas
 Aberta ou exposta: Tem contato com o meio externo

Denominações especiais:
 Em galho verde: Ocorre em ossos imaturos, nas crianças. Caracterizada por fratura de apenas um lado
cortical, o outro lado apenas enverga
 Tórus: Também ocorre nas crianças. NÃO tem quebra do osso, apenas enverga (amassa)
 Por estresse (ou fadiga): Ocorrem por traumas de repetição, crônico e repetitivo
 Patológica: Em osso frágil por doença prévia, o exemplo clássico é o enfraquecimento por osteoporose,
além de hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo.

o Tratamento:
1. Redução (realinhar)
a. Fechada ou incruenta (por manipulação)
b. Aberta ou cruenta (cirúrgica)
2. Estabilização (manutenção da redução)
a. Aparelho gessado
b. Cirurgia (fio, placa, parafuso, fixador externo, haste intramedular)
Se for uma fratura de extremidade articular, a redução tem que ser perfeita e anatômica e a estabilização
deve ser máxima.

o Complicações:
1. Da fratura
a. Lesão arterial (rara)  Na luxação essa complicação é mais freqüente
 b. Síndrome compartimental (Contratura de Volkmann)  Quando existe lesão muscular, o
músculo sofre um edema que quando associado ao aparelho gessado, pode sofrer fibrose e
perder a função
c. Embolia gordurosa e pulmonar  Exposição de gordura óssea amarela, principalmente em
ossos longos
d. Osteomielite (principalmente em fraturas expostas)

2. Do tratamento
a. Consolidação viciosa  A consolidação acontece, mas com uma posição de fragmentos
ósseos errados por MAU REALINHAMENTO.
Tratamento: Fratura + novo realinhamento.
b. Pseudo-artrose  Não consolidação por NÃO ESTABILIZAÇÃO óssea = não ocorre
consolidação por pelo menos 9 meses

As fraturas da prova:
Fratura Exposta
O fragmento ósseo está em contato com o meio externo.
Em uma fratura que o osso não está exposto, mas existe lesão cutânea é necessário observar gotículas de
gorduras misturados com o sangue.

Abordagem:
1. ATLS (fratura NÃO é prioridade)
2. Curativo estéril + imagem
3. Antibiótico PROFILAXIA (idealmente nas primeiras 3 horas) + profilaxia antitetânica
4. Cirurgia idealmente em até 6 horas (se ultrapassar esse tempo, a fratura é considerada infectada e
o ATB será terapêutico)
a. Desbridamento + lavagem mecânica exaustiva (mínimo de 10 litros)
b. Estabilização da fratura
NÃO é abordada a fratura na sala de trauma pelo risco de infecção, apenas do CC.
A correção vascular é realizada por ÚLTIMO! Se associada à fratura exposta, a prioridade é a lesão
ortopédica.

Classificação de Gustillo-Anderson:
TIPO FERIDA CONTAMINAÇÃO | LESÃO DE PARTES MOLES ANTIBIÓTICO
I < 1cm Pequena Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)
 Gram +
II 1 – 10cm Moderada  Cefaloporina de 1ª geração
III > 10cm Grande  Aminoglicosídeo (ou Cefalosporina
 IIIA: Cobertura cutânea possível de 3ª geração)  Gram + e –
 IIIB: Exige retalho
 IIIC: Lesão arterial grave que necessite *Se área rural = + Penicilina
de reparo vascular
PAF de alta energia ou área rural: SEMPRE grupo III.
Fraturas da Fise
Lesão da placa ou fise de crescimento.
Localiza-se entre a epífise e a metáfise.
É uma região mais frágil que o resto do corpo e que o ligamento, logo é muito comum e ocorre de forma
mais fácil que a luxação.

Classificação de Salter-Harris
TIPO DESCRIÇÃO TRATAMENTO
I Fratura na própria fise (separa epífise da metáfise) Redução fechada + aparelho
II Fratura na fise e se estende à metáfise (Sinal de Thurston- gessado
Holland – triângulo lesado)  MAIS comum
III Fratura na fise e epífise (para baixo em direção à Redução aberta + fixação interna
articulação)
IV Fratura atravessa epífise, fise e metáfise (acomete à
articulação)
V Achatamento de uma região da fise Cirurgias para redução de
deformidades
Quando acomete a estrutura junto com a articulação é mais grave e precisa realizar cirurgia.

Luxação
Existem 2 urgências ortopédicas  Fratura exposta e Luxação.
 Cotovelo: Nervo ulnar
 Joelho: Artéria poplítea (principal) e nervo fibular
 Quadril: Nervo ciático

A luxação da prova:
Luxação da Cabeça do Rádio (ou pronação dolorosa)
Causa: Levantar a criança com o membro superior estendido.
Clínica: Membro em pronação fixa, pois há diminuição da dor.
Tratamento: Manobra de redução da cabeça do rádio (supinação e flexão).

Entorse
A entorse da prova:
Entorse do Tornozelo
 Mais comum: Lateral (eversão)
 Lesão mais comum: Ligamento Talofibular anterior
Junto com o Talofibular, o ligamento calcâneo fibular também auxilia na congruência da articulação.
Tratamento:
1. R: Repouso
2. I: Ice  RICE
3. C: Compressão
4. E: Elevação
Resumo primeiro tempo:
TIPOS CARACTERÍSTICAS TRATAMENTO
Fratura Gustillo I Curativo estéril + imagem + Cefalosporina de 1ª geração
exposta Gustillo II Desbridamento + lavagem Acrescentar Aminoglicosídeo
Gustillo III exaustiva + Cirurgia de (rural + penicilina)
correção + Profilaxia
antitetânica
Fratura da Fise Salter-Harris I | II Redução fechada + gesso
Salter-Harris III | IV Redução aberta + fixação interna
Salter-Harris V Cirurgia para diminuir deformidades
Luxação Pediatria: Pronação Dolorosa Reduzir: Cotovelo (n. ulnar) | Joelho (a. poplítea) | Quadril
(n. ciático)
Entorse Entorse lateral do tornozelo RICE

OSTEOMIELITE
Infecção óssea.
 Contigüidade (pé diabético, fratura exposta, cirurgia, celulite)
 Hematogênica (mais comum nas crianças)

o Fisiopatologia:
Inflamação óssea  Aumento da pressão intraóssea  Dificulta a chegada de sangue arterial  Isquemia e
necrose  Sequestro ósseo (maior marca de cronificação) – uma região fica ilhada, envolto de necrose.

o Conduta:
1. História clínica  Dor com piora à compressão digital
2. Laboratório  Aumento de PCR e MUITO importante de VHS > 100
3. Radiografia simples  Só se altera com 10 – 14 dias
a. Elevação e espessamento do periósteo (periostite)
b. Lesão lítica (cavidade hipertransparente) – destruição 30 – 50% da parte mineral
Se radiografia for normal: RNM em geral ou Cintilografia
4. Drenagem cirúgica  Desbridamento cirúrgico ou punção
5. Antibiótico
Cronificação = Cirurgia (sequestrectomia)
VHS > 100  Osteomielite, CA ou vasculites.

Osteomielite Hematogênica Aguda

Principalmente em meninos e metáfise de ossos longos (fêmur, tíbia).
Principal agente: S. aureus.
Antibióticos:
 Todas as faixas etárias (S. aureus): Oxacilina
 Recém nascido (S. aureus, Streptococcus do grupo B, gram-negativos): Oxacilina + Gentamicina
 Anemia Falciforme (Salmonella): Ceftriaxone
 Osteomielite da planta do pé: Cobrir Pseudomonas
 TUMORES ÓSSEOS
Os tumores ósseos malignos causam dor óssea + proeminência óssea, com crescimento em semanas a
meses.
Câncer ósseo mais comum = Metástase óssea (próstata, mama, pulmão, TGI, linfoma).

Osteossarcoma
Mais freqüente em crianças, adolescentes (PRINCIPAL) e adultos jovens.
Caracteriza-se por produção de tecidos ósseos e imaturos: Aumento da Fosfatase Alcalina.
 Metáfise de ossos longos: Fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal.
 Radiografia:
 Triângulo de Codman  Elevação do periósteo de aspecto triangular (NÃO é patognomônico)
 Raios de sol  Linhas perpendiculares ao osso, saindo do osso (linhas escleróticas)
 Tratamento:
 Cirurgia
 Quimioterapia adjuvante (OBRIGATÓRIO)
 Quimioterapia neoajuvante apenas em casos que é necessário a redução primária da lesão e
realizar cirurgia menos mutiladora
Durante muito tempo, a terapêutica era apenas cirurgia, mas 80% dos pacientes com lesão aparentemente
restrita ao osso possuíam recidiva do tumor por presença de micromestástases.

Sarcoma de Ewing
Mais frequente também em crianças e adolescentes, mas menos comum que o osteosarcoma, e na raça
branca
 Aparece na pelve ou metadiáfise de ossos longos (fêmur, tíbia e úmero)
 Radiografia:
 Lesão permeativa (ou “roído de traças”)  Áreas de lesões líticas
 Reação periosteal em “casca de cebola”  MUITO típico
 Tratamento:
 Quimioterapia neoadjuvante
 Cirurgia
 Quimioterapia adjuvante
 Radioterapia (apenas se não houver margem cirúrgica livre de lesão)
Também apresentavam recidiva em 80% dos pacientes tratados apenas com cirurgia.

Condrossarcoma
Mais comum em pacientes adultos, > 40 – 60 anos de idade

Resumo segundo tempo:

LESÃO PACIENTE LOCALIZAÇÃO RADIOGRAFIA CONDUTA
Osteossarcoma Adolescente e Metáfise de ossos longos Triângulo de Codman e Cirurgia + QT
adulto jovem Raios de Sol
Sarcoma de Criança e Diáfise de ossos longos Lesão permeativa e QT + cirurgia +
Ewing adolescente “casca de cebola” QT + RT
Condrossarcoma Adultos (> 40 Pelve Variável Cirurgia
 – 60 anos) Fêmur proximal
Metástase óssea  Líticas: Pulmão, melanoma, MM, tireóide, linfoma não-Hodgkin e renal
 Blástica: Próstata, carcinoide, oat cell, Linfoma de Hodgkin
Outros cânceres, como mama e TGI, a lesão é MISTA (blástica e lítica).

ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
Displasia do Desenvolvimento do Quadril
Congruência ruim entre o acetábulo e a cabeça do quadril, facilmente luxável.
Fatores de risco
 História familiar
 Sexo feminino
 Apresentação pélvica
 Oligodramnia
 Gemelaridade

o Diagnóstico:
Manobra de Barlow: Quadril luxável
 Adução do quadril + pressão posterior
 Positivo: Palpa a luxação
Manobra de Ortolani: Tentar reduzir um quadril luxado
 Abdução do quadril
 Positivo: Click/estalido por conta da redução
Confirmar com USG, também avalia gravidade.

o Tratamento:
Suspensório de Pavlik (mantém o quadril em abdução e flexão)

Doença de Legg-Calvé-Perthes
Necrose avascular da epífise proximal do fêmur autolimitada.
Causa IDIOPÁTICA.

o Fisiopatologia:
Isquemia idiopática da cabeça femoral

Quando ocorre a revascularização, estimula a neoformação óssea com remodelação defeituosa

Na vida adulta, surge incongruência articular: Artrose na vida adulta

o Clínica:
Menino entre 8 – 15 anos de idade
 Claudicação de início súbito
 Dor: Virilha, face interna da coxa e do joelho
 Dificuldade de rotação interna e abdução do quadril
o Diagnóstico:
Radiografia de quadril:
 Incidência em AP
 Incidência de Lauenstein (posição de rã)
 Colapso da cabeça femoral
 Aumento do espaço articular

o Tratamento:
Contenção da cabeça femoral junto ao acetábulo, através de:
 Imobilização (órtese)
 Cirurgia

Sinovite Transitória do Quadril

o Clínica:
Criança com claudicação, dor no quadril irradiando para coxa e joelho (lembra a Doença de Perthes) + APÓS
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA VIRAL.
Melhora sem deixar seqüelas.
o Conduta:
Repouso + analgésico + AINES

Epifisiólise
Deslizamento da epífise proximal através da placa de crescimento.
o Clínica:
Menino 8 – 15 anos
 Claudicação
 Dor: Virilha, quadril e joelho
 Sinal de Drehman: Na flexão do quadril também ocorre rotação externa de forma involuntária

o Diagnóstico:
Radiografia de quadril:
 Incidência em AP
 Incidência de Lauenstein (posição de rã)
 Linha de Klein (linha que passa na porção superior do colo do fêmur)
 Normal: Atravessa a cabeça do fêmur
 Epifisiólise: NÃO atravessa a cabeça femoral

o Tratamento:
Fixação através de parafuso (epifisiodese)

Doença de Osgood-Schlatter
Necrose avascular idiopática da tuberosidade da tíbia.
 Inflamação da tuberosidade da tíbia (epifisite).
o Clínica:
Menino 8 – 15 anos, praticante de esporte
 Dor + tumoração tibial anterior

o Diagnóstico:
CLÍNICA + Radiografia com fragmentação da tuberosidade da tíbia

o Conduta conservadora:
Repouso + analgésico + AINES + joelheira

Resumo terceiro tempo:

DOENÇAS CONCEITO CARACTERÍSTICAS TRATAMENTO
Displasia do Facilidade de luxação Barlow e Ortolani alterados Aparelho suspenso
desenvolvimento do quadril de Pavlik
do quadril
Legg-Calvé-Perthes Necrose avascular Menino Rx de quadril AP e rã Conter articulação
Sinovite Transitória Idiopática Claudicação Pós-infecção Repouso + AINES
do qaudril Dor em virilha, respiratória
Epifisiólise Deslize da epífise da quadril e joelho Rx: Linhas de Klein Fixar com parafuso
cabeça femoral
Osgood-Schlatter Epifisite da tíbia Dor, edema, tumoração na tíbia proximal Repouso + AINES