CIRURGIA – VOLUME 5

09.03.2016

Obstrução Intestinal
CASO 1:

1) Obstrução Intestinal.
2) Diarreia paradoxal (obstrução parcial).
3) Brida: Cirurgia abdominal prévia.
4) Toque retal: Observar a presença de fezes, massas ou fecaloma.
5) Sim, radiografia abdominal (rotina de abdome agudo).
6) Distensão central + pregas coniventes (empilhamento de moeda).

o Fisiopatologia:

Paciente apresenta:

 Parada de gases e fezes: Aumento da peristalse (peristalse de luta e de timbre aumentado)

 Dor: Em cólica
 Distensão Abdominal
 Se obstrução alta  Vômitos
 Se grave (com MUITA distensão)  Isquemia e necrose

o Classificação:
 Funcional:

Comprometimento da função motora do intestino, por algum motivo o intestino para de funcionar de
forma correta. Não faz peristalse e não elimina de maneira correta. As principais causas são:

1. Íleo paralítico: TODO intestino fica paralisado, até o estômago. Causa: Pós operatório (pós cirurgias
abdominais, é comum e esperado, neste caso sendo fisiológico até 24 – 72 horas) e Drogas (antagonista
do canal de cálcio e opioides).
Tratamento: Suporte  Hidratação venosa, SNG, eletrólitos e suspensão da droga.

2. Síndrome de Oglive (Pseudo-obstrução colônica aguda): Só o cólon fica paralisado. Geralmente em

pacientes graves (sepse, IAM, trauma). O intestino para de funcionar em decorrência à doença grave
apresentada.
Tratamento: Suporte + NEOSTIGMINA (anticolinesterásico  Permite mais estímulo à contração).
Há risco de ruptura. Em casos graves e refratários à NEOSTIGMINA avaliar a colonoscopia
descompressiva.

 OBSTRUÇÃO MECÂNICA

Há uma barreira física. Presença de parada de trânsito intestinal + dor abdominal + distensão  Obstrução
Intestinal. Principais causas são:

1. Delgado: Sítio mais comum de obstrução.

  Aderência (BRIDA): Fator de risco  Cirurgia. O peritônio visceral, após a cirurgia, apresenta
“cicatrização” gerando traves de fibrose. Uma vez submetido a uma cirurgia abdominal, para o
resto da vida BRIDAS podem ser uma causa de obstrução intestinal, principalmente cirurgias do
abdome inferior.
 Hérnia
 Câncer
 Íleo Biliar

2. Cólon:
 Câncer
 Volvo
 Divertículo: Diverticulite. Retração do divertículo gerando estenose.

3. Na infância
 Intussucepção
 Áscaris
 Bezoar: Obstrução por corpo estranho.
 Hérnia

o Investigação:
1. Toque Retal: Importante para avaliar a presença de fezes, fecaloma ou massas. Se ao toque tiver
presença de fezes, devemos pensar em uma obstrução funcional, neste caso podemos realizar
extração manual de fecaloma através do toque retal.

2. Radiografia de Abdome (rotina de abdome agudo):

 Delgado  Distensão central + pregas coniventes ("empilhamento de moedas”).
 Grosso  Haustrações colônicas + distensão periférica.
 Volvo de sigmóide  “Grão de café”, “U invertido” ou “bico de pássaro".

CASO 2:

1) Presença de cálculo ectópico + distensão de delgado + pneumobilia  Íleo biliar (tríade de Rigler).
2) Suporte clínico + cirurgia: Remoção cirúrgica do cálculo com colecistectomia.

ÍLEO BILIAR E SÍNDROME DE BOUVERET

Íleo Biliar: Paciente tem que apresentar colelitíase e colecistite aguda, com inflamação da vesícula
grudando a vesícula no duodeno levando a formação de uma fístula intestinal. Quando chega no íleo distal
ocorre impactação do cálculo, levando a formação de Íleo biliar.

Síndrome de Bouveret: Há fistulização da vesícula com o estômago, mais alta, assim a obstrução ocorre
mais superiormente, no duodeno ou piloro.
 o Tratamento:
 Suporte Clínico: SNE, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, hidratação  Em QUALQUER paciente
que apresente obstrução intestinal.
 Observar se obstrução parcial (24 – 48 horas): Sem irritação peritoneal, estabilidade hemodinâmica.
Estes pacientes possuem melhor chance de resolução espontânea, pois a cirurgia abdominal já
aumenta o fator de risco de obstrução intestinal por aderência.
 Avaliar cirurgia de imediato: Estrangulamento, obstrução total.
 Volvo de Sigmoide: Tem que ser dividido em:
 Não complicado: Descompressão endoscópica (colonoscopia ou retossigmoidoscopia)  APENAS
auxilia na urgência, mas NÃO evita o tratamento cirúrgico.
Evitar recidiva: Sigmoidectomia eletiva.
 Complicado (estrangulamento): Cirurgia imediata (sigmoidectomia à Hartmann).

CASO 3:

1) Síndrome de obstrução intestinal baixa.

2) Neoplasia e divertículo.
3) A etiologia mais comum é CA de cólon. Ocorre principalmente no cólon Esquerdo, devido à menor
calibre, fezes mais consistentes e tumores mais infiltrantes, distorcendo com mais facilidade a
anatomia do cólon esquerdo.

CASO 4:

1) Sim, Intussucepção Intestinal (criança com DOR+ MASSA + fezes em framboesa).

2) USG.
3) Enema.

INTUSSUCEPÇÃO INTESTINAL

Invaginação de uma alça intestinal. Pode ocorrer em adultos, mas é muito mais freqüente nas crianças,
entre 3 meses – 6 anos de vida, bem caracteristicamente no primeiro ano de vida (2/3 dos casos). Ocorre
mais frequentemente na VÁLVULA ÍLEO-CECAL.

o Quadro Clínico:

Apresenta dor abdominal por isquemia + descamação da mucosa culminando em sangramento (fezes em
geleia de framboesa) + palpação de alça em aspecto de salsicha.

 Diagnóstico: CLÍNICA + radiografia de abdome. Também podemos utilizar USG ou ENEMA.

 Tratamento: Enema (pressão da administração do contraste por via retal, sendo capaz de desfazer a
intussucepção).

CASO 5:

1) Obstrução intestinal funcional.

2) Síndrome de Ogivile.

CASO 6:
 1) Laparotomia exploradora: avaliar a presença de necrose e/ou perfuração de alça.
2) Indireta: Anuncia-se por um anel.
3) Indireta: Patência do conduto peritônio-vaginal.
Direta: Enfraquecimento da parede posterior.
4) Dor crônica (pinçamento de um dos nervos da região) e orquite isquêmica (trombose do plexo
venoso pampiliforme na mobilização do canal inguinal).

o Anatomia:

Recobrindo as alças intestinais há o peritônio visceral e parietal e acima há a gordura pré-peritoneal.

 Canal Inguinal: Inicia na região lateral, superior e posterior e vai para medial, inferior e anterior.
 Parede posterior  Fáscia tranversalis + músculo transverso do abdome e músculo Oblíquo
interno (alguns autores afirmam que apenas a fáscia é componente na parede posterior).
 Parede anterior  Aponeurose do músculo oblíquo externo (orifício na aponeurose = anel
inguinal externo que marca o FIM no canal inguinal). A aponeurose forma o Ligamento inguinal
(Poupart), e o canal femoral se anuncia abaixo do ligamento.
 Conteúdo masculino  Funículo espermático, formado por plexo venoso pampiliforme, músculo
cremastérico, vasos deferentes, conduto peritônio-vaginal obliterado (túnica vaginal + peritôneo
parietal).
Conteúdo feminino  Ligamento redondo do útero.

HÉRNIAS

 Hérnia Inguinal Indireta:

Mais comum. Anuncia-se através do anel inguinal INTERNO. Para que ocorra é necessário um defeito
congênito pela patência do conduto peritônio-vaginal, permitindo a descida da alça. Se o canal for
totalmente aberto pode causar hérnia inguino-escrotal. Ocorre comumente na infância. Mais comum de
sofrer encarceramento dentre as hérnias inguinais.

 Hérnia Inguinal Direta:

Anuncia-se pelo Triângulo de Hesselbach. Acontece por um enfraquecimento da parede posterior (fáscia
tranversalis), sendo uma alteração adquirida. Ocorre em uma área de maior fragilidade, conhecida como
Triângulo de Hesselbach. Os limites são: Ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do
músculo reto abdominal. Praticamente NÃO sofre encarceramento.

o Diferenciação da Hérnia Inguinal Direta X Indireta:

 Indireta: Anuncia-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Desloca a polpa do dedo do
examinador ao toque do canal inguinal.
 Direta: Anuncia-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Desloca a ponta do dedo do
examinador.

 Hérnia Femoral (ou Crural):

Anuncia-se abaixo do Ligamento Inguinal.

Ocorre mais comumente nas mulheres, à direita (na esquerda há o sigmóide dificultando a ocorrência de
hérnias nessa região) e tem o MAIOR risco de encarceramento.

o Classificação de NYHUS (inguinal e femoral):

I. Indireta com anel inguinal interno normal
II. Indireta com anel inguinal interno dilatado
III. Defeito na parede posterior
a) Direta
b) Indireta
c) Femoral
IV. Recidivante
a) Direta
b) Indireta
c) Femoral
d) Mista

o Tratamento:
 Redutível: Cirurgia eletiva.
 Encarcerada: Sai e NÃO retorna, o problema é a chance de evoluir para hérnia estrangulada.
Inicialmente, devemos tentar Redução Manual.
Paciente instável, com encarceramento há mais de 6 – 8 horas (não é consenso), com
irritação peritoneal, sinal local de isquemia (flogose) ou obstrução intestinal  Cirurgia de Emergência.
 Estrangulada: Há isquemia. Cirurgia de Emergência  Através de inguinotomia. Se caso ocorrer
redução espontânea durante a anestesia, é OBRIGATÓRIO a realização de laparotomia.

o Tipos de Cirurgia:
 Abordagem anterior: Herniorrafia anterior + reforço posterior (tanto para hérnia indireta quanto
direta):
 Shouldice: Por meio da imbricação de músculos. Há pouca recidiva, mas como é necessário realizar
uma sutura tensa, pode causar isquemia e dor.
 Lichtenstein (ESCOLHA): Colocação de tela livre de tensão.
 Mc Vay: Boa para hérnia femoral. O reforço é realizado por meio da sutura dos músculos da parede
posterior ao Ligamento de Cooper.

o Denominações especiais das hérnias:

 Richter: Pinçamento da borda antimesentérica, podendo causar inicialmente isquemia intestinal sem
obstrução prévia. Mais comum na hérnia femoral.
 Littré: Contém o divertículo de Meckel.

CASO 7:

1) Cosme (Hérnia umbilical): Observação.

Damião (Hérnia Inguinal): Cirurgia.
2) Na criança, as indicações de cirurgia são o não fechamento após 4 – 6 anos, > 2 cm, associada à
DVP e concomitante à hérnia inguinal.
No adulto, as indicações de cirurgia são presença de ascite e muito sintomático.
  Hérnia Umbilical:

Na criança ocorre por um defeito congênito, geralmente até os 2 anos de idade há fechamento espontâneo
da hérnia.

Nos adultos ocorre por defeito adquirido.