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Folio de

Tipo de Declaración Jurada: ORIGINAL / RECTIFICATORIA


1 Documento Único (DU) N°:
MINISTERIO DE EDUCACIÓN C.U.I.L. o C.U.I.T. N°:
PROVINCIA DEL CHUBUT
FECHA DE NACIMIENTO: / /
DECLARACIÓN JURADA
(Confeccionar por triplicado)
CORREO ELECTRÓNICO:
De los cargos y actividades que desempeñe el causante

APELLIDO NOMBRES
2

DOMICILIO N° LOCALIDAD
3

DECLARACIÓN DE CARGOS DE NIVEL INICIAL, PRIMARIO, SECUNDARIO, SUPERIOR y MATERIAS ESPECIALES


(Horas Cátedras se declaran en el reverso)

REPARTICIÓN DONDE PRESTA SERVICIOS

MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ESCUELA/OFICINA N°: CALLE: N°

CARGO NIVEL JORNADA LOCALIDAD


4
Certifico que los datos consignados precedentemente son
exactos y correctos.

SITUACIÓN DE REVISTA TURNO HORARIO


LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE

MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ESCUELA/OFICINA N°: CALLE: N°

CARGO NIVEL JORNADA LOCALIDAD

5
Certifico que los datos consignados precedentemente son
exactos y correctos.

SITUACIÓN DE REVISTA TURNO HORARIO


LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE

MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ESCUELA/OFICINA N°: CALLE: N°

CARGO NIVEL JORNADA LOCALIDAD

6
Certifico que los datos consignados precedentemente son
exactos y correctos.

SITUACIÓN DE REVISTA TURNO HORARIO


LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE

DECLARACIÓN DE FUNCIONES Y OCUPACIONES


EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL y/o MUNICIPAL de gestión pública o privada
EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES
EMPLEADOR: LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS:

CANTIDAD DE HORAS: FUNCIONES QUE DESEMPEÑA:


7

INGRESO:
Lugar y fecha Firma y sello autoridad

PERCEPCIÓN DE PASIVIDADES (jubilaciones, pensiones, retiros, etc.)


En caso de ser titular de alguna pasividad establecer:

Régimen: Causa Inst. o Caja que lo abona:


8
desde qué fecha:
Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular
DECLARACIÒN DE HORAS CÀTEDRA DE NIVEL SECUNDARIO, SUPERIOR y MATERIAS ESPECIALES
Detallar horario que se cumple en intervalos de 40 minutos, por escuela u oficina de servicios y según el turno en que se desarrolla la actividad docente
Esc. / Of. Esc. / Of. N° Esc. / Of. N° Esc. / Of. N° Esc. / Of. N°

Localidad: Com. Riv. Localidad: Com. Localidad: Localidad: Localidad:


TURNO HORA Riv.
J
VI SA LU MA VI SA LU MA MI JU VI LU MA MI JU VI LU VI SA
LUN MAR MIE JUE MIE U SAB SAB MAR MIE JUE
E B N R E B N R E E E N R E E E N E B
E
7:30/8:10 X X X
8:10/8:50 X X X
9:00/9:40 X X
MAÑANA

9:40/10:20 X X
10:30/11:10 X
11:10/11:50 X X
11:50/12:30 X X
1473 / 5881
(Inst. / Proy.)
12:50/13:30
13:30/14:10
14:20/15:00
TARDE

15:00/15:40
15:50/16:30
16:30/17:10
17:10/17:40
1473 / 5881
17:40/18:20
18:20/19:00
VESPERTINO

19:40/20:20
/NOCHE

20:20/21:00

1473 / 5881
Total horas Escuela Total horas Escuela Total horas Escuela Total horas Escuela Total horas Escuela

Total de horas cátedra 1473 / 5881 Total General de Horas Cátedras


* Si se encontrara usufructuando un cambio de función / tareas pasivas o una flexibilización Certifico la exactitud de los datos consignados en el presente formulario y la autenticidad de la Dejo constancia que en el presente formulario no se observa ninguna transgresión
según Ley VIII N°69, Comisión de Servicio – Adscripción, adjuntar copia de Disposición y firma que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya a la Ley VIII N° 69. Agréguese al legajo personal de declarante.
Resolución. incurrido en ninguna falsedad, ocultamiento u omisión.
* En caso de constarse incompatibilidad, omisión y/o falsedad en la declaración de Cargos y
Horas Cátedra, por aplicación del Art. 7 de la Ley VIII N° 69, esto es, el emplazamiento para LUGAR Y FECHA: , / / .
regularizar la situación planteada. LUGAR Y FECHA: , / / .

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo
a mi leal saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u
omisión dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias, como así también que estoy
obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se
produzcan en el futuro.

__________________________ ______________________________________
LUGAR Y FECHA: , / / . __________________ Firma y sello del Certificante Coord. Reg. de Incompatibilidad Docente
Firma del Declarante