Вы находитесь на странице: 1из 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

KECAMATAN TABA PENANJUNG


DESA RINDU HATI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 218/KD-RHT/SKK/1X/2016

Yang bertanda Tangan dibawah ini, Kepala Desa Rindu Hati Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : AMRAN

NIK : 1709060811410001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 87 Th

Pekerjaan : Pensiunan/ Veteran

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Status Perkawainan : Kawin

Adalah benar-benar warga Desa Rindu Hati Kecamatan Taba Penanjung dan Yang
bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada hari Senen Tanggal 05 September 2016 Jam
14.30 Wib di Desa Rindu Hati Kecamatan Taba Penanjung Kabupaten Bengkulu Tengah
Serta di Makamkan dipemakaman umum ( TPU ) Desa Rindu Hati

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Rindu Hati, 27 September 2016

Kepala Desa Rindu Hati

St.MUKHLIS, SH

Вам также может понравиться