CM

REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Kel. Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp: 021-22784477 Faksimile: 021-22784446
Email: rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520

INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi n Darah Specimen tindakan
diagnostik

1 1 NA NA NA 2
1 1 1 1 NA 4
0 0 1 1 1 5

1 1 NA NA NA 2
1 1 1 1 NA 4
0 0 1 1 1 5

1 1 NA NA NA 2
1 1 1 1 NA 4
0 0 1 1 1 5

1 1 NA NA NA 2

1 1 1 1 NA 4
Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan n = ∑1 x 100%

1 = dilakukan ∑ Denominator
NA = Tidak ada peluang

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Ketua Komite PMKP

dr. Damar Triutomo

NIP: 198703282017060002
 CM
REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jl. Raya Ragunan Nomor 16-17, Kel. Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp: 021-22784477 Faksimile: 021-22784446
Email: rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan
No Observasi melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi n Darah Specimen
tindakan diagnostik

1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
3 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
4 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
5 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
6 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total

Dibuat Oleh Mengetahui

Penanggung Jawab Data Unit Ketua Komite PMKP

dr. Damar Triutomo

NIP: 198703282017060002