Manual de Ginecologia Capitulo Modelo

Margarida S.
Matos
Márcia Sacramento Cunha Machado
Paula Matos Oliveira
Elenice Ramos
Eduardo Antônio Bari
Cesar Augusto Costa Machado
MANUAL DE
GINECOLOGIA
Salvador
EBMSP
2017
manual de ginecologia.indb 3 08/05/17 15:38

SOBRE OS AUTORES
Margarida Santos Matos

Graduada pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora Titular
de Ginecologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Repro-
dução Humana da Faculdade de medicina da UFBA. Professora Livre Do-
cente em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina da UFBA. Especia-
lização em Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana pela Faculdade
de Medicina da FAMED/UFBA. Qualificação em Patologia do Trato Genital
Inferior e Colposcopia. Ex-Presidente da Associação Bahiana de Patologia
do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Médica ginecologista do Centro
Ginecológico de Salvador desde 1990. Tem inúmeros trabalhos científicos
publicados na área.

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia
(UFBA). Professora Adjunta de Ginecologia da Escola Bahiana de Medi-
cina e Saúde Pública (EBMSP). Professora Adjunta do Departamento de
Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana da UFBA. Qualificação
em Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência pela Sociedade
Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (Sogia/
Br). Diretora científica da Associação de Obstetrícia e Ginecologia da Bahia
(Sogiba). Supervisora do Programa de Residência Médica em Ginecologia
e Obstetrícia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes),
da UFBA.

Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
(EBMSP). Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital
Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da Universidade Federal
da Bahia (UFBA). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Doutora em Medicina e
Saúde Humana pela EBMSP. Professora Adjunta de Ginecologia da EBMSP.
Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Facul-
dade de Medicina da UFBA. Médica ginecologista do Centro de Oncologia

da Bahia (Cican), da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e do
Centro Ginecológico de Salvador (Cengisa).
Elenice Ramos
Graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Mes-
tra em Patologia Humana pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Univer-
sidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Ginecologia e Obstetrí-
cia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em
Colposcopia e Citopatologia pela UFBA. Professora Assistente de Gineco-
logia da EBMSP. Médica ginecologista da Secretaria de Saúde do Estado da
Bahia (Sesab) e do Instituto de Diagnóstico e Exames Médicos da Clínica
Vera Harfush.
Eduardo Antonio Bari

Graduado em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
(EBMSP) e em Farmácia pela Universidade São Paulo (USP). Mestre em
Farmácia e Bioquímica pela USP. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia
pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em Gi-
necologia e Oncologia pelo Hospital Aristides Maltez/ Liga Bahiana Contra
o Câncer (LBCC). Professor Assistente em Ginecologia da EBMSP. Cirur-
gião Oncológico e Ginecologista do Instituto de Diagnóstico e Exame Mé-
dicos da Clínica Vera Harfush. Preceptor em Ginecologia na Obras Sociais
Irmã Dulce (OSID), do Programa de Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia – SUS/Bahia.
Cesar Augusto Costa Machado

Graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
(EBMSP). Residência médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Geral Roberto
Santos. Residência médica em Video-laparoscopia pelo Hospital Geral
Roberto Santos. Residência médica em Cirurgia Oncológica pelo Instituto
Nacional de Câncer. Especialista em Mastologia e Ginecologia Oncológica
pelo Instituto Nacional de Câncer. Mestre em Medicina e Saúde Humana
pela EBMSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia e mem-
bro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Associação de Ginecologia e
Obstetrícia da Bahia (Sogiba). Professor de Mastologia na Cadeira de Saúde
da Mulher II da EBMSP. Cirurgião Oncológico e Mastologista da Clínica
Núcleo da Mama e chefe do Serviço de Mastologia do Hospital Português.

SUMÁRIO
Apresentação 21
Prefácio 23
Capítulo 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 25
1 Introdução 25
2 Anamnese ginecológica 25
3 Exame físico geral 27
4 Exame físico especial 27
4.1 Exame das mamas 27
4.2 Exame do abdome 28
4.3 Exame dos genitais 29
5 Descrição do exame físico ginecológico 36
5.1 Mamas 36
5.2 Abdome 36
5.3 Genitália 36
6 Integração (conclusões, condutas) 38
Capítulo 2 CICLO MENSTRUAL 39

1 Introdução 39
1.1 Córtice cerebral 39
1.2 Sistema límbico 39
1.3 Hipotálamo 39
1.4 Hipófise 39
1.5 Ovário 40
2 Fases do ciclo menstrual 41
2.1 Fase folicular 41
2.2 Fase ovulatória 41
2.3 Fase lútea 42
3 Eixo hipotálamo-hipófise-gonadal 42
4 Alterações do ciclo menstrual 42
4.1 Hemorragia uterina 42
4.2 Amenorreia 44
4.3 Outras causas de anovulação na idade reprodutiva 44
4.4 Síndrome do ovário policístico 44
5 Informações sobre o período da ovulação 45
Capítulo 3 PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO 47

1 Conceito 47
2 Epidemiologia 48

3 Etiopatogenia 48
3.1 Aparelho de suspensão 49
3.2 Aparelho de sustentação 50
4 Fatores de risco 52
4.1 Fatores obstétricos 53
4.2 Idade 53
4.3 Fatores genéticos 53
4.4 Raça 54
4.5 Aumento da pressão intra-abdominal 54
5 Quadro clínico 54
6 Diagnóstico 54
7 Classificação 57
8 Diagnóstico diferencial 62
9 Tratamento 62
9.1 Tratamento conservador 62
9.2 Tratamento cirúrgico 63
Capítulo 4 VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA 69

1 Definição 69
2 Anatomia 69
3 Fatores predisponentes 69
4 Aspectos fisiológicos 70
5 Etiopatogenia 70
5.1 Inespecíficas 70
5.2 Específicas 73
Capítulo 5 VAGINITES E VAGINOSES 77

1 Introdução 77
2 Vaginose bacteriana 77
2.1 Definição 77
2.2 Etiopatogenia da VB 78
2.3 Fatores de risco 79
2.4 Quadro clínico 79
2.5 Diagnóstico 80
2.6 Tratamento 82
2.7 Controle de cura 85
3 Vaginose citolítica 85
3.2 Diagnóstico 85
3.3 Tratamento 86
4 Candidíase vaginal 86
4.1 Etiopatogênese 87
4.2 Fatores de risco para candidíase vaginal 87

4.3 Classificação da vulvovaginite fúngica 88
4.4 Quadro clínico da candidíase vaginal 89
4.5 Diagnóstico 89
4.6 Diagnóstico diferencial 91
4.7 Tratamento da candidíase 91
4.8 Reações adversas dos antimicóticos 94
4.9 Probióticos 94
4.10 Critérios de cura 96
5 Trichomoníase 96
5.1 Epidemiologia 97
5.2 Etiologia 97
5.3 Habitat 97
5.4 Transmissão 97
5.6 Fatores predisponentes 99
5.7 Consequências da trichomoníase 99
5.8 Diagnóstico 99
6 Vaginite inflamatória descamativa 100
6.2 Diagnóstico 101
6.3 Tratamento 101
7 Vaginite atrófica 101
7.1 Etiologia 101
7.4 Tratamento 102
Capítulo 6 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 107

1 Introdução 107
2 Sífilis 108
2.1 Agente etiológico 108
2.3 Classificação 109
2.5 Diagnóstico da Sífilis 111
2.6 Tratamento da Sífilis 113
2.7 Controle de cura 115
3 Cancro mole ou cancroide 115
3.4 Diagnóstico laboratorial 117
3.6 Tratamento 118

4 Herpes genital 119
4.4 Fatores predisponentes 120
4.5 Diagnóstico clínico 121
4.6 Tratamento 122
5 Linfogranuloma venéreo 123
5.3 Fatores de risco para a infecção 123
5.5 Diagnóstico laboratorial 124
5.7 Tratamento 125
6 Donovanose 125
6.4 Tratamento 128
7 Gonococcia 128
7.3 Complicações da gonorreia 129
7.5 Tratamento 130
8 Chlamydia 131
8.4 Tratamento 134
9 Condiloma acuminado (HPV forma clínica) 134
9.4 Diagnóstico complementar 135
9.5 Anatomia patológica 135
9.6 Tratamento 135
9.7 Prevenção e vacina 136
Capítulo 7 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 141

1 Definição 141
2 Etiologia 141
3 Patogenia 141

6 Diagnóstico 143
Critérios mínimos: 143
Critérios adicionais: 143
Critérios definitivos: 144
8 Estágios 144
9 Tratamento 145
10 Medidas gerais 145
Esquemas terapêuticos ambulatoriais 145
Esquemas terapêuticos hospitalares 146
11 Indicações para hospitalização 146
Capítulo 8 ENDOMETRIOSE 149

1 Introdução 149
2 Etiologia 150
4 Diagnóstico 151
6 Estadiamento 154
7 Tratamento 154
7.1 Tratamento medicamentoso 155
8 Recorrência 157
9 Conclusão 157
Capítulo 9 AMENORREIA 159

1 Introdução e importância 159
2 Definições 159
3 Classificação e etiologia das amenorreias 161
3.1 Amenorreia na ausência de características sexuais secundárias 162
3.2 Amenorreia com apresentação de características sexuais secundárias
e alterações anatômicas 169
3.3 Amenorreia com apresentação de características sexuais secundárias
sem alterações anatômicas 174
Capítulo 10 SÍNDROME DE OVÁRIO POLICÍSTICO 185

1 Definição 185
2 Etiologia 185
3 Fisiopatologia 186

4.1 Avaliação do hirsutismo 187
5 Diagnóstico 187
5.1.2 Dosagens hormonais 189
6 Tratamento 190
6.1 Restabelecer a fertilidade 190
6. 2 Normalizar ciclos 190
Capítulo 11 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 195

1 Definição 195
2 Epidemiologia 195
3 Padrões de sangramento 195
5 Etiologia do SUD 196
5.1 Etiologia do sangramento uterino disfuncional ovulatório 197
5.2 Etiologia do sangramento uterino disfuncional anovulatório 198
7 Sintomas 199
8 Diagnóstico 199
10 Tratamento 200
10.1 Tratamentos do sangramento uterino disfuncional ovulatório 200
Capítulo 12 DISMENORREIA 209

1 Definição 209
2 Epidemiologia 209
4 Etiopatogenia 210
6 Diagnóstico 211
7 Tratamento 211
7.1 AINE 212
7.2 Hormonioterapia 212
7.3 Tratamento alternativo 213
Capítulo 13 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 217

1 Introdução 217
2 Métodos contraceptivos comportamentais 219

2.1 Ogino-Knauss, ou método do calendário,
ou tabelinha 219
2.2 Temperatura basal 220
2.3 Billings 220
2.4 Sintotérmico 221
2.5 Ejaculação extragenital 222
3 Métodos contraceptivos de barreira 222
3.1 Preservativo feminino 222
3.2 Preservativo masculino 223
3.3 Diafragma 224
3.4 Capuz cervical 226
3.5 Método de barreira química: espermaticida ou espermicida 226
4 Métodos contraceptivos hormonais 227
4.1 Métodos contraceptivos hormonais orais 228
4.2 Métodos contraceptivos hormonais injetáveis 231
4.3 Métodos contraceptivos hormonais – pílula vaginal 232
4.4 Métodos contraceptivos hormonais – implante 233
4.5 Métodos contraceptivos hormonais – anel vaginal 233
4.6 Métodos contraceptivos hormonais – adesivo 233
4.7 Regimes estendidos 234
4.8 Contracepção de emergência 236
4.9 Dispositivo intrauterino 236
5 Contracepção durante a lactação 238
6 Contracepção cirúrgica 239
6.1 Laqueadura tubária 239
6.2 Dispositivo intratubário 241
7 Contracepção em situações especiais 242
Capítulo 14 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL NA

MENOPAUSA 245
1 Conceito 245
3 Estágios e nomenclatura do envelhecimento normal reprodutivo 247
4 Sintomas 248
4.1 Manifestações clínicas transitórias 248
4.2 Manifestações clínicas não transitórias 251
5 Diagnóstico 253
5.1 Anamnese 253
5.2 Exame físico 254
5.3 Exames complementares 254
6 Interpretação dos resultados 255
6.1 Mamografia e ultrassonografia mamária 255
6.2 Preventivo do câncer cervical 255
6.3 Ultrassonografia transvaginal e avaliação endometrial 256

6.4 Ultrassonografia transvaginal e rastreamento ovariano 256
6.5 Pesquisa de sangue oculto nas fezes 256
6.6 Densitometria óssea 257
7 Tratamento de climatério ou menopausa 259
Terapia medicamentosa hormonal: 259
Terapia medicamentosa não hormonal: 259
Terapia não medicamentosa: 260
7.1 Terapia medicamentosa hormonal ou
terapia hormonal 260
7.2 Terapia medicamentosa não hormonal 268
7.3 Terapia não medicamentosa 271
8 Duração da THM 279
Capítulo 15 PATOLOGIA BENIGNA DO OVÁRIO 285

1 Anatomia do ovário 285
2 Classificação das patologias benignas do ovário 286
3 Tumores epiteliais 287
3.1 Tumores epiteliais serosos 287
3.2 Tumores epiteliais mucinosos 287
4 Tumores estromais 288
4.1 Fibromas 288
4.2 Tecomas 289
4.3 Tumor de Brenner 289
5 Tumores de células germinativas 289
5.1 Teratoma maduro ou cisto dermoide 289
6 Outros tumores 290
6.1 Cistos funcionais 290
6.2 Cistos de corpo lúteo 290
6.3 Cistos tecaluteínicos 291
6.4 Ovários multifoliculares 291
6.5 Endometrioma 292
6.6 Tumores paraovarianos 292
7 Patologia ovariana 293
8 Cuidados cirúrgicos na suspeita de malignidade (SOGESP, 2006) 294
9 Conclusões 295
Capítulo 16 PATOLOGIA BENIGNA DO CORPO UTERINO 297

1 Adenomiose 297
1.2 Etiologia 298
1.5 Sintomatologia 300

1.7 Tratamento 302
2 Polipo endometrial 304
2.3 Risco de malignização 305
2.6 Tratamento 308
3 Mioma uterino 309
3.1 Patogênese 310
3.2 Epidemiologia e fatores de risco 311
3.4 Degenerações 317
3.8 Tratamento 322
Capítulo 17 PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA 333

1 Introdução 333
2.1 Lesões não proliferativas (RR-1) 334
2.2 Lesões proliferativas sem atipias (RR 1,5 a 2,0) 334
2.3 Lesões proliferativas com atipias (RR 4,0 a 5,0) 334
2.4 Anomalias do desenvolvimento 334
2.5 Processos inflamatórios da mama 335
2.6 Alteração funcional benigna da mama 337
2.7 Tumores benignos 342
3 Rastreamento para câncer de mama 343
Capítulo 18 LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS

DO COLO UTERINO 351
1 Conceito 351
2 Incidência 351
3 Patogênese e fatores de risco 351
3.1 Papiloma vírus humano 352
3.2 Idade e persistência 354
3.3 A probabilidade de persistência 354
3.4 A transmissão sexual 355
3.5 Zona de transformação do colo do útero 355
4 Cofatores na patogênese 355
4.1 Imunossupressão 355
4.2 A terapia imunossupressora 356

4.3 Tabagismo 356
4.4 Herpes simplex e Clamydia 356
4.5 Contraceptivos orais 357
4.6 Paridade e drogas 357
4.7 Outros 357
5 Sintomas 357
5.1 Infecção de forma latente 358
5.2 Infecção ativa 358
5.3 Transformação neoplástica 358
6 Diagnóstico 358
6.1 Citologia 359
6.2 Colposcopia 361
6.3 Anatomia patológica 366
6.4 Captura híbrida 368
6.5 Polymerase Chain Reaction (PCR) para HPV – tipificação viral 368
6.6 Marcadores imuno-histoquímicos 368
7 Gestão das lesões pré-neoplasicas 369
7.1 Gestão de pacientes com citologia de ASC-US 370
7.2 Gestão de pacientes com citologia com ASC-H 370
7.3 Gestão de pacientes com ACG 372
7.4 Gestão de pacientes com citologia com LIEBG 373
7.5 Gestão de pacientes com citologia com LIEAG 374
7.6 Gestão de pacientes com laudo histológico de LIEBG – NIC 1 377
7.7 Gestão de LIEAG-NIC 2 ou LIEAG-NIC 3 (Histológico) 380
8 Opções de tratamento 383
8.1 Tipos de tratamento 383
8.2 Fatores relevantes do método usado 384
9 Avaliação dos resultados 385
10 Margens negativas 386
11 Margens positivas 386
12 Espécime excisional negativo 386
13 Recorrência 387
14 Acompanhamento após tratamento 387
14.1 Acompanhamento de rotina 387
14.2 Subsequentes de triagem 388
14.3 Situações especiais de acompanhamento 388
15 Vacinação contra o HPV em mulheres com NIC 389
16 Gestão de parceiros sexuais 390
16.1 Parceiros do sexo masculino 390
16.2 Parceiros do sexo feminino 390
17 Subsequente fertilidade e gravidez após NIC 390

Capítulo 19 Lesões malignas do colo uterino 403
1 Introdução 403
4 Tipos histológicos 406
4.1 Carcinoma de células escamosas 406
4.2 Adenocarcinomas 407
4.3 Carcinomas cervicais mistos 407
4.4 Outros tumores malignos 408
6 Diagnóstico 409
6.1 Exame físico geral 409
6.2 Exame especular 409
6.3 Toque vaginal 409
6.4 Toque retal 410
6.5 Exames complementares 410
7 Estadiamento 411
8 Fatores prognósticos 412
9 Tratamento 413
10 Tratamento em situações especiais 416
10.1 Gravidez 416
10.2 Doença secundária 416
10.3 Doença em coto cirúrgico 417
11 Seguimento 417
Capítulo 20 PATOLOGIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO 419

1 Introdução 419
2 Epidemiologia 419
4 Patologia 421
4.1 Subtipos de câncer de endométrio, com base em análise molecular 421
4.2 Classificação histológica (PLATANIOTIS; CASTIGLIONE, 2010) 422
4.3 Classificação quanto ao grau de diferenciação do tumor
(PIATO, 2008; SAOUEN; CARVALHO, 2005; SCHORGE et al., 2011) 422
6 Diagnóstico 423
6.1 Exame físico 423
6.2 Colpocitologia 423
6.3 Exames de imagem 423
6.4 Biópsia do endométrio 424
6.5 Testes laboratoriais 424
7 Estadiamento 424

8 Tratamento 426
8.2 Tratamento complementar 426
9 Prognóstico 428
10 Seguimento 428
Capítulo 21 PATOLOGIA MALIGNA DA MAMA 431

1 Epidemiologia 431
3 Patologia 433
3.1 Adenocarcinomas 433
3.2 Carcinoma ductal infiltrante 434
3.3 Carcinoma lobular infiltrante 434
3.4 Outras variantes 434
4 Estadiamento 434
5 Diagnóstico 436
5.1 História e exame físico 436
5.2 Detecção precoce 437
5.3 Diagnóstico das lesões palpáveis 437
5.4 Diagnóstico das lesões não palpáveis 437
6 Tratamento 438
6.2 Radioterapia 439
6.3 Quimioterapia e hormonioterapia 439
7 Câncer de mama localmente avançado 440
8 Fatores Prognósticos 440
8.1 Status linfonodal 440
8.2 Tamanho do tumor 440
8.3 Características da paciente 441
8.4 Índices de proliferação tumoral 441
8.5 Receptores hormonais 441
8.6 Receptores de fatores de crescimento epidérmico 441
8.7 Ativadores e inibidores do plasminogênio 441
8.8 Marcadores que regulam o ciclo e morte celular 441
9 Seguimento 441
10 Carcinoma inflamatório 442
11 Doença de Paget 442
12 Câncer de mama e gravidez 442
13 Cistossarcoma filoide 443
14 Câncer de mama masculino 443
Referências 444
Créditos das Imagens 447

APRESENTAÇÃO
É com grande alegria que tenho agora às mãos o fruto da experiência

de um grupo seleto de professores da Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública que há anos trabalham juntos na difícil missão de orientar alunos de
Medicina em seus primeiros passos na Ginecologia.
A professora Margarida SAntos Matos chegou há 15 anos e é a grande
capitã deste time, tendo trazido para a Escola seus profundos conhecimentos
e sua grande experiência em Ginecologia e Obstetrícia, não só como profis-
sional médica de renome, mas, em especial, como professora altamente qua-
lificada. Além disto, trouxe também seu entusiasmo e sua garra inesgotáveis
e sua capacidade de liderar e inspirar aqueles que a cercam.
Márcia Sacramento também veio há 15 anos e carregou consigo algo mui-
to importante: seu encanto pela ginecologia da infância e da adolescência.
Eduardo Antonio Bari, Paula Matos Oliveira, Elenice Ramos e Cesar Augusto
Costa Machado, cada um com suas características e conhecimentos particula-
res, foram, inclusive, graduados pela Escola, sendo que Paula e Cesar também
fizeram sua pós-graduação stricto sensu na Instituição. Aqui se formaram e para
aqui retornaram como docentes. Eduardo Bari, inclusive, é o professor do gru-
po com mais tempo de casa, tendo entrado como docente em 1996. Isto nos
enche de orgulho e faz deste livro algo muito precioso para a Escola Bahiana.
Este Manual de Ginecologia, o primeiro da Bahia, é o resultado, portanto,
de uma construção coletiva, realizada no dia a dia do ensino, nas conversas
para planejamento dos cursos, nas aulas teóricas e práticas dos ambulatórios
docente-assistenciais, nas discussões com os alunos, nas dúvidas sobre o que,
como e porque ensinar isto ou aquilo. Aborda, por esta razão, os temas mais
importantes da área, numa linguagem clara, sem ser superficial, trazendo co-
nhecimentos atualizados de fácil consulta.
Com certeza, será de grande utilidade não só para estudantes de Medi-
cina, mas também para os profissionais da área. Um livro, enfim, para se ter
sempre à mão.
Profª Maria Luisa Carvalho Soliani
Diretora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Salvador, Bahia, Janeiro de 2017.
APRESENTAÇÃO 21

Capítulo 1
CONSULTA GINECOLÓGICA
Margarida S. Matos
Eduardo Antônio Bari
Elenice Ramos
1 INTRODUÇÃO
Para que a consulta ginecológica seja efetiva, é necessário que haja uma
empatia entre o médico e a paciente. A postura médica, nesse momento,
deve ser de receptividade e atenção aos mínimos detalhes expressados pela
paciente, aceitando-os sem crítica, objetivando colher o máximo de infor-
mação para facilitar a suspeita clínica e, consequentemente, concluir o diag-
nóstico e a terapêutica.
Alguns autores preferem conduzir a anamnese de forma semelhante a
dos clínicos gerais. Entretanto, outro grupo prefere conduzi-la iniciando
com os questionamentos menstruais, sexuais e obstétricos, com a intenção
de valorizar a área da queixa que, na verdade, é ginecológica, dando segui-
mento às queixas gerais.
2 ANAMNESE GINECOLÓGICA
Pode-se segmentar a anamnese nos seguintes tópicos:
• Identificação - Número de registro e data, nome da paciente, idade, cor,
estado civil, profissão, religião, naturalidade, grau de instrução, endereço
e telefone;
• Queixa principal e sua duração;
• História da moléstia atual: início da queixa principal e características
principais a ela relacionadas;
• Antecedentes ginecológicos:
ºº Menstruais - menarca, padrão menstrual (intervalos, duração do ciclo,
quantidade +/++++), dismenorreia, síndrome pré-menstrual (SPM)
CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 25

cefaleia, alterações dos ciclos, padrão da última menstruação, data da
última menstruação (DUM), menopausa;
ºº Sexuais - coitarca, número de parceiros, vida sexual ativa ou inativa,
libido e orgasmo, frequência dos coitos, dispareunia, sinusiorragia,
história de doença sexualmente transmissível (DST), método
contraceptivo;
• Antecedentes obstétricos:
ºº Número de gestações, partos e abortos (G/P/A), consulta pré-natal,
tipo de parto, se houve complicações, data do último parto, aborto
(espontâneo ou provocado), se houve complicações; interrogar sobre
curetagem prévia; puerpério, amamentação – se houve e por quanto
tempo;
• Antecedentes médicos:
ºº Doenças passadas (rubéola, tuberculose pulmonar);
ºº Imunizações;
ºº Cirurgias, traumatismos, outras doenças;
ºº Uso de medicamentos; alergia medicamentosa, hemotransfusão e há
quanto tempo;
• Antecedentes familiares – Câncer, diabetes mellitus, hipertensão ar-
terial, tuberculose, doenças neurológicas e outras doenças hereditárias
ou genéticas;
• Hábitos de vida – etilismo, tabagismo, drogas ilícitas, atividade física;
• Interrogatório sistemático:
ºº Segmento cefálico – Cefaleia, alterações visuais e auditivas?
ºº Aparelho cardiovascular – Palpitação, hipertensão, arritimia?
ºº Aparelho respiratório – Dispneia?
ºº Aparelho digestivo – Apetite, ritmo intestinal, dor abdominal?
ºº Aparelho urinário – Ardor à micção, urgência miccional, incontinência?
ºº Aparelho genital – Fluxo? (cor, odor, prurido), data do último preventivo.
ºº Mamas – Mastalgia? Nódulos? Mamografias prévias?
ºº Extremidades – Edema matutino ou vespertino? Dores em membros
inferiores (MMII)? Varizes?
ºº Pele – Manchas e coloração.
ºº Sistema nervoso – Distúrbios neurológicos. (DE LUCA, 1981;
OLIVEIRA; LEMGRUBER.; COSTA, 2001)
26 MANUAL DE GINECOLOGIA

3 EXAME FÍSICO GERAL
• Orientar previamente à paciente (vestimenta, posição e esclarecimento), e
solicitar à paciente esvaziar a bexiga para facilitar o exame.
• Exame preliminar - Avaliar: tensão arterial, fácies, pele, pelos, mucosas,
tireoide (aumento, nódulos).
• É conveniente lembrar que somente as regiões examinadas ficam desco-
bertas no momento do exame.
• Preparar o material necessário ao exame e aos procedimentos previstos
antes que a paciente deite na maca.
4 EXAME FÍSICO ESPECIAL

Refere-se ao exame das mamas, linfonodos, abdome e genitália.
4.1 EXAME DAS MAMAS

O exame das mamas é feito em duas etapas, como descritas a seguir.
Paciente sentada
4.1.1 Inspeção estática – Com a paciente sentada e mãos descansadas
sobre as coxas, observar tamanho, simetria, forma, superfície, grau de de-
senvolvimento, coloração da aréola, tipo de mamilo (extruso ou intruso),
abaulamentos, retrações, lesões, mamilos e mamas supranumerárias (poli-
telia, atelia, polimastia ou amastia).
4.1.2 Inspeção dinâmica – Paciente ainda sentada, observar abaula-
mentos e/ou retrações através de uma das seguintes manobras: a) com a pa-
ciente ainda sentada, mãos nos quadris, relaxando e contraindo os grandes
peitorais; b) mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente;
c) com o corpo inclinado para frente e braços estendidos, tornando as ma-
mas pendulares buscando tumorações, retrações.
4.1.3 Palpação axilar e fossas supraclaviculares – Palpar axilas e regi-
ões supra e infraclaviculares para avaliar linfonodos. Para palpação dos linfo-
nodos axilares: a) levantar o membro superior contraletaral ao do examinador
e, com a outra mão, realizar a palpação; b) colocar a mão direita da paciente
sobre o ombro esquerdo do examinador e, com a mão esquerda, palpar os lin-
fonodos da axila direita. Seguir o mesmo processo para a axila contralateral.
Realizar a palpação superficial da região supra e infraclavicular.

Paciente deitada
O médico deve se colocar à direita do leito.
4.1.4 Palpação e expressão mamária – Paciente em decúbito dorsal
com as mãos colocadas sob o pescoço. Palpar as seis sub-regiões da mama,
começando pela mama normal, caso haja queixa mamária. A palpação su-
perficial deverá ser feita com as pontas dos dedos em movimentos circulares
ou radiais (no sentido horário) da periferia para o centro da mama ou em
paralelo, enquanto que a palpação profunda deverá ser feita com a palma da
mão ou com dedilhação mais aprofundada. Começar a palpação pelo qua-
drante superior externo da mama a ser examinada (Figura 1).
Realizar a expressão mamária (no sentido da periferia para o centro).
Se houver secreção, observar: quantidade, coloração, número de ductos. De
acordo com a Figura 1.
Se registrar nódulos, observar as dimensões, número de nódulos, con-
sistência, mobilidade, alterações de estruturas adjacentes, localização (qua-
drante e posição).
Justificar a necessidade do autoexame das mamas (BARACAT; LIMA,
2005; BEVILACQUA et al., 2001; DE LUCA, 1981; GIRÃO; LIMA; BARA-
CAT, 2009; OLIVEIRA; LEMGRUBER; COSTA, 2001), ensinar e estimular
as pacientes a realizá-lo.
Figura 1 – Expressão mamária
4.2 EXAME DO ABDOME

4.2.1 Inspeção – Observar forma, volume, aspecto da pele, circulação
colateral; presença de cicatrizes e abaulamentos nas nove regiões do abdome
(Figura 2).

Figura 2 – Regiões abdominais
4.2.2 Palpação – Deve ser realizada cuidadosamente. A palpação su-

perficial é realizada com as mãos espalmadas, percorrendo todo o abdome,
exercendo pressão leve, procurando definir a presença de irregularidades
e iniciando sempre pelas áreas não dolorosas. A palpação profunda é feita
exercendo maior pressão no abdome, com o objetivo de encontrar alterações
e/ou definir melhor os achados da palpação superficial. O hipogástrio e as
fossas ilíacas são examinados detalhadamente nesse momento.
Caso a paciente apresente dor, observar a localização, a irradiação, se é
espontânea ou provocada pela palpação.
Nos casos de tumor, avaliar localização, limites, volume, forma, superfí-
cie, consistência, mobilidade e sensibilidade.
A bexiga cheia pode confundir o exame do abdome.
4.3 EXAME DOS GENITAIS

Colocar a paciente em posição ginecológica (posição de talha litotômi-
ca), em que ela fica em decúbito dorsal, nádegas na borda da mesa, pernas
fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdome, apoiando os pés sobre a
mesa. A paciente deve ficar confortável. O examinador deve colocar máscara
e luvas de procedimentos (Figura 3).
4.3.1 Órgãos Genitais Externos (OGE)

Os genitais externos devem ser examinados sob boa luminosidade.
Inspeção estática da vulva – Observar trofismo da vulva, pilificação
(quantidade e distribuição dos pelos), coaptação e lesões. Olhar a forma e
simetria dos lábios externos e internos. Sob tração suave dos lábios exter-
nos, observar a região vestibular, avaliando lábios internos, clitóris, meato

uretral, hímen, fúrcula vulvar e região das glândulas de Skene (parauretrais)
e de Bartholin (Figura 4).
Figura 3 – Posicionamento da paciente
Inspeção dinâmica da vulva – Solicitar da paciente que realize a ma-

nobra de Valsalva e observar eventual descida das paredes, do colo e perda
urinária (Figura 5).
Inspeção estática do períneo, região perianal e inguinocrural –
Observar presença de lesões, inclusive cicatrizes.
4.3.2 Orgãos Genitais Internos (OGI)

Inspeção da vagina e colo uterino (exame especular) – Observar se
a paciente apresenta hímen roto. Certificar-se da necessidade da coleta de
material para citologia (preparar lâmina e laudo previamente). Selecionar o
espéculo mais adequado e mantê-lo totalmente fechado. Explicar à paciente
os procedimentos a serem realizados. Afastar os lábios externos da vulva e
introduzir o espéculo cuidadosamente, de modo que o eixo sagital do ins-
trumento seja colocado ligeiramente inclinado na fenda vulvar à esquerda
da paciente. A introdução deve ser realizada com o espéculo levemente in-
clinado para baixo e, à proporção que se vai introduzindo, realiza-se um
movimento de rotação para horizontalizar as valvas. Em pacientes meno-
pausadas, é conveniente umedecer o espéculo com solução fisiológica para
facilitar a introdução. Após o espéculo totalmente introduzido, deve-se co-
meçar a abertura das valvas, de modo lento e cuidadoso.
As pacientes que possuem útero em posição de anteversoflexão, ou retro-
versoflexão acentuada, podem apresentar dificuldade na exposição do colo.

Figura 4 – Inspeção estática da vulva
Aberto o espéculo, observar as características e alterações de paredes vagi-

nais, fundos de saco e colo uterino, bem como do fluxo genital (Figura 6).
O colo deve se apresentar com coloração rósea nas mulheres na menac-
me e, nas menopausadas, geralmente com coloração rosa pálido.
Para a realização da coleta de material para o exame Papanicolaou (pre-
venção do câncer cervical), tomar a lâmina com borda fosca previamente
identificada com as iniciais do nome da paciente e o número de registro,
limpar com gaze seca.
Figura 5 – Inspeção dinâmica da vulva

Para a coleta do ectocérvice, usar a extremidade com borda recortada
da espátula de Ayre, adaptar a parte protrusa no orifício externo do colo
e realizar um movimento giratório de 360 graus. Distribuir o material na
metade da lâmina, em seguida introduzir a escova no canal endocervical,
realizar movimento giratório de 180 graus e distribuir o material na outra
metade da lâmina (Figura 7). Depositar essa lâmina em recipiente com a
solução fixadora.
Realizar o teste Schiller, utilizando o lugol para impregnar o colo. Aque-
les que coram com o iodo são considerados Schiller negativo, e os colos
e/ou áreas que não coram são considerados Schiller positivo.
Realizar colposcopia e procedimentos complementares (biópsia), se for
o caso. Nas pacientes histerectomizadas, para prevenção do câncer vaginal,
a coleta deve ser realizada com a extremidade lisa da espátula de Ayre, re-
alizando-se movimentos horizontais para recolher o material da cúpula va-
ginal. Distribuir o material colhido em toda a lâmina preparada, da mesma
forma indicada anteriormente para o esfregaço da cérvice.
Colhido o material, retirar cuidadosamente o espéculo, fechando-o
lentamente e observando as paredes vaginais. Desprezar cuidadosamente
o material utilizado e realizar o toque vaginal. Para a execução do toque
vaginal, recomenda-se trocar a luva da mão direita e lubrificar com vase-
lina, creme vaginal ou umedecer com solução fisiológica (GIRÃO; LIMA;
BARACAT, 2009).
Figura 6 – Inspeção do colo uterino

Figura 7 – Espátula de Ayre e escova endocervical
Toque vaginal simples

• Antecipar o exame para a paciente.
• Lubrificar a luva, afastar os lábios externos e introduzir um ou dois dedos
no canal vaginal, cuidadosamente.
• Alcançar o fórnix vaginal, observar tamanho, elasticidade, abaulamentos
ou tumorações vaginais, bem como as características do colo uterino (ta-
manho e consistência, dor e mobilidade) de acordo com a Figura 8.
Figura 8 – Toque vaginal simples
Toque vaginal combinado

• Colocar os dedos no fundo de saco posterior, levantar o colo uterino e,
com a mão esquerda no abdome, palpar o corpo uterino que deve ser
piriforme, de consistência firme, superfície lisa e móvel nos sentidos an-
teroposterior e lateral.

• Observar a posição do corpo uterino: se em anteversoflexão ou retrover-
soflexão. Continuar o procedimento para avaliação dos anexos (Figuras
9 e 10).
• Dirigir os dedos da mão direita para os anexos direito e esquerdo e pro-
curar palpar com a mão esquerda dirigida para a direita e a esquerda do
abdome, respectivamente para (Figura 11).
Frequentemente os anexos não são palpados e são indolores à mobili-
dade. Em mulheres obesas, a palpação torna-se difícil. Ao terminar o toque
dos anexos, retirar parcialmente os dedos da vagina e solicitar à paciente que
aperte os dedos do examinador para avaliar a tonicidade da musculatura. Se a
paciente conseguir exercer pressão normal para os dois dedos, considera-se o
períneo suficiente, se não, considera-se insuficiente. Em seguida, pressionar o
terço inferior da parede anterior da vagina para realizar a expressão uretral.
Toque retal
O toque retal tem indicações quando há tumoração pélvica e para esta-
diamento de câncer genital.
Toque retal simples

• Calçar a luva e lubrificar o dedo indicador.
• Realizar o toque avaliando o tônus do esfíncter anal, as paredes e o conte-
údo da ampola retal, bem como a presença de eventual retocele.
Figura 9 – Útero em posição normal

Manual de Ginecologia Capitulo Modelo

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Margarida S.

manual de ginecologia.indb 3 08/05/17 15:38

Margarida Santos Matos

Márcia Sacramento Cunha Machado

Paula Matos Oliveira

manual de ginecologia.indb 7 08/05/17 15:38

Eduardo Antonio Bari

Cesar Augusto Costa Machado

manual de ginecologia.indb 8 08/05/17 15:38

Capítulo 2 CICLO MENSTRUAL 39

Capítulo 3 PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO 47

manual de ginecologia.indb 9 08/05/17 15:38

Capítulo 4 VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA 69

Capítulo 5 VAGINITES E VAGINOSES 77

manual de ginecologia.indb 10 08/05/17 15:38

Capítulo 6 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 107

manual de ginecologia.indb 11 08/05/17 15:38

Capítulo 7 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 141

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Capítulo 8 ENDOMETRIOSE 149

Capítulo 9 AMENORREIA 159

Capítulo 10 SÍNDROME DE OVÁRIO POLICÍSTICO 185

manual de ginecologia.indb 13 08/05/17 15:38

Capítulo 11 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 195

Capítulo 12 DISMENORREIA 209

Capítulo 13 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 217

manual de ginecologia.indb 14 08/05/17 15:38

Capítulo 14 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL NA

manual de ginecologia.indb 15 08/05/17 15:38

Capítulo 15 PATOLOGIA BENIGNA DO OVÁRIO 285

Capítulo 16 PATOLOGIA BENIGNA DO CORPO UTERINO 297

manual de ginecologia.indb 16 08/05/17 15:38

Capítulo 17 PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA 333

Capítulo 18 LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS

manual de ginecologia.indb 17 08/05/17 15:38

manual de ginecologia.indb 18 08/05/17 15:38

Capítulo 20 PATOLOGIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO 419

manual de ginecologia.indb 19 08/05/17 15:38

Capítulo 21 PATOLOGIA MALIGNA DA MAMA 431

Créditos das Imagens 447

manual de ginecologia.indb 20 08/05/17 15:38

É com grande alegria que tenho agora às mãos o fruto da experiência

manual de ginecologia.indb 21 08/05/17 15:38

CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 25

manual de ginecologia.indb 25 08/05/17 15:38

manual de ginecologia.indb 26 08/05/17 15:38

4 EXAME FÍSICO ESPECIAL

4.1 EXAME DAS MAMAS

CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 27

manual de ginecologia.indb 27 08/05/17 15:38

Figura 1 – Expressão mamária

4.2 EXAME DO ABDOME

manual de ginecologia.indb 28 08/05/17 15:38

4.2.2 Palpação – Deve ser realizada cuidadosamente. A palpação su-

4.3 EXAME DOS GENITAIS

4.3.1 Órgãos Genitais Externos (OGE)

CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 29

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Figura 3 – Posicionamento da paciente

Inspeção dinâmica da vulva – Solicitar da paciente que realize a ma-

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manual de ginecologia.indb 30 08/05/17 15:38

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