FORM A

PENDAFTARAN PESERTA SEMINAR ILMIAH NASIONAL & RAKERNAS PAFI V 2018

7-9 September 2018 (Mohon ditulis dengan huruf CETAK/ CAPITAL)

N a m a lengkap : RINI FEBRIANA

Tempat / tanggal lahir : TANJUNGPINANG, 28 FEBRUARI 1984

A l a m a t Rumah : JL. BRIGJEND KATAMSO GG. MERANTI NO.11

Kota / Kabupaten : TANJUNGPINANG

Nomor Telpon / HP : 081275751215

Alamat Kantor / Instansi : PUSKESMAS BATU 10 JL. ADI SUCIPTO NO.1 TANJUNGPINANG

Nomor Tanda Anggota/KTAN :

Tanggal Transfer/Nomor Resi : 30 JULI 2018

Sebagai Peserta : RAKERNAS ATAU SEMINAR ILMIAH NASIONAL *)

NO NAMA KEGIATAN GELOMBANG BIAYA KHUSUS PESERTA RAKERNAS
DAFTAR WAJIB WAKIL KOMISI dilingkari
HURUF BIDANGNYA
1 SEMINAR Rp YA/TDK
KEFARMASIAN
3 RAKERNAS Rp YA/TDK
FULLBOARD
4 RAKERNAS Rp YA/TDK
NONFULLBOARD

RINI FEBRIANA
(NAMA JELAS,TTD)
*silahkan lampirkan nomor RESI TRANSFERNYA
*Bagi wakil PC/PD Rakernas WAJIB mengisi kolom wakil Komisi PC/PD yang diwakilinya
* Membawa Surat Tugas dari PC atau PD nya masing masing
Email ke : pafipalu_go@yahoo.com