DIARE

Clerkship
Ilmu Penyakit Dalam

2014
 Pendahuluan
Umum terjadi di masyarakat
Berakibat:
Menurunnya produktifitas kerja
Meningkatnya biaya kesehatan
Morbiditas
Mortalitas
Dapat hanya berupa gejala yang mengganggu,
namun bisa menjadi mengancam jiwa

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 2

 Definisi
Buang air besar cair atau tidak berbentuk dengan peningkatan frekuensi
Buang air besar > 3x per hari, atau berat tinja > 200-300 mg per hari
Klasifikasi diare:
Akut: < 2 minggu
Persisten: 2-4 minggu
Kronik: > 4 minggu
Pseudodiare:
Sering buang air besar dengan volume kecil
Berhubungan dengan rectal urgency dan menyertai IBS atau proktitis
Inkontinensia fekal
Rectal discharge involunter
Disebabkan oleh kelainan neuromuskular atau kelainan struktur
anorektal

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 3

 Motilitas Gastrointestinal Normal
Gaster: ~ 3 jam
Usus kecil: ~ 3 jam
Colon:
Ascendens, transversum: reservoir
Descendens: conduit
Sigmoid/ rectum: volitional reservoir

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 4

 Tipe Diare

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 5

 Diare Akut
> 90% diare akut disebabkan penyakit infeksi
Biasanya disertai mual/ muntah, demam, nyeri
perut
Sisa 10% diare akut disebabkan:
Obat
Bahan toksik
Iskemia usus
Lain-lain

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 6

 Penyebab Infeksi
Diare akut:
Sebagian besar lewat transmisi fekal-oral dengan
patogen dari feses manusia atau hewan
Mikroflora fekal residen:
• Jarang sebagai penyebab diare
• Bisa berperan sebagai supresor pertumbuhan patogen yang
tertelan
Diare persisten:
C. difficile  terutama terkait penggunaan antibotika
lama
Giardia
E. histolytica, Cryptosporidoum, Campylobacter dsb.

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 7

 Diare: Kelompok Risiko
Travelller:
E. coli, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Norovirus, Coronavirus,
Salmonella
Konsumen makanan:
Piknik, pesta, restoran  Salmonella, Campylobacter, Shigella
Undercooked hamburger  EHEC
Mayonais, krim  S. aureus, Salmonella
Telur  Salmonella
Seafood mentah  Vibrio sp, Salmonella, Hepatitis A
Imunodefisiensi
Segala bakteria, virus atau parasit
Penitipan anak
Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavirus
Hospitalisasi
Terutama C. difficile
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 8
Faktor Risiko Komorbid yang Menjadi Predisposisi Diare

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 9

 Gejala Klinis terkait Penyebab Infeksi Diare Akut:
Toxin Producers, Enteroadherent, Cytotoxin Producers
Patobiologi/ Agen Infeksius Inkubasi Muntah Nyeri Demam Diare
(j= jam; Perut
h=hari)
Preformed toxin
B. cereus, S. aureus, C. 1-24 j ++++ ++ + ++++
perfringens cair
Enterotoxin
V. cholerae, ETEC, K. 8-72 j ++++ ++ + ++++
pneumoniae Cair
Enteroadherent
EPEC, EAEC, Giardia, 1-8 h + +++ ++ ++
Cryptosporidium, cacing Cair, lembek
Cytotoxin producers
C. Difficile 1-3 h + ++++ ++ +++
Cair, darah
Hemorrhagic E. coli 12-72 j + ++++ ++ +++
Cair, darah
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 10
 Gejala Klinis terkait Penyebab Infeksi Diare Akut:
Organisme Invasif

Patobiologi/ Agen Inkubasi Muntah Nyeri Perut Demam Diare

Infeksius (j= jam;
h=hari)
Inflamasi minimal
Rotavirus, Norovirus 1-3 h +++ +++ ++++ +++
cair
Inflamasi variabel
Salmonella, 12j–11h +++ ++++ ++++ ++++
Campylobacter Cair, darah
Inflamasi berat
Shigella, EIEC, E. 12j-8h + ++++ ++++ ++
histolytica darah

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 11

 Diare Akut: Penyebab Lain
Efek samping obat
Paling umum
Antibiotika, antiaritmia, antihipertensi, NSAID,
antidepresan, kemoterapi, bronkodilator, antasida, laksans
Kolitis iskemik
Usia > 50 tahun
Divertikulitis kolon
Graft-versus-host disease
Ingesti toksin
Insektisida organofosfat
Amanita, jamur lain
Arsenik
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 12
 Indikasi Evaluasi Diare Akut
Sebagian besar ringan dan self-limited
Indikasi evaluasi:
Diare profus dengan dehidrasi
Tinja berdarah
Demam 38.5 C
>48 jam tanpa perbaikan
Penggunaan antibiotik
Wabah baru
Nyeri perut berat
Usia lanjut
Pasien immunocompromised
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 13
 Diagnosis Diare Akut
Diagnosis utama: analisis mikrobiologis tinja
Macam:
Analisis tinja rutin
Kultur bakteri dan virus
Pemeriksaan ova dan parasit
Immunoassay:
• Toksin bakteri: C. difficile
• Antigen virus: Rotavirus
• Antigen protozoa: Giardia, E. histolytica
Indikasi pemeriksaan struktur anatomi (sigmoidoskopi,
kolonoskopi, CT scan, dsb)
• Pasien dengan diare persisten non-spesifik
• Eksklusi IBD
• Curiga diare akut non-infeksius: kolitis iskemik, divertikulitis,
obstruksi usus parsial
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 14
 Karakteristik Feses berdasar Asal Patologi

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 15

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 16
 Nilai Normal Pemeriksaan Feses

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 17

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 18
 BJ Plasma
Membantu memperkirakan derajat dehidrasi
pasien diare  menghitung kebutuhan cairan
Terutama untuk diare sekretoris

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 19

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 20
 Terapi Diare Akut
Terapi utama: pemberian cairan dan elektrolit
Terapi adjunctive:
Obat anti-motilitas dan anti-sekretoris:
• Mungkin berguna untuk diare sedang/ berat tanpa demam
dan tanpa darah
• Dihindari pada diare dengan demam
Bismut subsalisilat
• Dapat mengurangi mual dan diare
• Dihindari pada pada pasien dengan gangguan ginjal dan
immunocompromised  risiko ensefalopati bismut
Antibiotik hanya pada digunakan pada diare akut
tertentu
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 21
 Diare Kronik
Diare > 4 minggu memerlukan evaluasi untuk
eksklusi penyebab patologi
Sebagian besar: non-infeksius

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 22

 Penyebab Utama Diare Kronik
menurut Mekanisme Patofisiologis Predominan
Mekanisme Patofisiologi Contoh Penyakit
Sekretoris Laksatif stimulan, ingesti etanol kronik, diare sekretotik
idiopatik, infeksi bakteri, reseksi usus, obstruksi usus
parsial, tumor penghasil hormon, Addison’s disease,
defek absorpsi kongenital
Osmotik Laksatif osmotik, karbohidrat non-absorbable (sorbitol,
laktulosa, PEG)
Steatoreal Maldigestion, malabsorpsi mukosal, obstruksi limfatik
Inflamasi Idiopathic inflammatory bowel disease (Crohn, chronis
ulcerative colitis), imunologis, infeksi, radiasi
Dismotilitas IBD, neuromyopati viseral, hipertiroidisme, obat
prokinetik, post-vagotomi
Factitial Munchausen, eating disorder
Iatrogenik Cholesistektomi, reseksi ileum, operasi bariatrik,
vagotomi, fundoplikasi
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 23
 Diare Kronik: Sekretoris
Karakteristik:
Disebabkan oleh gangguan transport cairan dan elektrolit melalui
mukosa enterokolon
Cair, volume besar, tidak nyeri dan tidak membaik dengan puasa
Penyebab:
Obat:
• Laksans, etanol
Reseksi usus, fistula enterokolon, penyakit mukosa
• Memberat dengan makan
Hormonal:
• Jarang
• Tumor karsinoid gastrointestinal, tumor karsinoid bronkial, gastrinoma
Defek kongenital:
• Defek absorpsi ion; berak cair mulai lahir
3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 24
 Diare Kronik: Osmotik
Karakteristik:
Proporsi sebanding antara air dan solut
Membaik dengan puasa, atau penghentian obat
penyebab
Penyebab:
Laksans osmotik
Malabsorpsi karbohidrat

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 25

 Diare Kronik: Steatoreal
Karakteristik:
Malabsorpsi lemak  tinja berminyak, busuk
Sering berhubungan dengan penurunan berat badan dan
defisiensi nutrisi
Penyebab:
Maldigesti intraluminal
• Pankreatitis kronik, obstruksi duktus pankreatikus, cystic fibrosis,
somatostatinoma
Malabsorpsi mukosal
• Celiac disease, Whipple’s disease, tropical sprue
Obstruksi limfatik post-mukosal
• Jarang
• Limfangiektasis intestinal kongenital, obstruksi limfatik sekunder
krn trauma, tumor, infeksi

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 26

 Diare Kronik: Inflamasi
Karakteristik:
Biasanya disertai nyeri, demam, darah dan gejala
inflamasi lain
Adanya lekosit dalam tinja
Penyebab:
Idiopatik IBD: Crohn’s disease, kolitis ulseratif kronik
Imunodefisiensi
Gastroenteritis eosinofilik
Enterokolitis akibat radiasi, chronic graft-versus-host
disease

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 27

 Pendekatan Tata Laksana berdasar Klinis Pasien

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 28

 Pemeriksaan Fisik Diare Kronik
Gejala malabsorpsi atau IBD?
Anemia, dermatitis herpetiformis, edema, clubbing
Gejala neuropati otonomik atau penyakit vaskular-
kolagen?
Gejala di pupil, ortostasis, kulit, tangan, sendi
Gejala tumor abdomen?
Kelainan mukosa rektal, defek rektal, sfingter anal?
Gejala mukokutaneus penyakit sistemik?
Dermatitis herpetiformis: celiac disease
Eritema nodosum: kolitis ulseratif
Flushing: karsinoid
Oral ulcer: IBD, celiac disease

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 29

 Terapi Diare Kronik
Terapi utama: penggantian cairan dan
elektrolit
Terapi berdasar etiologi spesifik  kuratif,
supresif, empiris
Codein atau tincture opium:
Bisa bermanfaat pada diare kronik berat
Dihindari pada IBD berat  megakolon toksik

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam 30

3/24/2014 Clerkship: Ilmu Penyakit Dalam musofa-r@fk.unair.ac.id 31