-l

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Sa]ra ylang bertanda tangan di bawah ini:

Nama zotcA LoMotsAs

No. ldentitas 64740.20LLL8LAO10

Jabatan DIREKTUR

B€rtindak untuk dan atas CV. MITRAAGIAN PERSADA

nama

Alamat JL. KAPT. PIERRE TANDEAN PERUM GRIYA WISATA BLOK J

NO.Og KELURAHAN BONTANG KULA KECAMATAN BONTANG
UTARA KOTA BONTANG 75314,MLIMANTAN TIMUR

Telepon/Fax o8t2 57LL LLM / Os4e - 3553040

Email mitra 1976cv@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak- untuk dan atas nama CV. MITRA AGIAN PERSADA, :
berdasarkan AKTA PENDIRIAN NO. 31 TERTANGGAL 21 JULI 20L4 yang dikeluarkan oleh
Notaries J. FRANS DE LANNOY SH ;

2. Datadata perusahaan yang saya wakili adalah s€bagai berikut:

A" Data Mminisfirasi

t-. Nama Perusahaan CV. MITRAAGIAN PERSADA

2. Status
tr R6at [-l c"o"ne
JL, KAPT. PIERRE TANDEAN PERUM GRIYA WISATA BLOK J
3. Alamat Kantor Pusat NO.Og KELURAHAN BONTANG KULA KECAMATAN BONTANG
UTARA KOTA BONTANG 7s314,KALIMANTAN TIMUR
No. Telepon oat2571LLLM
No. Fax 0548-3553040
E-Mail mitra1976cv@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang

No. Telepon
No- Fax
E-Mail - zfr8!!!iil
/t
riAT
'.-%pZ
tYrr"
 -

B. landasan Hukum Pendidan Ferusahaan

J. FRANS DE LANNOY SH.

d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum
dan HAM (untuk vanq berbentuk

C. Pengurus Perusahaan

D. Surat lzin Usaha di BidanglAsA CIEANING SERVICE

1. No. Surat lzin Usaha Perdagangan to/stuP-Mlr/2oL6 TanggatogFEB2016

2. Masa berlaku izin usaha 09 FEB 2021
DINAS PERINDUSTRIAN PERDAGANGAN,
3. lnstansi pemberi izin usaha
KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH

E. Surat lzin Tempat Usaha/Surat Keterangan Dombilyljln Ganeguan [$kup sabh satu saja]

1. No. Surat lzin cangguan HO ) | i 5O3/632/BPPM/HO^n/2Ot5Tanggat 29-L2-2OL'

2. Masa berlaku izin I : I 29 DESEMBER 2018
3. rnsransi pemberi izin j
i , #ffilf^:^T"$tllPERUrNAN
TERPADU DAN

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

74020111810010 Kapt. Pierre Tandean Perum

wis€ta Blok J. No.og
Kota Bontang'75314
 !

2. Palak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak 74.476.654.O724.NO

b. Nomor Surat Pengukuhan 9255PK P/WPJ. L4/ KP.O3O3/ 20 L6
Pengusaha Kena Pajak Tertanggal :25 Mei 2016

c. BuKi Laporan Pajak Tahun No. $O5OO6277PPWB| DR /WPJ.14IKP.O3O3,/2O18

terakhir Tanggal : 07 FEBRUARI 2018
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir):
DESEMBER 2017

9O5O0 190 VPPN ILII/W P J.L4 / KP.O3O3,/2O 18

SPT Masa PPN
Tanggal : 15 JANUARI 2018

SPT Masa PPh 21

s{soo 1902/PPH2 LL4 / W P J.L4 I KP.03O3/2O18
Tanggal : 15 JANUARI 2018

so500 19o5/PPH25 /W P J -14/ KP.O3O3/2O 18

SPT Masa PPh 25
Tanngal : 15 JANUARI 2018

JANUARI 2018

9O5O06266/PPN L17A W PJ.14/ K P.O303/20 18

SPT Masa PPN
TanEgal :07 FEBRUARI 2018

9O5OO6259/PPH2L14nt pJ.3.4 / KP.O3O3/20 18

SPT Masa PPh 21
Tanggal : 07 FEBRUARI 2018

so5oo6272,/PPH25/ W P J.L4/ I\P.O3O3/2O18

SPT Masa PPh 25
Tanngal : 07 F€BRUARI 2018

FEBRUARI 2018

s$so L2425/ PPN LLLA w p J.L4/ Kp.OsO3/2O 18

SPT Masa PPN
Tanggal : 05 MARET 2018

s.o50 L2424/ PPH2L1,4 / W pJ.t4/ Kp.o3O3/20 18

SPT Masa PPh 21
Tanggal : 05 MARET 201a

25
$oso L2425/ PPH25N( P J -t4 / KP.0303/2O18
SPT Masa PPh
Tanngal : 05 MARET 2018
e. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf c No. _ Tanggal _--+
dan d)
 !

o
o ct
ct o o
8 d G,
ct
o
ot
trJ
6 -
q o. o
o
to
I ot
tto
c6 J
co !d,
CI
E ao i5
8. 8.
oo
o
o
c;
o
q
o
lr)
c1

o. o.
tEt o. o.
Et o-
o"""
z !
2
o- =J3
."EE
E-O-O
xc'r--> I!-FF
otrcc
_o66
1E.C,E
<4.!66
.aav?- !
>-!t?t
;r0!ob0 5
5
lt
=ss5
FEEE
3fD3
S4
:=X-O.o
H:98
o o E
5
2
o,

oo
oo 8-
a dd o
g
z.
<3
<R
8
o
o
UI
<U
cne
c.a

3>
(En C!
E
oooo oooo qo
lrl : oooo oooo E.E ECL
o-F dddd
@
(0
ddctd
ooo(o
qqeq
c(0
(= <t ooo@ Ed
C)x
<6 r!)
d
OO6!'l
(\rooF
Fdtd' EF
Ez o r'l
P'n
{, 'E
IJJ ? oo
.- at
zf o. (:, o.
EE.!E o. o. q. o.
EEET o,
(d-
c.o
Eq
o
o .g
ga
-b0
ce'
th
o -6 ot!o-
a.
o ui ^REE
G -6E
gE
c-
'-=E; ol!
b!
cc !0
<oi6c :E 3EXF" G@
E cE.uS !0
cc rr0
('(n
E st-
<6y95.E
-\rb9h.,
!85tr;
rtxo-o-o-
6d
s$'Ee4
FEi6-
-orbo6
<ro-lL.!tc
5
3
=
f5
it it
-
 cG c([
q (U
:. (! "c
tE
o th
a 5 5 P a f 5 : : 5 5 f f
i
,
o G
6 (U o- ID
6 (6 (u (E (s (B 6 6 6 (u (5
(o dl .D
g o dlo d! ct c! lD
:,:) (D ID @ .D .D dt
r{ o
t.l N (o () (, (,
o o
o o t{o
0 , o
o= o ao o
co dl ql 6 o o o {) o
0)
.o & d) 6 6 6 rn
ol 6I N ot =
=
c
6 (5
c(tr 6c c6 !0
ut) ril) u0 u0 h0
c(o r0
co b!
c(tr b0
c6 b0
c(E btt c(E !t
c(tr b0 c(! b0 @ o0
c(u c
(! c
6
o co co co co Co o co C c c c C c co co co
o (s o o o o o
blt g
6 !t co 6 6 to o 6 o 6o td co 6 to 6 o ao co
o
(U
c(u o =
o
a
'E =o c) u0(u
so ;eo a
o so xo a
o so *o so so a o :R :R :R s
o
lrj
(J E 'oo d, (5
(6 c or o o o
sl d O) o)
o o o
Fl r{
o o o o o oo o
t-{ sl ft d r{
oo o
r{
! o UJ

t o- o F I
UJ
(t tt!
(t E c cJ g: o o 6 F. F o 6 6 co co 6 € @ co q) 6
f (t @
z= l5
=
(! (o
(u
F F F F
E
z
rt
o !-l
o
c\l (\l
o o o o o io o o r{
rJ it i
c{ N N ot C.l N
o Jo t{ t{ r{ d
!-{
o o o o
N C.l N sl N
!.{ !{

trl (o () ol o = C.,l C.,l C.,l

J
C) oo o o fiJ
o * f
ctt
at dn
**
/t \1 ,'
(5
z & l,:
z o J

iDli
(g dl ts
a { TE
l! 3 o 3 o o 3
6 a c(5 a (9
= I() o
ct =
dt ql F =
o
= o
GI GI = o o
=
alr dt F F dl
o
=
ct sa
(t'
.e .:<
o rD b0 IJ
xt! t (t L o (t ct t2, <t I a (, I (t
t
z ze
E c E, & E
=
5 T' o o oo. o- z= G
Lrl
:<
= - z
E, E. E, cc
:< - (Y)
ats
=
o od
d o t5
J -3
4 c(! o o o F
o o o z: s(J
2 ult .g .c ;6 3 .g
o o
C
z E
E bt)
lr)
o
c
(.)
s
E
qt E
a () s
{ o oo o c
o c, - (') o- @-
o (o (o |o o
- oo o-
(U
3
(Y) f{ st <t ro r{
'(! ot $t sJ ft c c 3a .go
o J
e. o
'6 (I) o
.E E E 5 lU (E .c.
()
-E qJ J
o o o (s ro € ut 1J g l$
o b0 c 5f s s
co (5 tt E C :J
trl
6-
J t{ r{ r{ ('
r{ (Y) () -E -5 I -9 J 3 rl r{ F
(E
F
.:< (o @

o aa = z = =
6- o .ti E
c c Hc 2c o(I) o) (5 (, G 0) o o (5 (5
a Lrl U' t! u, U' !J !J UJ oc)
= f :) 3 :
- = (\t qt FI (t, c{ 6 @ o o o @ @ o
E
lrt
F
2 .:t
o o o o o o o o 0o o oo o o o o ri
o-
b o
o @ i-{
o 6
(4
o) o)
@
cl o -
(' .c o
.J -(5
= r{ r{ d o
tu Jo d
!l zg (U
lt C :< l<
(E
u0
F
f
r{
F (o
INrl I05
E ID s o '0 o o
r{ !)
o o (\ (' i{ Lrt
4 E E
ID .o G -(! (u o o 6 -(u
ID

CL
o ts
ttt
"cI
J
(5 c ()o tlE .D(g 6 c(E
C' c c F
E
sl
.0)
o : DO
c(!
o s = co c (E J
2 .q IU (l,
() o o :
Ll,I
t- o o
o (5
!t
J r(, E
rt :t5 E E o 0) a
'E
o .s a -5 o "c
:f (E s 6
.9.
'= c .o c ct ;- o o a
.:t .: u, o o lD s a o-
sJ o (5
ao 6 trl
o- r{ (E .g .E 6f
a o o o, =
=bll o (, g, dl 3 (E
o c(E -T' -c
.o o
(l, o
ob o
= E st o o-
zo (U
c-o o
d=. ,o 5 t ttt lt
-cl E.
o ll) o. (tr at, 6
.g : o E E 6
o- o
E
o5 Jo oEo
o co :' Eo
c 6
o (l) = o
5
at x (U E
J (s (o =
T' (D c! F
E, (n F to bo o- at
tt o r{
rrl o !t tt o E
a ct bll
g u0c o ltlt
o)
o o. o
d)
o o o o -9
o- o c (o : s {t (D o (E x o o. o U' o -g a" o '6 E o
tr ('
(E CL
z. F F F 6 J o o rL F o-
ko = ko =
c\t (' <t -t (\ Cr) \t rf) (o F @ oo f{,ol (4 sr ro (o
r{ r.{ -t r{ r{ =t
d t'
 c(B
(!
o
o
5 : 5 : 3 f :t :
P 5 J f J f J f l :
o- (o {u 6 (! l5 (D
ID
(U {5 (o (u G (5 t5 (u 6
6 d .D6 a$ o
(o to
.:<
.D !o dl 6 ID cl dl dr dl lo cl dt 6 as
dt dt
o c} =0) 6 () (lt () o :=
() {, o 0, =
o) o =llt o o o {)
d! dt o co ro dl dl ro o
C'
(D fa co 6 to 6 @ .D d! ao dt
=
UD
€
c c6 E c u,
bl) b0 b0
c
(a 15 (E
ul, @ b0 @ b0 u0 b0
c E
(u 6 o
c(sco 6c c b! u0 b0 b0 b0 u0 rb
(! c
(! c c c c
(U (o 6 6 (u (E
b0 b0
c6 c(o
co c c c c co qo qo c co co c c c c c C c c co c
m 6o ano 6o 6o 6 o d a o o o o o o o
dl ID co .D o to .D tn gt ao 6 o o
00

:R :R a }R x x x :R :R :R s s ;R a IR s a I xo so
o
o o
o o
o o
o o o
o o o o
o o o o o
o o o o o
o o o
o o
oo oo o ooo o o o
r-{ r{ ft r{ i{ FI r{ t{ r{ r{ r{ t{
!{
=l r{ r{

o o @ 6 rt m
FI r{ t{
@ o o o co 6 o dt o @ @ @ co
t.l s{
CO
t{ r{ t{ il i{ t{F{ t{ H st 6
d r{
@
o o o
N ot
o
(\l o
(\I
o
(\ o o o o o o o o o o o o o i{
o o
c.,t c{ N N c{ c.,l ot N ot ol N N (\l C..l ol c{

j
o o o o o (o (s 3 3 () -c
o qt (t (t> o o
= o oo = o
(5 (s (E
(! (5
= =
dt dr =
co a =
cl !o =
(D o = dl 6 = =
at! an dl cl CL
oo IG c at) C c o ct) c c U' a I a a at E ru
it)
E. E o & o o E AE .o .9 E, E, E & & CE (5 -c
= :<
=
5 = J J :< :< :< :< :c
= o ()
E utl
.= c o
E
o c E o
6 I E o
(5
o
rf, € o
o (' 5
ro
o o
E d
co
(o (L f co rf, rt t{ 3t
C-,1
o ox
o
ID
l(
o '6 g E '6 <f ol o E o
lr, E z -ti
e c(U
(a
sb0 o () () o
o
ox o6 o (g o J
c J 6
cl o o. o, o ot o
(o
(\ 5 (g o o $ o s (! -c
F!o att c) C) o o (o f s oo
(E
(o
lrl
b0 G
ltt II
(D {s
UJtu
o (g
LrJ
o
lrj
(B
lrJ trJ
o l!6
o lrl 6
CE
(o
UJ
g0
)< 39 dt
:a C) r!)
(t ca
UJ (o
ro d d
o o
ooo o @ (o
t{
o oo @ oo
tt) lo (o o (rJ s{
ro o
(o
(o N :-{ co
ro o
lo
(o
FI @

5 E
.c 3o
ol
()
(s
o- lf, rl o
() o
E
(U r-t
6 E o r{
o6
o. f
5 o
s
(g
ID l<
o F F
l l E
o
sb0
(! + + E o c
E (to E '6 (o o c(! (' o
c o o
(o E (u o t{
ot
(o
F +
co :b0 ao
o Y dl (o ht)
E o o
dl ot
c o c s (D o lr)
!l)
co z= o :t
tol
|l. co (5o- (5o oil, alt!) G,o Fbt) 5
e
d)
o) r{t E -o .tt
(E

o (l, :< 6 D! (l)

'il6
4o c (! qt @ o
C
(' Eo Eo T' f
(q bl) ID
o
ru f c E b0 cQ' o o o =6 =
o
{) (,
CL :c o co =E -o
.90 c 6'
oo bl, lo x (L ()o- 4
(u
o (g s J o
o cf o (I (g o
so0
(9 t!) (g f
o o s lct fCL E o o. CI 0) {,
a a g E
o -o c bI) (5
(o
o o o (o ID
.c)
o (5 E E E
() o C) o (E co E o lo o
tr- :<
-5 o o
:< {)
6 o trJ F F :< :< :< F o- I (tt o0,
qt o
U' a
F- sst o) o !-l C.l (Y)
c{ N ol ot ot ot (.{
\t lr) (o F @ o,
C.l N ot
o
(r,
r{ c.l (r,
(r) (r) (') (o (o
sf ro t{ N
 c-tf)
a
'E E Es 3 6 6c
bE
LO
!
H s
U)
EE *E -T
6
.t 6 OE InI L $9.
ts O H 6t o
(! ,0,
<rF 6 o-
c EE 9 6E co o o
F
!
.o
t-
-,s: a
at Qrt
5to
F{
an
o
.G
E P3
6rr
;i: E
N
boE
l0o
CO -r
ro
lo
!{
at
b0
o
z Fo, E 0 .15'i1
F!'-X^(J .b
E
a)
c.l
_r o-
E E*
c(6 !, l-l
o- (n ct.'F{ eE
!0 st o--co
co
a9Q o
ztr
d(!
o
o o
ci .s (uY q
o
lll
>t ot
s19 =o 6o ta
51 6
,:t
': zd E
<:' (fo- o)
co
o co
o6 O
-\ -l JEt
fit^ t
6g
EFI
dzn EE
o
6
\\ ll0
;-$ e o!0
zb
*h -3 I
-lB1 b0[
TD\ l- *-
< :r=
'
r.r-
ol c$
fr8
FE . @o- (o
FO oi,

z(S
eb o
\Fl
>q
EE.
<o
g
L

=E
F:
- coo q E!)
o* *E t
t.
1d >F
ox
F
i^- EOt
bt)
n .:
.o
<€ :!=
stro <F
-f, dr O?i c
=E
E
-- F
5
PEz a
E'A
=F E,
f,qi trl -
ID
F -ct
=>
>{o z bCd
sE .+i{5
o
<.s - CL
6
oJ
(o- *n uI}
cF
'6
F z. .n'l
(u !1 5E
E
f,= 6
G 5IU
o
=E ro c-* q: E o
c J
g$ f
F
oo.::]m
:l co
- b.t) \.
E- utc
ve z=3 @o
--= "'--E-s€E
frz
v= f
E,
o:
m e fr* $5SSE
d-
o-(' $rgc$er -
C--ol
2z
bo-
a
=
5 D
1E
c:<-.E!::i:
gir SAf; ,= c ='o"5tEg
o
*r 9P-
69
== €E t< o 9 d P t A[6- -! * pS
>4 Eb'
a z Dod$Eg5E o
.n O0)
=E
<J
ef
aio-
AC
co
<+
{
- -J
6 Ed
ou o
f co= I!
o
(r
=>
4 Lrl
t! 6.- 6- o
z
E3 RS o- d aE
or- 9b z l<
{, -Yl tltt
cc - 6r-
sg
<= Eg 9'n,
co =
cL
*'
oJ a)
Ft *d eE
<E (t'O o_a
(/)b 5 9 6o 69
tO coF
oo
zz.
H9
s<
cl(
!e cad
(t
(U tF-
('
zIJ
o-
e
F
ci
.s3
{lt
!!(I)(tr
i;
H
O--J
EP
Fs
<= F
o
z
<(, f=
<2
Eq o A
o ,o
z.
..,: + Jz
L Copy Rekening Perusalraan per Tangal 31 Maret 2018

Nama Bank : Bank Kaltim

Saldo : Rp.88.516.666

Demikian Formulir lsian Kualmkasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab
dan kami menyanggupi untuk menunjukan dataldokumen asli jika diminta pada saat pembuktian
kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa dataldokumen yang sa]ra sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakill bersedia dikenakan sanksi
berupa sanki administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secaftr perdata,
dan/alau p€laporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan p6raturan
perundang-undangan.

Bontang 24 April 2018

Direktur