escile (loieso Tors bed Departamento de Seguros FORMULARIO DE DENUNCIA POR SINIESTROS OCURRIDOS EN OFICINAS DE COOPEUCH 201g Fecha del sintestro 3, Direceién Oficina Siniestrada:, ZO! VE Nombre de Contac Thar fey Pi yu cr E 4 Nim de Contac Talat B2B3 YAO ceviar, 08-833 A777 Nombre de contacto suplenta_Clywdvo UsUn Con, Nimero de Contacto Suplente:__ 232@3Y AA cetsiar, 06- 5970429 Sefialar con una X el tipo de Siniestro ocurrido: 7 trceno sisvo Toto eres Robo de Dinero Respnsaidd Cv Rota decals Instone Clerics Teroreme Otros Dafios Materiales (especiicar): SBE SONNE. aU % se oe tae ae Cee Geo oe, am ie tei wes: N° de Boletas o Facturas Presentadas, Observacié ANTECEDENTES ADICIONALES PARA DENUNCIAR EL SINIESTRO: 1, En.caso de dafios materiales, se deben adjuntar via mail, fatografias en donde se aprecie el dao ocurrido. 2. La oficina debe obtener inmediatamente, y enviar via mail al Departamento de Seguros, el correspondiente parte palicial en donde se decara el siiestro producido. En el parte se debe indicar Compafiia de Seguros vigente, tpo de cobertura y el numero de péliza (ver anexo al reverso). 3, En caso de que la ofcina incurra en costes de reperecién, debe enviar una copia de la factura ai Departamanto de Seguros para proceder a su envo a la Compara de Seguros con abjeto de obtener su reembolso (descontado el deducible correspondiente).ANEXO: Compaiiia Vigente: BCI Seguros Generales S.A. Pélizas Vigentes: Departamento de Seguros incendio Responsablided Civil 705221-9. Remesa de Valores 705229-4 Instalaciones y Equipos Electronicos 705353-7 Robo Comercio 705256-1 Misceldneos 705255-3