Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. N
Agama : Islam
Suku : Malaisya
Pendidikan : diploma
Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun
Alamat : Jasin
Hubungan : Anak
52
2. Riwayat Kesehatan
terasa berat, mual dan muntah, dan badan terasa lemas.Ny N tidak
Pasien saat ini mengeluh pundak terasa berat, masih terasa mual.
berkurang. Saat ini pasien mengeluh badannya terasa sangat lelah dan
53
2) Riwayat alergi
3) Kebiasaan merokok/kopi/obat-obatan/alkohol/lain-lain
4) Rawatan sebelumnya
dideritanya.
Genogram :
Tn. J Ny. N
(60 th) (56 th)
Ny. N
Tn. Z Ny. S
(31 th)
(36 th) (26 th)
54
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
3. Pengkajian Fisiologis
asma. Ny.N tidak pernah merokok. Saat ini pasien juga merasakan .
mata nya sakit, mual jika pasien sudah makan. Ny.N mengalami
sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sakit kepala yang sering dan
55
dan kanan, kedalaman nafas normal, tidak ada napas cuping hidung,
fremitus simetris kiri dan kanan, bunyi vesikuler. Fungsi mental baik
teratur dan kualitas baik. Tidak teraba adanya getaran dan dorongan
Capillary refill time (CRT) < 2 detik, warna kuku agak pucat, tidak
ada varises pada ektremitas pasien. Warna mukosa bibir merah tua
anemis.
mengatakan kurang suka makan sayur, namun suka makan buah. Saat
ini pasien mendapatkan diet makanan lunak yang sudah diatur oleh
ahli Gizi rumah sakit. Makanan terakhir yang dimakan adalah nasi
sebelum sakit. Saat ini pasien mengatakan mual dan nafsu makannya
56
lengkap dan ada yang berlubang. Berat badan Ny.N saat ini adalah 65
belakangan ini yaitu dari berat badan 68 kg. Pasien mengkonsumsi air
putih 5-6 gelas/ hari, setiap pagi. Ny. N rutin minum segelas kopi
ginseng.
Namun pada saat ini (Saat sakit) nafsu makannya berkurang, merasa
sedang dideritanya.
normal, pasien tidak terpasang NGT, berat badan 65 kg, tinggi badan
159 cm, Indeks Massa Tubuh 21,67 (IMT = normal), lingkar perut 94
cm, lingkar lengan atas 25,5 cm, turgor kulit lambat, terdapat asites
tidak tampak edem, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak
tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan, dan tidak ada nyeri tekan
c. Eliminasi
57
Pasien mengatakan semenjak dirawat tidak ada masalah BAB
pagi.Saat ini BAK pasien lebih sering dari pada biasanya karena
Tabel 3.3
Frekuensi BAB dan BAK
Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit
BAB Biasanya pasien BAB 1-2 Saat ini pasien juga BAB
BAK Biasanya pasien BAK 6-7 Saat ini pasien BAK 10-
58
Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Saat sehat aktivitas klien
atau tidak puas. Saat sakit klien susah untuk beraktivitas, klien
tubuh. Pola istirahat tidur klien biasanya tidur siang 1 jam sehari, sewaktu
mulai sakit klien mengatakan susah tidut karena sakit kepala,badan terasa
e. Proteksi
debu atau factor pencetus alergi lainnya.Rambut klien bersih, kulit kepala
59
Gambar 3.1
Penandaan lokasi luka
Tabel 3.2
60
Jumlah nilai Skala Resiko Jatuh Morse klien adalah 30 yang
resiko jatuh
f. Indera/ sense
katarak dan glaucoma, serta mata tidak buta kiri dan kanan..Fungsi
yaitu mampu membedakan bau minyak wangi dengan bau balsem. Fungsi
dan tidak tuli. Indera pengecapan normal tidak ada keluhan, klien dapat
merasakan rasa manis, pahit, asam dan asin. Indera peraba normal tidak
ada keluhan, klien mampu merasakan goresan ujung pena di tangan klien.
ditemukan
g. Neorologi
mentis, status mental terorientasi baik itu waktu, tempat dan orang. Klien
tidak ada gelisah, halusinasi atau kehilangan memori. Klien juga tidak
mengalami afasia atau disfagia. Ukuran pupil kiri dan kanan 2 mm, reaksi
pupil kiri dan kanan isokor. Hasil pemeriksaan kaku kuduk negatif, hasil
61
pemeriksaan reflek patologis negatif. Hasil pemeriksaan reflek fisiologis
h. Nyeri / ketidaknyamanan
Peran klien dirumah sebagai ibu dari 3 orang anak. Klien merasa
rumah tangga. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik, klien
a. Sensasi Tubuh
b. Citra Tubuh
c. Konsistensi Tubuh
Klien menyadari bahwa dirinya adalah ibu bagi anak juga sebagai
istri .
62
d. Ideal Diri
rumah, klien mengatakan tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin
dideritanya adalah ujian dari Allah SWT.Hanya saja pasien tidak sabar
dapat menjalankan ibadah seperti biasanya. Dari pengkajian diatas tidak ada
dijalani klien. Saat sehat klien memiliki cukup energi untuk beraktifitas
diluar rumah, semenjak sakit, klien tidak lagi bisa beraktifitas seperti
seperti hajatan, dan lainnya. Klien juga berpartisipasi dalam terapi yang
keperawatan.
7. Interdependesi
Orang lain yang bermakna dalam hidup klien suami dan anak-
anak dan orangtuanya. Selama dirawat klien tampak dijaga oleh anak dan
63
berharap dan berdoa agar dia diberi kekuatan untuk bisa menerima
keperawatan.
8. Pemeriksaan fisik
d. Kepala
1) Inspeksi
2) Palpasi
e. Mata
1) Inspeksi
2) Palpasi
f. Hidung
1) Inspeksi
64
Keadaan simetris, warna sama dengan kulit daerah lain, tidak ada
infeksi.
2) Palpasi
g. Telinga
1) Inspeksi
Bentuk dan ukuran telinga simetris kiri dan kanan, integritas kulit
tidak utuh, warna sama dengan kulit lain, tidak ada serumen, tidak
2) Palpasi
h. Mulut
Inspeksi
i. Leher
1) Inspeksi
2) Palpasi
65
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjer tyroid, tidak teraba
H2O.
j. Dada/ Thorax
1) Paru
d) Auskultasi : vesikuler
k. Abdomen
1) Inspeksi
2) Auskultasi
3) Perkusi
Tympani
4) Palpasi
l. Ekstremitas
1) Atas
Tangan kanan terpasang infus RL, akral hangat, CRT < 2 detik,
66
2) Bawah
Kaki tidak tampak udema, akral teraba hangat, CRT < 2 detik.
3) Kekuatan otot
5555 5555
55555 5555
m. Integumen
Kulit berwarna sawo matang, turgor lambat, teraba hangat, kulit tidak
n. Seksualitas
9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
. Pemeriksaan
67
b. Pemeriksaan diagnostik
1). Rontgent
Tidak dilakukan
2). EKG
Frekuensi : 86x/m
c. Terapi farmakologis
berdebar
68
2. Chlorphenira Gejala alergi, Asma akut Mengantuk,
kabur, kering
pada mulut
dan
tenggorokan
muntah, urine
berwarna
orange, reaksi
alergi
tenggorokan,
69
edema perier,
diare, debaran
jantung
kulit, mulut
kering
2. Radang
saluran
pencerna
an dan
luka
70
lambung
besar,
biasanya paru-
paru
71
yang lalu berat
berolahraga
ikan asin
sudah makan
72
di sekitar sesekali rasa berputar
pada klien
tetes/menit ditangan
kanan
q. Tanda Vital :
mmHg
Pernafasan : 23 x/i
Nadi : 86 x/i
Suhu : 36,8 0C
o. Laboratorium
Hb : 13,6mg/dl
Lekosit: 8000mg/dl
Hematokrit: 43mg/dl
Trombosit:
250,000mg/dl
Gdr : 186mg/dl,
Kolesterol : 286mg/dl
73
11. Analisa data
- Klien mengatakan
DO :
dingin
- TTV :
TD : 180/90 mmHg
RR : 22 x/i
N : 86 x/i
S : 36,8 0C
74
- Klien mengatakan vascular serebral
kepalanya sakit
- Klien mengatakan
kepalanya pusing
- Klien mengatakan
DO :
- PQRST
bergerak
Q=Nyeri terasa
seperti tertimpa
beban berat
R=Nyeri dirasakan
tengkuk
nyeri sedang
T=Nyeri dirasakan
shilang timbul
dengan durasi
75
kurang lebih 5
menit
- TTV :
TD : 180/90 mmHg
RR : 22 x/i
N : 86 x/i
S : 36,8 0C
tidur
- Klien mengatakan
kepala
- Klien mengatakan
dalam sehari
DO :
menguap
- Klien tampak
76
mengantuk pada siang
hari
pada klien
bersemangat
TD : 180/90 mmHg
RR : 22 x/i
N : 86 x/i
S : 36,8 0C
DS : Kecemasan Mual
nafsu makan
menghabiskan
makanannya
77
4. Klien mengatakan BB
menurun 4 kg tiga
bulan terakhir
DO :
makan
2. Klien hanya
menghabiskan 2 – 3
4. Muntah 2 kali
TD : 180/90 mmHg
RR : 22 x/i
N : 86 x/i
S : 36,8 0C
B. Diagnosa
78
79
C. Intervensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan 1. Cardiac Pump Cardiac Care 1. Evaluasi adanya nyeri dada
vasokontriksi, iskemia miokard, 3. Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala
kelelahan darah
67
paru, perifer, dan efek pengobatan antiaritmia
darah
dan bandingkan
68
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
pernapasan
kelembaban kulit
69
bradikardi, peningkatan sistolik)
vital sign
peningkatan tekanan vaskuler 1. Pain Level, Pain 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
70
nyeri, mampu terapeutik untuk mengetahui
bantuan) lampau
menggunakan lampau
71
nyaman setelah nyeri 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menentukan intervensi
farmakologi
mengurangi nyeri
tidak berhasil
72
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
pemberian obat
atau
73
tergantung tipe dan beratnya nyeri
pertama kali
74
3. Penampilan peran relaksasi yang tersedia
75
pernafasan perut, atau bayangan
yang menyenangkan
76
2. Dapat menghindari makanan yang bisa menimbullkan mual
Implementasi hari 1
77
miokard, hipertropi kelelahan kepalanya masih
78
kelembaban kulit mentis
x/i
Nadi : 88 x/i
Suhu : 36,8 0C
Motorik6, Verbal5
A:
Masalah penurunan
teratasi
79
P:
Intervensi dilanjutkan
3,5,6,7,9,10, 11,dan 13
80
6. Meningkatkan istirahat 1. Klien tampak meringis
10 menit
Tekanan darah :
170/110 mmHg
Pernafasan : 22
x/i
Nadi : 88 x/i
Suhu : 36,8 0C
Pupil isokor
A:
81
Masalah nyeri akut
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,3,5,6,,dan 8
82
lingkungan yang nyaman, jika lemah
yang menyenangkan
83
factor yang menyebabkan mual tidak menghabiskan
mual O:
A:
84
lambung belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6
Implementasi hari ke 2
dengan peningkatan 2. Mencatat adanya disritmia jantung tidak terasa dingin lagi
85
ventricular tekanan darah O:
kelelahan
86
14. Memonitor suhu, warna, dan Suhu : 36,6 0C
P:
Intervensi dilanjutkan
87
2. Mengonntrol lingkungan yang dapat kepalanya masih terasa
dialami berat
2. Skala nyeri 4
4. KU sedang
5. Kesadaran : compos
mentis
6. Tanda Vital
88
mmHg
Pernafasan : 20 kali/menit
89
mengambil posisi yang nyaman A:
yang menyenangkan
terjadi.
90
2. Mengevaluasi efek mual terhadap makanannya
menimbullkan mual O:
A:
91
lambung belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6
Implementas hari ke 3
92
miokard, hipertropi 5. Memonitor adanya perubahan tekanan tidak pucat
ventricular darah
setelah aktivitas
kelembaban kulit
93
15. Memonitor sianosis perifer Pernafasan : 20 x/i
Nadi : 85 x/i
Suhu : 36,6 0C
V5
A:
P:
Intervensi dilanjutkan
1,5,7,10, 11,13
94
vaskuler serebral dan faktor presipitasi berkurang
memegang kepalanya
2. Skala nyeri 4
4. KU sedang
5. Kesadaran : compos
mentis
6. Tanda Vital
95
Tekanan Darah : 150/100
mmHg
Pernafasan : 20 kali/menit
96
5. Mendorong klien untuk mengambil - Klien tampak
1,3,4,5,7
mual makanannya
97
2. Mengevaluasi efek mual terhadap 8. Klien mengatakan
A:
98
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6
99