Clinical Science Session

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Strabismus merupakan kelainan kedudukan bola mata (ocular
misalignment) sehingga visual axis dari kedua mata tidak mengarah secara
bersamaan pada titik fiksasi, yang dapat disebabkan oleh abnormalitas penglihatan
binokular atau anomali kontrol neuromuskular terhadap pergerakan bola mata.1
Prevalensi kejadian strabismus pada populasi secara umum diperkirakan 2-
5%. Sebanyak 5-15 juta penduduk Amerika Serikat menderita strabismus.
Kejadian esotropia lebih sering ditemukan pada anak-anak, 3-5 kali lipat lebih
banyak dibanding eksotropia. Akan tetapi kondisi ini berbading terbalik pada
populasi dewasa dimana kejadian ekstropia (2.1%) lebih banyak daripada
esotropia (1.2%).2 Membuat diagnosis strabismus dapat sulit karena strabismus
dapat muncul intermiten, atau hanya berhubungan dengan akomodasi kuat, yang
mungkin sangat sulit untuk diobservasi.3 Bahkan pada anak-anak yang melakukan
kunjungan rutin ke dokter, strabismus dapat tidak terdeteksi lebih awal,
dikarenakan gejala strabismus yang belum jelas dan anak usia presekolah
seringkali tidak kooperatif.4
Strabismus biasanya berhubungan dengan kelainan refraksi, sensorik atau
organik, anatomi atau motorik, atau gangguan inervasi. Pada beberapa penderita,
strabismus dapat berakhir dengan kehilangan penglihatan permanen. Pada anak
dengan strabismus seringkali timbul ambliopia (mata malas) dan kerusakan
stereopsis (binocular depth perception).2
Perangkat skrining otomatis yang tersedia secara komersial menilai
kesalahan refraksi karena hyperopia dan anisometropia merupakan faktor risiko
strabismus. Walaupun demikian, skrining faktor risiko refraktif gagal
mengidentifikasi banyak anak dengan strabismus dan terlalu mengacu pada anak
yang sehat. Konsekuensi dari tidak mengidentifikasi dan menatalaksana
strabismus lebih dini meliputi kerusakan visual permanen dan efek merugikan
pada performa sekolah, ketrampilan motorik halus, interaksi sosial dan self-
image.4

1
Clinical Science Session

Skrining penglihatan prasekolah sering menggunakan pemeriksaan

refraksi dan pemeriksaan tajam penglihatan untuk mendeteksi ambliopia, serta
pemeriksaan untuk mendeteksi strabismus. Namun demikian, karena masalah
yang dihadapi dalam skrining gangguan refraksi dan strabismus pada anak dapat
berujung pada underdetection dari permasalahan penglihatan, setiap anak yang
diduga menderita strabismus harus menjalani pemeriksaan mata secara
professional.2

1.2 Batasan Masalah

Clinical science session ini membahas mengenai definisi, anatomi dan
fisiologi otot ekstraokuler, paofisiologi dan pemeriksaan strabismus.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan clinical science session ini bertujuan sebagai metode
pembelajaran mengenai pemeriksaan strabismus, sekaligus melengkapi tugas
kepaniteraan klinik di bagian mata RSUP Dr. M. Jamil.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan clinical science session ini menggunakan metode tinjauan
pustaka dengan mengaju pada berbagai literatur.

2
Clinical Science Session

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Otot Ekstraokuler

2.1.1 Origo, Arah, Insersi, Inervasi, dan Aksi Otot Ekstraokuler
Terdapat tujuh otot ekstraokuler (Extraocular Muscles = EOMs) pada
mata manusia: 4 otot rektus (lateral, medial, superior dan inferior), 2 otot obliq,
dan muskulus levator palpebra superior. Nervus kranial VI (abdusens) berinervasi
pada muskulus rektus lateral, nervus kranial IV (troklearis) pada muskulus obliq
superior, dan nervus kranial III (okulomotorius) pada m. levator palpebra, rektus
superior, rektus medial, rektus inferior, dan muskulus obliq inferior. Nervus
kranial III terbagi menjadi divisi upper dan lower: Upper division mensarafi m.
levator palpebral dan rektus superior, sementara lower division mempersarafi m.
rektus medial, rektus inferior dan muskulus obliq inferior. Inervasi parasimpatis
dari muskulus sfingter pupil dan muskulus siliaris berjalan dengan serabut dari
nervus kranialis III divisi inferior (lower division) yang mempersarafi muskulus
obliq inferior.1

Gambar 2.1 Gambaran anterior & komposisi frontal otot ekstraokuler mata kiri1

Ketika bola mata terarah lurus kedepan dan kepala juga dalam posisi lurus,
maka bola mata dikatakan dalam posisi primer. Gerakan primer otot merupakan
efek utama otot pada posisi mata ketika otot berkontraksi sementara bola mata
pada posisi primer. Gerakan sekunder dan tersier merupakan efek tambahan pada
posisi mata primer. Bola mata biasanya dapat bergerak kurang lebih 50º pada

3
Clinical Science Session

masing-masing arah dari posisi primer. Namun, pada keadaan pandangan normal,
bola mata bergerak hanya sekitar 15º-20 º dari posisi primer sebelum gerakan
kepala muncul.1

Gambar 2.2 Garis insersi muskulus ekstraokuler pada sklera dilihat dari: A,
depan; B, atas; C, belakang. SR, rectus superior; MR, rectus medial; IR, rektus
inferior; SO, obliq superior.5

Otot rektus berasal dari cincin tendon umum (annulus Zinn), yang melekat
pada apeks orbita, mengelilingi foramina optikum dan bagian medial fisura orbita
superior. Rektus medial muncul dari bagian medial cincin, rektus superior dari
bagian superior dan juga bergabung dengan lapisan duramater yang menutupi
saraf optikus, rektus inferior muncul dari bagian inferior dan rektus lateral dari
bagian lateral dengan dua kepala yang bergabung dalam bentuk huruf “V”.
Keempat otot rektus berjalan kedepan bola mata dan berinsersi di sklera dengan
tendon pipih (lebar 10 mm) pada jarak yang berbeda-beda dari limbus:1
- Rektus medial: 5.5 mm
- Rektus inferior : 6.5 mm
- Rektus lateral : 6. 9 mm
- Rektus superior : 7.7 mm

4
Clinical Science Session

Gambar 2.3 Origo otot rektus dan obliq superior

2.1.2 Muskulus Rektus Horizontal

Muskulus rektus horizontal terdiri dari muskulus rektus medial dan lateral.
Keduanya muncul dari annulus Zinn. Muskulus rektus medial berjalan bersama
dinding orbita medial. Dekatnya muskulus rektus medial dengan dinding medial
orbita menandakan bahwa muskulus rektus medial dapat rusak pada pembedahan
sinus ethmoid. Muskulus rektus lateral berjalan bersama dinding lateral orbita.1

2.1.3 Muskulus Rektus Vertikal

Muskulus rektus vertikal terdiri dari muskulus rektus superior dan inferior.
Muskulus rektus superior berasal dari annulus Zinn dan berjalan ke anterior, ke
atas bola mata, dan ke arah lateral membentuk sudut 23º dengan visual axis atau
bagian tengah mata pada posisi primer. Muskulus rektus inferior juga berasal dari
annulus Zinn, dan berjalan kearah anterior lalu kebawah dan ke lateral bersama
lantai orbita, membentuk sudut 23º dengan visual axis pada posisi primer mata.

5
Clinical Science Session

Gambar 2.4 Otot ekstrinsik bola mata (mata kanan) pada posisi primer, dilihat
dari atas.

2.1.4 Muskulus Obliq

Muskulus obliq superior muncul dari apeks orbita, diatas annulus Zinn,
berjalan ke anterior dan ke arah atas bersama dinding superomedial orbita. Otot
ini menjadi tendon sebelum melewati toklea, pelana kartilaginosa menempel pada
tulang frontal di bagian nasal superior orbita. Kombinasi toklea dan tendon obliq
superior ini disebut kompleks tendon-toklea. Celah seperti bursa memisahkan
tochlea dari selubung fibrovaskular longgar yang mengelilingi tendon. Serabut
tendon yang diskret menerobos masuk ke tochlea, serabut bagian sentral berjalan
lebih jauh dibandingkan serabut perifer. Fungsi toklea adalah untuk mengarahkan
tendon ke inferior, posterior, dan lateral, dengan tendon membentuk sudut 51º
dengan visual axis atau midplane pada posisi primer. Tendon berpenetrasi ke
dalam kapsula Tenon 2 mm di nasal dan 5 mm di posterior ke insersi nasal otot
rektus superior. Melewati bagian bawah otot rektus superior, tendon berinsersi
posterior dari equator kuadran superotemporal.1
Muskulus obliq inferior berasal dari periosteum tulang maksila, sebelah
posterior pinggir orbita dan sebelah lateral dari orifisium fossa lakrimalis. Otot
obliq inferior mengarah lateral, superior, dan posterior, berjalan ke arah inferior
menuju muskulus rektus inferior dan berinsersi dibawah otot rektus lateral pada
bagian posterolateral bola mata, di area makula. Otot obliq inferior mebentuk

6
Clinical Science Session

sudut 51º terhadap aksis visual atau midplane mata pada posisi primer. Berkas
neurofibrovaskular (neurifibrovascular bundle = NFVB) kaku yang berisi saraf
berjalan ke anterior, sepanjang batas lateral dari muskulus rektus inferior ke
myoneural junction. Kebanyakan otot obiq inferior memiliki perut tunggal, tetapi
rata-rata 10% memiliki 2 perut, pada kasus jarang terdapat tiga.1

2.1.5 Muskulus Levator Palpebra Superior

Muskulus levator palpebra superior muncul pada apeks orbita dari lesser
wing dari tulang sphenoid, berada superior dari annulus Zinn. Pada pangkalnya,
otot bergabung dengan otot rektus superior di sebelah bawah, dan dengan otot
obliq superior di medial. Otot levator palpebra superior berjalan ke anterior,
berada di atas otot rektus; selubung fasia dari kedua otot ini berhubungan. Otot
levator palpebral superior menjadi aponeurosis pada region forniks superior. Otot
ini memiliki insersi kutan dan tarsal.1

2.1.6 Hubungan antara Insersi Otot Rektus

Berawal dari rektus medial dan diteruskan ke otot rektus inferior, rektus
lateral dan rektus superior, tendon otot rektus masuk semakin jauh dari limbus,
membentuk kurva kontinu melalui sisipan ini sehingga membentuk sebuah spiral,
dikenal dengan spiral of Tillaux. Bagian temporal dari masing-masing insersi otot
rektus vertikal berjarak lebih jauh dari limbus dibandingkan sisi nasal.1

Gambar 2.5 Spiral of Tillaux1

7
Clinical Science Session

2.2 Fisiologi Motorik Bola Mata dan Patofisiologi Ocular Misalignment

Rotasi okuler secara umum dideskripsikan dengan keterlibatan pergerakan
tiga aksis Fick (Axes of Fick), yang terdiri dari sumbu x (transversal), y (sagital)
dan z (vertikal).1

Gambar 2.6 Axes of Fick1

Posisi pandangan meliputi: 1
- Posisi primer adalah posisi mata ketika terfiksasi lurus kedepan
- Posisi diagnostik sekunder, yaitu lurus ke atas, lurus ke bawah, pandangan ke
kanan dan pandangan ke kiri.
- Posisi diagnostik tersier yaitu empat posisi pandangan obliq: ke atas dan ke
kanan, ke atas dan ke kiri, ke bawah dan ke kanan, ke bawah dan ke kiri, serta
posisi kepala menengadah ke kanan dan kiri.
- Posisi kardinal yaitu ke atas dan ke kanan, ke atas dan ke kiri, kanan, kiri, ke
bawah kanan, dan bawah kiri.

Gambar 2.7 Posisi cardinal serta yoke muscles1

8
Clinical Science Session

Gambar 2.8 Posisi pandangan diagnostik: posisi primer (e); posisi sekunder (b, d,
h, f); posisi tersier (a, c, g, i); posisi cardinal (a, c, d, f, g, i) 5

2.2.1 Gerak Bola Mata

2.2.1.1 Gerak Mata Monokuler
Duksi merupakan rotasi mata monokuler. Adduksi merupakan gerak bola
mata ke arah nasal, abduksi merupakan gerak mata ke temporal. Elevasi
(supraduksi atau sursumduksi) adalah rotasi bola mata ke atas, depresi (infraduksi
atau dorsumduksi) adalah rotasi mata ke bawah. Intorsi (incycloduction) diartikan
sebagai rotasi ke arah nasal bagian superior dari meridian kornea vertikal. Ekstorsi
(excycloduction) adalah rotasi bagian superior meridian kornea vertikal ke
temporal.1
Berikut ini merupakan istilah penting yang berkaitan dengan EOM pada
gerak mata monokuler:
- Agonis: otot utama yang menggerakan mata ke arah tertentu
- Sinergis: otot pada mata yang sama yang bekerja sama dengan otot agonis
untuk menghasilkan gerakan (m. obliq inferior bersinergi dengan agonis,
rektus superior untuk elevasi bola mata).

9
Clinical Science Session

- Antagonis: otot yang bekerja pada arah yang berlawanan terhadap otot agonis
pada mata yang sama. Misalnya, m. rektus medial dan m. rektus lateral adalah
antagonis.
Hukum Sherrington tentang inervasi resiprokal menyatakan bahwa
meningkatan inervasi dan kontraksi otot-otot ekstraokuler akan diikuti oleh
penurunan inervasi dan kontraksi otot-otot antagonisnya. Misalnya pada saat
abduksi, otot rektus lateral kanan mendapatkan peningkatan inervasi, sedangkan
rektus medial akan mengalami penurunan inervasi.1
Posisi pandangan menentukan efek kontraksi EOM pada rotasi mata.
Terdapat tujuh posisi penglihatan: posisi primer dan enam posisi kardinal. Pada
setiap posisi kardinal, keenam otot ekstraokuler okulorotator memiliki efek
berbeda terhadap rotasi mata, bergantung pada hubungan visual axis mata dengan
orientasi muscle plane terhadap visual axis.

Tabel 2.1 Aksi Otot Ekstraokuler terhadap Posisi Primer1

10
Clinical Science Session

Tabel 2.2 Fungsi EOM pada posisi primer6

11
Clinical Science Session

Gambar 2.9 Gerakan duksi muskulus rektus horizontal mata kanan1

Gambar 2.10 Muskulus rektus superior mata kanan1

12
Clinical Science Session

Gambar 2.11 Muskulus rektus inferior kanan1

Gambar 2.12 Muskulus obliq superior kanan1

13
Clinical Science Session

Gambar 2.13 Muskulus obliq inferior kanan1

2.2.1.2 Gerak Mata Binokuler

Ketika kedua mata bergerak secara konjugat (conjugate) dan bergerak ke
arah yang sama, gerakan ini dinamakan versi. Ketika gerak mata diskonjugasi dan
mata bergerak ke arah yang berlawanan, maka pergerakan ini dinamakan vergensi
(konvergensi, divergensi, vertikal vergensi, siklovergensi).1
Dekstroversi merupakan pergerakan kedua mata ke arah kanan. Levoversi
(left gaze) adalah pergerakan kedua mata ke arah kiri. Elevasi atau upgaze
(sursumversi), merupakan rotasi kedua mata ke atas. Depresi, atau downgaze
(dorsumversi) merupakan gerak kedua mata ke bawah. Pada dekstroversi, kedua
mata melakukan rotasi sehingga bagian superior dari meridian kornea vertical
bergerak ke kanan. Demikian pula, levoversi merupakan gerak kedua mata
sehingga bagian superior meridian kornea vertical berotasi ke kiri.1
Istilah yoke muscles digunakan untuk mendeskripsikan dua otot (satu otot
pada satu mata) yang merupakan penggerak utama pada masing-masing mata
pada arah yang diinginkan. Sebagai contoh, ketika mata bergerak ke kanan, m.
rektus lateral mata kanan dan dan m. rektus medial mata kiri secara simultan
mengalami inervasi dan kontraksi.1

14
Clinical Science Session

Masing-masing otot ekstraokuler memiliki yoke muscle pada mata

sebelahnya. Oleh karena efek kerja otot biasanya paling baik terlihat pada arah
pandangan yang ditentukan, konsep yoke muscle digunakan untuk untuk
mengevaluasi kontribusi masing-masing otot ekstraokuler dalam gerak bola mata.1
Hering’s law of motor correspondence menyatakan bahwa ketika mata
bergerak ke suatu arah yang ditentukan, inervasi simultan menyebabkan sepasang
yoke muscle memiliki kekuatan yang sama. Hering’s law memiliki implikasi
klinis yang penting, terutama dalam menangani kasus strabismus paralitik atau
restriktif. Karena kuantitas inervasi pada kedua mata selalu ditentukan oleh mata
yang terfiksasi, sudut deviasi berbeda tergantung mata yang difiksasi. Ketika mata
yang sehat difiksasi, besarnya ketidaksejajaran (deviasi atau misalignment)
dinamakan deviasi primer. Ketika mata paresis atau restriktif difiksasi, besarnya
deviasi dinamakan deviasi sekunder. Deviasi sekunder lebih besar daripada
deviasi primer karena peningkatan inervasi penting untuk menggerakan mata yang
paresis atau restriktif ke posisi fiksasi. Inervasi ekstra ini ditransmisikan ke yoke
muscle kedua mata, yang mengakibatkan gerakan eksesif otot ini dan dengan
demikian, menyebabkan sudut deviasi yang lebih besar. Apabila Hering’s law
tidak dapat menjadi paduan, diagnosisnya kemungkinan deviasi vertical
terdisosiasi, atau deviasi horizontal terdisosiasi (dissociated horizontal deviation =
DHD).1
Aplikasi hukum Hering juga berguna dalam penjelasan sekuele otot pada
right superior oblique muscle palsy. Jika mata kanan digunakan sebagai fiksasi
pada objek yang terletak di arah atas dan kiri, inervasi pada m. obliq inferior mata
kanan yang diperlukan untuk menggerakkan mata ke posisi pandangan tersebut
berkurang disebabkan m. obiq inferior kanan tidak perlu mengatasi efek antagonis
dari m. obliq superior (hokum Sherrington). Menurut hukum Hering, inervasi
yang berkurang juga terjadi pada yoke muscle dari m. obliq superior kanan, yaitu
m. rektus superior kiri. Penurunan inervasi ini dapat mengakibatkan incorrect
impression bahwa m. rektus superior kiri mengalami parese, atau yang disebut
dengan inhibitional palsy of the contralateral antagonis.1

15
Clinical Science Session

Gambar 2.14 Posisi primer esotropia kanan18

Gambar 2.14.1 Paresis otot horizontal (rektus lateralis kanan). Deviasi sekunder
lebih besar daripada deviasi primer karena hokum Hering.18

Gambar 2.14.2 Kelumpuhan muskulus obliq superior kanan1

16
Clinical Science Session

Pada gerak mata binokular, dikenal beberapa istilah. Konvergensi adalah

gerakan kedua mata kearah nasal, relatif terhadap posisi awal yang ditentukan.
Divergensi adalah gerakan kedua mata ke arah temporal, relatif terhadap posisi
awal yang ditentukan. Otot rektus medial merupakan yoke muscle pada
konvergensi; otot rektus lateral merupakan yoke muscle pada divergensi.
Insiklovergensi merupakan rotasi kedua mata seperti pada bagian superior
meridian kornea vertical berotasi ke nasal; excyclovergence adalah rotasi kedua
mata seperti pada bagian kutub superior dari masing-masing meridian kornea
vertikal berotasi ke temporal. Gerakan vergensi vertikal, walaupun jarang, dapat
muncul: Satu mata bergerak ke atas sementara mata sebelahnya bergerak
kebawah.1

2.3 Fisiologi Sensorik Penglihatan Binokular

Ketika suatu area di retina terstimulasi secara eksternal oleh cahaya,
sensasi akhir yang dihasilkan selalu berupa satu cahaya, dan cahaya tersebut
secara secara subjektif dilokalisasi sebagai cahaya yang datang dari arah visual
spesifik. Garis imajiner yang menghubungkan titik fiksasi dan fovea dinamakan
visual axis, dan normalnya, dengan fiksasi sentral, cahaya tersebut secara subjektif
terlokasisasi lurus didepan.1
Jika lokasi retina pada setiap mata berbagi arah visual subjektif bersama,
yang mana jika stimulasi dua titik ini menghasilkan sensasi subjektif dari target
yang jatuh pada satu arah yang sama, lokasi retina ini dikatakan corresponding
(sesuai). Ketika bayangan suatu objek dari jarak tertentu jatuh pada titik yang
sesuai, maka akan dipersepsikan sebagai objek tunggal. Di samping itu, stimulasi
dari titik retina noncorresponding atau disparate (berlainan) menghasilkan sensasi
dua arah visual untuk target yang sama, atau diplopia.1
2.3.1 Fusi
Fusi adalah unifikasi kortikal objek visual dari kedua mata menjadi
persepsi tunggal. Agar bayangan di retina melakukan fusi, bayangan tersebut
harus sama dalam ukuran dan bentuk. Fusi pada area dekat fovea (central fusion)
hanya mentoleransi perbedaan yang sangat kecil antara kedua bayangan pada
kedua mata sebelum terjadi diplopia, dikarenakan lapangan pandang yang sempit

17
Clinical Science Session

pada regio ini. Perbedaan yang lebih besar dapat ditoleransi di perifer (peripheral
fusion), dimana lapangan pandang lebih luas. Fusi dapat dibagi atas fusi sensorik,
fusi motorik dan stereopsis.1.
1. Fusi Sensoris
Fusi sensorik berdasarkan pada hubungan topografi teratur antara retina dan
korteks visual, dimana gambar yang jatuh pada titik retina yang sesuai (atau
hampir sesuai) pada setiap mata bergabung untuk membentuk persepsi visual
tunggal.
Fusi sensorik adalah proses yang membuat perbedaan-perbedaan antara dua
bayangan tidak disadari. Di bagian retina perifer masing-masing mata,
terdapat titik-titik korespondensi yang bila tidak ada fusi akan melokalisasi
rangsangan pada arah yang sama dalam ruang. Setiap titik di retina pada
masing-masing mata mampu memfusikan rangsangan yang jatuh cukup dekat
dengan titik korespondensi di mata yang lain. Daerah titik-titik yang dapat
difusikan ini disebut daerah Panum.18

Gambar 2.15 Bidang Horopter Empiris

2. Fusi Motorik
Fusi motorik adalah gerakan vergensi yang menyebabkan bayangan retina
yang sama untuk dipertahankan pada area retina yang sesuai meskipun

18
Clinical Science Session

terdapat kecenderungan untuk terjadi perbedaan baik karena penyebab natural

(heterophoria) maupun artifisial.
3. Stereopsis (Persepsi kedalaman atau depth perception)
Stereopsis timbul ketika terdapat perbedaan atau disparitas horizontal retina
antara kedua mata memproduksi perintah subjektif dari objek visual secara
mendalam, atau tiga dimensi. Ini merupakan bentuk tertinggi dari kerjasama
binokular and memberikan kualitas unik dari penglihatan.
Titik dengan kesejangan binokular yang menghasilkan stereopsis sedikit lebih
lebar dari daerah Panum, sehingga stereopsis bukan hanya hasil samping dari
dari penggabungan bayangan berbeda dari suatu titik menjadi objek tunggal.1
Fusi dapat terjadi karena perbedaan-perbedaan ringan antara dua bayangan
diabaikan, dan stereopsis terjadi karena integrase serebral kedua bayangan
yang sedikit berbeda tersebut.18

Strabismus menyebabkan input abnormal ke korteks striae dengan

mencegah penembakan sinkron dari bayangan yang berhubungan dari 2 fovea.
Faktor lainnya adalah optical defocus dari mata yang deviasi. Mata dominan
terfokus pada objek fiksasi, sementara mata yang deviasi tertuju pada arah yang
berbeda; bagi mata yang mengalami deviasi, suatu objek dapat terlalu dekat atau
terlalu jauh untuk difokuskan. Mekanisme lainnya dapat menyebabkan
asinkronisasi atau inhibisi satu berkas sinyal pada korteks striae. Periode kritis
dalam perkembangan amblyopia strabismus dimulai kira-kira pada usia empat
bulan, saat waktu dominansi pemisahan (segregasi) okular dan sensitivitas
korelasi binokular.1

2.3.2 Abnormalitas Penglihatan Binokular

Visual confusion adalah persepsi simultan dari dua objek berbeda yang
diproyeksikan ke area retina yang sesuai (corresponding). Kedua area fovea
secara fisiologis tidak dapat menerima persepsi simultan dari objek yang tidak
sama.1 kelainan sensorik pada strabismus meliputi diplopia, supresi, anomaly
korespondensi retina, dan fiksasi eksentrik.18
a. Diplopia

19
Clinical Science Session

Pada strabismus, kedua fovea menerima bayangan yang berbeda. Objek yang
terlihat oleh salah sat fovea dicitrakan pada daerah retina perifer di mata yang
lain. Bayangan fovea terlokalisasi tepat di depan, sementara bayangan retina-
perifer dari objek yang sama di mata yang laim terlokalisasi di arah yang lain.
Dengan demikian, objek yang sama terlihat di dua tempat.18
Penglihatan ganda atau diplopia, biasanya dihasilkan dari ketidaksejajaran dari
axis visual yang didapat, yang menyebabkan bayangan jatuh secara simultan
di fovea satu mata dan titik non fovea pada mata sebelahnya. Objek yang jatuh
pada titik yang tidak korespondensi ini harus berada diluar area Panum
sehingga dapat muncul ganda.1
b. Supresi
Supresi adalah adaptasi sensorik yang paling sering timbul pada strabismus
kanak-kanak. Bayangan yang terlihat di salah satu mata menjadi predominan
dan yang terlihat di mata yang lain tidak dipersepsikan (supresi). Supresi
bermanifestasi sebagai skotoma di mata yang berdeviasi hanya pada kondisi
penglihatan binokular.18
c. Ambliopia
Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan tanpa adanya penyakit
organic pada satu mata yang dapat dideteksi. Tiga sebab klinis ambliopa
adalah amblyopia akibat deprivasi penglihatan, amblyopia akibat strabismus
dan amblyopia akibat kelainan refraksi yang tidak setara (anisometropia).
Pada strabismus, mata yang biasa digunakan untuk fiksasi mempunyai
ketajaman penglihatan yang normal dan mata yang tidak dipaka sering
mengalami penurunan penglihatan. Amblyopia sering ditemukan pada
esotropia dan seringkali berat.18
d. Anomali korespondensi retina
Anomali korespondensi retina adalah adaptasi sensorik yang timbul pada
strabismus dalam kondisi penglihatan binocular. Heterotropia menimbulkan
supresi pada mata yang tidak terfiksasi dan pergerseran pada arah penglihatan
mata yang berdeviasi. Pergeseran arah penglihatan ini secara khusus
mengimbangi besar deviasi motorik dan mencegah persepsi diplopia.18
e. Fiksasi eksentrik

20
Clinical Science Session

Pada mata dengan ambliopia yang cukup berat, mungkin digunakan daerah
retina ekstrafovea untuk fiksasi dlaam kondisi penglihatan mnokular. Hal ini
selalu menimbulkan ambliopia berat dan fiksasi yang tidak stabil.18

2.4 Strabismus
2.4.1 Definisi
Menurut American Academy of Ophthalmology (2014-2015), istilah
strabismus berasal dari bahasa Yunani (Strabismos) yang berarti juling.
Strabismus merupakan kelainan kedudukan bola mata (ocular misalignment)
sehingga visual axis dari kedua mata tidak mengarah secara bersamaan kepada
titik fiksasi. Hal ini dapat disebabkan oleh abnormalitas penglihatan binokular
atau anomali kontrol neuromuskular terhadap pergerakan bola mata.1
Orthoporia merupakan kondisi ideal dari kedudukan bola mata yang
normal. Akan tetapi pada umumnya keadaan heteroporia ringan ditemukan pada
mata orang normal. Oleh karena itu, beberapa ahli (ophthalmologist) menyatakan
bahwa orthoporia merupakan posisi normal bola mata pada keadaan penglihatan
binokular. Istilah orthoporia atau heteroporia ringan sering digunakan untuk
menggambarkan keadan mata dengan strabismus laten. Heterotropia adalah suatu
kondisi dimana terjadi ketidakseimbangan kedudukan bola mata yang tidak bisa
diatasi oleh mekanisme fusi sehingga terjadi deviasi ocular nyata (strabismus
manifest). Strabismus dapat bermanifestasi sebagai esotropia (deviasi nasal atau
strabismus konvergen), eksotropia (deviasi temporal atau strabismus divergen),
hipertropia (deviasi superior), hipotropia (deviasi inferior), insiklotropia (deviasi
superior – nasal) dan eksiklotropia (deviasi superior – temporal).1,7
Secara klinis, kelainan pergerakan mata dikelompokkan menjadi
strabismus non-paralitik dan strabismus paralitik. Pada strabismus non-paralitik,
pergerakan kedua mata penuh (tidak ada paresis), namun hanya satu mata yang
terarah pada target fiksasi, sudut deviasi konstan dan tidak berkaitan dengan arah
pandangan. Ini juga disebut sebagai strabismus konkamitan dan merupakan
strabismus yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak. Pada starbismus
paralitik, terdapat kerja satu atau lebih otot mata yang kurang baik akibat palsi
saraf (paralisis).

21
Clinical Science Session

2.4.2 Epidemiologi Strabismus

Prevalensi kejadian strabismus pada populasi secara umum diperkirakan 2-
5%. Sebanyak 5-15 juta penduduk Amerika Serikat menderita strabismus.
Kejadian esotropia lebih sering ditemukan pada anak-anak, 3-5 kali lipat lebih
banyak dibanding eksotropia. Akan tetapi kondisi ini berbading terbalik pada
populasi dewasa dimana kejadian ekstropia (2.1%) lebih banyak daripada
esotropia (1.2%). Tipe intermitten merupakan tipe eksotropia yang lebih sering
ditemukan, kejadiannya berkisar sebanyak 1% dari jumlah populasi. Kejadian
ekstropia juga lebih banyak mengenai ras Asian, Amerika, Afrika dibanding
eropa. Sebanyak 60-70% penderita ekstropia adalah pasien wanita.2
Strabismus non-paralitik (starbismus konkomitan) lebih sering ditemukan
pada anak-anak, sedangkan strabismus paralitik sering mengenai dewasa. Hal ini
dikarenakan strabismus konkomitan dibawa sejak lahir (kongenital) atau didapat
pada masa kanak-kanak. Strabismus paralitik biasanya didapat pada usia dewasa
dan penyebab tersering adalah trauma.6
Kejadian strabismus berkaitan erat dengan adanya kelainan genetik seperti
sindroma Down dan serebral palsi. Anak-anak yang lahir prematur dan BBLR
beresiko lebih besar menderita strabismus dibandingkan anak-anak yang lahir
aterm. Prevalensi strabismus juga meningkat pada anak-anak dengan riwayat
keluarga strabismus.2

2.4.3 Klasifikasi Strabismus

American Academy of Ophthalmology (AAO) membuat klasifikasi
strabismus berdasarkan berbagai kategori. Kategori tersebut diperlukan untuk
mengklasifikasikan kelainan motilitas dan kesejajaran (alignment) mata. Berikut
adalah klasifikasi oleh AAO.1,8
1. Berdasarkan usia awitan (onset) 1,8
a. Infantil, yaitu bila deviasi diketahui sebelum seseorang berusia 6 bulan,
yang diperkirakan berhubungan dengan defek yang ada pada saat lahir.
Istilah kongenital terkadang digunakan, walaupun istilah ini kurang akurat
karena deviasi biasanya belum tampak pada saat lahir.

22
Clinical Science Session

b. Didapat (acquired), yaitu bila deviasi terjadi setelah usia 6 bulan, yaitu
setelah periode diperkirakan terjadinya perkembangan visual normal

2. Berdasarkan fiksasi1,8
a. Alternating, yaitu adanya alternasi atau pergantian fiksasi spontan pada
satu mata dengan mata lainnya
b. Monocular, yaitu terjadinya fiksasi hanya pada satu mata

3. Berdasarkan variasi ukuran deviasi dengan posisi pandangan atau mata yang
mengalami fiksasi1,8
a. Comitant (concomitant)
Ukuran deviasi hanya sedikit bervariasi (tidak lebih dari beberapa prisma
diopter) pada posisi pandangan (gaze) berbeda atau dengan perbedaan
mata yang digunakan untuk fiksasi.1 Sekitar 75% strabismus merupakan
strabismus comitant.9
b. Incomitant (noncomitant)
Ukuran deviasi bervariasi pada posisi pandangan berbeda atau dengan
perbedaan mata yang digunakan untuk fiksasi. Sebagian besar strabismus
incomitant adalah paralitik atau restriktif. Deviasi primer merupakan
deviasi yang tampak saat mata yang tidak paresis atau tidak restriksi
mengalami fiksasi, sedangkan deviasi sekunder merupakan deviasi yang
tampak saat mata yang paresis atau restriksi mengalami fiksasi.1

4. Berdasarkan status fusi8

a. Phoria, yaitu deviasi laten (tidak selalu tampak) dan kontrol fusi selalu
ada
b. Intermittent tropia, yaitu deviasi laten dan kontrol fusi tidak selalu ada
c. Tropia, yaitu deviasi yang tampak jelas dan kontrol fusi tidak ada

5. Berdasarkan tipe deviasi8

a. Horizontal; esodeviasi atau eksodeviasi

23
Clinical Science Session

Esodeviasi merupakan keadaan mata berotasi, sehingga kornea berdeviasi

ke nasal, sedangkan eksodeviasi merupakan keadaan mata berotasi,
sehingga kornea berdeviasi ke temporal
b. Vertikal; hiperdeviasi atau hipodeviasi
Hiperdeviasi merupakan keadaan mata berotasi, sehingga kornea
berdeviasi ke superior, sedangkan hipodeviasi merupakan keadaan mata
berotasi, sehingga kornea berdeviasi ke inferior.
c. Torsional; insiklodeviasi atau eksiklodeviasi
Insiklodeviasi (strabismus intorsional) merupakan keadaan mata berotasi,
sehingga pole superior meridian vertikal berdeviasi ke nasal, sedangkan
eksiklodeviasi (strabismus ekstorsional) merupakan keadaan mata berotasi,
sehingga pole superior meridian vertikal berdeviasi ke temporal
d. Campuran; campuran kedua atau ketiga strabismus horizontal, vertikal,
dan torsional

Gambar 2.16 Jenis strabismus berdasarkan tipe deviasi.13

2.4.4 Manifestasi Klinis

Strabismus merupakan ketidaksejajaran mata yang dapat terjadi pada arah
horizontal, vertikal, atau pun sepanjang axis torsional. Ketidaksejajaran mata
dapat terjadi terus-menerus atau konstan, intermiten, atau pun hanya tampak saat
penglihatan binokular normal terganggu. Strabismus dapat bersifat asimptomatik
maupun menimbulkan gejala. Diplopia jarang terjadi pada anak dengan
strabismus, dikarenakan adanya perkembangan supresi oleh otak, sehingga
strabismus pada anak dapat menyebabkan terjadinya ambliopia. Pada anak dan

24
Clinical Science Session

dewasa, strabismus menyebabkan penurunan kualitas penglihatan binokular

secara parsial atau pun komplit.11

2.4.5 Diagnosis
Diagnosis strabismus ditegakkan berdasarkan klinis, yaitu berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis penting untuk menegakkan
diagnosis dan menatalaksana strabismus pada pasien.9 Berikut adalah aspek yang
perlu ditanyakan pada saat anamnesis.9,12
a. Arah strabismus (contoh: ke samping, ke atas)
b. Usia saat strabismus diketahui pertama kali
c. Onset tiba-tiba atau gradual. Bila onset strabismus berupa onset gradual, ada
kemungkinan bahwa onset yang sebenarnya terjadi lebih lama daripada yang
diketahui
d. Strabismus terjadi konstan atau intermiten
e. Aktivitas seperti apa yang dapat menimbulkan strabismus. Contoh, saat
melihat ke samping
f. Kelainan lain yang dapat dihubungkan dengan strabismus, seperti postur
kepala yang abnormal. Anak yang lebih besar dapat ditanyai mengenai gejala,
seperti: apakah terdapat diplopia.
g. Tatalaksana pada mata sebelumnya, termasuk kacamata, patching, dan bedah
h. Riwayat keluarga
i. Riwayat kelahiran dan perkembangan pada anak
j. Pekerjaan dan hobi. Hal ini berhubungan dengan tatalaksana strabismus pada
dewasa.

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan, antara lain observasi kelainan

fisik selain mata pada pasien, pemeriksaan refraksi, dan funduskopi. Observasi
kelainan fisik selain mata pada pasien, apakah terdapat postur kepala yang
abnormal, kelainan wajah, maupun kelainan lainnya. Funduskopi perlu dilakukan
untuk mengidentifikasi adanya kelainan lainnya pada mata, seperti skar makula.12

25
Clinical Science Session

2.4.7 Pemeriksaan Strabismus

2.4.7.1 Penilaian Tajam Penglihatan
Tajam penglihatan atau visus merupakan pengukuran objek terkecil yang
dapat diidentifikasi seseorang dalam berbagai jarak yang diberikan terhadap
matanya. Pengukuran tajam penglihatan dalam jarak tertentu perlu dilakukan
secepatnya pada semua pasien anak untuk mendeteksi kelainan mata secara dini
seperti strabismus dan ambliopia.10 Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat
digunakan untuk menilai tajam penglihatan. Tabel berikut menampilkan jenis-
jenis pemeriksaan visus dan hasil pemeriksaan yang normal disesuaikan dengan
usia anak-anak1

Tabel 2.3 Tajam Penglihatan Normal dengan bebagai Pemeriksaan pada Anak

Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan pada mata kanan terlebih

dahulu, kemudian mata kiri. Penutup (okluder) digunakan untuk menutup mata
kiri ketika mata kanan diperiksa, dan sebaliknya. Jika pasien tidak menggunakan
kacamata / lensa koreksi, pinhole dapat digunakan untuk menilai gangguan visus
oleh karena kelainan refraksi atau tidak, serta sebagai estimasi potensi tajam
penglihatan terbaik.1
Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak susah dilakukan. Pada anak
yang belum bisa bicara, tajam penglihatan dapat dievaluasi dengan CSM Method.
C mengacu pada lokasi reflek cahaya kornea ketika mata pasien difiksasi pada
cahaya yang diberikan pemeriksa dengan sebelah mata. Normalnya, refleksi
cahaya dari kornea terletak di sentral kornea, dan posisinya simetris pada kedua

26
Clinical Science Session

mata. Jika target fiksasi terletak di pinggir, dinamakan Uncentral (UC. S mengacu
kepada steadiness fiksasi cahaya yang diberikan pemeriksa, tanpa disertai gerakan
atau bergerak perlahan. Pemeriksaan ini juga dilakukan pada satu mata secara
bergantian. M mengacu pada kemampuan pasien strabismus untuk
mempertahankan (maintain) mata dalam keadaan orthoporia. Keadaan ini dinilai
saat kondisi penglihatan binokuler. Ketidakmampuan mempertahankan fiksasi
cahaya penglihatan binokuler menunjukkan bahwa terdapat perbedaan tajam
penglihatan diantara kedua mata.1 Selain metode CSM, pemeriksaan visus pada
anak-anak usia pra sekolah dapat dilakukan dengan menggunakan HOTV, dan
LEA symbol chart, the illiterate E game chart dan Allens picture chart.
Pemeriksaan ketajaman penglihatan secara onjektif dapat dilakukan dengan
menggunakan retinoskop.1
Pemeriksaan tajam penglihatan jauh biasanya dicatat sebagai rasio yang
membandingkan dengan standar pemeriksaan yang sudah disepakati. Dalam
pencatatan angka pertama ditulis sebagai jarak antara pasien dengan tabel (kartu
snellen, jarak 20 kaki atau 6 meter), angka kedua sebagai jarak huruf yang dapat
dibaca seseorang dengan ketajaman penglihatan normal. Visus normal 20/20 atau
6/6. Huruf pertama di snellen (E) dapat dibaca oleh orang dengan visus normal
dalam jarak 200 kaki. Namun, apabila pasien tidak dapat melihat huruf tersebut,
pemeriksaan ketajaman penglihatan dilanjutkan dengan penilaian hitung jari (60
meter). Jika pasien tidak dapat melihat dengan menghitung jari pemeriksaan visus
dilanjutkan dengan pergerakan atau lambaian tangan pemeriksa (300 meter).
Lakukan juga pemeriksaan proyeksi dengan menanyakan arah gerakan tangan.
Pemriksaan visus terakhir dapat dilakukan dengan menilai kemampuan pasien
dalam mendeteksi ada atau tidaknya cahaya dan arah dari datangnya cahaya (~).10
Pemeriksaan tajam penglihatan dekat dinilai dengan menggunakan kartu
baca yang telah memenuhi standar pemeriksaan dan diletakkan dalam jarak baca
normal (14 inci atau 35 cm). Pemeriksaan tajam penglihatan jarak dekat pada
anak-anak dengan penurunan visus penting untuk dilakukan dengan tujuan
mengetahui fungsi penglihatan dan aktivitas belajar disekolah.1

27
Clinical Science Session

2.4.4.2 Pemeriksaan Kesejajaran Bola Mata

Kelainan posisi bola mata (strabismus) dapat diketahui dengan adanya 9
posisi normal pergerakan bola mata, antara lain posisi primer bola mata normal
(orthoporia) adalah mata melihat lurus kedepan, 4 posisi sekunder yaitu mata
melihat lurus kedepan, lurus kebawah, lurus kekiri dan lurus kekanan serta ada 4
posisi tertier yaitu mata melihat keatas kanan, keatas kiri, kebawah kanan dan
kebawah kiri.7
Pemeriksaan kesejajaran mata (ocular alignment) dapat dikelompokkan
menjadi tiga jenis pemeriksaan dasar yaitu cover tests, corneal light reflex test,
dan subjective tests.1

28
Clinical Science Session

1. Cover Tests (Uji Tutup Mata)

Kemampuan pergerakan mata, pembentukan bayangan dan persepsi,
fiksasi foveal pada masing-masing mata, perhatian (fokus) dan kerjasama pasien
dibutuhkan untuk pemeriksaan uji tutup mata. Terdapat 3 jenis pemeriksaan: the
cover-uncover test (uji tutup buka), the alternate cover test dan simultaneous
prism and cover test (uji tutup mata dengan prisma). Pemeriksaan tersebut
dilakukan dengan fiksasi kedua mata pada suatu objek jarak dekat dan jauh.
Uji tutup buka pada satu mata (lihat gambar the monocular cover uncover
tests) merupakan pemeriksaan yang palin penting dilakukan untuk membedakan
heterophoria dengan heterotropia. Dengan satu mata tertutup (OD), pemeriksa
menilai adanya pergerakan mata (OS), jika positif menandakan heterotropia OS.
Namun apabila tidak ada pergerakan OS dan OD bergerak saat ditutup dan
kembali bergerak dengan arah yang berlawanan (mekanisme fusi) saat penutup
(okluder) dibuka, keadaan ini dikenal dengan heterophoria OD, dimana posisi
mata normal sebelum dan sesudah ditutup.1

Gambar 2.17 Cover-uncover test monokuler

29
Clinical Science Session

Pemeriksaan alternate cover tests (lihat gambar) dapat mendeteksi deviasi

laten dan manifess dan dapat mengukur deviasi total keduanya. Pemeriksaan ini
tidak dapat membedakan foria dengan tropia. Okluder diletakkan bergantian
didepan masing-masing mata. Penting untuk memindahkan okluder secara cepat
dari satu mata ke mata yang lain untuk mencegah fusi. Masing-masing mata harus
ditutup cukup lama (sedikitnya dua detik) untuk mendapatkan disosiasi sempurna
reflek binokular. Mata yang baru saja dilepaskan okludernya akan mengadakan
gerakan koreksi yang berlawanan dengan arah deviasi. Besarnya deviasi diukur
dengan menggunakan prisma untuk menghilangkan pergerakan mata ketika
penutup dipindahkan bergantian dari satu mata ke mata sebelahnya. Dan perlu
untuk meletakkan prisma secara horizontal ataupun vertikal. Besarnya deviasi
diketahui dari besarnya kekuatan prisma yang dipakai. Kekuatan prisma dinaikkan
sampai tidak ada lagi pergerakan mata dengan penutupan secara bergantian
tersebut. Cara yang tepat untuk mengukur deviasi yang besar adalah dengan
meletakkan prisma didepan kedua mata.1

Gambar 2.18 Cover test alternatif

30
Clinical Science Session

Pemeriksaan simultaneous prism dan cover tests berguna untuk

menentukan heterotropia yang sebenarnya ketika kedua mata tidak ditutup.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menutup mata yang berfiksasi dan pada saat
yang bersamaan prisma diletakkan didepan mata yang berdeviasi. Pemeriksaan ini
diulang dengan menggunakan prisma yang kekuatannya ditambah sampai deviasi
mata tidak lagi ditemukan. Besarnya deviasi ditentukan dari kekuatan prisma.1

2. Corneal Light Reflex Tests (Uji Refleks Kornea)

Pemeriksaan refleks kornea berguna untuk menentukan kesejajaran bola
mata pada pasien yang tidak kooperatif untuk dilakukan pemeriksaan cover test
atau orang yang mempunyai fiksasi yang jelek. Pemeriksaan ini terdiri dari
Metode Hirschberg, Kirmsky, dan Bruckner.1
Pemeriksaan refleks kornea dengan metodes Hirschberg berdasarkan
kepada reflek cahaya yang terdapat pada kornea yang timbul dari sumber cahaya
yang dipegang pemeriksa (penlight) pada jarak 33 cm. Jika mata berdeviasi maka
refleks cahaya akan jatuh pada tempat yang berbeda dibandingkan dengan mata
yang berfiksasi. Reflek cahaya bergeser ke arah nasal pada esotropia dan akan
bergeser ke temporal pada eksotropia. Jika pantulan cahaya penlight berada di
tengah pupil kedua mata, maka normal atau tidak ada deviasi, akan tetapi jika
pantulan cahaya penlight berada dipinggir pupil mata deviasi dan di tengah pupil
mata yang terfiksasi maka deviasi 15 derajat, jika pantulan sinar pertengahan
pupil dan limbus pada mata deviasi dan ditengah pupil yang fiksasi maka deviasi
30 derajat dan jika pantulan sinar dipinggir limbus mata yang deviasi dan ditengah
pupil mata yang fiksasi maka deviasi 45 derajat.1

31
Clinical Science Session

Gambar 2.19 Hirschberg test1

Pemeriksaan refleks kornea metode Krimsky (lihat gambar) merupakan

modifikasi dari pemeriksaan Hirschberg, yang memungkinkan penilaian
kuantitatif yang lebih baik dari deviasi dengan menggunakan prisma. Metode
Krimsky menggunakan reflek yang dihasilkan oleh penlight pada kedua kornea.
Metode yang asli meletakkan prisma didepan mata yang berdeviasi. Metode
modifikasi menempatkan prisma pada mata yang berfiksasi. Dengan mengatur
kekuatan prisma sehingga pantulan cahaya penlight akan jatuh pada tengah
kornea, memungkinkan untuk memperkirakan besarnya deviasi.

32
Clinical Science Session

Gambar 2.20 Krimsky test

Pemeriksaan Bruckner dilakukan dengan menggunakan oftalmoskop direct

untuk menilai red reflex secara bersamaan pada kedua mata. Pemeriksaan
dilakukan diruangan dengan pencahayaan yang redup. Pastikan bahwa pasien
melihat ke cahaya selama pemeriksaan. Pada strabismus, mata akan memberikan
reflek yang tidak sama. Mata yang berdeviasi akan memiliki reflek yang lebih
bercahaya dan lebih cerah dibandingkan mata yang berfiksasi. Pemeriksaan ini
tidak dapat mengukur besarnya deviasi. Disamping itu pemeriksaan ini juga dapat
mengetahui adanya kekeruhan pada aksis visual.
Pemeriksaan refleks kornea dapat dipegaruhi oleh adanya sudut Kappa.
Sudut Kappa (lihat gambar) merupakan sudut yang dibentuk oleh sumbu
penglihatan dan sumbu bola mata. Sudut Kappa positif pada keadaan refleks
cahaya kornea deviasi ke arah nasal. Ini menimbulkan suatu gambaran
eksodeviasi dan merupakan suatu varian normal yang terdapat pada banyak orang.
Bila sumbu visual digeser ke arah temporal terhadap sumbu bola mata maka akan
terdapat sudut Kappa negatif dan mata tampak esodeviasi. Sudut kappa tidak akan
mempengaruhi pemeriksaan cover tests.

33
Clinical Science Session

Gambar 2.21 Sudut Kappa

3. Subjective Tests
Pemeriksaan Maddox Rod menggunakan alat yang terdiri dari rangkaian
silinder paralel yang mengubah titik sumber cahaya menjadi bayangan garis. Alat
optik silinder menyebabkan garis cahaya terletak 90° terhadap arah silinder
paralel. Karena fusi dihalangi oleh Maddox Rod, heteroforia dan heterotropia
tidak dapat dibedakan. Pemeriksaan Maddox Rod dapat digunakan untuk
memeriksa deviasi horizontal dan vertikal.
Pemeriksaan Maddox Rod (lihat gambar) dilakukan pada jarak 33 cm dan
6 m. Pemeriksaan Maddox Rod untuk deviasi horizontal, Maddox Rod diletakkan
didepan mata kanan dengan silinder pada arah horizontal. Pasien difiksasikan
dengan titik cahaya dan kemudian pasien melihat garis vertikal dengan mata
kanan dan cahaya putih dengan mata kiri. Jika cahaya berhimpit dengan garis,
berarti ortoforia. Jika cahaya berada disebelah kiri garis berarti terdapat
esodeviasi. Jika cahaya terlihat berada di sebelah kanan garis berarti terdapat
eksodeviasi. Prosedur yang sama dengan silinder tersusun vertikal dilakukan
untuk pemeriksaan deviasi vertikal. Untuk mengukur besarnya deviasi, pemeriksa
harus menggunakan prisma dengan kekuatan yang berbeda sampai didapatkan
garis berhimpit dengan titik cahaya.

34
Clinical Science Session

Gambar 2.22 Maddox Rod test

Pemeriksaan double Maddox Rod (gambar 2.23) digunakan untuk

menentukan siklodeviasi. Maddox rod diletakkan didepan kedua mata dengan
trial frame dan Maddox Rod disusun secara vertikal. Hal ini akan menyebabkan
pasien melihat bayangan garis horizontal. Untuk memudahkan pasien mengenali
dua garis, diletakkan prisma kecil base up atau base down didepan satu mata.
Pasien atau pemeriksa memutar sumbu Maddox Rod sampai garis terlihat paralel.
Derajat dan arah deviasi (insiklo atau eksiklo) dapat ditentukan melalui sudut
rotasi yang menyebabkan bayangan garis menjadi horizontal dan parallel.1

Gambar 2.23 Double Maddox rod test

35
Clinical Science Session

4. Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik bertujuan untuk menentukan ada atau tidaknya dan
tipe koordinasi binokular.14 Terdapat beragam pemeriksaan sensorik pada
strabismus. Pemeriksa sebaiknya selalu melakukan pemeriksaan sensori dengan
tidak lupa melakukan cover test untuk menentukan apakah respons fusi oleh
karena orthophoria atau anomalous retinal correspondence (ARC).1
a. Uji red-glass (red-glass test)1,15
Uji red-glass atau uji red filter digunakan untuk mendeteksi ada atau
tidaknya diplopia dan tipe diplopia pasien. Selain itu, uji ini dapat digunakan
untuk mendeteksi supresi dan menentukan korespondensi retina.15
Sebuah kaca berwarna merah ditempatkan di depan salah satu mata pasien.
Pasien kemudian diminta memfiksasi pandangan pada sebuah sumber cahaya
kecil berwarna putih dan diminta menyatakan posisi cahaya merah; apakah berada
di kanan, kiri, atas, atau bawah cahaya putih. Pada esotropia, gambar titik fiksasi
mata yang mengalami deviasi jatuh di retina yang terletak nasal dari fovea,
sehingga menghasilkan uncrossed diplopia. Pada exotropia, gambar titik fiksasi
mata yang mengalami deviasi jatuh di retina yang terletak temporal dari fovea,
sehingga menghasilkan crossed diplopia. Pada normal retinal correspondence
(NRC), tercipta gambar ganda dengan jarak yang sama dengan sudut strabismus.16

36
Clinical Science Session

Gambar 2.24 Uji red-glass

b. Lensa Bagolini1,15
Lensa Bagolini tidak memiliki kekuatan dioptric dan memiliki striasi yang
sempit yang berjalan paralel pada satu meridian. Lensa menyebabkan cahaya
fiksasi terlihat sebagai garis panjang. Lensa-lensa diatur membentuk sudut 900
terhadap lensa lainnya (biasanya 1350 pada mata kanan dan 450 pada mata kiri),
sehinga dengan kedua mata terbuka, sebuah sumber titik cahaya diterima sebagai
sebuah silang. Pemeriksaan ini memerlukan tingkat kooperatif dan pemahaman
instruksi yang baik.15

37
Clinical Science Session

Gambar 2.25 Lensa Bagolini16

Gambar 2.26 Persepsi garis cahaya dan interpretasi1

c. Uji prisma 4 Δ Base-Out (4 Δ Base-Out prism test)1

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan apakah pasien memiliki fusi
bifoveal atau skotoma supresi kecil pada kondisi binokular. Sebuah prisma

38
Clinical Science Session

berukuran 4 prisma diopter diletakkan di depan sebuah mata pasien lalu

bergantian dengan mata lainnya selama penglihatan binokular, lalu pemeriksa
menilai respons motorik. Pasien dengan kedua mata fiksasi menunjukkan gerakan
versi menjauh dari mata yang ditutupi prisma diikuti oleh gerakan konvergens fusi
unilateral. Respons yang sama terjadi pada mata manapun yang ditutup.
Seringkali tidak ada gerakan mata pada pasien dengan monofiksasi saat prisma
diletakkan di depan mata yang tidak fiksasi. Gerakan versi refiksasi terlihat saat
prisma diletakkan di depan mata yang fiksasi, namun konvergens fusional yang
diharapkan tidak terjadi. Pasien dengan monofiksasi.1,15

Gambar 2.27 Uji prisma 4 Δ Base-Out1

d. Afterimage test1,15
Pemeriksaan ini melibatkan stimulasi atau pelabelan makula pada setiap
mata dengan afterimage linear yang berbeda, 1 horizontal dan 1 vertikal. Karena
skotoma supresi terjadi di sepanjang meridian retina horizontal dan dapat
menghalangi sebagian besar afterimage horizontal, afterimage vertikal diletakkan
pada makula mata yang berdeviasi dan afterimage horizontal diletakkan pada
makula mata yang fiksasi dengan cara fiksasi dengan hanya satu mata secara
terpisah pada filamen cahaya linear. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan dengan
cara menutupi flash kamera dengan kertas hitam dan hanya menyisakan sebuah
slit kecil; bagian tengah slit ditutupi dengan tape hitam yang berfungsi sebagai

39
Clinical Science Session

titik fiksasi sekaligus proteksi fovea dari paparan. Pasien kemudian diminta
menggambarkan posisi relatif afterimage yang terlihat.1

Gambar 2.28 Tes afterimage. A. Korespondensi retina normal; B. ARC crossed

pada of esotropia; C. ARC uncrossed pada exotropia.1

e. Worth 4-Dot Test1,15

Pemeriksaan ini seringkali dikategorikan sebagai pemeriksaan fusi sensori.
Pada kenyataannya, pemeriksaan ini tidak menguji fusi sensori karena tidak ada
fitur yang dapat mengalami fusi pada pemeriksaan ini. pemeriksaan ono paling
baik untuk menguji ada tidaknya skotoma supresi. Pemeriksaan ini menggunakan
kacamata merah hijau: secara tradisional lensa merah di depan mata kanan dan
lensa hijau di depan mata kiri, serta sebuah target terdiri dari 4 titik yaitu 1 merah,
2 hijau, dan 1 putih. Pasien diminta melaporkan jumlah titik yang terlihat.
Pemeriksaan polarized Worth 4-Dot bukan menggunakan kacamata merah-hijau,
melainkan menggunakan kacamata polarized.1
Terdapat skotoma supresi pada mata kiri bila pasien melihat 2 titik. Bila
pasien dapat melihat 3 titik, artinya terdapat skotoma supresi pada mata kanan.
Bila pasien dapat melihat 4 titik, artinya terdapat beberapa derajat fusi sensori dan
pasien NRC (tanpa strabismus manifest) atau ARC harmonious (ada strabismus
manifest). Bila terdapat skotoma, persepsi keempat titik mengindikasikan skotoma
berukuran lebih kecil daripada target. Pasien mengalami diplopia bila dapat
melihat 5 titik.1

40
Clinical Science Session

Pemeriksaan Worth’s four dots menggunakan kacamata dengan filter

merah pada mata kanan dan hijau pada mata kiri. Kepala pasien menghadap lurus
kedepan dan pasien diminta melihat objek 4 titik (cahaya lampu) 1 berwarna
merah, 2 hijau dan 1 putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata
kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila mekanisme fusi
baik maka akan terlihat 4 titik dan lampu putih akan terlihat sebagai campuran
warna hijau dan merah. Empat titik tersebut juga akan dilihat oleh mata penderita
strabismus akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila
terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3
hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik 3 merah dan 2 hijau yang
bersilangan berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan
berarti mata berkedudukan esotropia.7

Gambar 2.29 Worth 4-Dot Test.1

f. Uji stereoakuitas (stereoacuity testing)1,15

Stereopsis terjadi saat 2 gambar retina, yang memiliki disparitas kecil
dikarenakan pemisahan horizontal mata, diintegrasi di korteks. Terdapat 2 tipe

41
Clinical Science Session

stereopsis, yaitu titik kontur dan titik random (contour dan random dot).
Pemeriksaan stereopsis meemrlukan kacamata merah-hijau atau kacamata
polarized.1 Pasien dengan stereopsis yang dapat diukur memiliki fusi sensori yang
normal. Pengukuran stereopsis sebaiknya dilakukan sebelum mata berdisosiasi
oleh pemeriksaan lain, seperti cover test atau W4D.15
Pada stereo fly test (pemerksaan stereopsis kontur), sebuah kartu dengan
gambar sebuah lalat superimposed diperlihatkan kepada pasien. Kemampuan
mendeteksi elevasi sayap lalat di atas bidang kartu mengindikasikan adanya
stereopsis. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan stereopsis kasar karena
pemisahan gambar superimposed sejauh 3000 detik busur. Figur lainnya pada
kartu tersebut memiliki tingkat separasi lebih kecil. Maka, kuantifikasi
stereoakuitas lebih halus memungkin pada pasien yang kooperatif.
Beberapa tipe pemeriksaan stereopsis random-dot berguna secara klinis.
Randot test, yang menggunakan kacamata polarized, dapat mengukur
stereoakuitas hingga 20 detik busur. Kacamata merah-hijau digunakan pada TNO
test untuk memisahkan gambar dari masing-masing mata. Lang stereopsis test
tidak memerlukan kacamata untuk menghasilkan efek stereoskopik random-dot,
sehingga berguna pada anak yang tidak mau menggunakan kacamata.1

42
Clinical Science Session

Gambar 2.30 Stereo fly test dan TNO test 17

5. Pemeriksaan Motorik
a. Rotasi okular
Secara umum, pemeriksaan versi merupakan pemeriksaan yang pertama
kali dilakukan dalam menilai gerak mata. Pemeriksan perlu memperhatikan
gerakan kedua mata pada 9 posisi pandangan diagnostik. Pemeriksa perlu menilai
apakah terdapat keterbatasan gerak mata ataupun kedua mata yang tampak
asimetris. Bila versi tidak penuh, gerakan duksi perlu dinilai pada kedua mata
secara terpisah.1

b. Konvergensi
Kesejajaran pada fiksasi dekat (near fixation) biasanya diukur pada 33 cm
langsung di depan pasien pada bidang horizontal. Perbandingan kesejajaran mata
pada posisi primer pada fiksasi dekat dan jauh membantu pemeriksa menilai
refleks konvergensi akomodatif. Titik dekat konvergensi ditentukan dengan
menempatkan objek fiksasi pada jarak 40 cm di bidang midsagital kepala pasien.
Objek dipindahkan semakin mendekati pasien saat mata pasien fiksasi pada objek,
sampai salah satu mata kehilangan fiksasi dan berputar. Titik saat hal itu terjadi

43
Clinical Science Session

disebut titik dekat konvergensi. Mata yang mempertahankan fiksasi disebut

sebagai mata dominan. Pemeriksaan ini tidak membedakan konvergensi fusional
dan konvergensi akomodatif.1

c. Rasio accommodative convergence/accommodation (AC/A)

Rasio accommodative convergence/accommodation (AC/A) merupakan
jumlah konvergensi (dalam prisma diopter) per perubahan unit akomodasi (dalam
diopter). Terdapat 2 metode pengukuran klinis, yaitu metode gradien dan
heterophoria. Metode gradien menggunakan pembagian perubahan deviasi dalam
prisma diopter dengan perubahan kekuatan lensa. Target akomodatif harus
digunakan dan jarak bekerja (33 cm atau 6 m) dipertahankan konstan. Lensa plus
atau minus (seperti +1.00, +2.00, -1.00, -2.00) digunakan untuk kepentingan
variasi akomodasi. Metode ini mengukur rasio AC/A stimulus, yang tidak identic
dengan rasio AC/A respons.1
Pada metode heterophoria, untuk menghitung rasio AC/A diperlukan
deviasi jauh dan dekat serta jarak interpupil. Perkiraan kasar secara klinis dapat
dibuat dengan cara membandingkan kesejajaran fiksasi dekat dan jauh. Bila
pasien lebih exotropik atau kurang esotropik pada fiksasi dekat, didapatkan rasio
AC/A rendah, dan sebaliknya.1

d. Vergen fusional
Vergen merupakan gerakan kedua mata pada arah yang berlawanan.
Vergen fusional merupakan respons motorik yang terjadi untuk mengeliminasi
disparitas gambar horizontal atau vertikal, atau lebih terbatas, disparitas gambar
torsional. Vergen fusional dapat diukur dengan amblioskopi mayor, prisma rotary,
atau prisma batang. Vergen fusional dapat dikelompokkan sebagai berikut.1
- Konvergensi fusional; eliminasi disparitas retina bitemporal dan mengontrol
exophoria
- Divergensi fusional: eliminasi disparitas retina binasal dan mengontrol
esophoria
- Vergen fusional vertikal: mengontrol hiperphoria atau hipophoria
- Vergen fusional torsional: mengontrol insiklophoria atau eksiklophoria

44
Clinical Science Session

Selain itu, terdapat pemeriksaan motorik khusus, seperti pemeriksaan

forced-duction, active force generation, dan pengukuran kecepatan saccadic.1
a. Pada pemeriksaan forced-duction, forseps digunakan untuk menggerakkan
mata ke posisi beragam, sehingga dapat menilai resistensi gerakan pasif.
Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada saat operasi, namun terkadang
dilakukan di luar operasi pada pasien kooperatif dengan anestesi topikal.
b. Active force generation menilai kekuatan relatif sebuah otot. Pasien diminta
menggerakkan mata ke suatu arah sementara pemeriksa menangkap mata
dengan suatu alat. Bila otot yang diuji paresis, pemeriksa merasakan tekana
yang kurang dari normal.
c. Pengukuran kecepatan saccadic dapat dilakukan menggunakan alat special
yang secara grafik merekam kecepatan dan arah gerakan mata. Pemeriksaan ini
berguna untuk membedakan paralisis dan restriksi. Bila otot paralisis,
kecepatan sakadik tetap rendah selama pergerakan mata yang dinilai,
sedangkan bila otot restriktif, kecepatan awalnya normal namun deselerasi
dengan cepat saat mata mencapai batas pergerakan.

Penilaian lapang penglihatan binokular single dapat diukur dengan

perimeter Goldmann. Penilaian ini berguna sebagai follow up perbaikan otot yang
paresis atau untuk mengukur luaran operasi diplopia alleviate. Sebuah objek kecil
putih diikuti oleh kedua mata pada posisi kardinal di sepanjang lapang pandang.
Saat pasien mengatakan bahwa objek terlihat ganda, poin diplot.1
Selain itu, terdapat pemeriksaan 3 tahap (3-step test). Pemeriksaan ini
merupakan algoritma yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi kelemahan
otot siklovertikal. Pada satu mata terdapat 4 otot siklovertikal: 2 otot depressor
pada setiap mata yaitu otot rektus inferior dan oblik superior, serta 2 otot elevator
yaitu otot rektus superior dan oblik inferior. Hasil yang tidak benar pada
pemeriksaan ini dapat terjadi pada keadaan seperti, terdapat > 1 otot paralitik dan
pada pasien yang telah menjalani operasi strabismus. Tahap 1 dilakukan untuk
menilai mata mana yang hipertropia, sehingga dapat memperkecil kemungkinan,
dari 8 otot menjadi 4 otot 2 untuk menentukan. Tahap 2 dilakukan untuk

45
Clinical Science Session

menentukan deviasi vertikal lebih besar dengan pandangan ke kiri atau ke kanan.
Step 3, atau Bielschowsky head-tilt test, merupakan langkah akhir pemeriksaan
dengan cara memiringkan (tilt) kepala ke kiri dan ke kanan selama fiksasi jauh.
Kepala yang miring ke kanan menstimulasi intorsi mata kanan dan ektorsi mata
kiri, dan sebaliknya. Dua otot intorsi dan dua otot ekstorsi pada setiap mata secara
normal bekerja secara vertikal berlawanan yang menetralkan satu sama lain. Bila
salah satu otot intorsi atau ekstorsi mengalami kelemahan, aksi vertikal otot torsi
ipsilateral lainnya menjadi lebih jelas.1

Gambar 2.31 3-step test1

46
Clinical Science Session

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthamologhy. Pediatric ophthalmology and

strabismus. Section 6. United states of America: Basic and clinical science
course; 2014-2015. p. 15-117
2. American Ophthalmology Association. Care of the patient with strabismus:
esotropia and exotropia. USA; 2011: p. 11-12
3. Silbert AL, Matta NS, Silbet DL. 2012. Incidence of strabismus and
amblyopia in preverbal children previously diagnosed with pseudoesotropia
4. Jost RM, Yanni SE, Beauchamp CL, Stager DR, Stager DJr, Dao L, et al.
2014. Beyond screening for risk factors: Objective detection of strabismus and
amblyopia. JAMA Ophtalmol. 132(7): 814-820
5. Khurana AK. 2007. Comprehensive ophthalmology 4th edition. New Age
International (P) Ltd, Publishers
6. Lang GK. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas 2nd ed: ocular motility
and strabismus. Germany: Appl Aprinta Druck; 2006. p.471-506.
7. Ilyas S & Yulianti SR. Ilmu penyakit mata edisi kelima. Jakarta: FKUI; 2014.
Hlm. 245-62.
8. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course
Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008-2009.
9. Ansons AM, Davis H. Diagnosis and Management of Ocular Motility
Disorders, Fourth Edition. New Jersey: John Wiley & Sons. 2014.
10. Artini W, Hutauruk JA & Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta:
FKUI; 2011. Hlm. 10-16
11. Levin LA, Albert DM. (eds.) Ocular Disease: Mechanisms and Management.
China: Elsevier. 2010.
12. Sundaram V, Barsam A, Alwitry A, Khaw PT. (eds.) Training in
ophthalmology: The essential clinical curriculum. Italy: Oxford University
Press. 2009.
13. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall textbook of medical physiology.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.2011

47
Clinical Science Session

14. Fray, Katherine J. Functional Benefits of Sensory and Motor Evaluation

Before Strabismus Surgery. American Orthoptic Journal. Volume 60. 2010.
15. Yuen T, Pihlblad MS. Sensory and Motor Testing. 2016. Tersedia di:
eyewiki.aao.org/Sensory_and_Motor_Testing. Diakses pada 29 Januari 2017.
16. Traboulsi EI, Utz VM. (eds.) 2016. Practical Management of Pediatric
Ocular Disorders and Strabismus. New York: Springer.
17. Momeni-Moghaddam H, Kundart J, Ehsani M, Gholami K. Stereopsis with
TNO and Titmus Tests in Symptomatic and Asymptomatic University
Students. Journal of Behavioral Optometry, 23(2), 35-39. 2012.
18. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Strabismus, dalam Oftalmologi umum Vaughan
& Asbury Edisi 17. Jakarta: EGC, 2009

48