Directiva N° 003-2017-EF/63.

01
Directiva para la ejecución de inversiones públicas en el marco del Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones

FORMATO N° 01
REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN
PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN
(La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 027-2017-EF y sus modificatorias)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 274084

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO EN EL BARRIO LA SOLEDAD DEL C.P. DE PARIA WILLCAHUAIN, DISTRITO DE INDEPENDENCIA - HUARAZ - ANCASH

CODIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, modificados en la fase de Ejecución

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FUNCIÓN
DIVISION FUNCIONAL
GRUPO FUNCIONAL
SECTOR RESPONSABLE
TIPOLOGÍA DEL PROYECTO

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

3. INSTITUCIONALIDAD

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

RESPONSABLE INICIAL DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE ACTUAL DE LA PROGRAMACIÓN
SECTOR

PLIEGO

OPMI

UF

UEI

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES

4.1 Localización geográfica del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

UBIGEO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
LOCALIDAD
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización dentro del ámbito de influencia
4.2 Contribución del Proyecto de Inversión al cierre de brechas o déficit de la oferta de servicios públicos (puede o no modificarse)

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … … AÑO n
MEDIDA

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … … AÑO n
MEDIDA

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO (Según documentos con los que se otorgó viabilidad)
Tamaño
Unidad de Producción 1/ Costos de Inversión (S/) UEI
Descripción del Producto Acciones Tipo de Ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
OBRAS PROVISIONALES INFRAESTRUCTURA GLB 1 GLB 1 11,950.00 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
REDES COLECTORAS INFRAESTRUCTURA M 1749.27 M 1749.27 756,570.81 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
OBRAS DE CONCRETO SIMPLE INFRAESTRUCTURA M3 2.3 M3 2.3 3,057.55 DE INDEPENDENCIA
Producto 1: Disponibilidad del sistema ESTRUCTURAS UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
CONSTRUCCION DE BUZONES INFRAESTRUCTURA
FISICAS
53 M3 119.88 219,304.65 DE INDEPENDENCIA
de desagüe
ESTRUCTURAS UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
CONEXIONES DOMICILIARIAS DE DESAGUE INFRAESTRUCTURA
FISICAS
48 M 384 186,192.24 DE INDEPENDENCIA
ESTRUCTURAS UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
BIODIGESTOR Y ZANJA DE INFILTRACION INFRAESTRUCTURA
FISICAS
6 M2 4.05 38,678.41 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
FLETES INFRAESTRUCTURA GLB 1 GLB 1 71,338.60 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
GASTOS GENERALES INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 102,967.38 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
UTILIDAD INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 102,967.38 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
IGV INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 268,744.86 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
OTROS GASTOS EXPEDIENTE TECNICO EXPEDIENTE TECNICO DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 11,200.00 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
SUPERVISION SUPERVISION INFORME 5 INFORME 5 25,000.00 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
CAPACITACION INTANGIBLES GLB 1 GLB 1 3,363.75 DE INDEPENDENCIA
UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL
MITIGACION AMBIENTAL INTANGIBLES GLB 1 GLB 1 2,331.00 DE INDEPENDENCIA

1,803,666.63
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.
 FASE DE EJECUCIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO

Tamaño
Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de Producción 1/
Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

6,584.28 UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

OBRAS PROVISIONALES INFRAESTRUCTURA ESPACIOS FISICOS 1.00 M2 40.00 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

REDES COLECTORAS INFRAESTRUCTURA M 1,496.00 M 1,496.00 162,058.60 DE INDEPENDENCIA

ESTRUCTURAS UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

BUZONES INFRAESTRUCTURA
FISICAS
60.00 M3 115.45 85,474.55 DE INDEPENDENCIA

ESTRUCTURAS UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

CONEXIONES DOMICILIARIAS DE DESAGUE INFRAESTRUCTURA
FISICAS
33.00 M 165.00 19,627.24 DE INDEPENDENCIA

Producto 1: Disponibilidad del sistema ESTRUCTURAS UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

de desagüe
LETRINAS Y BIODIGESTORES INFRAESTRUCTURA 44.00 M2 136.02 441,281.80 DE INDEPENDENCIA
FISICAS

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

SEGURIDAD Y SALUD INFRAESTRUCTURA M2 897.60 M2 897.60 7,716.28 DE INDEPENDENCIA

N° DE HORAS DE N° DE HORAS DE UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

CAPACITACION Y EDUCACION SANITARIA INTANGIBLES 27.00 27.00 7,839.92 DE INDEPENDENCIA
CAPACITACION CAPACITACION

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

MITIGACION DE IMPACTO AMBIENTAL INFRAESTRUCTURA M2 897.60 M2 897.60 5,194.92 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

FLETE INFRAESTRUCTURA M3 735.89 M3 735.89 60,624.03 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

GASTOS GENERALES INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 114,693.53 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

UTILIDAD INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 39,820.08 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

OTROS GASTOS IGV INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 171,164.74 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

SUPERVISION SUPERVISION INFORME 5 INFORME 5 51,256.67 DE INDEPENDENCIA

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

EXPEDIENTE TECNICO EXPEDIENTE TECNICO DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 36,700.00 DE INDEPENDENCIA

1,210,036.64
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.
4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

4.5 Actualización de indicadores de rentabilidad social

Alternativa Recomendada

Tipo Criterio de elección** Formulación y Evaluación Ejecución

Valor Actual Neto

(VAN)
Tasa Interna de
Costo / Beneficio*
Retorno (TIR)
Valor Anual
Equivalente (VAE)
Valor Actual de los
Costos (VAC)
Costo Anual
Equivalente (CAE)
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad
de producción
Costo por beneficiario
directo
* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución

1 RESULTADO DE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES Y EL PI VIABLE

1.1 Metas asociadas a la capacidad de producción, tamaño y costos

FASE DE EJECUCIÓN
CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO DEL PI VIABLE
Según Expediente Técnico
(Según lo aprobado por la UF durante la Fase de Ejecución en el numeral 4.3)

Unidad de Producción 1/ Tamaño Documento de

Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de medida META Unidad de medida META aprobación

OBRAS PROVISIONALES INFRAESTRUCTURA ESPACIOS FISICOS 1.00 M2 40.00 6,584.28

ESTRUCTURAS
REDES COLECTORAS INFRAESTRUCTURA
FISICAS
1.00 M 1,496.00 162,058.60
ESTRUCTURAS
BUZONES INFRAESTRUCTURA 60.00 M3 115.45 85,474.55
FISICAS
ESTRUCTURAS
CONEXIONES DOMICILIARIAS DE DESAGUE INFRAESTRUCTURA 33.00 M 165.00 19,627.24
FISICAS
Producto 1: Disponibilidad del sistema ESTRUCTURAS
de desagüe
LETRINAS Y BIODIGESTORES INFRAESTRUCTURA
FISICAS
44.00 M2 136.02 441,281.80
ESTRUCTURAS
SEGURIDAD Y SALUD INFRAESTRUCTURA 1.00 M2 897.60 7,716.28
FISICAS
N° DE HORAS DE N° DE HORAS DE
CAPACITACION Y EDUCACION SANITARIA INTANGIBLES 8.00 8.00 7,839.92
CAPACITACION CAPACITACION
ESTRUCTURAS UEI-DE LA
INFORME N° 041-2017-
MITIGACION DE IMPACTO AMBIENTAL INFRAESTRUCTURA
FISICAS
1.00 M2 897.60 5,194.92 MUNICIPALIDAD
MDI/GDUR/SGOP/MCC
DISTRITAL DE
V/ATE.
ESTRUCTURAS INDEPENDENCIA
FLETE INFRAESTRUCTURA 1.00 M3 735.89 60,624.03
FISICAS

GASTOS GENERALES INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 114,693.53

UTILIDAD INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 39,820.08

IGV INTANGIBLES DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 171,164.74

OTROS GASTOS

SUPERVISION SUPERVISION INFORME 5 INFORME 5 51,256.67

EXPEDIENTE TECNICO EXPEDIENTE TECNICO DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 1 36,700.00

1,210,036.64
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.
1.2 Costos de Inversión y programación de la ejecución del proyecto de inversión

FASE DE EJECUCIÓN

Programación de la ejecución de las inversiones

Fecha de
Acciones que forman parte de la gestión del proyecto Tipo de ítem Costos de inversión entrega del
a precios de Modalidad de ejecución Fecha de inicio Fecha de término activo al UEI
mercado S/ responsable de
su O & M

OBRAS PROVISIONALES INFRAESTRUCTURA 6,584.28 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

REDES COLECTORAS INFRAESTRUCTURA 162,058.60 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

BUZONES INFRAESTRUCTURA 85,474.55 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

CONEXIONES DOMICILIARIAS DE DESAGUE INFRAESTRUCTURA 19,627.24 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

LETRINAS Y BIODIGESTORES INFRAESTRUCTURA 441,281.80 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

SEGURIDAD Y SALUD INFRAESTRUCTURA 7,716.28 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

CAPACITACION Y EDUCACION SANITARIA INTANGIBLES 7,839.92 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

UEI-DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE INDEPENDENCIA
MITIGACION DE IMPACTO AMBIENTAL INFRAESTRUCTURA 5,194.92 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

FLETE INFRAESTRUCTURA 60,624.03 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

GASTOS GENERALES INTANGIBLES 114,693.53 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

UTILIDAD INTANGIBLES 39,820.08 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

IGV INTANGIBLES 171,164.74 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

SUPERVISION SUPERVISION 51,256.67 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

EXPEDIENTE TECNICO EXPEDIENTE TECNICO 36,700.00 CONTRATA 2/1/2017 7/1/2017 7/31/2017

Firma y Sello del Responsable de la UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

PRIMERA MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Fecha de entrega del

Tipo de Ítem Costo de inversión Fecha de Documento de
ejecución del proyecto Fecha de inicio Fecha de activo al
modificado (a precios de Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
vigente término vigente responsable de su O
mercado) S/ modificación modificación
&M

Firma y Sello del Responsable de la UEI

INFRAESTRUCTURA AMBIENTES
EQUIPAMIENTO AULAS
MOBILIARIO ESPACIOS FISICOS
VEHICULOS ESTRUCTURAS FISICAS
INTANGIBLES HA
GESTION DE PROYECTO HM3
EXPEDIENTE TECNICO KM
SUPERVISION L
L/S
M
M2
M3
M3/S
SALAS