BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

STROKE NON HAEMORHAGIC

Ruang : Bougenvil

No. MR/CM : 00575634

Tgl. Pengkajian : 21 Desember 2018

I. Data Dasar

A. Identitas Pasien

a. Nama : Tn.S

b. Usia : 50 tahun

c. Status Perkawinan : Menikah

d. Pekerjaan : Swasta

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : Smp

g. Suku : Jawa

h. Alamat Rumah : Langkapura

i. Sumber Biaya : BPJS Kesehatan

j. Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2018

k. Diagnosa Medis : Stroke Non Haemorhagic

l. Asal Masuk : UGD

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

a. Nama : Ny.S

b. Hubungan Dengan Klien : Istri

35
 36

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :

Klien masuk melalui UGD pada tanggal 19 Desember 2018 pukul : 00.50

WIB, dengan keluhan tiba – tiba pusing , lemas, serta tangan kiri dan kaki

kiri susah digerakkan. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran klien komposmentis, TD : 200/110 mmHg, N : 84 x/menit, P :

24 x/menit, S : 36,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :

- IVFD RL : 20 gtt/mnt

- Citicolin : 150 mg/ 8 jam

- Kalnex : 500 mg/ 8 jam

- Ranitidin : 1 amp/ 12 jam

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan Utama :

Tangan dan kaki kiri sulit digerakan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Desember 2018 pukul 09.00

WIB klien mengatakan badannya terasa lemas karena tangan kiri dan

kaki kirinya sulit digerakkan, keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang

lalu. Klien tidak dapat pindah posisi tidur (mika-miki) tanpa bantuan

keluarga dan perawat.

3. Keluhan penyerta :

Klien mengatakan kepala masih terasa pusing, bicara pelo.

Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 (E : 4, V : 5, M : 6),

 37

TD : 160/ 90 mmHg, N: 84 x /menit, P: 20 x /menit, S:36,5 ° C.

Kekuatan otot: 5 3

5 3

Keterangan:

1 = Ada kontraksi/ tonus otot

2 = Tidak mampu menahan grafitasi

3 = Mampu menahan gravitasi tapi langsung jatuh

4 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan minimal

5 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh

C. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun

yang lalu. Klien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama

pada tahun 2017 dan dirawat di rumah sakit. Klien mengatakan

sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Diagnosa Medis Saat masuk RS : SNH

E. Pemeriksaan Penunjang yang telah di lakukan :

Pemeriksaan darah, CT Scan, EKG

F. Tindakan yang telah dilakukan :

- Kaji TTV

G. Riwayat Pengobatan :

- IVFD RL X tts/mnt

- Ceftriaxone inj 1 gr/ 12 jam

- Ranitidin inj 80 mg/ 12 jam

 38

- Manitol fls 150 cc/ 8 jam

- Paracetamol 3 x 500 mg PO

- B1 B6 B12 2 x 1 tab PO

H. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien

Gambar 4.1 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan
 39

: Garis pernikahan

: Tinggal satu rumah

I. Alergi : Klien mengatakan ada riwayat alergi terhadap obat mixagrip,

dan tidak ada alergi debu dan makanan.

J. Riwayat Transfusi darah : Klien mengatakan tidak pernah tranfusi darah.

K. Riwayat Merokok : Klien mengatakan tidak punya kebiasaan merokok.

L. Riwayat Minuman Keras : Klien mengatakan tidak pernah riwayat minum

minuman keras.

M. Riwayat Operasi : Klien mengatakan tidak pernah riwayat operasi.

III. Pengkajian Fisik

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. GCS : E : 4, V : 5, M : 6 (hemipharase sinistra)

c. TD : 160/ 90 mmHg

d. Nadi : 84 x /menit

e. Pernafasan : 20 x /menit

f. Suhu : 36,5 ° C

2. Pemeriksaan Persistem

a. B1 Breathing :Pernapasan

Bentuk dada simetris, sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak

ada sekret, nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler,

tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan

alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-).

 40

b. B2 Bleeding : Kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

Nadi 84 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tidak terdapat distensi

vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, warna kemerahan,

CRT : 2 detik, klien mengatakan kepalanya pusing.

Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut jantung 84 x/menit, irama teratur, tidak ada

kelainan bunyi jantung, nyeri dada tidak ada.

c. B3 Brain : Persyarafan / Neurologi

 GCS : 15. E : 4 V:5 M:6

 Pemeriksaan nervus

 N.I (Olfaktorius)

Klien dapat membedakan bau teh dengan bau kopi

 N. II (Optikus)

 Klien dapat melihat jari dalam jarak 1 meter, lapang

pandang baik, visus 6/6

 N. III, IV, VI (Okulomotoris, Trochlearis, Abducent)

 Gerakan bola mata keatas, kebawah (+)

 Gerakan bola mata kekanan, kekiri (+)

 Refleks mengedip (+)

 Gerakan kedua bola mata kearah oblique (+)

 Gerakan kedua bola mata kearah lateral (+)

 Mengangkat kelopak mata keatas (+)

 41

 N. V (Trigeminus)

 Sensorik

Klien mampu membedakan sensori tajam dan tumpul pada

wajah

 Motorik

Klien dapat mengerutkan dahi, tersenyum dan gerakan

mengunyah

 N. VII (Facialis)

 Sensorik

Klien dapat membedakan rasa asin, asam dan manis secara

spontan.

 Motorik

Klien bisa tersenyum, menggembungkan pipi

 N. VIII (Vestibularis)

 Klien dapat mendengarkan detik jam pada telinga kanan,

pada telinga kiri pendengarannya kurang jelas.

 N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

 Fase oral

Klien mengunyah dengan perlahan

 Fase pharingeal

Klien dapat minum dengan sendok tanpa tersedak

 Fase osofagial

Muntah proyektil (-)

 42

 N. XI (Assesorius)

 Memalingkan muka kekanan dan kekiri (+)

 Mengangkat bahu kanan (+), bahu kiri agak lemah ketika

ditekan

 N. XII (Hipoglosus)

 Klien mampu menjulurkan lidah, gerakan lidah kekiri dan

kekanan lemah, bicara pelo.

 Refleks patologis

 Babinsky (-) / (-)

 Chaddock (-) / (-)

 Gordon (-) / (-)

 Open him (-) / (-)

 Scaffer (-) / (-)

 Refleks fisiologis

 Biceps (+) / (-)

 Triceps (+) / (-)

 Patella (+) / (-)

 Radius (+) / (-)

 Tendo achilles (+) / (-)

 Meningeal

 Kaku kuduk (-)

 Brudzinsky I (-)

 Brudzinsky II (-)
 43

 Kernig (-)

 Luzwig (-)

 Status motorik

5 3
5 3

Keterangan:

1 = Ada kontraksi/ tonus otot

2 = Tidak mampu menahan grafitasi

3 = Mampu menahan gravitasi tapi langsung jatuh

4 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan minimal

5 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh

d. B4. Bladder : Perkemihan

( sebelum dan saat sakit )

1. BAK

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan BAK 5-6 x/hari dengan jumlah urin ±

1.000 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas

(pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.

b) Saat sakit

Klien mengatakan BAK 2 – 3 x / hari dengan jumlah urin ±

750 cc/hari, klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga,

klien tidak terpasang kateter.

 44

2. BAB

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi

hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak

ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat

pencahar.

b) Saat sakit

Klien mengatakan sejak 3 hari (selama di rawat di rumah

sakit) belum BAB. Klien mengatakan kalau mau BAB

dibantu oleh keluarga karena ketidakmampuan klien untuk

mobilisasi.

e. B5. Bowel : Pencernaan

Keadaan mulut bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan

menelan, tidak mual dan tidak muntah , diet yang disajikan selalu

habis 1 porsi. Tidak nyeri ulu hati, bising usus 12 x/menit, tidak

ada massa pada abdomen, tidak asites , tidak ada luka post operasi.

f. B6 Personal Hygiene

1) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi

dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok

gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.

 45

2) Saat sakit

Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga 2x sehari

karena mengalami kelemahan dan melakukan oral hygiene

pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut, kulit

tampak lengket, rambut terlihat kusam.

g. B7. Bone and Muskuloskeletal - Integumen

Klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan karena kelemahan

ekstremitas kiri atas dan kiri bawah terlihat lemah dan otot dapat

berkontraksidan bergerak melawan gravitasi, tetapi ketika di

berikan dorongan melawan gerakan tubuh, otot tidak mampu

melawan, yang nilainya 3, sedangkan pada ekstremitas bagian

kanan atas dan bawah dapat bergerak aktif. Aktivitas dibantu

keluarga dan perawat. Tidak ada fraktur, tidak ada decubitus, kulit

klien normal, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada edema, tidak

menggunakan alat bantu.

Kekuatan otot

5 3

5 3

Keterangan:

1 = Ada kontraksi/ tonus otot

2 = Tidak mampu menahan grafitasi

3 = Mampu menahan gravitasi tapi langsung jatuh

4 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan minimal

 46

5 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh

h. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening, Gula Darah Sewaktu : 144 mg/dl. Nafas

tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren.

i. Sistem Urogenital

Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-),gangguan berkemih (-),

tidak ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik

Rontgen, tanggal 19 Desember 2018

Hasil Thorax : Gambaran bronhitis

b. CT Scan Kepala :

Kesimpulan : Multiple infark di daerah ganglia basalis.

c. Pemeriksaan laboratorium

19 Desember 2018

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

SGOT 17 < 37 % U/L
SGPT 18 < 41 % U/L
GDS 144 < 140 % U/L
Ureum 32 13 – 43 mg/dl
Creatinin 1,93 0,72 – 1,18 mg/dl
Natrium 138 135 - 145 mm ol /dl
Kalium 3,0 3,5 – 5,0 mm ol/dl
Calsium 7,8 8,6. – 10, 0..........mg/dl
Clorida 107 96 – 106 .......mmol / l
 47

Hemoglobin 10,5 L: 14,0 – 18,0 g/dL

P: 11,50 – 16,50 g/dL
Leukosit 9.200 4.800 – 10.800 /μL
Eritrosit 4,3 L: 4,7 – 6,1 juta/ μL
P: 4,2 – 5,4 juta/ μL
Hematokrit 50 L: 42 – 52 juta/ μL
P: 37 – 47 juta/ μL
Trombosit 140.000 130.000 – 450.000 / μL
MCV 71 79- 99 fL
MCH 24 27 – 31 pg
MCHC 35 30 – 35 gr/dL
Hitung Jenis
1) Basofil 0 0 – 1 gr/dL
2) Eosinofil 0 2 – 4 gr/dL
3) Batang 0 3 – 5 gr/dL
4) Segmen 46 50 – 70 gr/dL
5) Limfosit 43 25 – 40 gr/dL
6) Monosit 11 2 – 8 gr/dL
LED 35 0-15 mm/jam

4. Penatalaksanaan

a. Penatalaksaan Medis:

1) IVFD RL X tts/mnt

2) Ceftriaxone inj 1 gr/12 jam

3) Ranitidin inj 80 mg/ 12 jam

4) Manitol inf 150 cc/ 8 jam

5) Citicolin inj 150 mg/ 8 jam

6) Paracetamol 3 x 500 mg tablet PO

7) B1 B6 B12 2 x 1 tablet PO

b. Penatalaksanaan Keperawatan (saat pengkajian)

1) Latihan ROM pasif diatas tempat tidur

2) Pemantauan tanda-tanda vital

3) Memberikan posisi yang nyaman

 48

IV. Resume Kondisi klien

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 19 Desember 2018 pukul : 00.50

WIB, dengan keluhan tangan kiri dan kaki kiri susah digerakkan.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis,

TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C.

Penatalaksanaan medis saat di IGD IVFD RL 20 gtt/mnt, Citicolin 150 mg/

8 jam, Kalnex 500 mg/ 8 jam, Ranitidin 1 amp/ 12 jam. Saat dilakukan

pengkajian tanggal 19 Desember 2018 pukul 09.00 WIB klien mengatakan

badannya terasa lemas karena tangan kiri dan kaki kirinya sulit digerakkan,

keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Klien tidak dapat pindah

posisi tidur (mika-miki) tanpa bantuan keluarga dan perawat.

V. Data Fokus

a. Data Subjektif

1. Klien mengatakan badannya terasa lemas

2. Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya terasa lemas dan sulit

di gerakkan

3. Klien mengatakan aktifitas klien dibantu oleh keluarga

4. Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan hanya berbaring di tempat

tidur

5. Klien mengatakan klien punya penyakit hipertensi

6. Klien mengatakan kepalanya terasa pusing

 49

b. Data Objektif

1. Klien tanpak bed rest

2. Klien terlihat lemah dalam menggerakkan anggota gerak kiri, refleks

fisiologis (-)

3. Aktifitas dibantu penuh sama keluarga

4. Keadaan umum pasien

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6) (hemipharese sinistra)

TD : 160/ 90 mmHg

Nadi : 84 x /menit

Pernafasan: 20 x /menit

Suhu : 36,5 ° C

5. Status motorik

5 3

5 3

Ket:

3 = Mampu menahan gravitasi tapi langsung jatuh

5 = Mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh

6. Telinga kiri tidak dpat mendengarkan detik jam

7. Intonasi bicara tidak jelas

8. Klien tampak kesulitan mengucapkan kata-kata dengan jelas

9. N. XII, gerakan lidah kekiri dan kekanan lemah, bicara pelo.

 50

VI. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Gangguan perfusi Menurunnya suplay
- Klien mengatakan badannya terasa lemas jaringan cerebral darah cerebral
- Klien mengatakan tangan kiri dan kaki
kirinya sulit digerakkan

DO : Klien bed rest

- Klien lemah
- Klien terlihat lemah dalam
menggerakkan anggota gerak kiri, refleks
fisiologis (-)
- TD : 160/ 90 mmHg, N : 84 x/menit
- GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
(hemipharese sinistra)
- CT Scan Kepala: Multiple infark di
daerah ganglia basalis.

2 DS : Hambatan mobilitas Kelemahan;

- Keluarga mengatakan aktivitas klien fisik hemiparesis
dibantu oleh keluarga
- Keluarga mengatakan klien tidak dapat
pindah posisi tidur (mika-miki)
- Klien mengatakan kepala terasa pusing

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan
perawat
- Keadaan umum lemah
- Klien bed rest
- Status motorik:

5555 3333

5555 3333

Ket:
3=Mampu menahan gravitasi tapi langsung
jatuh
5=Mampu menahan gravitasi dengan
tahanan penuh

3 DS :
Keluarga mengatakan pendengaran klien Gangguan komunikasi Gangguan
berkurang verbal neuromuskuler
DO :
- Bicara pelo
- Telinga kiri tidak dapat mendengarkan
detik jam
- Intonasi bicara tidak jelas
- Klien tampak kesulitan mengucapkan
kata-kata dengan jelas
 51

- N. II gerakan lidah ke kiri dan kekanan

lemah, bicara pelo.

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d menurunnya suplay darah cerebral

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan; hemiparesis sinistra

3. Gangguan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuskuler; penurunan

fungsi otot fasial/ oral.

 52

VIII. Rencana Keperawatan

Ruang : Bogenvil

Dx. Medis : Stroke Non Haemoghagic

Nama Klien : Tn. S

No.MR : 00.57.56.34

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 19 Gangguan perfusi jaringan otak b/d
Desember menurunnya suplay darah cerebral
2018 ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemas
- Klien mengatakan tangan kiri dan
kaki kirinya sulit digerakkan
DO :
- Klien bed rest
- Klien terlihat lemah dalam
menggerakkan anggota gerak kiri,
refleks fisiologis (-)
- TD : 160/ 90 mmHg, N : 84 x/menit
- GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
(hemipharese sinistra)
- CT Scan Kepala: Multiple infark di
daerah ganglia basalis.
Setelah dilakukan 1. Monitor TTV dan adanya daerah tertentu 1. Mengetahui adanya gangguan sensasi akibat penurunan
askep selama 3 x yang hanya peka terhadap panas, dingin, perfusi
24 jam diharapkan tajam atau tumpul. 2. Menandakan gangguan perfusi jaringan
perfusi jaringan 2. Monitor adanya paratese dan status 3. Meminimalkan risiko terjadinya kerusakan jaringan otak
otak menunjukkan neurologis lebih lanjut
perbaikan dengan 3. Batasi gerakan pada leher, kepala dan 4. Menurunkan tekanan arterial dengan membantu
kriteria : punggung drainase vena dan dapat meningkatkan sirkulasi perfusi
1. Tidak ada tanda- 4. Posisi kepala ditinggikan 30-45 º dengan serebral
tanda peningkatan posisi netral (Rahmadani, 2016) 5. Stimulasi yang terus menerus dapat meningkatkan TIK
TIK 5. Pertahankan tirah baring, batasi pengunjung 6. Valsava manuver akan meningkatkan TIK dan beresiko
2. Menunjukan 6. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu terjadinya perdarahan kembali
perhatian, dengan latihan nafas 7. Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak
konsentrerasi dan 7. Kolaborasi pemberian terapi neuroprotektif dan mencegah terjadinya embolus, kontraindikasi
orientasi 8. Diskusikan mengenai perubahan sensasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko
3. Tingkat kesadaran dan intervensi bersama pasien dan keluarga perdarahan
membaik 8. Dapat memberikan informasi yang diperlukan untuk
4. Tidak ada gerakan membantu pemilihan intervensi
involunter
 53

2 19 Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan Setelah dilakukan 1. Kaji status motorik 1. Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury
Desember ditandai dengan : askep selama 3 x 24 2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
2018 DS : jam klien dapat 3. Ajarkan keluarga pasien atau tenaga membantu mencegah kontraktur
- Klien mengatakan aktivitas klien melakukan mobilitas kesehatan lain tentang teknik ambulasi 3. Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
dibantu oleh keluarga fisik tanpa bantuan atau ROM aktif/pasif (Marlina, 2017) 4. Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan jempol pada
- Keluarga mengatakan klien tidak dengan kriteria : 4. Tempatkan bantal dibawah aksila sampai posisi fungsional
dapat pindah posisi tidur (mika-miki) 1. Klien meningkat lengan bawah 5. Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu
- Klien mengatakan kepala terasa dalam aktivitas 5. Letakkan gulungan padat pada telapak memelihara ekstermitas pada posisi fungsional
pusing fisik tangan dengan jari-jari mengembang 6. Membantu pemenuhan mobilitas fisik klien
2. Peningkatan 6. Dampingi dan bantu pasien saat 7. Membantu mobilisasi klien
DO : mobilitas mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan 8. Menambah pengetahuan
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan 3. Peningkatan ADLs pasien.
perawat kekuatan otot dan 7. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
- Keadaan umum lemah kemampuan 8. Ajarkan keluarga pasien bagaimana
- Klien bed rest berpindah merubah posisi dan berikan bantuan jika
- Status motorik : diperlukan.
5 3

5 3

Ket:
3=Mampu menahan gravitasi tapi
langsung jatuh
5=Mampu menahan gravitasi dengan
tahanan penuh
 54

3 19 Gangguan komunikasi verbal b/d Setelah dilakukan 1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara 1. Agar komunikasi dapat berjalan dengan baik
Desember gangguan neuromuskuler ditandai askep selama 3 x 24 perlahan 2. Meningkatkan percaya diri klien
2018 dengan : jam diharapkan 2. Dengarkan dengan penuh perhatian 3. Menunjukan sikap pendengar yang baik
DS : gangguan 3. Berdiri didepan pasien ketika berbicara 4. Memudahkan komunikasi dengan menggunakan media
- Keluarga mengatakan pendengaran komunikasi verbal 4. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa 5. Memberi reinsforsment positif
klien berkurang teratasi dengan tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing, 6. Menambah dukungan sosial dari keluarga
- Keluarga mengatakan klien sulit kriteria : computer, dan lain-lain untuk memfasilitasi
bicara 1) Komunikasi: komunikasi dua arah yang optimal
penerimaan, 5. Berikan pujian positive jika diperlukan
DO : intrepretasi dan 6. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
- Bicara pelo ekspresi pesan untuk memberi stimulus komunikasi
- Bicara kuat saat keluarga bicara lisan, tulisan, dan 7. Kolaborasi: Fisiotherapi.
dengan pasien non verbal
- CT Scan Kepala: Multiple infark di meningkat
daerah ganglia basalis. 2) Gerakan
- Kekuatan otot: Terkoordinasi :
5 3 mampu
mengkoordinasi
5 3 gerakan dalam
menggunakan
isyarat
3) Pengolahan
informasi : klien
mampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi
 55

IX. Catatan Perkembangan

Ruang : Bogenvil

Dx. Medis : Stroke Non Haemoghagic

Nama Klien : Tn. S

No.MR : 00.57.56.34

No.
Implementasi Evaluasi
No Tgl / jam Dx Paraf
(Respon Hasil) (SOAP)
Kep
1 20-09-08 1 1. Memonitor TTV dan adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap Pukul 11.15 WIB
09.00 WIB panas, dingin, tajam atau tumpul S : - Klien mengatakan badannya terasa lemas
Respon hasil : - Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya sulit
 Klien mengatakan tangan dan kakinya agak terasa kebas. digerakkan

09.30 WIB 2. Memonitor adanya paratese dan status neurologis O : - Klien lemah, Aktivitas dibantu keluarga
Respon hasil : - TD : 160/ 90 mmHg, N : 84 x/menit, P: 22
Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya sulit digerakkan x/menit, S: 36,8oC

09.45 WIB 3. Membatasi gerakan pada leher, kepala dan punggung A : - Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum
Respon hasil : teratasi
 Klien mengatakan merasa nyaman
P : Lanjutkan intervensi
10.00 WIB 4. Memberi posisi kepala ditinggikan 30-45 º dengan posisi netral 1. Monitor TTV dan adanya daerah tertentu yang
Respon hasil : hanya peka terhadap panas, dingin, tajam atau
 Klien mengatakan merasa nyaman tumpul.
 Klien mengatakan tidak nyeri kepala 2. Monitor adanya paratese dan status neurologis
3. Batasi gerakan pada leher, kepala dan punggung
10.15 WIB 5. Mempertahankan tirah baring, membatasi pengunjung 4. Posisi kepala ditinggikan 30-45 º dengan posisi
Respon hasil : netral (Rahmadani, 2016)
 Klien melakukan apa yang diinstruksikan perawat 5. Pertahankan tirah baring, batasi pengunjung
6. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan
latihan nafas
 56

10.30 WIB 6. Mengajarkan klien untuk mencegah mengedan yang terlalu kuat, bantu 7. Kolaborasi pemberian terapi neuroprotektif
dengan latihan nafas 8. Diskusikan mengenai perubahan sensasi dan
Respon hasil : intervensi bersama pasien dan keluarga
 Klien melakukan apa yang diinstruksikan perawat

12.15 WIB 7. Kolaborasi: Melakukan pemberian terapi neuroprotektif

Respon hasil :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr injeksi
 Ranitidin 2 x 1 ampul ( 80 mg ) injeksi
 Manitol 3 x 150 cc inf
 Citicolin 3 x 1 ampul injeksi
12.20 WIB 8. Mendiskusikan mengenai perubahan sensasi dan intervensi bersama pasien
dan keluarga
Respon hasil :
 Klien dan keluarga melakukan dengan kooperatif

1 20-09-08 2 1. Mengkaji status motorik Pukul 13.00 WIB

11.00 WIB Respon hasil S : - Klien mengatakan belum bisa duduk sendiri
 Klien hanya bisa menggerakkan jarinya - Klien mengatakan belum bisa merubah posisi
 Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah sendiri
- Klien mengatakan sulit untuk makan sendiri
11.15 WIB 2. Merubah posisi tiap 2 jam - Klien mengatakan belum bisa menggosok gigi
Respon hasil : sendiri
 Klien mengatakan belum bisa duduk sendiri O : - Klien sulit melakukan aktivitas ringan
 Klien mengatakan belum bisa merubah posisi sendiri - Klien duduk dengan bantuan

11.20 WIB 3. Mengajarkan keluarga pasien tentang teknik ambulasi atau ROM aktif/pasif A : - Masalah hambatan mobilitas fisik terkontrol
Respon hasil :
 Klien melakukan ROM aktif bersama perawat P : Lanjutkan intervensi
 Klien mengatakan masih lemas 1. Ajarkan keluarga pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi atau ROM
4. Menempatkan bantal dibawah aksila sampai lengan bawah aktif/pasif
11.45 WIB Respon hasil : 2. Rubah posisi tiap 2 jam
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
 Klien mengatakan merasa nyaman
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien dan
11.50 WIB dorong klien melakukan aktifitas fisik aktif.
5. Meletakkan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari
 57

mengembang
Respon hasil :
 Klien mengatakan merasa nyaman
12.00 WIB
6. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL pasien.
Respon hasil :
 Klien mengatakan sulit untuk makan sendiri
Klien mengatakan belum bisa menggosok gigi sendiri
12.45 WIB
7. Mengajarkan keluarga pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
Respon hasil :
 Keluarga mengatakan akan mendukung klien beraktivitas hingga mandiri

1 20-09-08 3 1. Mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan Pukul 09.30 WIB
08.30 WIB Respon hasil : S :- Keluarga mengatakan pendengaran klien berkurang
 Klien masih bicara pelo
O :- Bicara masih pelo
08.45 WIB 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian - Telinga kiri tidak dapat mendengarkan detik jam
Respon hasil : - Intonasi bicara tidak jelas
 Perawat mendengarkan klien - Klien tampak kesulitan mengucapkan kata-kata
dengan jelas
08.50 WIB 3. Melakukan sikap berdiri didepan pasien ketika berbicara - N. II gerakan lidah ke kiri dan kekanan lemah
Respon hasil :
 Perawat berdiri mendengarkan klien A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum teratasi

09.00 WIB 4. Menggunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar P : Lanjutkan intervensi:
kosakata bahasa asing, computer, dan lain-lain untuk memfasilitasi 1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
komunikasi dua arah yang optimal perlahan
Respon hasil : 2. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Klien dapat menulis perkataannya jika sulit diucapkan 3. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
4. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh,
09.10 WIB 5. Memberikan pujian positive jika diperlukan gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer,
Respon hasil : dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua
 Klien tampak senang arah yang optimal
5. Berikan pujian positive jika diperlukan
 58

09.15 WIB 6. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus 6. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
komunikasi untuk memberi stimulus komunikasi
Respon hasil : 7. Kolaborasi: Fisiotherapi.
 Keluarga menanggapi dengan positif

2 21-09-08 1 1. Memonitor TTV dan adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap Pukul 11.15 WIB
08.00 WIB panas, dingin, tajam atau tumpul S : - Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
Respon hasil : - Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya aga
 Klien mengatakan tangan dan kakinya agak terasa kebas. terasa kebas.

08.30 WIB 2. Memonitor adanya paratese dan status neurologis O : - Klien lemah, Aktivitas dibantu keluarga
Respon hasil : - TD : 150/ 90 mmHg, N : 84 x/menit
 Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya masih sulit digerakkan
A :-Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral
12.15 WIB 3. Kolaborasi: Melakukan pemberian terapi neuroprotektif terkontrol
Respon hasil :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr injeksi P : Lanjutkan intervensi
 Ranitidin 2 x 1 ampul ( 80 mg ) injeksi 1. Monitor TTV dan adanya daerah tertentu yang
 Manitol 3 x 150 cc inf hanya peka terhadap panas, dingin, tajam atau
 Citicolin 3 x 1 ampul injeksi tumpul.
2. Monitor adanya paratese dan status neurologis
3. Kolaborasi pemberian terapi neuroprotektif
 59

2 21-09-08 2 1. Mengajarkan keluarga pasien tentang teknik ambulasi atau ROM aktif/pasif Pukul 09.45 WIB
09.00 WIB Respon hasil : S : - Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri sedikit
 Klien melakukan ROM aktif bersama perawat demi sedikit.
 Klien mengatakan masih lemas - Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi
sendiri
09.20 WIB 2. Merubah posisi tiap 2 jam - Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
Respon hasil : - Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
 Klien mengatakan mulai bisa duduk sendiri sendiri
 Klien mengatakan mulai bisa merubah posisi sendiri
O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
09.30 WIB 3. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan - Klien bisa duduk tanpa bantuan
ADL pasien.
Respon hasil : A : - Masalah hambatan mobilitas fisik terkontrol
 Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan keluarga pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi atau ROM
aktif/pasif
2. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien dan
dorong klien melakukan aktifitas fisik aktif.

2. 21-09-08 3 1. Mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan Pukul 09.30 WIB
09.45 WIB Respon hasil : S :- Keluarga mengatakan pendengaran klien berkurang
 Klien masih bicara pelo
O :- Bicara masih pelo
10.00 WIB 2. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus - Telinga kiri tidak dapat mendengarkan detik jam
komunikasi - Intonasi bicara tidak jelas
Respon hasil : - Klien tampak kesulitan mengucapkan kata-kata
 Keluarga menanggapi dengan positif dengan jelas
- N. II gerakan lidah ke kiri dan kekanan lemah

A : Masalah gangguan komunikasi verbal terkontrol

P : Lanjutkan intervensi:
- Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
- Kolaborasi: Fisiotherapi
 60

3 22-09-08 1 1. Memonitor TTV dan adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap Pukul 11.15 WIB
08.00 WIB panas, dingin, tajam atau tumpul S : - Klien mengatakan badannya sedikit lemas
Respon hasil : - Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya mulai
 Klien mengatakan tangan dan kakinya sedikit terasa kebas. digerakkan

08.30 WIB 2. Memonitor adanya paratese dan status neurologis O : - Klien sedikit lemah, Aktivitas mulai mandiri
Respon hasil : - N : 84 x/menit
 Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya masih sulit digerakkan
A:-Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral terkontrol
12.15 WIB 3. Kolaborasi: Melakukan pemberian terapi neuroprotektif
Respon hasil : P : Intervensi dihentikan
 Ceftriaxone 2 x 1 gr injeksi (Perawat pindah ruangan)
 Ranitidin 2 x 1 ampul ( 80 mg ) injeksi
 Manitol 3 x 150 cc inf
 Citicolin 3 x 1 ampul injeksi

3 22-09-08 2 1. Mengajarkan keluarga pasien tentang teknik ambulasi atau ROM aktif/pasif Pukul 09.45 WIB
09.00 WIB Respon hasil : S : - Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
 Klien melakukan ROM aktif bersama perawat - Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi dan
 Klien mengatakan masih lemas melakukan ROM sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
09.30 WIB 2. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan - Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
ADL pasien. sendiri
Respon hasil : - Kekuatan otot:
 Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri 5 4
Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri 5 4
O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
- Klien bisa duduk tanpa bantuan

A : - Masalah hambatan mobilitas fisik sudah teratasi

P:-
3. 22-09-08 3 1. Mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan Pukul 09.30 WIB
09.45 WIB Respon hasil : S :- Keluarga mengatakan pendengaran klien berkurang
 Klien sedikit bicara pelo
O :- Bicara sedikit pelo
 61

10.00 WIB 2. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus - Telinga kiri tidak dapat mendengarkan detik jam
komunikasi - Intonasi bicara kurang jelas
Respon hasil : - Klien tampak kesulitan mengucapkan kata-kata
 Keluarga menanggapi dengan positif dengan jelas
- N. II gerakan lidah ke kiri dan kekanan sedikit
10.30 WIB Kolaborasi: Fisiotherapi per 2 hari. lemah
Respon hasil :
 Klien tampak rileks saat fisiotherapi A : Masalah gangguan komunikasi verbal teratasi
sebagian

P : Intervensi dihentikan
(Perawat pindah ruangan)