FORM SELF ASSESMENT

Nama FKTP : Puskesmas Fajar Mulia

Alamat : Pagelaran Utara
Jenis FKTP : Puskesmas
Waktu assesment : 31 Juli 2017

No Nama Diagnosis Nama ICD X Kode Chlinical Dapat tuntas Kendala

ICD x Pathway ditangani di Faskes
saudara
Ya Tidak
1. Diabetes Melitus tipe Diabetes insulin T89 Ada di PMK √ Tidak ada obat :
1 dependent No.5 th 2014 Insulin
hlm.483

2 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, A27.9 39 √ Tidak ada pemeriksaan Lab/

komplikasi) unspesified penunjang:
a. Cek urin
b. Cek serologis/darah
c. Alat lab rusak

3 limfadenitis Limfadenitis akut B70 104 √ Nakes : Tidak mampu (Sp.B) untuk
Tidak ada sarana biopsi untuk melakukan biopsi jaringan
menentukan penyebab infeksi Tidak ada Sp.PA untuk
limfe menentukan penyebab infeksi

4 Abortus komplit Unspecified √ Tidak ada alkes : Nakes : tidak mampu (Sp.OG)
abortus complete, USG untuk menentukan sisa
without jaringan
complications
5 Astigmatisma ringan Astigmatisme H52.2 212 √ Tidak ada obat : Nakes : tidak mampu
 Kacamata

Tidak ada alkes :

Bingkai percobaan
Set lensa coba
Kipas astigmat
6 Hipermetropi ringan Hypermetropia H52.0 214 √ Tidak ada obat : Nakes : tidak mampu
Kacamata

Tidak ada alkes :

Bingkai percobaan
Set lensa coba

7 HIV/ AIDS tanpa Asymptomatic Z21 92 √ Tidak ada obat : ARV Tidak ada sarana lain :
komplikasi Human Tidak ada ruang perawatan
Immunodeficiency khusus/isolasi
Virus (HIV)
infection status

8 presbiopi presbyopia H52.4 218 √ Tidak ada obat : Nakes : tidak mampu
Kacamata

Tidak ada alkes :

Bingkai percobaan
Set lensa coba

9 Gangguan Somatoform F45 387 √ Tidak ada obat : Nakes : tidak mampu (Sp.KJ)
somatoform disorder Alprazolam
amytriptilin
10 Defisiensi mineral Tidak ditemukan √ Tidak ada pemeriksaan lab :
panduan klinis di Cek kadar mineral ( kalium,
KMK natrium)